「중증소아 재택의료 시범사업」지침(개정) 2021.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2743 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 지침/ 제·개정일 : 2021-01-14/ 발령번호 : 보험급여과-254
중증소아 재택의료 시범사업 지침을 게시하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.
제정 2018.12.28 개정 2021.1.14
| 중증소아 재택의료 시범사업」지침 2021.1 |
제1장 사업 개요 1
1. 사업목적 1
가. 가정에 있는 중증소아 청소년 환자에게 통합적인 의료서비스를 제공함으로서 중증소아 청소년
의 성장 및 발달을 촉진하고, 가족의 삶의 질 향상에 기여
나. 가족이 중증소아 청소년 환자의 의료적 요구에 적합한 지속적이고 포괄적인 의료서비스를 가정
에서 제공할 수 있도록 교육·상담 서비스를 제공하여 역량 강화
2. 법적근거 1
〇 보건의료기본법 제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를
시행 하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.
3. 사업 주요내용 2
가. 사업 내용
〇 재택의료 서비스가 필요한 중증소아 청소년 환자를 대상으로 의료기관의 재택의료팀(의사·간호사
등)이 재택의료 관리계획을 수립하고 가정방문을 통해 진료 및 간호, 재활, 교육·상담 등의 지속적
이고 포괄적인 의료서비스를 제공한다.
〇 이러한 중증소아 재택의료 시범사업(이하 ‘시범사업’이라 함)에 건강보험 수가를 지급한다.
나. 사업 대상
1) 대상 의료기관
〇 「의료법｣ 제3조의4(상급종합병원 지정)에 따른 의료기관 또는 「공공보건의료에 관한 법률」제14조
에 따른 어린이공공전문진료센터 중 시범사업 참여 신청을 통해 보건복지부장관의 승인을 받은
기관(이하 ‘시범기관’이라 함)을 대상으로 한다.
2) 대상 환자
〇 시범기관의 만 18세 이하 환자 중, 의사의 판단에 따라 일정 수준 이상의 재택의료가 필요한 의료적
요구가 있는 환자(이하‘대상자’라 함)로 한다.
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< 재택의료가 필요한 의료적 요구 > |
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가정용 인공호흡기(Home ventilator) 가정산소요법(Home O2 inhalation) 기도흡인(Suction) 비강영양(Nasogastric tube-feeding) |
장관영양(Enteral nutrition) 가정정맥영양(Home Total Parenteral Nutrition) 도뇨(Catheterization) |
다. 사업 기간
〇‘19. 1. 1. 부터 ‘21. 12. 31. 까지
〇‘21년에 성과평가 등을 거쳐 사업 연장 여부 등 결정
라. 서비스 제공인력
1) 재택의료팀
〇 대상 환자가 재택에서 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 재택의료 관리계획을 수립하고 관리
계획에 따라 재택의료 서비스를 수행하는 팀을 의미한다.
〇 일정 자격을 갖춘 의사, 간호사(가정방문간호사, 코디네이터), 물리치료사․작업치료사, 영양사,
약사 등 의료기관별 인력현황 및 대상 환자 수요에 따라 구성할 수 있다.
2) 필요인력 및 자격
① 전문의(필수)
② 재택의료 담당 간호사(2인, 필수)
- 가정방문을 담당하는 가정방문간호사 1인 이상, 환자관리 등을 담당하는 코디네이터 1인 이상
- (자격) 종합병원급이상 의료기관에서 소아청소년 분야 임상경력 2년 이상 또는 가정전문간호사
3) 선택인력 및 자격
① 물리․작업치료사
- (자격) 종합병원급이상 의료기관에서 임상경력 1년 이상
② 영양사, 약사 : 별도 자격 없음
마. 사업 운영
1) 시범사업 운영체계
| 보건복지부 |
중증소아 재택의료 시범사업 추진 총괄 |
| 운영 및 자문기구 |
• 보건복지부 (보험급여과) |
| 건강보험 심사평가원 |
• 수가 및 급여기준 개발 |
| 국민건강보험공단 |
• 시범기관 진료비 지급 |
| 시범기관 |
• 재택의료 서비스 제공 |
2) 시범사업 운영관리
〇 시범사업 개선 필요사항 도출 및 개선방안 등을 보건복지부, 시범기관, 건강보험심사평가원(이하
‘심평원’으로 함), 국민건강보험공단(이하 ‘공단’으로 함), 관련 학회 등 전문가로 구성된 자문단을
통해 수시 논의한다.
제2장 서비스 내용 5
1. 서비스 개념 및 모형 5
가. (개념) 퇴원단계에서 재택의료 서비스가 필요하거나, 이미 가정에 있지만 재택의료 서비스를 요청한 환자를 대상으로 재택의료팀(의사, 간호사 등)이 재택의료 관리계획 서비스, 재택의료 서비스 및 상시적 환자관리 서비스를 제공한다.
나. (재택의료 관리계획 서비스) 퇴원 후 가정에서 일상생활로 안정적 이행(transition)을 지원한다.
〇 퇴원 예정환자 또는 외래(재택) 환자 중 재택의료 서비스를 요청한 환자 및 가족의 심층면담을 통해 의료적 요구를 평가하여 체계적· 포괄적 재택의료 관리계획을 수립한다.
〇 의료처치 또는 의료장비 관리 등 환자관리에 필요한 교육 및 훈련을 실시한다.
다. (재택의료서비스) 재택의료팀 방문을 통한 환자 상태 확인하고 필요한 처치를 제공한다.
〇 의료진이 환자관리를 위한 정기적 방문 서비스를 실시한다.
〇 계획수립에 따른 정기방문 외, 환자상태 및 보호자의 요청 등에 따라 추가방문이 필요한 경우에는 추가 방문서비스를 실시한다.
라. (상시적 환자관리 서비스) 재택의료팀의 전화 상담 등을 통해 상시적으로 환자상태 점검, 의료적 상황 변화 등에 대한 적극적 조치가 이루어지도록 환자관리 조정·지원한다.
2. 서비스 절차 등 7
가. 서비스 절차
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① 환자 의뢰 (퇴원ㆍ재택환자) ⇒ ② 초기평가 ⇒ ③ 재택의료 관리계획 수립(재택의료팀) ⇒ ④ 교육·상담 실시 (의료기기, 장비, 처치, 환자관리방법 등) ⇒ ⑤ 재택의료서비스 제공 (방문진료, 방문간호, 방문재활치료, 방문교육·상담) 및 ⑥ 상시적 환자관리 (전화상담 등) |
나. 서비스 상세내용
1) (환자 의뢰) 재택의료 서비스를 필요로 하는 퇴원 단계 또는 외래진료(재택) 환자의 담당의사가 재택의료팀에 의뢰한다.
2) (초기 평가) 재택의료팀에 의뢰된 환자의 의료적 요구와 지리적 접근 가능성을 판단하여 등록여부를 결정하고, 등록된 환자에 대해서 재택의료팀의 의사, 간호사 등이 함께 또는 개별적으로 평가 및 상담을 시행한다.
〇 환자와 가족에게 재택의료팀과 중증소아 재택의료 서비스에 대해 설명한 후, 서비스 이용 동의에 대해 확인한다.
〇 환자상태에 따라 의료기관 내 재활의학과 및 영양팀 등에 의뢰한다.
*「가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업」에 참여중인 환자는 중증소아 재택의료 시범사업과 중복 등록 불가함
3) (재택의료 관리계획 수립) 재택의료팀에 의뢰된 환자에 대하여 환자 사정 및 가족 심층 면담을 통해 의료적 요구를 평가하여 체계적이고 포괄적인 재택의료 서비스 제공을 위한 연간 관리계획을 수립한다.
〇 재택의료팀 구성 및 운영, 환자사정 및 의료적 요구 평가방법, 재택의료 서비스 관련 매뉴얼 마련 등 운영체계를 갖출 수 있도록 한다.
〇 입원환자의 경우 퇴원 전 면담을 통해 환자와 가족의 상황을 평가하고 퇴원계획을 함께 수립한다.
〇 관리계획에 필요한 평가항목 및 세부계획 내용 등을 기록한 ‘중증소아 재택의료 시범사업 재택의료 관리계획 수립료(재수립료) 점검서’[별지 제1호 서식]를 작성․제출하고 보관한다.
