진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2022년 10월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2022년 10월 공개)2022.11.2

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-3262(2022.9.29.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2022년 10월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

가. 심의사례 총 15항목
1) 외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부(1사례)
2) 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부(5사례)
3) GnRH agonist 주사제 인정여부(3사례)
4) Atosiban 주사제(품명: 트랙토실주 등) 인정여부(1사례)
5) 진료내역 참조, 뇌전증 진단을 위한 전극 삽입술의 수가산정방법(1사례)
6) 진료내역 참조, 낭종 및 혈종 등 제거에 시행함 Omaya reservoir 삽입 및 제거 수기료

    산정방법(2사례)
7) 진료내역 참조, 동일 피부 절개(개두술) 하 시행한 종양절제술(2부위)의 수가산정

    방법(1사례)
8) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부(6사례)
9) Eculizumab주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여 대상여부(7사례)
10) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 대상여부(42사례)
11) Onasemnagene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 요양급여 대상여부(5사례)
12) 면역관용요법(Immune Tolerance Induction) 요양급여 대상여부(9사례)
13) [척추한방] 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부(4사례)
14) [척추한방] 외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부(13사례)
15) 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상여부(356사례)
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(bjz.hira.or.kr) /

   심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

1. 외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부
■ 청구내역
 ¦ 사례1(여/69세) - 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장
 상세불명의 흉통, 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위미란, 상세불명의 위염 - 주요 청구내역:
 AB357004 가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우 [내,소,정신과] 1*1*14
 AB357804 가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우 [입원16일-30일까지 내,소,정신과] 1*1*13 AB397004 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료-의료취약지역, 서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우[내,소,정신과] 1*1*1

■ 심의내용 및 결과
 ¦ 이 건은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장 등’ 상병으로 통증조절 및 경과관찰을 위해 29일 입원한 건으로, 청구 및 진료내역 참조하여 입원 인정여부에 대해 논의함.
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 ¦ 이 건은 제10차, 제11차 입원료심사조정위원회에서 2차례 논의한 결과 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 모두 인정하지 아니하여야 한다는 내부위원 의견과 내원 전일 고령의 환자가 외상 후 두통, 오심
등의 증상을 호소하고 있어 경증 외상성 뇌진탕의 위험성이 높다고 판단되는 점을 고려하여 청구된 입원료 중 6일을 인정하여야 한다는 외부위원 의견이 있어 미합의 됨. 이에, 중앙심사조정위원회에서 다음과 같이 심의함.

 - 다 음 -
 ¦ 이 건(여/69세)은 내원 1일 전 넘어진 후 발생한 허리통증을 주호소로 29일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료’ 등을 청구한 사례임.

 69세 고령의 환자에게 내원 전일 발생한 외상임을 고려할 때 환자가 호소하는 두통, 오심 등의 증상은두부외상이 의심되는 상황으로 추정되어 감별진단 등을 위한 일정기간 경과관찰 필요성이 있다는 입원료심사조정위원회 소수위원들의 주장이 제기되었으나, 제출된 진료기록부 등에서 두부외상에 대한 기록이 없고 뇌진탕을 시사하는 소견에 대한 기록과 임상적으로 의심되어 시행한 검사 내역이 확인되지 않아 환자의 증상(두통, 어지럼증, 오심)이 뇌진탕으로 인한 증상으로 판단하는 것은 무리가 있다고 판단됨. 또한 환자의 심한 통증과 이로 인한일상생활의 제한 등에 대한 기록이 미비하고 입원기간 중 잦은 외출을 시행하는 등 입원의 필요성을 확인할 수 없음. 이에, 청구된 입원료를 모두 인정하지 아니함.

■ 참고
¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022.8.25. 입원료심사조정위원회][2022.9.6. 중앙심사조정위원회][2022.9.8. 입원료심사조정위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

2. 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부
■ 청구내역
 ¦ 사례1(여/52세) - 청구 상병명: 척추협착, 요추부  방아쇠손가락, 손
 - 주요 청구내역:
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*15
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*5
 ¦ 사례2(여62세) - 청구 상병명: 척추협착, 요추부 근근막통증후군, 골반 부분 및 대퇴
 - 주요 청구내역:
 가2가(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료 1*1*1
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*14
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*6
 ¦ 사례3(여/62세) - 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
 양쪽 원발성 무릎관절증  국소부종  합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병
 - 주요 청구내역:
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*15
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*6
 ¦ 사례4(여/39세) - 청구 상병명: 기타 척추증, 경부
 근근막통증후군, 어깨부분  설사 위주의 과민대장증후군
 - 주요 청구내역:
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*15
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*5

 ¦ 사례5(여70세) - 청구 상병명: 발바닥근막성 섬유종증  상세불명의 관절증, 발목 및 발
 양쪽 원발성 무릎관절증  상세불명의 척주측만증, 요추부

