2021년도 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 지침(개정)
등록일 : 2021-03-12/ 형여진( ☎ 044-202-2811 )/담당부서 : 건강정책과
구분 : 일부개정 /분류 : 지침/개정일 : 2021-03-05/발령번호 : 11-1352000-002363-10
Chapter 05.급여비용
Ⅰ요양급여 기준
가. 요양급여의 대상
(1) 급여의 담당
● 보건복지부장관이 공고한 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여를 신청한 의료기관
(2) 급여의 대상자
● 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자
또는 부양의무자 중 요양급여를 받고자 시범사업 참여 의료기관을 방문하여, 시범
사업에 대하여 충분히 설명을 듣고 환자 참여신청서* 및 개인정보 이용･제공 동의서**를
작성 후 일차의료 만성질환관리 정보시스템에 대상자 정보가 입력된 자
*, ** : 별지 제8호 및 제9호 서식 참조
나. 급여의 범위 및 비용부담
(1) 요양급여의 범위
● 요양급여의 적용 및 방법은 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조
제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는
동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.
(2) 요양급여의 비용부담
● 본 지침 ‘6장 Ⅲ. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험
가입자 또는 피부양자는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인이 부담한다.
다만 ‘환자관리료’는 요양급여비용 전액을 국민건강보험공단이 부담한다.
● 의료급여 수급권자는 해당 요양급여비용 전액을 기금이 부담한다.
● 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항,
「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항의 규정을 따른다.
Ⅱ산정지침
가. 만성질환자 통합관리료는 만성질환 관리 및 개인정보제공 등 시범사업에 대하여
충분히 설명을 듣고 참여신청서 및 개인정보 이용･제공 동의서를 작성하여 등록된
환자에게 만성질환관리를 실시한 경우에 산정한다.
(1) 만성질환자 통합관리료는 포괄평가 및 계획관리료, 환자관리료, 교육･상담료를 말한다.
(2) 만성질환자 통합관리료는 외래진료 시 산정한다.
(3) 만성질환자 통합관리료는 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
(4) 만성질환자 통합관리료는 공휴･야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
(5) 만성질환자 통합관리료는 일차의료 만성질환관리 정보시스템에 관련 내용 등을
작성한 경우에 산정한다.
(6) 만성질환자 통합관리료 외 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강
보험 요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정한다.
나. 포괄평가 및 계획관리료
(1) 초기평가 및 계획수립료는 최초 등록한 만성질환자의 건강문제를 포괄적으로 평가
하고, 연간 관리계획을 수립하여 환자에게 종합관리계획서를 제공한 경우 연 1회
이내로 산정한다.
(2) 지속 계획수립료(2주기부터)는 직전년도 관리계획이 끝나고, 차기년도 계획수립 시
이전 관리결과 평가 등을 반영하여 연간 관리계획을 수립 후 환자에게 종합관리
계획서를 제공한 경우 연 1회 이내로 산정한다.
(3) 점검 및 평가료는 평가 및 계획수립 후 4개월이 경과한 시점부터 환자의 관리계획
이행정도 및 질환관리 상태를 점검･평가하여 기록하고, 그 결과를 관리계획에
반영하여 환자에게 제공한 경우로 환자 상태에 따라 연 2회 이내로 산정한다.
다. 환자관리료
환자관리료는 아래의 내용을 모두 충족한 경우 산정한다.
(1) 실시인력 : 의료기관에 소속된 진료담당 의사 또는 케어코디네이터(다만, 각 인력은
「의료법」 및 「국민영양관리법」 등 관계 법규에서 정하는 면허·자격 범위 내에서
실시할 수 있음)
(2) 실시내용 및 방법 : 아래 ① ∼ ④의 환자관리를 모두 실시한 경우에 산정한다.
① 임상수치 확인 : 환자가 자가 측정한 혈압 및 혈당 수치 등에 대하여 주기적으로 확인
한다. 다만, 환자관리료 II는 주 3일 이상 환자가 자가 측정한 혈압 및 혈당 수치를
확인하여야 한다.
② 환자상태 확인 : 환자에게 합병증 발생 여부, 약물복용 이행 여부, 생활습관 개선 여부
등을 확인한다.
③ 서비스 제공 : 환자관리료 Ⅰ은 전화(쌍방향 소통 가능한 메신저 포함) 또는 문자 등
다양한 방법, 환자관리료 Ⅱ는 전화(쌍방향 소통 가능한 메신저 포함)를 이용하여 상기
① ∼ ② 확인 내용에 따라 적절한 서비스*를 제공한다. 다만, 확인 내용에서 이상소견이
확인되어 환자에게 즉시 의학적 관리가 필요한 경우에는 반드시 내원 등 필요한 조치를
제공하여야 한다.