<재택의료 관리계획 세부내용>
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세부 내용 |
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-사전 재택의료관리계획 수립 여부 확인 -의학적 상태에 대한 환자와 가족의 인식 평가 -주 돌봄자 확인 -신체적 평가: 키, 체중, 머리둘레, 호흡, 수면, 피부상태, 알러지, 예방접종 현황, 통증 등 기타 신체적 증상 -발달상태 평가: 의식, 의사소통, Endo/Bone health, Puberty 등 -경제적 상태 평가: 이용중인 소통 수준, 영양(식이), 배뇨·배변, 활동범위, 관절운동범위, 치아, 서비스, -주 진단과 질환군, 주요 병력 등을 확인 -주요 의료적 요구 확인: 사용하는 의료기기와 소모품 등 -복용 약물과 복용경로, 보관방법 및 복용시간 확인 -처방에 따른 투약, 치료, 추적관찰 -재활치료 현황 파악 및 재활치료 계획 수립 -방문 인력 및 횟수: 재택의료팀은 환자의 가정에서의 주요 의료적 요구를 파악하여 의료적 요구에 따라 -필요한 의료기기와 의료소모품의 사용, 관리 및 보관 등의 방안 -예상되는 상태변화와 그에 따른 대처 방안 -응급상황 대처 방안 -재택의료관리계획은 환자의 상태변화에 따라 조정하며 매 1년마다 정기적으로 재평가 시행 |
4) (교육·상담 실시) 재택의료 관리계획을 수립한 환자를 대상으로 퇴원 전 재택에서 필요한 의료처치 및 의료장비 관리, 영양관리, 약물복용, 재활치료 등 환자관리방법에 대한 교육 및 상담을 실시한다.
〇 교육영역 및 교육내용 등에 따라 재택의료팀에서 실시한다.
? (의사) 질병이해 및 환자관리 전반에 걸친 교육 및 상담을 제공
? (간호사) 환자관리에 필요한 처치, 간호 관련한 교육 및 상담을 제공
? (물리․작업치료사) 물리치료 및 작업치료 관련한 교육 및 상담을 제공
? (영양사) 영양섭취 및 식단조절 관련 교육 및 상담을 제공
? (약사) 약물복용 관련한 교육 및 상담을 제공
〇 교육·상담을 위한 표준 프로토콜 및 환자용 매뉴얼을 마련하고 교육매뉴얼은 환자 및 가족에게 개별적으로 제공한다.
〇 교육영역, 교육내용 등을 기록하는 ‘중증소아 재택의료 시범사업 교육·상담료 점검서’[별지 제2호 서식]를 작성․제출하고 보관한다.
5) (재택의료 서비스 제공) 재택의료 관리계획 또는 서비스 요청에 따라 가정을 방문하여 필요한 진료 및 간호, 재활, 교육·상담 등을 제공한다.
〇 방문목적이나 서비스 제공 주체에 따라 의사 방문, 간호사 방문, 물리․작업치료사 방문으로 구분한다.
? (의사 방문) 의사가 가정을 방문하여 환자의 질병 및 건강상태, 환자관리 상태 등을 확인하고 필요한 의료서비스 제공
? (간호사 방문) 간호사가 가정을 방문하여 환자의 건강 및 관리 상태를 점검하고 필요한 간호서비스* 제공
* 의료법 시행규칙 제24조(가정간호) 범위 준용
? (물리․작업치료사 방문) 의료기관에 소속된 전문의 또는 재택의료팀 내 재활의학과 전문의에게 진료를 받고 처방을 받은 경우 물리․작업치료사가 가정을 방문하여 재활치료 제공
〇 재택의료팀의 의사, 간호사가 가정을 방문하여 필요한 서비스를 제공하면서 별도의 교육·상담이 필요한 경우 제공한다.
〇 방문서비스 제공자의 업무효율성 및 안전 등을 고려한 매뉴얼을 마련한다.
〇 방문일자, 환자상태, 방문서비스 내용 등을 기록하는 ‘중증소아 재택의료 시범사업 방문료(의사, 간호사, 물리․작업치료사) 점검서’[별지 제3호, 제4호 서식]를 작성․제출하고 보관한다.
〇 방문교육·상담 후 교육영역, 교육내용 등을 기록하는 ‘중증소아 재택의료 시범사업 방문교육·상담료 점검서’[별지 제5호 서식]를 작성․제출하고 보관한다.
6) (상시적 환자관리) 재택의료팀에서 재택환자를 대상으로 전화상담 등을 통해 상시적으로 환자상태를 점검하며, 서비스 요청 등에 대하여 적극적인 조치가 이루어지도록 환자관리 조정·지원한다.
〇 비정기적 전화상담 요청 등에 대비한 담당인력을 배치한다.
〇 최소 월 1회 이상 재택의료 관리계획 점검 및 전화상담, 환자모니터링을 실시하고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 환자관리료(기본․집중) 점검서’ [별지 제6호 또는 제7호 서식]를 작성․제출하고 보관한다.
<상시적 환자관리 세부내용>
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세부 내용 |
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최근 건강상태 업데이트 확인 상시적 대상 환자 증상 추적 및 조절 초기 재택의료관리계획 점검 신체적 평가: 키, 체중, 머리둘레, 호흡, 수면, 피부상태, 알러지, 예방접종 현황, 통증 등 기타 신체적 증상 발달상태 평가: 의식, 의사소통 수준, 영양(식이), 배뇨·배변, 활동범위, 관절운동범위, 치아, Endo/Bone health, Puberty 등 경제적 상태 평가: 이용중인 서비스, 장애진단 여부 등을 확인 주 진단과 질환군, 주요 병력 등을 확인 주요 의료적 요구 확인: 사용하는 의료기기와 소모품 등 복용 약물과 복용경로, 보관방법 및 복용시간 확인 처방에 따른 투약, 치료, 추적관찰 재활치료 현황 파악 정규시간 내 전화상담 서비스 재택의료팀 회의를 통해 환자관리 조정 및 지원 |
7) (정기적 재평가) 재택의료팀은 대상자의 상태를 초기 평가에 준해 매 1년마다 재택의료 관리계획을 재평가하여 퇴록 처리하거나 등록기간을 연장할 수 있다.
〇 대상자의 상태에 따라 주기적 재평가를 시행하고 다학제 팀회의를 통해 재택의료 관리계획을 재수립할 수 있다.
〇 평가내용은 ‘중증소아 재택의료 시범사업 재택의료 관리계획 수립료(재수립료) 점검서’[별지 제1호 서식]를 작성․제출하고 보관한다.
3. 서비스 정보관리 12
가. 시범기관은 심평원의 중증소아 재택의료 시범사업 자료제출시스템(이하 ‘정보시스템’이라 함)에 접속하여 대상자 등록 및 서비스내용을 작성한다.
* 점검서식 작성·제출방법: 시범사업자료제출시스템 접속(http://aq.hira.or.kr/hira_mc) > 시범사업 서식관리 > 중증소아 재택의료 > 환자 관리 및 서비스 제공
나. 대상자 등록은 중증소아 청소년 환자의 정보(이름, 주상병, 주요 의료적 요구 등)를 입력하여 등록한다.
다. 서비스 세부내용은 재택의료 관리계획, 교육·상담, 방문서비스(의사 방문, 간호사 방문, 물리․작업치료사 방문, 방문교육·상담), 환자관리 서비스로 대상 환자에게 제공 후 시행일자, 소요시간, 서비스별 주요내용 등을 시범사업 자료제출시스템에 입력한다.
제3장 요양급여비용 산정 13
1. 요양급여 기준 13
가. 요양급여의 대상
1) 급여의 담당
〇 보건복지부장관이 승인한 시범기관이 요양급여를 실시한다.
2) 급여의 대상자
〇 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급권자 또는 부양의무자 중 요양급여를 받고자 시범기관에 입원(내원)한 환자 중 재택의료 서비스가 필요한 환자로 시범사업에 대하여 충분히 설명을 듣고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 참여동의서(환자용)’[별지 제10호 서식] 및 ‘중증소아 재택의료 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서(환자용)’[별지 제11호 서식]를 작성한 중증소아 청소년 환자를 대상으로 한다.
나. 요양급여의 범위 및 비용부담
1) 급여의 범위
〇 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1) 등에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여 대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.
2) 급여의 비용부담
〇 본 지침 ‘3. 급여목록 및 상대가치점수’에 분류된 항목에 한하여 건강보험 가입자 또는 피부양자는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5를 본인이 부담하고, 차상위 계층 및 의료급여 수급권자는 본인일부부담금을 면제한다.
-「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 및「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거 100분의 5보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정기호에 따른 본인부담률을 적용한다.
〇 시범사업의 방문서비스(의사방문, 간호사방문, 물리․작업치료사방문)와 함께 이루어진 행위 및 처치 비용 등은 시범수가와 함께 외래 명세서에 작성하고 해당 시범사업 본인부담률과 동일하게 적용한다.
