코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내20.7.23

코로나19 검사의 급여기준 및 청구방법 등 안내 - 고시 2020-151호(2020.07.16.) 개정사항 관련 -

1. 관련근거

가.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(고시 2020-31호, 2020.2.6., 고시 2020-95호,

     2020.5.12., 고시 2020-106호, 2020.5.27., 고시 2020-151호, 2020.7.16.)

나.「코로나바이러스감염증-19 진단검사 급여기준 및 청구방법 수정 안내

     (보험급여과-889호, 2020.2.20.)

다.「코로나바이러스감염증-19 진단검사의 급여기준 및 청구방법 추가 안내

    (보험급여과-2022호, 2020.5.12., 보험급여과-2174호, 2020.5.21., 보험급여과-2266호, 2020.5.27.)

 

2. 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실에 내원한 응급환자를 대상으로 빠르게 음성을 확인하여
   신속한 치료방향을 결정하기 위해 실시하는 코로나19 검사의 산정방법 등을 다음과 같이 안내

   하여 드립니다.

구 분	(신설) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사	(확대) 코로나바이러스감염증-19 확진검사
변경내용	급여기준 및 수가신설	급여범위 확대
급여대상	❍ 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실주1) 내원환자로서, 중증 응급환자주2) 또는     6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자주3) 주1.「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 주2.「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시(제2015-243호) 에서 1~2등급에 해당하는 환자 주3.「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시(제2015-243호) 에서 3등급에 해당하는 환자
적용수가	❍ 누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4-코로나바이러스     감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]     소정점수(727.94점)로 산정함	❍ 누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-메르스       코로나바이러스[실시간역전사중합효소     연쇄반응법]소정점수(727.94점)로 산정함
청구코드	❍ 신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 D6584, 검사항목별 세부코드는 (98)로 기재)	❍ 신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 D6584, 검사항목별 세부코드는 (04)로 기재)
긴급사용 승인시약	❍ 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 검사 시약을 사용한 검사에 한하며, - 다만, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사는 응급용 검사 시약으로 승인된  검사 시약을 사용하여야 함 * 긴급사용승인 검사시약 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조 (http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)
산정횟수	❍ 응급실 내원시 1회
적용기관 (청구기관)	❍ 급여대상 중 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 해당하면서 질병관리본부 예규「감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정」에 따라 지정*을 받은 요양기관 * 지정 요양기관 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조 (http://www.cdc.go.kr > 알림❍ 자료 > 공고/공시)
본인부담	❍ 「응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법」 (고시 제2015-241호, ‘16.1.1.시행)에      따라 중증도에 따른 본인부담률을 적용함 * 국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항의 규정 적용 * 의료급여법 제10조 및 동법 시행령 제13조제1항의 규정 적용
청구방법	❍ 「응급의료수가 청구방법」 (고시 제2018-135호, ’18.7.1.시행) 에 따른 한국 응급환자 중증도     분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급을 명세서 특정내역기재란(MT046)에 기재하여 청구함 - 다만, 중증도 등급이 3인 경우는 진료내역 기타내역란(특정내역 JX999)에 “응급수술”을 반드시 기재하여야 함 ❍ 급여대상 응급용 선별검사 또는 확진검사 결과에 따라 국비 지원대상*에 해당하는 경우에는 명세서를 해당 진료내역과 타 진료내역으로 각각 구분하여 분리작성·청구함 - 국비 지원해당 진료비 명세서는 특정내역 구분코드 MT043 (국가재난 의료비 지원 대상유형)란에   “3/02”를 기재하여 청구 * 코로나바이러스감염증-19 대응 지침 및 코로나바이러스감염증-19 진단검사비 지원 안내,     코로나19바이러스감염증-19 격리입원치료비 지원 안내 참조
산정방법	❍ 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 코로나바이러스감염증-19 확진검사는    단계적으로 실시해야 하며, 동시 실시는 불인정함
적용기간	❍ 적용시점 : 2020. 7. 23. - 적용시점부터 식품의약품안전처장이 긴급사용승인 종료시까지

붙임1  관련 질의응답 (코로나19 응급용 선별검사)