- 주요 청구내역:
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*15
 가2마(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*5

■ 심의내용 및 결과
 ¦ 이 건(5사례)은 ‘척추협착’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 15~22일 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 청구된 입원료 인정여부에 대하여 심의하고자 함.
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 ¦ 사례1(여/52세)
 2달 전부터 발생한 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실입원료’를 청구한 사례임.
 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증을 확인할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비하고, 입원 중 약물 조절 등의 적절한 치료 및 검사를 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
 ¦ 사례2(여/62세)
 1년 전부터 발생한 허리 및 골반통증을 주호소로 22일 입원 진료 후 ‘가2가(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’ 등을 청구한 사례임.
 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증을 확인할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비하고, 입원 중 약물 조절 등의 적절한 치료 및 검사를 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
 ¦ 사례3(여/62세)
 5년 전부터 발생한 허리 및 골반통증을 주호소로 22일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’를 청구한 사례임.
 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증을 확인할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비하고, 입원 중 약물 조절 등의 적절한 치료 및 검사를 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
 ¦ 사례4(여/39세)
 2달 전부터 발생한 목 및 어깨 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’를 청구한 사례임.

통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증을 확인할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비하고, 입원 중 약물 조절 등의 적절한 치료 및 검사를 시행한 내역이 확인되지 않음. 이에, 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.
 ¦ 사례5(여/70세)
 ‘발바닥근막성 섬유종증’ 상병으로 양발바닥 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’를 청구한 사례임.
 환자가 호소하는 다리 저림 및 발바닥 감각이상 증상은 spinal tumor 등의 감별진단을 위한 단기 입원이 필요한 상태로 보인다는 의견이 있었으나, 그에 따른 검사 및 입원을 필요로 하는 적절한 치료를 시행한 내역이 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증을 확인할 수 있는
척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비하여 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. 

■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022.9.8. 입원료심사조정위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

3. GnRH agonist 주사제 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(여/28세)
 - 청구 상병명: 상세불명의 이상 자궁 및 질 출혈
 낭성 자궁내막의 증식증
 - 주요 청구내역: 650700481 421 졸라덱스데포주사(초산고세렐린)_(3.78mg/1관)/B 1*1*1
○ 사례2(여/20세)
 - 청구 상병명: 자궁내막선증식증, 자궁내막의 증식증 NOS
 - 주요 청구내역: 696300401 421 루프린디피에스주11.25밀리그램(류프로렐린아세트산염)_(11.25mg/1관)/B 1*1*1
○ 사례3(여/36세)
 - 청구 상병명: 자궁의 자궁내막증, 선근증
 - 주요 청구내역: 681400031 421 디페렐린피알3.75밀리그람주(초산트립토렐린)_(3.75mg/1병)/B 1*1*1
■ 심의결과
○ 이 건(3사례)은 급여기준 외 ‘GnRH agonist 주사제’를 투여하여 심사조정된 건으로, 재심사조정청구 및 이의 제기되어 관련 급여기준, 약제 허가사항, 진료내역 등을 참조하여 동 약제의 인정여부에 대해 논의한 결과,
 - 사례1은 추가 제출한 초음파판독지에서 자궁근종이 확인되어 식품의약품안전처 허가사항 및 요양급여기준에부합하여 인정하고, 사례2 및 사례3은 각 약제별 식품의약품안전처 허가사항 및 요양급여기준을 초과하여 인정하지 아니함.
 ■ 심의내용
○ 생식샘자극호르몬방출호르몬작용제(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH agonist)는 보건복지부 고시 제2018-253호(’18.12.1. 시행)에 의거 허가사항 범위 내에서 별도의 인정기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있고, 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 별도의 인정기준으로 투여한 경우 등에도 요양급여를 인정하고 있음.

 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상에 의하면 8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거
등을 입증하면 비급여로 사용할 수 있고,
 - 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차」(보건복지부 고시 제2019-218호, ’19.10.8. 시행)에 따라 약제를 허가초과 사용하고자 하는 경우 요양기관이 우리원에 신청하는 절차가 마련되어 있음.

 ○ 이 건은 상세불명의 이상 자궁 및 질 출혈, 자궁내막의 증식증, 자궁선근증 상병명에 ‘GnRH agonist 주사제’를 투여한건으로,
 - 교과서 및 임상연구문헌에서 GnRH agonist는 GnRH 수용체를 계속 활성화 시킬 수 있는 유도체로 과배란유도 시 자연적인 LH 분비폭발을 억제하여 주기를 조절하고 조발 사춘기, 난소의 안드로겐 과다증, 자궁근종, 자궁내막증, 성호르몬 의존 악성 종양의 치료에 사용되며,
 - 자궁내막증식증의 치료에 프로게스틴 투여요법, 자궁내막소파술, 수술적 치료가 있으며 GnRH agonists는 치료로 사용한 보고가 있지만 아직 효과가 있다고 판단하기에는 자료가 부족하다고 나와 있고,

자궁선근증은 비수술적 치료로 GnRH agonist가 있으며, 일시적으로 자궁선근증의 퇴행을 유도하고 증상을향상시킬 수 있다고 기재되어 있음.

