| 자문형 호스피스·완화의료 건강보험 수가 시범사업 지침 2021.1 |
차 례
Ⅰ. 자문형 호스피스·완화의료 제도 개요 ·························· 1
1. 개요 ···························································································· 1
○ 「연명의료결정법」[별표1] 「호스피스전문기관의 지정기준」의 인력기준을 중심으로 구성된 자문형
호스피스·완화의료 (이하“자문형 호스피스”라 한다)팀이 일반병동이나 외래에서 제공하는 호스피스
서비스로, 말기질환 담당 의료진에 의한 질환진료의 연속성을 보장하면서 자문형 호스피스팀이 증상
관리, 상담, 영적‧사회적 돌봄을 제공
| ○ 말기환자에 대한 호스피스의 개념(호스피스․완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 “연명의료결정법”이라 한다) 제2조제3호, 제6호 - (말기환자) 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복 지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자 - (호스피스·완화의료) 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 질환으로 말기환자로 진단을 받은 환자 또는 임종과정에 있는 환자(이하 "호스피스대상환자"라 한다)와 그 가족에게 통증과 증상의 완화 등을 포함 한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 종합적인 평가와 치료를 목적으로 하는 의료를 말한다. 가. 암 나. 후천성면역결핍증 다. 만성 폐쇄성 호흡기질환 라. 만성 간경화 마. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 질환 ○ 호스피스 신청(연명의료결정법 제28조) 호스피스대상환자가 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하려는 경우에는 호스피스 이용 동의서와 의사가 발급하는 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서를 첨부하여 호스피스전문기관에 신청 |
2. 제도화 방향 ·············································································· 1
○ (기본방향) 자문형 호스피스는 일반병동 및 외래에서 호스피스팀이 통증관리․상담․전원 등 서비스
제공
○ (자문형 호스피스팀) 자문형 호스피스를 함께 계획하고 수행하는 팀으로, 일정자격을 갖춘 의사,
간호사 , 사회복지사 등 「연명의료결정법」[별표1] 「호스피스전문기관의 지정기준」의 인력기준을
중심으로 구성됨
○ (인력기준)1)
- (의사) 담당의사로서 전문의 1인 이상
- (전담 간호사)2) 호스피스전문간호사, 종양전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년 이상 호스
피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사를 별도로 1명 이상
- (사회복지사) 1급 사회복지사 1명 이상, 입원형, 가정형, 자문형을 모두 제공하는 기관은 2인 이상
○ (교육이수)
- 보건복지부장관이 인정하는 76시간(60시간, 16시간)이상의 호스피스 교육 이수
단, 호스피스전문간호사의 경우 16시간의 호스피스 교육 이수
○ (시설)
- (임종실) 1개 이상, 다른 시설과 구분되는 독립된 공간에 설치, 의료기관의 1인용 입원실을 임종실로
대체하여 사용가능
- (상담실) 1개 이상, 다른 시설과 구분되는 독립된 공간에 설치
○ (서비스 내용) 환자평가, 돌봄계획수립, 증상 관리, 상담, 영적·사회적 돌봄제공
○ (서비스 체계)
| 말기진단 | <일반병동 입원> < 외래 진료 > |
(호스피스이용 동의) 말기환자 |
자문형 호스피스 1인실(임종실) 입원 |
| 담당의사와 해당분야 전문의 1인의 진단 |
자문형 호스피스 의뢰 |
자문형 호스피스팀의 돌봄제공 -돌봄계획수립 -증상관리 등 -자문형격리실이용 |
․자문형호스피스팀 (임종돌봄 자문 및 제공) ․담당의료진 (임종돌봄 제공 및 사후처치 등) |
○ (호스피스 유형별 체계도)
| 말기 진단 (담당의사와 해당 분야 전문의 1명 |
||
| 호스피스 상담 및 이용 동의서 작성 | ||
| 입원형 호스피스 | 자문형 호스피스 | 가정형 호스피스 |
| <암환자> | <암, 비암환자> | <암, 비암환자> |
| 호스피스병동 | 일반병동 / 외래 | 가정 |
Ⅱ. 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 ··················· 4
1. 실시 배경 및 목적 ·································································· 4
○ 말기암환자에 대한 호스피스는 ’03년 암관리법 제정 및 ’08년 호스피스전문기관 지정제를 시작으로
’09년 입원형 호스피스 건강보험수가 시범사업을 거쳐 ’15년 7월 입원형 호스피스의 건강보험을 적
용함
○ 호스피스 치료 장소 등 환자 선택권의 보장, 입원형 호스피스의 건강보험 적용, 가정형 호스피스의
건강보험 수가 시범사업과 「연명의료결정법」의 시행(2017.8.4.)으로 호스피스 대상이 확대됨에 따라
비암 말기질환까지 효율적인 호스피스 서비스 제공을 위해 자문형 호스피스제도 도입함*
* 「연명의료결정법」제21조 관련 (2017.8.4.시행)
○ 자문형 호스피스 수가 시범사업을 실시하여 건강보험 수가 및 급여기준 개발‧검증 등을 통해 본 사업
의 안정적 도입 방안을 마련하고자 함
○ 자문형 호스피스 수가 시범사업에 대한 의견수렴 결과를 반영하여 일부 수가를 개선하고 시범사업을
확대 실시함
2. 수가 개요 ·················································································· 4
○ (지불보상 방식) 행위별 수가제 적용
○ (수가) 자문형 돌봄상담료, 자문형 임종관리료, 자문형 임종실료, 자문형 격리실료
○ (진료항목별 수가) 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여
목록·상대가치점수, 치료재료 급여·비급여 목록·상한 금액표, 약제급여목록·상한금액표 적용
| 돌봄 상담료 | 임종관리료 및 임종실료 | 격리실료 | 진료항목별 수가 |
||
| 입원 돌봄상담료 |
외래 돌봄상담료 |
임종관리료 | 임종실료 | ||
| •돌봄상담료 (초회/재회 |
•돌봄상담료 (초회 Ⅰ,Ⅱ /재회Ⅰ,Ⅱ) |
•임종관리 (1회) |
•임종실 (4일 이내) |
•격리실 (7일 이내) |
•호스피스 관련투약, 주사 •호스피스관련처치 •검사료 등 |
3. 시범사업 대상 ·········································································· 5
○ (요양기관) 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 참여를 신청한 기관 중 자문형 호스피스 시범기관
｢운영협의회｣3)의 심사 등을 거쳐 선정된 기관(이하 “시범기관”이라 한다)
○ (환자) 법령이 정한 호스피스 신청절차에 따라 호스피스 이용을 신청하고 시범기관으로부터 호스피스
서비스를 제공받는 암, 후천성면역결핍증, 만성폐쇄성호흡기 질환, 만성 간경화 질환자 중 말기환자
또는 임종과정에 있는 환자
4. 시범사업 기간 ·········································································· 5
○ 2017. 8. 4. ~ 2021. 12. 31.
