전산심사사례-2019.

전산 심사사례 2019.

1. 인정개수 초과 산정한 안전주사침  2019.6.28 전산심사사례 ■ 청구사례  (65세/여)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: C220 간세포암종의 악성 신생물Z944 간이식상태  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 응1나(1) 응급의료관리료-권역응급의료센터(B등급) (V1200) 1*1*    [검사료] 누100다 응고기능검사-프로트롬빈시간(D1003) 1*1*1    [주사료] 없음    [처치 및 수술료] 안전주사침 (N0110001) 1*3*1  ▶  1*2*1 조정 ■ 심사결과  ○ 채혈 시 사용한 안전주사침은 1일 2개 산정 가능함   - 동 사례는 주사료 청구내역이 없으므로 안전주사침은 채혈 시 사용한 경우로 보아 2개 인정함  <관련 근거>  ○ 안전주사침, 안전주사기 및 안전나비침 급여기준(고시 제2018-213, 2018.10.1. 시행)   1. 가. 적응증   - 생 략 -    나. 인정개수    1) 주사 시 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제5장 제1절 주사료의 산정횟수와 동일하게        인정. 단, 수액제 주입로를 통한 주사(KK054)는 제외함.    2) 채혈 시 안전주사침, 안전주사기, 안전나비침 중 1개 택하여 1일 2개   2. 상기 1항의 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 그 비용을 별도산정 할 수 없음 2.인정횟수 초과 산정한 호흡기바이러스(핵산증폭) 검사 ■ 청구사례 (74/남)  ○ 입원일수: 15일  ○ 상병명: J4419 급성악화를 동반한 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환,상세불명J189 상세불명의 폐렴  ○ 주요 청구내역    [입원료] 가9가(1)상급종합병원-1등급간호관리료적용 일반중환자실입원료1*1*15    [검사료] 누680나 핵산증폭-다종그룹2_호흡기 바이러스(D680206B)  1*1*2             누680가 핵산증폭-다종그룹1_호흡기 병원체(바이러스, 폐렴원인균) (D680105B) 1*1*2 ▶ 조정              (총 4회 중 2회 조정)              ■ 심사결과  ○ 관련 급여기준 상 입원기간 중 최대 2종 이내에서 인정함   - 동 사례는 동일 입원기간 중 총 4회 산정하여 2회 초과이므로 초과분 조정함  <관련 근거>  ○ 누680가 다종그룹1-(05)호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06)호흡기 바이러스 및 누680나     다종그룹2-(05)호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06)호흡기 바이러스검사의 급여기준      (고시 제2018-254, 2019.1.1. 시행)     누680가 다종그룹1-(05)호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06)호흡기 바이러스 및 누680나     다종그룹2-(05)호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06)호흡기 바이러스검사의 급여기준은     다음과 같이 하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 비급여토록 함.                                    - 다     음 -  가. 급여대상   1) 당해 요양기관이 아닌 곳에서 출생하여 신생아중환자실로 새로 입원하는 환아   2) 신생아중환자실에 입원중인 환아가 호흡기 바이러스에 의한 감염 혹은 패혈증으로 의심되는 경우   3) 중환자실에 입원중인 환자의 폐렴이 호흡기 바이러스에 의한 감염으로 의심되는 경우  나. 급여횟수: 입원기간 중 최대 2회 이내 3. 피부과 전문의 미존재 요양기관에서 산정한 더모스코피검사 ■ 청구사례  (81세/남)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: L039 상세불명의 연조직염B359 상세불명의 백선증L239 상세불명 원인의 앨러지성                 접촉피부염  ○ 주요 청구내역    [검사료] 나661-2 더모스코피검사(E6614)1*1*1 ▶ 조정 ■ 심사결과  ○ 더모스코피검사는 피부과 전문의가 시행한 경우에 산정함   - 동 사례는 가정의학과 전문의만 존재하는 의원에서 실시하여 조정함 <관련 근거>  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」일부개정(고시 제2019-27호) 4.