 ○ 위 내용을 참조하여 이 건(3사례)은 아래와 같이 결정함. 

- 아 래 -
 - 사례1(여/28세)은 상세불명의 이상 자궁 및 질 출혈 상병으로 ‘졸라덱스데포주사(초산고세렐린)_(3.78mg/1관)’
를 청구한 사례로, 요양기관에서 추가로 제출한 초음파판독지상 자궁근종이 확인되어 GnRH agonist 급여기준 1. 3) 자궁근종 가) 가임여성 중 임신을 원하는 경우(자궁보존이 필요한 경우)에 부합하므로 졸라덱스데포주는 인정함.
 - 사례2(여/20세)는 자궁내막의 증식증 상병으로 ‘루프린디피에스11.25밀리그램(류프로렐린아세트산염)_(11.25mg /1관)’을 청구한 사례로, 심혈관질환 과거병력으로 항혈전제 복용하여 경구호르몬제 금기이며 자궁내장치 치료에도 복통 및 질출혈 증상이 지속되어 동 약제를 투여하였다고 하나, 항혈전제 복용 중단 후 출혈 유무를 확인하는 것이 우선 필요하며 식품의약품안전처 허가사항 및 요양급여기준을 초과하여 투여한 루프린주는 인정하지 아니함.
 - 사례3(여/36세)은 자궁선근증 진단하에 ‘디페렐린피알3.75밀리그람주(초산트립토렐린)_(3.75mg/1병)’를 청구한 사례로, 교과서 등에 자궁선근증의 치료로 GnRH agonist가 확인되지만, 식품의약품안전처 허가사항 및 요양급여기준을 초과하여 투여한 디페렐린피알주 심사조정에 대한 이의신청은 기각함. 

■ 참고
○ 식품의약품안전처 허가사항
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상
○ 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차」(보건복지부 고시 제2019-218호, ’19.10.8.시행)
○ 「GnRH agonist 주사제」(보건복지부 고시 제2018-253호, ’18.12.1.시행)
○ 「자412-2자궁선근증감축술[복부접근] 산정기준 및 산정방법」(보건복지부 고시 제2021-58호, ’21.3.1.시행)
○ 대한산부인과학회. 산부인과학 지침과 개요. 군자출판사. 2015.
○ 대한산부인과학회. 부인과학 제5판. 고려의학. 2015.
○ Roger P. Smith MD. Netter's Obstetrics and Gynecology 3
rd Edition. Elsevier. 2018.
○ Lauren S. Prescott, et al. Sabiston Textbook of Surgery Twenty First Edition. Elsevier. 2022.
○ LRoger P. Smith MD et al. Netter's Obstetrics and Gynecology Third Edition. Elsevier. 2018.
○ A. Pontis, et al. Adenomyosis: a systematic review of medical treatment. Gynecological Endocrinology, 2016;32:9, 696-700
[2022.8.25. 산부인과 확대분과위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

4. Atosiban 주사제(품명: 트랙토실주 등) 인정여부
■ 청구내역
○ 사례1(여/30세, 임신주수 35주)
 - 청구 상병명: 출혈을 동반한 전치태반
 - 주요 청구내역
 ·(2021.12.30.) 644900701 259 라보파주(염산리토드린)(수출명:Yutoparinj.)_(50mg/5mL)/B 2*1*2
 652500181 259 트랙토실주(아토시반아세트산염)_(7.1577mg/0.9mL)/B 1*1*1
 652500191 259 트랙토실주(아토시반아세트산염)_(39.765mg/5mL)/B 1*1*1
 652500191 259 트랙토실주(아토시반아세트산염)_(39.765mg/5mL)/B 2*4*1
 ·(2022.1.1.) 644900701 259 라보파주(염산리토드린)(수출명:Yutoparinj.)_(50mg/5mL)/B 1*1*9
 652500181 259 트랙토실주(아토시반아세트산염)_(7.1577mg/0.9mL)/B 1*1*4
 652500191 259 트랙토실주(아토시반아세트산염)_(39.765mg/5mL)/B 1*1*4
 652500191 259 트랙토실주(아토시반아세트산염)_(39.765mg/5mL)/B 2*4*4
■ 심의내용 및 결과
○ Atosiban 주사제(품명: 트랙토실주 등)는 임부의 조산방지에 허가받은 약제로 ‘임신 24주 미만 또는 33주를초과하는 임산부’, ‘임신 30주 이상에서 조기양막파열이 발생한 환자’, ‘전치태반 환자’ 등 환자는 투여하지 말 것으로
되어 있음.

