「치과임플란트 단계별 중복청구 점검」계획 안내 /심사관리부/2019-05-24

「치과임플란트 단계별 중복청구 점검」계획 안내 /심사관리실 심사관리부(02-2182-3808)/2019-05-24

「치과임플란트 단계별 중복청구 점검」계획 안내

　- 각 단계별 1회 인정, 청구 착오 및 오류 주의 필요 ! -

□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 5월 24일, 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정

    기준 초과 건에 대한 심사 사후관리 계획을 심사평가원 누리집(홈페이지)*을 통해 안내했다.

  * 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) > 알림 > 공지사항

○ 이번 사후관리 점검대상*은 치과임플란트(찬11) 수가에 대하여 진료 단계별** 각 1회 요양급여비용을

    산정해야 하나 중복청구.지급이 확인된 4천 3백 기관, 8천 6백 여 건 이다.

  * ’14.10.1. ~ ’18.12.31. 진료분 (’14.10.1. ~ ’19.2.28. 심사결정분) 대상
  ** 1단계: 진단·치료계획, 2단계: 고정체식립술, 3단계: 보철수복

 - 점검 대상 요양기관은 심사평가원 관할 본？지원으로부터 정산예정 문서를 받게 되고, 정산 절차는 해당

   요양기관의 의견을 듣는 등 사전 절차를 거쳐 올해 8~9월부터 진행될 예정이다.

□ 아울러 심사평가원은 대한치과의사협회에 사후관리계획 및 치과 임플란트의 올바른 청구방법을 안내하고,

   청구착오 및 오류에 따른 각별한 주의를 당부했다.

□ 심사 사후관리 업무*는 요양급여비용 지급전 심사 단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가

   되지 않아 적정성 여부 확인이 어려웠던 건을 대상으로 재점검하고,

 ○ 사후정산 및 피드백을 통해 심사의 정확성을 제고하여 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 업무이다.

　* 보건복지부 고시 제2015-143호(2015.8.11.)
  요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3호

제4조(요양급여비용의 심사)
③ 심사평가원은 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 제9조 규정에 의한 요양급여비용의 지급 후

    심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

 3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우

[붙임1] 치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준 요약

1. 급여대상
 - 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용

    하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 
 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함

 2. 수가산정방법
 - 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별*로 산정함을 원칙으로 함
 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수

    50%를 1회에 한하여 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료

    는 인정함 
  
 3. 치료재료  
 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing

    Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도산정 할 수 없음. 다만,

   맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여 함

[붙임2] 치과임플란트 급여 관련 Q&A
 
[Q17] 치과임플란트는 단계별로 재시술이 가능한가요?
  골 유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술 1회만 가능
 - 동일 요양기관에서 2단계(고정체 식립술)시술 후 골유착에 실패하여 고정체(fixture)를 제거하고

    재식립술을 실시하는 경우에는 2단계 소정점수의 50%를 인정하며, 국민건강보험공단 정보통신망

    등록시스템에 2단계 고정체 식립술 재시술 전에 ‘시술중지’와 ‘재시술’과 관련한 사전 등록절차를

    거쳐야 시술이 가능함
 - 1단계(진단 및 치료계획) 및 3단계(보철수복)의 재시술은 인정되지 않음

[Q39] 치과임플란트 요양급여비용의 청구방법은 어떻게 하나요?
  치과임플란트 상병(K08.1)등록번호 13자리 기재하여 청구
 - 상병코드는 한국표준질병사인분류의 K08.1을 주상병으로 하여 진료단계별로 정한 점수(비용)에 따라

    요양급여비용을 각 단계별 종료시점에 청구함
 - 국민건강보험공단에 사전등록 한 치과임플란트 등록번호 13자리를  명세서 특정내역 코드 ‘MT014'에

   기재하여야함

※ 구선체계(13자리)

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구분번호      치식번호    재등록구분번호    등록연도                        일련번호

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