2020-0001호 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업지침2020.12

2020-0001호 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업지침

담당자 : 조영대( ☎ 044-202-2733 )/ 보험급여과/ 제정
분류 : 지침/ 제·개정일 : 2020-12-24/ 발령번호 : 2020-0001호

급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업 지침을 게시하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업 지침

2020. 12.

Ⅰ. 시범사업 개요

1. 추진배경 및 목적 ---1

가. 추진배경

○ 의료기관에서 퇴원 시 온전한 사회복귀를 위해 환자상태에 대한 합리적 서비스 연계가 필요하지만,

   연계활동 활성화에는 한계

    - 퇴원 후 집중 재활 또는 장기 유지치료 의료기관으로 전원할 경우 의료기관 선정 및 진료정보 공유

      가 분절적으로 이뤄지는 현실

○ 급성기(종합병원 등)—회복기(재활의료기관)ㆍ유지기(요양병원) 의료기관별로 적정 의료기관 또는

    지역사회 서비스 기관과 연계 모델 마련 필요

나. 목적

○ 종합병원급 의료기관에서 퇴원 시 환자 상태를 통합적으로 평가하고 적절한 퇴원계획을 통해 지역

   사회로 원활히 복귀할 수 있는 체계 구축

○ 환자별 치료요구도 및 사회경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하고 이를 바탕으로 적정 서비

    스(의료적ㆍ지역사회 자원)와 연계하고 관리하는 활동에 대한 보상 체계 마련

 

2. 관련 근거 1

○ 보건의료기본법 제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행

   하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.

 

3. 시범사업 내용 2

가. 사업 개념

○ 급성기 의료기관에서 뇌혈관 질환자를 대상으로?환자지원팀?이 의료적, 사회‧경제적 요구도를

    평가하고 적절한 퇴원계획을 수립하여 적정 의료기관 및 지역사회 기관으로 연계ㆍ관리하는

    활동에 건강보험 적용

나. 사업 대상

1) 대상 기관

- 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업(이하 ‘시범사업’이라 함) 참여 신청을 통해

  보건복지부장관의 승인을 받은 기관(이하 ‘시범기관’이라 함)

- (급성기 의료기관) 종합병원급 이상 의료기관으로 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률」제

   9조에 따른 심뇌혈관질환센터 또는 국공립병원

- (연계 의료기관) 「장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률」제18조(재활의료기관의 지정 등

   )에 따라 지정된 재활의료기관, 의료법 제3조제2항제3호라목 요양병원 중 일정 조건을 충족하는

   의료기관

2) 연계 지역범위

- 급성기 의료기관 중심으로 인접 광역시ㆍ도를 묶은 7개* 권역

* 서울특별시, 강원도, 경인지역, 경상도, 전라도, 충청도, 제주도

3) 대상 환자

- 급성기 의료기관에 입원한 뇌혈관 질환자(질병코드 I60∼I69)로서, 시범사업 참여에 동의한 자

다. 서비스 수행 인력

1) 환자지원팀 필수 인력 구성ㆍ운영

- 급성기 의료기관에서 환자 지원을 위한 원활한 서비스 제공, 환자의 의료적, 사회ㆍ경제적 요구도

   평가 및 퇴원지원

2) 필요인력 및 자격

- 시범기관에 소속된 재활의학과ㆍ신경과ㆍ신경외과 진료과 전문의

- 시범기관에 소속된 정규직 전일제 간호사, 1급 사회복지사 1인 이상

라. 급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계 서비스 제공절차

○ 환자 맞춤형 통합서비스 제공

① 초기(선별)평가 ② 연계활동 등이 필요한 환자 통합평가 실시 ③-1 팀회의*를 통해 퇴원계획 수립 (③-2 지역사회 연계활동 실시) ④ 진료협력센터, 가정간호팀 등 병원 내 유관부서와 퇴원 준비 ⑤ 퇴원(회복기ㆍ유지기 의료기관 전원, 가정 또는 요양시설 등) ⑥ 사후관리(퇴원환자 재택관리 및 의료기관 간 환자관리)

* 환자지원팀 포함 최소 4인 이상(의사인력은 재활의학과 전문의 포함 2인 필수)

