전산심사사례--야간가산, 상하지CT, 2019.12.27

전산심사사례---야간 가산 2019.12.27

1.야간 가산 산정한 신경차단술

■ 청구사례  (49세/여)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 상세불명의 어깨병변
  ○ 주요 청구내역
   [기본진료료] 가1가(1) AA154 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과  1*1*1
   [마취료] 바24아 LA247010 척수신경말초지차단술-견갑신경 [야간]  1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 바24아 LA247010 척수신경말초지차단술-견갑신경[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및

     급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 

     아니하고, 바24아 LA247010 척수신경말초지차단술-견갑신경 소정점수만 인정함

 < 관련 근거 >
 ○ 신경차단술의 가산 적용기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

  신경차단술은 마취, 동통완화 또는 치료목적으로 시행할 경우에 산정할 수 있으며 시술행위에 따라 소정금액을 산정하되, 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 경우에는 마취행위가 아니므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 [산정지침]에 의한 신생아, 소아, 노인 가산을 할 수 없으며 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 공휴일 또는 야간가산을 할 수 없음. 다만, 마취목적으로 시행하는 경우에는 제6장 마취료 [산정지침]에 의한 가산을 할 수 있음.

2.야간 가산 산정한 피부레이저 광선치료

   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 백반증
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자13가 피부레이저광선치료[1회당]-10㎠미만의 피부병변[야간] (N0131010)1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 피부레이저광선치료[1회당]-10㎠미만의 피부병변[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 피부레이저광선치료[1회당]-10㎠미만의 피부병변 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

■ 청구사례 (62세/여)
  ○ 입원일수: 1일, 입원
  ○ 상병명: 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 상세불명의 코폴립, 부비동의 기타 폴립, 재발성으로 명시되어 있지 않은 기타 급성 부비동염
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자95 비용적출술(단발성) (O0951010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자95 비용적출술(단발성) [야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자95 비용적출술(단발성)-내시경하에서 실시한 경우 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

4.야간 가산 산정한 비용적출술(단발성)-내시경하에서 실시한 경우

   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
  ○ 입원일수: 1일, 입원
  ○ 상병명: 상세불명의 만성 부비동염, 비강의 폴립, 코선반의 비대, 기타 앨러지비염, 급성 후두인두염
  ○ 진료내역
   [처치 및 수술료] 자95 비용적출술(단발성)-내시경하에서 실시한 경우 (O0953010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자95 비용적출술(단발성)-내시경하에서 실시한 경우[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자95 비용적출술(단발성)-내시경하에서 실시한 경우 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

5.야간 가산 산정한 비강양성종양적출술,비내접근

■ 청구사례  (34세/여)
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 중이, 비강 및 부비동의 양성 신생물, 급성 후두염, 상세불명의 급성 기관지염, 기타 점액화농성 결막염
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자96-1 비강양성종양적출술,비내접근(O0964010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자96-1 비강양성종양적출술,비내접근[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자96-1 비강양성종양적출술,비내접근소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

6.야간 가산 산정한 비중격교정술또는성형술(골에 달하는 것)

■ 청구사례  (26세/남)
  ○ 내원일수: 1일, 입원
  ○ 상병명: 편위된 비중격, 코선반의 비대, 상세불명의 앨러지비염, 비골의 골절
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자100 비중격교정술또는성형술(골에 달하는 것)(O1002010) 1*1*1  ->  야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자100 비중격교정술또는성형술(골에 달하는 것)[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자100 비중격교정술또는성형술(골에 달하는 것)소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

7.야간 가산 산정한 하비갑개절제술[중비갑개절제술 포함]

■ 청구사례 (52세/여)
  ○ 입원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 상세불명의 앨러지비염, 코선반의 비대
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자101 하비갑개절제술[중비갑개절제술 포함](O1010010) 1*2*1-> 야간가산 조정
   
■ 심사결과
  ○ 자101 하비갑개절제술[중비갑개절제술 포함][야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자101 하비갑개절제술[중비갑개절제술 포함] 소정점수만 인정함
  
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

8.야간 가산 산정한 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술포함]

