공개심사사례(26개) 2019.6.28

공개심사사례(26개)                                                  2019.6.28

1.상세불명의 폐의 악성신생물 상병에 이전 백금기반 화학요법 실패 없이 투여한 옵디보(주) 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 55세/남
○ 내(입)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽
○ 주요청구내역
   421 옵디보주100mg(니볼루맙,유전자재조합)_(0.1g/10mL)/B  nivolumab 1*2*1 ▶ 조정

□ 진료내역
○ Pulmonary adenocarcinoma (2016.12.19.), stage 3A-T1bN2M0,
○ EGFR: exon 21번에서 c.2573T>G(p.L858R) 돌연변이 검출
○ s/p - 1차요법: 이레사(gefitinib) 2016. 12/19일 처음투여
                       -> 진행소견 보여  2017.11월 OP 시행
          - 2차요법: 알지크 (pemetrexed)투여 (2018.8.21.시작 ~ 2018.11.13.)→ PD
          - 3차요법: 옵디보주(nivolumab)투여 (2018.12.4.) → 현청구건

○ PET CT (2016.12.15.) 
 1. Known lung malignancy in right upper lobe.
   : with mediastinal lymph node metastasis up to ipsilateral mediastinal nodes. : No evidence of

distant metastasis.

○ Chest CT (2018.7.31.)
   OP stump site 주변으로 관찰되었던 right lower paratracheal nodal station에 soft tissue enhancing

    nodule은 그 크기가 2x1.2cm에서 2.3x1.4cm으로 크기가 증가됨이 관찰

○ Chest CT (2018.11.27.)
   Increased size of heterogeneously enhancing nodular lesion adjacent to OP site, showing direct

   invasion to SVC (about 2.5cm)

□ 심사결과
○ 동 건은 폐의 악성신생물 상병에 이전 백금기반 화학 요법 실패 없이 투여한 옵디보(주)는 건강보험심사평가원 공고 제2017-184호(2017.8.21.)에 의거 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
   (건강보험심사평가원 공고 제 2017-184호, 2017.8.21.)

 ▶ 주요 암종별 항암요법
    2. 비소세포폐암 (Non-Small Cell Lung Cancer)
   [2군 항암제를 포함한 요법]
    3. 고식적요법(palliative)
     - platinum은 cisplatin 또는 carboplatin을 의미함

 나. 투여단계: 2차 이상
 --------------------------------------------------------------------------------
  연번       항암요법                                            투여대상
 --------------------------------------------------------------------------------
  21       nivolumab 주1                     PD-L1 발현 양성(발현 비율 >= 10%주2) 이면서
                                                     이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상
          (제2017-184호: 2017.8.21)
                                                    ※EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한
                                                       변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병
                                                       진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도
                                                       실패한 경우
                                                    ※이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를
                                                       받지 않은 경우에 한함.
 ---------------------------------------------------------------------------------

주1. 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며,
요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

 ■ 급여인정기관: 다음의 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관
-------------------------------------------------------------------------------------
                        〈 다   음 〉
 ① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관
 ② ‘암관리법’에 따른 암센터
 ③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관
-------------------------------------------------------------------------------------
 ■ 급여인정기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.
 ■ 투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.
 ■ 사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.
주2. IHC 28-8 pharmDx, VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사

2.백금기반 화학요법에 실패한 편평상피세포폐암에 투여한 옵디보(주) 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 72세/남
○ 내(입)원일수: 외래:1일
○ 상병명: 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽       
○ 주요청구내역:
   421 옵디보주100mg(니볼루맙,유전자재조합)_(0.1g/10mL)/B  nivolumab 1*1*1 ▶ 인정 
   421 옵디보주20mg(니볼루맙,유전자재조합)_(20mg/2mL)/B  nivolumab 3*1*1 ▶ 인정

□ 진료내역
○ Lung, LLL, bronchoscopic Bx(17.9.27.): Squamous cell carcinoma
○ ALK : negative
○ PD-L1(SP263): positive(10%)
○ PD-L1(22C3_pharmDx): positive 30%
  * s/p - 젬시타빈 + 카보플라틴 (2018.07.23.~2018.10.30.)  → PD
          - Nivolumab (2018.11.13.)→ 현청구건

○ CT Chest Contrast [2018.9.28.]
 Decreased 4.1cm (prv.5.8cm) pulmonary mass in LUL.
 No left lung obstructive pneumonitis.
 No change of lymphadenopathy in 3,4B and Decreased both supraclavicular area.
 2.5cm GGO at left lower lobe superior with contrast filling defect.
 Emphysema.
 Pericardial and bilateral pleural effusion.
 Bone 과 soft tissue에 특이소견 없음.
 1. Partial response
 2. R/o Acute PE and pulmonary infarction.

○ NECK CT [2018.10.17.]
 1. Aggregated Rt. supraclavicular LN, max.4mm diametered, compressed internal jugular vein
    -probable metastatic LNs
 2. Asymmetrical vocal cord-Rt. vocal cord palsy
 3. small multiple both thyroid nodules,
    Rt. supraclavicular fossa metastatic LNs
    Rt. vocal cord palsy

○ Chest CT [2018-11-07]
 No change 5.6cm (prv.5.8cm) pulmonary mass in LUL.
 No left lung obstructive pneumonitis.
 10mm and 5mm nodule at left lower lobe(47, 43).
 No change of lymphadenopathy in 3,4B and
 right supraclavicular area.
 Decreased 2cm (prv.2.5cm) GGO at left lower lobe superior segment.
 Emphysema.
 Pericardial and bilateral pleural effusion.
 Bone 과 soft tissue에 특이소견 없음.
 1. Stable disease.    
 2. Two nodule at left lower lobe.
    (Ddx Progressive disease)

□ 심사결과
○ 동 건은 SP263 10%인 편평상피세포폐암으로 백금계 화학요법에 실패하여 투여한 옵디보(주)는 CT 결과

 PD(progressive disease)에 해당되어 건강보험심사평가원 공고 제 2017-184호, (2017.8.21.)에 의거 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
   (건강보험심사평가원 공고 제 2017-184호, 2017.8.21.)

 ▶ 주요 암종별 항암요법
    2. 비소세포폐암 (Non-Small Cell Lung Cancer)
   [2군 항암제를 포함한 요법]
    3. 고식적요법(palliative)
     - platinum은 cisplatin 또는 carboplatin을 의미함

 나. 투여단계: 2차 이상
 --------------------------------------------------------------------------------
  연번       항암요법                                            투여대상
 --------------------------------------------------------------------------------
  21       nivolumab 주1                     PD-L1 발현 양성(발현 비율 >= 10%주2) 이면서
                                                     이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상
          (제2017-184호: 2017.8.21)
                                                    ※EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한
                                                       변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병
                                                       진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도
                                                       실패한 경우
                                                    ※이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를
                                                       받지 않은 경우에 한함.
 ---------------------------------------------------------------------------------

주1. 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며,
요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

 ■ 급여인정기관: 다음의 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관
-------------------------------------------------------------------------------------
                        〈 다   음 〉
 ① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관
 ② ‘암관리법’에 따른 암센터
 ③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관
-------------------------------------------------------------------------------------
 ■ 급여인정기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.
 ■ 투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.
 ■ 사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.
주2. IHC 28-8 pharmDx, VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사

3.백금기반 화학요법에 실패한 상세불명의 폐의 악성신생물 상병에 투여한 옵디보(주) 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 56세/남
○ 내(입)원일: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽
               폐의 이차성 악성 신생물, 상세불명 쪽
               머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물      
○ 주요청구내역:
   421 옵디보주100mg(니볼루맙,유전자재조합)_(0.1g/10mL)/B  nivolumab 2*1*1 ▶ 인정 
□ 진료내역
○ NSCLC(ade), cT3N3M0,  ECOG1,
○ 5PY ex-smoker ; EGFRm(-), PD-L1 (sp263/22C3)  10%/5% , ALK (-)
    -  progress/ lung, mediastinal LN (2017.12.) 

○  s/p -   paclitaxel + cisplatin. CCRT (2016.6.1.~ 2016.7.5.)
           -   paclitaxel + cisplatin. CCRT (2017.4.4.~ 2017.5.15.)
           -   Palliative  pemetrexed/cisplatin #4  (2018.1.24.-2018.3.23); PR
               → pemetrexed maintenance(알림타주) (~ 2018.12.17.)
           -   Nivolumab #1 (2019.1.14.)   →  현청구건

   [ 2018.01.18.]   PD-L1 pharmDX 22C3     발현비율  5%  

○ [2018.10.17. CT: Chest (CE)]
   LN enlargement >> no interval change of consolidation with bronchiectasis in LLL --> radiation

    fibrosis >> residual micro nodules in RML and LUL.

○ [2019.1.9. CT: Chest (CE)]
   aggravating state of nodule with necrosis at Lt lower paraaortic area since 2018.10.17.

○ [2019.1.9. CT: Abdomen & Pelvis (CE)]
  1. Enlarged LNs in left iliac, aortocaval, retrocaval and retrocrural space;       R/O LN metastasis
  2. Suspicious small nodular lesion in pelvic cavity (Srs 7 Img 299); R/O partial volume artifact of

     small bowel loop  ddx. metastatic mass
  3. Two tiny hypodense nodules in S4 and S5 of the liver; Too tiny to characterize

□ 심사결과
○ 동 건은 상세불명의 폐의 악성신생물상병에 백금계 화학요법에 실패하여 투여한 옵디보(주)는 PD

(progressive disease)에 해당되어 건강보험심사평가원 공고 제 2017-184호, (2017.8.21.)에 의거 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
   (건강보험심사평가원 공고 제 2017-184호, 2017.8.21.)