마. 서비스 내용

1) 통합평가 및 퇴원계획

- (선별평가) 입원 초기 병동 간호사 또는 환자지원팀이 환자(보호자)를 대상으로 선별평가표를

  활용하여 사회‧경제적 지원 여부 평가

- (통합평가료Ⅰ) 퇴원 시점에 환자지원팀 의사가 대상 환자의 의료적 기능상태 등을 종합적으로 평가

- (통합평가료Ⅱ) 선별평가 결과 사회․경제적 지원이 필요한 경우 환자지원팀이 환자의 경제적,

  심리사회적 상태 등을 심층상담하고 종합적으로 평가

- (통합퇴원계획관리료) 통합평가Ⅰ 실시 후 환자지원팀 의사 판단에 따라 퇴원 후 의료기관 연계,

   재택관리가 필요한 경우 다학제적 팀회의*를 통해 통합퇴원계획을 수립

* 전문의 2인, 간호사, 사회복지사, 물리·작업치료사 등 최소 4인 이상 구성ㆍ운영

 

2) 지역사회 연계활동

- (지역사회연계관리료Ⅰ) 통합평가Ⅱ 실시 후 환자지원팀이 필요한 지역사회 자원 및 서비스 정보를

   수집하고, 유선 등으로 확인‧신청하는 등 연계활동을 수행하고 환자(보호자)에게 정보 제공

- (지역사회연계관리료Ⅱ) 통합평가Ⅱ 실시 후 환자지원팀이 지역사회 자원 및 서비스 연계를 위하여

   환자(보호자)와 함께 지역사회 기관* 현장방문

* 보건소, 지역장애인보건의료센터, 지자체(케어안내창구), 복지기관 등

 

3) 퇴원 후 사후관리

- (퇴원환자 재택관리료) 퇴원계획에 따라 자택으로 퇴원한 환자에게 전화 또는 문자 등을 활용하여

   환자상태를 주기적으로 점검하고 질병 및 투약 교육 등 지속적인 관리

- (의료기관 간 환자관리료) 퇴원계획에 따라 연계 의료기관으로 입원한 환자를 대상으로 급성기

  의료기관 환자지원팀과 연계 의료기관의 담당 의료진이 주기적 환자 상태 공유

바. 시범사업 기간

○ 시범사업 시작일로부터 3년*으로 하되, 사업 성과에 따라 필요시 단축 또는 연장 가능

* 2020. 12. 28. ～ 2023. 12. 31.

 

사. 권고 사항

○ (질 관리 활동) 의료기관 간(급성기↔연계 의료기관) 협력 체결 등 유기적인 네트워크 구축을 통해

정기적으로 연계 환자별 평가 및 치료계획 공유

- 급성기 의료기관 중심으로 환자 사례 관리, 인적 자원 교육 등 세미나 개최, 표준진료지침, 치료 및

재활 방향 논의 등 자발적 참여

○ 의료기관 간 질 관리 활동 권고 방향

① 급성기 의료기관과 퇴원 후 지역 내 연계 의료기관(재활의료기관, 요양병원)의 유기적인 네트워크    구축을 통한 환자 정보 공유(대면 또는 영상 팀회의) ② 의료기관 간 인적 자원 교육을 위한 세미나 및 워크숍 ③ 의료인력 파견ㆍ교류활동(재활치료사ㆍ간호인력 교육, 재활전문의 방문 지도 등) ④ 환자 교육자료 프로그램 보급 및 교육 ⑤ 임상진료지침(Critical Pathway ) 등 보급 및 공유

* 출처: 뇌졸중환자의 퇴원 후 재발 방지를 위한 지속 관리 체계 모형 개발(질병관리청, 2017.),

공공보건의료 협력체계 구축 사업안내(보건복지부, 2020.)