■ 청구사례 (50세/여)
  ○ 입원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 상세불명의 앨러지비염, 코선반의 비대, 상세불명의 위염
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자102 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술포함](O1021010) 1*1*1-> 야간가산 조정
   
■ 심사결과
  ○ 자102 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술포함][야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자102 하비갑개점막하절제술[중비갑개점막하 절제술포함] 소정점수만 인정함
  
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

9.야간 가산 산정한 갑개소작술, 비인강소작술

   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
  ○ 입원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 만성 비염
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술(O1026010) 1*1*1 -> 야간가산 조정
   
■ 심사결과
  ○ 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술 소정점수만 인정함
  
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

10.야간 가산 산정한 부비강세척[주입 포함]

   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 급성 상악동염, 비강의 폴립
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자108 부비강세척[주입 포함](O1081010) 1*1*1 -> 야간가산 조정
   
■ 심사결과
  ○ 자108 부비강세척[주입 포함][야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자108 부비강세척[주입 포함] 소정점수만 인정함
  
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

11.야간 가산 산정한 프로엣쯔치환술[양측]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 만성 범부비동염
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자108-1 프로엣쯔치환술[양측](O1086010) 1*1*1 -> 야간가산 조정
   
■ 심사결과
  ○ 자108-1 프로엣쯔치환술[양측][야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자108-1 프로엣쯔치환술[양측] 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

12.야간 가산 산정한 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한경우

■ 청구사례 (43세/여)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 상세불명의 만성 부비동염
  ○ 청구내역
    [진찰료] 가1나(2) 재진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 [야간](AA255010) 1*1*1
    [처치 및 수술료] 자114주 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 [야간]  (O1141010)1*2*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자114주 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 [야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자114주 상악동사골동근본수술-내시경하에서 실시한 경우 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

13.야간 가산 산정한 인ㆍ후두 소작술

   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세부명의 급성 편도염
  ○ 청구내역
    [진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 [야간](AA254010) 1*1*1
    [처치 및 수술료] 자226 인, 후두소작술 [야간](Q2260010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자226  인, 후두소작술 [야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자226 인, 후두소작술 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

14.야간 가산 산정한 질강처치

■ 청구사례  (32세/여)
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 정상최초임신의 관리, 임신 22주 이상~34주 미만, 외음 및 질의 칸디다증
  ○ 진료내역
    [진찰료] 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과[야간](AA254010)
    [처치 및 수술료] 자410-2 질강처치[야간](R4106010) 1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자410-2 질강처치[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자410-2 질강처치 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

15. 야간 가산 산정한 외이도종양적출술-양성

■ 청구사례 (33세/남)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 귀 및 외이도의 피부의 양성 신생물
  ○ 청구내역
    [진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 [야간](AA254010) 1*1*1
    [처치 및 수술료] 자559가 외이도종양적출술-양성 [야간] (S5591010) 1*1*1-> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자559가 외이도종양적출술[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자559가 외이도종양적출술-양성의 소정점수만 인정함
 
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

16.야간 가산 산정한 중이내튜브 유치술

■ 청구사례 (10세/남)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 상세불명의 중이염, 한쪽 또는 상세불명
  ○ 청구내역
    [진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 [야간](AA254010) 1*1*1
    [처치 및 수술료] 자562  중이내튜브유치술 [야간](S5620010) 1*1*1-> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자562 중이내튜브유치술[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자562 중이내튜브유치술 소정점수만 인정함
 
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

17.야간 가산 산정한 중이내튜브 제거술

■ 청구사례 (65세/여)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 재발성 급성 장액성 중이염, 한쪽 또는 상세불명
  ○ 청구내역
    [진찰료] 가1가(1) 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 [야간](AA154010)  1*1*1
    [처치 및 수술료] 자562주 중이내튜브제거술 [야간](S5621010) 1*1*1-> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자562주 중이내튜브제거술은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자562주 중이내튜브제거술 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

18.야간 가산 산정한 고실세척

■ 청구사례 (51세/남)
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 중이의 진주종
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자563 고실세척[야간](S5630010)1*1*1 -> 야간가산 조정

■ 심사결과
  ○ 자563 고실세척[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
   - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자563 고실세척 소정점수만 인정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (1) 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.