 ▶ 주요 암종별 항암요법
    2. 비소세포폐암 (Non-Small Cell Lung Cancer)
   [2군 항암제를 포함한 요법]
    3. 고식적요법(palliative)
     - platinum은 cisplatin 또는 carboplatin을 의미함

 나. 투여단계: 2차 이상
 --------------------------------------------------------------------------------
  연번       항암요법                                            투여대상
 --------------------------------------------------------------------------------
  21       nivolumab 주1                     PD-L1 발현 양성(발현 비율 >= 10%주2) 이면서
                                                     이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상
          (제2017-184호: 2017.8.21)
                                                    ※EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 이러한
                                                       변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병
                                                       진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도
                                                       실패한 경우
                                                    ※이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를
                                                       받지 않은 경우에 한함.
 ---------------------------------------------------------------------------------

주1. 면역관문억제제(nivolumab, pembrolizumab 등)는 예상치 못한 부작용 발생 등의 긴급 상황에 대응 가능한 의료기관에서 항암치료요법에 대한 지식과 경험이 충분한 의사에 의해 투여되어야 하며,
요양급여 실시 현황 등에 관한 자료를 건강보험심사평가원장에게 제출하여야 한다.

 ■ 급여인정기관: 다음의 한 가지 이상에 해당하는 기관 중 상근하는 혈액종양내과, 감염 또는 내분비내과, 병리과 전문의가 각 1인 이상인 기관
-------------------------------------------------------------------------------------
                        〈 다   음 〉
 ① ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관
 ② ‘암관리법’에 따른 암센터
 ③ ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관
-------------------------------------------------------------------------------------
 ■ 급여인정기간: 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 함.
 ■ 투여대상: PD-L1 발현율 등의 biomarker를 활용하여 투여대상을 선정하되, 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있음.
 ■ 사후관리: 요양기관에서 제출한 급여실시내역을 활용하여 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시할 수 있음.
주2. IHC 28-8 pharmDx, VENTANA PD-L1(SP263) Assay 검사

4.재발성 급성 홍채섬모체염 상병에 투여한 휴미라펜주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 54세/ 남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 재발성 급성 홍채섬모체염, 당뇨병성 망막병증
              당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 2형 당뇨병, 기타 각막염
○ 주요청구내역
   휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합) 2*1*1 ▶ 조정 (2018.11.7.)

□ 진료내역
○ 경과기록
 - (2018.5.9.) VA: 0.7/0.04
   d-f & UWF, OCT: increased edema OS(DME), minimal VH with PVD OD(same)
   SLE: cell and flare grade 0 in AC OU, vitreous opacity (haziness: grade 0) OU
   A: non-infectious uveitis OU
   우안 출혈 증가하는 듯해서 스테로이드 1T 증량해서 드심: 염증 증가 소견 없음 설명
   solondo 1T, azathioprine 1T, cipol 100mg
 - (2018.6.4.) VA: 0.7/0.04
   d-f & UWF, OCT: increased edema OS(DME), minimal VH with PVD OD(same)
   SLE: cell and flare grade 0 in AC OU, vitreous opacity (haziness: grade 0) OU
   우안 레이저 타병원에서 하고 오심: less laser scar 금일 레이저
   솔론도 한두달 정도만 유지 - 중지 고려
   solondo 1T, azathioprine 1T, cipol 100mg
 - (2018.7.6.) VA: 0.7/0.04
   d-f & UWF, OCT: decreased edema OS(DME), no VH with PVD OD(same)
   SLE: cell and flare grade 0 in AC OU, vitreous opacity (haziness: grade 0) OU
   solondo 1T, azathioprine 1T, cipol 100mg
 - (2018.8.8.) VA: 0.7/0.04
   d-f & UWF, OCT: decreased edema OS(DME), increased inf VH with large MA OD
   SLE: cell and flare grade 0 in AC OU, no cell in AV OD, vitreous opacity (haziness: grade trace) OS
   우안 출혈 위험 설명 d/t large MA OD
   solondo 1T, azathioprine 1T, cipol 100mg
 - (2018.9.14.) VA: 0.7/0.02
   d-f & UWF, OCT: increased edema OS(DME), stable with laser OU
   SLE: cell and flare grade 0 in AC, vitreous opacity (haziness: grade 0) OU
   스테로이드 2T로 사용하고 오심
   solondo 1T, cipol 100mg, azathioprine 1T 복용중
 - (2018.10.15.) VA: 0.6/0.06
   d-f & UWF, OCT: decreased edema OS(DME), minimal inf VH with large MA OD
   SLE: cell and flare grade 0 in AC, vitreous opacity (haziness: grade 0) OU, fine KPs OU(OD>OS)
   solondo 1T, cipol 100mg, azathioprine 1T 복용중
 - (2018.10.22.) VA: 0.6/0.04
   d-f & UWF, OCT: parafovea edema OS(DME), vitreous opacity (haziness grade 1+) OU
   SLE: cell and flare grade 1+ in AC OD, no cell in AV OS, vitreous opacity (haziness: grade trace) in

   AV OU, increased KPs OD
 - (2018.11.7.) VA: 0.7/0.04
   d-f & UWF, OCT: laser OU(d/t NPDR), minimal parafoveal edema OS, vit opacity (haziness grade 1+) OU
   SLE: no cell in AC OD, cell grading trace in AC OS, flare grading 1+ in AV OS, no cell in AV OU, sl decreased KPs OD, absorbed KP OS
   증상 나빠져 solondo 2T로 계속 먹었다고 함
   A: panuveitis OU

□ 심사결과
○ 동 건은 진료기록 및 OCT 등 검토결과 전방 및 유리체에 염증이 전혀 없으며 시력도 동일하게 유지되는 상태로 2018.10.22. 경도의 염증이 좌안에 발생하였고, 2018.11.7.까지 경도의 염증이 좌안에만 지속되나 시력의 변화가 없음. 따라서 이상의 소견으로 볼 때 보건복지부 고시 제2018-234호(2018.11.1.) Adalimumab 주사제 인정기준에 해당되지 않아 휴미라펜주는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) 인정기준(보건복지부 고시 제2018-234호, 2018.11.1.)
  1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

      전액을 환자가 부담토록 함.
                         - 아    래 -
   가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
   - 중간생략 -
   자. 비감염성 포도막염
      1) 투여대상: 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인

                        의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
      2) 평가방법
         ○ 동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가

             투여를 인정함.
         ○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여

             를 인정함.
   - 이하생략 -

5.재발성 급성 홍채섬모체염 상병에 투여한 휴미라펜주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 57세/ 남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 재발성 급성 홍채섬모체염, 기타 맥락망막염증, 녹내장 의심, 기타 명시된 망막장애
○ 주요청구내역
   휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합) 2*1*1 ▶ 조정 (2018.10.26)

□ 진료내역
○ 경과기록
 - (2018.9.21.) VA: 1.0/1.0
   d-f & UWF, OCT: reddish retina OU, thicker choroid OU, disappeared choroidal elevation OU, vitreous

    opacity grade trace OU
   SLE: cell trace in AC and AV OU, fine KPs OU
   cipol 100mg, MMF 1T, solondo 1T 복용 중
   VKH OU(2018.2.5~2.8.), non-infectious uveitis OU
 - (2018.10.26.) VA: 1.0/0.9
   d-f & UWF, OCT: reddish retina OU, thicker choroid OU, ecurrent choroidal elevation OS, vitreous opacity grade trace OU
   SLE: cell trace in AC and AV OU, fine KPs OU, PSC opacity OS
   cipol 100mg, MMF 1T, solondo 2T 복용 중
   지난 7월 면역억제제 사용 중 재발, 최근 스테로이드 감량 중 다시 재발 - 휴미라 설명

□ 심사결과
○ 동 건은 진료기록 및 OCT 등 검토결과 양안 1.0 시력을 보이며 관리가 잘 되고 있는 상태로 확인되어 보건복지부 고시 제2018-174호(2018.9.1.) Adalimumab 주사제 인정기준에 해당되지 않아 휴미라펜주는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) 인정기준(보건복지부 고시 제2018-174호, 2018.9.1.)
  1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

      전액을 환자가 부담토록 함.
                       - 아    래 -
   가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
                                    - 중간생략-
   자. 비감염성 포도막염
      1) 투여대상: 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인

                        의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
      2) 평가방법
         ○ 동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가

             투여를 인정함.
         ○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를

             인정함.
                                                                 - 이하생략 -

6.상세불명의 홍채섬모체염 상병에 투여한 휴미라펜주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 49세/ 남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 맥락망막염증, 기타 눈장애에 따른 이차성 녹내장,
               상세불명의 홍채섬모체염, 기타 자각적 시각장애
○ 주요청구내역
   휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합) 2*1*1, 1*1*1(2018.12.21.) ▶조정

