「아동치과주치의 건강보험 시범사업」 지침 안내/ 의료수가개발부/2021-05-17

「아동치과주치의 건강보험 시범사업」 지침 안내/ 의료수가개발부/2021-05-17
○ 「아동치과주치의 건강보험 시범사업」 지침이 보건복지부로부터 시달되어 안내하오니 첨부파일을
확인하여 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

○ 관련근거: 보건복지부 구강정책과-1005호(2021.4.12.), “아동치과주치의 건강보험 시범사업 안내”

○ 시행일자: '21.5.1.(토)

○ 문의: 의료수가개발부 ☎ 033)739-1551

 

사업 주요내용

가. 사업 개요
● 아동이 등록된 주치의를 6개월에 1회 정기적으로 방문하여 문진·시진·검사를 통해
치아의 발육 및 건강상태를 확인하고, 구강검진 결과에 따라 구강건강관리교육,
예방서비스를 받는 지속적이고 포괄적인 아동 구강건강관리제도
나. 사업 기간
● ’21년 상반기 ~ (3년간)
다. 사업 대상
● (주치의) 건강검진기본법 제14조, 구강검진기관으로 지정된 치과의원 소속으로
교육과정*을 이수한 상근 치과의사
* 건강검진기관 교육(구강검진) 및 아동치과주치의 교육
● (아동) ’21년 기준 초등학교 4학년 재학 중인 학생
● (대상지역) 광주광역시, 세종특별자치시
라. 사업 내용
● 아동주치의 상호 등록을 통한 정기적 구강관리서비스(구강검진·관리계획
수립·구강보건교육·예방진료)를 제공하여, 아동의 구강건강 수준을 향상시키고
충치발생 및 유병률과의 관계 확인

마. 아동치과주치의 자격 기준
● 구강검진기관*으로 지정된 치과의원 소속 상근 치과의사
    *건강검진기본법 제14조에 따라 지정된 검진기관
● 건강검진 실시기준(고시) 별표8의 건강검진기관 교육과정(구강검진) 이수
● 대한치과의사협회에서 실시하는 아동치과주치의 교육과정 이수
● 아동치과주치의 서비스는 치과의원*에 한정
* 「의료법」 제3조 제2항 제1호 나목 ‘치과의원’인 경우로 일반 의원에서 구강검진을 하는 경우는 제외

제3장 아동치과주치의 등록 및 서비스 신청
1 아동치과주치의 등록 및 해지
가. 아동치과주치의 등록 기준
● 구강검진기관*으로 지정된 치과의원에 소속된 건강검진 및 아동치과주치의
교육과정을 이수한 상근 치과의사
* 건강검진기본법 제14조에 따라 지정된 검진기관
● 아동치과주치의 서비스는 치과의원*만 등록 가능
* 요양기관종별 ‘치과의원’인 경우로 일반의원(검진기관)에서 구강검진을 하는 경우 제외
나. 아동치과주치의 해지 기준
● 소속 의료기관 폐업, 타 의료기관으로 이직 등 아동치과주치의 해지 사유 발생 시
● 사전에 서비스를 이용 중인 모든 아동의 서비스 해지 및 변동이 완료되어야 해지 신청가능
※ 소속 의료기관 변경 시 아동치과주치의 해지 후 신규 등록 필요
다. 아동치과주치의 등록·해지 절차 및 방법
● 건보공단 홈페이지(https://medicare.nhis.or.kr/portal)에서 직접 등록 또는
건보공단(지사)에 신청서 등 제출
● 아동치과주치의가 소속된 의원이 구강검진기관 지정취소 등의 사유로 아동치과주치의
해지를 미신고한 경우 건보공단은 직권으로 해지 가능

1) 아동치과주치의 등록·해지 절차

교육 및자료 제공-->등록/해지신청-->등록/해지 및결과통보(홈페이지)-->등록/해지결과 확인
대한치과의사협회->치과의원(주치의)->건보공단(지사)------------------->치과의원(주치의)

