「심사사례지침」 제개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-315호)/기준개선부/2023.2.1

「심사사례지침」 제개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2022-315호)/기준개선부/2022-12-29

○ 시행일자

- 2023년 2월 1일 진료분부터

○ 문의

- 기준개선부 033)739-3751, 3758, 3759

 

건강보험심사평가원 공고 제2022-315호

「요양급여비용 심사 지급업무‧처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이

심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고‧운영하고 있는 심사지침을 다음과

같이 신설 공고합니다.

 

공고 주요 제정내역

1. 제정내역

□ 의료행위

○ 신설 38사례

연번	분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본진료료	통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부 (의과 1기관 2사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례 에 대한 위원회 심사사례 지침화
		통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부 (한방 2기관 5사례)
		외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부 (한방 1기관 11사례)
		외상 등 사유로 시행한 입원(21~29일) 인정여부 (의과 1기관 2사례)
		암상병 환자의 장기입원 인정여부 (의과 1기관 11사례)
		발목의 염좌 및 긴장 등 상병으로 통증조절을 위한 입원 인정여부 (의과 1기관 7사례)

 

2. 개정내역

□ 의료행위

○ 개정 4사례

연번	분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본 진료료	외상후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 인정여부 (의과 1기관 4사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화

3. 시행일자

○ 2023년 2월 1일 진료분부터

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부(의과 1기관 2사례)
■ 1기관(정형외과) 2사례 [선정사유] ○ 관련 상병(S80) 입원율 높거나 입원일수 긴 기관 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 안됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] ) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」) ○ 이 건(2사례)은 ‘어깨의 유착성 관절낭염’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 21일 입원을 시행한 건으로 청구 및 진료내역 참조하여 다음과 같이 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(여/61세) - 어깨의 유착성 관절낭염 등 상병으로 21일 입원하여 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 오래전 발생한 만성적인 증상이 최근 심해져 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부에서 심한 통증과 그로 인한 일상생활의 제한이 확인되지 않고, 주치의가 환자를 관찰하고 적절한 치료를 계획 및 입원을 필요로 하는 치료를 시행한 내역이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/60세) - 어깨의 석회성 힘줄염 등 상병으로 21일 입원하여 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료 적용 2인실 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 오래전 발생한 만성적인 증상이 최근 심해져 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부에서 심한 통증과 그로 인한 일상생활의 제한이 확인되지 않고, 주치의가 환자를 관찰하고 적절한 치료를 계획 및 입원을 필요로 하는 치료를 시행한 내역이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1~2(여/61세, 여/60세) - 어깨통증 주호소로 입원한 사례로 제출된 의무기록지 상 심한 통증에 대한 구체적인 기록이 확인되지 않고, 이로 인한 일상생활의 제한이나 적극적인 통증치료를 시행한 내역이 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부(척추한방-1B)
■ 1기관(척추한방-1B) 5사례 [선정사유] ○‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병 입원청구 이상분포기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. ○ 따라서, 이 건(4사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함 다 음 - ▶ 사례1(여/60세) - 2~3개월 전부터 심해진 요통을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(남/58세) - 요통을 주호소로 22일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례3(여/64세) - 요통을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례4(여/55세) - 2달 전 발생한 요통을 주호소로 18일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례5(여/57세) - 내원 2주 전쯤 화장실에서 미끄러져 넘어진 후 요통을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원진료를 시행하였으나, 급성기 경과관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1~사례4(여/60세, 남/58세, 여/64세, 여/55세) - 내원 전 요통을 주호소로 입원한 사례로 제출된 진료기록부 상 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ○ 사례5(여/57세) - 내원 2주 전쯤 넘어진 후 요통을 주호소로 14일간 입원한 사례로, 외상 2주후 입원하여 급성기 통증조절을 위한 시간이 경과하였으며 입원을 요할 정도의 통증 및 환자 상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부(척추한방-3B)
