건강보험“부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 실시한다/ 2021-10-27

건강보험“부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 실시한다/ 2021-10-27
담당자 : 정상환/ 담당부서 : 보험평가과

      건강보험“부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 실시한다       
- 수액제 주입로 주사 후 정맥내 일시주사로 부당청구하는 행태 개선 -

자율점검제

☞ 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대하여 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을

    의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검 후 반환하는 제도
☞자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 과거의 건강보험 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방

에 중점을 두는 “부당청구 예방형 자율점검” 시범사업을 실시한다고 밝혔다.

○ “부당청구 예방형 자율점검제”는 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목에 대하여 부당 개연성이 높은

기관들에게 청구행태 개선기회를 먼저 부여하고, <붙임 1 참고>

○ 모니터링을 통해 청구행태 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보하면,

○ 해당 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환하는 방식이다.

□ 그간 의료계에서는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위하여 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속적

으로 요구해 왔다.

○ 또한 현행 자율점검 방식은 통보기관 위주의 제도운영방식으로 자율점검대상 미통보기관에는

예방적 효과가 미약했다는 지적도 있었다.

○ 이러한 부분을 감안하여 소수의 통보기관에 대한 부당청구 환수 위주의 자율점검 방법에서 다수의

요양기관의 청구행태 개선을 유도하여 사전예방에 중점을 두는 자율점검 방식을 마련하였다.

□ 이번 “부당청구 예방형 자율점검제” 시범사업 세부내용은 다음과 같다.

○(추진시기) 2021년 10월 말 ~
○ (점검항목) 정맥내 일시 주사(KK020)

- ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사(KK020)’로 착오 청구하는 등

주사료 산정기준 위반

○ (대상기관) 2021년 1월부터 2021년 6월까지 진료분을 분석하여입원 및 외래에서 ‘정맥내 일시주사’

산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관 약 1,200여 개소

○(추진절차) 건강보험심사평가원은 점검 대상기관에게 착오 청구 여부를 점검하여 잘못 청구한 부분

이 있다면 청구행태를 개선하도록 안내

- 이후 건강보험심사평가원은 3개월 이상 청구분을 모니터링하여 개선 없이 동일한 청구행태를 보이는

기관 등을 자율점검 대상자로 선정하고 부당·착오 청구 내용을 통보

- 통보받은 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환

□ 한편, 보건복지부는 이번 시범사업을 통해 요양기관이 성실히 자율점검 및 자진신고를 수행하였을

경우 본사업과 마찬가지로 점검(신고)기간에 한하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 계획이다.

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “착오청구가 많은 경우 수가 안내 및 청구행태 개선이 우선 필요

하다”라고 밝히면서,

○ “다(多)기관 다(多)발생하는 부당청구 항목에 대해서는 스스로 점검을 해보고 잘못 청구한 것으로

확인되는 경우 청구행태를 적극 개선해 주길 바란다”라고 당부했다.

○ 또한 “통보대상기관이 아님에도 잘못 청구한 사례가 있다면 적극적으로 자신신고를 해주기를 기대

한다”라고 당부했다.

 

<붙임>

1. “부당청구 예방형” 자율점검제 시범 실시 계획(안)

□ 추진목적

○ 착오 청구가 만연한 경우 수가 안내 및 청구행태 개선이 우선

○ 과거의 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방에 중점을 두는 “부당청구 예방형

자율점검”을 시범적 도입

* 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대하여 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관

에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자율적으로 점검 후 반환하는 제도(성실 이행기관

현지조사·행정처분은 면제)

 

□ 추진방향

○ 자율점검 항목별 대상기관의 분포 및 집중도 등 고려하여 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목을

점검항목으로 선정

○ 부당청구 사전예방 효과 극대화를 위해 부당 개연성이 높은 기관들에게 1차 개선요청 후 모니터

링을 통해 진료행태 개선이 미진한 기관을 대상으로 자율점검 실시

<자율점검제 추진절차>

기존 방식	①자율점검 항목 공개	②점검대상자 선정 및 통보	③자율점검 후 결과 제출	④정산심사, 결과통보, 환수	⑤사후관리 * 필요시 현장안내 및 현지조사 실시
	보건복지부, 심사평가원	심사평가원	요양기관	심사평가원, 공단	심사평가원

◈ 추가방식(시범사업)