연번	질의	답변
1	적용대상자는 어떻게 되나요?	❍ 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실* 내원환자로서, 1) 중증응급환자**(중증도 등급기준 1등급 및 2등급) 2) 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자**   (중증도 등급기준 3등급) *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제18조의3 (응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시(제2015-243호)
2	코로나19 관련 임상증상이 없는 경우란?	❍ 질병관리본부「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른      사례정의*(확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자) 에 부합하지 않는     경우를 의미합니다. * 응급용 선별검사 시행 당일 유효한 대응지침의 사례정의를 기준으로 함
3	검사를 실시할 수 있는 의료기관은?	❍ 질병관리본부 예규「감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정」에     따라 지정*을 받은 요양기관에서 실시합니다. (검체검사 수탁기관은 제외) * 지정 요양기관 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조 (http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)
4	사용가능한 검사시약 종류를 확인하려면?	❍ 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 코로나바이러스감염증-19 응급용    유전자 검사시약을 사용하여야 합니다. * 긴급사용승인(응급용) 시약목록은 질병관리본부 홈페이지 참조 (http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)
5	검사시행시기 및 인정 횟수는 어떻게 되나요?	❍ 응급실 내원시 1회 실시함을 원칙으로 합니다. * 응급실 도착 후 코로나19 관련 임상증상 판단 및 응급환자 중증도 분류가 이루어진 직후로 코로나19 응급용 선별검사 급여범위에 해당이 되어야 함
6	상·하기도 1회씩 각각 검체별로 적용이 가능한지?	❍ 응급용 선별검사의 특성을 고려하여 상기도 검체만 채취하여 검사를 시행합니다.
7	환자본인부담금은 얼마인가요?	❍ 응급용 선별검사는 법령에서 정한 해당 환자의 본인부담률을 따릅니다.
8	코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사는 전액본인부담이 가능한지?	❍ 응급용 선별검사는       전액본인부담을 적용하지 하지 않습니다.
9	환자본인부담금에 대한 국비 지원은 가능한가요?	❍ 응급용 선별검사의 환자 본인부담금에 대한 비용은     현재 지원되지 않습니다.
10	검사 위탁은 가능한가요?	❍ 응급용 선별검사는 1시간 이내 검사가 완료되어야    하므로 검사위탁은 불가합니다.
11-1	응급용 선별검사 결과에 따라 추가로 코로나19확진검사를 실시할 수 있나요?	❍ 응급용 선별검사 결과가 양성인 경우에 한하여     코로나바이러스감염증-19 확진검사(D6584, 세부코드(04))의     추가 실시가 가능합니다.
11-2	응급용 선별검사 결과 양성인 경우 감염병 신고는?	❍ 응급용 선별검사는 감염병 신고를 하지 않습니다. - 다만, 응급용 선별검사 결과가 양성인 경우 코로나바이러스감염증-19   확진검사를 추가로 실시함과 동시에「감염병의 예방 및 관리에 관한   법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에 반드시   신고되어야 합니다.
11-3	응급용 선별검사 결과 양성인 경우 감염병 신고시 환자분류는?	❍ 질병관리본부「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른     사례정의 중 조사대상유증상자 1*로 신고합니다. * 의사의 소견에 따라 코로나19 임상증상으로 코로나19가 의심되는 자    (대응지침, 9판. ‘20.6.25.)
11-4	응급용 선별검사 결과 양성인 경우 추가 실시하는 코로나19 확진검사의 국비지원은?	❍ 국비지원 대상으로 환자에게 본인부담금을 수납하지 않습니다.
12	코로나바이러스 감염증-19 응급용 선별검사와 코로나바이러스감염증-19 확진검사를 동시 시행 가능한지?	❍ 진료의사는 응급환자상태 및 검사여건 등을 종합적으로 고려하여     응급용 선별검사 혹은 확진검사 중 1개를 선택하여 급여로 시행할     수 있으며, 2개의 검사를 동시에 실시하지 않습니다. (전액본인부담     불가) * 예시1) 응급용 선별검사(급여) + 확진검사(전액본인부담) : 불가 * 예시2) 응급용 선별검사(전액본인부담) + 확진검사(급여) : 불가 * 예시3) 응급용 선별검사(급여) → 양성 → 확진검사(급여) : 가능
13	응급용 선별검사와 확진검사는 다른 진료비와 별도로 명세서를 분리 작성하여 청구하나요?	❍ 응급용 선별검사와 확진검사는 현행 명세서 작성·청구방법과 동일합니다. - 다만, 검사결과에 따라 국비지원 해당하는 경우에는 명세서를 각각 분리·작성    하여 청구해야 합니다. - 국비지원 대상 명세서의 경우 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비   지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구
14	7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자 에게도 적용하나요?	❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며,      해당 검사료를 추가 산정합니다.   - 다만, 질병관리본부 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)*에     따른 사례정의에 부합하는 경우(확진환자 등)는 전체 진료비를 질병군     적용대상에서 제외하고, 행위별수가를 적용**합니다.     * 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리본부「코로나바이러스감염증-19          대응 지침(지자체용)」의 사례정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및       관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에       신고되어야 함     **「신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 질병군 및 신포괄        시범사업 적용 안내」 (보험급여과-463호, 2020.01.29)
15-1	응급용 선별검사 또는 확진검사시 명세서에 기재하는 특정내역 구분코드 MT046, JX999 기재방법은?	❍ 명일련단위 특정내역 구분코드 MT046(응급환자 중증도 분류기준)에       KTAS(한국 응급환자 중증도 분류기준)에 의한 1~3등급 중 해당하는     등급(숫자 1자리)을 기재하여 청구     *「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」참조 ❍ 중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)     에 “응급수술”을 기재     - 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고       왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재         특정내역(JX999)기재      1   2   3   4   5   6   7   .......                      청구유형     응  급  수  술                                            올바른 기재 - 7개 질병군 명세서는 특정내역 MX999에 기재
15-2	7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법	❍ MT007 DRG세부내역에 내역구분을 질병군 급여항목‘ADD’로 기재 <예시> 발생단위구분/확장번호(디스켓)/줄번호/특정내역구분/특정내역 1               /    002              / 0000 /    MT007     / ADD/20200727/1/D658498A /0000063230 /00001.00/001/0000063230/코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용선별검사///1.00