* 사업추진 상황에 따라 시범기간 변동 가능
5. 시범기관 ···················································································· 6
시범기관(33개 기관) : 상급종합병원21개, 종합병원12개
| 지역 | 요양기관명 (상급종합병원 ○) |
| 서울 | 1 가톨릭대학교 서울성모병원 ○ 2 고려대학교 안암병원 ○ 3 서울대학교병원 ○ 4 서울아산병원 ○ 5 연세대학교의과대학세브란스병원 ○ 6 경희대학교병원* ○ 7 이화여자대학교의과대학부속 목동병원 8 서울특별시 서울의료원 9 한국보훈복지의료공단 중앙보훈병원 10 한국원자력의학원 원자력병원** |
| 인천 | 11 가톨릭대학교 인천성모병원 ○ 12 길병원 ○ 13 인하대학교병원** ○ 14 가톨릭관동대학교 국제성모병원 |
| 경기 | 15 분당서울대학교병원 ○ 16 아주대학교병원 ○ 17 국립암센터 18 국민건강보험공단 일산병원 19 가톨릭대학교 성빈센트병원 20 효산의료재단 안양샘병원 |
| 부산 | 21 부산대학교병원** ○ 22 고신대학교 복음병원**○ |
| 대전 | 23 충남대학교병원 ○ 24 가톨릭대학교 대전성모병원 |
| 대구 | 25 영남대학교병원 ○ 26 칠곡경북대학교병원 ○ 27 계명대학교동산병원* ○ 28 대구가톨릭대학교병원○ |
| 경남 | 29 경상대학교병원 ○ |
| 경북 | 30 경상북도 포항의료원 |
| 울산 | 31 울산대학교병원 |
| 충남 | 32 단국대학교의과대학 부속병원**○ |
| 전남 | 33 화순전남대학교병원○ |
6. 운영 및 평가 ············································································ 7
가. 시범사업 운영체계
| 보건복지부 | ||
| 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 추진 총괄 | ||
| 시범기관 | 건강보험 심사평가원 | 국민건강보험공단 |
| • 호스피스 운영위원회 운영 • 호스피스 서비스 제공 • 시범사업 홍보 등 |
• 심사시스템 개발 및 운영 • 청구접수 및 심사 • 모니터링체계 개발 및 운영 • 시범사업 평가 • 시범사업 홍보 등 |
• 시범기관 진료비 지불 • 시범사업 홍보 등 |
※ 시범기관의요양급여비용청구는종별, 소재지별로심사평가원본·지원에서접수및심사담당
나. 시범기관의 운영관리
○ 호스피스 서비스 제공, 호스피스 운영위원회 등 자문형 호스피스 운영 관련 사항은 ‘호스피스·완화의료
사업안내’(보건복지부 질병정책과)에 따름
다. 시범사업 평가
○ 자문형 호스피스 청구현황 자료 분석 등을 통한 수가의 적정성 검토
○ 급여기준 개발 등 자문형 호스피스 건강보험 정책 활용을 위한 기초 자료 마련
○ 가정형 및 입원형 호스피스와 자문형 호스피스와의 연계 여부, 호스피스이용 양상 분석을 통한 의료
자원의 효율적 활용 방안 검토
Ⅲ. 시범사업 세부지침 ··························································· 8
1. 요양급여기준 ············································································ 8
가. 급여의 담당
자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업(이하 “시범사업”이라 한다)의 요양급여는 시범기관에서 실시
한다.
나. 급여의 대상자
시범사업의 요양급여 대상자는「국민건강보험법」에 따른 가입자 또는 피부양자 및「의료급여법」에
의한 수급권자(이하 “가입자등”이라 한다), 「국가보훈기본법」 제3조제2호에 해당하는 국가보훈대상자
중 「연명의료결정법」에 의한 말기환자로서 암, 후천성면역결핍증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 만성
간경화 중 호스피스를 신청하고 호스피스를 받는 가입자등으로 한다.
다. 요양급여의 범위 및 적용기준
1) 시범사업의 요양급여 범위는 국민건강보험법 제41조제2항에 의한다.
2) 시범사업의 비급여대상은 국민건강보험법 제41조제4항에 따른 국민건강보험 요양급여의 기준에
관한 규칙 제9조제1항 [별표2]에 의한다.
3) 시범기관은 가입자등에게 자문형 호스피스 요양급여를 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조제1항 별표1의 요양급여의 적용기준 및 방법과 제5조제2항에 의한 요양급여의 적용기준 및
방법에 관한 세부사항, 제5조 제3항에 의하여 실시하여야 한다.
라. 요양급여 비용의 일부부담
1) 시범사업 요양급여를 받는 자의 요양급여비용 일부부담은 국민건강보험법 제44조 및 같은 법
시행령 제19조제1항(의료급여법 제10조 및 동법 시행령 제13조제1항)의 규정에 의한다
2. 급여 일반원칙 ·········································································· 9
가. 시범기관이 연명의료결정법 제2조에 의한 말기환자를 대상으로 자문형 호스피스에 대한 요양급여
를 실시한 경우에 적용한다.
나. 시범기관이 자문형 호스피스에 대한 요양급여를 실시하고 이에 대한 행위비용을 산정할 때에는
동 지침의 ｢행위 급여목록 및 상대가치점수｣와 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대
가치점수｣제1편 제2부 각 장의 행위 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가
를 곱하여 산정하며, 점수당 단가와 각종 가감률 금액 산출 방법은 ｢건강보험 행위 급여·비급여
목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.
다. 시범사업 ｢행위 급여목록 및 상대가치점수｣의 자문형 돌봄상담료 및 자문형 임종관리료, 자문형
임종실료, 자문형 격리실료는 요양기관 종별 가산율을 적용하지 아니한다.
라. 시범기관이 호스피스에 대한 요양급여를 실시하고 이에 대한 약제·치료재료 비용을 산정할 때에는
｢치료재료 급여·비급여 목록·상한금액표｣, ｢약제급여목록·상한금액표｣, ｢약제 및 치료재료의 비용에
대한 결정기준｣에 의거하여 산정한다.
3. 수가 산정지침 ·········································································· 9
가. 자문형 돌봄상담료
1) 자문형 돌봄상담료는 자문형 호스피스팀이 호스피스 대상 환자를 상담하여 자문형 호스피스 이용
동의서를 작성 후 등록한 환자에게 돌봄상담을 행하는 경우에 산정하며, 환자의 특성, 진료내용,
소요시간 등에 불문하고 모든 환자에게 동일하게 적용한다.
2) 자문형 돌봄상담료는 시범기관의 일반병동 또는 외래에서 환자 평가, 돌봄계획 수립 등을 포함하여
의사, 간호사, 사회복지사가 각각 신체적, 심리・사회적 지지를 위한 전인적 돌봄 및 상담을 실시하고
모든 내용을 모든 팀원이 기록하여야 한다.
3) 자문형 호스피스 담당의사와 말기질환 담당의사가 동일한 경우 자문형 호스피스 돌봄상담료를
산정하지 아니한다. 단, 기관 내 자문형 호스피스 담당의사가 1인인 경우에는 담당의사와 말기질환
담당의사가 동일한 경우에도 자문형 호스피스 돌봄상담료를 산정할 수 있다.
4) 자문형 돌봄상담료(초회) 산정 전 자문형 호스피스팀의 호스피스담당의사가 대상환자를 상담한 경우
협의진찰료 또는 진찰료는 산정한다.
