「재활환자 재택의료 시범사업」지침 통보 및 일정 안내 재택의료수가부/2020-12-18
「재활환자 재택의료 시범사업」지침이 보건복지부로부터 통보되어 안내하오니 관련 업무에 참고하시기
바랍니다.
※ 본 시범사업은 보건복지부장관으로부터 승인받은 기관에 한하여 적용됩니다.
○ 관련근거: 보건복지부 보험급여과-5977(2020.12.17.) "「재활환자 재택의료 시범사업」지침 통보"
○ 시행일자: '20.12.21.(월)
○ 기타 안내사항
- (재택의료팀 신고) 재활환자 재택의료팀 및 인력(의사, 간호사, 물리치료사) 신고 화면 개발 중으로
'21.2월 중 오픈 후 신고 필요
- (정보시스템) 점검서식 입력을 위한 시스템 개발 중으로 3월 초 오픈 후 점검서식 입력
※ 재택의료팀 신고 및 정보시스템 오픈 일정은 추후 별도 공지 예정으로, 정보시스템을 통한 점검서식
제출완료 후 청구 가능합니다.
※ 문의: 재택의료수가부 ☎ 033) 739 - 1615, 1616
| 재활환자 재택의료 시범사업 지침 |
2020. 12. 보건복지부, 건강보험 심사평가원
Ⅰ. 시범사업 목적 및 개요 ························ 2
1. 추진배경 ·············································· 2
가. 거동불편환자 등 대상 재택의료 서비스 제공 필요
○ 지속적으로 의료적 관리가 요구되나 의료·사회적 상황으로 인하여 의료기관 방문이 어려운 환자를
대상으로 환자 중심 재택의료 서비스 제공
나. 재택환자의 의료적 요구에 대한 관리 개선
○ 재택환자의 다양한 의료적 요구에 대하여 체계적인 교육․상담과 환자관리 서비스를 제공하는 등
개선방안 마련 필요
2. 사업목적 ·············································· 2
가. 의료기관이 아닌 가정에서도 의료적 관리서비스를 지속적으로 제공하여 질병 악화, 장기입원 등으로
인한 환자 삶의 질 저하 예방
나. 환자관리에 대한 교육·상담, 환자 상태 정기적 모니터링 등 재택의료서비스 제공에 대한 보상체계 마련
3. 근거 ·················································· 2
○「보건의료기본법」제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행
하기 위하여 필요하면 시범사업을 실시할 수 있다.
4. 시범사업 개요 ·········································· 3
가. 사업개요
○ 퇴원 이후에도 자택에서 지속적으로 의료적 관리가 필요한 재활환자를 대상으로 교육·상담 및 비대면
관리 등의 의료서비스 제공
나. 사업대상
1) (대상 기관) 재활의학과 전문의 2인 이상이 상근하고 있는 병원급이상 의료기관*으로서 재활환자 재택
의료 시범사업(이하 ‘시범사업’이라 함) 참여 신청을 통해 참여기관으로 등록 완료된 기관(이하
‘시범기관’이라 함)
* 「의료법」제3조 제2항 제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원, 한방병원,요양병원 제외)
2) (대상자) 수술 후 재활이 필요한 환자로서 아래의 요건을 충족하고 시범사업 참여에 동의한 자
| 《시범사업 참여 대상요건 》 가. 대상수술 ① 하지 주요 3대 관절(고관절, 슬관절, 족관절) 치환술 ② 하지 골절 수술 나. 참여 대상자 - ‘가’에 해당하는 수술을 받은 환자로, 수술일로부터 60일 이내의 환자 다. 참여 기간 - 시범사업 참여 동의일로부터 60일 이내 |
다. 서비스 제공인력
1) 재활환자 재택의료팀(이하 ‘재택의료팀’ 이라 함)
○ 대상 환자가 자택에서 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 재택의료 서비스를 수행하는 팀을 말한다.
○ 재택의료팀은 시범기관에 상근하는 의사, 간호사, 물리치료사를 각1인 이상씩 포함하여 3인 이상으로
구성한다.
2) 필요인력 및 자격
○ 재택의료팀의 의사는 재활의학과 전문의 또는 전공의를 말하며, 반드시 1인 이상의 전문의를 포함하여
야 한다.
○ 재택의료팀의 간호사는 시범기관에 소속된 자를 말한다.
