진료심사평가위원회 심의사례 공개(총 8항목)23.2.2

진료심사평가위원회 심의사례 공개(총 8항목)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-224(2023.01.27.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2023년 1월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

가. 심의사례 (총 8항목)
1) ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbitial approach)을 이용한 뇌종양절제술'의 수가산정방법
2) 외상 등의 사유로 시행한 입원 인정 여부
3) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
4) Nursinersen sodium 주사제(품명: 시핀라자주) 요양급여 대상여부
5) Eculizumab주사세(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 울토미리스주) 요양급여 대상여부
6) 면역관용요법(Immune Tolerance Induction) 요양급여 대상여부
7) 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부
8) 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스
/ 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 2023년 1월 진료심사평가위원회 심의사례 공개. 끝.

1. ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용한 뇌종양 절제술’의 수가산정방법
■ 청구내역
 ○ 사례A (61세/여)
 - 청구 상병명:
 주) 뇌막의 양성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자480-1가 S4801D00 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와 [신경외과전문의] 1*1*1
 ○ 사례B (74세/남)
 - 청구 상병명:
 주) 뇌신경의 양성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자480-1나 S4802D00 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와 [신경외과전문의] 1*1*1

 ■ 심의내용 및 결과
○「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제9장 제1절 [산정지침](3)에 따라 제1절에기재되지 아니한 처치 및 수술로서 [산정지침](2)에 해당되지 아니하는 처치 및 수술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정함.
 - 또한, 보건복지부 고시 제2007-139호(’08.1.1.시행)에 의거 Endoscopy(복강·흉강·비강 내시경 등) 하에 실시한수술의 행위료는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 등으로 고시되어 있는 해당 관혈적수술의 소정점수로 산정하되, 별도 산정토록 정해진 경우는 그 금액으로 산정하도록 되어 있음. ○ 뇌종양 절제술 관련 「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」는 ①‘자463 종양절제를위한 개두술’ ②‘자474 뇌내시경 수술’ ③‘자480-1 뇌기저부수술’ 등 항목으로 분류되어 있음.
 - ‘자463 종양절제를 위한 개두술’은 두개골을 절개 후 뇌를 노출하여 종양을 절제하는 수술로, 관련 급여기준(보건복지부고시 제2021-323호, ’22.1.1.시행)에 의하여 ‘천막상부(복잡), 천막하부(복잡), 경비적 뇌하수체종양 적출술(복잡)’으로 산정함.
 - ‘자474다 뇌내시경 수술(종양 또는 낭종절제)’는 천두술 후 뇌내시경을 뇌실내에 삽입하여 종양 및 낭종 등을제거하는 수술임.
 - ‘자480-1 뇌기저부수술’은 두개강내 뇌기저부에 위치한 종양을 제거함에 있어 뇌의 주요 구조물인 뇌간, 뇌신경, 뇌혈관을 보호하면서 외과적 손상(surgical trauma)을 최소화하기 위해 두개저 접근방법(skull base approach)으로 두개저부 골조직을 상당부분 제거하고 그 부위의 종양 등을 제거함으로써 뇌기능을 최대한 보존하는 수술기법임. ‘주’사항에 따라 뇌기저부의 종양, 감염성병변, 혈관성병변, 뇌동맥류 등의 수술을 한 경우에 산정하도록 되어 있음. ○ 교과서 및 분과위원회 전문가에 따르면, ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용한 뇌종양절제술’은 안와 주변의 작은 피부절개를 통하여 안와골(orbital bone) 제거 및 경막 절개로 병소에 접근하여

내시경 하에 병변을 제거하는 최소 침습적 수술로, 행위 급여·비급여 목록으로 분류되지 않아 병변의 위치, 수술방법 등을 고려하여 유사한 수술료 분류항목으로 산정함이 타당하며, 사례별 심사가 필요하다는 의견임. ○ 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 결과, ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용한 뇌종양 절제술’은 기존행위인‘자-463 종양절제를 위한 개두술 가. 천막상부, 나. 천막하부’와 대상 및 목적, 방법이 유사함으로 확인됨. ○ 이에, ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)으로 뇌종양절제술’을 시행한 동 건(2사례)의수가산정방법에 대하여 요양급여대상·비급여대상 여부 결과,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3), 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
- A사례(여/61세):
 뇌막의 양성 신생물 상병으로 뇌수막종(cerebral meningioma)의 치료를 위해 내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)으로 뇌종양 절제(brain tumor resection)를 시행하고 ‘자480-1가 뇌기저부수술[경막을이용한 이식포함]-전두개와’로 청구함. 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 결과 및 진료내역 참조, 오른쪽 측두부의 접형능선 수막종(sphenoid ridgemeningioma)로 해면정맥동(cavernous sinus)에 위치하나 뇌의 주요 구조물을 침범 또는 압박하는 소견은 확인되지아니하여「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3)에 의거 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술-천막상부(복잡)’으로 인정함.
- B사례(남/74세):
 뇌신경 및 뇌막의 양성 신생물 상병으로 삼차신경초종(trigeminal schwannoma)의 치료를 위해 내시경적 경안와접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용하여 뇌종양 절제술을 시행하고 ‘자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식 포함]-중두개와’로 청구함.
 요양급여대상·비급여대상 여부 결과 및 진료내역, 영상자료 등을 참조, 삼차신경초종이 천막상부와 천막하부에걸쳐져 있으나, 대부분의 종양(3cm이상)이 천막하부에 위치함이 확인됨. 이에,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3)에 의거 ‘자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식 포함]-중두개와’는 ‘자463나(2) 종양절제를 위한 개두술-천막하부(복잡)’으로 인정함.