(가) 자문형 돌봄상담료(초회)
(1) 자문형 돌봄상담료(초회)는 첫 돌봄계획 수립 시 산정하되, 해당기관에서 재 상담한 경우는 돌봄
상담료(재회)를 산정한다.
(2) 자문형 돌봄상담료(초회)는 자문형 호스피스 대상자와 그 가족에게 의사, 간호사, 사회복지사가
환자의 신체적, 정신적, 사회적 지지를 위하여 전인적 돌봄 상담을 실시한 경우 산정하며, 일반
병동 또는 외래에서 자문형 호스피스 이용 동의서를 취득한 날로부터 3일 이내(근무일 기준)에
1회 산정 한다.
(3) 돌봄 상담시간은 다음과 같으며 의사, 간호사, 사회복지사가 참여하는 팀 회의4) 중 개별 환자에
대한 사례관리 시간을 포함한다.
① 자문형 돌봄상담료 입원[초회] (의사, 간호사, 사회복지사 각각 60분이상 상담)
② 자문형 돌봄상담료 외래[초회]Ⅰ (의사, 간호사, 사회복지사 각각 60분이상 상담)
③ 자문형 돌봄상담료 외래[초회]Ⅱ (의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사30분이상 상담)
(나) 자문형 돌봄상담료(재회)
(1) 자문형 돌봄상담료(재회)는 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 등록된 환자에 대해 상태 변화를
평가 하고 돌봄을 제공하는 경우 주 1회 산정한다.
(2) 돌봄 상담시간은 다음과 같으며 의사, 간호사, 사회복지사가 참여하는 팀 회의4)중 개별 환자에
대한 사례관리 시간을 포함한다.
① 자문형 돌봄상담료 입원[재회] (의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 60분이상 상담)
② 자문형 돌봄상담료 외래[재회]Ⅰ (의사30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분이상 상담)
③ 자문형 돌봄상담료 외래[재회]Ⅱ (의사, 간호사, 사회복지사 각각 30분이상 상담)
(3) 자문형 돌봄상담료[재회]는 일반병동 또는 외래에서 자문형 호스피스 이용 동의서를 취득 후
자문형 돌봄상담료[초회] 산정 익일부터 주 1회 산정가능하고, 재입원 또는 재방문의 경우 당일
부터 주 1회 산정한다.
나. 자문형 임종관리료
1) 임종관리료는 일반병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분
, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적․심리적․사회적 돌봄과 지지를 제공한
경우 산정하되, 전체 호스피스 이용기간(해당 기관 및 타 기관의 입원형 호스피스, 가정형 호스피스,
자문형 호스피스 이용기간 등을 포함)이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정한다.
다. 자문형 임종실료
1) 자문형 임종실료는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 산정하며 전체 호스피스 이용
기간(해당 기관 및 타 기관의 입원형 호스피스, 가정형호스피스, 자문형 호스피스 이용기간 등을
포함)이 1일을 초과한 경우 최대4일 이내로 산정한다. 임종실에 4일을 초과하여 입원한 경우,
임종실에 입실하기 이전의 일반병동 입원료로 산정한다. 자문형 임종실료를 산정하는 경우에는
입원료 등과 중복 산정하지 아니한다.
2) 자문형 임종실료는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
(1) 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미한다.
(2) 자문형 임종실료를 산정하는 환자가 임종실 또는 1인실에 0~6시 사이에 입실하거나(산정코드
첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴실한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는
해당 임종실료의 50%를 별도 산정한다.
라. 자문형 격리실료
1) 자문형 격리실료는 자문형 호스피스 환자가 섬망 등 말기 암 증상으로 인해 2인 이상이 사용하는
병실에서 다른 환자에게 불안감을 조성하여 환자의 격리목적으로 1인실을 사용하는 경우 심한
증상이 호전 될 때까지 7일 이내 산정한다. 자문형 격리실료를 산정하는 경우에는 입원료 등과
중복 산정하지 아니한다.
2) 자문형 격리실료는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
(1) 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미한다.
(2) 자문형 격리실료를 산정하는 환자가 0~6시 사이에 입실하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재
), 18~24시 사이에 퇴실한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 해당 격리실료의 50%를
별도 산정한다.
마. 진료항목별 수가는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부 각 장
에 의한 분류항목의 소정점수를 산정 기준에 따라 별도로 산정할 수 있다.
바. 시범사업 수가는 자문형 호스피스 담당의사, 전담 간호사, 사회복지사 1급(이하 “사회복지사”라
한다)의 「연명의료결정법」[별표1] 「호스피스전문기관의 지정기준」의 인력기준이 모두 충족된 기간
에만 산정한다.
4. 행위 급여 목록 및 상대가치점수 ······································ 13
가. 자문형 호스피스팀 상담료
1) 자문형 돌봄상담료(입원)
초회 재회(1회당)
코 드 분 류 점 수 코 드 분 류 점수
IP111 상급종합병원(초회) 1,325.14 IP112 상급종합병원_재회(1회당) 892.29
IP211 종합병원(초회) 1,325.14 IP212 종합병원_재회(1회당) 892.29
IP311 병원(초회) 1,325.14 IP312 병원_재회(1회당) 892.29
IP411 의원(초회) 1,246.77 IP412 의원_재회(1회당) 839.52
2) 자문형 돌봄상담료(외래)
초회Ⅰ 초회Ⅱ
코 드 분 류 점 수 코 드 분 류 점 수
IP121 상급종합병원(초회) 1,325.14 IP123 상급종합병원(초회) 784.72
IP221 종합병원(초회) 1,325.14 IP223 종합병원(초회) 784.72
IP321 병원(초회) 1,325.14 IP323 병원(초회) 784.72
IP421 의원(초회) 1,246.77 IP423 의원(초회) 738.31
재회Ⅰ(1회당) 재회 Ⅱ(1회당)
코 드 분 류 점 수 코 드 분 류 점 수
IP122 상급종합병원_재회(1회당) 784.72 IP124 상급종합병원_재회(1회당) 662.57
IP222 종합병원_재회(1회당) 784.72 IP224 종합병원_재회(1회당) 662.57
IP322 병원_재회(1회당) 784.72 IP324 병원_재회(1회당) 662.57
IP422 의원_재회(1회당) 738.31 IP424 의원_재회(1회당) 623.39
나. 자문형 임종관리료(입원)
코 드 분 류 점 수
IP130 상급종합병원 990.59
IP230 종합병원 990.59
IP330 병원 990.59
IP430 의원 932.00
다. 자문형 임종실 입원료
코 드 분 류 점 수
IP140 상급종합병원 3,745.28
IP240 종합병원 3,008.96
IP340 병원 2,417.56
IP440 의원 1,800.31
라. 자문형 격리실 입원료
코 드 분 류 점 수
IP150 상급종합병원 3,745.28
IP250 종합병원 3,008.96
IP350 병원 2,417.56
IP450 의원 1,800.31
Ⅳ. 시범사업 요양급여비용 청구방법 등 ························· 15
1. 요양급여비용 청구방법 ························································ 15
가. (요양급여비용 청구 및 작성방법) 시범기관은 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털
서비스, 인터넷 등”을 말한다. 이하 “정보통신망”이라 한다)으로 요양급여비용을 청구하며, 작성
방법은 동 지침 “요양급여비용 전자문서 작성요령(별첨1)” 및 “Ⅴ. 요양급여비용 심사청구서·명세
서 세부작성요령”에 의한다.