 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 의약품은 ‘약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 하며, 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차」(보건복지부 고시 제2019-218호, ’19.10.8. 시행)에 따라 약제를 허가초과 사용하고자 하는 경우 요양기관이 우리원에 신청하는 절차가 마련되어 있음. 

○ 이에 사례1(여/30세)은 출혈을 동반한 전치태반 상병으로 임신주수 35주에 Atosiban 주사제를 투여한 사례로, 투여시기가 식품의약품안전처 허가범위(효능·효과)에 해당하지 않고, 금기사항에 해당하므로 투여한 Atosiban 주사제는 인정하지 아니함.

 ■ 참고
○ 식품의약품안전처 허가사항
○ 유럽의약품청(EMA) 허가사항
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상
○ 「허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차」(보건복지부 고시 제2019-218호, ’19.10.8.시행)
○ 「Atosiban 주사제(품명: 트랙토실주 등」(보건복지부 고시 제2015-184호, ’15.11.1.시행)
○ 대한산부인과학회. 산부인과학 지침과 개요. 군자출판사. 2015.
○ 대한산부인과학회. 산과학. 군자출판사. 2015.
○ Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 25e, McGraw-Hill, 2018. 

○ Hyagriv N. Simhan, et al. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies Eighth Edition. Elsevier. 2021.
○ Venu Jain et al. Guideline No. 402: Diagnosis and Management of Placenta Previa. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE VOLUME 42, ISSUE 7, P906-917.E1, JULY 01, 2020.

○ ERM Jauniaux et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. RCOG Green-top Guideline. 27 September 2018. 

○ Frederick Morfaw et al. Using tocolysis in pregnant women with symptomatic placenta praevia does not significantly improve prenatal, perinatal, neonatal and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2018 Dec 27;7(1):249.
[2022.8.25. 산부인과 확대분과위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

5. 진료내역 참조, 뇌전증 진단을 위한 전극 삽입술의 수가산정방법
■ 청구내역
 ○ 사례(여/26세)
 - 청구 상병명: 주) 난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및  뇌전증 증후군
 - 주요 청구내역:
 자473가(1)(가) S4731 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적) 1*1.5*1
 자485가 S4851 무탐침정위기법(기본) / B항(본인부담률80%) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
 ○ 교과서 및 참고문헌에 따르면, 측두엽 뇌전증 및 측두엽외 뇌전증의 병소 국재화, 또는 측두엽외 뇌전증에서영상학적으로 이상이 관찰되지 않거나 주요기능영역(eloquent area)에 인접해있는 경우 기능적 지도화(functional mapping) 과정을 통하여 기능을 보존하면서 뇌전증 발생부위를 절제하기 위해 두개강 내에 전극삽입을 실시함. 전극삽입을 통하여 수 일간에 걸쳐 발작간(interictal) 또는 발작 당시의(ictal) 뇌파를 분석함.
 - 두개강 내 삽입-설치되는 전극은 뇌표면에 접촉하게 하는 경막하 전극(subdural grid or strip)과 뇌실질 속에삽입하는 심부전극(depth electrode)이 있음. 두개강 내 전극 삽입 시에는 정위장치를 이용하여 정확히 삽입토록 함. 

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 뇌전증 진단을 위한 전극삽입술은①‘자473가(1)(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적)’과 ②‘자473가(1)(나) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(뇌정위적 심부삽입)’이 있음.
 - ‘자473가(1)(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적)’의 행위정의에 따르면, 개두술을시행하여, 경막을 절개하여 뇌를 노출하고, 간질병소 예상 부위를 ‘Grid, Stirp, Depth’ 전극을 충분히 이용하여 포함시키도록 되어 있음.
 - ‘자473가(1)(나) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(뇌정위적 심부삽입)’의 행위정의에따르면 정위기구를 고정한 채로 MRI를 시행하며, 수술실에서 정위기구를 고정하고 간질병소 예상 부위의 두개골을 천공한 후 경막을 절개하여 전극삽입토록 되어 있음.