다. 급여 일반원칙
1) 시범기관이 중증소아 재택의료에 대한 요양급여를 실시하고 이에 대하여 행위에 대한 비용을 산정할 때에는 동 지침의 ｢급여목록 및 상대가치점수｣ 와 보건복지부장관이 고시하는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 각 장의 행위 분류항목의 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가를 곱하여 산정하며, 점수당 단가와 각종 가감률 금액 산출 방법은 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.
2) 시범기관의 종별 가산율을 적용시 동 지침의 ｢급여목록 및 상대가치점수｣에 의한 중증소아 재택의료 관리료(재택의료 관리계획 수립료, 교육·상담료, 방문료, 방문교육·상담료, 환자관리료)는 요양기관 종별 가산율을 적용하지 아니하며, ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 각 장의 행위 분류 항목은 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율을 따른다.
3) 시범기관이 중증소아 재택의료에 대하여 요양급여를 실시하고 이에 대한 약제·치료재료에 대한 비용을 산정할 때에는 보건복지부장관이 고시하는 ｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표｣, ｢약제급여목록 및 급여상한금액표｣, ｢약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준｣에 의거하여 산정한다.
4) 재택의료 대상 환자는 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2부 제1장 가-13 가정간호 기본방문료 산정대상과 ｢가정용 인공호흡기환자 재택의료 시범사업」참여대상에서 제외한다.
2. 산정지침 15
가. 중증소아 재택의료 관리료
1) 재택의료팀에 의뢰된 환자에 대해서 시범사업에 대하여 충분히 설명한 후 ‘중증소아 재택의료 시범사업 참여 동의서(환자용)’[별지 제10호 서식] 및‘중증소아 재택의료 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서(환자용)’[별지 제11호 서식]를 작성한 환자에 대하여 산정한다.
2) 중증소아 재택의료 관리료는 재택의료 관리계획 수립료, 교육·상담료, 의사 방문료, 간호사 방문료, 물리․작업치료사 방문료, 방문교육·상담료, 환자관리료로 구분한다.
3) 중증소아 재택의료 관리료는 요양기관 종별 가산율 및 공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
4) 중증소아 재택의료 관리료의 세부항목은 연간 산정횟수를 초과하여 산정할 수 없다.
나. 재택의료 관리계획 수립료
1) 재택의료 관리계획 수립료는 재택의료팀이 환자 사정 및 가족의 심층면담을 통해 의료적 요구를 평가하고 재택의료 관리계획을 수립하여 ‘중증소아 재택의료 시범사업 재택의료 관리계획 수립료(재수립료) 점검서’[별지 제1호 서식]를 작성․제출한 경우 연간 1회 이내로 산정한다.
2) 환자상태 변화 등으로 인해 의료적 요구를 재평가 후 재택의료 관리계획을 재수립한 경우에는 ‘중증소아 재택의료 시범사업 재택의료 관리계획 수립료(재수립료) 점검서’[별지 제1호 서식]을 작성․제출하고 1회에 한하여 재택의료 관리계획 수립 주.항(IA511)의 소정점수를 산정한다.
다. 교육·상담료
1) 교육·상담료는 재택의료 관리계획을 수립한 환자 및 가족을 대상으로 재택의료팀에서 의료처치 및 의료장비 등 재택에서 필요한 환자관리에 대한 교육 및 상담을 제공하고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 교육·상담료 점검서’[별지 제2호 서식]를 작성․제출한 경우에 산정한다.
2) 교육·상담료는 입원 또는 외래에서 산정할 수 있다.
3) 연간 6회 이내로 산정하되, 재택의료 관리계획을 수립한 당일부터 산정할 수 있다.
라. 방문료
1) 방문료는 재택의료 관리계획 또는 서비스 요청에 따라 재택의료팀의 의사, 간호사, 물리․작업치료사가 가정을 방문하여 해당 서비스를 제공한 경우 산정하며, 이 경우 교통비는 별도 산정하지 아니한다.
2) 의사 방문료는 재택의료팀의 의사가 가정을 방문하여 진료 등을 실시하고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 방문료(의사, 간호사) 점검서’[별지 제3호 서식]를 작성․제출한 경우 산정하며 이 경우 진찰료는 별도 산정하지 아니한다.
3) 간호사 방문료는 재택의료팀의 간호사가 가정을 방문하여 처치나 간호 등을 실시하고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 방문료(의사, 간호사) 점검서’[별지 제3호 서식]를 작성․제출한 경우 산정한다.
4) 물리․작업치료사 방문료는 재택의료팀의 물리․작업치료사가 의료기관에 소속된 전문의 또는 재택의료팀 내 재활의학과 전문의의 처방에 따라 가정을 방문하여 물리·작업치료 등을 실시하고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 방문료(물리·작업치료사) 점검서’[별지 제4호 서식]를 작성․제출한 경우 산정한다.
- 물리․작업치료사 방문료는 1일 1회, 초회년도 6개월간 12회 이내로 산정하고, 이후 6개월간 6회 이내로 추가 산정하되, 초회년도는 연간 18회, 차기년도는 연간 12회 이내 산정한다.
마. 방문교육·상담료
방문교육·상담료는 재택의료팀의 의사, 간호사가 가정을 방문하여 환자와 가족에게 환자관리에 대한 교육 및 상담을 제공하고 ‘중증소아 재택의료 시범사업 방문교육·상담료 점검서’[별지 제5호 서식]를 작성․제출한 경우, 연 4회 이내로 산정한다.
바. 환자관리료
1) 환자관리료는 가정용 인공호흡기를 가진 환자, 가정산소요법 또는 기도흡인 또는 가정정맥영양을 실시하는 환자, 비강영양 또는 장관영양 또는 도뇨를 실시하는 환자로 구분하여 산정한다.
2) 산정횟수
- 환자관리료는 월 1회 이상 환자관리를 실시한 경우에 산정한다.
- 환자관리료는 ‘주’항목을 포함하여 연 12회 이내로 산정(매월 1회 이상 환자관리를 실시한 마지막 날 기준)하되, 의료적 요구* 가 2가지 이상 중복된 경우 주된 행위만 산정한다.
* (1) 가정용 인공호흡기, (2) 가정산소요법, 기도흡인, 가정정맥영양, (3) 비강영양, 장관영양, 도뇨
- 환자관리료 중‘주-집중관찰관리((1)IA551, (2)IA553, (3)IA555)’*는 월 4회 이상 환자관리를 실시한 경우에 산정하되, 최초 재택의료 관리계획 수립료를 산정한 당월부터 4개월 이내에 3회까지 산정한다.
* (1) 가정용 인공호흡기, (2) 가정산소요법, 기도흡인, 가정정맥영양, (3) 비강영양, 장관영양, 도뇨
3) 환자관리 시 확인된 임상수치 및 환자상태, 환자에게 제공된 서비스 내용 및 제공방법 등을 기록한 ‘중증소아 재택의료 시범사업 환자관리료 점검서(기본·집중)’ [별지 제6호 또는 제7호 서식]를 작성․제출한다.
4) 환자관리료를 산정하기 위해서는 평일 9시부터 18시까지 환자의 비정기적 전화상담 요청에 응할 수 있도록 재택의료팀 중 1인을 배치하여 운영하여야 한다.
3. 급여목록 및 상대가치점수 20
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분류번호 |
코드 |
분류 |
점수 |
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중증소아 관리료 |
IA510 |
가. 재택의료 관리계획 수립료 |
2,084.76 |
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IA511 |
주 : 관리계획을 재수립하는 경우 2,084.76점을 산정한다. |
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IA520 |
나. 교육·상담료 |
368.98 |
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다. 방문료 |
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IA530 |
(1) 의사 방문료 |
1,829.39 |
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IA531 |
(2) 간호사 방문료 |
1,079.32 |
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IA532 |
(3) 물리․작업치료사 방문료 |
911.02 |
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IA540 |
라. 방문교육·상담료 |
368.98 |
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마. 환자관리료 |
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IA550 |
(1) 가정용 인공호흡기 |
448.03 |
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IA551 |
주: 집중관찰관리가 이루어진 경우 896.06점을 산정한다. |
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IA552 |
(2) 가정산소요법, 기도흡인, 가정정맥영양 |
363.95 |
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IA553 |
주: 집중관찰관리가 이루어진 경우 727.90점을 산정한다. |
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IA554 |
(3) 비강영양, 장루영양, 자가도뇨 |
280.00 |
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IA555 |
주: 집중관찰관리가 이루어진 경우 560.00점을 산정한다. |
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* 점수당 단가는 「건강보험요양급여의 내역」 고시를 따른다.
제4장 요양급여비용 청구방법 21
1. 청구원칙 21
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중증소아 재택의료 시범사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 |
가. (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체의 선택) 시범기관은 정보통신망 또는 전산매체 중
한가지 방법을 선택하여 요양급여비용을 청구한다.