나. (요양급여비용심사청구서 등의 제출) 시범기관은 요양급여비용을 청구하고자하는 때에는 심사
청구서에 명세서와 기타 필요한 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라
한다) 관할 본·지원에 제출한다.
다. (청구 시기) 요양급여비용 청구는 자문형 돌봄상담료 등이 발생한 날의 다음 달 초일부터 월별로
통합하여 청구하되, 2개월 이내에 청구한다.
라. (외래 요양급여비용명세서 작성) 외래의 경우 요양급여내역을 방문일자별로 각각 작성하며, 동일
수진자의 명세서는 연이어 각각 작성한다.
2. 심사청구서 및 명세서 서식 ················································ 15
| 구분/ 전자문서명/ 서식번호/ 비 고 |
| 1 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 H010 건강보험 요양급여비용 심사청구서 H011 의료급여비용 심사청구서 |
| 2 의과용요양급여(의료급여)비용명세서 H020 건강보험 의과 입원 요양급여비용명세서 H030 의료급여 의과 입원 명세서 H021 건강보험 의과 외래 요양급여비용명세서 H031 의료급여 의과 외래 명세서 |
3. 심사청구서 작성요령 ···························································· 16
가. (서식번호) H010(건강보험), H011(의료급여) 적용
나. (진료분야구분) 상급종합병원, 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재
| 항 목 명/ MODE/ POSITION/ 항 목 설 명 |
| 서식번호/ an(4)/ 17/*서식번호 H010 : 건강보험 요양급여비용 심사청구서 H011 : 의료급여비용 심사청구서 |
| 진료분야구분/ an(1) /34 /상급종합병원, 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재 |
4. 명세서 작성요령 ···································································· 16
가. (서식번호) H020(건강보험 의과 입원), H021(건강보험 의과 외래), H030(의료급여 의과 입원),
H031(의료급여 의과 외래) 적용
나. 특정내역 등 기재
○ (명일련단위)
- ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따라 등록암 환자의 경우 ‘특정내역기재란’(MT002)에
해당 특정기호 ‘V193’(등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우)을 기
재한다. 인체면역결핍바이러스질환 환자의 경우 ‘특정내역기재란’(MT002)에 해당 특정기호 ‘V103
’(등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우)을 기재한다. 원발성 담즙성 경변증 환자의
경우 ‘특정내역기재란’(MT002)에 해당 특정기호 ‘V174’(등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를
받은 경우)을 기재한다.
- 자문형 돌봄상담료(초회)를 산정하는 경우 명일련단위 ‘특정내역항목란’(MX999)에 ‘IP’/초회 상담
완료일을 기재한다.
○ (줄번호단위)
- 자문형 돌봄상담료를 산정하는 경우 줄번호단위 ‘특정내역기재란’(JX999)에 면허종류구분 및 상담
시작일과 종료일, 소요된 시간(분)을 기재한다.
- 자문형 임종실 입원료, 자문형 격리실료를 산정하는 경우 줄번호단위 ‘특정내역기재란’(JT003)에
입원기간 From/To를 기재한다.
- 임종실(또는 1인실)에서 임종한 경우 또는 임종관리료를 산정하는 경우, 청구 시 줄번호단위 ‘특정
내역기재란’(JX999)에 타 기관의 호스피스를 이용한 이력을 포함하여 최초 호스피스를 이용한 날짜
를 기재한다
Ⅴ. 요양급여비용 심사청구서․명세서 세부작성요령 ······ 18
1. 요양급여비용 심사청구서 작성요령 ·································· 18
| 항목 | 세부작성요령 |
| 청구단위구분 | 외래명세서의 요양급여비용은 진료월별로 월단위 청구하여야 하며 청구단위구분에 구분자⌜0⌟을 기재한다. |
2. 명세서 작성요령 ···································································· 18
가. 일반(공통)사항
| 항목 | 세부작성요령 | |
| 일반내역 | 진료결과 | ․명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 해당코드를 기재한다. ․진료결과 : 1(계속), 2(이송), 3(회송), 4(사망), 9(자문형 호스피스 종결) 진료결과 / 코드 명세서 상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 (자문형 호스피스를 계속 이용 또는 동일기관의 입원형, 가정형으로 연계한 경우) 1 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 (연계된 호스피스전문기관으로 보낸 경우) 2 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 3 요양기관 내에서 사망이 확인된 경우 4 이송, 회송, 사망에 해당되지 않은 퇴원인 경우 (자문형 호스피스가 종결되는 경우) 9 |
나. 진료내역별 사항
| 항목 | 세부작성요령 |
| 1) 자문형 돌봄상담료 가)입원 |
○ 등록암 자문형 호스피스 대상자가 해당 상병으로 입원하여 2021년 3월 4일 동의서 작성 후 종합병원 자문형 호스피스팀의 돌봄 상담을 초회 1회, 재회 1회를 받은 경우 (예시) 줄번호/항 /목/코드구분/코드/ 단가/ 일투/ 총투/ 금액 0022/ 01 /03/ 1 /IP211/ 102,430/ 1/ 1/ 102,430 0023/ 01/ 03/ 1/ IP212/ 68,970 /1 /1/ 68,970 특정내역 기재란 발생단위구분/줄번호/특정내역구분/특정내역 1/ / MT002 /V193 1/ / MX999 / IP/20210304 2/ 0022 /JX999 1/20210304/20210304/60 /JX999 6/20210304/20210304/60 /JX999 7/20210304/20210304/60 2/ 0023 /JX999 1/20210311/20210311/30 /JX999 6/20210311/20210311/60 /JX999 7/20210311/20210311/60 ▶ 자문형 호스피스팀이 말기환자를 상담하여 신체적·심리사회적·영적 자문 및 돌봄을 제공하였을 경우에 산정하며, 발생 횟수만큼 자문형 호스피스 코드를 줄단위로 각각 발생시켜 명세서의 “1항 03목 응급및회송료 등, 자문형 돌봄상담료”란에 기재하고, ‘특정내역기재란’에 특정기호 V193등을 기재한다. ▶ 돌봄상담료(초회)의 “MX999“ 란에는 ‘IP’ 및 자문형 초회 상담완료일을 기재한다. ▶ 줄번호특정내역의 “JX999“ 란에는 면허종류 구분 (1 의사, 6 간호사, 7 사회복지사) 및 상담시작일과 종료일, 소요시간(분)을 기재한다. ▶ 왼쪽 첫 번째 칸부터 붙여서 기재한다 |