□ 진료내역
○ 경과기록
 - (2018.8.3.) VA: 0.3/0.3
   IOP: 19/17, AC: cell 1+/cell 2+
   FD B) vitreous hazziness 1+
   C/C 호전없음
   PRD 15mg qd 유지, cipol 100mg bid
   B) uveitis L) secondary glaucoma
 - (2018.8.17.) VA: 0.4/0.15
   IOP: 16/14, AC: cell clear/cell 2+
   FD R) normal onH L) advanced cupping
   안압이 하강하여 needling은 보류
   PRD 10mg tapering, cipol 100/100mg
 - (2018.8.31.) VA: 0.5/0.4
   IOP: 14/14, AC: cell clear/cell 1+
   FD: vitreous hazziness 1+/stable
   C/C RHD: 이상없음
   PRD 10mg maintain, cipol 100/100mg
 - (2018.9.14.) VA: 0.3/0.4
   IOP: 18/14, AC: cell -/cell trace, diffuse elevated bleb
   Fundus R) normal onH L)advanced cupping
 - (2018.10.5.) VA: 0.4/0.5
   IOP: 18/17, AC: cell -/cell -
   FD: vitreous clocking inf/stable
   PRD 10mg maintain, cipol 100/100mg
 - (2018.11.9.) VA: 0.02/0.1
   IOP: 20/18, AC: cell -/cell 1/2+, stable IOL
   FD R) vitreous hazziness 1+
   많이 흐리다
   PRD 5mg 감량 for 1month, cipol 100/100mg
 - (2018.11.23.) VA: 0.2/0.4
   IOP: 27/16, AC B: cell 2~3+
   FD B) vitreous hazziness 1+
   steroid 줄이고 1주일 전부터 두눈이 흐리다 -> 어제부터 임의로 증량함(4알)
   PRD 20mg for 1wk, cipol 100/100mg
- (2018.11.30.) VA: 0.3/0.4
   IOP: 14/13, AC: cell 1+, no flare/cell 2+, no flare
   FD B) vitreous hazziness 1+
   비슷한것 같다
   PRD 20mg for 1wk, PRD 10mg for 2wks, cipol 100/100mg
- (2018.12.21.) VA: 0.5/0.5
   IOP: 11/11, AC: cell 3+, no flare/ cell 3+, no flare
   FD B) vitreous hazziness 2+
   일주일 전부터 왼눈 불편해서 코솝점안액(cosopt) 넣고 오심 -> 넣지 말라고 함
   PRD 20mg for 1wk

□ 심사결과
○ 동 건은 진료기록 검토결과 상세불명의 홍채섬모체염 상병에 약물치료로 포도막염이 잘 조절되고 있으며 양안 시력도 0.5까지 개선되었고, 2018.12.20.경 재발하였으나 다시 약물치료를 적극적으로 해야 할 필요가 있으며 감염을 배제한 내역이 확인되지 않아 코르티코스테로이드에 반응하지 않는 포도막염으로 볼 수 없어 보건복지부 고시 제2018-253호(2018.12.1.) Adalimumab 주사제 인정기준에 의거 휴미라펜주는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) 인정기준(보건복지부 고시 제2018-253호, 2018.12.1.)
  1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

      전액을 환자가 부담토록 함.
                                   - 아    래 -
   가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
                                         - 중간생략 - 
   자. 비감염성 포도막염
      1) 투여대상: 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인

                        의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
      2) 평가방법
         ○ 동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가

             투여를 인정함.
         ○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를

             인정함.
                                            - 이하생략 -

7.기타 증상을 동반한 베체트병 상병에 투여한 휴미라펜주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 32세/ 여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 맥락망막염증, 기타 증상을 동반한 베체트병,
               출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 십이지장궤양
○ 주요청구내역
   휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합) 2*1*1 ▶ 인정 (2018.12.27.)

□ 진료내역
○ 경과기록
 - (2018.11.29.)
  2016.10월부터 Bechet's uveitis 병원 f/u
  2017.2.1. L) subtenon triam
  2017.8.17. L) subtenon triam
  2018.1.24. L) Avastin, subtenon triam
  2018.8.2. L) PE PCL
  2018.9.28. L) subtenon triam   
  VA: 0.2/0.02, Tn: 15/15, AC: cell -/cell trace/, AV: cell trace/cell trace,
  Fundus B: flat, OCT: R) flat L) thin retina, submacular EZ disruption
  Ass: B) Behcet's uveitis
  Plan: Pd 20mg으로 줄이고 검사결과 보면서 면역억제제 사용 상의하겠음.
 - (2018.12.13.)
  2016년에 포도막염 발병시 Pd 40mg으로 복용하였고, 당시에 얼굴부종, 체중증가 등으로 많이 힘들었음.
  2018년 5월 3주간 고관절염으로 스테로이드주사 치료 받았음. 이전 병원에서 30mg 2주 복용하면서 내원.
  현재 Pd 20mg c Albis 복용중, 류마티스내과에서 colchin, mucosta 복용중. 우안은 9월말부터 시력저하

  (9월초까지는 1.0), 좌안은 2016년 포도막염 앓은 이후 시력 저하된 상태
  Vod/Vos: (0.2*-1.25=-1.00*180A)/(0.02*+0.50=-2.00*5A), Tn: 15/15,
  AC: cell -/cell +, AV: cell +/cell +
  Fd B: flat, wide FAG B: diffuse leak +
  OCT: R) flat L) thin retina, submacular EZ disruption
  Rec: Pd 30mg c Albis로 증량
 - (2018.12.27.)
  VA: 0.2/0.02, Tn: 17/17, AC: cell -/ cell +, AV: cell +/ cell +
  Fd B: flat, VH Gr1, wide FAG B: diffuse leak stationary
  Ass: B) Behcet's uveitis
  Rec: 비감염성, 난치성 베체트 포도막염으로 steroid 치료에도 염증과 혈관염 지속되어 스테로이드에 적절한

         반응을 보이지 않아 휴미라 치료 시작하겠음

□ 심사결과
○ 동 건은 진료기록 및 OCT 등 검토결과 스테로이드에 적절한 반응을 보이지 않아 휴미라펜주를 투여한 것으로 보건복지부 고시 제2018-253호(2018.12.1.) Adalimumab 주사제 인정기준에 의거 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) 인정기준(보건복지부 고시 제2018-253호, 2018.12.1.)
  1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

      전액을 환자가 부담토록 함.
                           - 아    래 -
   가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
                         - 중간생략 -
   자. 비감염성 포도막염
      1) 투여대상: 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인

                        의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
      2) 평가방법
         ○ 동 약제를 6주간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가

             투여를 인정함.
         ○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를

             인정함.
                                                      - 이하생략 -

8.진료기록 참조, ‘중등도 기타 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 투여한 1차 약제

  (DMARDs) 투약이력 비교 엔브렐50밀리그램프리필드주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 66/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 중등도 기타 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위
               배제) 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
○ 주요 청구내역(2018.3.27.)
  439 엔브렐50밀리그램프리필드주(에타너셉트, 유전자재조합)_(50mg/1ml)/B 1*1*4 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 2018.3.27. 엔브렐 첫 투여
 - DAS28(ESR): 5.98  DAS28(CRP): 5.16
 - 두가지 이상(MTX(Methotrexate)포함) DMARDs(Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)를 6개월

   이상(각 3개월 이상) 치료에도 효과 미흡
 - 2016.8.17. QuantiFERON-TB: Positive
 - 2016.8.- 2016.12. LTBI(Latent tuberculosis infection) 치료
○ 과거 투약이력
--------------------------------------------------------------------------------------------------
 약제명                                                     |   201604   |   201606   |   201705   |   201803   |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
421 유한메트로트렉세이트정(2.5mg/1정)                                         <--------------------->  
114 쎄레브렉스캡슐200밀리그램                                      <------------------------------->
245 소론도정                                             <------------------------------------------->
-------------------------------------------------------------------------------------

□ 심사결과
○‘중등도 기타 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 엔브렐50밀리그램프리필드주를 투여한 건으로 과거투약이력 확인결과, DMARDs 치료이력에서 MTX만 사용되고 타 DMARDs없이 NSAIDs 및 steroid제제를 투약한 것으로 확인되어 현행 급여기준은 MTX 이외의 다른 DMARDs를 추가 혹은 변경하여 최소 3개월 이상 투여 후 호전이 없는 경우에 급여 인정함에 따라 투약이력 비교 보건복지부 고시 제2018-28호(2018.3.1.) Etanercept 주사제 인정기준에 의거 엔브렐50밀리그램프리필드주는 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다

□ 관련근거
○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등)인정기준 (고시 제2018-28(약제), 2018.3.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

    전액을 환자가 부담토록 함.
                        - 아    래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
1) 투여대상
 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 류마티스관절염 환자 중
  (1) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한가지에 해당

               하는 경우
                                          - 다    음 -
    (가) DAS28이 5.1 초과
    (나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사상 관절 손상의 진행이 있는 경우
---------------------------------------------------------------------------------------
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
 -  DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
 - DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96

 TJC: 압통 관절수
 SJC: 부종 관절수
 VAS: 환자의 전반적인 상태보고
-----------------------------------------------------------------------------------------
  (2) 소아(2-17세): 다관절형 소아 특발성 관절염 환자로서 아래의 (가), (나) 조건을 동시에 만족하는 경우
    (가) 5개 이상의 부종 관절
    (나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
나) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX(Methotrexate) 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
2) 평가방법
가) 성인
  (1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
  (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나) 소아(2-17세)
  (1) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된

       경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
  (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 급여를 인정함.
                                           - 이하생략 -

9.진료기록 참조, ‘상세불명 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 투여한 엔브렐50밀리그램프리필드주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 33세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위
               상세불명의 만성 위염
               배제) 약물유발 엽산결핍빈혈
○ 주요 청구내역
   439 엔브렐50밀리그램프리필드주(에타너셉트, 유전자재조합)(50mg/ml)/B 1*1*4 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 2018.4.23. 엔브렐 첫 투여
  - Tb specific antigen induced interferon gamma: negative
  - MTX포함 DMARDs로 6개월 이상 치료하였으나
    ㆍ ESR, CRP 상승, 염증(+), 손목통증 심함
○ 그간 진료내역 및 투약이력
  - 2017.12.19.: 혈액검사 시행(외래)
  - 2017.12.29.: DMARDs 투약 시작
  - 2018.4.9.: DAS28 6.55, ESR 52, CRP 1.731, VAS 90,
                  압통관절 9, 부종관절 9
  - 투약이력
-----------------------------------------------------------------------------
약제명                                                     |   2017.12.26.   |   2018.4.23.   |
-----------------------------------------------------------------------------
421 유한메토트렉세이트정(2.5mg/1정)          <---------------------------->
621 조피린장용정(0.5g/1wjd)                      <---------------------------->
641 옥시크로린정100밀리그램(0.1g/1정         <---------------------------->
-----------------------------------------------------------------------------

□ 심사결과
○ 엔브렐은 기존 항류마티스 약제(DMARDs)에 실패한 경우에 인정되며, 실패한 경우(효과부족)는  최소 2가지 이상 DMARDs약제(MTX 우선적 권고)를  6개월 이상(각 3개월이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡한 경우로 정의 함.