나. (명세서의 구분 및 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업 내역(중증소아 재택의료 시범
사업 내역)과 비시범사업 내역(다른 진료내역)은 분리하여 의과 요양급여비용 명세서에 연이
어 각각 작성한다.
- 재택의료서비스(방문료) 시점에 발생한 행위, 처치 비용 등은 시범사업 내역(중증소아 재택
의료 시범사업 내역)에 산정하고, 본인부담률도 동일하게 적용한다.
다. (청구시기) 요양급여비용 청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구한다.
라. (심사청구서) 시범사업내역(중증소아 재택의료 시범사업 수가 내역)과 비시범사업내역(다른
진료내역)의 심사청구서는 구분 없이 하나의 심사청구서로 작성한다.
마. (특정내역 기재) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호
“S014(중증소아 재택의료 시범사업)”를 기재하여 청구한다.
-「국민건강보험법 시행령」별표2 및「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거 100분의 5
보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 시범사업 명세서의 명일련 단위 특정
내역 구분코드(MT002)란에 관련 특정기호 코드를 본 시범사업 특정기호(S014)와 함께 기재하여
청구한다.
바. 본 지침에서 정하고 있지 않은 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및
작성요령」에 따른다.
2. 명세서 작성요령 22
가. 일반내역
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항목 |
세부작성요령 |
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요양급여일수 |
□ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다. |
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입원일수, |
□ 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역을 모두 실시하는 경우 |
나. 상병내역
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항목 |
세부작성요령 |
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내원일자, 당월요양 |
□ 내원일자: 외래 요양급여비용 명세서의 진료 일자를 기재한다. - 재택의료 관리계획 수립료는 연간 관리계획을 수립하여 재택의료 관리계획서를 - 재수립료는 재수립을 실시한 일자를 기재한다. - 교육·상담료는 교육·상담을 실시한 일자를 기재한다. - 방문료는 의사 또는 간호사방문, 물리․작업치료사 방문을 실시한 일자를 기재한다. - 방문교육·상담료는 방문교육·상담을 실시한 일자를 기재한다. - 환자관리료는 월단위 마지막 실시·기록한 일자를 기재한다.
□ 당월요양개시일: 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에 해당 상병 진료를 |
다. 명세서 진료내역
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항목 |
세부작성요령 |
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면허종류 |
□ 해당 의료인 등(예: 의사, 간호사, 약사)의 면허 종류의 구분자를 기재한다. ▶ 면허종류: 01(의사), 05(간호사), 07(약사), 10(물리치료사), 11(작업치료사), 18(영양사), ZZ(기타) |
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면허번호 |
□ 해당 의료인 등(예: 의사, 간호사, 약사)의 면허번호를 기재한다. ○ 기재대상 면허번호가 한 개인 경우: 왼쪽부터 해당 면허번호 기재 ○ 기재대상 면허번호가 두 개 이상인 경우: 왼쪽부터 면허번호 기재(‘/’로 구분) |
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중증소아 재택의료 관리료 |
□ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 청구하고, 특정내역 구분코드(MT002)란 |
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가) 재택의료 (재수립료) |
□ (재택의료 관리계획 수립료) 재택의료팀이 면담, 초기평가 등 재택의료 관리 □ (관리계획 재수립료) 관리계획 재수립이 필요한 경우 ○ 연 1회 산정, 필요 시 재수립료 1회 추가 인정, 진찰료 별도산정 안됨
(예시1) ‘재택의료 관리계획 수립료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 시행한 날짜 및 참여직종(01(의사), 05(간호사), - 기재형식: CCYYMMDD/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/X(100)
(예시2) 산정특례 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘재택의료 관리계획 수립료’를 - 특정내역 구분코드(JX999)에 시행한 날짜 및 참여직종(01(의사), 05(간호사), - 기재형식: CCYYMMDD/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/X(100) * 산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호(10자리)를 특정내역 구분코드
(예시3) ‘재택의료 관리계획 재수립료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 시행한 날짜 및 참여직종(01(의사), 05(간호사), - 기재형식: CCYYMMDD/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/X(100)
|
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나) 교육․상담료 |
□ (교육․상담료) 재택의료팀의 인력이 재택의료 관리계획을 수립한 환자 및 ○ 연간 최대 6회 이내 산정 (예시1) 의사가 시행한 ‘교육․상담료’를 청구하는 경우 (예시2) 간호사가 시행한 ‘교육․상담료’를 청구하는 경우 (예시3) 약사가 시행한 ‘교육․상담료’를 청구하는 경우(예시4) 물리치료사가 시행한 ‘교육․상담료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 물리치료사 면허종류(10)과 면허번호를 기재한다. - 기재형식: X(2)/X(10)
(예시5) 작업치료사가 시행한 ‘교육․상담료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 작업치료사 면허종류(11)과 면허번호를 기재한다. - 기재형식: X(2)/X(10)
(예시6) 영양사가 시행한 ‘교육․상담료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 영양사 면허종류(18)과 면허번호를 기재한다. - 기재형식: X(2)/X(10) |
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다) 방문료 |
□ (방문료) 재택의료팀 인력이 재택의료 관리계획에 따라 가정을 방문한 경우 ○ (물리․작업치료사 방문료) 초회년도 6개월간 12회 이내로 산정하고, 이후
(예시1) 의사가 방문한 ‘방문료’를 청구하는 경우 (예시2) 간호사가 방문한 ‘방문료’를 청구하는 경우 (예시3) 물리치료사가 방문한 ‘방문료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 물리치료사 면허종류(10)과 면허번호를 기재한다. - 기재형식: X(2)/X(10) (예시4) 작업치료사가 방문한 ‘방문료’를 청구하는 경우 - 특정내역 구분코드(JX999)에 작업치료사 면허종류(11)과 면허번호를 기재한다. - 기재형식: X(2)/X(10) |
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라) 방문교육‧상담료 |
□ (방문교육․상담료) 재택의료팀 의사 및 간호사가 가정을 방문하여 방문 (예시1) 의사가 시행한 ‘방문교육․상담료’를 청구하는 경우 (예시2) 간호사가 시행한 ‘방문교육․상담료’를 청구하는 경우 |
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마) 환자 관리료 |
□ (환자관리료) 재택의료팀 의사 또는 간호사가 재택의료 관리계획 점검 및 ○ 월 1회 산정, 환자관리료 ‘주’ 항목 3회를 포함하여 연간 12회 이내 산정 ○ 환자관리료 ‘주’ 항목은 최초 재택의료 관리계획 수립료를 산정한 당월부터 ○ 환자관리료의 의료적 요구 항목은 2가지 이상 중복되더라도 주된 행위로 산정
(예시1) 가정용 인공호흡기를 가지고 산소요법을 실시하는 대상자에게 의사가 (예시2) 기관절개관을 가지고 산소 및 자가도뇨를 실시하는 대상자에게 간호사가 |
라. 특정내역 구분코드 작성요령
〇 명일련 단위
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구분코드 |
특정내역 |
세부작성요령 |
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MT002 |
특정기호
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◆ 중증소아 재택의료 서비스 시범사업 명세서에 특정기호 “S014”를 기재 ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 중증소아 재택의료 관리료(재택의료 관리계획 수립료, 교육·상담료, MT002 S014 |
3. 보완 및 추가청구 32
가. 보완청구
〇 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서 심사불능 처리된 건에 대해 해당사유를 보완하여
명세서를 재작성하고, 반송 및 심사불능코드를 참고하여 심사청구서에 첨부 후 다시 청구, 이때
반드시 원청구분 등과 구분·작성하여 청구한다.
나. 추가청구
〇 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는 누락된
진료내역만을 추가로 청구한다.
다. 기타
〇 보완청구 및 추가청구 시 기재하는 구분코드 등 청구방법은「요양급여비용 청구방법, 심사청구
서·명세서서식 및 작성요령」을 따른다.