① 자율 점검 항목 공개	② 점검 대상자 선정 및 통보 (1차 개선 요청)	③ 청구행태 모니터링 (3~6월)	④ 점검 대상자 선정 및 통보	⑤ 자율점검 후 결과 제출		⑥ 정산심사, 결과통보, 환수	⑦ 사후관리 * 필요시 현장안내 및 현지조사 실시
보건복지부, 심사평가원	심사평가원	심사평가원	심사평가원	요양기관		심사평가원 공단	심사평가원

□ 시범사업 세부계획

○ (점검항목) 정맥내 일시 주사(KK020)

착오 청구 사례	• 실제 시행한 행위와 다른 행위로 요양(의료)급여비용 착오 청구 - 주사시 수액제 주입로를 통한 주사(1,170)를 시행하고    정맥내 일시주사(1,730)로 착오 청구 - 혈액투석기 주입로를 통해 조혈제 등 주사시 수액제 주입로를   통한 주사(KK054)를 시행하고 정맥내 일시주사(KK020)로 청구 등
건강보험 요양급여 비용	분류 번호	코드	분류	2021년 단가(원)
				병원	의원
	제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제5장 주사료 제1절 주사료
	마-2	KK020	정맥내 일시 주사 [1일당] Intravenous Injection	1,730	1,920
	마-5-1	KK054	수액제 주입로를 통한 주사 IV Side Injection 주: 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정한다.	1,170	1,300
요양급여 기준 등	□ 수액제 주입 없이 정맥내 주사로 확보 시 진료수가 산정방법 ○ 정맥내주사로 확보(Keep Vein Open)시 진료수가 산정방법     (보건복지부 고시 제2000-73호 (’00.12.30.)   환자 치료상 수액제 주입 없이 일정기간 동안 정맥내유치침으로 정맥내주사로를   확보(Keep Vein Open)하고 하루에 수회의 약물을 투여하는 경우의 진료수가   산정방법을 다음과 같이 함.                          - 다 음 - 가. 정맥내주사로 확보(Keep Vein Open)시   (1) 수기료 : 마2 정맥내 일시주사로 산정   (2) 재료대 : 5.42점(정맥내유지침)을 추가로 산정 나. 확보된 주사로를 통한 약물 주입시 : 마5-1 수액제 주입로를 통한 주사로 산정

○ (대상기관) 2021. 1. ~ 2021. 6. 진료분에 대해 입원, 외래 산정기준 위반 청구 개연성이 높은 기관

                 1,200여 개소 (상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원)

○ (추진절차) 대상기관에 청구행태 개선을 요청 한 후 3개월 청구분 모니터링

   - 개선 없이 동일한 청구행태를 보이는 기관을 자율점검 대상자로 선정하여 부당·착오 청구 내용을 통보

   - 통보받은 의료기관은 부당청구 내용을 자율적으로 점검하여 반환

2. “정맥내 일시주사” 부당청구 사례

수액제 주입을 위해 정맥로 확보 후 정맥내 일시주사 청구
- 수액제 주입을 위해 정맥내 점적주사 시행 후 정맥내 일시주사로 청구함

 

수액제 주입로를 통해 주사 후 정맥내 일시주사 청구
- 주사제를 수액제에 혼합하여 정맥내 점적 주입 후 정맥내 일시주사로 청구함

- 이미 확보된 정맥 주입로(수액제 주입로)를 통해 약제 주사 후 정맥내 일시주사로 청구함

 

주사제 처방 시 정맥내 일시주사 세트청구
- 특정 약제 처방 시 정맥내 일시주사료 동시 처방되도록 설정하여 청구함

 

Heparin lock으로 주사 후 정맥 내 일시주사 청구
- 소아환자 등 이미 확보 되어 있는 Heparin lock으로 주사제 투여 후 정맥내 일시주사로 청구함

 

혈액투석 환자 주사제 동정맥루 주입 후 정맥내 일시주사 청구
- 혈액투석 시 조혈제 등을 투석기에 연결된 라인을 통해 주사하고 정맥내 일시 주사료로 청구함

- 혈액투석 시 헤파린 등 혈액응고저지제 투여 비용은 별도 산정 불가 하나 정맥내 일시주사로 청구함

 

피하 또는 근육내 주사 후 정맥내 일시주사 청구
- 국소마취제 등 피하 또는 근육내 주사 후 정맥내 일시주사로 청구

- 진통제 등 근육내 주사 후 정맥내 일시주사료로 청구

 

주사약제 없이 정맥내 일시주사료만 청구
- 주사약제 청구는 없으나 정맥내 일시주사료만 청구함