2) 아동치과주치의 등록·해지 방법
가) 건보공단 홈페이지 신청 방법
① 아동치과주치의(의료기관)가 작성한 「아동치과주치의 등록·해지 신청서」와 첨부서류
(「보안서약서」 , 「개인정보수집·이용 및 제3자 제공동의서」)를 건보공단 홈페이지
(요양기관정보마당)에 입력하고 저장
② 의사의 주치의 등록 해지는 등록 중인 아동의 등록 해지, 변경 후에만 가능
③ 당일 입력건만 삭제 처리 가능
④ 아동치과주치의 소속 의료기관에서 신청서 및 첨부서류를 보관(3년)
나) 건보공단(지사) 신청 방법
• 「아동치과주치의 등록·해지 신청서」와 첨부서류(「보안서약서」, 「개인정보수집·이용
및 제3자 제공동의서」)를 건보공단(지사)에 제출
※ 제출방법 : 방문, 팩스, 우편
다) 결과 통보 및 확인
• 건보공단 홈페이지(요양기관정보마당)로 통보된 결과를 아동치과주치의 등록 화면에서 확인

 

2 아동치과주치의 서비스 이용 기준 및 신청 절차

가. 아동의 치과주치의 서비스 이용 기준
● 대상 : 시범 지역의 ’21년 기준 초등학교 4학년 학생

나. 서비스 등록 신청 절차 및 방법
◆ 건보공단 홈페이지(https://medicare.nhis.or.kr/portal)에서 직접 등록 또는 건보공단(지사)에 신청서를 제출
1) 아동치과주치의 서비스 등록 신청 절차

2) 서비스 이용 신청 방법
가) 건보공단 홈페이지 신청 방법
① 아동은 공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr/건강iN/검진기관·병원찾기/병(의)원
정보/아동치과주치의 의료기관 찾기) 등을 통해 본인이 이용할 치과의원을 선택하고,
선택한 치과의원의 주치의에게 등록 신청
② 아동은 「아동치과주치의 서비스 등록·변경 신청서」의 ‘아동’란을, 법정대리인은 ‘법정
대리인’란을 작성하고, 주치의는 ‘아동치과주치의’란을 작성하여 첨부서류(「개인정보
수집·이용 및 제3자 제공동의서」)와 같이 건보공단 홈페이지(요양기관정보마당)에
입력·저장
③ 당일 입력건만 삭제 처리 가능
④ 소속 의료기관에서 신청서 및 첨부서류를 보관(3년)
나) 건보공단(지사) 신청 방법
• 아동(법정대리인)이 「아동치과주치의 서비스 등록·변경 신청서」 , 「개인정보수집·
이용 및 제3자 제공동의서」를 건보공단(지사)에 제출
※ 제출방법 : 방문, 팩스, 우편

3) 아동치과주치의 서비스 이용 등록번호 및 결과 통보
가) 서비스 이용 등록번호 부여
• 등록번호 구성 체계(12자리)[]-[][]-[][][][][][][][][]

▹ 구분(1자리)
▹ 등록년도(2자리) : 등록년도 뒤의 2자리
▹ 일련번호(9자리) : 서비스 등록한 사람별로 부여되는 고유값

나) 결과 통보 및 확인
① 치과의원 주치의는 건보공단 홈페이지(요양기관정보마당)로 통보된 결과 확인
② 아동 및 법정대리인은 「아동치과주치의 서비스 등록·변경 신청서」에 기재된 휴대
전화로 통보된 결과 확인
- 아동과 법정대리인의 휴대전화 모두 입력 시 법정대리인에게 통보

 

제5장 서비스 내용

가. 서비스 내용
● 필수 서비스는 문진표분석,시진에 의한 구강검사, 구강위생검사 등으로 생활습관
위험요인 및 치아 발육과 구강건강 상태에 대한 정보 제공 포함. 충치위험도 평가,
칫솔질 교육, 불소도포와 치면세마 등의 예방서비스 포함
● 선택 서비스는 치아 발육 문제와 치아우식증 등 구강질환이 확인되면 보호자(아동)의
동의를 얻어 방사선 사진 촬영, 치아홈메우기, 우식증 치료 등 제공

① (등록) 주치의는 주치의 교육과정을 이수 후 건보공단에 등록, 아동은 주치의 치과의원을
선택하여 서비스 등록 신청
② (구강상태평가) 치아발육(유치, 영구치, 결손치, 교합), 치아건강(우식치아, 충전치아, 우식발생
위험치아) 및 충치위험도* 평가를 실시
* 충치위험선별지표를 통해 충치위험도 낮음, 보통, 높음으로 구분하여 행동개선 목표를 제시하고 6개월
마다 점검
- 6개월 1회 내원 시, 새로운 충치 발생 등 구강상태 변화를 확인하고 구강관리 습관
및 행동 변화 등을 지속적으로 관리