※ 의료급여비용방법은 동 지침 제4장 준용함
제5장 시범사업 정보시스템 33
1. 정보시스템 접속 33
가. 시범사업 자료제출 시스템(http://aq.hira.or.kr/hira_mc)접속
나. 상단 [시범사업 서식관리] - [중증소아 재택의료] - [환자 관리 및 서비스 제공] 선택
2. 대상자 등록 및 조회 33
가. 대상자 등록
〇 시범사업 자료제출 시스템 > 시범사업 서식관리 > 중증소아 재택의료 > 환자 관리 및 서비스 제공
〇 [대상자등록]을 클릭하여 대상자 등록을 우선 완료하여야, 대상자 등록 내역확인 및 점검서식 작성
가능
〇 [대상자등록] 클릭 시, 대상자 등록 화면으로 이동, 주민번호, 환자성명 입력, 의료요구분류코드 및
의료상태코드 체크 박스 클릭하여 입력, 주상병코드 및 주상병코드명 ⌕로 검색하여 입력, 등록일자
직접 입력 또는 달력 체크
〇 일괄 등록 시, [대상자일괄등록] 버튼 활용
〇 입력한 대상자 정보 확인 후 [저장] 버튼 클릭
나. 대상자 조회
〇 해당 조건별로 입력 후, [⌕ 조회]클릭 시 대상자 등록 내역 조회 가능
다. 대상자 삭제
〇 최종 제출된 서식이 없는 경우 [삭제]버튼 클릭하여 해당 대상자의 등록내역 삭제 가능
3. 점검서식 작성 35
가. 점검서식 신규작성
〇 대상자 등록 후 관리계획수립, 교육상담, 방문(의사), 방문(간호사), 물리(작업)치료사방문, 방문교육,
기본환자관리, 집중환자관리 실시횟수 클릭 시 해당 점검서식 작성 화면으로 이동
나. 재택의료 관리계획 수립료(재수립료) 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 질환 정보
1. 주 진단명 박스 클릭하여 상병 조회 후 상병명 입력
2. 주 질환군 해당 항목에 모두 체크
3. 주요 의료적 요구 해당 항목에 모두 체크
4. 입원․외래 구분하여 해당 항목에 체크
C. 환자 평가 항목: 해당 항목 선택하여 체크
1. 돌봄제공자 4)기타 체크 시‘형제/자매/친척/간병인/기타’항목 선택 가능
D. 관리계획 세부내용
1. 관리계획 수립회차 선택해서 체크
2. 관리계획 재수립 여부 선택해서 체크
3. 관리계획 수립일자 직접 입력 또는 달력 체크
4. 교육계획 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수
- 4.3 대상에서 2)보호자, 3)기타 체크 시‘부모/형제/자매/친척/간병인/기타’항목 선택 가능
- 4.4 내용에서 기타 체크 시 텍스트 입력 필수
4. 방문계획: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수
5. 환자관리계획: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수
- 6.2 관리 제공대상에서 2)보호자, 3)기타 체크 시‘부모/형제/자매/친척/간병인/기타’항목 선택 가능
6. 기타 기재사항: 선택입력사항
다. 교육․상담료 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 교육자 정보
1. 직종 택1, 직종에서 의사 선택 시 3.전문과목과 5.자격번호 활성화되므로 입력
C. 교육 관련 사항
1-1. 교육일자 직접 입력 또는 달력 체크
- 교육․상담료는 연간 6회 이내 산정 가능하며 순차적으로 작성
1-2. 입원/외래 구분 선택하여 체크
2. 교육회차 선택하여 체크
3. 교육 제공 대상 보호자/기타 선택 시 ‘부모/형제/자매/친척/간병인/기타’항목 선택 가능
4. 교육 상담내용 해당 항목에 모두 체크, 기타 선택 시 텍스트 입력 필수
5. 소요시간: 숫자 정수 2자리(30분 이상 입력가능)
6. 교육자료 제공여부 선택하여 체크
7. 교육내용 이해정도 선택하여 체크
8. 기타 기재사항: 선택입력사항
라. 방문료(의사, 간호사) 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 방문자 정보
1. 직종 택1, 직종에서 의사 선택 시 4.전문과목과 5.자격번호 활성화
C. 방문 관련 사항
1. 방문 일자 직접 입력 또는 달력 체크
2. 방문 사유 해당 항목 체크
3. 방문 서비스 내용 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수, 기타 항목 체크 시 텍스트 입력 필수
4. 기타 기재사항: 선택입력사항
마. 방문료(물리․작업치료사) 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 의사 정보
1. 직종 택1, 직종에서 의사 선택 시 4.전문과목과 5.자격번호 활성화
C. 방문자 정보
1. “재택의료팀”에 등록된 물리 또는 작업치료사 선택
D. 방문 관련 사항
1. 방문일자 직접 입력 또는 달력 체크
2. 방문회차 선택
3. 이학요법료 종류: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수
4. 소요시간: 숫자 정수 2자리(30분 이상 입력가능)
5. 주요 실시 부위: 기타 항목 체크 시 텍스트 입력 필수
6. 기타 기재사항: [별지 제4호 서식]의 3. 이학요법 종류에 해당하지 않는 경우에는 6. 기타기재사항에 Text로 수가코드 및 행위명(수가코드/분류명칭)을 입력하여 주시기 바랍니다.
바. 방문교육․상담료 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 방문교육․상담자 정보
1. 직종 택1, 직종에서 의사 선택 시 4.전문과목과 5.자격번호 활성화
C. 교육상담 관련 사항
1. 교육상담 일자: 직접 입력 또는 달력 체크
2. 교육상담 회차 및 내용 해당 항목 택1
3. 교육상담 내용 해당 항목에 모두 체크
4. 소요시간: 숫자 정수 2자리(30분 이상 입력가능)
5. 교육자료 제공여부 및 교육내용 이해정도 해당 항목 택1
6. 기타 기재사항: 선택입력사항
사. 환자관리료(기본) 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 관리자 정보
1. 직종 택1, 직종에서 의사 선택 시 4.전문과목과 5.자격번호 활성화
C. 환자관리 관련 사항
1. 환자관리 일자: 직접 입력 또는 달력 체크
2. 환자관리 회차: 해당 항목 체크
3. 관리 방법: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수, 기타 선택 시 텍스트 입력 필수
4. 관리 제공대상: ②환자 및 보호자, ③보호자 선택 시 ‘부모/형제/자매/친척/간병인/기타’항목 선택 가능
5. 관리 서비스 내용: 해당 항목에 모두 체크, ⑨기타 선택 시 텍스트 입력 필수
6. 모니터링 정보 확인내용: 텍스트 입력
D. 환자 평가 항목
1. 주요 의료적 요구: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수
2. 환자 상태 확인: ○문제 있음 항목 체크 시 텍스트 입력 필수
3. 필요 조치 사항: 기타 선택 시 텍스트 입력 필수
4. 기타 기재사항: 선택입력사항
아. 환자관리료(집중) 점검서 작성요령
A. 환자 정보: 선택된 대상자의 성명, 주민등록번호가 자동 생성됨
B. 1회차 관리자 정보
1. 직종 택1, 직종에서 의사 선택 시 4.전문과목과 5.자격번호 활성화
C. 1회차 환자관리 관련 사항
1. 환자관리 일자: 직접 입력 또는 달력 체크
- 각 회차별 일자 중 하나라도 미입력 시 메시지 박스 생성“환자관리료(집중)은 월 4회 이상 시행하여야 합니다. 월 4회 미만인 경우 환자관리료(기본)으로 작성합니다.”
2. 관리 방법: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수, 기타 선택 시 텍스트 입력 필수
3. 관리 제공대상: ② 환자 및 보호자, ③보호자 선택 시‘부모/형제/자매/친척/간병인/기타’항목 선택 가능
4. 관리 서비스 제공 내용: 헤딩 항목에 모두 체크, ⑨기타 선택 시 텍스트 입력
5. 모니터링 정보 확인내용: 텍스트 입력
J. 환자 평가 항목
1. 주요 의료적 요구: 해당 항목에 모두 체크, 1항목 이상 체크 필수
2. 환자 상태 확인: ○ 문제 있음 항목 체크 시 텍스트 입력 필수
3. 필요 조치 사항: 기타 항목 체크 시 텍스트 입력 필수
4. 기타 기재사항: 선택입력사항
* D~I 항목 1회차 환자관리 관련 사항 작성 참조
4. 점검서식 조회 및 제출 47
〇 해당 조건별로 입력 후, [⌕ 조회]클릭 시 조회 가능
〇 대상자 조회 내역에서 ‘최종제출’ 혹은 ‘임시저장’으로 점검서식 제출상태 확인이 가능하며, 점검서식
제출 시 순차적으로 번호가 부여
〇 제출상태가 ‘작성중’인 경우, 해당 줄을 더블 클릭 시 수정·삭제 가능한 ‘점검서식 작성화면’으로 이동
〇 제출상태가 ‘최종제출’인 경우, 수정 및 삭제 불가
〇 시범사업 서식관리 > 중증소아 재택의료 > 서비스 제공 목록 조회
5. 공지사항 48
〇 시범사업 자료제출 시스템 상단 [시범사업 서식관리] - [중증소아 재택의료] - [공지사항] 선택하여 확인
제6장 시범기관 준수사항 등 49
1. 시범기관 준수사항 49
가. 요양급여 안내
〇 시범기관은 시범사업에 참여하는 중증소아 청소년 환자 및 보호자에게 시범사업 및 요양급여 내용에 대하여 적절한 안내를 하여야 한다.