○ 재택의료팀의 물리치료사는 시범기관에 소속된 자를 말한다
3) 재활환자 재택의료팀 및 인력현황 신고
○ 보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr)의 [현황신고·변경]에서 팀 운영 신고 완료 후 인력현황 신고
- (팀운영) 시설현황> 팀운영 및 병동 운영 현황신고> 신규신고> 신규병동
- (팀인력) 인력현황> 해당 인력(의사, 간호사, 물리치료사) 신고
* 보건의료자원통합신고포털 내 ‘재활환자 재택의료팀’ 신고 화면 개발 중(’21.2월 중 완료예정)이며, 개발
완료 후 별도 공지 예정
라. 재활환자 재택의료 서비스 제공절차
| 시범사업 참여대상자 -> |
참여 신청 (개인정보 수집·이용 제공 동의서 작성) -> |
재택의료 -> 서비스 제공 => |
-> 자가관리 | |
| 시범기관 => | 환자동의서 개별 요양기관 보관 => |
=>환자상태 확인 |
=>재택의료 점검서식 작성·제출* |
* 재택의료 점검서식 등 제출을 위한 정보시스템을 개발 중으로 개발이 완료될 때까지
건강보험심사평가원이 제공한 서식에 따라 ‘재활환자 재택의료 관리료’를 적용할 수 있음
마. 재활환자 재택의료 서비스 내용
○ (교육상담 I) 의사가 외래에 내원하거나 입원중인 환자(보호자 포함)를 대상으로, 질환 및 치료과정 등을
설명하고 안전한 자가관리를 할 수 있도록 전문적‧심층적 교육‧상담 제공(일반 진찰행위와는 별도로
독립적 교육이 필요한 경우)
○ (교육상담 II) 재택의료팀이 외래에 내원하거나 입원중인 환자(보호자 포함)를 대상으로 합병증 예방 등
안전한 자가관리를 할 수 있도록 질환·건강관리 등 교육‧상담 제공
| < 교육상담 Ⅰ, Ⅱ 세부 내용 > - 재택에서 환자 스스로 재활운동 등을 통해 자가 관리를 할 수 있도록 재택의료팀이 반복하여 교육 ü 재활운동의 목적 ü 운동방법(근력/유산소/관절운동 등) ü 보행방법(평지/계단/경사보행 등) ü 보조기기 등 사용 방법 ü 낙상 예방 교육 ü 통증 사정 및 대처법 ü 수술 후 합병증 관리 ü 운동 시 주의사항(체중부하정도 등) ü 기능 상태 확인 ü 기타 |
○ (환자관리) 재택의료팀이 재활운동 시행 여부 등 환자의 상태를 주기적으로 확인하고, 올바른 운동법
및 합병증 예방 방법 등에 대한 점검 등 재택관리에 필요한 비대면 서비스 제공
| < 환자관리 서비스 세부 내용 > - 재택의료팀이 양방향 의사소통 수단(전화 등)을 활용하여 재활환자(보호자 포함)에게 재택관리에 필요한 비대면 서비스 등 제공 ü 올바른 재활운동 시행 확인 ü 관절가동 범위 및 운동 강도 확인 ü 보행 양상 확인 ü 낙상 시 대처법 ü 통증 사정 및 통증 관리방법 안내 ü 합병증 발생 유무 및 대처법 ü 기타 - 교육상담 시 제공한 교육 내용에 대한 이해도 확인 및 반복 교육 실시 - 예상하지 못한 환자의 상태 변화를 확인한 경우 내원할 수 있도록 안내 |
사. 시범사업 기간
○ 시범사업 시작일로부터 3년*으로 하되, 사업성과에 따라 필요한 경우 단축 또는 연장 가능
* 2020. 12. 21. ~ 2023. 12. 31.
아. 기타
○ 환자의 기능 회복 정도를 파악하기 위해 사업 참여 전·후 적절한 검사 도구(BBS, VAS 등)를 활용하여
기능평가 실시
Ⅱ. 추진체계 및 운영 ·····························7
가. 수행 주체별 역할
1) 보건복지부
○ 시범사업에 관한 주요 정책 결정 등 시범사업 추진 총괄
2) 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 함)
○ 시범사업 운영 및 지원, 수가 및 급여기준 개발, 시범사업 운영지침·관리, 요양급여비용 심사·점검,
시범사업 평가 등 사후관리, 정보시스템 구축 및 운영 등
3) 시범사업 협의체
○ (구성) 보건복지부, 심평원, 관련 학회, 전문가 등으로 구성·운영
○ (역할) 시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의
4) 시범기관
○ 시범사업 안내 및 재활환자 재택의료서비스 제공, 재활환자 재택의료 점검서식 제출 및 비용청구 등
5) 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 함)
○ 요양급여비용 지급 및 관리
※ 국민건강보험법에 따른 각 기관별 세부업무 수행
| 단계 | 사업절차 및 주관부서 |
| 시범사업 공고 및 신청서 접수 |
시범사업 참여 기관 공고- 보건복지부 시범사업 참여 신청 및 접수- 보건복지부, 심평원 |
| 필요 시 | 시범사업 추진 필요사항 도출 및 개선방안 등 논의- 시범사업 협의체 |
| 시범기관 선정 | 시범기관 선정‧통보-보건복지부 |
| 시범사업 등록 | 시범사업 기관 등록 -심평원 |
| 시범사업 수행 | 대상 환자 시범사업 참여 신청 (시범사업 대상자 자격요건 확인, 환자등록)-시범기관 재활환자 재택의료 시범사업 서비스 제공 =시범기관 |
| 자료제출 및 급여비용 청구·지급 |
재활환자 재택의료 시범사업 점검서식 등 제출-시범기관 요양급여비용 청구- 시범기관 요양급여비용 지급 -공단 |
| 사업평가 | 사업추진 결과 및 실적보고 - 심평원 시범사업 효과평가 -심평원 |
Ⅲ. 요양급여비용 산정 및 청구방법 ················ 9
1. 요양급여 기준 ·········································· 9
가. 요양급여의 범위
○ 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양
급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에 따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여
대상’(별표2)을 제외한 일체의 것으로 한다.