■ 1기관(척추한방-3B) 11사례 [선정사유] ○‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병 입원청구 이상분포기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. ○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호ㅡ 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음. ○ 따라서, 이 건(11사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(여/66세) - 내원 약 2달 전 자전거를 타다가 넘어진 후 허리 및 골반통증 등을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/54세) - 내원 3일 전 자전거를 타다가 넘어진 후 허리 및 우측 어깨 통증 등을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원진료를 시행하였으나, 급성기 경과관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적인 치료와 관찰이 필요로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례3(여/59세) - 내원 약 5일 전 물건 들다가 넘어진 후 허리 및 무릎 통증을 주호소로 16일 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례4(여/49세) - 내원 5일전 계단에서 넘어진 후 허리 및 골반 통증을 주호소로 13일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ▶ 사례5(여/80세) - 내원 22일 전 눈 쓸다가 넘어진 후 허리 및 어깨 통증 등을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 타 기관에서 19일 입원 진료를 시행한 환자로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례6(여/52세) - 내원 약 40일 전 캠핑장 사다리에서 미끄러져 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 타 기관에서 25일 입원 진료를 시행한 환자로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례7(남/67세) - 내원 당일 자전거 타다가 넘어진 후 허리 및 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 판단되어 청구된 입원료 중 2일만 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례8(여/57세) - 내원 3일 전 넘어진 후 허리 및 어깨 통증 등을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례9(여/64세) - 내원 약 3달 전 계단에서 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 11일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 “걸을 때 허리, 우측 엉치 쪽으로 통증이 있으면서 힘이 빠진다.”는 점으로 볼 때 감별진단 등의 필요성이 있다는 의견이 있었으나, 이에 따른 진료 및 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례10(여/67세) - 내원 약 3달 전 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 11일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례11(여/69세) - 내원 19일 전 새벽에 화장실 가다가 넘어진 후 엉치 및 하지 통증 등을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1~3(여/66세, 여/54세, 여/59세) - 내원 수일 전 수상 후 허리 및 우측 어깨, 무릎통증 주호소로 입원한 사례로 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ○ 사례4~6(여/49세, 여/80세, 여/52세) - 내원 5일~40일전 수상후 허리, 골반, 어깨, 엉치 통증 주호소로 입원한 사례로 외상 후 급성기 통증조절을 위한 시간이 경과하였으며 입원을 요할 정도의 통증 및 환자 상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ○ 사례7(남/67세) - 내원 당일 자전거 타다가 넘어진 후 허리 및 어깨통증을 주호소로 입원한 사례로 입원을 요할 정도의 통증 및 환자 상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 외상을 입은 당일 입원한 환자의 통증완화 관찰이 필요하므로 청구한 입원료 중 2일만 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ○ 사례8(여/57세) - 내원 3일 전 넘어진 후 허리 및 어깨 통증 등을 주호소로 입원한 사례로 입원을 요할 정도의 통증 및 환자 상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ○ 사례9(여/64세) - 내원 약 3달 전 계단에서 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 입원한 사례로 제출된 의무기록지상 12월에 넘어진 후 허리통증이 지속되고 힘이 빠지는 증상에 대해서는 감별진단의 필요성이 제기되었으나 이에 대한 진단 및 치료적 접근이 이루어진 내역이 없고, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록 및 적극적인 치료와 관찰이 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ○ 사례10~11(여/67세, 여/69세) - 내원 전 수상후 허리 및 하지, 엉치 통증 등을 주호소로 입원한 사례로 외상 후 급성기 통증조절을 위한 적정한 시간이 경과하였으며 입원을 요할 정도의 통증 및 환자 상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 등 사유로 입원한 사례 인정여부(척추3A)