 

붙임2   관련 질의응답[코로나19 확진검사]

연번	질의	답변
1	금번에 확대되는 적용대상자는 어떻게 되나요?	❍ 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실* 내원환자로서, 1) 중증응급환자** (중증도 등급기준 1등급 및 2등급) 2) 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술이 필요한 중증응급의심환자** (중증도 등급기준 3등급) *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제18조의3 (응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시(제2015-243호)
2	코로나19 관련 임상증상이 없는 경우란?	❍ 질병관리본부「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)에 따른 사례정의*(확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자) 에 부합하지 않는 경우를 의미합니다. * 코로나19 확진검사 시행 당일 유효한 대응지침의 사례정의를 기준으로 함
3	검사를 실시할 수 있는 의료기관은?	○ 질병관리본부 예규 「감염병 체외진단용 의료기기 긴급사용에 관한 규정」에 따라     지정*을 받은 요양기관에서 실시합니다. (검체검사 수탁기관은 제외) * 지정 요양기관 목록은 질병관리본부 홈페이지 참조 (http://www.cdc.go.kr > 알림·자료 > 공고/공시)
4	검사시행시기 및 인정횟수는 어떻게 되나요?	❍ 응급실 내원시 1회 실시함을 원칙으로 합니다. * 응급실 도착 후 코로나19 관련 임상증상 판단 및 응급환자 중증도 분류가 이루어진 직후로 코로나19 확진검사를 응급상황에 실시할 수 있는 급여범위에 해당이 되어야 함
5	상·하기도 1회씩 각각 검체별로 적용이 가능한지?	❍ 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증이 없는 환자에게 응급상황에 사용하는 특성을 고려하여 상기도 검체만 채취하여 검사를 시행합니다.
6	환자본인부담금은 얼마인가요?	❍ 코로나19 확진검사를 응급상황에 실시하는 경우는 법령에서 정한 해당 환자의 본인부담률을 따릅니다.
7	환자본인부담금에 대한 국비 지원은 가능한가요?	❍ 코로나19 확진검사를 응급상황에 실시하는 경우는 환자 본인부담금    에 대한 비용은 현재 지원되지 않습니다.
8	검사 위탁은 가능한가요?	❍ 응급상황에 빠른 결과를 확인하기 위해 실시하므로        검사위탁은 실시하지 않습니다.
9	질병 관리본부 예규에 따라 지정 받지 않은 요양기관에서 응급 대상환자에 대한 확진검사를 시행하는 경우?	❍ 현행과 같이 질병관리본부 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」에 따른 확진환자,     의사환자, 조사대상 유증상자 등의 진단 및 추적관찰을 위해 실시하는 경우만     인정하므로, 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 전액 본인부담으로 합니다.    * 예시) 코로나19 관련 임상증상이 없는 환자가 「응급의료에 관한 법률」에 따라      지정된 B응급의료기관에 내원하여 KTAS 1로 분류되었으나 B응급의료기관은      코로나19 검사실시가능기관이 아닌 경우
10	코로나바이러스 감염증-19 응급용 선별검사와 코로나바이러스감염증-19 확진검사를 동시 시행 가능한지?	❍ 진료의사는 응급환자상태 및 검사여건 등을 종합적으로 고려하여     응급용 선별검사 혹은 확진검사 중 1개를 선택하여 급여로 시행할     수 있으며, 2개의 검사를 동시에 실시하지 않습니다. (전액본인부담 불가) * 예시1) 응급용 선별검사(급여) + 확진검사(전액본인부담) : 불가 * 예시2) 응급용 선별검사(전액본인부담) + 확진검사(급여) : 불가 * 예시3) 응급용 선별검사(급여) → 양성 → 확진검사(급여) : 가능