〇 시범기관은 당해 기관이 시범기관인 점과 시범사업 대상 및 수가, 환자 본인부담 내역 등 주요사항을 대상자 또는 보호자가 보기 쉬운 장소(진료비 수납창구, 소아청소년과 병동, 외래 게시판 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 한다.
나. 자료제출의 의무
〇 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 자료를 보건복지부 및 심평원이 시범사업 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등에 필요하여 요청 시 지체 없이 제출하여야 한다.
다. 연구과제 참여 협조 의무
〇 시범기관은 보건복지부 또는 심평원이 시범사업과 관련된 연구를 수행하는 과정에서 참여기관에 소속된 의료인에게 연구진으로 연구 참여를 요청할 경우 이에 적극적으로 협조하여야 한다.
라. 개인정보 제공동의서 요구 및 보관
〇 시범기관은 시범사업 참여 대상자 및 보호자에게 시범사업에 대하여 충분히 설명하고 개인정보 이용·제공에 대한 동의서를 작성 받아 보관하여야 한다.
마. 준수사항 이행 약정체결
〇 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범기관 지정에서 취소될 수 있다.
바. 제재조치 등
〇 시범기관은 시범사업 운영지침 등에서 정하는 급여 기준을 위반하여 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.
〇 시범기관은 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 지급받은 수가에 대해서는 지체 없이 반환하여야 한다.
〇 공단은 위 사항에 대한 확인점검 및 자료제출을 요구할 수 있다. 이 경우 요양기관은 이에 적극 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 진료비 등을 지급하지 아니할 수 있다.
2. 시범시관 현황신고 51
가. 신고 방법
〇 시범기관이 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 인력 등에 대한 현황을 심평원에 신고하여야 한다.
나. 인력 등 현황 제출
〇 재택의료팀을 구성하여 운영하며 팀 인력의 변경이 있는 경우 변경 현황을 신고하여야 한다.
※보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr)의[현황신고‧변경]에서 팀운영 신고 완료 후 인력현황 신고
- (팀운영) 시설현황> 팀운영 및 병동 운영 현황신고> 신규신고> 신규병동
- (팀인력) 인력현황> 해당 인력(의사, 간호사, 물리치료사 등) 신고
〇 간호사 및 물리·작업치료사의 경우 종합병원급이상 의료기관에서의 임상경력 증명서를 함께 제출한다.
〇 재택의료팀 인력의 현황 변경 발생 시 즉시 변경 신고하여야 한다.
〇 변경현황은 보건복지부장관의 승인을 받은 후 적용할 수 있다.
3. 시범기관 평가 52
가. 평가 주체
〇 심평원장으로부터 시범사업 평가를 수행하도록 의뢰받은 연구진이 수행한다.
나. 평가 내용
1) 시범사업 효과 및 수용성 평가
〇 시범사업 실적을 파악하고 진료행태 변화를 분석한다.
〇 시범기관 및 환자의 만족도, 참여도 등을 파악하여 시범사업의 수용성을 평가한다.
2) 사업모형의 타당성 및 확대가능성 평가
〇 시범수가수준 및 보험자・환자 부담 수준의 타당성을 평가한다.
〇 서비스 제공자의 제공 행태 변화 등을 분석하여 수가모형의 확대적용 가능성을 평가한다.
〇 국민의료비 및 환자 부담에 미칠 영향을 평가한다.
다. 평가 방법
〇 요양급여의 청구·지급자료 등을 활용하여 서비스 이용 현황에 대해 분석한다.
〇 시범기관, 의료인 및 환자를 대상으로 중증소아 재택의료 서비스 등에 대해 인터뷰 또는 설문조사를 실시한다.
〇 시범기관의 협력시스템 운영 현황 및 관리방법 등에 대한 확인을 위하여 필요시 시범기관에 방문할 수 있다.
라. 평가 관련 자료제출
〇 시범기관은 평가 및 만족도조사와 관련하여 진료기록부 자료 등 필요한 자료 제출을 요구 받을 때 이를 지체 없이 제출하여야 한다.
[별지서식 모음] 54
[별첨] 시범사업 관련 질의응답 70
1. 사업 대상 등
Q1 시범사업 참여기관의 기준은 어떻게 되나요?
❍ 「의료법」제3조의4(상급종합병원 지정)에 따른 의료기관 또는「공공보건의료에 관한 법률」제14조에 따른 어린이공공전문진료센터 중 시범사업 참여 신청을 통해 보건복지부장관의 승인을 받은 기관을 대상으로 합니다.
Q2 시범사업에 참여하는 환자는 어떻게 되나요?
❍ 만 18세 이하 중증소아 청소년으로 재택의료가 필요한 의료적 요구*가 있는 환자입니다.
< 재택의료가 필요한 의료적 요구 >
□ 가정용 인공호흡기(Home ventilator)
□ 가정산소요법(Home O2 inhalation)
□ 기도흡인(Suction)
□ 비강영양(Nasogastric tube-feeding)
□ 장관영양(Enternal feeding)
□ 가정정맥영양(Home Total Parenteral Nutrition)
□ 도뇨(Catheterization)
2.재택의료팀 관련
Q3.재택의료팀은 반드시 있어야 하나요?
❍ 본 시범사업은 재택의료팀을 구성하여 운영하도록 지침에서 정하고 있습니다.
❍ 전문의 자격을 갖춘 의사 및 소아청소년 분야 임상경력을 갖춘 간호사 등을 필수인원으로 정하고
있으며, 의료기관 인력현황, 의료적 요구에 따라 물리․작업치료사, 약사, 영양사 등이 참여 가능합니다.
Q4.재택의료팀의 구성은 어떻게 되나요?
❍ 재택의료팀 구성은 의사 1인과 간호사 2인은 필수이며, 대상 환자의 의료적 요구에 따라 물리․
작업치료사, 영양사, 약사 등이 참여 가능합니다.
Q5.재택의료팀의 자격은 어떻게 되나요?
❍ 의사는 전문의로 하며, 전문과목에 제한은 없습니다.
❍ 간호사는 가정전문간호사이거나 종합병원급이상 의료기관에서 2년 이상 소아청소년 분야 임상
경력을 갖추어야 합니다.
❍ 물리․작업치료사는 종합병원급이상 의료기관에서 1년 이상의 임상경력을 갖추도록 자격을 제한
하고 있으며, 그 외 약사 및 양양사 등은 자격을 제한하지 않습니다.
Q6.재택의료팀의 간호사와 물리․작업치료사는 현황 신고 시 경력증명서를 제출 하여야 하나요?
❍ 재택의료팀 간호사는 가정전문간호사이거나 종합병원급이상 의료기관에서 소아청소년 분야
2년 이상의 임상경력이 필요하며, 물리․작업치료사는 종합병원급 이상 의료기관에서 1년 이상의
임상경력이 필요합니다. 따라서 재택의료팀 간호사와 물리․작업치료사는 해당 경력증명서를 현황
신고 시 제출하여야 합니다.
Q7서비스 제공인력의 변경이 발생하면 어떻게 하나요?
❍ 서비스 제공인력 현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고․변경/인력
에서 신고하여야 하며, 현황 변경 발생 시 변경 신고하여야 합니다.
3.시범사업 서비스 및 수가 산정방법
◈ 중증소아 재택의료 관리료
Q8중증소아 재택의료 관리료는 언제부터 산정할 수 있나요?
❍ 재택의료 관리료는 재택의료팀에 의뢰된 환자에 대해서 시범사업에 대하여 충분히 설명한 후 ‘중증소아 재택의료 시범사업 참여 동의서(환자용)’[별지 제10호 서식] 및 ‘중증소아 재택의료 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(환자용)’[별지 제11호 서식]를 작성하고 시범사업 자료제출 시스템에 대상자로 등록한 경우 산정할 수 있으며, 산정지침에서 정하고 있는 연간 산정횟수 이내로 산정합니다.
Q9중증소아 재택의료 관리료에 소아·야간 또는 공휴가산을 적용할 수 있나요?
❍ 야간 또는 공휴가산 등 각종 가산은 별도로 산정할 수 없습니다.
Q10재택의료 관리료의 연간 산정횟수의 기준 시점은 언제인가요?
❍ 재택의료 관리료의 연간 산정횟수의 기준 시점은 대상자 최초 등록일을 기준으로 하며, 이 때 환자 등록일자는 시범사업 참여 동의를 받고, 재택의료 관리계획을 최초로 수립한 날짜입니다.