 

4. 추진체계 및 운영 7

가. 수행 주체별 역할

1) 보건복지부

- 시범사업에 관한 주요 정책 결정 등 시범사업 추진 총괄

2) 건강보험심사평가원(이하?심사평가원?이라 함)

- 시범사업 운영 및 지원

∙ 수가ㆍ급여기준 개발, 시범사업 운영지침·관리, 요양급여비용 심사·점검, 시범사업 평가 등

  사후관리, 정보시스템 구축 및 운영 등

3) 운영 및 자문기구

- (구성) 보건복지부, 심사평가원, 국민건강보험공단, 관련 학회, 전문가, 시민 단체 및 환자

   단체 등으로 구성·운영

- (역할) 시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의

4) 시범기관

- 시범사업 안내, 급성기 환자 퇴원지원, 의료기관 및 지역사회 연계서비스 제공ㆍ관리

- 서비스별 점검 서식 제출 및 비용 청구 등

5) 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 함)

- 요양급여비용 지급 및 관리

※ 「국민건강보험법」에 따른 기관별 세부업무 수행

 

Ⅱ. 요양급여비용 산정

1. 요양급여 기준 9

가. 요양급여의 대상

1) 급여의 담당

- 보건복지부장관이 지정한 시범기관이 담당한다.

2) 급여의 대상자

- 국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자로서,

   요양급여를 받고자 시범기관에 입원한 환자 중 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 서비스가 필요한 자,

  연계 의료기관 간 지속적인 관리가 필요한 자를 말한다.

나. 요양급여의 범위 및 비용부담

1) 요양급여의 범위

- 요양급여의 적용 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양

  급여의 적용기준 및 방법’[별표1]에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여

  대상’[별표2]을 제외한 일체의 것으로 한다.

2) 요양급여의 비용부담

- 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조제1항의 [별표2] 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한

   기준」등에 의한 본인부담률을 적용한다.

   다만, 라-2)-가) 사후 관리료_의료기관 간 환자관리료_급성기 의료기관 항목은 요양급여비용 전액을

   공단이 부담한다.

- 지역사회연계관리료Ⅱ(현장 방문활동)를 산정하는 경우 교통비는 소요시간, 방문지역 등을 불문하고

  1회 방문당 108.30점(IB190)을 환자 본인이 전액 부담한다.

 

2. 수가 산정지침 10

가. 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료

1) 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료는 시범기관이 퇴원지원 및 연계활동이 가능한 환자지원팀

   을 구성하고 협력지원팀과 협업을 통해 다학제적 팀회의, 환자평가 및 퇴원계획을 수립하여 타 의료

   기관 및 지역사회 자원으로 연계하는 경우 산정한다.

2) 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료는 대상 환자에게 시범사업에 대해 충분히 설명하고 참여

   동의서, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 작성한 경우 실시하여야 한다.

3) 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료는 통합평가료Ⅰ·Ⅱ, 통합퇴원계획관리료, 지역사회연계

   관리료Ⅰ·Ⅱ, 퇴원환자 재택관리료, 의료기관 간 환자관리료로 구분한다.

4) 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료는 요양기관 종별가산, 공휴ㆍ야간 가산 등 각종 가산을

   적용하지 아니한다.

5) 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료는 시범사업 자료제출 시스템*에 관련 내용 등을 작성한

   경우에 산정한다.

 

* (경로) 시범사업 자료제출 시스템(https://aq.hira.or.kr/hira_mc/)> 시범사업 서식관리> 급성기 환자

          퇴원지원 및 지역사회 연계활동> 대상자 등록 및 점검서식 작성

 

6) 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료의 세부항목은 산정횟수를 초과하여 산정할 수 없다.

7) 통합평가료Ⅱ, 지역사회연계관리료Ⅰ·Ⅱ를 산정하는 경우에 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및

   급여 상대가치점수｣ 제2부 제7장 사-128 재활사회사업을 산정하지 아니한다.

8) 지역사회연계관리료Ⅰ, 지역사회연계관리료Ⅱ는 입원기간 중 1회 산정하되, 동시에 실시하는 경우

   주된 항목의 소정점수만 산정한다.

9) 급성기 의료기관은 동일 권역 내 연계 의료기관(재활·요양병원) 및 보건소, 지자체 등과 협력관계를

   체결하고 지속적인 환자관리를 위한 거버넌스 구축에 협조하여야 한다.

 

나. 통합평가료Ⅰ(의료적 평가)

1) 통합평가료Ⅰ은 급성기 의료기관에서 집중치료 후 퇴원결정 시점(퇴원 전 7일 이내)에 환자 주치의

    의 판단에 따라 의료적 연계 및 퇴원 후 관리가 필요한 환자를 대상으로 의료적 상태를 종합적으로

    평가하고 통합평가표Ⅰ을 작성한 경우 1회 산정한다.