| 나)외래 | ○ 등록암 환자가 해당 상병으로 종합병원 외래에 내원하여 2021년 3월 6일 동의서 작성 후 자문형 호스피스팀 돌봄상담 초회 Ⅱ를 1회 받은 경우 (예시) 줄번호/항/ 목/ 코드구분/ 코드/ 단가/ 일투/ 총투/ 금액 0022/ 01 /03/ 1/ IP223/ 60,660/ 1 /1/ 60,660 특정내역기재란 발생단위구분/ 줄번호/ 특정내역구분/ 특정내역 1 / / MT002 / V193 1 / / MX999 / IP/20210306 2 / 0022 / JX999 1/20210306/20210306/30 / JX999 6/20210306/20210306/60 / JX999 7/20210306/20210306/30 ▶ 자문형 호스피스팀이 환자를 상담하여 심리적, 사회적, 영적적, 신체적 돌봄 및 상담을 제공한 경우에 산정하며, 명세서의 “1항 03목 응급 및 회송료 등, 자문형 돌봄상담료”란에 기재하고, ‘특정내역기재란 ’에 특정기호 V193등을 기재한다. ▶ 돌봄상담료(초회)의 “MX999“ 란에는 ‘IP’ 및 자문형 초회 상담완료일을 기재한다. ▶ 줄번호특정내역의 “JX999“ 란에는 면허종류 구분 (1 의사, 6 간호사, 7 사회복지사) 및 상담시작일과 종료일, 소요시간(분)을 기재한다. ▶ 왼쪽 첫 번째 칸부터 붙여서 기재한다. |
| 다)자문형 임종실료 및 임종관 리료 |
○ 2021.3.1일 종합병원급 A호스피스전문기관(요양기관기호: 11110000) 호스피스 병동에 최초 입원 후 2021.4.1일 종합병원급 B 자문형 호스 피스 시범기관 일반병동에 입원. 입원초일부터 임종실에 입원하여 2021.4.2.일에 사망 ○ 종합병원 자문형 호스피스팀이 환자가 임종하여 임종 돌봄을 제공한 경우 (예시) 줄번호/항 /목/코드구분/코드/ 단가/ 일투 /총투 /금액 0022/ 02/ 99/ 1 / IP240/ 232,590 /1/ 1/ 232,590 0023/ 01/ 03/ 1/ IP230/ 76,570/ 1/ 1/ 76,570 특정내역기재란 발생단위구분/ 줄번호/ 특정내역구분 /특정내역 1/ /MT002 / V193 2/ 0022 / JT003 / 20210401/20210402 2/ 0022 /JX999 /최초이용/11110000/20210301 2/ 0023 /JX999 /최초이용/11110000/20210301 ▶ 말기환자의 신체적·심리사회적·영적 돌봄을 통해 존엄한 임종을 지원 하는 경우 명세서의 “2항 99목 기타입원료, 자문형 임종실료”란 및 명세서의 “1항 03목 응급및회송료 등, 자문형 임종관리료”란에 기재하고, ‘특정 내역기재란’에 특정기호 V193등을 기재한다. ▶ 임종실료의 JT003 란에는 입원기간 From/To를 기재한다. ▶ 임종실료의 JX999 란에는 ‘최초이용’, 최초이용 기관기호, 최초 호스 피스를 이용한 일자를 기재한다. ▶ 임종관리료의 JX999 란에는 ‘최초이용’, 최초이용 기관기호, 최초 호스피스를 이용한 일자를 기재한다. ▶ 왼쪽 첫 번째 칸부터 붙여서 기재한다. |
| 라)자문형 격리실료 |
○ 2021.3.1일 종합병원급 자문형 호스피스 시범기관 일반병동에 입원 2021.3.3.일 부터 2021.3.5일까지 자문형 격리실에 2일 입원한 경우 (예시) 줄번호/항 /목/코드구분/코드/ 단가 / 일투/ 총투/ 금액 0022/ 02/ 99/ 1 / IP250/ 232,590/ 1 /2 / 465,180 특정내역기재란 발생단위구분 /줄번호 /특정내역구분 /특정내역 1 / /MT002 / V193 2 / 0022 / JT003 20210303/20210305 ▶ 자문형 호스피스 환자가 섬망등 이유로 격리실에 입원하는 경우 명세서의 “2항 99목 기타입원료, 자문형 격리실료”에 기재하고, ‘특정내역기재란’에 특정기호 V193등을 기재한다. ▶ 격리실료의 JT003 란에는 입원기간 From/To를 기재한다. ▶ 왼쪽 첫 번째 칸부터 붙여서 기재한다. |
3. 명세서 특정내역 사항 ·························································· 22
| 항목 | 세부작성요령 |
| MT002 | ․V193(등록암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97,D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 자문형 호스피스를 받은 경우)을 기재 |
| ․V103(등록희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 인체면역결핍바이러스병 (B20~B24)상병으로 자문형 호스피스를 받은 경우)을 기재 |
|
| ․V174(등록희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 원발성 담즙성 경변증 (K74.3)상병으로 자문형 호스피스를 받은 경우)를 기재 |
|
| MT014 | ․산정특례대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받은 경우 등록번호 기재 |
| MT018 | ․「의료급여수가의 기준 및 일반기준」별표1 ‘본인부담 구분’의 사항에 해당되는 본인부담구분코드를 기재 |
| MT019 | ․「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」 제 3조제4항에 따라 공단에서 전송받은 진료확인번호(13자리를 기재) |
| MT038 | · 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제5조제1항에 단서 및 제9조 단서의 일부본인부담대상 전상군경 등에 해당하는 경우 ‘2’를 기재 · 의료기관에서 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제6조제 1항에 따라 본인부담금액의 10/100, 40/100, 50/100, 70/100을 부담하는 보훈감면환자에 해당하는 경우 ‘9’ ‘4’, ‘5’, ‘7’을 기재 |
| MX999 | 자문형 돌봄상담료(초회) ․자문형 초회 상담완료일 기재형식 IP/CCYYMMDD |
| JT003 | 자문형 임종실료 ․임종실에 입원한 경우 입원기간 From/To 기재형식 CCYYMMDD/CCYYMMDD |
| 자문형 격리실료 ․격리실에 입원한 경우 입원기간 From/To 기재형식 CCYYMMDD/CCYYMMDD |
|
| JX999 | 자문형 돌봄상담료 ․(면허종류): 1 : 의사 6: 전담간호사 7 : 사회복지사 ․상담시작일과 종료일, 소요된 시간(분) 기재형식 9(1)/CCYYMMDD/CCYYMMDD/MM ․입원의 경우 발생 횟수만큼 자문형 호스피스 코드를 각각 발생시켜 기재 |
| JX999 | 자문형 임종실료 ․호스피스 최초이용/요양기관기호/최초이용일 기재 ․임종실에 입실하는 경우 최초 호스피스를 이용한 일자 기재형식 최초이용/9(8)/CCYYMMDD ․호스피스를 최초 이용한 기관기호(8자리) 기재 |
| JX999 | 자문형 임종관리료 ․호스피스 최초이용/요양기관기호/최초이용일 기재 ․임종관리료 기재형식 최초이용/9(8)/CCYYMMDD ․호스피스를 최초 이용한 기관기호(8자리) 기재 |
4. 보완청구 및 추가청구 ·························································· 23
가. 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대해 해당사유를 보완하여
명세서를 재작성하고, 심사청구서에 첨부 후 다시 청구한다. 이때 반드시 원청구분 등과 구분·작성
하여 청구하여야 한다.
나. 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된
진료내역만을 추가로 청구한다.
다. 보완청구 및 추가청구 시 기재하는 구분코드 등 청구방법은「요양급여비용청구방법, 심사청구서·
명세서서식 및 작성요령」을 따른다.