* 혈압․혈당 측정 및 투약 격려, 생활습관 개선, 약물 부작용 대처 요령, 합병증
예방 등에 대한 종합적인 관리 서비스로서, 필요시 진료예약 관리, 보건소 교육 등
지역사회 의뢰 연계 등 서비스도 포함한다. (다만, 의사 판단 하에 환자의 전반적인
생활습관 개선을 위하여 충분한 관리가 필요한 경우에는 생활습관 관리 단독 제공
가능)
④ 정보시스템 입력 : 상기 ① ∼ ③에서 확인된 임상수치 및 환자상태, 환자에게 제공된
서비스 내용 및 제공방법을 정보시스템에 입력한다.
(3) 산정주기 및 실시횟수 등
① 산정주기 : 분기별(매월 1일부터 말일까지 기준으로 3개월)로 산정한다.
② 실시횟수
- 환자관리료 I : 월 1회 이상, 분기별 6회 이상 환자관리를 실시한 경우에 산정한다.
- 환자관리료 II : 월 2회 이상, 분기별 12회 이상 환자관리를 실시한 경우에 산정한다.
③ 산정횟수 등
- 환자관리료는 분기별 1회 산정하고, 환자관리료 I, 환자관리료 II는 중복하여 산정할
수 없다.
- 환자관리료 II는 신규 환자, 고령으로 자가 관리가 어려운 환자 등 환자 상태나
요구도를 고려하여 의사 판단 하에 집중관리가 필요한 경우에 연간 2회(2분기)
이내로 산정한다.
라. 교육･상담료
(1) 초기 교육･상담료 [의사]는 포괄평가 및 계획수립을 한 후 의사가 30분 이상,
환자와 1대1 교육을 실시한 경우에 연간 1회 이내로 산정한다.
(2) 지속(2주기부터) 교육･상담료 [의사]는 포괄평가 및 계획수립을 한 후 의사가 20분
이상, 환자와 1대1 교육을 실시한 경우에 연간 1회 이내로 산정한다.
(3) 기본 교육･상담료는 질병관리 및 생활습관개선 [의사]과 생활습관개선 [간호사 또는
영양사]으로 구분되고, 연간 8회 이내로 산정한다.
(4) 질병관리 및 생활습관개선 [의사] 교육·상담료는 의사가 질병관리 및 생활습관개선
등 만성질환 전반에 대하여 환자와 1대 1 또는 10명 이내의 집단으로 10분 이상
교육을 실시한 경우 산정한다.
(5) 생활습관개선 [간호사 또는 영양사] 교육·상담료는 의료기관에 소속된 간호사 또는
영양사가 생활습관개선과 관련하여 환자와 1대 1 또는 10명 이내의 집단으로
10분 이상 교육을 실시한 경우 산정한다.
(6) 집중 교육·상담료 [의사, 간호사 또는 영양사]는 기본 교육･상담을 4회 이상 실시한
만성질환자 중 생활습관이 개선되지 않아 추가적으로 교육이 필요한 경우, 의료
기관에 소속된 의사, 간호사 또는 영양사가 환자와 1대 1 또는 10명 이내의 집단
으로 30분 이상 교육을 실시한 경우에 연 1회 이내로 산정한다.
(7) 초회, 기본 또는 집중 교육･상담을 중복 실시하거나, 연간 산정횟수를 초과하여
실시한 경우에는 교육･상담료를 산정하지 아니한다.
Ⅲ급여목록 및 상대가치점수
(점수당 단가 : ’21년 의원급 기준 87.6원)
| 분류 번호 |
코드 / 분류 / 점수 / 금액(원) |
| 만성 질환 통합 관리 |
만성질환자 통합관리료 1. 포괄평가 및 계획관리료 가. 포괄평가 및 계획수립 IB011 (1) 초기평가 및 계획수립 526.38 46,110 IB012 (2) 지속 계획수립(2주기부터) 293.76 25,730 IB013 나. 점검 및 평가 293.76 25,730 2. 환자관리료 IB021 가. 환자관리료 I 335.73 29,410 IB022 나. 환자관리료 II 529.13 46,350 3. 교육･상담료 가. 초회 교육･상담 [의사] IB031 (1) 초기 413.67 36,240 IB032 (2) 지속(2주기부터) 288.97 25,310 나. 기본 교육･상담 (1) 질병관리 및 생활습관개선 [의사] IB033 (가) 개인 124.70 10,920 IB034 (나) 집단 37.17 3,260 (2) 생활습관개선 [간호사 또는 영양사] IB035 (가) 개인 106.71 9,350 IB036 (나) 집단 31.18 2,730 다. 집중 교육･상담 [의사, 간호사 또는 영양사] IB037 (1) 개인 230.22 20,170 IB038 (2) 집단 68.35 5,990 |
Ⅳ청구 원칙
∙ 일차의료 만성질환관리 시범사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한
사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서･명세서서식 및 작성요령」에 의함
가. [요양급여비용 청구 및 자료제출 매체] 시범기관은 정보통신망 또는 전산매체로 요양급여비용을
청구한다.