동 건은‘상세불명 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 상병에 엔브렐50밀리그램프리필드주를 투여한 것으로 2가지 이상의 DMARDs를 3개월이상 사용했으나, 총 치료기간이 6개월 미만으로 일차치료제의 치료기간이 충분하지 않아 보건복지부 고시 제2018-58호(2018.4.1.) Etanercept 주사제 인정기준에 의거 엔브렐50밀리그램프리필드주를 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다

□ 관련근거
○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등)인정기준 (고시 제2018-58(약제), 2018.4.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

    전액을 환자가 부담토록 함.
                                          - 아    래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
1) 투여대상
 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 류마티스관절염 환자 중
  (1) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한가지에 해당

               하는 경우
                                       - 다    음 -
    (가) DAS28이 5.1 초과
    (나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사상 관절 손상의 진행이 있는 경우
--------------------------------------------------------------------------------------------------
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
  - DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
  - DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96

 TJC: 압통 관절수
 SJC: 부종 관절수
 VAS: 환자의 전반적인 상태보고
-------------------------------------------------------------------------------------------------
  (2) 소아(2-17세): 다관절형 소아 특발성 관절염 환자로서 아래의 (가), (나) 조건을 동시에 만족하는 경우
    (가) 5개 이상의 부종 관절
    (나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
나) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX(Methotrexate) 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
2) 평가방법
가) 성인
  (1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
  (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나) 소아(2-17세)
  (1) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된

       경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
  (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 급여를 인정함.
                                     - 이하생략 -

10.진료기록 참조, ‘상세불명 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 재투여한 엔브렐50밀리그램프리필드주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 50세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위
               상세불명의 상세불명의 류마티스관절염, 여러 부위
               상세불명의 관절증, 여러 부위
○ 주요 청구내역
   439 엔브렐50밀리그램프리필드주(에타너셉트, 유전자재조합)_(50mg/1ml)/B 1*1*4 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 2013.7.22. 엔브렐 최초 투여 인정
  - 2013.7.22. ESR:77, CRP:2.96 아침강직: 240분, 활성관절/대관절(10/4)
○ 그간 진료기록 및 검사결과 등
  - 2013.9.24. ESR:39, CRP:1.81, 활성관절/대관절(3/2)
  - 2016.4.15. ESR:71, CRP:1.84, 활성관절/대관절(9/11), DAS28(ESR):6.4
    ☞ change to tocizumab(악템라)
  - 2016.10.7. DAS28(ESR) 4.31
  - 2017.8.25. DAS28(ESR) 6.39, DAS28(CRP) 5.33,
                  ESR:78, CRP:1.64 활성관절 7, 대관절 7
    ☞ 엔브렐 교체
------------------------------------------------------------------------------------
약제명                           |  2013.7.~2016.3.  |  2016.4.~2017.7.  |     2017.8.~       |
------------------------------------------------------------------------------------
439 엔브렐(etanercept)    <---------------->                          <---------------->
142 악템라(tocizumab)                               <----------------->
------------------------------------------------------------------------------------

□ 심사결과
○ ‘상세불명 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 엔브렐50밀리그램프리필드주 재투여한 건으로 진료내역 확인결과, 2016년 4월 엔브렐(etanercept) 사용 중 효과부족으로 악템라(tocizumab)로 교체 후 2017년 8월 다시 이전의 효과 없었던 엔브렐(etanercept)로 교체는 타당하다고 보기 어려워 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다

□ 관련근거
○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등) (고시 제2017-136(약제), 2017.8.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

    전액을 환자가 부담토록 함.
                                               - 아    래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
1) 투여대상
 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 류마티스관절염 환자 중
  (1) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한가지에 해당

       하는 경우
                                                  - 다    음 -
    (가) DAS28이 5.1 초과
    (나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사상 관절 손상의 진행이 있는 경우
-----------------------------------------------------------------------------------------------
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
 - DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
 - DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96

 TJC: 압통 관절수
 SJC: 부종 관절수
 VAS: 환자의 전반적인 상태보고
-------------------------------------------------------------------------------------------------
 (2) 소아(2-17세): 다관절형 소아 특발성 관절염 환자로서 아래의 (가), (나) 조건을 동시에 만족하는 경우
    (가) 5개 이상의 부종 관절
    (나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
나) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX(Methotrexate) 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
2) 평가방법
가) 성인
  (1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
  (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
                                                                       - 이하생략 -

11.진료기록 참조, ‘중증 기타 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 투여한 엔브렐50밀리그램프리필드주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 29세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 중증 기타 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위
               상세불명의 위염
○ 주요 청구내역
   439 엔브렐50밀리그램프리필드주(에타너셉트, 유전자재조합)_(50mg/1ml)/B 1*1*4 ▶ 인정

□ 진료내역
○ 2018.8.20. 엔브렐 최초 투여 인정
  - DAS28(ESR) 4.56 DAS28(CRP) 3.57, 영상검사상 관절손상(+)
   ☞ 영상검사(Elbow) 소견
   : 2012.10월에 비교하여 Rt elbow의 joint의 destruction  더 진행됨
     → con) interval increased RA involvement, Rt elbow since 2012/10
○ 그간 투약 이력
-----------------------------------------------------------------------------------------
약제명                                       |   2017.9.   |   2017.12   |   2018.3   |   2018.7.   |   2018.8   |
-----------------------------------------------------------------------------------------
142 프로그랍캅셀                         <------------------------------------------------------>
421 유한메토트렉세이트정             ------------------------------------------------------->         
-----------------------------------------------------------------------------------------
 - 2018.8.20. 두 가지 이상(MTX포함) DMARDs로 6개월 이상(각 3개월 이상)치료에도 효과 미흡

□ 심사결과
○ ‘중증 기타의 혈청검사양성 류마티스관절염, 여러 부위’ 등 상병에 엔브렐50밀리그램프리필드주 첫투여 건으로 진료내역 확인결과, DAS28 5.1미만이면서 영상 검사상 관절 손상의 진행이 있는 경우로 보건복지부 고시 제2018-158호(2018.8.1.) Etanercept 주사제 인정기준에 의거 엔브렐50밀리그램프리필드주는 인정함

□ 관련근거
○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등)(고시 제2018-158(약제), 2018.8.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값

    전액을 환자가 부담토록 함.
                   - 아    래 -
 가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
  1) 투여대상
     다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
   가) 류마티스관절염 환자 중
    (1) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한가지에 해당

         하는 경우
                                                       - 다    음 -
     (가) DAS28이 5.1 초과
     (나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사상 관절 손상의 진행이 있는 경우
---------------------------------------------------------------------------------------
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
 - DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
 - DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96

 TJC: 압통 관절수
 SJC: 부종 관절수
 VAS: 환자의 전반적인 상태보고
----------------------------------------------------------------------------------------
     (2) 소아(2-17세): 다관절형 소아 특발성 관절염 환자로서 아래의 (가), (나) 조건을 동시에 만족하는 경우
      (가) 5개 이상의 부종 관절
      (나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
    나) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX(Methotrexate) 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
  2) 평가방법
    가) 성인
     (1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
     (2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
                                                    - 이하생략 -

12. 갑상선 수술시 실시된 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 22세/남
○ 상병명: 갑상선의 악성 신생물
○ 주요청구내역
   자211나주 경부림프절청소술-양측-산정지침(6)에서 정한 수술과 동시에 양측 경부림프절청소술 시행

    (P2119) 1*1*1
   자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의](P4561100) 1*1*1
   너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(F6810) 1*1*1 ▶ 조정
   NIM EMG ENDOTRACHEAL TUBE 전규격(K0701023) 1*1*1

□ 진료내역
○ 영상검사
 - U/S stage of Thyroid(breast part) 2018.12.20.
  외부병원에서 isthmus cancer 진단받음
  isthmus anterior aspect에 2.8cm sized mass가 관찰되며 cancer로 진단받은 병변임. Rt level Ⅵ, Lt level

  Ⅵ에 multiple suspicious lymph node가 관찰됨
  Rt level Ⅱ의 enlarged lymph node는 low suspicious lesion이며 Lt level Ⅲ에 0.9cm sized suspicious

  lymph node가 관찰됨
  others suspicious lesion 없음
  - PET 2018.12.19
  impression : Primary thyroid cancer in the isthmus, with r/o central neck LNs metastasis.
                    No other evidence of distant metastasis

□ 심사결과
○ 동 건은 제출된 자료 검토결과 수술 전 영상자료에서 both level Ⅵ(중심구역)에 다발성 림프절 전이가 명확하게 확인되지 않고 의심되어 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 급여기준 (고시 제2016-204호, 2016.12.1.)에 의거 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 급여기준 (고시 제2016-204호, ‘16.12.1 시행)
갑상선·부갑상선 수술 중, 후두신경의 확인 및 손상여부를 감시하고 판독한 경우에 산정하며, 적용대상은 다음과 같이 함
                                                                - 다  음 -
 가. 중심구역의 재발성 갑상선암
 나. 수술 전 편측 성대마비가 있는 환자
 다. 중심구역 림프절 전이가 명확한 갑상선암
 라. 피막외 침범(T4)이 확인되거나 의심되는 갑상선암
 마. 그레이브스병 혹은 현저한 갑상선 종대와 같은 고위험군 갑상선수술 및 부갑상선수술 환자

13.갑상선 수술시 실시된 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 28세/남
○ 상병명: 갑상선의 악성 신생물 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물
○ 주요청구내역
   자211나주 경부림프절청소술-양측-산정지침(6)에서 정한 수술과 동시에 양측 경부림프절청소술 시행