③ (구강위생검사) 올바른 칫솔질 여부를 확인하고, 구강관리 동기유발을 위한 체험식
교육·검사 실시
④ (칫솔질교육) 구강위생검사 결과를 토대로 칫솔질이 바르게 되지 않은 치태가 쌓인 치아
위치 등을 설명
⑤ (관리계획 수립) 구강상태평가 및 구강위생검사 결과에 따라 예방진료, 필요시 치료계획을
수립하고 구강관리 행동개선 목표 제시
- 문진을 통한 구강관리 지식 및 행동 변화를 점검하여 구강관리 행태 및 습관을 평가
하고 행동개선 목표 제시·조정
⑥ (예방진료·치료) 수립된 관리계획에 따라 예방진료(치면세마, 불소도포)를 실시하고 필요
시 충치 조기치료 및 2차 충치 등을 치료
⑦ (구강건강리포트) 치아의 발육 및 건강상태, 진료내용 등을 리포트 형식으로 제공하여
보호자가 구강관리 필요성 인식 제고
- 치아 발육(유치, 영구치, 결손치, 교합), 치아 건강(우식치아, 충전치아, 우식발생위험치아), 구강
위생검사 점수, 충치위험도 평가결과, 예방 및 치료계획 등
※ 치과의원에서 구강건강리포트 제공 및 공단 홈페이지 및 모바일에서 확인 가능

 

제6장 요양(의료)급여비용 산정

1 요양급여 기준

가. 요양급여의 대상
1) 대상기관
● 보건복지부장관이 공고한 아동치과주치의 시범사업 교육이수과정을 수료하고
건보공단에 주치의 등록 신청을 완료한 아동치과주치의가 소속된 의료기관
2) 급여 대상자
● 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자
또는 부양의무자 중 시범사업 참여를 원하여 아동치과주치의가 소속된 의료기관을
방문해 시범사업에 대하여 충분히 설명을 듣고 「아동치과주치의 서비스 등록·변경
신청서」 및 「개인정보수집·이용 및 제3자 제공동의서」를 제출하여 서비스 신청이
확인된 아동
나. 급여의 범위 및 비용부담
1) 요양급여의 범위
● 요양급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」
제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의
범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.
2) 요양급여의 비용부담
● 본 지침 ‘3. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험 가입자 또는
피부양자는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인이 부담한다. 차상위 계층은
해당 요양급여비용 전액을 건보공단이 부담한다.

● 의료급여 수급권자는 해당 요양급여비용 전액을 기금이 부담한다.
● 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조제1항,
「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항의 규정을 따른다.
2 산정지침
가. 등록된 주치의가 주치의 계약을 맺은 아동에게 시행한 경우 산정한다.
나. 요양기관 종별ㆍ공휴ㆍ야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
다. 치과 외래 진료 시 산정한다.
라. 지속적이고 포괄적인 치과 예방진료수가로서, 3년간 최대 6회 이내로 산정한다.
마. 아동치과주치의료, 충치예방관리료 외에 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은
건강보험 및 의료급여 요양(의료)급여비용 산정기준에 따라 별도 산정할 수 있다.
1) 아동치과주치의료
가) ‘아동치과주치의료’는 구강상태평가·진료계획 수립, 행동개선 목표 제시, 평가, 목표
조정 등을 실시한 경우에 산정한다.
나) ‘아동치과주치의료’는 공단에서 제공하는 정보시스템에 관련 내용 등을 작성 완료한
경우에 산정한다.
2) 충치예방관리료
가) ‘충치예방관리료’는 구강위생 및 식습관 관리, 치면세균막검사(PHP*), 칫솔/치실질
교육 등 구강보건교육과 치면세마, 불소도포를 시행한 경우에 산정한다.
* 치면세균막검사(PHP)의 전용 착색제는 식약처 의약외품 신고·허가 이후 사용
나) 치면세마와 불소도포만을 시행하였을 경우, 치면세마와 불소도포만을 산정한다.
다) ‘충치예방관리료’ 외에 별도로 이루어진 검사료, 처치료 등은 건강보험 요양급여비용
산정기준에 따라 별도 산정한다.
라) ‘충치예방관리료’에 포함되어 있는 ‘치면세마(U2231)’ 또는 ‘지각과민처치(U0041,
UX001)’ 비용에 대하여 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정하지 아니한다.
마) 위 “가.”의 규정에도 불구하고 치과의사의 대면 상담 후 치과의사의 지도하에 치과위생
사가 예방 및 위생관리를 실시하는 경우에도 산정할 수 있다.