나. 급여비용의 부담
○ 본 지침 ‘Ⅲ - 3. 급여목록 및 상대가치점수’의 항목에 한하여 건강보험 가입자 또는 피부양자는 해당
요양급여비용의 100분의 10을 본인이 부담한다. 다만 ‘환자관리료’는 요양급여비용 전액을 국민
건강보험공단이 부담한다.
- 다만, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거 100분의
10보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정기호에 따른 본인부담률을 적용한다.
○ 차상위 계층 및 의료급여 수급권자는 본인 일부부담금을 면제한다.
○ 그 외 요양급여의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및 동법 시행령 제19조제1항 별표2, 시행규칙
제13조제1항 및 「의료급여법 시행령」제13조 및 별표1의 규정을 따른다.
2. 산정지침 ············································· 10
가. 재활환자 재택의료 관리료(이하 ‘재택의료 관리료’)
1) 재택의료 관리료는 시범사업에 대하여 충분히 설명을 듣고 ‘재활환자 재택의료 시범사업 참여 동의서
’[별지 제6호 서식] 및 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서’[별지 제7호 서식]를 작성하여
등록한 환자에게 재택의료 서비스를 시행한 경우에 산정한다.
2) 재택의료 관리료는 교육상담료I, 교육상담료II, 환자관리료로 구분한다.
3) 재택의료 관리료의 교육상담료I과 교육상담료II는 입원 또는 외래에서,환자관리료는 외래에서 산정한다.
4) 재택의료 관리료는 요양기관 종별가산율 및 공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
5) 재택의료 관리료는 정보시스템*에 관련 내용 등을 작성한 경우에 산정한다.
※ 단, 정보시스템 개발이 완료될 때까지 심평원에서 제공한 별도의 작성서식에 따라 작성할 수 있으며,
이 경우에도 재택의료 관리료를 적용할 수 있음
* ‘시범사업 자료제출시스템(재택의료 시범사업 점검서식 등 자료 제출을 위한 시스템)’ 개발 중(’21.3월
중 완료예정)이며, 개발 완료 후 별도 공지 예정임
6) 재택의료 관리료 외 별도로 이루어진 진찰료, 검사료, 처치료 등은 건강보험 및 의료급여 요양(의료)
급여비용 산정기준에 따라 별도 산정할 수 있다.
7) 재택의료 관리료의 세부항목은 산정횟수를 초과하여 산정할 수 없다.
8) 재택의료팀의 구성원은 「의료법」및 「의료기사 등에 관한 법률」등 관계 법규에서 정하는 면허·자격
범위 내에서 재택의료서비스를 제공 할 수 있다.
나. 교육상담료
1) 교육상담료는 재택의료팀이 환자에게 안전한 재활운동을 위한 교육이나 치료 진행 과정에 대한 상담
등을 제공한 경우에 산정하며, 교육상담료Ⅰ과 교육상담료Ⅱ로 구분한다.
2) ‘교육상담료Ⅰ’은 재택의료팀의 의사가 입원 또는 외래에서 1인의 환자(보호자 포함)를 대상으로 진찰
행위와 별도로 전문적 심층적· 교육상담을 매회 최소 15분 이상 실시한 경우, 관리 기간(최대 60일)
내 2회 이내로 산정(일 최대 1회) 가능하며 횟수를 초과한 경우에는 산정하지 아니한다.
3) ‘교육상담료Ⅰ’의 실시인력은 해당 시범기관에 소속된 재활의학과 전문의 또는 전공의를 말한다.
4) ‘교육상담료Ⅱ’는 재택의료팀의 구성원이 입원 또는 외래에서 재활운동방법 및 운동 시 주의사항 등에
대하여 1인의 환자를 대상으로 회당 최소 20분 이상 개별교육을 실시한 경우 관리 기간 내(최대 60일)
3회 이내로 산정(일 최대 1회)하며, 횟수를 초과한 경우 산정하지 아니한다.
5) ‘교육상담료Ⅱ’의 실시인력은 해당 시범기관에 소속된 의사(재활의학과 전문의 또는 전공의), 간호사,
물리치료사를 말한다.
6) 시범기관은 교육상담을 제공한 후에는 교육상담 내용 등에 대하여 ‘교육상담료Ⅰ 점검서’[별지 제1호
서식] 또는 ‘교육상담료 Ⅱ 점검서’ [별지 제2호 서식]를 작성한 뒤 심평원에 제출하여야 한다.