   (P2119) 1*1*1
   자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의](P4561100) 1*1*1
   너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(F6810) 1*1*1 ▶ 인정
   NIM EMG ENDOTRACHEAL TUBE 전규격(K0701023) 1*1*1

□ 진료내역
○ ENT consult(2018.12.13)
 - 의뢰사유 : pre op vocal cord evaluation
 - 회신내용 : 우측 성대운동성이 다소 감소해보이며, 성대점막병변 관찰되지 않습니다. GEA하에 수술 진행

   가능하겠습니다  수술 후 4주 경과 후 음성 기능 F/U 부탁드립니다
○ 영상자료
- CT Neck Dynamic(2018.11.22)
 1. Multiple metastastic LNs in both neck chains and upper/middle mediastinum ex1) Rt level Ⅱ~Ⅵ & Lt level Ⅵ, largest : 5.2cm size in Rt. level Ⅳ~Ⅵ ex2) Rt upper/lower paraesophageal station LNs(Se 3/lm: 85~95)
 2. About 2.5cm suspicious nodule in Rt. thyroid gland with abutting to capsule. A 0.8cm low density lesion in Lt. thyroid gland
    other several small low density lesions in both thyroid glands

□ 심사결과
○ 동 건은 수술전 ENT consult 및 영상자료 검토결과 수술 전 편측 성대마비가 있는 환자로 중심구역 림프절 전이가 명확한 감상선암으로 보건복지부 고시 제2016-204호(2016.12.1.)에 의거 너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술은 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 급여기준 (고시 제2016-204호, ‘16.12.1 시행)
갑상선·부갑상선 수술 중, 후두신경의 확인 및 손상여부를 감시하고 판독한 경우에 산정하며, 적용대상은 다음과 같이 함
                                  - 다  음 -
 가. 중심구역의 재발성 갑상선암
 나. 수술 전 편측 성대마비가 있는 환자
 다. 중심구역 림프절 전이가 명확한 갑상선암
 라. 피막외 침범(T4)이 확인되거나 의심되는 갑상선암
 마. 그레이브스병 혹은 현저한 갑상선 종대와 같은 고위험군 갑상선수술 및 부갑상선수술 환자

14.갑상선 수술시 실시된 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 78세/여
○ 상병명: 갑상선의 악성 신생물
○ 주요청구내역
   자211나주 경부림프절청소술-양측-산정지침(6)에서 정한 수술과 동시에 양측 경부림프절청소술 시행

   (P2119) 1*1*1 (2018.12.21.)
   자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의](P4561100) 1*1*1
   너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(F6810) 1*1*1 ▶ 인정
   NIM EMG ENDOTRACHEAL TUBE 전규격(K0701023) 1*1*1

□ 진료내역
○ 영상검사
- MRI neck (2018.11.27.)
  4.0cm size enhancing mass lesion arised from left thyroid gland with extrathyroidal extension sugg

   esting thyroid cancer lesion
  --R/o left Ⅳ invasion (arrowed) with intraluminal mass protrusion
  --no definite tracheal or esophageal invasion
  --abutting to the left CCA (＜180 degree), without definite evidence of invasion

□ 심사결과
○ 동 건은 NECK MRI상 extrathyroidal extension되었고 피막침범 의심 확인되어 보건복지부 고시 제2016-

    204호(2016.12.1.) 피막외 침범(T4)이 확인되거나 의심되는 갑상선암에 해당되어 너681-1 갑상선, 부갑상선

    수술 중 후두신경 감시술은 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 급여기준 (고시 제2016-204호, ‘16.12.1 시행)
갑상선·부갑상선 수술 중, 후두신경의 확인 및 손상여부를 감시하고 판독한 경우에 산정하며, 적용대상은 다음과 같이 함
                                        - 다  음 -
 가. 중심구역의 재발성 갑상선암
 나. 수술 전 편측 성대마비가 있는 환자
 다. 중심구역 림프절 전이가 명확한 갑상선암
 라. 피막외 침범(T4)이 확인되거나 의심되는 갑상선암
 마. 그레이브스병 혹은 현저한 갑상선 종대와 같은 고위험군 갑상선수술 및 부갑상선수술 환자

15.중심구역의 재발이 아닌 재수술시 산정된 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 58세/여
○ 상병명: 갑상선의 악성 신생물
○ 주요청구내역
   자455가(1) 갑상선수술[낭종, 선종, 갑상선기능항진등] [외과 전문의](P4551100) 1*1*1 (2019.1.25.)
   너681-1 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술(F6810) 1*1*1 ▶ 조정
   NIM EMG ENDOTRACHEAL TUBE 전규격(K0701023) 1*1*1

□ 진료내역
○ 수술기록
수술명 : completion thyroidectomy(right/open) (2019.1.25.)
             s/p Lt thyroidectomy (2018.9.14.)
○ 영상자료
- Thyroid CT (2019.1.11.)
 〔 Finding〕
    C.I. : s/p Lt. lobectomy d/t follicular thyroid carcinoma
 〔 Conclusion〕
    1. No focal lesion in the op bed
    2. A small hypodense lesion in the Rt. lobe of thyroid gland
    3. No evidence of abnormal cervical LN enlargement

□ 심사결과
○ 동 건은 제출된 진료기록 확인결과 Lt lobectomy결과 follicular thyroid carcinoma로 Rt completion thyroidectomy를 실시 한 것으로 중심구역의 재발이 아닌 재수술시 산정된 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술로 급여기준(고시 제2016-204호, 2016.12.1.)에 의거 적용대상에 해당하지 않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 갑상선, 부갑상선 수술 중 후두신경 감시술 급여기준 (고시 제2016-204호, ‘16.12.1 시행)
갑상선·부갑상선 수술 중, 후두신경의 확인 및 손상여부를 감시하고 판독한 경우에 산정하며, 적용대상은 다음과 같이 함
                                                   - 다  음 -
 가. 중심구역의 재발성 갑상선암
 나. 수술 전 편측 성대마비가 있는 환자
 다. 중심구역 림프절 전이가 명확한 갑상선암
 라. 피막외 침범(T4)이 확인되거나 의심되는 갑상선암
 마. 그레이브스병 혹은 현저한 갑상선 종대와 같은 고위험군 갑상선수술 및 부갑상선수술 환자

16.요추 척추협착 상병에 자482-1가 경피적 척추 고주파 열응고술-단순 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 62세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2018.11.5.)
○ 주상병명: 척추협착. 요추부
○ 주요청구내역
   자482-1가 경피적 척추 고주파열 응고술-단순 1*1*1▶ 인정

□ 진료내역
○ 진료기록지 (2018.11.5.)
  - C/C: Lower back pain, 2주정도 호전 되었다가 다시 악화됨
             VAS 7/10 , NIC: 15분
  - P/I: 2018.9.3.
        Transforaminal epidural steroid injection
        ( LES L4/5(dexa 2mg) & bilateral S1 TFESI(dexa 3mg) )
        2018.10.8.
        Transforaminal epidural steroid injection
        ( LES L4/5(dexa 2mg) & bilateral S1 TFESI(dexa 3mg) )
        2018.11.5.
        Bilateral S1 Pulsed radiofrequency neuromodulation

□ 심사결과
○ 동 건은 요추부 척추협착으로 진단적 신경차단술(2018.9.3., 10.8.)을 2회 시행 후 자482-1가 경피적 척추 고주파열 응고술을 시행한 것으로, 관련 교과서 및 임상문헌 등을 참조 시 최적의 환경을 결정하기 위해 1~2회에 걸쳐 진단적 신경차단술을 먼저 실시하여 반응을 확인 후 실시하는 것이 일반적인 방법으로 자482-1가 경피적 척추 고주파열 응고술-단순은 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 진단적 신경차단술과 고주파열응고술(RF: Radiofrequency)의 적정 시술간격에 대하여(공개심의사례, 2011.2.28)

■ 심의결과 및 심의내용
   동 건은 진단적 신경차단술 시행(7/29) 1일 후 자482-1-나 경피적척추고주파열응고술(7/30)을 시행한 사례로 고주파열응고술(RF: Radiofrequency)은 관련 교과서 및 임상문헌 등을 참조 시 최적의 환경을 결정하기 위해 1~2회에 걸쳐 진단적 신경차단술을 먼저 실시하여 반응을 확인 후 실시하는 것이 일반적인 방법인 바 1주 간격 2회 신경차단술 후 고주파열응고술을 시행하는 것이 타당할 것으로 판단됨.