2) 통합평가표Ⅰ 작성 시 포함된 검사 항목은 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점

    수｣ 제2부 제2장 검사료의 점수를 별도 산정한다.

 

다. 통합평가료Ⅱ(사회·경제적 평가)

○ 통합평가료Ⅱ는 선별평가 결과 사회‧경제적 지원이 필요한 환자를 대상으로 환자지원팀이 환자(보

    호자)와 상담을 통해 평가하고 통합평가표Ⅱ를 작성한 경우 1회 산정한다.

 

라. 통합퇴원계획관리료

1) 통합퇴원계획관리료는 퇴원 시 통합평가표Ⅰ의 환자상태를 최종 확인하고 환자지원팀 중심의 다학

    제적 팀회의를 통해 퇴원계획을 수립하여 통합퇴원계획관리표를 작성한 경우 1회 산정한다.

2) 다학제적 팀회의는 전문의 2인 이상(재활의학과 전문의 필수), 그 외 간호사, 사회복지사 등 최소 4인

   이상이 모여 실시하고, 수립된 퇴원계획은 환자지원팀이 환자(보호자)에게 설명 및 교육하여야 한다.

 

마. 지역사회연계관리료Ⅰ(기관 내 활동)

1) 지역사회연계관리료Ⅰ은 환자지원팀이 통합평가표Ⅱ를 통해 환자 요구도에 맞는 지역사회 자원을

   유선 등으로 확인·신청하고, 지역사회연계관리표(기관 내 활동/기관 내 활동결과)를 작성하여 환자

   (보호자)에게 설명 및 교육한 경우 산정한다.

2) 지역사회 연계 종류, 횟수를 불문하고 1회만 산정한다.

 

바. 지역사회연계관리료Ⅱ(현장 방문활동)

1) 지역사회연계관리료Ⅱ는 환자지원팀이 지역사회 자원 활용을 위해 환자 및 보호자와 함께 지역사회

기관* 등을 방문하여 자원현황을 파악하고 연계한 후 지역사회연계관리표Ⅱ를 작성한 경우 산정한다.

* 보건소, 지역장애인보건의료센터, 복지관 등

2) 지역사회 연계 종류, 방문 횟수를 불문하고 1회만 산정한다.

 

사. 퇴원환자 재택관리료

1) 퇴원환자 재택관리료는 퇴원계획에 따라 가정으로 퇴원하는 환자*를 대상으로 환자지원팀 의사의

판단에 따라 퇴원 후 지속적인 관리가 필요한 경우 퇴원 전 1회 산정한다.

* 가정간호, 외래 추적(follow-up), 보건소 연계(CBR사업 포함), 지역자원(행정복지센터 등) 연계 환자 등

2) 환자지원팀이 월 1회 이상 3개월 동안 유선 또는 모바일 메신저 등을 활용하여 환자상태 점검과 질병

   및 투약 교육 등 재택관리 서비스를 제공하고, 퇴원환자 재택관리표를 작성하여야 한다.

3) 퇴원환자 재택관리표는 매월 재택관리 서비스 제공일자 및 이행방법, 이행결과 등 모니터링 내용을

   구체적으로 작성·제출하여야 한다.

- 퇴원환자 재택관리표의 작성·제출은 ‘월’ 단위로 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 한다. 다만, 퇴원

일이 15일 이전이면 당월부터, 16일 이후면 익월부터 작성·제출한다.

 

아. 의료기관 간 환자관리료

1) 의료기관 간 환자관리료는 퇴원계획에 따라 연계 의료기관으로 회송되어 입원한 환자를 대상으로

   급성기 의료기관 환자지원팀과 연계 의료기관의 의료진*이 공통 환자평가 척도**를 활용하여 환자

   의 치료경과 등을 공유하고 치료계획 점검 및 관리 서비스를 제공한 경우 월 1회, 최대 6개월간 산정

   하며, 다음 기준에 의한다.

  * 환자주치의 포함 재활의학과 전문의, 간호사, 사회복지사, 물리·작업치료사 등

  ** 의료기관 간 환자관리표(통합재활기능평가표 포함)

- 의료기관 간 환자관리료의 산정은 ‘월’ 단위로 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 한다. 다만, 급성기

  의료기관에서 의료기관 간 환자관리 대상자로 등록한 일이 15일 이전이면 당월부터, 16일 이후면

  익월부터 산정한다.