※ (절차) 환자 시범사업 참여 동의 → ‘시범사업 자료제출 시스템’에 환자 등록 및 재택의료 관리계획 수립
Q11재택의료 관리료와 그 외 의료행위·약제·치료재료에 대한 비용을 별도로 산정할 수 있나요?
❍ 재택의료 관리료 이외 진찰, 검사, 투약 등과 같은 진료행위가 별도로 이루어졌을 때에는 건강보험요양급여비용 산정기준에 따라 별도 산정토록 정한 경우에 한하여 산정할 수 있습니다.
◈ 재택의료 관리계획 수립료
Q12중증소아 재택의료 시범사업 대상자가 외래진료 후 당일 재택의료 관리계획을 수립하는 경우 외래진찰료 및 재택의료 관리계획 수립료를 각각 산정가능한가요?
❍ 재택의료 관리계획 수립료는 진찰료를 포함한 비용이므로, 동일한 날에 재택의료팀 의사의 외래진찰료는 산정할 수 없습니다.
다만, 재택의료팀에 소속된 의사 이외 다른 의사가 진료한 경우 외래진찰료는 별도 산정 가능합니다.
Q13재택의료 관리계획 수립료 산정 시, 각기 다른 직종 인력 3명이 참여한 경우도 산정가능한가요? (예: 전문의 1인, 간호사 1인, 약사 1인 등)
❍ 재택의료팀 내 각기 다른 직종이 참여할 수 있으나, 필수인력인 전문의 1인과 간호사 2인은 반드시 참여해야 합니다. 따라서, 약사가 참여하는 경우에는 최소 4명의 팀으로 구성되어야 합니다.
◈ 교육·상담료
Q14교육·상담료는 의사, 간호사, 물리․작업치료사 등 재택의료팀 구성인력별로 각각 산정가능한가요?
❍ 교육·상담료는 환자의 의료적 요구에 따라 재택의료팀 의사, 간호사, 물리․작업치료사 등 구성인력별로 각각 산정할 수 있습니다. 다만, 환자별 연간 6회 이내로 산정하여야 합니다.
Q15동일 과정의 교육·상담을 중복하여 실시한 경우에 교육·상담료를 산정할 수 있나요?
❍ 동일 과정의 교육·상담을 여러 번 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있으며, 이 경우에도 연간 6회 이내로 산정하여야 합니다.
◈ 방문료
Q16방문료의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 인력으로써 재택의료팀의 의사, 간호사, 물리·작업치료사가 실시합니다.
Q17의사, 간호사, 물리․작업치료사 방문 시 방문료 외 교통비를 환자에게 별도 부과할 수 있나요?
❍ 의사 방문료, 간호사 방문료 및 물리․작업치료사 방문료에는 교통비가 포함되어 있으므로 환자에게 교통비를 별도 부과할 수 없습니다.
Q18재택의료팀 중 의사, 간호사, 물리․작업치료사가 동일날 가정을 방문하였을 경우 방문료는 어떻게 산정하나요?
❍ 재택의료팀 의사, 간호사, 물리․작업치료사가 동일날 가정에 방문하여 진료, 간호, 재활치료를 제공한 경우 의사 방문료, 간호사 방문료, 물리․작업치료사 방문료를 각각 산정할 수 있습니다. 다만, 동일 직종 인력 2인이 방문한 경우는 방문료 150%를 산정하여야 합니다.
Q19재택의료팀의 가정방문간호사가 가정을 방문하여 처치나 간호 등을 실시한 경우 가정간호 기본방문료를 함께 산정할 수 있나요?
❍ 중증소아 재택의료 시범사업 대상자는 ‘가13 가정간호 기본방문료[방문당]’와 중복하여 산정할 수 없습니다.
Q20물리치료사와 작업치료사가 함께 방문하여 각각의 이학요법을 실시하고 방문료를 각각 산정할 수 있나요?
❍ 물리치료사와 작업치료사는 해당 의료기관에 소속된 전문의 또는 재택의료팀 내 재활의학과 전문의 처방에 따라 「의료기사 등에 관한 법률」,「건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 등 관계 법령에서 정한 업무범위 내에서 이학요법을 실시하여야 합니다.
예)「건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 주1.항에 따라 작업치료사에 한하여 ‘연하장애재활치료(MX141)’가능.
❍ 또한 물리치료사와 작업치료사가 함께 방문하여 각각의 이학요법을 실시한 경우, 방문료와 실시한 이학요법료는 각각 산정할 수 있습니다. 다만, 연간 방문횟수는 물리･작업치료사의 방문횟수를 합하여 산정합니다.
- 물리치료사 2인이 동시 방문하여 이학요법을 실시한 경우에는 방문료를 150% 산정하여야 합니다.
Q21물리‧작업치료사 방문료는 재택의료팀의 전문의 처방에 따라 산정 가능한가요?
❍ 재택의료팀의 물리·작업치료사는 해당 의료기관에 소속된 전문의 또는 재택의료팀 내 재활의학과 전문의의 처방에 따라 이학요법을 실시 할 수 있습니다. 다만, 「건강보험요양급여비용 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제2부 제7장 이학요법료 중 제1절 기본물리치료료 이외의 이학요법료는 반드시 재택의료팀 내 재활의학과 전문의의 처방에 따라 이학요법을 실시하여야 합니다.
◈ 방문교육·상담료
Q22방문교육·상담료의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 인력으로써 재택의료팀의 의사, 간호사가 실시합니다.
Q23방문교육·상담료는 하루에 여러번 산정 가능한가요?
❍ 방문교육·상담료는 재택의료팀의 의사, 간호사가 각각 실시하는 경우에 산정하되, 연간 4회 이내로 산정하여야 합니다.
❍ 따라서, 동일 날 의사와 간호사가 방문교육․상담을 각각 실시하였다면 각각 산정할 수 있으나, 연간 4회를 초과하여 산정할 수 없습니다.
◈ 환자관리료
Q24환자관리료의 실시인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 시범기관에 소속된 인력으로써 재택의료팀의 의사, 간호사가 실시합니다.
Q25환자관리료 청구 시 내원일자는 어떻게 작성하나요?
❍ 환자관리료는 월 1회 이상, 환자관리료 ‘주-집중관찰관리가 이루어진 경우’는 월 4회 이상* 환자관리를 실시한 경우 월 1회 산정하므로 환자관리료 청구 시 ‘내원일자’는 환자별 마지막 관리를 실시‧기록한 일자를 작성합니다.
* 최초 환자 등록일로부터 4개월 이내에 3회까지 산정가능
Q26환자관리료는 중증소아 재택의료 대상자로 등록 후 바로 산정가능한가요?
❍ 환자관리료는 중증소아 재택의료 대상자로 등록 후 재택의료팀이 재택의료 관리계획을 수립한 당월부터 산정 할 수 있습니다.
Q27환자관리료 산정은 어떻게 하나요?
❍ 환자관리료는 관리계획 수립 이후 집에 있는 환자를 1개월 동안 모니터링 하면서 1회 이상의 환자관리 서비스를 제공한 경우 산정할 수 있습니다.
- 다만, 시범사업 참여 등록 월이나 환자관리 실시 중에 입원 등으로 1개월을 못 채우는 경우라도 시범사업의 탄력적 운영 및 수가의 유연한 적용을 위해 환자관리료를 산정할 수 있습니다.
Q28환자관리료는 총 몇 회 산정 가능한가요?
❍ 환자관리료는 환자관리료 ‘주’ 항목 3회를 포함하여 연 12회 이내 산정 가능합니다.
매월 1회 환자관리를 실시한 마지막 날 기준으로 산정하며, 의료적 요구*가 2가지 이상 중복된 경우에도 주된 행위만 산정합니다.
* (1) 가정용 인공호흡기, (2) 가정산소요법, 기도흡인, 가정정맥영양, (3) 비강영양, 장관영양, 도뇨
Q29환자관리료 ‘주-집중관찰관리가 이루어진 경우’ 항목 산정은 어떻게 하나요?
❍ 환자관리료 ‘주’ 항목은 중증소아 재택의료 대상자로 등록한 초회년도에 관리계획 수립 이후 자택에 있는 환자를 1개월 동안 모니터링하면서, 월 4회 이상의 환자관리 서비스를 제공한 경우 산정할 수 있습니다. 즉 1개월이라는 기간과 환자관리 4회 요건을 모두 충족해야 합니다.
다만, 시범사업 참여 등록 월이나 환자관리 실시 중에 입원 등으로 1개월을 못 채우는 경우라도 시범사업의 탄력적 운영 및 수가의 유연한 적용을 위해 환자관리료를 산정할 수 있도록 최초 재택의료 관리계획 수립료를 산정한 당월*부터 4개월 이내에 3회까지 산정 가능합니다.