나. [청구시기] 시범사업내역(만성질환 통합관리)은 요양급여비용 청구 가능 시기로 부터 2개월 이내
청구한다.
다. [심사청구서] 시범사업내역(만성질환 통합관리)과 비시범사업내역(다른 진료내역)의 심사청구서는
구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.
라. [명세서의 구분 및 작성방법] 동일 수진자에 대해 본 지침에서 정한 급여목록에 해당하는 요양급여
비용은 다른 요양급여내역과 분리하여 의과 외래 요양급여비용명세서에 연이어서 각각 작성한다.
마. [특정내역 기재]
(1) 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S012’(일차의료 만성
질환관리 시범사업 대상)를 기재하여 청구한다.
(2) 환자관리료 II를 산정하는 경우에는 줄번호 단위 특정내역 구분코드(JX999)에 실시사유를 기재한다.
Ⅴ명세서 작성요령
가. 일반내역
항목/ 세부작성요령
요양급여일수/□ 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다.
환자관리료를 산정할 경우에도 “1”을 기재한다.
나. 상병내역
항목/ 세부작성요령
내원일자/□ 포괄평가 및 계획관리료의 경우 연간 관리계획을 수립하여 종합관리 계획서를
제공한 일자를 기재한다.
□ 환자관리료의 경우 분기별로 청구하는 수가로, 청구 시 내원일자는 분기별
마지막 실시･기록한 일자를 기재한다.
□ 교육･상담료의 경우 내원한 일자를 기재한다.
다. 진료내역
항목/ 세부작성요령
만성질환자통합관리료
가) 포괄평가 및 계획관리료
/□ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, ‘특정내역란’에 특정기호“S012”를 반드시 기재한다.
(예시) 등록한 고혈압 재진환자가 의원에 내원하여 초기평가 및 계획수립 결과를 받을 경우
항 / 목 / 코드 구분 / 코드 / 단가 / 일투 / 총투 / 금액
01 / 03 / 1 / IB011/ 46,110 / 1 / 1 / 46,110
특정내역기재란
발생단위구분 / 줄번호 / 특정내역구분 / 특정내역
1 / / MT002 / S012
주) MT002 : '특정기호‘를 표시하는 특정내역 구분코드
나) 환자관리료
(예시) 등록한 인슐린 투여 당뇨병 환자에게 집중관리가 필요하여 환자관리료 Ⅱ를 산정할 경우
항 /목 /코드 구분/ 코드/ 단가 /일투/ 총투/ 금 액
01 /03/ 1 / IB022/ 46,350 /1 / 1 /46,350
특정내역기재란
발생단위구분/ 줄번호 /특정내역구분 /특정내역
1 MT002 S012
2 0001 JX999 B/
주) 1. MT002 : ‘특정기호’를 표시하는 특정내역 구분코드
2. JX999 : ‘환자관리료 II 실시사유’를 표시하는 특정내역 구분코드
다) 교육･상담료
(예시) 등록한 당뇨병 재진환자에게 질병관리 및 생활습관개선 [의사] 교육･상담을일대일로 실시한
경우
항/ 목/ 코드 구분/ 코드 / 단가 /일투/ 총투/ 금액
01 /03/ 1 / IB033 /10,920 /1 / 1 /10,920
특정내역기재란
발생단위구분/ 줄번호/ 특정내역구분/ 특정내역
1 MT002 S012
주) MT002 : '특정기호‘를 표시하는 특정내역 구분코드
라. 특정내역 구분코드 작성요령
구분코드 /특정내역 /작성요령 및 기재형식
MT002/특정기호(*)/ ▸ 만성질환자 통합관리료를 산정하는 경우 “S012”를 기재
▸ 기재형식 : X(4)
(예시) 만성질환자 통합관리료를 산정할 경우
MT002 S012
JX999/기타내역(*)/▸ 환자관리료 II를 산정하는 경우 해당 실시사유코드를 기재
· 실시사유코드/구체적 사유
※ 구체적 사유는 실시사유코드가 ‘F’인 경우 평문(Free Text)으로 기재
<환자관리료 실시사유코드>
실시사유 /실시사유코드
신규 환자 A
인슐린 투여 환자 B
혈압·혈당 조절이 안되는 환자 C
합병증 동반 환자 D
이차성 고혈압 환자 E
A부터 E까지 해당하지 않는 사유 F
▸ 기재형식 : X(1)/X(200)
(예시1) 혈당 조절이 안되는 당뇨병 환자에게 집중관리가 필요하여
환자관리료 Ⅱ를 산정할 경우
JX999 C/
(예시2) 고령으로 자가 관리가 어려운 고혈압 환자에게 집중관리가
필요하여 환자관리료 Ⅱ를 산정할 경우
JX999 F/고령으로 자가 관리가 어려운 환자
Ⅵ 보완 및 추가청구
가. 보완 청구
● 의료기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리한 건에
대하여는 해당사유를 보완하여 보완 청구한다.