2) 의료기관 간 환자관리료는 연계 의료기관에서 의료기관 간 환자관리표(연계 의료기관)를 작성·제출

   한 후 급성기 의료기관 환자지원팀 의사가 연계 의료기관에서 작성·제출한 자료(환자상태 및 치료

   계획 등)를 확인하고 의료기관 간 환자관리표(급성기 의료기관)를 통해 종합의견을 작성·제출하여

   최종 연계 의료기관의 주치의(또는 재활의학과 전문의)가 확인한 경우에 급성기 의료기관과 연계

   의료기관별 각각 산정한다.

3) 연계 의료기관은 의료기관 간 환자관리표(연계 의료기관) 작성 전 「재활의료기관 수가 2단계 시범

   사업」 통합재활기능평가표(뇌손상)를 우선 작성·제출하여야 한다.

  * 제출방법: 요양기관업무포털> 진료비청구> 환자평가표접수> 통합재활기능평가표 제출

  ** 세부 사항은 ‘한국형 재활환자분류체계(KRPG) 사용자 지침서’에 따름
     (요양기관 업무포털> 의료기준 관리> 재활의료기관 지정 운영> 알림방)

4) 의료기관 간 환자관리표(연계 의료기관) 작성을 위해 「재활의료기관 수가 2단계 시범사업」 통합

   재활기능평가표(뇌손상)를 작성·제출한 경우 재활의료기관은 「재활의료기관 수가 2단계 시범사업」

   지침에 따라 회복기 재활의료기관 통합재활기능평가료_가.중추신경계(IA830)를 산정하고, 요양병원

   은 라-2)-나) 사후 관리료_의료기관 간 환자관리료_연계 의료기관_주(IB185)를 별도 산정한다.

- 다만, 통합재활기능평가표(뇌손상)에 포함된 나-621(나) 간이정신진단검사, 나-661 도수근력검사,

  나-661-1 버그균형 검사, 너-771(가) 기본적 일상생활능력은 별도 산정하지 아니한다.

5) 급성기 의료기관이 협력 체결 관계의 연계 의료기관과 의료기관 간 환자관리를 하는 경우에는 라-2

     )-가) 사후 관리료_의료기관 간 환자관리료_급성기 의료기관_주(IB183)를 산정한다.

- 급성기 의료기관은 협력 체결 관계의 연계 의료기관과 지속적이고 유기적인 네트워크를 형성하고

  협력 기관의 질 향상을 위한 활동에 적극적으로 노력하여야 한다.

 

3. 급여 목록 및 상대가치점수 15

분류번호	코드	분류	점수
급성기 퇴원 지원 및 지역 사회 연계 관리료		가. 통합평가료
	IB151	1) 통합평가료Ⅰ (의료적 평가)	367.72
	IB152	2) 통합평가료Ⅱ (사회ㆍ경제적 평가)	283.72
	IB160	나. 통합퇴원계획관리료	1,002.10
		다. 지역사회연계료
	IB171	1) 지역사회연계관리료 I (기관 내 활동)	355.25
	IB172	2) 지역사회연계관리료 II (현장 방문활동)	698.82
		라. 사후 관리료
	IB181	1) 퇴원환자 재택관리료	378.10
		2) 의료기관 간 환자관리료
	IB182	가) 급성기 의료기관	132.41
	IB183	주: 협력기관과 연계 후 환자관리를 하는 경우에 172.18점을 산정한다.
	IB184	나) 연계 의료기관	132.41
	IB185	주: 통합재활기능평가표를 작성하여 제출하는 경우에는 920.19점을 별도 산정한다.

 

Ⅲ. 요양급여비용 청구방법

￭ 「급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업」의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 등에 의함

 

1. 청구방법 16

가. [요양급여비용 청구 및 자료제출 매체] 시범기관은 정보통신망 또는 전산매체로 요양급여비용을

    청구한다.

나. [청구시기] 급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료는 청구 가능시기로부터 2개월 이내에

    청구한다.