 ○ 관련 학회 전문가는 신경외과 뇌 수술에서 무탐침정위기법(Navigation)이 임상적으로 많이 사용되고 유용성도확인됨. 무탐침정위기법을 사용하여 뇌전증 진단을 위한 심부전극 삽입 시 정위기구와 비교하여 정확도도 비슷하며, 임상적 유용성이 있으므로 무탐침정위기법을 사용하여 심부전극 삽입 시 ‘자473가(1)(나) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(뇌정위적 심부삽입)’으로 준용 산정이 필요하다는 의견이나,
 - ‘자473가(1)(나) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(뇌정위적 심부삽입)’에는 정위기구사용에 대한 상대가치점수가 포함된 행위료이므로 무탐침정위기법을 이용한 뇌전증 진단을 위한 심부전극삽입에 대한 방법, 난이도 등을 고려하여 수기료와 기구 사용료에 대해 분류가 필요하고,
 - 또한, ‘자473가(1)(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적)’의 행위정의를 참고하면, 개두술을 시행하여 판전극(grid electrode), 끈전극(strip electrode)과 동시에 심부전극(depth electrode) 삽입을하는 경우 부수적으로 동시에 실시하는 경우이므로 별도 산정할 수 없으나, 각각의 절개를 통해 수술하는 경우에는주수술과 부수술로 산정해야한다는 것이 다수의 의견임.

○ 더불어, 전문가에 따르면 「자485 무탐침정위기법의 급여기준」의 ‘가. 기본 무탐침정위기법의 급여대상’의‘사) 뇌전증병소 제거술 또는 mapping으로 판단이 불가능한 뇌전증수술’은 ‘자473나 뇌전증수술(뇌엽절제술)’ 시행 시 적용되는 경우이므로, ‘자473가 뇌전증수술(진단을 위한 전극삽입 및 제거)’시 무탐침정위기법 행위료는 본인부담률 80%(선별급여) 적용이 타당하다는 의견임. 

○ 이에, 이 건(1사례)은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3)
및 진료내역, 행위정의, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. 

- 다 음 -
- 사례(여/26세):
뇌전증 유발 병소의 진단을 위해 무탐침정위기법 하에 개두술을 시행하여 판전극(grid electrode)과 끈전극(strip electrode)을 삽입하고 심부전극(depth electrode)를 뇌섬엽(insular)에 4개 삽입하여, ‘자473가(1)(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적) 150%’를 청구한 건임. ‘자473가(1)
(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적) 50%’가 조정되어 이의신청함. 각각의 수술기록지, 행위정의 및 난이도 등을 검토한 결과, 개두술 후 무탐침정위기법을 이용하여 판전극과동시에시행한 심부전극 삽입은 ‘자473가(1)(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적)’에포함되는 부수적 행위로 판단되어 ‘자473가(1)(가) 뇌전증 수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거(전극삽입술)(관혈적)
50%’는 조정함이 적절하여 이의신청은 기각함. 

■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조의 2
○「신의료기술평가위원회 운영에 관한 규정」[별표] 신의료기술평가 심의기준
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 I-3. 및 제2부 제9장 [산정지침] (2), (3)
○「뇌전증 수술 중 진단을 위한 전극 삽입 및 제거의 수가 산정방법」(고시 제2020-220호, 20.10.1.시행)
○ 대한뇌전증학회. 임상뇌전증학 3판. 범문에듀케이션. 2018년.

 ○ 대한소아신경외과학회. 소아청소년 신경외과학. 대한의학서적. 2018년. 

○ 대한정위기능신경외과학회. 정위기능신경외과학 제2판. 아이비기획. 2017년. 

○ 대한소아신경외과학회. 소아신경외과학. 닥터스북. 2011년. 

○ H.Winn, Youmans and Winn Neurological Surgery 8 edidtion, Elsevier, 2022년.

 ○ Martin Ortler 외. Frame-based vs frameless placement of intrahippocampal depth electrodes in patients with refractory epilepsy: a comparative in vivo (application) study. Neurosurgery. 2011 Apr;68(4):881-7. 

○ Ashesh D Mehta 외. Frameless stereotactic placement of depth electrodes in epilepsy surgery. J Neurosurg. 2005 Jun;102(6):1040-5.
[2022.8.30. 신경외과 분과위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

6. 진료내역 참조, 낭종 및 혈종 등 제거에 시행함 Omaya reservoir 삽입 및 제거 수기료 산정방법
■ 청구내역
 ○ A사례 (여/67세)
 - 청구 상병명: 주) 뇌의 이차성 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자475가 S4756 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거 1*1*1
 ○ B사례 (여/80세)
 - 청구 상병명: 주) 열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하출혈
 부) 열린 두개내상처가 없는 미만성 뇌손상
 - 주요 청구내역:
 자471가(2) S4712 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 1*0.25*1
■ 심의내용 및 결과
○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면, Ommaya reservoir는 두피아래에 저장소를 두고 측뇌실에 관으로 연결하여 저장소에 지속적으로 뇌척수액이 차있게 됨. 손쉽게 뇌척수액을 반복해서 얻을 수 있고, 저장소내로 직접 약물을투여하여 뇌척수액내에 일정한 약물농도를 유지할 수 있는 장점으로 중추신경계 감염, 악성종양의 수막침범, 뇌종양의 낭제거 등의 치료에 많이 이용됨.