17.대상포진후 신경통 상병에  자482-1가 경피적 척추 고주파 열응고술-단순 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 64세/여
○ 입(내)원일수: 입원 1일(2018.11.19.)
○ 주상병명: 대상포진후 신경통
○ 주요청구내역
   자482-1가 경피적척추고주파열응고술-단순 1*1*1 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 진료기록지 (2018.11.19.)
  - C/C: poster zoster neuralgia
  - P/I: 2018.2.1.    Rt T6 & T7 pRF
          2018.7.23.   Rt T6 & T7 pRF
          2018.11.19.  Rt T6 & T7 pRF c hypertonic

□ 심사결과
○ 동 건은 대상포진 후 신경통 상병에 경피적 척추 고주파 열응고술을 시행한 것으로 진료기록부 검토 결과

Rt T6 & T7 pulsed RF를 시행하고 4개월 이내 동일 부위에 시행한 경우로 고주파 열응고술의 동일 부위에 실시간격은 최소 6개월의 적용기준인 심사지침(2011.3.1.)에 의거 자-482-1가 경피적 척추 고주파 열응고술-단순은 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)의 실시간격에 대한 적용기준(심사지침. 2011.3.1.)
 - 고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)은 동일 부위에 최소 6개월 간격으로 실시하는 경우에 인정함

18.요추부 신경뿌리병증 상병에 자482-1가 경피적 척추 고주파 열응고술-단순 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 68세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2019.1.2)
○ 주상병명: 신경뿌리병증, 요추부
○ 주요청구내역
   자482-1가 경피적척추고주파열응고술-단순 1*1*1 ▶ 조정
   바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1*1   
□ 진료내역
○ 진료기록지 (2019.1.2.)
  - C/C: 발바닥으로 통증이 내려간 것 같아요
           VAS 3/10, Radiculopathy lumbar region
  - P/I: 2018.9.7.
        Transforaminal epidural steroid injection (Lt L5, S1 TFESI(dexa 5mg)
        2018.10.4.
        Transforaminal epidural steroid injection (bilateral S1 TFESI(dexa 3mg)
        2018.11.28.
        Pulsed radiofrequency neuromodulation, DRG (인정) (Lt S1 PRF(dexa 1mg) & Rt  S1 RB(dexa 1mg)
        2019.1.2.
         Pulsed radiofrequency neuromodulation, DRG (Lt S1 PRF(dexa 1mg) & Rt S1 RB(dexa 1mg)

□ 심사결과
○ 동 건은 요추부 신경뿌리병증 상병에 경피적 척추 고주파 열응고술을 시행한 것으로 진료기록부 검토 결과 Lt S1 pulsed RF를 시행하고 2개월 이내 동일 부위에 시행한 경우로 고주파 열응고술의 동일 부위에 실시간격은 최소 6개월의 적용기준인 심사지침(2011.3.1.)에 의거 자-482-1가 경피적 척추 고주파 열응고술-단순은 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)의 실시간격에 대한 적용기준(심사지침. 2011.3.1.)
 - 고주파열응고술(RF) 또는 박동성 고주파열응고술(Pulsed RF)은 동일 부위에 최소 6개월 간격으로 실시하는 경우에 인정함

19.누공이 없는 농흉 등 상병에 수술 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 29세/여
○ 입(내)원일수: 입원 29일
○ 상병명: 주)누공이 없는 농흉
             부)난치성 뇌전증을 동반하지 않은 국소발병의 발작을 동반한 국소화-관련(초점성(부분적)

                  특발성 뇌전증 및 뇌전증후군
             부)기타 및 상세불명 변비
○ 주요청구내역
 - 수술: 자142가 단일폐엽절제술[흉부외과전문의 야간] 2018.11.6.
            자145 폐박피술[흉부외과전문의 야간 제2의 수술]
 - 주사: 안티트롬빈Ⅲ주500IU 2*1*1, 1*4*3 ▶ 조정 (2018.11.6.~11.8.)

□ 진료내역
○ OP dx: Empyema, left, necrotizing pneumonia(LLL)
○ OP: Left lower lobectomy assisted by VATS
○ 활력증후: Fever 38.0, Purse: 93, Chest tube bloody drainage(+)
○ 검사결과
-------------------------------------------------
검사항목(참고치)              2018.11.6.
-------------------------------------------------
PT sec(10.4~13.3)             14.2
Fibrinogen(200~400)           377
D-dimer Qn’t(0~0.5)            H6.22
PLT(140~440)                    L81
AT-Ⅲ(75~125)                   51
------------------------------------------------
○ 투여약제: Antithrombin Ⅲ 2*1*1, 1*4*3 (2018.11.6. ~ 11.8.)

□ 심사결과
○ ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고는 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥ 5인 경우 진단기준으로 판단함 동 건은 누공이 없는 농흉 상병에 단일폐엽절제술 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주는 ISTH의 DIC 진단기준에 해당하지 않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Antithrombin Ⅲ, human 주사제(품명 : 안티트롬빈주Ⅲ주 )
   (보건복지부 고시 제2014-166호. 시행일 2014.10.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                        - 아   래-
 가. 항 트롬빈 Ⅲ 검사 결과 항 트롬빈 결핍이 확인되어 유사효능의 타약제   (예: Heparin sodium주 등) 투여로는 치료효과를 기대할 수 없는 경우
 나. 급성기 파종성 혈관내응고(DIC)상병
   1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치
    가) 라텍스응집반응을 이용한 면역화학측정법: 20㎎/㎗이하(신생아 : 18㎎/㎗이하)
    나) 활성도 측정법:70%이하(신생아 : 60% 이하)
   2) 투여기준
    가) 투여원칙 : 파종성 혈관내응고(DIC) 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/㎗)이하, 신생아 60%(18㎎/㎗) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여, 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2-3일 정도 인정하며, 총 투여기간은 5일간만 인정함
                                               - 이하 생략-

○ 파종혈관내응고진단기준에 대한 가이드라인[(표 49-2), 혈액학 3판, 대한혈액학회, 2018년]
 - ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고 진단기준은 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥5을 진단 기준으로 함

20.열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하출혈 상병에 수술후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 84세/여
○ 입(내)원일수: 입원 13일
○ 상병명: 주) 열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하출혈
              부) 파종성 혈관내응고[탈피브린증후군]
              부) 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증
○ 주요청구내역
 - 수술: 자462가 혈종제거를 위한개두술-경막하혹은 경막외[응급 야간] (2018.11.29.)
 - 주사: 안티트롬빈Ⅲ주500IU 1*4*3 ▶ 조정 (2018.12.1.~12.3)

□ 진료내역
○ OP: Craniectomy FTP Rt, Duroplasty, Removal of hematoma (2018.11.29.)
○ 검사: 2018.11.29.
-------------------------------------------------------------------------
검사항목(참고치)                 2018.11.29.                    2018.11.30.
                                  02:41     13:31     13:34
-------------------------------------------------------------------------
D-dimer(0~0.22)            0.57     0.91
FDP정량(0~2.3)                                    5.4
fibrinogen(220~480)                  356
PT sec(9.5~13)             12.6     14.1
PLT(150~400)                                                        82→78→176
AT-Ⅲ(85~135)                         53.0
-------------------------------------------------------------------------
○ Clinical sign: bleeding, hypotension(levophed IV 투여)
○ 투여약제: Antithrombin Ⅲ 투여 1*4*3 (2018.12.1.~12.3)  

□ 심사결과
○ ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고는 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥ 5인 경우 진단기준으로 판단함.
   혈종제거를 위한 개두술을 시행한 환자로 수술 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주는 ISTH의 DIC 진단기준에 해당하지 않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Antithrombin Ⅲ, human 주사제(품명 : 안티트롬빈주Ⅲ주 )
   (보건복지부 고시 제2014-166호. 시행일 2014.10.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                        - 아   래-
 가. 항 트롬빈 Ⅲ 검사 결과 항 트롬빈 결핍이 확인되어 유사효능의 타약제(예: Heparin sodium주 등) 투여로는 치료효과를 기대할 수 없는 경우
 나. 급성기 파종성 혈관내응고(DIC)상병
   1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치
    가) 라텍스응집반응을 이용한 면역화학측정법: 20㎎/㎗이하(신생아 : 18㎎/㎗이하)
    나) 활성도 측정법:70%이하(신생아 : 60% 이하)
   2) 투여기준
    가) 투여원칙 : 파종성 혈관내응고(DIC) 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/㎗)이하, 신생아 60%(18㎎/㎗) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여, 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2-3일 정도 인정하며, 총 투여기간은 5일간만 인정함
                                                                - 이하 생략-

○ 파종혈관내응고진단기준에 대한 가이드라인[(표 49-2), 혈액학 3판, 대한혈액학회, 2018년]
 - ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고 진단기준은 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥5을 진단 기준으로 함

21.열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하 출혈 등 상병에 수술 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 49세/여
○ 입(내)원일수: 입원 23일
○ 상병명: 주) 열린 두개내상처가 없는 외상성 경막하 출혈
               부) 파종성 혈관내응고[탈피브린증후군]
               부) 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병
               부) 상세불명의 독성간질환  
○ 주요청구내역
 - 수술: 자462가 혈종제거를 위한개두술-경막하혹은 경막외[신경외과전문의 권역외상센터중증외상 야간]

            1*1*1
 - 주사: 안티트롬빈Ⅲ주500IU 1*4*1, 1*6*2 ▶ 조정 (2019.2.7.~2.9)

□ 진료내역
○ 수술명: 혈종제거를 위한 개두술(2019.2.6.)
○ 검사결과
----------------------------------------------------------------------------
검사항목(참고치)          2019.2.6.         2019.2.7.         2019.2.10.
                                  20:22              03:28              02:09
-----------------------------------------------------------------------------
PT sec(10.6~13.1)        13.9              16.4                11.0
FDP정량(~<5)              9.4               12.3                14.7
D-dimer(~0.65)            3.0                4.2                 1.9
PLT(165~360)              58                 77                 121
Fibrinogen(205~429)     237.9             107.8              154.4
AT-Ⅲ(69~120)             104.5             51.8              ≥150.0
----------------------------------------------------------------------  
○ 투여약제: Antithrombin Ⅲ 1*4*1, 1*6*2 (2019.2.7.~2.9.)