다. [심사청구서] 본 지침에서 정한 급여목록의 시범사업내역은 비시범사업내역과 심사청구서 구분

    없이 하나의 심사청구서로 작성한다.

라. [명세서 작성방법] 동일 수진자에 대해 시범사업내역(급성기 퇴원지원 및 지역사회 연계관리료)과

    비시범사업내역(다른 진료내역)은 분리하여 요양급여비용명세서에 연이어 작성한다.

마. [특정내역 기재] 시범사업 급여목록은 아래의 특정기호를 기재하여 청구한다.

   1) 통합평가료Ⅰ(의료적 평가), 통합평가료Ⅱ(사회·경제적 평가), 통합퇴원계획관리료, 지역사회연계

       관리료Ⅰ(기관 내 활동), 지역사회연계관리료Ⅱ(현장 방문활동), 퇴원환자 재택관리료, 교통비는

       시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 “S031”을 기재하여 청구한다.

    ○ 다만, 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른

        본인부담경감 대상자가 상기 시범사업 수가를 산정하는 경우에는 시범사업 명세서의 명일련

        단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 다른 경감대상 특정기호와 “S031”을 동시 기재하되, 낮은

        본인부담률 특정기호 순으로 기재한다.

   2) 의료기관 간 환자관리료(급성기 의료기관)는 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드

      (MT002)란에 “S032”를 기재하여 청구한다.

   3) 의료기관 간 환자관리료(연계 의료기관)는 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드

      (MT002)란에 “S033”을 기재하여 청구한다.

 

2. 명세서 작성요령 17

가. 일반내역

구분			세부작성요령
			요양급여일수	입원일수, 총 내원일수
구분	S031	입원	1	0
	S032	외래	1	1
	S033	입원	1	0
	※ 동일 날 시범사업내역과 비시범사업내역을 모두 실시하는 경우에는 반드시 분리청구 하여야 한다.

나. 상병내역

항목	세부작성요령
내원일자, 당월 요양개시일	□ 입원 요양급여비용 명세서의 경우 분리청구 시 해당 요양급여비용 명세서의 최초 진료 일자를 기재한다.   □ 외래 요양급여비용 명세서의 경우 진료일자를 기재한다.

다. 명세서 진료내역 및 특정내역

1) (진료내역) 통합평가료Ⅰ, 통합평가료Ⅱ, 통합퇴원계획관리료, 지역사회연계관리료Ⅰ, 지역사회

   연계관리료Ⅱ, 퇴원환자 재택관리료, 의료기관 간 환자관리료(연계 의료기관)는 입원명세서의

   “02항 99목 기타입원료”란에 기재하고, 교통비는 “U항 03목 진료행위란”에 기재한다.

   - 의료기관 간 환자관리료(급성기 의료기관)는 외래 명세서의 “01항 03목 응급 및 회송료 등”

     란에 기재한다.

 

2) (특정내역) 본 시범사업 명세서 구분자는 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 “S031, S032,

    S033”을 기재한다.

 

라. 세부작성요령

 가.통합관리료

□ “02항 99목 기타입원료”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에는 특정기호 ‘S031’을 기재한다.

○ (통합평가료Ⅰ) 급성기 의료기관에서 퇴원 결정 시점(퇴원 7일 이내)에 대상 환자에게 환자지원팀

    의사가 신체적 기능상태 등 의료적 평가를 수행하고 ‘통합평가표Ⅰ’을 작성·제출한 경우

○ 입원기간 중 1회 산정

(예시1) ‘통합평가료Ⅰ’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB151	28,020	1	1	28,020
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

(예시2) 중증질환자 산정 특례대상(V193) 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘통합평가료Ⅰ’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB151	28,020	1	1	28,020
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			V193
1				MT002			S031
1				MT014			0123456789

* 산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

○ (통합평가료Ⅱ) 급성기 의료기관에서 입원기간 중 대상 환자에게 환자지원팀이 사회·경제적 상태

등을 심층상담하고 ‘통합평가표Ⅱ’를 작성·제출한 경우

○ 입원기간 중 1회 산정

(예시1) ‘통합평가료Ⅱ’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB152	21,620	1	1	21,620
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

(예시2) 중증질환자 산정 특례대상(V193) 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘통합평가료Ⅱ’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB152	21,620	1	1	21,620
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			V193
1				MT002			S031
1				MT014			0123456789

* 산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

 

나. 통합퇴원계획관리료

□ “02항 99목 기타입원료”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에는 특정기호 ‘S031’을

기재한다.