 ○ 관련 심사기준으로는「말기암 동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법(고시 제2020-220호,
’20.10.1. 시행)」이 있으며, 말기암에 동통완화 목적으로 염산 몰핀제제를 Reservoir를 통해 주입하는방법인 Ventriculostomy Reservoir insertion의 수기료는 자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간)
소정점수의 50%로 준용하여 산정함.

 ○ 전문가에 따르면,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」상 ‘자32다 천두술-기타의것[도관, Reservoir, ICP monitering삽입 등]’의 분류가 있으나 행위정의를 참고하였을 때 Ommaya reservoir 삽입 방법과는 차이가 있음.

 - 낭종 및 혈종 제거 등의 목적으로 삽입하는 Ommaya reservoir의 수기료는 방법 및 난이도 등을 고려하였을 때, 「말기암 동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법(고시 제2020-220호, ’20.10.1. 시행)」에 따라 ‘자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 50%’ 로 준용 산정이 타당하다는 의견임.

 ○ 이에, 이 건(2사례)의 낭종, 혈종 제거 등의 목적으로 시행한 Ommaya reservoir의 삽입 및 제거 수기료에대하여논의한 결과, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3) 및 「말기암동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법(고시 제2020-220호, ’20.10.1. 시행)」, 진료내역, 관련급여기준, 행위정의, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
. - 다 음 -
- A사례(여/67세):
뇌의 이차성 악성 신생물 상병으로 무탐침정위기법 하에 낭종성 뇌종양 내 Ommaya catheter를 넣고‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거’ 100%를 청구한 건으로,「말기암 동통 완화 목적으로

실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법(고시 제2020-220호, ’20.10.1. 시행)」에 의거 ‘자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간)’ 50%로 조정되어 이의신청 함. 각각의 진료내역, 관련 급여기준, 행위정의, 전문가 의견 등을 검토한 결과, 낭종, 혈종 제거 등의 목적으로 시행한 Ommaya reservoir 삽입료는 「말기암 동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법(고시 제2020-220호,
’20.10.1. 시행)」에 따라 ‘자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 50%’ 로 준용 산정이 타당하므로이의신청은 기각함. 

- B사례(여/80세):
외상성 경막하수종 진단 하 삽입하였던 ommaya reservoir를 국소마취 하에 제거 후 ‘자471가(2) 단락술 또는측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 25%’로 청구한 건임. 각각의 진료내역, 난이도, 행위정의, 그간 수가변천과정 등을 전반적으로 고려하여, ommaya reservoir catheter의 제거 수기료를 별도 인정이 타당함. 제거료 관련 급여기준을 참고 시, 삽입 수기료 소정점수의 50%를 산정하므로 동 건은 삽입 준용 수기료 ‘자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 50%’의 50%인 ‘자471가(2)
단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 25%’로 인정함.

 ■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 I-3. 및 제2부 제9장 [산정지침] (2), (3)
○「말기암에 동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법」(고시 제2020-220호, ’20.10.1.시행)
○ H.Winn, Youmans and Winn Neurological Surgery 8 edidtion, Elsevier, 2022.
○ Yuji Yamanaka 외. Ommaya reservoir placement followed by Gamma Knife surgery for large cystic metastatic brain tumors. J Neurosurg, 2006 Dec;105 Suppl:79-81. 

○ Tae-Young Jung 외. Alternative treatment of stereotactic cyst aspiration and radiosurgery for cystic brain metastases. Stereotact Funct Neurosurg. 2014;92(4):234-41.
○ Federico Frio 외. Ommaya Reservoir System for the Treatment of Cystic Craniopharyngiomas: Surgical Results in a Series of 11 Adult Patients and Review of the Literature. World Neurosurg. 2019 Dec;132:e869-e877.
[2022.8.30. 신경외과 분과위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

7. 진료내역 참조, 동일 피부 절개(개두술) 하 시행한 종양절제술(2부위)의 수가산정방법
■ 청구내역
 ○ A사례 (여/33세)
 - 청구 상병명:
 주) 상세불명의 뇌의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자463가(2) S4635 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 1*1*1
 자463가(2) S4635 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡[제2의수술] 1*1*1
 ■ 심의내용 및 결과
○ 「동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)」에따라 동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료[산정지침](5)에 적용되지 않는 사항으로, 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50% 산정을 원칙으로 함. 다만, 최대산정범위 및 산정방법에 대해 별도 고시가 있는 경우에는 해당 고시를 적용함. - 전문가에 따르면 동일 개두술을 시행하여 여러 부위를 수술하는 경우, 인접부위 병변은 동일 엽(lobe)을 기준으로 하며 각각의 엽(lobe)에 존재하는 병변에 대해서는 개별적으로 보아야 한다는 의견임. 