Ⅵ. 시범기관의 의무 ····························································· 24
1. 요양급여 안내 ········································································ 24
시범기관은 말기환자가 자문형 호스피스 요양급여를 받을 수 있도록 시범사업의 내용 및 급여에
대하여 적절한 안내를 하여야한다.
2. 안내문 게시 ············································································ 24
시범기관은 당해 기관이 자문형 호스피스 시범기관인 것과 제공 질환 포함하여 자문형 호스피스
돌봄내용 및 환자 본인부담 등 주요사항을 환자 또는 보호자가 보기 쉬운 곳(진료비 수납창구,
호스피스병동 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 한다.
3. 진료비 계산서·영수증 발급 ················································· 24
시범기관이 자문형 호스피스 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙 제7조(별지 제6호 또는 7호 서식)에 따른 ‘진료비 계산서·영수증’을 발급하여야
한다.
4. 모니터링 및 조사 등 관련 자료 제출협조 ······················ 24
시범기관은 모니터링 및 조사(평가)와 관련하여 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등 필요한 자료
제출을 요구 받을 때에는 이를 지체 없이 제출하여야 한다.
5. 시범기관 준수사항 ································································ 24
시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범기관에서
제외될 수 있다.
Ⅶ. 시범기관 현황 신고 ······················································· 25
1. 신고 방법 ················································································ 25
가. 시범기관이 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 인력 등에 대한 현황을 심사평가원
에 신고하여야 한다.
나. 「연명의료결정법」[별표1] 「호스피스전문기관의 지정기준」의 인력기준을 대체하는 인력의 자격
및 호스피스 교육이수 기준은 법의 인력기준에 대한 자격기준 등과 동일하다
2. 인력 등 현황 제출 ································································ 25
가. 자문형 호스피스 수가 관련 인력(의사, 간호사, 사회복지사) 등 현황 제출
○ 자문형 호스피스 인력〔신규·변경〕운영현황 통보서 서식은 별지 제1호와 같고, 보건의료자원통합
신고포털http://www.hurb.or.kr/현황신고·변경/인력에서 의사, 간호사, 사회복지사의 인력현황을
신고, 호스피스관련 교육 이수증과 함께 제출
- 호스피스 업무 2년 이상의 경력간호사의 경우 경력증명서를 함께 제출
- 「연명의료결정법」[별표1] 「호스피스전문기관의 지정기준」의 인력기준의 현황 변경 발생 시 즉시
변경 신고하여야 함
나. 자문형 호스피스 수가 관련 시설 현황 제출
○ 자문형 호스피스 임종실(또는 병동내 1인실) 내/외부 사진, 평면도, 상담실 사진을 첨부
○ 기타 현황신고 및 제출관련 문의사항은 심사평가원 자원관리부로 문의하시기 바랍니다.
Ⅷ. 모니터링 및 조사 ··························································· 26
1. 모니터링 및 조사 관련사항 ················································ 26
가. 모니터링 및 조사 내용
○ 시범기관을 대상으로 다음 사항에 대하여 모니터링 및 조사를 실시한다.
- 자문형 호스피스 이용 및 청구현황 (상담 일수, 가정형 및 호스피스전문기관 연계 등)
- 의료의 서비스 제공량
- 자문형 호스피스 서비스의 한국형 모델의 적합성(이용실적, 이용일수, 서비스 연계 등)
- 자문형 호스피스 수가의 적절성(필수인력의 투입시간 등)
- 기타 시범사업 평가를 위해 필요하다고 판단되는 사항(환자, 가족, 종사자 만족도 등)
- 진료비 계산서·영수증 등(비급여 포함)
나. 모니터링 및 조사 주기
○ 모니터링은 요양급여비용 청구자료, 진료기록 등을 이용하여 필요하다고 판단되는 경우에는
실시한다.
2. 모니터링 및 조사 담당 ························································ 26
모니터링 및 조사는 심사평가원이 담당한다. 단, 시범사업 평가와 관련된 조사중 일부는 심사평가
원의 의뢰를 받아 심사평가원 외 인력이 수행할 수 있다.
3. 모니터링 및 조사방법 ·························································· 26
가. 모니터링 방법
○ 모니터링은 월별 요양급여비용 청구자료 및 시범기관이 작성하고, 중앙호스피스센터에 제출한
자문형 호스피스 관련 서식자료를 연계하여 확인하는 방법으로 실시한다.
○ 심사평가원은 모니터링과 관련하여 진료기록 요청(자문형 호스피스 관련 서식 포함) 등 할 수
있으며, 필요한 경우 현장 확인 등을 실시할 수 있다.
※ 자문형호스피스 관련 서식: 자문형호스피스 의뢰서, 기본정보 등록카드, 자문형 호스피스 전인
적 평가, 자문형 호스피스 서비스 제공일지, 자문형 호스피스 서비스 종료 기록지
나. 조사방법
○ 조사는 조사원 파견, 우편조사, 관련자료 제출 등 적절한 방법으로 실시한다
【별첨1】요양급여비용 전자문서 작성요령 ····································· 28
Ⅰ.요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서
2. 요양급여비용(의료급여비용) 명세서
(1) 의·치과
1) 명세서 일반내역
| 항목명 | MODE | POSITION | 항목설명 |
| 서식번호 | an(4) | 17 | ▪서식번호 H020 : 건강보험 의과 입원 요양급여비용명세서 H021 : 건강보험 의과 외래 요양급여비용명세서 H030 : 의료급여 의과 입원 명세서 H031 : 의료급여 의과 외래 명세서 |
2) 명세서 진료내역
| 항목명 | MODE | POSITION | 항목설명 |
| 항번호 | an(2) | 17 | “진찰료”항부터 “비급여”항까지 20개 항에 부여된 번호를 기재 01 : 진찰료, 자문형 돌봄상담료 , 자문형 임종관리료 02 : 입원료, 자문형 임종실료, 자문형 격리실료 03 : 투약료 04 : 주사료 05 : 마취료 06 : 이학요법료 07 : 정신요법료 08 : 처치 및 수술료 09 : 검사료 10 : 영상진단 및 방사선 치료료 L : 요양병원·호스피스 정액 S : 특수장비 T : 특수재료 및 관련 행위료 A : 100분의50 본인부담 B : 100분의80 본인부담 D : 100분의30 본인부담 E : 100분의90 본인부담 U : 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여 ※ V항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서 ※W항은 다음의 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 - 보훈병원의 국비일반(무자격자) 또는 국비보험 (급여) 2차 명세서(「국가보훈대상자 의료 지원에 관한 규칙」제5조제1항 단서의 일부 본인부담대상 전상군경 등에 해당 하는 경우) |