연령인정범위 초과에 산정한 소아복부초음파 검사 ■ 청구사례  (14세/여)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: R10400 우상복부압통  ○ 주요 청구내역    [검사료] 나944마 복부-소아 복부 초음파(EB458***)1*1*1 ▶ 조정    ■ 심사결과  ○ 소아 복부 초음파는 만 8세 미만 소아를 대상으로 함   - 동 사례는 14세에 산정하여 조정함 5.연령인정범위 초과에 산정한 소변 세균항원-간이검사(폐렴사슬알균) 검사 ■ 청구사례 (3세/여)  ○ 입원일수: 4일  ○ 상병명: B085 엔테로바이러스소수포인두염  ○ 주요 청구내역    [검사료] 누584다 일반면역검사-소변 세균항원-간이검사_Legionella(D158402*) 1*1*1 ▶ 조정 ■ 심사결과  ○ 소변 세균항원-간이검사(폐렴사슬알균)는 폐렴사슬알균으로 인한 지역사회획득 폐렴이 의심되는     14세 이상의 환자인 경우 인정함   - 동 사례는 3세에 시행하여 조정함  <관련 근거>  ○ 소변세균항원-간이검사(폐렴사슬알균)[일반면역검사]의 급여기준(고시 제2018-268호) 누584다      소변 세균항원-간이검사 (02) 폐렴사슬알균(Streptococcus Pneumoniae) 검사는 다음과 같은      경우에 요양급여를 인정함                                    - 다     음 -    가. 적용대상 : 폐렴사슬알균으로 인한 지역사회획득 폐렴이 의심되는 14세 이상의 환자    나. 인정횟수 : 치료기간 중 1회 6.병문안 관리기준 미신고 요양기관에서 산정한 입원환자 안전관리료 ■ 청구사례  (60세/여)  ○ 요양기관: B병원  ☞ 병문안 관리기준 미신고 요양기관  ○ 입원일수: 7일  ○ 상병명: I660 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가29다 입원환자 안전관리료-병원(AC430)  1*1*6  ▶ 전액 조정    [입원료] 가2나(3) 병원,치과병원,한방병원 내 의？치과 7등급간호관리료5인실입원료-의료취약지역,    서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우 (AB337) 1*1*6 ■ 심사결과  ○ 병문안 관리기준 미신고 요양기관은 입원환자 안전관리료 산정이 불가함   - 해당 요양기관이 병문안 관리기준을 신고 후 적용가능일자부터 산정 가능함  <관련 근거>  ○ 입원환자 안전관리료 병문안 관리기준 (고시 제2018-114호,2018.8.1. 시행)        입원환자 안전관리료 산정을 위한 병문안 관리기준은 다음과 같이 함.                     - 다     음 -   1.입원환자 안전관리료 산정을 위한 병문안 관리기준을 충족하기 위해서는 ‘병문안 관리 규정’ 및     ‘병문안 관리방법’을 건강보험심사평가원에 신고하여야 함. (이하 생략) 7.특정내역에 ‘외과’ 진료과목 확인코드 미기재한 비만수술 통합진료료 ■ 청구사례  (41세/남)  ○ 입원일수: 6일  ○ 상병명: E668 기타 비만  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가32나 비만수술 통합진료료-참여의사수 4인이상(AI302) 1*1*1 ▶ 조정    [처치및수술료] 자263-1가 비만수술-위소매절제술[외과 전문의] (Q2630100) 1*1*1 ■ 심사결과  ○ 비만수술 통합진료료는 외과전문의 1인을 포함한 3인 이상의 상근하는 서로 다른 전문과목 전문의      가 동시에 대면진료에 참여한 경우에 산정할 수 있으며, 요양급여비용 청구 시 특정내역(JT001)에      진료과목 확인코드를 기재하여야 함   - 동 사례는 특정내역에 외과 진료과목 확인코드 기재하지 않아 조정함  <관련 근거>  ○ 비만수술 통합진료료 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.01.01. 시행)    가. 