* 대상자 등록일은 최초 재택의료 관리계획 수립일과 같음
- 환자관리료 ‘주’ 항목은 월 4회 이상 환자관리가 이뤄진 경우 산정 가능하므로 최초 환자 등록일자(관리계획수립일자)가 해당 월의 10일 이내인 경우 환자관리료 ‘주’ 항목은 관리계획수립 당월부터 산정 가능하며, 해당 월의 10일이 초과된 경우 관리계획수립 익월부터 3개월 이내에 최대 3회까지 산정 가능함.
* 예시) IA550 환자관리료- 가정용 인공호흡기,
IA551 환자관리료 – 가정용 인공호흡기 – 집중관찰관리가 이루어진 경우 적용
4.청구방법 관련
Q30시범사업 내역과 다른 진료내역을 분리청구 해야 하나요?
❍ 동일 수진자에 대해 시범사업 내역과 비시범사업 내역을 분리하여 명세서를 작성하여야 합니다.
❍ 이때, 시범사업 명세서의 특정내역 구분코드(MT002)란에는 ‘S014’를 기재하고, 총내원일수(입원일수)란에는 “0”으로 기재합니다.
예) 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역이 모두 발생한 환자의 청구명세서
|
구 분 |
일반내역 |
상병내역 |
||
|
명세서 |
총내원일수 (입원일수) |
내원일자 (당월요양개시일) |
||
|
(명세서 1) |
비시범사업 명세서 |
00050 |
1 |
20200701 |
|
(명세서 2) |
시범사업 명세서 |
00051 |
0 |
20200701 |
Q31재택의료 관리료는 입원 또는 외래에서 모두 청구할 수 있나요?
❍ 재택의료 관리계획 수립료와 교육․상담료는 입원 또는 외래에서 산정하고 그 외 재택의료 관리료는 모두 외래에서 청구하여야 합니다.
Q32방문 요양급여비용 청구 시 원외처방전은 발행 가능한가요?
❍ 원외처방전 발행은 불가합니다.
Q33입원 중인 시범사업 참여환자에게 재택의료 관리계획 수립 또는 교육․상담을 시행한 경우, 어떻게 청구하나요?
❍ 입원 명세서에 분리하여 청구하여야합니다. 입원 중인 대상자에게,
⦁연속된 날짜에 교육·상담을 시행한 경우, 최초 교육상담을 시작한 일자를 요양개시일로 기재하고 교육‧상담을 시행한 횟수 및 일수를 일투 및 총투에 기재하여 청구하여야 합니다.
예) 입원 중 5월 25일부터 3일간 연속된 날짜에 교육상담을 총 3회 시행한 경우
|
구 분 |
일반내역 |
상병내역 |
진료내역 |
||
|
입원일수 |
당월 요양급여일수 |
당월 요양개시일 |
1일 실시횟수 |
총 실시일수 |
|
|
입원 명세서 분리청구 |
0 |
3 |
20200525 |
1 |
3 |
⦁연속되지 않은 날짜에 교육‧상담을 시행한 경우, 각 교육을 시행한 일자를 요양개시일로 하여 입원 명세서에 분리 청구하여야 합니다.
예) 입원 중 5월 25일부터 이틀 간격(연속되지 않은 날짜)으로 총 3회 시행한 경우
|
구 분 |
일반내역 |
상병내역 |
진료내역 |
|||||
|
명세서 일련번호* |
입원 일수 |
당월요양 급여일수 |
당월 요양개시일 |
코드 |
1일 |
총 실시일수 |
||
|
입원 |
(명세서 1) |
00051 |
0 |
1 |
20200525 |
IA520 |
1 |
1 |
|
(명세서 2) |
00052 |
0 |
1 |
20200527 |
IA520 |
1 |
1 |
|
|
(명세서 3) |
00053 |
0 |
1 |
20200529 |
IA520 |
1 |
1 |
|
* 5자리 숫자로 순차적으로 기재
Q34동일 날 환자에게 교육․상담 또는 환자관리를 시행한 후 환자가 당일 입원한 경우, 어떻게 청구하나요?
❍ (교육‧상담) 외래에서 교육‧상담을 시행한 후 환자가 당일 입원한 경우, 입원 명세서에 분리 청구하여야 합니다.
⦁외래에서 교육‧상담 시행 후, 환자가 당일 입원한 경우
|
구 분 |
일반내역 |
상병내역 |
진료내역 |
||
|
입원일수 |
당월 요양급여일수 |
당월 요양개시일 |
코드 |
1일 |
|
|
입원 명세서 |
0 |
1 |
20200525 |
IA540 |
1 |
❍ (환자관리) 전화 상담 등으로 환자관리 시행 후 환자가 당일 입원한 경우, 환자관리료 수가는 외래 명세서에 분리 청구하여야 합니다.
예) 전화 상담 등 가정용 인공호흡기, 가정산소요법에 대한 환자관리 후 당일 입원한 환자에게 교육‧상담을 시행한 경우
|
구 분 |
일반내역 |
상병내역 |
진료내역 |
||
|
총 내원 |
내원일자 |
코드 |
1일 |
||
|
(명세서 1) |
외래 명세서 |
1 |
20200525 |
IA550* |
1 |
|
(명세서 2) |
입원 명세서 |
0 |
20200525 |
IA540 |
1 |
* 주요 의료적 요구가 2가지 이상 중복된 경우 주된 행위로 산정
Q35산정특례 환자의 경우, 재택의료 관리료 청구 시 특정기호는 어떻게 기재하나요?
❍ 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S014’와 산정특례 대상 특정 기호를 모두 기재합니다.
❍ 환자가 특정기호를 2개 이상 가지고 있는 경우, 해당 기호를 모두 기재합니다.
Q36환자가 병원에 내원하지 않은 달의 ‘환자관리료’는 어떻게 산정하나요?
❍ 외래 진료 등 접수단계를 거치지 않고 ‘환자관리료’ 수가만 단독으로 청구하여야 합니다. 이에 대한 접수 및 청구 방법은 병원 내에서 관련 부서와 협의하여 청구방법을 마련하여야 합니다.
Q37중증소아 재택의료 시범사업 관련 요양급여비용 청구는 언제까지 해야 하나요?
❍ ｢시범사업 지침｣ 제4장 요양급여비용 청구방법에 따라 시범사업에 해당되는 요양급여비용의 청구는 청구 가능일로부터 2개월 이내에 청구하는 것이 원칙입니다.
* 예시) 재택의료팀 간호사가 2019년 1월 16일, 1월 28일 가정을 방문한 경우
- 방문 일자별로 요양급여비용 청구명세서를 구분하여 연이어 각각 작성하고 2019년 3월 31일까지 청구
Q38시범사업 청구소멸 시효기간은 어떻게 되나요?
❍ 별도로 명시된 청구소멸 시효기간은 없으며,「국민건강보험법」제91조에 따라 3년 동안 청구 권리를 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
5.시범사업 정보시스템 사용
Q39중증소아 재택의료 시범사업 정보시스템은 무엇인가요?
❍ 중증소아 재택의료 서비스를 제공한 후 대상자 별로 점검서식 등을 등록하여 체계적으로 관리하기 위한 시스템입니다.
Q40중증소아 재택의료 시범사업 정보시스템을 이용하려면 어떻게 해야 하나요?
❍ 건강보험심사평가원 시범사업 자료제출시스템을 이용해야하며, 공인인증서를 통해 로그인 후 중증소아 재택의료 시범사업 정보시스템으로 접속해야 합니다.
※ 시범사업 자료제출 시스템(http://aq.hira.or.kr/hira_mc) 접속 > 시범사업 서식관리 > 중증소아 재택의료 > 환자 관리 및 서비스 제공
Q41재택의료 관리료 점검서식을 작성하려면 어떻게 하나요?
❍ 대상자 등록 후 재택의료 관리계획 수립, 교육·상담, 의사 방문, 간호사 방문, 물리·작업치료사 방문, 방문교육·상담, 기본·집중환자관리 실시횟수 클릭 시 해당 점검서식 작성 화면으로 이동합니다.
Q42임시저장이 된 점검서식 등을 최종제출 하려면 어떻게 하나요?
❍ ‘점검서식 조회 및 제출’에서 임시저장 상태의 점검서식을 더블 클릭하면 수정․삭제 가능한 ‘점검서식 작성 화면’으로 이동합니다. ‘점검서식 작성 화면’에서 수정․삭제 및 최종 제출을 할 수 있습니다.
❍ 다만, 제출 완료 후 삭제 및 수정은 불가합니다. 따라서 최종제출 버튼을 누르기 전, 반드시 점검서식 입력 내용을 최종 확인하여야 합니다.
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