2020-150호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 :20.8.1

2020-150호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 :20.8.1
성지은( ☎ 044-202-2741 )/ 보험급여과/ 일부개정 / 고시/ 2020-07-15/ 2020-150호

주요내용
관상동맥내 압력측정술의 급여기준 신설 등 13항목 개정

시행일 : 2020.8.1.부터

 

보건복지부 고시 제2020 - 150호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.06.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2020년 07월 15일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 사람유전자 분자유전자검사-나580 유전성유전자검사 다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 Sequencing Reaction 10회 이하란 중 (39)란 다음에 (40)란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자  분자유전검사 - 나580 유전성  유전자 검사	유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류	분류항목	유전자명
		다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 Sequencing Reaction 10회 이하	(40) NUDT15 Gene

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나683 눈물분비 및 배출기능검사란 다음에 나795 동공부등검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나795 동공부등검사	나795가 동공부등검사-약물을 이용한 경우의 급여기준	나795가 동공부등검사-약물을 이용한 경우는 원심성 동공이상 진단 또는 감별진단이 필요한 경우(호르너증후군, 긴장동공, 동안신경마비 등) 진단용 점안제를 투여하여 동공부등을 확인 시 요양급여를 인정함.
	나795나 동공부등검사-중성필터를 이용한 경우의 급여기준	나795나 동공부등검사-중성필터를 이용한 경우는 구심로 이상 진단 또는 감별진단이 필요한 경우(망막질환이나 시신경질환, 시각로장애 등) 건안에 중성필터를 이용하여 정량적으로 확인 시 요양급여를 인정함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나721 심도자에 의한 순환기능검사란 다음에 나721-1 관상동맥내 압력측정술란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나721-1 관상동맥내 압력측정술	나721-1 관상동맥내 압력측정술 (Fractional Flow Reserve, FFR)의 급여기준	다267 관상동맥 조영술과 함께 시행되는 나721-1 관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow Reserve, FFR)은 경피적 관상동맥중재술(PCI) 여부를 판단하기 위해 다음의 경우에 시행 시 요양급여를 인정함.                                 - 다 음 - 가. 2.5mm 이상의 혈관에서 정량관상동맥조영술(QCA:       Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50~90%     의 협착이 확인되며    (1) 다혈관 질환 또는    (2) 심근허혈의 객관적 증거가 없는 병변 또는    (3) 단일혈관 내 두 개 이상의 병변이 있는 경우 나. 분지병변(bifurcation lesion)에서 주간지(main branch)       스텐트 삽입 후 곁가지(side branch, 2.5mm 이상의 혈관)     에서 추가 시술 여부 판단이 필요한 경우

 

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자44 척추변형에 척추관절고정란 다음에 자44-1 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추 교정술란과 자44-2 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자44-1 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추 교정술	자44-1 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추교정술 의 급여기준	1. 적응증 및 수가 산정방법 가. 삽입술 만 2세 이상 만 10세 이하의 조기 발현형 척추 측만증 환자를 대상으로 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.   - 다 음 -   1) 40도 이상의 만곡이 있는 특발성 측만증 2) 선천성 측만증 3) 흉추부의 전만곡이 동반된 측만증   나. 연장술 자44-1가 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추교정술-삽입술 시행 후 외부조절기를 이용하여 2~3개월의 간격으로 시행하며, 척추의 성장이 완료되는 시점까지 인정함.   다. 제거술 척추고정술 없이 단독으로 시행되는 경우에만 ‘자46-1나 척추 체내고정용금속제거술-후방’의 소정점수를 산정함.   2. 상기 1.에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.   - 아 래 - 1) 골감소증(osteopenia)과 같이 장치를 안전하게 고정시키는 능력을 손상시키는 병리학적 조건 또는 감염이 있는 경우 2) 금속알러지와 민감성이 있는 경우 3) 심장박동기를 사용하고 있는 경우 4) 몸무게가 11.4kg 이하인 경우   3. 치료재료: 자성 조절 가능 성장형 금속봉(MAGEC ROD)은 별도 산정함.
자44-2 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술	자44-2 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술의 급여기준	1. 적응증 및 수가 산정방법 가. 삽입술 만 10세 이하의 환자를 대상으로 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여를 인정함.   - 다 음 - 1) 흉곽부전증후군 : 흉곽이 정상호흡 및 폐 성장을 지지할 수 없는 상태의 경우 (선천성 측만증, 동요가슴, 흉곽 형성 부전 증후군-연골무형성증, Ellis van Creveld 증후군, 자코-레빈 증후군, 쥔느 증후군, VATER 증후군 등) 2) 늑골 유합을 동반한 조기 발현 측만증 3) 조기 발현 측만증 중 흉곽부전증후군으로 진행할 가능성이 높은 고도 측만증(X-Ray 추적 관찰 시 1년 이내 15°이상의 측만각 증가를 보이면서 70°이상의 측만각이 확인된 경우)   나. 연장술 및 교체술 자44-2가 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술-삽입술 시행 후 6개월의 간격으로 시행하며, 척추의 성장이 완료되는 시점까지 인정함. 다만, 성장에 따라 EXTENSION BAR나 ROD로의 교체가 필요한 경우는 ‘삽입술’의 소정점수를 산정함. 다. 제거술 척추고정술 없이 단독으로 시행되는 경우에만 ‘자46-1나 척추 체내고정용금속제거술-후방’의 소정점수를 산정함.   2. 상기 1.에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.   - 아 래 - 1) VEPTR을 시술하기에 부적절한 길이의 뼈 2) VEPTR을 부착할 Proximal, distal rib이 없는 경우 3) 가로막(횡격막, Diaphragmatic) 기능의 부재 4) VEPTR을 덮을 연조직이 부적절한 경우 5) 생후 6개월 미만인 경우 6) 기기의 원자재에 알레르기가 있는 경우   3. 치료재료: 인공 확장형 금속 늑골(VEPTR)은 별도 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자427-1 자궁내장치 제거술란 다음에 자428-2 자궁목 페서리 삽입술란을,