산정기준     1) 외과 전문의 1인을 포함한 3인 이상의 상근하는 서로 다른 전문과목 전문의가 동시에 대면진료에         참여해야 함     2) 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 환자에게 설명한 내용 등을 진료기록        부에 기록하여야 함                              - 생 략 -    다. 비만수술 통합진료료의 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서서 명세서         서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 진료과목 확인코드를 기재하여야 함 8.특정내역 기재한 진료과목 수와 불일치한 비만수술 통합진료료 ■ 청구사례 (41세/여)  ○ 입원일수: 4일  ○ 상병명: E668 기타 비만I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가32나 비만수술 통합진료료-참여의사수 4인이상(AI302) 1*1*1                ▶ 가32가 비만수술 통합진료료-참여의사수 3인(AI301)로 조정 ■ 심사결과    ○ 비만수술통합진료료는 요양급여비용청구시 특정내역(JT001)에 진료과목 확인코드를 기재하여야 함   - 동 사례는 특정내역(JT001)에 기재된 진료과목 확인코드가 외과1개, 내과3개, 마취과1개로 전문과목      수는 3개임. 따라서 참여의사 수 3인 수가(AI301)로 조정함  <관련 근거>  ○ 비만수술 통합진료료 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.01.01. 시행)    가. 산정기준     1) 외과 전문의 1인을 포함한 3인 이상의 상근하는 서로 다른 전문과목 전문의가 동시에 대면진료에 참여해야 함     2) 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 환자에게 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함   - 생 략 -    다. 비만수술 통합진료료의 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서서 명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 진료과목 확인코드를 기재하여야 함 9.동일에 산정한 신경학적 단순, 일반검사 ■ 청구사례  (75세/여)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: G431 조짐이 있는 편두통H814 중추기원의 현기증  ○ 주요 청구내역    [검사료] 나610가 신경학적검사 ？ 단순검사(F6100) 1*1*1 ▶조정                 나610나 신경학적검사 - 일반검사(F6101) 1*1*1 ■ 심사결과  ○ 동일에 단순검사와 일반검사를 실시한 경우 주된 검사 1가지만 산정해야 함   - 동 사례는 동일에 두 가지 신경학적 검사를 산정하였으므로 주된 검사 1종류를 인정함  <관련 근거>  ○ 신경학적 검사의 급여기준(고시 제2018-281, 2019.1.1. 시행)   1. 산정기준    가. 산정대상 : 신경계 질환(의심)자    나. 산정방법   - 생 략 -   다. 동일한 날에 단순검사와 일반검사를 실시한 경우에는 주된 검사 1가지만 산정함  ○ 신경학적 검사 관련 질의·응답    Q3.동일한 날 외래에서 검사 시행 후 입원하여 다시 검사를  시행한 경우        각각 산정 가능여부    A3.동일한 날에는 입원 또는 외래여부 상관없이 주된 검사 1가지만 산정 가능함 10.인정상병 없이 산정한 특수(탈구)추나 ■ 청구사례  (42세/남)  ○ 외래 내원일수: 1일 (19.4.8.)  ○ 상병명: M79110 근근막통증후군, 어깨부분  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가1나(9) 재진진찰료-한의원, 국립병원내의 한방진료부, 상급종합병원.종합병원.병원.                       요양병원. 치과병원. 