진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2019년 5월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2019년 5월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-4159(2019.5.29.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2019년 5월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관업무포털 / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 5개 항목)
- 2019. 5. 31. 공개
연번 제 목 페이지
1 Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 인정여부 1
2 턱의 염증성 병태 상병에 시행한 「차53 악골수염수술」및 관련 치료재료 인정여부 5
3 Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부 7
4 심실 보조장치 치료술(VAD) 실시기관 승인 및 요양급여대상 인정여부 14
5 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 18

1. Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 요양급여 인정여부

○ 우리원에서는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」보건복지부 고시(제2019-69호,
2019. 4. 8.시행)에 따라 요양급여 여부를 결정하는 사전심의제도를 운영하고 있으며, 스핀라자주 사
전심의 제도의 투명성 ․ 수용성 확보위해 결과를 공개함.

○「Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 사전승인 등에 관한 세부사항」건강보험심사평가원 공고(제2019-107호, 2012. 4. 8.시행)에 의거하여,
1. 스핀라자주의 요양급여를 신청하고자 하는 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 스핀라자주 요양급여
신청서를 제출하여야 함.
2. 스핀라자주 요양급여를 승인받은 경우 4개월마다 유지용량 투여 전 별지 제2호 서식에 따른 모니터링
보고서를 제출하여야 함.
3. 심의결과를 통보 받은 날부터 60일 이내에 스핀라자주를 투여하여야 하고, 60일을 경과하여 투여하고자
하는 경우에는 재신청하여야 함.

□ 급여기준 관련 논의결과
- 유전자검사 결과 SMN2 copy 수를 확인 할 수 있어야함.
- “만 3세 이하”는 생후 36개월 이하를 의미함.
- 환자의 운동발달 상태를 고려하여 운동기능평가도구(HINE-2, HFMSE)를 선택하므로, 24개월 이상이라도
  운동발달 상태가 24개월에 미치지 못하면 HINE-2를 사용할 수 있음.
- 운동기능의 유지 또는 개선 정도 평가를 위해 운동기능평가도구 변경(HINE-2 → HFMSE)시 최소
  1~2회는 두 가지 모두 평가하여야함.

2. 턱의 염증성 병태 상병에 시행한 「차53 악골수염수술」및 관련 치료재료 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/72세)
- 청구 상병명: 턱의 염증성 병태
- 주요 청구내역
 차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우) (U4533) 1*1*1
 차41다 발치술[1치당]-구치 (U4413) 1*3*1
 차41마(1) 발치술[1치당]-단순매복치 [상급종합·치대부속가산 제2의수술(종병이상,치대부속)]
 안면골(악관절 포함)수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (U4415104) 1*1*1
 618 오구멘틴정625밀리그램(아목시실린·클라불란산칼륨(4:1))_(1정)/A 655401520 1*3*7
 618 오구멘틴정625밀리그램(아목시실린·클라불란산칼륨(4:1))_(1정)/A 655401520 1*1*1
 619 콤비신주3그램_(1병)/B piperacillin sodium 642303510 1*3*4
○ B사례(여/57세)
- 청구 상병명: 턱의 염증성 병태
- 주요 청구내역
 차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우) (U4533) 1*1*1
 차41다 발치술[1치당]-구치[제2의수술(종병이상,치대부속)] (U4413004) 1*2*1
 619 콤비신주3그램_(1병)/B piperacillin sodium 642303510 1*3*6
 619 콤비신주3그램_(1병)/B piperacillin sodium 642303510 1*2*1
■ 심의결과
○ 제출된 수술기록지 및 영상자료, 환자 상태를 종합적으로 고려하여 아래와 같이 결정함.
■ 심의내용
○ 이 건(3사례)은 상악안면골의 양성 신생물 또는 아래턱뼈의 양성 신생물 상병에 복합치아종(compound

    odontoma) 또는 복잡치아종(complex odontoma) 제거 후 ‘차80가 상악골(관골포함)양성종양(낭종포함)

    절제술-3cm미만’ 또는 ‘차87가 하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악골1/3미만’ 을 청구한 건으로, 진료