○ 교과서 등에 따르면, 교모세포종(Glioblastoma)은 WHO grade Ⅳ의 악성종양으로 진단 시 CT나 MRI 상종양 내의 괴사로 인한 저밀도와 종괴가 불규칙적으로 조영 증강되는 소견이 있으며, 수술적 치료로 신경계 및
뇌 손상 없이 최대한 종양을 적출하고 방사선 및 항암제 치료를 병행토록 되어 있음. 

○ 이에, 이 건(1사례)은 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

 - 다 음 -
- 사례(여/33세):
상세불명의 뇌의 악성 신생물(교모세포종) 상병으로 좌측 대뇌반구에 동일 피부 절개 하 뇌섬엽(insular)과전두 두정엽(fronto-parietal)의 부위에 종양절제를 시행하고, 제1의 수술로 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 100%’, 제2의 수술로 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 70%’를 청구하였으나, 동일골편에 존재하며 인접부위 수술로 주수술의 일련의 과정의 사유로 제2의 수술로 청구된 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 70%’가 조정되어 이의신청함. 수술기록 및 영상자료를 검토한 결과, 왼쪽 뇌섬엽(insular)과 전두 두정엽(fronto-parietal)의 부위에 분리된각각의 종양을 제거하기 위해 통상적인 개두술 크기보다 넓게 동일 골편으로 크게 개두술 하였으나, 뇌손상을최소화
하기 위해 각각의 엽(lobe)의 있는 종양을 다른 접근경로를 이용하여 제거한 것으로 판단되며, ‘자463 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡’의 행위정의 적응증을 참고하였을 때, 2부위 종양 모두 직경이 3cm 이상인 축내종양으로 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡’에 해당함*.
 * 관련기준: 자463 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준(고시 제2021-323호, ’22.1.1. 시행)
 이에,「동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행)」의거하여제1의 수술로 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 100%’를 인정하며, 제2의 수술로 청구한

‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 70%’에 대해 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 50%’로 일부 인정함. 

■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 I-3. 및 제2부 제9장 [산정지침] (5), (7)
○ 「동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법」(고시 제2017-118호,’17.7.1.시행)
○「자463 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준」(고시 제2021-323호, ’22.1.1. 시행)
○ 김영준 외. 신경외과학 4판. 엠엘커뮤니케이션. 2012.
○ NCCN Guideline Central Nervous System Cancer, Version 3. 2020.
○ EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of audulthood. 2020.
[2022.8.30. 신경외과 분과위원회][2022.9.27. 중앙심사조정위원회]

 

13. [척추한방] 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부
■ 청구내역
 ¦ 사례1(여/60세) - 청구 상병명: (주) 요통, 요추부
 (부) 1. 양쪽 원발성 무릎관절증, 2. 경추통, 경추, 3. 신음허증(腎陰虛證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*5
 ¦ 사례2(남/58세) - 청구 상병명: (주) 요통, 요추부
 (부) 1. 기타 원발성 무릎관절증, 2. 관절통, 위팔, 3. 신음허증(腎陰虛證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*6
 ¦ 사례3(여/64세) - 청구 상병명: (주) 요통, 요추부
 (부) 1. 경추통, 경부, 2. 어지럼증 및 어지럼, 3. 신음허증(腎陰虛證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*5
 ¦ 사례4(여/55세) - 청구 상병명: (주) 요통, 요추부
 (부) 1. 관절통, 어깨부분, 2. 관절통, 골반 부분 및 대퇴, 3. 신음허증(腎陰虛證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*2
■ 심의내용 및 결과
 ¦ 이 건(4사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 청구된 입원료 인정여부에 대하여 심의함.
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.

¦ 이 건(4사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음 -
 ¦ 사례1(여/60세)
 2~3개월 전부터 심해진 요통을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례2(남/58세)
 요통을 주호소로 22일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례3(여/64세)
 요통을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례4(여/55세)
 2달 전 발생한 요통을 주호소로 18일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하고 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함. ■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022.4.28. 서울지원 지역분과위원회, 2022.6.29. 서울지원 지역분과위원회][2022.9.22. 입원료심사조정위원회][2022.10.11. 중앙심사조정위원회]

14. [척추한방] 외상 등 사유로 시행한 입원 인정여부
■ 청구내역
 ¦ 사례1(여/66세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 손목의 기타 부분의 염좌 및 긴장, 2. 고관절의 기타 명시된 부위의 염좌 및 긴장,
 3. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*14
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*5
 ¦ 사례2(여/54세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 머리의 기타 부분의 표재성 손상, 2. 어깨관절의 염좌 및 긴장, 3. 고관절의 기타 명시된 부위의 염좌 및 긴장, 4. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*4
 ¦ 사례3(남/37세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 무릎의 타박상, 2. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*5
 ¦ 사례4(여/59세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 2. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 ¦ 사례5(여/49세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 고관절의 기타 명시된 부위의 염좌 및 긴장, 2. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*12
 ¦ 사례6(여/80세) - 청구 상병명: (주) 요추의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 어깨관절의 염좌 및 긴장, 2. 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 열상,
 3. 요골측부인대의 염좌 및 긴장, 4. 혈어증(血瘀證)