자494 결막봉합술란 다음에 자504 녹내장수술란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자428-2 자궁목 페서리 삽입술	자428-2 자궁목 페서리 삽입술 인정기준	1. 자428-2 자궁목 페서리 삽입술은 임신 20주 이상 34주 미만의 단태아 임부 대상으로 조산을 방지하기 위해 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 시행 시 요양급여를 인정함.                                       - 다 음 - 가. 조산 과거력이 있는 경우 나. 자궁경부길이가 2.0cm 이하인 경우   2. 자428 자궁경관봉축술 또는 프로게스테론 요법과 동시에 시행할 수 없음.
자504 녹내장수술	자504카 레이저를 이용한 섬유주성형술 시 급여기준	1. 레이저를 이용한 섬유주성형술을 실시하는 경우 소정점수로 2회까지 인정함.   2. 상기 1.의 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자802 신이식술란 다음에 자991 흡입마취제 진정요법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자991 흡입마취제 진정요법	자991 흡입마취제 진정요법의 급여기준	자991 흡입마취제 진정요법은 중환자실에 있는 인공호흡기 적용 환자 중 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                             - 다 음 - 가. 1)~3) 중 하나에 해당되는 경우 1) 중환자의 진정목적으로 사용되는 정맥진정약제로 진정    상태가 유지되지 않는 경우 2) 중환자의 진정목적으로 사용되는 정맥진정약제에 대한     부작용이 있는 경우 3) 간·신장·심장 등의 기능저하 및 장기부전이 있어 정맥    진정약제를 사용 할 수 없는 경우 * 정맥진정약제(Propofol 주사제, Midazolam 주사제 등) 나. 급여 횟수 1) 횟수 : 환자 당 최초 1회 2) 기간 : 최대 96시간

 

Ⅲ. 치료재료 제7장 영상진단 및 방사선 치료료 중 관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow Reserve, FFR)시 사용하는 압력철선의 급여기준란을 삭제한다.

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제1장 기본진료료가1 외래환자진찰료 또는 가2 입원료란 중 상기도 근기능운동란 다음에 동공부등검사-구심성동공장애검사란을 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가1 외래환자진찰료 또는 가2 입원료	동공부등검사-구심성동공장애검사 (환자의 동공이 광원에 반응하는지 확인한 뒤, 한쪽 눈에 광원을 수초간 자극한 후 반대편으로 옮겨 동공반응을 확인하는 경우)	가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.

 

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용

되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 일반사항란 다음에 다101 C-Arm형 영상증폭장치 이용료란을

다음과 같이 신설하고, 다267 관상동맥조영란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다101 C-Arm형 영상증폭장치 이용료	수술 중 3D C-Arm을 이용한 임플란트 삽입술 (척추 및 골절, 달팽이관 이식)	다101 C-Arm형 영상증폭장치 이용료의 소정점수를 산정하되, ‘주’에 의거 도수 또는 관혈적정복술시 별도 산정하며, 신경차단술이나 골수내 주사, Stereotaxic OP, 척추수술(도수 또는 관혈적정복술 제외)등에는 소정 점수에 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니함.
다267 관상동맥조영	압력철선을 이용한 관상동맥내 혈류 측정술	다267 관상동맥조영 소정점수에 포함됨.

 

 

                                                                           부 칙

 

이 고시는 2020년 8월 1일부터 시행한다.

 

[신구조문 대비]

기존	변경
관상동맥내 압력측정술(Fractional Flow Reserve, FFR)시 사용하는 압력철선의 급여기준 1. 압력철선은 관상동맥 내 압력측정술(Fractional Flow Reserve,FFR)시 사용하는 치료재료로 경피적 관상동맥중재술(PCI) 여부를 판단하기 위해 다음의 경우에 시행 시 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 2.5mm 이상의 혈관에서 정량관상동맥조영술(Quantitative Coronary Angiography, QCA) 측정상 50～70%의 중등도(intermediate) 협착이 확인되며 (1) 다혈관 질환 또는 (2) 심근허혈의 객관적 증거가 없는 병변 또는 (3) 단일혈관 내 두 개 이상의 병변이 있는 경우 나. 분지병변(bifurcation lesion)에서 주간지(main branch) 스텐트 삽입 후 곁가지(side branch, 2.5mm 이상의 혈관)에서 추가 시술 여부 판단이 필요한 경우 2. 경피적 관상동맥중재술 없이 압력철선을 이용한 관상동맥 내 압력측정술(Fractional Flow Reserve,FFR)만 시행시 사용한 치료재료(guiding catheter 좌 . 우측 각1개, Y-connector 1개, G-wire 1개, introducer 1개)는 인정함.	삭제
다-267관상동맥조영 압력철선을 이용한 관상동맥내 압력/혈류측정술Coronary Pressure Wire 다-267 관상동맥조영 소정점수에 포함됨	다267 관상동맥조영 압력철선을 이용한 관상동맥내 <삭제>혈류 측정술 다267 관상동맥조영 소정점수에 포함됨.