다. 환자관리료
1) ‘환자관리료’는 재택의료팀이 환자 상태를 주기적으로 확인하고 전화 등 양방향 의사소통 수단을
활용하여 비대면 상담(환자상태 모니터링 및 관리)을 포함한 관리서비스를 제공한 경우 월* 1회
산정하며, 다음 기준에 의한다.
* 원칙적으로 ‘월’ 단위는 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 함
(가) 재택의료팀은 환자의 재활운동 실시 현황, 합병증 발생 유무 등 환자 상태를 확인하고, 환자상태
점검 내용을 바탕으로 전화 등 양방향 의사소통이 가능한 방법을 활용하여 환자관리서비스(이상
증상 발견 시 환자에게 정보제공, 내원안내 등)를 제공한다.(월 2회 이상)
(나) 환자가 재활운동을 실시하고, 이상 증상 인지 시 즉시 의료진에게 연락할 수 있도록 사전에 적절
히 안내한다.
(다) 환자의 재활운동 시행 여부, 이상 증상 발생유무, 양방향 의사소통 관리서비스 등을 기록한 ‘환자
관리 점검보고서’[별지 제3호서식]을 작성한 뒤 심평원에 제출하여야 한다.
2) ‘환자관리료’의 실시인력 기준은 교육상담료 Ⅱ의 기준과 동일하다
라. 서비스 세부 모형
< 재활환자 재택의료 시범사업 서비스 모형 > * 수가 ’20년 기준
| 구분 1 | 교육 상담료 | |
| 세부구분 | 교육 상담료 I | 교육 상담료 II |
| 실시인력 | 의사 | 재택의료팀 |
| 교육내용 | 전문적·심층적 교육 (재활운동 방법, 합병증 예방 및 통증 관리 등) |
질환·건강관리 교육 (일상생활 동작관리, 자가 운동, 통증 및 합병증 관리 등) |
| 실시횟수 및 시간 | 관리기간 내 2회 이내, 15분 이상 | 관리기간 내 3회 이내, 20분 이상 |
| 수가 | 39,380원 (진찰료 별도 산정 可) 환자 본인부담률 10% 적용 |
24,810원 환자 본인부담률 10% 적용 |
| 구분 2 | 환자관리료 |
| 실시인력 | 재택의료팀 |
| 환자관리서비스 | · 재활 운동 실시 여부 확인: 지시대로 시행 여부 등 확인 · 서비스 제공: 자가 운동 방법, 합병증 예방 방법 등 종합적 관리 · 정보시스템 입력: 시범사업 자료제출 시스템 |
| 실시횟수 및 시간 | 환자상태(재활운동 실시 여부) 확인 및 양방향 의사소통 관리서비스를 월 2회 이상 제공 |
| 수가 | 26,610원 환자 본인부담 면제 |
3. 급여목록 및 상대가치점수································ 14
(병원 점수당 단가: ’20년 76.2원, ’21년 77.3원 기준)
| 분류번호 | 코드 | 분류 | 점수 | 20년 금액 | 21년 금액 |
| 재활환자 재택의료 관리료 |
IB450 IB460 IB470 |
재활환자 재택의료 관리료 가. 교육상담료 (1) 교육상담료 Ⅰ (2) 교육상담료 Ⅱ 나. 환자관리료 |
516.82 325.63 349.26 |
39,380 24,810 26,610 |
39,950 25,170 27,000 |
4. 요양급여비용 청구방법·································· 15
| 재활환자 재택의료 시범사업의 요양급여비용 청구방법이며, 이 지침에서 정하고 있지 아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령｣에 의함 |
가. 청구원칙
1) (요양급여비용 청구 및 자료제출 매체) 시범기관은 정보통신망 또는 전산 매체로 요양급여비용을
청구한다.
2) (청구 시기) 재택의료 관리료는 요양급여비용 청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구한다.
3) (심사청구서) 시범사업내역과 비 시범사업내역의 심사청구서는 구분없이 하나의 심사청구서로
작성한다.
4) (명세서 작성방법) 동일 수진자에 대해 시범사업내역(재활환자 재택의료 시범사업 내역)과 비 시범
사업내역(다른 진료내역)은 분리하여 의과 요양급여비용 명세서에 연이어 각각 작성한다.
5) (특정내역 기재)
가) 시범사업 명세서의 명일련단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 “S034”(재활환자 재택
의료 시범사업 대상)을 기재하여 청구한다.
나) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및「국민건강보험법시행령」별표 2에 따른 본인부담경감
대상자의 경우 시범사업 명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 관련 특정
기호 코드를 본 시범사업 특정기호(S034)와 같이 기재하여 청구한다
나. 명세서 작성요령
1) 일반내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 요양급여일수 | □ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를 기재한다 |
| 입원일수, 총내원일수 | □ 입원 또는 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업내역과 비시범사업 내역을 모두 실시하는 경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 명세서의 총내원 일수를 “0”으로 기재한다. |
2) 상병내역
| 항목 | |
| 면허종류, 면허번호 |
□ 명세서 상병내역에는 시행의사의 면허종류, 면허번호를 기재한다. |
| 내원일자, 당월요양개시일 |
□ (내원일자) 외래 요양급여비용 명세서의 진료 일자를 기재한다. - 교육상담료의 경우 시행한 일자를 기재한다. - 환자관리료의 경우 환자별 매월 두 번째 환자관리를 실시·기록한 일자를 기재한다. □ (당월요양개시일) 입원 요양급여비용 명세서의 경우 요양기관에 해당 상병 진료를 위하여 그 달에 최초 입원한 년·월·일을 기재한다. 단, 입원요양급여비용 분리청구 시 해당 요양급여비용명세서의 최초 진료일자를 기재한다. |
3) 명세서 진료내역 및 특정내역
○ (진료내역) “01항 03목 응급 및 회송료 등”란에 기재한다.
○ (특정내역) 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S034’을 기재한다.
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」및 「국민건강보험법시행령」별표2에서 정한 본인 부담 경감
대상자의 경우 관련 특정기호를 같이 기재한다.
4) 특정내역 구분코드 작성요령
○ 명일련 단위 작성 특정내역 항목
| 구분코드 | 특정내역 | 작성요령 및 기재형식 |
| MT002 | 특정기호(*) | ◆ 재활환자 재택의료 시범사업 대상의 경우 “S034” 기재 ◆ 기재형식: X(4) (예시) 재활환자 재택의료 관리료를 산정할 경우 MT002 S034 |
다. 보완청구 및 추가청구
1) 보완청구
○ 시범기관이 요양급여비용을 청구하였으나, 심평원에서 심사 불능 처리된 건에 대하여는 해당 사유를
보완하여 보완 청구한다.
2) 추가청구
○ 시범기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된 경우에는
누락된 진료내역만을 추가 청구한다.
3) 보완·추가청구 시 기재하는 구분코드 및 청구방법은 “요양급여비용 청구방법 심사청구서·명세서 서식
및 작성요령”에 따른다.
Ⅳ. 시범사업 준수 및 주의사항 ·················· 20
1 시범사업 및 요양급여 안내
○ 시범기관은 시범사업에 참여하는 대상자에게 시범사업 및 요양급여 내용에 대하여 적절한 안내를
하고 동의를 구하여야 한다.
○ 시범기관은 당해 기관이 시범사업 참여기관인 점과 시범사업 대상 및 수가, 환자 본인부담 내역 등
주요사항을 환자 또는 보호자가 보기 쉬운 장소(의료기관 입구, 진료비 수납 창구 등)에 적절한 방법
으로 게시하여야 한다.
2 자료제출 및 현황신고 의무
가. 자료제출
○ 시범기관은 시범사업 수행에 따라 생성된 관련 문서, 전자적 기록 등의 자료를 보건복지부 또는
심평원이 시범사업에 대한 연구용역, 모니터링, 사업평가, 설문조사(만족도·요구도) 등을 위하여
요청하는 경우 지체 없이 제출하여야 한다.
나. 현황신고
1) 신고 방법
○ 시범기관이 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 인력 등에 대한 현황을 심평원에
신고하여야 한다.
2) 인력 등 현황 제출
○ 의사, 간호사 등 시범사업의 인력 현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고․
변경/인력에서 신고하여야 한다.
※ 보건의료자원통합신고포털 내 ‘재활환자 재택의료팀’ 신고 화면 개발 중(’21.2월중 완료예정)으로,
개발 완료 후 별도 공지 예정
○ 시범사업 실시에 필요한 필수인력의 현황 변경 발생 시 즉시 변경신고하여야 한다.
3 연구과제 참여 협조 의무
○ 시범기관은 보건복지부 또는 심평원이 시범사업과 관련된 연구를 수행하는 과정에서 시범기관에
소속된 의료인에게 연구진으로 연구참여를 요청할 경우 이에 적극적으로 협조하여야 한다.
4 개인정보 제공 동의서 작성 및 보관
○ 시범기관 및 소속 의료진은 시범사업 참여환자 및 보호자에게 시범사업에 대하여 충분히 설명하고
개인정보 이용·제공에 대한 동의서를 작성 받아 보관하여야 한다.
5 제재조치 등
○ 시범기관은 시범사업 운영지침 등에서 정하는 급여기준을 위반하여 착오, 허위 기타 부당한 방법으로
관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.
○ 공단 및 심평원은 위 사항에 대한 확인점검 및 자료제출을 요구할 수 있다. 이 경우 시범기관은 이에
적극적으로 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 수가 등 지급을 유예하거나 지급하지
아니할 수 있다.
6 준수사항 이행 약정체계
○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단
및 시범기관 지정이 취소될 수 있다.