■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 Ⅰ.일반기준 제3호 및 제1편 제2부제9장 제1절 산정지침 (2), (3)
○ Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등)하에 실시한 수술료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1.시행)
○ 자463 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022.1.1.시행)
○ 대한두개저외과학회. 두개저외과학 제2판. 군자출판사. 2012.
[2022.4.15. 신경외과 분과위원회][2022.6.14. 중앙심사조정위원회][2022.12.27. 중앙심사조정위원회]

 

2. 외상 등의 사유로 시행한 입원 인정여부
■ 청구내역
 ¦ 사례2(남/58세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역:
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료 1*1*9
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 2인실 입원료 1*1*8
 ¦ 사례3(남/61세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역:
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 2인실 입원료 1*1*11
 가2마(4) 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료 1*1*6
 ¦ 사례4(남/48세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*20
 ¦ 사례5(남/41세)
 - 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*21
 ¦ 사례6(여/43세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*20
 ¦ 사례7(여/68세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*1*21
 ¦ 사례9(여/57세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*15 ¦ 사례10(여/50세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*18 ¦ 사례11(여/52세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*19 ¦ 사례12(여/57세)

- 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*19 ¦ 사례13(여/18세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*18 ¦ 사례14(남/54세)
 - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*21 ¦ 사례15(남/79세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*16 ¦ 사례16(여/48세)
 - 청구 상병명: 요통, 요추부
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14 ¦ 사례17(여/44세)
 - 청구 상병명: 흉추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14 ¦ 사례18(여/13세)
 - 청구 상병명: 경추의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역: 가2다(4) 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료 1*1*14

■ 심의내용 및 결과
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.
 ¦ 이 건(16사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. 

- 다 음 -

¦ 사례2(남/58세)
 내원 약 2달 전 1미터 높이에서 뛰어내리다 수상하여 양 종골골절로 타 기관에서 사지골절관혈적정복술 시행 후 동 기관으로 전원하여 18일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15477 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료’등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.
 ¦ 사례3(남/61세)
 내원 2일 전 세탁실 청소 중 낙상하여 18일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15377 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 2인실 입원료’등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례4(남/48세)
 내원 4일 전 집에서 솥단지 옮기다가 미끄러져 넘어진 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례5(남/41세)
 5일 전 눈이 쌓인 언덕길 올라가다가 미끄러져 넘어진 후 경추, 양어깨, 요추 통증 호소하며 22일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 `외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례6(여/43세)
 1일 전 화분 옮기다가 삐끗한 느낌이 심해지는 증상 호소하며 21일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례7(여/68세)
 3일 전 주방에서 미끄러지며 싱크대에 부딪힌 후 우측 늑골, 요추 통증을 주호소로 22일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

 

외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례9(여/57세)
 수상일을 알 수 없으며, 김장하며 무거운 물건 들다가 삐끗한 후 등허리 통증으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 수차례 외출을 시행하는 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례10(여/50세)
 며칠 전 넘어지며 허리 통증, 우측 무릎, 양 어깨 만성 통증 호소하며 19일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례11(여/52세)
 2일 전 하산하면서 삐끗한 후 뒷목, 허리, 좌측 무릎 통증 호소하며 20일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례12(여/57세)
 3일 전 샤워하다 삐끗한 후 뒷목, 등 통증 등을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증으로 인한 수면장애를 호소하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례13(여/18세)
 지난 주 산에서 미끄러진 후 허리, 좌측 발목 통증을 주호소로 19일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

 

¦ 사례14(남/54세)
 2일 전 김치통 들다가 넘어진 후 요추 통증으로 22일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한, 입원기간 중 수차례 외출을 시행하는 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례15(남/79세)
 1일 전 욕실에서 넘어져 허리 통증을 주호소로 17일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원· 치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 고령의 환자로 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 판단되어 청구된 입원료 중 2일만 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례16(여/48세)
 3일 전 화장실에서 목욕하다 넘어진 후 허리 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례17(여/44세)
 3일 전 자전거 타다 넘어진 후 양쪽 어깨 통증 등을 호소하며 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례18(여/13세)
 1일 전 보행 중 넘어지며 경추, 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022.9.29. 전주지원 지역분과위원회][2022.12.1. 입원료심사조정위원회][2022.12.27. 중앙심사조정위원회]

 

7. [척추한방] 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부

■ 심의내용 및 결과
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 ¦ 이 건(9사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원진료를 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음 -
 ¦ 사례1(여/62세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 20일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 3인실 입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례2(여/34세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 22일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15367 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 3인실 입원료’ 등을 분리 청구한 사례임.(입원료 5일은 기인정 됨)
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례4(남/62세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증 척도에 대한 기술은 있으나, 잦은 외출을 시행하는 등 통증으로 인한 일상생활의 제한 및 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례5(여/54세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15477 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4인실 입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례8(남/68세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 22일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과

7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례9(여/78세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 17일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례10(남/75세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 19일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례11(남/33세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례12(남/70세)
 ‘요통, 요추부’ 주상병으로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15347 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022.4.21. 광주지원 지역분과위원회][2022.5.19. 광주지원 지역분과위원회][2022.12.15. 입원료심사조정위원회][2023.1.10. 중앙심사조정위원회]