■ 1기관(척추-3A) 2사례 [선정사유] ○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과 입원비율 또는 장기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(2사례)은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절 및 경과관찰을 위해 21일간 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(남/20세) - 내원당일 계단에서 구른 뒤 발생한 허리통증을 주호소로 21일 입원진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 2인실 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 등에 대한 기록이 미비하고 입원기간 중 잦은 외출을 시행하는 등 입원의 필요성을 확인할 수 없음. 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/47세) - 내원당일 계단에서 미끄러져 넘어진 후 발생한 오른쪽 어깨 및 허리통증을 주호소로 21일 입원하여 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 2인실 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 등에 대한 기록이 미비하고 입원기간 중 잦은 외출을 시행하는 등 입원의 필요성을 확인할 수 없음. 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관칠이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(남/20세) - 내원당일 외상으로 인한 허리통증 주호소로 21일 입원한 사례로 입원기간 동안 잦은 외출이 있었으며, 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ○ 사례2(여/47세) - 내원당일 외상으로 인한 오른쪽 어깨 및 허리통증 주호소로 21일 입원한 사례로 입원기간 동안 잦은 외출이 있었으며, 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	암상병 환자의 장기입원 인정여부(의과 1기관 11사례)
■ 1기관(종양 1A) 11사례 [선정사유] ○ 암 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 장기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. ○ 따라서, 이 건(11사례)은 암 주상병으로 경구약제(아나프록스정, 가스프리드정) 및 주사제(이뮤알파주, 압노바주, 이스카도큐) 투여하며 의원급 요양기관에 장기 입원(31일 이상)을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(여/51세) - ‘갑상선의 악성 신생물’, ‘유방의 하외사분의 악성 신생물, 왼쪽’ 등의 상병으로 수술 후 타목시펜 복용 중이며 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/48세) - ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 등의 상병으로 수술 후 DHP(허셉틴, 퍼투주맙, 도세탁셀) 투여 중이며 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례3(여/56세) - ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 등의 상병으로 수술 후 아나스트로졸 복용 중이며 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 어지러움, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례4(여/77세) - ‘횡행결장의 악성 신생물’ 등의 상병으로 수술 후 젤로다 복용 중이며 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례5(남/69세) - ‘전립선의 악성 신생물’ 등의 상병으로 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 수면장애, 옆구리 결림을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례6(여/43세) - ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’, ‘간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물’ 등의 상병으로 허셉틴, 퍼투주맙 투여 중이며 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례7(여/49세) - ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형’ 등의 상병으로 리보세라닙 복용 중이며 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례8(여/51세) - ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 등의 상병으로 타목시펜 복용 중이며 동 기관에서 장기간 입원(당해년도 입원: 334/365일)한 환자로, 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 유방/겨드랑이/어깨통증, 전신무기력, 피로감을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 환자의 심한통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있어 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례9(여/53세) - ‘유방의 상외사분의 악성 신생물, 오른쪽’ 등의 상병으로 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 전신무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없고, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있음. 이에 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례10(여/48세) - ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 등의 상병으로 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 우측 가슴/어깨/팔통증, 전신무기력, 피로감을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있어 입원의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례11(여/58세) - ‘직장의 악성 신생물’, ‘폐의 이차성 악성 신생물’ 등의 상병으로 31일 입원 진료 후 ‘가2가(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. - 복부/양쪽 옆구리 통증, 전신무기력, 피로감을 주호소로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 통증 조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 시행하고 있어 입원의 필요성이 확인되지 않는 바 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1~사례7(여/51세, 여/48세, 여/56세, 여/77세, 남/69세, 여/43세, 여/49세), 사례9~11(여/53세, 여/48세, 여/58세) - 암 진단 후 치료 경과 중 전신 무기력, 피로감, 식욕부진을 주호소로 입원하였으나, 진료기록에 입원을 필요로 할 정도의 치료나 지속적 관찰을 요할 상태인지에 대한 언급이 없고, 주 호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 절차 없이 보조적 면역 증강 치료를 주된 치료로 시행하고 있어 입원을 요할 만한 상태는 아닌 것으로 보이므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ○ 사례8(여/51세) - 암 진단 후 치료 경과 중 전신 무기력, 피로감, 식욕부진, 통증을 주호소로 입원하였으나, 진료기록에 입원을 필요로 할 정도의 치료나 지속적 관찰을 요할 상태인지에 대한 언급이 없음. 또한 제출된 의무기록지 상 수술 후 통증에 대한 기록 및 이에 대한 적극적 치료내역이 확인되지 않으며. 당해년도 동기관 334일 장기입원 내역 고려하여 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	발목의 염좌 및 긴장 등 상병으로 통증조절 위한 입원 인정여부(정형외과)
