심평원 2020-82호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항
일부 개정/ 청구관리부/2020-03-26
○ 주요 개정내용
- 공고 제5조제1항 및 [별표] 청구오류 사전점검서비스 점검항목 관련 일부 항목 신설·삭제
(28항목 확대, 13항목 삭제)
○ 시행일: 2020년 3월 26일
주요 개정 내용 |
1. 관련근거
○ 요양병원 본인부담상한제 적용 기준 개선 관련 고시 제2019-286호 등 최근 신설된 심사불능 및 심사조정
항목 반영
2. 주요 개정 내용
○ 항목 확대(28항목)
구분 | 조정코드 | 내 역 |
심사불능 | 60-60~61 | 질병군 명세서에 인공수정체, 야간간호료 산정착오 등 심사불능 |
71-15~16 | 본인부담상한제 사전급여 미적용 등 요양병원 관련 심사불능 | |
SH-01 | 일차의료 왕진 수가 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구 | |
SI-01~02 | 정신질환 지속치료 지원 시범사업 관련 심사불능 | |
SG-01 | 복막투석 환자 재택관리 시범사업 관련 심사불능 | |
심사조정 | B | 가정간호기본방문료, 하기도 증기 흡입치료 등 |
E | 핵산증폭-중환자실에서 시행하지 않아 조정 등 | |
L | 일차의료 왕진 수가 시범사업 대상 외의 진료내역 조정 등 |
○ 항목 삭제(13항목)
구 분 | 조정코드 | 내 역 |
심사조정 | A | 약제상한차액 산정 착오 점검 |
B | 급여정지 의약품 착오 조정 등 | |
D | 약제상한차액 금액 계산착오 조정 | |
DD | 약제상한차액 총액 계산착오 조정 | |
KK | 협약치료재료 착오청구 조정 | |
6A | 토요일 진찰료 가산수가 단가착오 조정 | |
6B | 토요일 진찰료 가산수가 코드착오 조정 등 | |
6D | 토요일 진찰료 가산수가 단가 및 횟수비교 계산착오 조정 | |
6K | 토요일 진찰료 가산수가 코드착오 조정 등 |
3. 시행일자
○ 2020년 3월 26일부터 시행
건강보험심사평가원 공고 제2020-82호
국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2019-175호, 2019.7.31.) 제2조제3항에 따른 「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2019-385호, 2019.11.29.)을 다음과 같이 개정·공고합니다.
2020년 03월 26일
건강보험심사평가원장
「 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류
사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정
정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능, 3. 심사조정의 일부 항목을 [붙임]과 같이 신설·삭제한다.
부 칙(2020.3.26.)
제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.
[붙임]
□ 신설(28항목)
2. 심사불능
코드 | 세부 코드 | 내 역 |
60 | 60 61 | 계산착오, 요양급여비용총액 1이 10원 미만인 경우, 질병군 명세서 인공수정체 제외금액 유형 기재누락 또는 기재착오 질병군 명세서 야간간호료 산정착오 또는 기재착오 |
71 | 16 16 | 요양병원 환자평가표 누락, 기재착오 등 본인부담상한제 사전급여 미적용 요양병원의 본인부담상한액초과금 청구 요양병원 입원진료 현황의 국민건강보험공단 등록정보와 불일치 |
SG | 01 | 복막투석 환자 재택관리 시범사업 복막투석 환자 재택관리 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구 |
SH | 01 | 일차의료 왕진 수가 시범 사업 일차의료 왕진 수가 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구 |
SI | 01 02 | 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구 신포괄 정신질환자 지속치료 산정착오 또는 기재착오 |
3. 심사조정
코드 | 내 역 |
B | 일차의료 왕진 수가 시범사업-시범사업 대상 외의 진료내역 조정 (보건복지부 보험급여과-6398호(2019.12.27.)) |