- 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*5
 ¦ 사례7(여/52세) - 청구 상병명: (주) 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 경추의 염좌 및 긴장, 2. 팔꿈치의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 3. 고관절의 기타
 명시된 부위의 염좌 및 긴장, 4. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 가2가(6) 15400800 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 [입원16-30일] 1*1*5
 ¦ 사례8(남/67세) - 청구 상병명: (주) 요추의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 어깨관절의 염좌 및 긴장, 2. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*14
 ¦ 사례9(여/57세) - 청구 상병명: (주) 요추의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 경추의 염좌 및 긴장, 2. 어깨관절의 염좌 및 긴장, 3. 팔꿈치의 기타 부분의 염좌 및  긴장, 4. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*15
 ¦ 사례10(여/64세) - 청구 상병명: (주) 요추의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 경추의 염좌 및 긴장, 2. 흉추의 염좌 및 긴장, 3. 발목의 기타 부분의 염좌 및 긴장,  4. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*10
 ¦ 사례11(여/67세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 어깨관절의 염좌 및 긴장, 2. 고관절의 기타 명시된 부위의 염좌 및 긴장,
 3. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*10
 ¦ 사례12(남/60세) - 청구 상병명: (주) 요천추[관절][인대]의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 팔꿈치의 기타 부분의 염좌 및 긴장, 2. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역: 

가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*13
 ¦ 사례13(여/69세) - 청구 상병명: (주) 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
 (부) 1. 어지럼증 및 어지럼, 2. 아래다리의 기타 및 상세불명 부분의 타박상,
 3. 혈어증(血瘀證)
 - 주요 청구내역:
 가2가(6) 15400 한의원,보건의료원 내 한의과 입원료 1*1*13
■ 심의내용 및 결과
 ¦ 이 건(13사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 청구된 입원료 인정여부에 대하여 심의함.
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.
 m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.
 ¦ 이 건(13사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음 -
 ¦ 사례1(여/66세)
 내원 약 2달 전 전 자전거를 타다가 넘어진 후 허리 및 골반통증 등을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례2(여/54세)
 내원 3일 전 자전거를 타다가 넘어진 후 허리 및 우측 어깨 통증 등을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함

 

¦ 사례3(남/37세)
 내원 4일 전 자전거를 타다가 넘어진 후 허리 및 무릎 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활에 제한 등에 대한 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.
 ¦ 사례4(여/59세)
 내원 약 5일 전 물건 들다가 넘어진 후 허리 및 무릎 통증을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례5(여/49세)
 내원 5일 전 계단에서 넘어진 후 허리 및 골반 통증을 주호소로 13일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례6(여/80세)
 내원 22일 전 눈 쓸다가 미끄러져 넘어진 후 허리 및 어깨 통증 등을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 타 기관에서 19일 입원 진료를 시행한 환자로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례7(여/52세)
 내원 약 40일 전 캠핑장 사다리에서 미끄러져 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 타 기관에서 25일 입원 진료를 시행한 환자로, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례8(남/67세)
 내원 당일 자전거 타다가 넘어진 후 허리 및 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 판단되어 청구된 입원료 중 2일만 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례9(여/57세)
 내원 3일 전 넘어진 후 허리 및 어깨 통증 등을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례10(여/64세)
 내원 약 3달 전 계단에서 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 11일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 제출된 진료기록부 등에서 “걸을 때 허리, 우측 엉치 쪽으로 통증이 있으면서 힘이 빠진다”는 점으로 볼 때 감별진단 등의 필요성이 있다는 의견이 있었으나, 이에 따른 진료 및 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례11(여/67세)
 내원 약 3달 전 넘어진 후 허리 및 엉치 통증 등을 주호소로 11일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.
 ¦ 사례12(남/60세)
 내원 1일 전 계단에서 넘어진 후 허리 및 팔꿈치 통증 등을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 급성기 통증의 완화여부 관찰이
필요한 경우로 판단되어 청구된 입원료 중 2일 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니함.
 ¦ 사례13(여/69세)
 내원 19일 전 새벽에 화장실 가다가 넘어진 후 엉치 및 하지 통증 등을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(6) 한의원, 보건의료원 내 한의과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니하며 심사사례지침으로 공고하기로 함.

■ 참고
 ¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)
 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
[2022.4.28. 서울지원 지역분과위원회, 2022.6.29. 서울지원 지역분과위원회][2022.9.22. 입원료심사조정위원회][2022.10.11. 중앙심사조정위원회]