■ 1기관(정형외과) 7사례 [선정사유] ○‘상·하지의 염좌 및 긴장’ 상병 입원청구비율 및 장기입원비율 이상분포 경향이 확인된 기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 함. ○ 이 건(7사례)은 ‘발 및 발목의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 11~15일 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함 다 음 - ▶ 사례1(남/24세) - 내원 2일 전 걸어가다가 삐끗한 이후 ‘발목의 기타 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 11일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료’를 청구한 사례임. - 족부 외상 후 통증조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 부톡, 침상 안정, 하지거상 등 해당 상병에 대한 적절한 치료가 시행되지 않았으며 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/23세) - 내원 2일 전 목욕탕에서 넘어진 후 ‘발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’를 청구한 사례임. - 족부 외상 후 통증조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 주목, 침상 안정, 하지거상 등 해당 상병에 대한 적절한 치료가 시행되지 않았으며 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례3(여/64세) - 내원 8일 전 밭에서 줄에 걸려 넘어진 후 ‘발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 11일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료’를 청구한 사례임. - 족부 외상 후 통증조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 부목, 침상 안정, 하지거상 등 해당 상병에 대한 적절한 치료가 시행되지 않았으며 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관칠이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례4(남/47세) - 1년 전 2m 높이에서 뛰어내려 양쪽 종골골절 기왕력이 있는 환자로, 발목 통증이 재발되어 ‘발목 및 발 부위의 인대의 파열’ 주상병으로 12일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료’를 청구한 사례임. - 1년 전 외상 후 통증이 재발되어 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례5(남/57세) - 내원 1일 전 계단 내려오다 넘어진 후 ‘발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실 입원료’ 등을 청구한 사례임. - 족부 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 부목, 침상 안정, 하지거상 등 해당상병에 대한 적절한 치료가 시행되지 않았으며 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 이에 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례6(남/59세) - 내원 2일 전 밭에서 모터 옮기다가 넘어진 후 ‘발목의 기타 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실입원료’를 청구한 사례임. - 족부 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 부목, 침상 안정, 하지거상 등 해당상병에 대한 적절한 치료가 시행되지 않았으며 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 다만, 다발성 외상 및 급성기 통증으로 일정 기간 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례7(남/78세) - 내원 1일 전 자전거 타고 가다가 넘어진 후 ‘발목삼각(인대)의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 12일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료’를 청구한 사례임. - 족부 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 부목, 침상 안정, 하지거상 등 해당상병에 대한 적절한 치료가 시행되지 않았으며 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증이라 판단할 수 있는 객관적인 기록 및 일상생활의 제한이 확인되지 않음. 다만, 고령의 다발성 외상으로 급성기 통증의 일정 기간 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1~5(남/24세, 여/23세, 여/64세, 남/47세, 남/57세) - 내원 전 다리 통증 주호소로 입원한 사례로 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ○ 사례6(남/59세) - 내원 2일 전 넘어져 통증을 주호소로 입원한 사례로 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 발목, 어깨, 무릎 등 다발성 외상 가능성 고려하여 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니함. ○ 사례7(남/78세) - 내원 1일 전 우측 발목 통증 주호소로 입원한 사례로 입원을 요할 정도의 통증 및 환자상태의 지속적인 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 외상 후 급성기 통증조절을 위한 시간의 필요성, 환자의 과거력과 항응고제 복용 가능성을 고려하여 경과관찰을 위한 2일을 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니함. [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.