Ⅴ. 시범사업 효과평가 ··························· 23
1 평가 주체
○ 시범사업 평가는 심평원에서 주관하여 외부 연구용역 등을 통해 진행
2 평가 내용
○ (서비스 내용) 수가별 서비스 제공 및 관리 내용
○ (대상환자) 의료적 필요성, 환자 본인부담 등
○ (시범사업 평가) 운영현황 분석, 사업의 적절성 및 타당성, 의료체계의 전반적인 문제 및 건강보험
지원체계의 종합적 평가
○ (기타) 그밖에 시범사업 평가를 위하여 필요하다고 판단되는 사항
3 평가 방법 및 시기
○ 요양급여비용 청구·지급자료, 진료기록, 요양기관별 소요비용 자료(비급여 포함), 요양기관 제출
점검서식 등 분석
○ 의료기관, 의료인, 환자 및 보호자 등을 대상으로 교육상담·환자관리 전반에 대한 만족도, 비용
등에 대해 인터뷰 또는 설문조사 시행
○ 교육상담 현황 및 환자 관리방법 등에 대한 파악 필요시 시범기관 방문
○ 시범사업 기간 중 실시내용을 토대로 하되, 평가시기 및 기간 등은 일부 변동 가능
4 평가 관련 자료제출
○ 시범기관은 평가 등 관련하여 진료기록부, 관련 점검자료, 진료비 계산서 등 필요한 자료제출을
요구받을 시 지체 없이 제출하여야 함
[별지 서식] 제1호~제7호 ······················· 24
[별지 제1호 서식] 교육상담료 I 점검서
[별지 제2호 서식] 교육상담료 II 점검서
[별지 제3호 서식] 환자관리료 점검보고서
[별지 제4호 서식] 재활환자 재택의료 시범사업 신청서
[별지 제5호 서식] 재활환자 재택의료 시범사업 참여 약정서
[별지 제6호 서식] 재활환자 재택의료 시범사업 참여 동의서 (환자용)
[별지 제7호 서식] 재활환자 재택의료 시범사업 참여를 위한 개인정보 수집 ‧이용 및
제3자 제공 동의서 (환자용)
[별첨] 시범사업 관련 질의응답 ·················· 35
▣ 시범사업 대상기관 관련
Q1 시범사업에 참여 가능한 기관은 어떤 기관인가요?
❍ 재활의학과 전문의가 2인 이상 상근하고, “재활환자 재택의료팀”이 구성 되어있는 병원급 이상 의료
기관(치과병원, 한방병원, 요양병원 제외)으로 시범사업 참여 신청을 통해 보건복지부장관의 승인을
받은 의료기관을 대상으로 합니다.
▣ 시범사업 대상환자 관련
Q2 시범사업에 참여하는 환자의 보험자 자격은 어떻게 되나요?
❍ 건강보험 가입자‧피부양자, 의료급여 수급권자와 차상위 계층 환자 모두 해당됩니다.(보훈환자 제외)
Q3 시범사업에는 어떤 환자가 참여할 수 있나요?
❍ 주요 대관절(고관절, 슬관절, 족관절)치환술 또는 하지골절로 인한 수술을 받은 환자로, 수술일로 부터
60일 이내 환자가 대상이 됩니다.
❍ 대상자의 시범사업 참여 가능 여부는 아래와 같이 계산합니다.
(시범사업 참여 동의일) - (수술일) ≤ 60일
Q4 대상자의 시범사업의 참여기간은 어떻게 되나요?
❍ 시범사업 참여 동의한 날로부터 60일까지입니다.
❍ 대상자의 시범사업 참여기간은 아래와 같이 계산합니다.
(시범사업 참여 동의일) + 59일
Q5 시범사업에 참여하여 재택의료 서비스를 받고 있거나 서비스가 종료된 환자가 다른 부위 수술로
시범사업 참여 대상 요건을 충족한 경우, 시범사업에 추가로 참여할 수 있나요?
❍ 참여 가능합니다. 환자가 새로 수술받은 부위에 대해 재활교육 및 재택재활 서비스를 제공할 수
있습니다.
▣ 시범사업 실시인력
Q6 교육상담Ⅰ의 실시인력 기준은 무엇인가요?
❍ 시범시관에 소속된 재활의학과 전문의 또는 전공의를 말합니다.
- 시범기관 소속 여부는 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조에 따른 요양기관현황(변경)신고서 상,
신고된 의사에 한하여 시행 가능합니다.
Q7 교육상담Ⅱ와 환자관리의 실시인력 기준은 무엇인가요?
❍ 시범기관에 소속된 재활의학과 전문의 또는 전공의, 간호사, 물리치료사를 말합니다.
- 시범기관 소속 여부는 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조에 따른 요양기관현황(변경)신고서 상
신고 된 의사 · 간호사 · 물리치료사인지 여부를 기준으로 판단합니다.
※ 단, 간호사는 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료차등제 적용 인력이 아니어야 함
Q8 인력현황은 어떻게 신고하나요?
❍ 「국민건강보험법」제43조(요양기관 현황에 대한 신고)에 따라 요양급여비용의 증감에 관련된
사항(요양기관의 시설·장비 및 인력 등)은 변경된 날부터 15일 이내에 건강보험심사평가원에 신고
하여야 합니다.