    내역 및 영상자료 등을 참고하여 상·하악골 양성종양절제술의 인정여부에 대하여 심의함.
○ 복합치아종(compound odontoma) 또는 복잡치아종(complex odontoma)은 구강악안면 양성종양 중 치성

    종양으로 분류되나, 병소의 크기나 위치, 중요한 해부학적 구조물과의 관계 등에 따라 수술이 매우 다양한

    방법으로 이루어지고 있어, 그간 치아종 제거술로 산정된 양성종양절제술은 환자 상태 및 수술 방법을 고려

    하여 상·하악 양성종양절제술, 완전매복치 발치술, 치근낭적출술 등으로 인정된 바 있음.
○ 따라서 이 건(A~C사례) 또한 병소의 크기나 위치, 중요한 해부학적 구조물과의 관계 등 환자 상태를

    종합 적으로 고려하여 아래와 같이 결정함.
                                                             - 아 래 -
▶ A사례(여/72세)
- 턱의 염증성 병태 상병에 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’ 및 관련 치료재료 bone powder
  및 흡수성재질 micro screw, plate(SUREOSS-FDBA POWDER 0.25CC(TBB01007), BIOBSORB α 1.9

  MM 이하(C8403141), BIOBSORB α SQUARE TYPE(C7520041))를 청구한 건임.
- 제출된 수술기록지 및 경과기록지에서 #48 부위 pus discharge 및 Periapical abscess 등 염증 소견과

  항생제를 투여한 것으로 볼 때 악골수염을 확인할 수 있으며, 영상자료에서 악골수염수술 후 해당 염증이

  완전히 제거된 것으로 판단됨. 따라서 청구된 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’은 인정하
  며, 「골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2017-152호(치료재료), 2017. 9. 1.시행)」
  에 따라 골 결손 부위(#48)에 사용된 SUREOSS-FDBA POWDER 0.25CC(TBB01007)는 골 재생이 촉진

  되는   치료로 판단되어 청구한대로(본인부담률 80%) 인정함.
- 다만, 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료인 BIOBSORB α 1.9MM 이하(C8403141) 및 BIOBSORB α

  SQUARE TYPE(C7520041)은 「흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Bone Plate& Screw, Mini

  Bone  Plate &Screw, Reconstruction Plate & Screw, Protective Sheet Mesh)의 급여기준(고시 제2017-

 152호, 2017. 9. 1.시행)」에 부합하지 않아 인정하지 아니함.
▶ B사례(여/57세)
- 턱의 염증성 병태 상병에 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’ 및 관련 치료재료 bone powder

   및 흡수성재질 micro screw, plate(SUREOSS-FDBA POWDER 1CC(TBB03007), BIOBSORB α 1.9MM

   이하(C8403141), BIOBSORB α SQUARE TYPE(C7520041))를 청구한 건임.
- 제출된 수술기록지 및 경과기록지에서 #36 치근에 경계가 명확한 periapical cyst가 존재하고, 염증 소견
  으로 인해 항생제를 투여한 것으로 볼 때 악골수염을 확인할 수 있음. 또한 영상자료에서 악골수염수술 후
  해당 염증이 완전히 제거된 것으로 판단됨. 따라서 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’은 인
  정하며, 「골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2018-281호(치료재료), 2019. 1. 1.시
  행)」에 따라 골 결손 부위(#36)에 사용된 SUREOSS-FDBA POWDER 1CC(TBB03007)는 골 재생이 촉진

  되는 치료로 판단되어 청구한대로(본인부담률 80%) 인정함.
- 다만, 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료인 BIOBSORB α 1.9MM 이하(C8403141) 및 BIOBSORB α

  SQUARE TYPE(C7520041)은 「흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Plate & Screw, Mini Plate &