19.동일날 촬영한 상·하지 CT 양측촬영 착오 청구

■ 청구사례  (65세/여)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 발의 상세불명 골절, 폐쇄성
  ○ 진료내역
   [특수장비료] 다245아(1) HA458006 일반전산화단층영상진단-하지-조영제를 사용하지 않는 경우 [영상의학과전문의판독]  1*2*1  -> 100%로 조정(1*1*1)
■ 심사결과
  ○ CT촬영은 전산화단층영상진단(CT)은 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분되어 상·하지 양측을 촬영하였다 하더라도 100%만 산정
   - 동 사례는 하지 양측을 동시에 촬영하고 200% 산정하여 100%만 인정함

 < 관련 근거 >
  ○「건강보험행위 급여？비급여 목록표 및 급여상대가치점수」
   전산화단층영상진단(CT)은 크게 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분하여 고시

20.연령 가산을 산정한 신경차단술

■ 청구사례  (77세/여)
  ○ 내원일수: 1일
  ○ 상병명: 척추협착, 요추부
  ○ 주요 청구내역
   [기본진료료] 가1가(1) AA154 초진진찰료-의원,보건의료원 내 의과  1*1*1
   [마취료] 척수신경말초지차단술-견갑신경 [만70세이상] -> 70세 연령가산 조정척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 [만70세이상]-> 70세 연령가산 조정

■ 심사결과
  ○ 신경차단술은 마취목적으로 한 경우에만 제6장[산정지침] (2) 연령가산을 인정함
   - 동 사례는 동통완화 목적으로 산정하였으므로 연령가산을 불인정함

 < 관련 근거 >
 ○ 신경차단술의 가산 적용기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

  신경차단술은 마취, 동통완화 또는 치료목적으로 시행할 경우에 산정할 수 있으며 시술행위에 따라 소정금액을 산정하되, 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 경우에는 마취행위가 아니므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 [산정지침]에 의한 신생아, 소아, 노인 가산을 할 수 없으며 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 공휴일 또는 야간가산을 할 수 없음. 다만, 마취목적으로 시행하는 경우에는 제6장 마취료 [산정지침]에 의한 가산을 할 수 있음.

21.부비강 세척과 프로엣쯔치환술 동시 산정

■ 청구사례 (29세/여)
  ○ 내원일수: 1일, 외래
  ○ 상병명: 상세불명의 급성 기관지염, 만성 상악동염
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자108-1 프로엣쯔치환술[양측](O1086)1*1*1

                            자108 부비강세척[주입포함](O1081)1*1*1 -> 조정

■ 심사결과
  ○ 관련 근거에 따라 자108 부비강 세척과 자108-1 프로엣쯔치환술[양측] 동일에 시행 시 프로엣쯔치환술만 산정 가능함
   - 동 사례는 자-108-1 프로엣쯔치환술[양측]과 동시에 산정한 자-108 부비강 세척을 조정함
  
  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   ⑷ 대칭기관에 관한 처치 및 수술 중 “양측”이라고 표기한 것은 “양측”을 시술할지라도 소정점수만 산정한다.

  ○ 보건복지부 고시 제2008-125호
   1. 자108 부비강세척은 국소마취 후 부비동의 자연공으로 카테타를 삽입하거나 투관침이나 천자침을 이용하여 천자후 세척하는 방법으로 아급성기 및 만성 부비동염에 시행한 경우에 인정하며, 만3세이하의 소아에게는 인정하지 아니함. 다만, 전신마취하에 부비동세척을 실시하거나 아데노이드절제술 등을 시술하는 과정에서 튜브를 삽입한 후 이를 통해 부비강세척을 실시한 경우에는 만3세 이하에서도 인정함.
   2. 자108 부비강세척 및 자108-1 프로엣쯔치환술은 각각 주2회 이내로 인정하되, 동일 주간(週間)에 동 시술을 각각 주2회씩 시행했을 경우에는 프로엣쯔치환술만 2회/주로 인정함.