11	응급용 선별검사와 확진검사는 다른 진료비와 별도로 명세서를 분리 작성하여 청구하나요?	❍ 응급용 선별검사와 확진검사는 현행 명세서 작성·청구방법과 동일합니다. - 다만, 검사결과에 따라 국비지원 해당하는 경우에는 명세서를 각각 분리·작성하여 청구해야 합니다. - 국비지원 대상 명세서의 경우 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형)란에 “3/02”를 기재하여 청구
12	7개 질병군 포괄수가 진료를 받는 환자에게도 적용하나요?	❍ 7개 질병군 진료를 받는 경우에도 동일하게 적용하며, 해당 검사료를 추가 산정합니다.    - 다만, 질병관리본부 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」(지자체용)*에 따른      사례정의에 부합하는 경우(확진환자 등)는 전체 진료비를 질병군 적용대상에서      제외하고, 행위별수가를 적용**합니다.      * 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리본부「코로나바이러스감염증-19 대응 지침            (지자체용)」의 사례정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」         제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리본부에 신고되어야 함      **「신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 질병군 및 신포괄 시범사업         적용 안내」 (보험급여과-463호, 2020.01.29)
13-1	응급용 선별검사 또는 확진검사시 명세서에 기재하는 특정내역 구분코드 MT046, JX999 기재방법은?	❍ 명일련단위 특정내역 구분코드 MT046(응급환자 중증도 분류기준)에 KTAS     (한국 응급환자 중증도 분류기준)에 의한 1~3등급 중 해당하는 등급     (숫자 1자리)을 기재하여 청구     *「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」참조 ❍ 중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에     “응급수술”을 기재    - 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고     왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재              특정내역(JX999)기재                                                     1     2     3     4     5     6     7 .......                      청구유형          응   급    수    술                                               올바른 기재    - 7개 질병군 명세서는 특정내역 MX999에 기재
13-2	7개질병군(DRG) 명세서의 MT007 내역구분 기재방법	❍ MT007 DRG세부내역에 내역구분을 질병군 급여항목‘ADD’로 기재 <예시> 발생단위구분/확장번호(디스켓)/줄번호/특정내역구분/특정내역             1   /       002          / 0000  /  MT007      / ADD/20200727/1/D658404A /0000063230 /00001.00/001/0000063230/코로나바이러스감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]///1.00

붙임3  응급환자 대상 환자진료흐름도 (코로나19 검사관련)

※ 절대적 기준은 아니며, 격리실 관련 수가는 격리실 인정기준에 부합해야 산정가능

 

※ 관련사항 문의처

○ 급여기준 : 급여등재실 의료기술평가부 (033-739-1742, 1756), 보건복지부 보험급여과 (044-201-2741, 2737)

○ 청구방법 : 콜센터 1644-2000

○ 7개질병군 : 포괄수가기준부 (1287(청구방법), 1297)