❍ 따라서, 인력 현황신고는 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)을통하여 신고하여
야 합니다
(인력 현황 신고 공통 경로) 보건의료자원통합신고포털> 현황신고·변경> 인력현황
| 의사 | 의(약/조산)사 신고> 근무병동> ‘재활환자 재택의료팀’등록 * 재활의학과 전문의 1인 이상 반드시 포함 |
| 간호사 | 간호인력 신고> 근무병동> ‘재활환자 재택의료팀’등록 |
| 물리치료사 | ‘재활환자 재택의료팀’등록 |
Q9 서비스 제공인력의 변경이 발생한 경우 어떻게 하나요?
❍ 서비스 제공인력 현황은 보건의료자원통합신고포털(http://www.hurb.or.kr)/현황신고․변경/인력에서
신고하여야 하며, 현황 변경 발생 시 즉시 변경신고하여야 합니다.
※ 보건의료자원통합신고포털 내 ‘재활환자 재택의료팀’ 신고 화면 개발 중(’21.2월 중
완료예정)이며, 개발 완료 후 별도 공지 예정
▣ 요양급여비용 산정기준 관련
Q10 재택의료 관리료는 언제부터 산정할 수 있나요?
❍ 재택의료 관리료는 시범사업 시작일(`20.12.21.) 이후 재활환자 재택의료시범사업 서비스를 제공한
날부터 산정할 수 있습니다.
※ 시범사업 정보시스템 개발* 이후 재택의료 관리료를 지급받기 위해서는 진료비
청구방법 및 절차에 따라 청구해야 합니다.
* 정보시스템 개발 후 별도 공지
Q11 동일한 날짜에 교육상담료 I·II를 모두 산정할 수 있나요?
❍ 동일 날 재택의료팀의 의사가 전문적·심층적 교육상담을 15분 이상 실시하고, 재택의료팀의 구성원
이 일상생활 동작 관리, 재활운동 및 통증관리 등에 대한 교육상담을 별도로 20분 이상 실시한 경우
교육상담료 I, II를 모두 산정할 수 있습니다.
Q12 동일 날, 동일 교육자가 한 환자에게 여러 차례 교육을 시행한 경우,
교육상담료는 어떻게 산정해야 하나요?
❍ 교육상담료Ⅰ,Ⅱ는 교육자 수, 교육횟수와 무관하게 한 환자에게 각각 1일 1회만 산정 가능합니다.
Q13 등록한 월이나 입원한 월의 환자관리료 산정은 어떻게 하나요?
❍ 환자관리료는 집에 있는 환자를 1개월 동안 모니터링하면서, 각각 다른 일자에 월 2회 이상 환자
관리 서비스를 제공한 경우 산정할 수 있습니다.
- 다만, 시작 월이나 환자관리 실시 중에 입원 등으로 1개월을 못 채우는 경우라도 시범사업의 탄력적
운영 및 수가의 유연한 적용을 위해 2회 이상 환자관리 서비스를 제공하였다면 환자관리료를 산정할
수 있습니다.
Q14 재활환자 재택의료 관리료는 진찰료 및 그 외 의료행위·약제·치료재료 등과 동시에 산정할 수
있나요?
❍ 재활환자 재택의료 관리료 이외 진료행위가 별도로 이루어진 경우에는 건강보험요양급여비용 산정
기준에 의거하여 별도로 산정할 수 있도록 정한 경우라면 산정이 가능합니다.
- 이 경우, 재활환자 재택의료 관리료(시범사업 내역)와 일반 명세서(비시범 사업 내역)를 분리하여
청구해야 합니다.
Q15 재택의료 관리료의 본인부담률은 어떻게 되나요?
❍ 건강보험 가입자 및 피부양자의 경우 재택의료 관리료 중 교육상담료I, 교육상담료II는 해당 진료비
(요양급여비용) 총액의 10%에 해당하는 비용을 부담하게 되며, 환자관리료는 환자 본인부담금이
없습니다.
※ 다만, 「국민건강보험법 시행령」별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(별표3,4,5에 한함)」
에 의거 100분의 10보다 낮은 본인부담률을 적용하는 본인부담 경감대상자는 특정기호에 따른
본인부담률을 적용함
❍ 의료급여 수급권자 및 차상위 계층의 경우 재택의료 관리료의 환자 본인부담금은 없습니다.
❍ 재택의료 관리료 이외 별도 의료행위에 대한 비용에 대해서는 국민건강보험법 시행령 제19조제1항
별표2 및 의료급여법 시행령 제13조 별표1에 의거 법정 본인부담률을 환자가 부담합니다.
▣ 청구방법 관련
Q16 시범사업 내역과 다른 진료내역은 분리청구 하나요?
❍ 동일 수진자에 대해 시범사업 내역(교육상담료, 환자관리료)과 비시범사업내역(다른 진료내역)을
분리하여 청구해야 합니다.