보건의료원 내 한의과(10200) 1*1*1    [시술 및 처치료] 하71다 추나요법-특수(탈구)추나 (40730) 1*1*1 ▶ 조정(면허종류 3 면허번호                           12345678)  ○ 추나요법관리시스템 진료정보 요양기호       면허번호       환자명      진료일자       수가코드    상병 11920001      12345678        김00      2019년4월8일       40730     T031 ■ 심사결과  ○ 특수(탈구)추나는 탈구상병에만 요양급여를 인정함   - 추나요법관리시스템 상 탈구상병 등록되어 있으나 청구 명세서 상에는 탈구상병이 없으므로 조정함     <관련 근거>  ○ 하71 추나요법의 인정기준 고시제2019-64호(2019.04.08. 시행)   - 생 략 -   ※ 요양기관은 요양급여 대상인 추나요법 시행 시 추나요법관리시스템을 통해 해당 진료정보를 건강보험심사평가원에  제출하여야 함.  (별첨3) 추나요법 건강보험 적용 관련 질의？응답 (첨부파일 참조) 11.인정상병 없이 산정한 추나요법-단순추나 ■ 청구사례  (39세/여)  ○ 외래 내원일수: 1일 (19.4.8.)  ○ 상병명: G442 긴장형두통  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가1나(9) 재진진찰료-한의원, 국립병원내의 한방진료부, 상급종합병원？종합병원？병원？요양병원？치과병원 ？보건의료원 내 한의과(10200) 1*1*1    [시술 및 처치료] 하71가 추나요법-단순추나 (40710) 1*1*1 ▶ 비급여로 조정(면허종류 3 면허번호 12345678)  ○ 추나요법관리시스템 진료정보 요양기호    면허번호     환자명     진료일자    수가코드      상병 11920001   12345678       김00    2019년4월8일    40710       S6350 ■ 심사결과  ○ 추나요법은 급여인정상병이 아닌 경우 시행 시 비급여 대상임   - 추나요법관리시스템 등록한 상병은 급여 상병이나, 청구 명세서 상 긴장형 두통은 급여 인정 상병이 아니므로 비급여로 조정함     <관련 근거>  ○ 하71 추나요법의 인정기준 고시제2019-64호(2019.04.08. 시행)  1. 추나요법은 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 한의사가 한방 진료과목 개설 요양기관(요양병원 제외)에서 다음의 경우에 해당되어 시행한 경우 요양급여로 인정하며,  다음 외에는 비급여임. - 다     음 -  가. 대상 질환: (별첨 3)에 명시된 질환  나. 인정 횟수: 환자당 연간 20회   ※ 요양기관은 요양급여 대상인 추나요법 시행 시 추나요법관리시스템을 통해 해당 진료정보를 건강보험심사평가원에  제출하여야 함. 2. 요양급여 대상인 추나요법의 본인부담률은 국민건강보험법 시행령[별표2]제3호 라목9)·10) 및 거목에 따라 (별첨 3)에 명시된 본인부담률을 적용함. (별첨 3) 추나요법 요양급여 대상 질환 및 본인부담률 (첨부파일 참조) 12.인정상병 없이 산정한 추나요법-복잡추나(본인부담률 50%) ■ 청구사례  (50세/남)  ○ 외래 내원일수: 1일 (19.4.8.)  ○ 상병명: S3350 요추의 염좌 및 긴장    ☞ 복잡추나(본인부담률 80%) 산정 가능  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가1나(9) 재진진찰료-한의원, 국립병원내의 한방진료부, 상급종합병원·종합병원·병원·요양병원·치과병원  ·보건의료원 내 한의과(10200) 1*1*1    [시술 및 처치료] 하71나 추나요법-복잡추나(본인부담률50%) (40720) 1*1*1                  ▶ 하71나주2 추나요법-복잡추나(본인부담률80%)(40721) 1*1*1로 조정  (면허종류 3 면허번호 12345678)  ○ 추나요법관리시스템 진료정보 요양기호      면허번호        환자명       진료일자      수가코드      상병 11920001      12345678         김00      2019년4월8일     40720        M501 ■ 심사결과  ○ 추나요법관리시스템 등록한 상병(M501)은 본인부담률 50% 인정 상병임. 그러나  청구 명세서 상 ‘요추의 염좌 및 긴장’  상병은 본인부담률 80%를 적용하는 상병이므로 복잡추나-80% 수가로 조정함  <관련 근거>  ○ 하71 추나요법의 인정기준 고시제2019-64호(2019.04.08. 시행)  1. 추나요법은 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 한의사가 한방 진료과목 개설 요양기관(요양병원 제외)에서 다음의 경우에 해당되어 시행한 경우 요양급여로 인정하며,  다음 외에는 비급여임. - 다     음 -  가. 