B | 일차의료 왕진 수가 시범사업-왕진정보시스템과 청구한 수가가 불일치하여 조정 (보건복지부 보험급여과-6398호(2019.12.27.)) |
B | 일차의료 왕진 수가 시범사업-시범사업 특정기호 'S017' 기재하지 않아 조정 (보건복지부 보험급여과-6398호(2019.12.27.)) |
B | 가정간호기본방문료-유효한 가정간호사 면허번호 보다 청구한 가정간호기본방문료가 더 많아서 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 제2019-302호, 2020.1.1. 시행) |
B | 가정간호기본방문료(최초 2인이상 방문)-유효한 가정간호면허번호 개수가 2개 미만으로 조정 (보건복지부 고시 제2019-263호, 2020.1.1. 시행) |
B | 가정간호기본방문료(최초 2인이상 방문)-총 횟수가 2번 이상일 때 초과분을 조정 |
B | 1회용 말초산소포화도 측정용 센서-폐쇄순환식 전신마취 시 사용한 경우가 아니여서 조정 |
B | 1회용 말초산소포화도 측정용 센서-마취료보다 더 많이 청구하여 초과분을 조정 |
B | 하기도 증기 흡입치료-고시 기준에 따른 횟수 초과로 초과분 조정 |
B | 특정내역 구분코드 MT054(구순구개열 교정치료 등록번호)가 없거나 기재형식이 맞지 않아 조정 |
B | 구순구개열 치과교정 및 악정형-공단자격과 불일치로 조정 |
B | 구순구개열 치과교정 및 악정형-공단자격 취소로 조정 (보건복지부 고시 제2019-48호, 2019.3.25. 시행) |
B | 구순구개열 치과교정 및 악정형-구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료기관으로 현황신고가 되어 있지 않아서 조정 |
B | 구순구개열 치과교정 및 악정형-상근하는 치과교정전문의가 없어 조정 (보건복지부 고시 제2019-48호, 2019.3.25. 시행) |
E | 핵산증폭-중환자실에서 시행하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-162호, 2018.9.1. 시행, 보건복지부 고시 제2018-254호, 2019.1.1. 시행) |
E | 핵산증폭-입원기간 중 최대 2회까지 산정 가능하여 조정 (보건복지부 고시 제2018-254호, 2019.1.1. 시행) |
E | 핵산증폭-신생아 중환자실에서 시행하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-162호, 2018.9.1. 시행) |
L | 일차의료 왕진 수가 시범사업-시범사업 대상 외의 진료내역 조정(전액본인부담으로 청구한 경우) (보건복지부 보험급여과-6398호(2019.12.27.))수가 시범사업 |
L | 일차의료 왕진수가 시범사업-왕진정보시스템과 청구한 수가가 불일치하여 조정(전액본인부담으로 청구한 경우) (보건복지부 보험급여과-6398호(2019.12.27.)) |
L | 일차의료 왕진 수가 시범사업-시범사업 특정기호 'S017' 기재하지 않아 조정 (전액본인부담으로 청구한 경우) (보건복지부 보험급여과-6398호(2019.12.27.)) |
□ 삭제(13항목)
3. 심사조정
코드 | 내 역 |
A | 약제상한차액 산정 착오 조정 |
B | 호스피스 전문기관이 아닌 요양기관에서 호스피스 수가 산정 착오 조정 |
B | 호스피스 급여 별도 산정항목 착오 조정 |
B | 급여정지 의약품 착오 조정 |
D | 약제상한차액 금액 계산착오 조정-청구한 약제상한차액 금액과 계산한 약제상한차액 금액이 상이 |
DD | 약제상한차액 총액 계산착오 조정-명세서에 청구한 약제상한차액 금액과 |
KK | 협약치료재료 착오청구 조정 |
6A | 토요일 진찰료 가산수가 단가착오 조정 |
6B | 토요일 진찰료 가산수가 코드착오 조정 |
6B | 의·약사 본인진료 토요일 가산수가 코드착오 조정 |
6D | 토요일 진찰료 가산수가 단가 및 횟수비교 계산착오 조정 |
6K | 토요일 진찰료 가산수가 코드착오 조정 |
6K | 토요일 진찰료 수가의 수가구분코드 착오 조정 |
「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 전문.pdf
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