22.치료기간 중 2회 초과 산정한 인, 후두소작술

■ 청구사례 (72세/남)
  ○ 내원일수: 3일, 외래
  ○ 상병명: 구내염의 기타 형태, 급성후두염
  ○ 진료내역
   - 진료일자: 2019.10.11.
    [처치 및 수술료] 자226 인, 후두소작술(Q2260)1*1*1   - 진료일자: 2019.10.17.
    [처치 및 수술료] 자226 인, 후두소작술(Q2260)1*1*1   - 진료일자: 2019.10.19.
    [처치 및 수술료] 자226 인, 후두소작술(Q2260)1*1*1 -> 조정

■ 심사결과
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제9장 자-226 인, 후두소작술 주사항에 근거하여 치료기간 중 2회 이내만 산정하여야하나
   - 동 사례는 치료기간 중 2회 초과 실시하여 초과분 조정함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제9장 자-226 인, 후두소작술
   주: 2. 치료기간 중 2회 이내만 산정한다.

23.주된 수술에 부수적 처치로 실시된 요도약액주입

■ 청구사례 (71세/남)
  ○ 입원일수: 1일, 입원
  ○ 상병명: 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증, 방광의 상세불명의 신경근육기능장애, 야간다뇨
  ○ 진료내역
    [처치 및 수술료] 자365 요도약액주입 (R3650) 1*1*1 -> 조정

                            자397-1 경요도적 전립선절제술 (R3975) 1*1*1

■ 심사결과
  ○ 주된 수술(경요도적 전립선절제술) 시 부수적 처치로 실시한 자365 요도약액 주입은 자397-1 경요도적전립선절제술의 일련의 과정임
   - 경요도적전립선절제술과 동시 산정한 요도약액주입 수가는 인정하지 아니함

  < 관련 근거 >
  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」
   제9장 처치 및 수술료 등  [산정지침]
   (6) 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다. 다만, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다.

24. 발치와 동일 치식에 산정된 근관치료

■ 청구사례 (74세/남)
  ○ 내원일수: 4일, 외래
  ○ 상병명: 만성 복합치주염
  ○ 청구내역
   - 진료일자: 2019.4.5.
    [처치 및 수술료] 차41다 발치술[1치당]-구치(U4413) 1*1*1(#36)
   - 진료일자: 2019.4.12.
    [처치 및 수술료] 차5 근관와동형성[1근관당](U0050) 1*2*1(#36)▶ 조정
                            차10 발수[1근관당](U0101) 1*2*1(#36)▶ 조정
                            차11-1 근관확대[1근관1회당](U0116) 1*2*1(#36)▶ 조정
   - 진료일자: 2019.4.16.
    [처치 및 수술료] 차11 근관세척[1근관1회당](U0111) 1*2*1(#36)▶ 조정
                            차11-1 근관확대[1근관1회당](U0116) 1*2*1(#36)▶ 조정
                            차11-1주3 근관성형[1근관1회당](U0119) 1*2*1(#36)▶ 조정
   - 진료일자: 2019-04-29
                            [처치 및 수술료] 차12나 가압근관충전[1근관당](U0126) 1*2*1(#36)▶ 조정
   
■ 심사결과
  ○ 근관치료는 치수의 생활력 보존이 어려운 경우 시행하는 처치로 발치와 동일 치식에 산정하는 경우 인정하지 아니함.
  ※ 치식기재 착오 청구

25.발치와 동일 치식에 산정된 충전치료

■ 청구사례 (64세/남)
  ○ 내원일수: 2일, 외래
  ○ 상병명: 만성 단순치주염
  ○ 진료내역
   - 진료일자: 2019.9.4.
     [처치 및 수술료] 차41나 발치술[1치당]-전치 1*1*1(#22)
   - 진료일자: 2019.9.7.
     [처치 및 수술료] 차6 즉일충전처치[1치당](U0060) 1*1*1(#22) ▶ 조정
                             차13나(1) 복합레진충전-1면(U0135) 1*1*1(#22) ▶ 조정
    
■ 심사결과
  ○ 충전치료는 치아에 대한 보존적 처치로 발치와 동일 치식에 산정하는 경우 인정하지 아니함.
  ※ 치식기재 착오 청구