❍ 이 때, 시범사업 명세서의 특정내역 구분코드(MT002)란에는 ‘S034’을 기재하고, 총내원일수(입원
일수)란에는 “0”으로 기재합니다
Q17 입원 중인 시범사업 참여환자에게 교육상담Ⅱ를 시행한 경우, 어떻게 청구하나요?
❍ 입원 명세서에 분리하여 청구하시기 바랍니다.
- 연속된 날짜에 교육상담Ⅱ를 시행한 경우, 최초 교육상담을 시작한 일자를 요양개시일로 기재하고
교육상담Ⅱ를 시행한 횟수 및 일수를 일투 및 총투에 기재하여 청구하시기 바랍니다.
- 연속되지 않은 날짜에 교육상담Ⅱ를 시행한 경우, 각 교육을 시행한 일자를 요양개시일로 하여 입원
명세서에 분리청구하시기 바랍니다.
Q18 교육상담을 실시한 날 또는 비대면 환자관리를 시행한 당일에 환자가 입원하게 된 경우에는
어떻게 청구하나요?
❍ (교육상담) 외래에서 교육상담을 시행한 후 환자가 당일 입원한 경우, 입원명세서에 분리하여 청구
하시기 바랍니다.
❍ (환자관리) 비대면으로 환자관리 시행 후 환자가 당일 입원한 경우, 환자관리료 수가는 외래 명세서
에 분리하여 청구하시기 바랍니다.
Q19 환자관리료 청구 시 내원일자는 어떻게 작성하나요?
❍ 환자관리료 청구 시 내원일자는 환자별 매월 두 번째 환자관리를 실시·기록한 일자로 작성합니다.
Q20 건강보험 또는 의료급여 이중자격이 있는 보훈환자의 명세서가 지급불능 처리된 경우, 어떻게
청구하나요?
❍ 요양급여비용 명세서 작성 시, 공상 구분자를 삭제하여 보완청구 해주시기 바랍니다.
Q21 산정특례 환자의 경우, 재택의료 관리료 청구 시 특정기호는 어떻게 기재하나요?
❍ 시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호 ‘S034’을 기재하여
청구합니다.
❍ 환자가 특정기호를 2개 이상 가지고 있는 경우, 해당 기호를 모두 기재합니다.
Q22 시범사업 참여환자가 신포괄수가 대상기관에 입원하는 경우, 시범수가 청구는 어떻게 하나요?
❍ 재활 환자 재택의료 시범사업 대상자가 신포괄 시범기관에 신포괄 질병군으로 입원하는 경우 시범
사업 내역은 입원 진료내역(원청구)과 분리하여 추가청구* 합니다.
* 추가 청구 구분 코드: 2
❍ 관련 수가는 전액 비포괄 항목으로, 재택의료 시범사업의 본인부담률을 적용하며 시범사업 명세서의
특정내역 구분코드(MT002)란에는 ‘S034’를 기재하고 총내원일수란에는 “0”으로 기재합니다.
Q23 이중 자격이 있는 보훈환자의 경우, 신포괄수가제 청구방법은 무엇인가요?
❍ 재택의료 시범사업 이외의 진료내역은 공상 구분자에 보훈자격(4)을 기재하여 신포괄수가를 적용 후
원청구하고, 재택의료 시범사업 진료내역은 공상구분자에 보훈자격(4)을 삭제하여 추가 청구합니다.
Q24 동 시범사업 재택의료 관리료의 청구소멸 시효기간은 어떻게 되나요?
❍ 별도로 명시된 청구소멸 시효기간은 없으며, 「국민건강보험법」제91조에
따라 3년 동안 청구 권리를 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
Q25 환자가 내원하지 않은 달의 ‘환자관리료’는 어떻게 산정하나요?
❍ 외래진료 등 접수단계를 거치지 않고 ‘환자관리료’ 수가만 단독으로 청구하여야 합니다.
▣ 점검서식 관련
Q26 수술종류는 어떻게 기재하나요?
❍ 환자가 받은 수술의 종류를 선택하고, 해당되는 수술명을 정확히 기재합니다.
단, 정확한 수술명을 모르는 경우 예외적으로 생략할 수 있습니다.
Q27 점검서식 내 검사 정보는 어떻게 입력해야 하나요?
❍ (BBS) 교육상담시에 시행한 BBS 검사의 시행일과 점수를 입력합니다.
부득이하게 교육상담 당일에 BBS 검사를 시행하지 못 한 경우에는 가장 최근 시행한 BBS 검사의 시행일과
점수를 입력합니다.
❍ (통증) 교육상담 및 환자관리 시에 환자의 통증 상태에 대해 사정한 후,점수 및 빈도 등을 입력합니다.
▣ 기타
Q28 시범사업 참여 및 개인정보 수집이용, 제공동의서의 경우 수가를 산정할 때마다 작성하나요?
❍ 시범사업 참여 및 개인정보 수집이용, 제공동의서는 시범사업 최초 참여 시
1회만 작성합니다. 해당 서식은 기관에서 별도 보관합니다
'개방병원·방문간호 등 시범사업' 카테고리의 다른 글
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