| 목번호 | an(2) | 19 | 20개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회송료 등, 자문형 돌봄상담료, 자문형 임종관리료 등 - 입원료 01 : 일반 02 : 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의소아 03 : 중환자실 04 : 격리병실 10 : 기본식대 11 : 가산식대 12 : (사용유보) 13 : (사용유보) 99 : 기타입원료, 자문형 임종실료, 자문형 격리실료 - 투약료 01 : 내복약 02 : 외용약 03 : 처방전 - 주사료 01 : 주사 99 : 기타 - 마취료 01 : 마취 - 이학요법료 01 : 이학요법료 - 정신요법료 01 : 정신요법료 - 처치 및 수술료 01 : 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02 : (치과)절개 외 수술항목 03 : 캐스트 99 : 치과기타 - 검사 01 : 자체검사 02 : 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료 01 : 진단 02 : 치료 - 특수장비 01 : CT진단 02 : MRI진단 03 : PET진단 04 : (사용유보) 05 : (사용유보) - 특수재료 및 관련 행위료 01 : 치료재료 02 : 진료행위 - 100분의50 본인부담 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 - 100분의80 본인부담 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 - 100분의30 본인부담 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 - 100분의90 본인부담 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 - 보훈 등 100분의100 본인부담 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 - 비급여 01 : 의약품 02 : 치료재료 03 : 진료행위 |
【별지서식】 제1호 자문형 호스피스 인력 운영현황 (신규․변경)통보서······· 31
| 자문형 호스피스 인력 운영현황 (신규․변경)통보서 작성요령 |
| 【제출시기】 O 신규통보: 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 대상기관으로서 자문형 호스피스를 제공하고 요양급여비용을 최초 청구 시 제출 ※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육이수증을 첨부 하여야 함 ※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육이수증을 첨부하여야 함 O 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출 ※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육이수증을 첨부하여야 함 【공통사항】 ④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.병가, 05.기타 ⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사) 신고 : 간호사(사회복지사) 신고와 동일하게 연번①번부터 ④번(연번⑩번부터 ④번)까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력 【간호사 현황】 ① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.전일제(40시간), 02.단시간(32시간 이상~40시간미만) ② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사 ③ 병동구분코드 : 220 자문형 호스피스(자문형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재) ⑦ 호스피스전문간호사 : 의료법 제78조, 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문 간호사 자격시험에 합격한 자 ⑧ 종양전문간호사 : 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 종양전문간호사 자격시험에 합격한 자 ⑨ 호스피스 경력간호사 : 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함 【사회복지사 현황】 ⑩ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력 ⑪ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.(1급), 02.(2급) ※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관에 상근하는 1급 사회복지사를 기재 【의사 현황】 ※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 자문형 호스피스 진료를 담당하는 의사를 기재 ⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.한의사 ⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사 의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80. 한방내과 등 |
【별지서식】 제2호 자문형 호스피스 시범기관 (신규․변경)통보서············· 33
【시범사업 관련 질의응답】······················································ 34
| 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 질의․응답 |
1. 시범사업 관련
Q01. 결원, 인사이동 등의 부득이한 사유로 필수인력이 호스피스 교육을 이수하지 못한 경우
교육은 언제까지 이수해야 하는지?
연명의료결정법 시행규칙 제 20조 관련 [별표 1]에 의거 제1호다목에 따른 인력의 결원에
따라 새로운 인력을 채용하는 경우, 해당 채용인력이 제2호에 따른 교육이수 기준을 충족
하지 못한 때에는 그 채용 후 3개월 이내에 제2호에 따른 교육이수 기준을 충족하여야
하므로 3개월이 경과하기 전까지 해당 교육 이수증을 심사평가원에 제출하여야 함.
Q02. 자문형 호스피스 시범사업기간 동안 호스피스병동 전담 사회복지사(1급)가 자문형 호스
피스를 겸임하는 경우 입원형 호스피스의 사회복지사 전담에 따른 정액수가를 가산 산정
할 수 있는지?
입원형 호스피스의 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산은 호스피스병동
입원환자에 대한 사회복지 업무를 전담하는 사회복지사가 1명이상 상근하는 경우 산정
할 수 있으나, 시범기관은 시범사업기간에 한하여 자문형 호스피스 시범사업을 겸임하
더라도 입원형 호스피스의 사회복지사 전담에 따른 정액수가를 가산 산정할 수 있음.
Q03. 다양한 유형의 호스피스 제공기관에서 돌봄상담료(초회)* 산정방법은?
｢시범사업 지침｣Ⅲ.시범사업 세부지침 3.수가 산정지침에 의거 돌봄상담료(초회)는 기관당
1회 산정하며 먼저 시행한 유형의 초회 수가 1회만 산정함
* 입원형 전인적 돌봄상담료(초회), 가정형 의사방문료(초회), 자문형 돌봄상담료(초회)
Q04. 중환자실 및 응급실에 있는 환자에게 자문형 호스피스를 실시한 경우 자문형 호스피스
시범사업 수가를 산정할 수 있는지?
일반병동 및 외래 이외의 환자는 자문형 호스피스 수가 시범사업 대상에 해당되지 아니하므로
자문형 호스피스 시범사업 수가를 산정할 수 없음. 단, 응급실의 경우 자문형 호스피스 시범
수가 산정을 인정함.
Q05. 자문형 호스피스 담당의사와 해당 질환 담당의사가 동일한 경우 돌봄상담료 산정가능 여부
질환담당의사가 담당환자에게 자문형 호스피스 돌봄 상담을 제공 시 자문형 호스피스
돌봄상담료는 산정할 수 없음. 단, 2018년 9월 1일부터 기관 내 자문형 호스피스 담당
의사가 1인인 경우에는 자문형 호스피스 돌봄 상담료 산정이 가능함.
Q06. 자문형 호스피스 담당의사와 보호자만 상담한 경우 돌봄상담료 산정가능 여부
담당환자를 제외한 가족과 자문형 호스피스 상담을 제공하는 경우 자문형 호스피스 돌봄
상담료는 산정할 수 없음
Q07. 자문의뢰 후 호스피스 이용 동의서 작성 전 상담수가는?
일반병동 입원의 경우 협의진찰료, 외래의 경우 진찰료를 산정함. 다만 아래의 ‘말기환
자등 관리료’ 산정요건을 만족하는 경우 「연명의료결정법」관련 수가 시범사업의 ‘말기
환자등 관리료’*로 산정할 수 있음.
* 말기환자등 관리료
1.「연명의료결정법」제14조에 따라 5인 이상으로 구성된 의료기관윤리위원회를 직접 운영
하며 같은 법에 따른 말기환자등에게 호스피스ㆍ완화의료 및 연명의료 등 관련된 제도 안내
및 상담 등을 의사(또는 의사의 지도 감독하에 담당인력)가 제공하는 기관에 한하여 산정한다.
2. 기관당 한 환자에 대해 1회 산정하며, 연명의료계획서가 이미 작성되어 있는 경우 산정하지
아니한다.
Q08. 자문형 호스피스 이용 동의서 작성 후 돌봄상담료 산정 시 협의진찰료 및 진찰료 산정가능 여부?
호스피스 이용동의서 작성 후 자문형 돌봄상담료를 산정하는 경우 별도로 협의진찰료
및 진찰료를 산정할 수 없음
Q09. 전체 호스피스 이용기간의 기준일은?
입원형 호스피스는 최초 입원일, 가정형 호스피스는 최초 방문일, 자문형 호스피스는
최초 돌봄상담일 기준으로 이용기간을 산정함
Q10. 자문형 호스피스 임종실 또는 격리실료 적용 시 입원료 체감적용은?
