2020년 제7차 환자안전 주의경보 발령 안내[멸균확인]20.11.30

2020년 제7차 환자안전 주의경보 발령 안내

1. 관련근거 : 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터-242(2020.1.27.)
2. 의료기관평가인증원은 환자안전법 제8조의2 및 같은 법 시행령 제5조의2에 따라 중앙환자

   안전센터로 지정받아, 보고된 환자안전사고 정보의 수집 및 분석을 통한 환자안전정보 환류

   업무를 수행하고 있습니다.
3. 이와 관련하여, 중대한 환자안전사고 예방을 위한 환자안전 주의경보가 발령되어 이를 다음과

   같이 안내드리오니 관련 업무에 참고 바랍니다.

  가. 목적: 환자안전사고 정보 및 재발방지대책 등 관련 정보 공유
  나. 주요내용: 멸균 치료재료의 멸균 여부 확인 필요(붙임 참조)
  다. 게시위치: 환자안전보고학습시스템(www.kops.or.kr)

붙임 [환자안전 주의경보지] 멸균 치료재료의 멸균여부 확인 필요
* 붙임 자료는 협회 홈페이지-협회업무-기획정책국 메뉴에서도 다운로드 가능함. 끝.

멸균 치료재료의 멸균 여부 확인 필요

멸균 치료재료의 멸균처리 누락 및 확인 소홀로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요

 

■ 환자안전사고 주요사례
 ㆍ 멸균 상태로 납품되어야 할 치료재료(압박용 밴드)*가 제조 과정에서 멸균처리가 누락되어 비멸균

     상태로 납품되었다는 사실을 알게 됨
    * 환자에게 사용되는 의료기기로서 식약처 또는 관계법령에 따라 품목 허가를 받거나 신고를 하고

      관련 규정과 절차에 따라 보건복지부 장관이 인정 고시한 소모성 재료
 ㆍ 즉시 보관중인 해당 치료재료를 전량 반품 처리하고, 해당 치료재료 사용 환자에 대하여 추적조사

     와 원인분석을 통한 재발방지 대책을 마련

■ 주의사항

위험요인 - 치료재료 제조과정에서 멸균처리 누락, 멸균 치료재료에 대한 멸균 확인 소홀

위해유형 - 비멸균 치료재료 사용으로 인한 감염 위험성 증가

주의대상 - 멸균 치료재료를 사용하는 모든 보건의료기관

■ 재발방지를 위한 권고사항

  - 멸균 완제품으로 납품되는 치료재료의 경우에도 포장외부에 멸균 표지자(Chemical indicator),

    포장지 파손 여부, 유효기간 등을 반드시 확인해야 합니다.

* 다음의 상태는 멸균 물품이 오염된 것으로 간주하고 사용중지 후 관련부서에 보고 - 유효기간 경과 시 - 화학적 표지자(Chemical indicator)가 떨어졌거나 선명하지 않을 경우 - 멸균 포장지가 개봉되어 있는 경우 - 포장지에 구멍이 나거나 찢어진 경우 - 포장지에 물방울이 있거나 젖었을 경우

참고자료 │

- 건강보험심사평가원(2014). 치료재료 결정, 조정 신청자 매뉴얼.
- 병원간호사회(2016). 간호안전관리지침 개정8판.
- 병원중앙공급간호사회(2011). 제3차 한국멸균관리표준.
- 임상간호사회 중앙공급실분야회(2000). Indicator 멸균관리 한국표준.
- 질병관리본부(2014). 의료기관에서의 소독과 멸균 지침.
- 의료기관평가인증원(2018). 3주기 급성기병원 인증기준

--------------‘함께 보고하고 함께 보호받는’ 환자안전 보고학습시스템, KOPS-------------------

※ 보건의료기관에서는 비멸균 치료재료 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다.
※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며,

   향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있음을 알려드립니다.
※ 환자안전 주의경보에 대한 각 보건의료기관의 점검사항은 2021년 2월 26일까지 환자안전 보고

   학습시스템 사이트w (ww.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.