3 급여목록 및 상대가치점수

분류번호	코드	분류	점수	금액(원)
구강 건강 관리료	IB751	가. 아동치과주치의료	59.61	5,290원
	IB761	나,충치예방 관리료	297.60	26,400원
	IB762	주.치면세마와 불소도포만을 실시한 경우 263.27점을 산정한다.		23,350원

제7장 요양(의료)급여비용 청구방법 등

1 청구 원칙

아동치과주치의 시범사업의 요양급여(의료급여)비용 청구방법이며, 이 지침에서
정하고 있지 아니한 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및
작성요령」에 의함.
가. (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 또는 전산 매체로
요양급여비용을 청구한다.
나. (청구시기) ‘아동치과주치의료’와 ‘충치예방관리료’는 요양급여비용 청구 가능 시기로
부터 2개월 이내에 청구한다.
다. (심사청구서) 시범사업내역(아동치과주치의 시범사업 내역)과 비시범사업내역(진찰료
등 다른 진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.
라. (명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업내역(아동치과주치의
시범사업 내역)과 비시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하여 치과 요양급여비용
명세서에 연이어 각각 작성한다.
마. (특정내역 기재)
●시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT002란에 특정기호
‘S025’(아동치과주치의 시범사업)만 단독으로 기재하여 청구한다.
●시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT014란에 아동치과주치의
서비스 이용 등록번호(12자리)를 기재하여 청구한다.

2 명세서 작성요령

가. 일반내역
항목/ 세부작성요령
요양급여일수

■ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다.
총내원일수
■ 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다.
다만, 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역을 모두 실시하는 경우
반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 명세서의 총내원일수는
“0”으로 기재한다.
나. 상병내역
항목 /세부작성요령
상병분류기호
■ 통계청 고시에 따라 「한국표준질병·사인분류」의 분류기호를 주상병,
부상병, 배제된 상병순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째
자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제된 상병은 각각 2개 이상인 경우
중요도 순으로 각각 기재
- 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ㆍ’ 또는 ‘*’, ‘†’등 특수기호는 기재생략
내원일자
■ (내원일자) 치과 외래 요양급여비용 명세서의 진료일자를 기재
- ‘아동치과주치의료’는 아동의 구강상태를 평가하고 진료계획을 수립하여
행동개선 목표를 제시·평가·조정 등 시행한 일자를 기재한다.
- ‘충치예방관리료’는 치면세마 및 불소도포 등 충치 예방처치를 시행한
일자를 기재한다.
치식구분
■ 치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하 순으로 일렬로 위치한 뒤 상병명과
관련된 치식번호를 (치식구분 기재 요령)과 같이 기재
우상 우측 윗부분의 치아
좌상 좌측 윗부분의 치아
우하 우측 아랫부분의 치아
좌하 좌측 아랫부분의 치아

다. 진료내역
항목/ 세부작성요령
구강건강관리료
■ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재
- 이 때, 특정내역 구분코드 작성요령에 따라 명일련 단위 특정내역
구분코드 MT002(특정기호)란에 ‘S025’를 단독으로 기재하며,
MT014(등록번호)란에는 건보공단에서 부여한 아동치과주치의 서비스
이용 등록번호(12자리)를 기재한다.
라. 특정내역 구분코드 작성요령
●명일련 단위 특정내역
구분코드 특정내역 세부작성요령
MT002특정기호
◆ 아동치과주치의 시범사업 대상의 경우 ‘S025’를 기재한다.
◆ 기재형식: X(4)
(예시) ‘아동치과주치의료’, ‘충치예방관리료’를 산정할 경우
MT002 S025
MT014 등록번호
◆ 아동치과주치의 서비스 이용 등록번호(12자리)를 기재한다.
◆ 기재형식: 9(12)
(예시) ‘아동치과주치의료’, ‘충치예방관리료’를 산정할 경우
MT014 123123456789

3 보완 및 추가청구

가. 보완 청구
●시범기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리한 건에
대하여는 해당사유를 보완하여 보완 청구한다.
나. 추가 청구
●시범기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시
누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가 청구한다.
다. 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양급여비용 청구방법 심사
청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따른다.