대상 질환: (별첨 3)에 명시된 질환  나. 인정 횟수: 환자당 연간 20회   ※ 요양기관은 요양급여 대상인 추나요법 시행 시 추나요법관리시스템을 통해 해당 진료정보를 건강보험심사평가원에  제출하여야 함. 2. 요양급여 대상인 추나요법의 본인부담률은 국민건강보험법 시행령[별표2]제3호 라목9)·10) 및 거목에 따라 (별첨 3)에 명시된 본인부담률을 적용함. (별첨 3) 추나요법 요양급여 대상 질환 및 본인부담률 (첨부파일 참조) 13.인정상병 없이 산정한 광중합형 복합레진 충전 ■ 청구사례 (7세/여)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: S0253 치수침범이 없는 치관의 파절  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가1가(5) 초진진찰료-치과의원, 보건의료원 내 치과(AA100) 1*1*1    [처치 및 수술료] 차13다(2) 충전[1치당]-광중합형 복합레진 충전-2면(U0240)   1*1*1(#11) ▶ 조정   ■ 심사결과  ○ 치아우식증에 이환된 영구치 경우에 요양급여를 인정함   - 동 사례의 경우 인정상병이 미존재하여 심사 조정됨.  <관련 근거>  ○ 차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준 (고시 제2018-296호, 2019.1.1. 시행)     차13다 광중합형 복합레진 충전은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외 실시한 경우는 비급여대상임                                       - 다     음 -  가. 급여대상: 12세 이하 아동  나. 급여범위: 치아우식증에 이환된 영구치 14.유치에 산정한 광중합형 복합레진 충전 ■ 청구사례 (7세/여)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: K021 상아질의 우식  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가1나(5) 재진진찰료-치과의원, 보건의료원 내 치과(AA200) 1*1*1    [처치 및 수술료] 차13다(2) 충전[1치당]-광중합형 복합레진 충전-2면(만8세미만)  (U0240300) 1*1*1(#64) ▶ 조정     ■ 심사결과  ○ 광중합형 복합레진은 치아우식증에 이환된 영구치 경우에 요양급여를 인정함    -  동 사례는 유치에 산정하여 심사 조정함     <관련 근거>  ○ 차13다 광중합형 복합레진 충전의 급여기준 (고시 제2018-296호, 2019.1.1. 시행)     차13다 광중합형 복합레진 충전은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며,    그 외 실시한 경우는 비급여대상임                                                - 다     음 -  가. 급여대상: 12세 이하 아동  나. 급여범위: 치아우식증에 이환된 영구치 15.광중합형 복합레진 충전과 동시 산정한 러버댐장착 ■ 청구사례 (7세/남)  ○ 외래 내원일수: 1일  ○ 상병명: K021 상아질의 우식  ○ 주요 청구내역    [기본진료료] 가1가(5) 초진진찰료-치과의원, 보건의료원 내 치과(AA100) 1*1*1    [처치 및 수술료] 차13다(2) 충전[1치당]-광중합형 복합레진 충전-2면(만8세미만)     (U0240300) 1*1*1(#36)  차14 러버댐장착[1악당](U0140) 1*1*1(#36)▶ 조정 ■ 심사결과  ○ 차13다 광중합형 복합레진 충전은 러버댐장착 비용이 포함된 수가임   - 동 사례는 별도 산정 불가한 경우에 러버댐장착을 산정하여 심사 조정함  <관련 근거>  ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제10장 치과 처치·     수술료 제1절 치아질환 처치 (고시 제2018-296호, 2019.1.1. 시행)      차13다 광중합형 복합레진 충전      주. 접착전처치 및 약제, 재료비용과 러버댐장착, 즉일충전처치, 충전물연마, 충전재료 비용은      소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.