○ (통합퇴원계획관리료) 급성기 의료기관에서 대상 환자에게 ‘통합평가표Ⅰ’을 수행한 후 다학제적

팀회의를 통해 통합퇴원계획관리를 수립하고 ‘통합퇴원계획관리표’를 작성·제출한 경우

○ 입원기간 중 1회 산정

(예시1) ‘통합퇴원계획관리료’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB160	76,360	1	1	76,360
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

 

(예시2) 중증질환자 산정 특례대상(V193) 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘통합퇴원계획관리료’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB160	76,360	1	1	76,360
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			V193
1				MT002			S031
1				MT014			0123456789

* 산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

 

다. 지역사회연계료

□ “02항 99목 기타입원료”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에는 특정기호 ‘S031’을

기재한다.

○ (지역사회연계관리료Ⅰ) 급성기 의료기관에서 대상 환자에게 ‘통합평가표Ⅱ’를 수행한 후 환자

지원팀이 지역사회 자원을 유선 등으로 확인·신청하여 환자에게 자원연계 정보를 제공하고 ‘지역

사회연계관리표Ⅰ’을 작성·제출한 경우

○ 입원기간 중 1회 산정하되, 지역사회연계관리료Ⅱ와 중복산정 불가

(예시1) ‘지역사회연계관리료Ⅰ(기관 내 활동)’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB171	27,070	1	1	27,070
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

 

(예시2) 중증질환자 산정 특례대상(V193) 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘지역사회연계관리료Ⅰ’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB171	27,070	1	1	27,070
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			V193
1				MT002			S031
1				MT014			0123456789

* 산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

 

○ (지역사회연계관리료Ⅱ) 급성기 의료기관에서 대상 환자에게 ‘통합평가표Ⅱ’를 수행한 후 환자

지원팀이 지역사회 자원연계를 위하여 환자(보호자)와 함께 지역사회 기관을 방문하고 ‘지역사회

연계관리표Ⅱ’를 작성·제출한 경우

○ 입원기간 중 1회 산정하되, 지역사회연계관리료Ⅰ과 중복산정 불가

 

(예시1) ‘지역사회연계관리료Ⅱ’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB172	53,250	1	1	53,250
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

 

 

(예시2) ‘지역사회연계관리료Ⅱ’와 ‘교통비’를 함께 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB172	53,250	1	1	53,250
U	03	1		IB190	8,250	1	1	8,250
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

 

(예시3) 중증질환자 산정 특례대상(V193) 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘지역사회연계관리료Ⅱ’를

청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB172	53,250	1	1	53,250
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			V193
1				MT002			S031
1				MT014			0123456789

* 산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

 

라. 사후 관리료

□ “02항 99목 기타입원료”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에는 특정기호 ‘S031’을 기재한다.

 

○ (퇴원환자 재택관리료) 통합퇴원계획에 따라 가정으로 퇴원한 대상 환자에게 환자지원팀이 전화 등을 활용하여 주기적으로 점검하고 질병 및 투약 교육 등을 월1회 이상 3개월간 제공하는 경우

 

○ 퇴원 시 1회 산정하되, 퇴원 후 매월 ‘퇴원환자 재택관리표’ 작성·제출

 

(예시1) ‘퇴원환자 재택관리료’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB181	28,810	1	1	28,810
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S031

(예시2) 중증질환자 산정 특례대상(V193) 등 본인부담 경감 대상자에게 ‘퇴원환자 재택관리료’를 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB181	28,810	1	1	28,810
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			V193
1				MT002			S031
1				MT014			0123456789

*산정특례 대상자의 경우 산정특례등록번호를 특정내역 구분코드(MT014)에 기재

 

□ “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에는 특정기호 ‘S032’

만 작성한다. 다른 특정 기호 기재 불가

○ (의료기관 간 환자관리료_가) 급성기 의료기관) 급성기 의료기관에서 퇴원 후 동일 권역 내 연계

의료기관에 입원한 대상 환자의 의료기관 간(급성기↔연계 의료기관) 치료계획 등을 공유하고 급성

기 의료기관이 ‘의료기관 간 환자관리표(급성기 의료기관)’를 작성·제출한 경우

○ 월 1회 산정 (최대 6개월)