나. 추가 청구
● 의료기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시
누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가 청구한다.
다. 보완･추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양급여비용 청구방법 심사
청구서･명세서 서식 및 작성요령”에 따른다.
Ⅶ 맞춤형 검진 바우처 급여비용 산정 및 청구 방법
1. 요양(의료)급여 기준
■ 급여의 담당
● 「일차의료 만성질환관리 시범사업」에 참여하는 의원
■ 급여의 대상
● 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자, 「의료급여법」에 의한 수급권자 또는
부양의무자 중 「일차의료 만성질환관리 시범사업」에 참여하고자 참여 의료기관을
방문하여 사업에 대한 충분히 설명을 듣고 참여신청서* 및 개인정보 수집･이용･제공
동의서**를 작성 제출하여 일차의료 만성질환관리 정보시스템에 대상자 정보가 입력
된 자
*, ** : 별지 제8호 및 제9호 서식 참조
■ 급여의 비용부담
● 「건강보험 행위 급여･비급여목록표 및 급여 상대가치점수」에 분류된 각 검사항목별
상대가치점수를 적용한 요양급여비용 전액(100%)을 국민건강보험공단이 부담
- (건강보험대상자) 바우처 검사 비용에 대한 환자 본인부담금(10%)은 공단(운영비)
에서 지원
- (차상위대상자 및 의료급여) 환자 본인부담금 면제
● 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」 제44조 및 동법시행령 제19조
제1항, 「의료급여법」제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항의 규정을 따름
2. 요양(의료)급여비용 산정 지침
■ 일반원칙
● 검진바우처 검사항목별 검사비용은 「건강보험 요양급여비용의 내역」및「건강보험
행위 급여･비급여목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 행위 급여･비급여 목록
및 급여 상대가치점수를 적용하여 산정한다.
- (일반기준) 참여의원이 검진바우처 검사를 실시하고 행위에 대한 비용을 산정할 때에는
각 검사항목별 분류항목의 상대가치점수에 점수당 단가(의원급)를 곱하여 10원 미만은
4사 5입한 금액으로 산정한다. 다만, 요양기관 종별가산율에 의하여 산출된 금액에
대하여는 원미만을 4사5입한다.
- (요양기관 종별가산율) 의원 적용(건강보험 15%, 의료급여 11%)
※ 검체검사 위탁에 관한 기준에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및
위탁검사관리료는 제외
3. 급여 목록 및 상대가치점수
● 검사항목별 급여목록 및 상대가치점수
질환명/ 검사항목/ 분류번호/ 코드/ 분 류/ 점수/금액(2021년)
공통
총 콜레스테롤 누261가 D2611 화학반응-장비측정 16.76 1,470
HDL콜레스테롤누261다 D2613 화학반응-장비측정 68.01 5,960
TG 중성지방 누260다 D2263 화학반응-장비측정 40.10 3,510
LDL 콜레스테롤 누261라 D2614 화학반응-장비측정 68.26 5,980
e-GFR(혈중크레아티닌)누228가(크레아티닌)D2280 화학반응-장비측정 17.86 1,560
포타슘 누280D2800060 화학반응-장비측정 17.60 1,540
알부민뇨*(ACR)누300(미량알부민)D3002 D3003
정밀면역검사(정량) 핵의학적방법 검사 189.74 123.97 16,620 10,860
누228가(크레아티닌)D2280 화학반응-장비측정 17.86 1,560
요 일반검사 4종요 일반검사 7종 일반검사 10종
누225가누225나2누25다D2251D2252D2253
화학반응-육안검사화학반응-장비측정8.2 12.39 20.9 720 1,090 1,830
고혈압 심전도 나725 E6541 심전도 기록 및 판독 80.23 7,030
소디움 누280 D2800020 화학반응-장비측정 17.60 1,540
당뇨병 당화혈색소 누306 D3061D3062D3063D3064D3065
화학반응-장비측정 일반면역검사-간이검사 정밀면역검사 분획분석 정밀분광-질량분석
77.76 6,810
* 알부민뇨(Albumin Creatinine Ratio): 환자의 임의 요 중 미량알부민/크레아티닌 비율
※ 알부민뇨, 당화혈색소, 요일반검사는 검사방법 중 한 가지 선택하여 실시
● 검사비용 : 급여목록별 상대가치점수에 의원급 점수당 단가 적용
※ 요양기관 종별가산 및 검체검사 질가산 적용(공휴 야간가산 제외)
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