  Screw, Reconstruction Plate & Screw)의 급여기준(고시 제2018-254호, 2019. 1. 1.시행)」에 부합하지

  않아 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과처치 및 수술료 등
○ 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Plate & Screw, Mini Plate & Screw, Reconstruction Plate
     & Screw)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호 2017. 9. 1. 시행 및 제2018-254호(치료재료),
     2019. 1. 1.시행)
○ 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호(치료재료), 2017. 9. 1.시행,
    2019. 1. 1.시행)
                                                                                                   [2019. 5. 14. 진료심사평가위원회]

3. Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부

○ 우리원에서는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2018-120호,

    2018. 7. 1.시행)에 따라 요양급여 대상여부를 결정하는 솔리리스주 사전심의제도를 실시하고 있음.
○「Eculizumab(품명: 솔리리스주) 사전 승인에 관한 방법 및 절차」(건강보험심사평가원 공고 제2018-

    165호, 2018. 7. 1.시행)에 의거하여,
1. 사전승인 신청기관은 사전승인 신청에 대한 심의결과를 통보 받은 날(심의일자 기준)부터 60일 이내에

    솔리리스주를 투여하여야 한다. 다만, 60일을 경과하여 투여하고자 하는 경우에는 재신청하여야 한다.
2. 솔리리스주의 요양급여 승인을 받은 요양기관은 6개월마다 상병별로 구분하여 별지 제2호 서식에 따른
   모니터링 보고서를 작성하여 원장에게 제출하여야 한다. 또한, 비정형 용혈성 요독 증후군의 경우 별지
   제3호 서식에 따라 치료 시작 후 2개월에 초기 모니터링 보고서를 추가 제출하여야 한다. 모니터링 보

   고서를 부득이한 사유로 제출 할 수 없는 경우에는 1회(15일)에 한하여 자료제출 기간을 연장할수 있다.

4. 심실 보조장치 치료술(VAD1)) 실시기관 승인 및 요양급여대상 인정여부

○ 우리원에서는 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」 보건복지부 고시(제2018-210호,

    2018. 9. 28.시행)에 따라 심실 보조장치 치료술 실시기관 승인 및 대상자 요양급여 여부를 결정하는

   사전심의제도를 실시하고 있음.
○ 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」 보건복지부 고시(제2018-210호, 2018. 9. 28.

    시행)에 의거하여,
1. 실시기관은 심실 보조장치 치료술 대상자 사전승인 신청에 대한 심의 결과통보(심의일자 기준)

   후 3개월 이내에 심실 보조장치 치료술을 실시하여야 함. 다만, 3개월을 경과하여 실시하고자 하는

   경우에는 재심의를 신청하여야 함.
2. 심실 보조장치 치료술(VAD)의 승인을 받은 실시기관은 시술 후 환자상태, 합병증 발생유무, 시술
   성공 여부 등에 대한 임상자료를 축적하여 아래 각 호의 정해진 시점부터 30일 이내에 심사평가원
   장에게 제출하여야 함. 다만, 사망, 심장이식 실시 또는 환자 추적 곤란 등으로 더 이상의 임상자
   료 제출이 어려운 경우에는 사유서를 사유 발생일로부터 30일 이내에 제출하여야 함.
  - 이식형 좌심실 보조장치 치료술:

                       퇴원 시, 시술 후 6개월, 시술 후 1년 이내, 시술 1년 이후 매 1년마다
  - 체외형 심실 보조장치 치료술:      시술 후 3개월, 이후 퇴원시까지 매 3개월마다

5. 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부

우리원에서는 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부 고시 제2016-65호, 2016. 5. 1.시행)」에 따라 조혈모세포이식 요양급여 대상자에 대해 요양급여 대상여부를 결정하는 조혈모세포이식 사전심의제도를 실시하고 있습니다.
심의 결과 관련 기준에 적합한 경우는 요양급여로 인정하며, 적합하지 않은 경우에는 비승인 되어 선별급여로 결정합니다. 선별급여 대상 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우,「비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여 비용 산정 방법(보건복지부 고시 제2014-196호, 2014. 12. 1.시행)」에 따라 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균 치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는 100분의 50을 본인에게 부담토록하고, 그 외의 기간에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정하고 있습니다.