｢시범사업 지침｣Ⅲ.시범사업 세부지침 3.수가 산정지침의 자문형 임종실료는 입원료 체감제
적용에서 제외함. 다만, 일반병동의 입원료 체감제는 임종실 또는 격리실 입원일수를 포함
한 최초 입원일부터 적용함
예시) 일반병실 13일 -> 임종실 2일 -> 일반병실 2일
| 구분 | 일반병동 |
| 1. 일반병실 13일 | 13일 100% |
| 2. 임종실 2일 | 15일 |
| 3. 일반병실 2일 | 17일 90% |
Q11. 자문형 호스피스 환자가 입원형에 설치된 임종실 대체 사용하는 경우
｢연명의료결정법 시행규칙｣제20조제1항 관련〔별표1〕비고 5. 입원형 및 자문형을 함께
운영하는 호스피스전문기관의 경우 임종실을 입원형 호스피스전문기관에 설치된 임종실을
대체하여 사용 시 자문형 호스피스 대상자 중 말기암환자의 경우만 입원형 호스피스 병동
으로 이동하여 사용할 수 있음
Q12. 자문형 호스피스 시범사업 임종실 또는 격리실의 경우 “감염예방 ․관리료”를 산정할수 있는지?
감염예방․관리료는 별도의 산정기준 및 인력기준이 충족된 기관에 한해 직전분기 평균
병상 수 대비 직전분기 평균 감염관리 전담간호사수 및 감염관리 의사 수에 따른 등급에
해당되는 금액을 입원 1일당으로 산정하는 것임. 상기 기준을 충족하는 기관의 자문형 호
스피스 임종실 또는 격리실도 감염예방․관리료 산정이 가능함
Q13. 자문형 호스피스 시범사업 임종실 또는 격리실을 사용한 경우 “의료질평가지원금” 산정할
수 있는지?
자문형 호스피스 임종실 또는 격리실에 입실한 환자에 대한 의료질평가지원금은 입원
료 산정횟수와 동일하게 산정 가능함. (단, 의료급여환자 제외)
Q14. 응급실에서 자문형 호스피스를 실시한 경우 자문형 호스피스 시범사업 수가를 어떻게 산정할
수 있는지?
KTAS* 등급에 따라 입원환자 본인부담률이 적용되는 경우에는 입원기준으로, 외래환자
본인부담률이 적용되는 경우에는 외래 기준으로 산정함
*KTAS : 한국 응급환자 중증도 분류기준
2. 청구방법 관련
Q15. 자문형 호스피스 수가 시범사업 관련 요양급여비용 청구는 언제까지 해야 하는지?
｢시범사업 지침｣Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 1.요양급여비용 청구방법에 따라
시범사업에 해당되는 요양급여비용의 청구는 돌봄상담일이 속한 날의 다음 달 초일부터
월별로 통합하여 청구하되, 청구 가능일로부터 2개월 이내에 청구함
예시) 2021년 3월 3일, 3월 5일, 3월 8일 상담한 경우
- 상담 일자별로 요양급여비용 청구명세서를 구분하여 연이어 각각 작성하고
월별로 통합하여 2021년 4월 1일 이후부터 2021년 5월 31일까지 청구
Q16. 자문형 호스피스 수가 시범사업 시행일 전·후 명세서는 분리해야 하는지?
신규기관의 경우 시범사업 시행일 기준으로 전·후 명세서는 분리하여 청구함
Q17. 자문형 호스피스 돌봄상담료 청구시 상담료 특정내역(MX999) 기재방법은?
｢시범사업 지침｣Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 자문형
호스피스 돌봄상담료(초회) 청구 시 진료기록지 등에 의거하여, 명일련단위 특정내역에
자문형 초회 상담완료일을 기재함
예시) 명세서별 초회 상담시작일(2021.3.10.)부터 초회 상담완료일(2021.3.10.)을 작성
| 돌봄 상담료(초회) | 초회 상담일 | 발생횟수 | 특정내역기재방법 |
| IP | 2021.03.10 | 1 | IP/20210310 |
Q18. 자문형 호스피스 돌봄상담료 청구 시 상담료 특정내역(JX999) 기재방법은?
｢시범사업 지침｣Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 자문형
호스피스 돌봄상담료(초회, 재회) 청구 시 진료기록지 등에 의거하여, 줄번호단위 특정내역에
상담시작일과 종료일, 소요시간(분)을 기재함
예시) 면허종류 구분 1 의사 6 전담간호사 7 사회복지사
| 돌봄 상담료 | 구분 | 시작일 | 종료일 | 발생횟수 | 특정내역기재방법 |
| 담당의사 | 1 | 2021.03.11 | 2021.03.11 | 1 | 1/20210311/20210311/60 |
| 전담간호사 | 6 | 2021.03.11 | 2021.03.11 | 1 | 6/20210311/20210311/60 |
| 사회복지사 | 7 | 2021.03.11 | 2021.03.11 | 1 | 71/20210311/20210311/60 |
Q19. 자문형 호스피스 임종관리료 및 임종실료 적용 시 특정내역(JX999) 기재방법은?
｢시범사업 지침｣Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 진료
기록지 등에 의거, 환자가 임종실에서 임종한 경우 또는 임종관리료를 산정하는
예시) 2021.3.1일 A호스피스전문기관(요양기관기호 : 11100010)에 최초 입원한 내역이 있는 환자가
2021.4.1일 B종합병원 호스피스전문기관에 입원하여 입원 초일부터 임종실에 입원 후 2021.4.3일
사망한 경우
| 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | JX999특정내역기재방법 |
| 2 | 0001 | JX999 | 최초이용/111100010/20210301 |
Q20. 자문형 호스피스 임종실료 적용 시 특정내역(JT003) 기재방법은?
｢시범사업 지침｣Ⅳ.시범사업 요양급여비용 청구방법 등 4.명세서 작성요령에 따라 진료기록지
등에 의거, 환자가 임종실에서 임종한 경우 입원기간 From/To를 기재한다.
예시) 2021.4.1일 종합병원 임종실에 입실하여 2021.4.2일 사망한 경우
| 줄 | 항 | 목 | 코드구분 | 코드 | 단가 | 일투 | 총투 | 금액 |
| 001 | 02 | 99 | 1 | IP240 | 232,590 | 1 | 1 | 232,590 |
| 특정내역 기재란 | ||||||||
| 발생단위구분 | 줄번호 | 특정내역구분 | 특정내역 | |||||
| 2 | 002 | JT003 | 20210401/20210402 | |||||
3. 각종 자료안내
Q21. 자문형 호스피스 관련 권고 서식 준수여부
○ 자문형 호스피스의 돌봄계획서 및 기타 서식은 「호스피스·완화의료 사업안내」관련 서식 양식을
준수하여 작성하며, 해당 자료에 대하여 제출 요청을 받은 경우 심사평가원 자료 제출에 협조하여
송부하여야 함
Q22. 심사참고자료 제출
○ 심사참고자료는 해당 명세서 청구 시 함께 송부하여야하며 서면자료는 해당 본·지원으로 송부해야 함
Q23. 시범사업 관련 자료 다운로드
○ 시범사업 지침, 설명회 및 교육자료 등
: 심사평가원 홈페이지 / 요양기관 업무포털서비스 / 심사기준종합서비스 / 기타 /공지사항 / 호스피스
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