□ 심사결과
○ ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고는 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥ 5인 경우 진단기준으로 판단함
   혈종제거를 위한 개두술을 시행 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주는 ISTH의 DIC 진단기준에 해당하지 않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Antithrombin Ⅲ, human 주사제(품명 : 안티트롬빈주Ⅲ주 )
   (보건복지부 고시 제2014-166호. 시행일 2014.10.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                        - 아   래-
 가. 항 트롬빈 Ⅲ 검사 결과 항 트롬빈 결핍이 확인되어 유사효능의 타약제(예: Heparin sodium주 등) 투여로는 치료효과를 기대할 수 없는 경우
 나. 급성기 파종성 혈관내응고(DIC)상병
   1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치
    가) 라텍스응집반응을 이용한 면역화학측정법: 20㎎/㎗이하(신생아 : 18㎎/㎗이하)
    나) 활성도 측정법:70%이하(신생아 : 60% 이하)
   2) 투여기준
    가) 투여원칙 : 파종성 혈관내응고(DIC) 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/㎗)이하, 신생아 60%(18㎎/㎗) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여, 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2-3일 정도 인정하며, 총 투여기간은 5일간만 인정함
- 이하 생략-

○ 파종혈관내응고진단기준에 대한 가이드라인[(표 49-2), 혈액학 3판, 대한혈액학회, 2018년]
 - ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고 진단기준은 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥5을 진단 기준으로 함

22.흉부 대동맥 박리, 하행부위 등 상병에 수술 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 86세/여
○ 입(내)원일수: 입원 15일
○ 상병명: 주) 흉부대동맥 박리, 하행부위
               부) 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매
               부) 기타 의심되는 심혈관질환의 관찰

○ 주요청구내역(2019.2.11.)
 - 수술: 자661가 경피적혈관내스텐트-이식설치술[대동맥] 1×1
 - 주사: 안티트롬빈Ⅲ주500IU 1*4*3 ▶ 조정 (2019.2.12.~2.14)

□ 진료내역
○ 진단명 (2019.2.12.)
   Acute aortic dissection with chronic aortic aneurysm
   known dementia
○ 수술명
 - TEVAR(Zone 2, Reverse type procedure), stent graft(distal, proximal)

○ 검사결과
-------------------------------------------------
검사항목(참고치)              2019.2.12.
-------------------------------------------------
PT sec(10.4~13.3)               13.9
fibrinogen(200~400)              318
D-dimer(0~0.5)                  H8.89
PLT                                    98
AT-Ⅲ(75~125)                     68
-------------------------------------------------
○ 투여약제: Antithrombin Ⅲ 1*4*3 (2019.2.12.~2.14.)

□ 심사결과
○ ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고는 패혈증, 전신 출혈

    증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥ 5인 경우 진단기준

    으로 판단함
   경피적혈관내스텐트-이식설치술을 시행하고 투여한 안티트롬빈Ⅲ주는 ISTH의 DIC 진단기준에 해당하지

   않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Antithrombin Ⅲ, human 주사제(품명 : 안티트롬빈주Ⅲ주 )
   (보건복지부 고시 제2014-166호. 시행일 2014.10.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                        - 아   래-
 가. 항 트롬빈 Ⅲ 검사 결과 항 트롬빈 결핍이 확인되어 유사효능의 타약제(예: Heparin sodium주 등) 투여로는 치료효과를 기대할 수 없는 경우
 나. 급성기 파종성 혈관내응고(DIC)상병
   1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치
    가) 라텍스응집반응을 이용한 면역화학측정법: 20㎎/㎗이하(신생아 : 18㎎/㎗이하)
    나) 활성도 측정법:70%이하(신생아 : 60% 이하)
   2) 투여기준
    가) 투여원칙 : 파종성 혈관내응고(DIC) 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/㎗)이하, 신생아 60%(18㎎/㎗) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여, 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2-3일 정도 인정하며, 총 투여기간은 5일간만 인정함
- 이하 생략-

○ 파종혈관내응고진단기준에 대한 가이드라인[(표 49-2), 혈액학 3판, 대한혈액학회, 2018년]
 - ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고 진단기준은 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥5을 진단 기준으로 함

23.상세불명의 협심증 등 상병에 수술 후 투여한 안티트롬빈Ⅲ주 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 53세/남
○ 입(내)원일수: 입원 16일
○ 상병명: 주) 상세불명의 협심증
               부) 급성 출혈후 빈혈
               부) 파종성 혈관내응고[탈피브린증후군]
               부) 상세불명의 혈소판감소증

○ 주요청구내역
 - 수술: 자164가(1)(나) 동맥간 우회로조성술)대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(2개소)

           [흉부외과 전문의] 1*1*1(2019.2.22)
            자184-1가 동정맥기형교정술(개흉에의한것)[흉부외과 전문의 제2의 수술(종병이상) 1*1*1
            자136 진단적개흉술 [흉부외과 전문의 야간]  1*0.5*1(2019.2.23)

 - 주사: 안티트롬빈Ⅲ주500IU 1*2*2, 2*1*1 ▶ 인정 (2019.2.22.~2.24.)

□ 진료내역
○ 진단명: 1. coronary a. to PA fistular formation        2. 3VS disease
○ 수술명
 - 2019.2.22.: 1. CABG 2 vessels
                   2. All removal of the coronary a. to PA fistular
 - 2019.2.23.: Post op bleeding control
   : POD 7시간 chest AP에서 mediastinal widening & CVP elevated 있어 수술함.

      chest wall bleeding(+) on Rt. sternum, lower, small a

○ 검사결과
------------------------------------------------
검사항목(참고치)        2019.2.22.(15:14)
------------------------------------------------
AT-Ⅲ(70~125%)               56.7
D-dimer(0~1.0ug/ml)        4.78
PT sec(10~14)                 29.7
fibrinogen(200~400mg)      138
PLT(130~400K)               18,000
------------------------------------------------
○ 투여약제: Antithrombin Ⅲ 1*2*2, 2*1*1 (2019.2.22.~2.24.)

□ 심사결과
○ ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고는 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥ 5인 경우 진단기준으로 판단함
   동 건은 파종성 혈관내 응고(DIC) 임상증상(수술부위 출현 등)이 확인되고, 검사결과 상 ISTH의 DIC 진단기준에 해당되어 안티트롬빈Ⅲ주는 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ Antithrombin Ⅲ, human 주사제(품명 : 안티트롬빈주Ⅲ주 )
   (보건복지부 고시 제2014-166호. 시행일 2014.10.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
                        - 아   래-
 가. 항 트롬빈 Ⅲ 검사 결과 항 트롬빈 결핍이 확인되어 유사효능의 타약제(예: Heparin sodium주 등) 투여로는 치료효과를 기대할 수 없는 경우
 나. 급성기 파종성 혈관내응고(DIC)상병
   1) 약제투여가 필요한 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치
    가) 라텍스응집반응을 이용한 면역화학측정법: 20㎎/㎗이하(신생아 : 18㎎/㎗이하)
    나) 활성도 측정법:70%이하(신생아 : 60% 이하)
   2) 투여기준
    가) 투여원칙 : 파종성 혈관내응고(DIC) 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/㎗)이하, 신생아 60%(18㎎/㎗) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여, 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2-3일 정도 인정하며, 총 투여기간은 5일간만 인정함
                                          - 이하 생략-

○ 파종혈관내응고진단기준에 대한 가이드라인[(표 49-2), 혈액학 3판, 대한혈액학회, 2018년]
 - ISTH(International Society on Thrombosis and Haemostasis)의 파종혈관내응고 진단기준은 패혈증, 전신 출혈증상 등이 있으면서 혈액검사(혈소판수, PT, 섬유소관련인자, 섬유소원)결과 DIC ≥5을 진단 기준으로 함

24.파열되지 않은 대뇌동맥류 상병에 원위 접근용 중간도관 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 45세/여
○ 입(내)원일수: 입원 5일
○ 상병명: 파열되지 않은 대뇌동맥류
○ 주요청구내역
   자664가(1)(가) M1661 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-보조물지지  1*1*1
   J3033027 MICROPLEX COMPLEX COIL 전규격  1*1*1
   J4091013 PROWLER CATHETER 150CM이상  1*1*1
   J6091013 REVIVE IC 전규격  1*1*1 ▶ 조정
   J6031061 SYNCHRO NEURO GUIDE WIRE 200CM/300CM  1*1*1
   J3033164 TARGET DETACHABLE COILS 전규격  1*3*1

□ 진료내역
○ 주소: for SAC
○ 현병력: 상기 환자는 만성적 두통으로 인해 secondary headache r/o    위하여 CT angio 촬영하였고,

               Rt ICA UIA 및 ventriculomegaly 있어 본원에서 DSA 시행
○ 전신고찰: Headache
○ 2018.9.17.[CT Brain ] 
   No change in probable NPH with moderate dilatation of all intracranial
   ventricles but no dilatation of the basal cistern and cerebral cortical sulci.
○ 2018.9.18.: Stent assisted GDC coiling [Rt ICA]
○ OP Finding 
   wide neck aneurysm으로 stent assisted coil embolization 시행함
   ICA tortuosity 및 advanced 힘들어 envoy DA XB 이용함
   Raymond classification: grade 1  
○ 2018.9.19. [[MRI] Diffusion(Brain) & Head MRA (CE)]
   1. on DWI, no evidence of acute ischemia or infarction in the brain on DWI. 
   2. on precontrast and postcontrast brain MRA, no evidence of residual or recurrent aneurysm in

       right paraclinoid ICA.
      Poor visualization of right cavernous and paraclinoid ICA due to coil and stent artifact.