 

(예시1) ‘의료기관 간 환자관리료_가) 급성기 의료기관’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
01	03	1		IB182	10,090	1	1	10,090
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S032

 

(예시2) 동일 권역 내 협력기관과 환자관리를 하고 ‘의료기관 간 환자관리료_가) 급성기 의료기관’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
01	03	1		IB183	13,120	1	1	13,120
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S032

□ “02항 99목 기타입원료”란에 기재하고, 특정내역 구분코드(MT002)란에는 특정기호 ‘S033’을

기재한다.

○ (의료기관 간 환자관리료_나) 연계 의료기관) 급성기 의료기관에서 퇴원 후 동일 권역 내 연계

의료기관에 입원한 대상 환자의 의료기관 간(급성기↔연계 의료기관) 치료계획 등을 공유하고 연계

의료기관이 ‘의료기관 간 환자관리표(연계 의료기관)’를 작성·제출하고 급성기 의료기관이 작성·제출

한 ‘의료기관 간 환자관리표(급성기 의료기관)’를 확인 한 경우

○ 월 1회 산정 (최대 6개월)

 

(예시1) 연계 의료기관 중 재활의료기관이 ‘의료기관 간 환자관리료_나) 연계 의료기관’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB184	10,090	1	1	10,090
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S033

 

(예시2) 연계 의료기관 중 요양병원이 ‘의료기관 간 환자관리료_나) 연계 의료기관’을 청구하는 경우

항	목	코드구분		코드	단가	일투	총투	금액
02	99	1		IB184	10,090	1	1	10,090
02	99	1		IB185	70,120	1	1	70,120
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호	특정내역구분			특정내역
1				MT002			S033

마. 특정내역 구분코드 작성요령

구분코드	특정내역	작성요령 및 기재형식
MT002	특정기호 (*)	￭ 통합평가료Ⅰ·Ⅱ, 통합퇴원계획관리료, 지역사회연계관리료Ⅰ·Ⅱ,   퇴원환자 재택관리료 청구시 “S031” 기재 ￭ 의료기관 간 환자관리료_가) 급성기 의료기관 청구시 “S032”기재 ￭ 의료기관 간 환자관리료_나) 연계 의료기관 청구시 “S033”기재 ￭ 기재형식: X(4) ￭ (예시1) 통합퇴원계획관리료를 청구할 경우 MT002 S031 (예시2) 의료기관 간 환자관리료_가) 급성기 의료기관을 청구할 경우 MT002 S032 (예시3) 의료기관 간 환자관리료_나) 연계 의료기관을 청구할 경우 MT002 S033

 

바. 보완청구 및 추가청구

 

1) 보완청구

- 시범기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사 불능 처리된 건에 대하여는 해당

사유를 보완하여 보완 청구한다.

 

2) 추가청구

- 시범기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역 일부가 당초 청구시 누락된 경우에는

누락된 진료내역만을 추가 청구한다.

 

3) 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 「요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서서식

및 작성요령」등에 따른다.

 

 

Ⅳ. 시범사업 현황신고

1. 최초 현황신고 26

2. 변경 현황신고 26

 

Ⅴ. 시범기관 준수사항

1. 요양급여의 안내 27

2. 개인정보제공 동의서 징구 27

3. 자료제출 및 연구과제 참여 협조 28

4. 제재 조치 등 28

5. 준수사항 이행 약정체계 28

 

Ⅵ. 시범사업 모니터링 및 평가

1. 시범사업 모니터링 29

2. 시범사업 효과 평가 30

 

Ⅶ. 시범사업 자료제출 시스템

1. 자료제출 시스템 접속 32

2. 대상자 등록 및 조회 33

3. 점검 서식 작성 35

4. 점검 서식 조회 및 제출 38

5. 수신 목록 39

 

 

[별지] 서식 모음 제1호∼제13호 40

 

[별첨] 시범사업 관련 질의․응답 73

 

급성기_환자_퇴원_지원_및_지역사회_연계활동_시범사업_지침.hwp

1.89MB