개 정
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 인정여부(신경외과)
■ 1기관(신경외과) 수진자 4명 4사례 [선정사유] ○ ‘S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 이상분포경향이 확인된 기관으로 입원비율이 높고 입원일수가 긴 기관 ○ 관련 상병(S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕) 입원율 높은 기관(비수술 입원 기준) [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함 ○ 이 건(4사례)은 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병으로 검사 및 경과 관찰을 위해 12~37일간 입원을 시행한 건으로, 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 외상에 의한 ‘열린 두개내상처가 없는 진탕’ 상병은 다양한 증상을 호소하는 특징적 인 질환임을 고려할 때, 환자의 증상이 심해 이에 대한 적절한 치료 및 관찰이 필요하거나, 외상에 대한 지연성 합병증 발생 가능성이 있는 경우 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다고 논의됨 ○ 따라서, 이 건(4사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함 다 음- ▶ 사례1(여/27세) - 이 사례는 입원 7일 전 머리에 쇠판 떨어진 뒤 발생한 두통, 오심, 어지러움 등을 주호소로 12일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 수상 당일 두통, 오심, 어지러움 등 증상으로 외래 진료 후 7일간 경과관찰 하였으나 호전 없어 입원한 환자로, 외상 후 감별진단 등을 위한 일정기간 경과관찰 필요성은 확인됨. 다만, 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된 증상 호소 및 그에 대한 적절한 치료와 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 입원 전 7일간 경과관찰을 시행하였고 입원 4일째 시행한 MRI 검사 결과 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 중 4일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/63세) - 이 사례는 30년 전 뇌동정맥기형 진단 하에 수술 시행한 환자로 입원 3주 전 전동차 타고 가다가 넘어져 발생한 다발성 손상을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임 - ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 뇌진탕을 진단할 만한 환자 상태가 확인되지 않음. 또한, 타병원 외래에서 뇌전증 진단 하에 항경련제 처방받아 복용중이나, 입원 중 약물 조절 등 적절한 치료 및 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로 하는 환자 상태가 확인되지 않음. 따라서 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례3(여/49세) - 이 사례는 만성 알코올중독으로 타병원 외래 통해 치료중인 환자로 입원 1일 전 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상으로 발생한 두통을 주호소로 33일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 열린 두개내 상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하고 수시로 원내를 배회하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 다만, 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상 후 두통을 호소한 기록이 확인되고, 만성 알코올 중독 환자의 경우 지연성 외상성 뇌내출혈 등의 발생 가능성이 있음을 고려할 때, 단기간의 주의깊은 경과관찰이 필요하다고 판단되어 청구된 입원료 중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함 ▶ 사례4(여/72세) - 이 사례는 입원 당일 자전거사고로 넘어져 발생한 다발성 손상 및 두통 등을 주호소로 37일 입원 진료 후 ‘가2다(2) 종합병원 7등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임 - 72세 고령의 환자로 외상성 뇌손상의 위험성이 높다고 판단되므로 외상 후 일정기간 경과관찰 및 감별진단을 위한 입원의 필요성은 인정됨. 다만, 입원 다음날 촬영한 CT 결과 외상과 관련된 특이 소견이 없고, 이후 입원 8일째 추적검사로 시행한 MRI에서도 외상과 관련된 뇌 병변은 확인되지 않아 외상성 뇌손상에 대한 위험성은 해소된 것으로 판단됨. 또한, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않으므로 청구된 입원료 중 8일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/27세) - 입원 일주일 전 두부외상이 있었고 그로 인해 두통, 오심, 어지러움 호소하여 일정기간 경과관찰의 필요성은 있으나 제출된 진료기록상 입원 당일 외에는 상병과 관련된 증상이나 적절한 치료내역 등 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음 - 또한, 입원 전 7일간 경과 관찰 기간이 있었고 입원 후 4일째 지연성 합병증 가능성으로 시행한 MRI 결과가 정상으로 확인된 점을 고려하여 청구된 입원료 초기 4일을 인정함 ○ 사례2(여/63세) - 입원 3주 전 전동차에서 수상하여 발생한 외상으로 내원하였으나 제출된 진료기록부상 주상병이나 입원동기인 ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’과 관련된 적절한 치료나 지속적인 관찰을 시행한 내역이 확인되지 않음 - 30년 전 뇌동정맥기형으로 수술력 있고 타원에서 뇌전증으로 항경련제 복용중이나 입원 중 약물 조절 등 관련 기록이나 적절한 치료내역이 확인되지 않으며, 외출을 시행하는 등 입원을 필요로 하는 상태가 제출된 진료기록상 확인되지 않으므로 청구된 입원료를 인정하지 아니함 ○ 사례3(여/49세) - ‘열린 두개내 상처가 없는 진탕’ 상병으로 입원하였으나, 제출된 진료기록상 외출을 시행하는 등 입원하여 지속적인 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음 - 수상기전이 명확하지 않은 두부 외상 후 두통을 호소한 기록이 있고, 본 건은 만성 알코올 중독 환자의 경우로 지연성 외상성 뇌내출혈 등의 발생 가능성을 고려하여 1-2일 정도 주의깊은 경과 관찰의 필요성은 있으므로 청구된 입원료 초기 1일을 인정함 ○ 사례4(여/72세) - 입원 전 수상으로 발생한 경미한 뇌진탕 관련 단기간 관찰이 필요하고 72세 고령의 나이임을 감안하여 입원의 필요성은 있음. 다만, 입원 다음날 시행한 CT와 입원 8일째 지연성 합병증 가능성으로 시행한 MRI 결과 외상 관련 뇌병변이 확인되지 않고, 외출을 시행하는 등 지속적으로 입원을 필요로 하는 상태가 제출된 진료기록상 확인되지 않으므로 청구된 입원료 초기 8일을 인정함 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020. ○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94. ○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 2. 1. 진료분 부터 적용함.