□ 심사결과
○ Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관)는 뇌혈관의 중재적 시술시 가이드카테터와 마이크로카테터 사이에서 가교 역할을 함으로써 원위부 혈관으로 좀 더 쉽고 안전하게 진입할 수 있도록 도와주는 역할을 함
   동 건은 파열되지 않은 대뇌동맥류 상병에 원위 접근용 중간도관을 사용한 것으로, 제출한 진료내역 및 영상자료 검토결과 뇌혈관의 꺾임과 굴곡이 심하거나 혈관 근위부의 지지가 약하고 불안정하여 카테터의 진입이 어려울 경우로 판단되지 않아 보건복지부 고시 제2014-208호(2014.12.1.) 뇌혈관의 중재적 시술시 사용하는

 Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관) 급여기준에 의거 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 뇌혈관의 중재적 시술시 사용하는 Distal Access Intermediate Catheter  (원위 접근용  중간도관) 급여기준 [고시 제2014-208호(치료재료), 2014.12.1.시행]
   뇌혈관의 중재적 시술시 가이드카테터와 마이크로카테터 사이에서 가교(Bridging)역할을 함으로써 원위부 혈관으로 좀 더 쉽고 안전하게 진입할 수 있도록 도와주는 Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관)는 다음의 적응증에 한하여 뇌혈관의 꺾임과 굴곡이 심하거나 혈관 근위부의 지지가 약하고 불안정하여 카테터의 진입이 어려울 경우 1개를 요양급여로 인정함.
           - 다    음 -
   가. 뇌동맥류 및 혈관박리의 혈관색전술
   나. 뇌동정맥 기형의 혈관색전술
   다. 뇌경색 (뇌졸중)의 기계적 혈전제거술
   라. 뇌혈관 협착증의 스텐트 삽입술, 풍선혈관성형술

25.후교통동맥에서 기원한 지주막하출혈에 원위 접근용 중간도관 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 79세/ 여
○ 입(내)원일수: 입원 17일
○ 상병명: 후교통동맥에서 기원한 지주막하출혈
               난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 등
○ 주요청구내역 (2019.1.9.)
   자664가(1)(나) 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-기타의경우 [응급 야간] 1*1*1
   J3033773 AXIUM PRIME DETACHABLE COIL SYSTEM 전규격  1*1*1
   J4091041 EXCELSIOR CATHETER 150CM이상  1*2*1
   J3033027 MICROPLEX COMPLEX COIL 전규격  1*4*1
   J6091013 REVIVE IC 전규격  1*1*1  ▶ 인정
   J6031061 SYNCHRO NEURO GUIDE WIRE 200CM/300CM  1*1*1

□ 진료내역
[입.퇴원 요약기록]
○ 입원사유 및 병력요약
   전일저녁 9시경부터 두통 지속되었고 아침에 악화 전신 힘빠짐,
   dysarthria 있어 타병원 진료, 검사에서 Spontaneous SAH 확인되어 전원
○ 입원경과: 2019.1.9. Coil embolization 시행하였고 TCD brain CTA 등 촬영하였음 vasospasm,

                  hydrocephalus 등의 합병증은 확인되지 않음 
○ 시술기록(2019.1.9.)
   시술명: Coil Embolization of ruptured An, PcoA(L)
   시술 전ㆍ후 진단명: SAH [rupture of An, PcoA(L)]

    Finding:
    Rt CFA 통해 7F Raabe sheath를 삽입함
    5F H1 & Sim2(Lt ICA)으로 angiography 함
    1. Rt ICA
    2. Rt VA (SC)
    3. Lt VA
    4. Lt ICA (Sim2, CCA)

    Cervical ICA가 tortuous하여 6F Envoy DA MPD catheter를 Rt ICA에  위치시킴 mild vasospasm of

    cervical ICA . Sl-10 J-shape microcatheter 2개를 이용, double-catheter technique으로 coiling함
    wire: Synchro-14 wire 사용 중 coating이 훼손되어 Chiak14 black wire를 추가로 사용함
    Coils
    1) Microplex 10 hypersoft helical 3x6(failed)
    2) Microplex 10 hypersoft helical 2x4
    3) Axium prime 3D 1.5x2
    4) Microplex 10 hypersoft helical 1.5x3(failed)
    5) Microplex 10 hypersoft helical 1.5x2

    hemostasis: PerClose

□ 심사결과
○ Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관)는 뇌혈관의 중재적 시술시 가이드카테터와 마이크로카테터 사이에서 가교 역할을 함으로써 원위부 혈관으로 좀 더 쉽고 안전하게 진입할 수 있도록 도와주는 역할을 함
   동 건은 후교통동맥에서 기원한 지주막하출혈 상병에 원위 접근용 중간도관을 사용한 것으로, 제출한 진료내역 및 영상자료 검토결과 뇌혈관의 꺾임과 굴곡이 심한 상태로 보건복지부 고시 제2014-208호(2014.12.1.) 뇌혈관의 중재적 시술시 사용하는 Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관) 급여기준에 의거 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 뇌혈관의 중재적 시술시 사용하는 Distal Access Intermediate Catheter  (원위 접근용  중간도관) 급여기준 [고시 제2014-208호(치료재료), 2014.12.1.시행]
   뇌혈관의 중재적 시술시 가이드카테터와 마이크로카테터 사이에서 가교(Bridging)역할을 함으로써 원위부 혈관으로 좀 더 쉽고 안전하게 진입할 수 있도록 도와주는 Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관)는 다음의 적응증에 한하여 뇌혈관의 꺾임과 굴곡이 심하거나 혈관 근위부의 지지가 약하고 불안정하여 카테터의 진입이 어려울 경우 1개를 요양급여로 인정함.
          - 다    음 -
   가. 뇌동맥류 및 혈관박리의 혈관색전술
   나. 뇌동정맥 기형의 혈관색전술
   다. 뇌경색 (뇌졸중)의 기계적 혈전제거술
   라. 뇌혈관 협착증의 스텐트 삽입술, 풍선혈관성형술

26.파열되지 않은 대뇌동맥류 상병에 원위 접근용 중간도관 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 76세/여
○ 입(내)원일수: 입원 8일
○ 상병명: 파열되지 않은 대뇌동맥류, 뇌막의 양성신생물 등
○ 주요청구내역
   자664가(1)(가) M1661 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-보조물지지  1*1*1
   J3033773 AXIUM PRIME DETACHABLE COIL SYSTEM 전규격  1*1*1
   J4091041 EXCELSIOR CATHETER 150CM이상  1*3*1
   J3033027 MICROPLEX COMPLEX COIL 전규격  1*8*1
   J6091010 NAVIEN 전규격  1*1*1  ▶ 인정
   J5236031 NEUROFORM EZ STENT SYSTEM 전규격  1*1*1
   J3033164 TARGET DETACHABLE COILS 전규격  1*11*1

□ 진료내역
○ For SAC, onset: 2018.7.28.
○ 입원사유 및 병력
   76세 여자환자 HTN, DM, Asthma, Variant angina 과거력 있어 DAPT(Aspirin+Plavix)포함 medication 중인 분으로 Cerebral aneurysm에 대해 SAC 위해 외래 통해 입원
○ TFCA (2018.8.4.)
   #1. UIA on Rt. MCAB (neck 3.6mm neck to dome 8.4mm) 2018.8.27.
   #2. UIA on Lt. MCAB 2018.9.10.
○ Brain CT: 2.5cm sized homogenous enhancing mass on Rt. ant. falx (R/O meningioma)
○ 2018.9.10.
 - Pre op Diagnosis: Cerebral aneurysm, nonruptured (on both. MCAB)
 - Post op Diagnosis: Cerebral aneurysm, nonruptured (on both. MCAB)
 - Name of Operation: Stent assisted coiling of cerebral aneurysm (on Lt. MCAB)
 - OP Finding
    Instruments
    ㆍ Simmons Ⅱ catheter, Terumo 035 wire, stiff wire
    ㆍ Introducer: 6 shuttle
    ㆍ Guiding : 6 Navien
    ㆍ MCC: SL-10 J shape(stent Lt. M1 ~ Lt. M2 inf.)
                 SL-10 45 shape (aneurysm selection jailing)
                 SL-10 straight (aneurysm selection trans-stent)
    ㆍ MCW: Synchro x 2
    ㆍ stent: Atlas 4.5/30
    ㆍ Closing: Femoseal, Lt.

   Vessel catheterized: Lt. ICA
   Vessel treated: Lt. ICA
   medication: heparin 3500 iu.(ACT 111)
   #coil: total 20 pieces, cm(Exp 140 : 35%)  
   Femoseal device
   Finding:
   1. Angio finding
      #Rt. MCA bifurcation ruptured aneurysm
      #neck 4.5mm, neck to dome 7.4mm, width 11.4mmx5.6mm,
       had one daughter sac on the lateral side of aneurysm
   2. Multiple coils ; Total Number --( 8 )
   3. Post procedural angiogram
      nearly packing of aneurysm (Raymond Roy classification Ⅱb
      oblitertion was achieved)
      complication: none
      result : Partial

□ 심사결과
○ Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관)는 뇌혈관의 중재적 시술시 가이드카테터와 마이크로카테터 사이에서 가교 역할을 함으로써 원위부 혈관으로 좀 더 쉽고 안전하게 진입할 수 있도록 도와주는 역할을 함
   동 건은 파열되지 않은 대뇌동맥류 상병에 원위 접근용 중간도관을 사용한 것으로, 제출한 진료내역 및 영상자료 검토결과 뇌혈관의 꺾임과 굴곡이 심하며 혈관 근위부의 지지가 약하고 불안정하여 카테터 진입이 어려운 경우로 보건복지부 고시 제2014-208호(2014.12.1.) 뇌혈관의 중재적 시술시 사용하는 Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관) 급여기준에 의거 인정함  
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 뇌혈관의 중재적 시술시 사용하는 Distal Access Intermediate Catheter  (원위 접근용  중간도관) 급여기준 [고시 제2014-208호(치료재료), 2014.12.1.시행]
   뇌혈관의 중재적 시술시 가이드카테터와 마이크로카테터 사이에서 가교(Bridging)역할을 함으로써 원위부 혈관으로 좀 더 쉽고 안전하게 진입할 수 있도록 도와주는 Distal Access Intermediate Catheter(원위 접근용 중간도관)는 다음의 적응증에 한하여 뇌혈관의 꺾임과 굴곡이 심하거나 혈관 근위부의 지지가 약하고 불안정하여 카테터의 진입이 어려울 경우 1개를 요양급여로 인정함.
            - 다    음 -
   가. 뇌동맥류 및 혈관박리의 혈관색전술
   나. 뇌동정맥 기형의 혈관색전술
   다. 뇌경색 (뇌졸중)의 기계적 혈전제거술
   라. 뇌혈관 협착증의 스텐트 삽입술, 풍선혈관성형술