진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2019년 3월 공개)2019.4.2

진료심사평가위원회 심의사례 안내 (2019년 3월 공개)2019.4.2
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-2934(2019.3.29.)

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2019년 3월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 요양기관업무포털 / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

붙임 : 진료심사평가위원회 공개 심의사례('19년 3월)   끝.

1.진료내역 참조 음경의 기타 선천 기형 등의 상병에 동시 시행된 「자381-1 음경음낭전위교정술」 및 「자
381 음경성형술」인정여부1
2 심실 보조장치 치료술(VAD) 실시기관 승인 및 요양급여대상 인정여부 2
3 Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부 4
4 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 11
-------------------------------------------------------------------------

1. 진료내역 참조 음경의 기타 선천 기형 등의 상병에 동시 시행된 「자381-1 음경음낭전위교정술」 및 「자381 음경성형술」인정여부
■ 청구내역
◯ A사례(남/2세)
- 청구 상병명: 음경의 기타 선천기형, 고환 및 음낭의 기타 선천기형
- 주요 청구내역
자381-1 음경음낭전위교정술[(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만](R3815005) 1*1*1
자381 음경성형술 [(상급종합병원·종합병원)만1세이상~만6세미만 제2의수술(종병이상)](R3810008) 1*1*1
■ 심의결과
◯ 관련 교과서, 관련 문헌, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정함.
■ 심의내용
◯ 이 건은 음경의 기타 선천 기형과 고환 및 음낭의 기타 선천 기형의 상병에 「자381-1 음경음낭전위교정술」과 「자381 음경성형술」이 동시 시행된 사례로 인정여부에 대하여 심의함.
◯ 관련 교과서와 임상연구문헌에 의하면 잠복음경은 외관상 혹은 기능상의 문제가 있을 경우 수술적
교정을 하고, 음경음낭전위는 선천성 기형이 아주 심한 경우(complete form) 정상적인 음경, 음낭 모양으로
회복하기 위해 수술적 교정이 필요하다고 함.
◯ 또한 관련 학회 및 전문가에 따르면, 음낭근막이 덮여서 생기는 잠복음경의 경우 음낭근막을 충분히
분리하여 고정시키는 과정에서 경한 정도의 음경음낭전위의 교정이 가능하다는 의견임.
◯ 따라서 이 사례의 경우 잠복음경이 확인되나, 음경음낭전위는 경한 상태로 수술적 교정이 필요하지 않으며,
음경성형술로도 교정이 가능한 것으로 판단되어 자381-1 음경음낭전위교정술은 인정하지 아니함.
■ 참고
◯ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
◯ 대한비뇨기과학회. 비뇨기과학. 5판. 일조각. 2014
◯ Thomas Tailly MD, et al. Campbell-Walsh Urology. 11th. Elsevier. 2016.
◯ Robert M, et al. Nelson TEXT BOOK of PEDIATRICS. 20th. Elsevier. 2016.
◯ Mohamed A. Baky Fahmy et al. Spectrum of penoscrotal positional anomalies in children.
International Journal of Surgery 2014;12:983-988
[2019. 3. 26. 진료심사평가위원회]

2. 심실 보조장치 치료술(VAD1)) 실시기관 승인 및 요양급여대상 인정여부
○ 우리원에서는 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」 보건복지부 고시(제2018-210호,
2018. 9. 28.시행)에 따라 심실 보조장치 치료술 실시기관 승인 및 대상자 요양급여 여부를 결정하는
사전심의제도를 실시하고 있음.
○ 「심실 보조장치 치료술의 요양급여에 관한 기준」 보건복지부 고시(제2018-210호, 2018. 9. 28.시
행)에 의거하여,
1. 실시기관은 심실 보조장치 치료술 대상자 사전승인 신청에 대한 심의 결과통보(심의일자 기준) 후 3
개월 이내에 심실 보조장치 치료술을 실시하여야 함. 다만, 3개월을 경과하여 실시하고자 하는 경우
에는 재심의를 신청하여야 함.
2. 심실 보조장치 치료술(VAD)의 승인을 받은 실시기관은 시술 후 환자상태, 합병증 발생유무, 시술 성
공 여부 등에 대한 임상자료를 축적하여 아래 각 호의 정해진 시점부터 30일 이내에 심사평가원장에
게 제출하여야 함. 다만, 사망, 심장이식 실시 또는 환자 추적 곤란 등으로 더 이상의 임상자료 제
출이 어려운 경우에는 사유서를 사유 발생일로부터 30일 이내에 제출하여야 함.
- 이식형 좌심실 보조장치 치료술: 퇴원 시, 시술 후 6개월, 시술 후 1년 이내, 시술 1년 이후 매 1
년마다
- 체외형 심실 보조장치 치료술: 시술 후 3개월, 이후 퇴원시까지 매 3개월마다

3. Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부
○ 우리원에서는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2018-120호, 2018.
7. 1.시행)에 따라 요양급여 대상여부를 결정하는 솔리리스주 사전심의제도를 실시하고 있음.
○ 「Eculizumab(품명: 솔리리스주) 사전 승인에 관한 방법 및 절차」(건강보험심사평가원 공고 제2018-165
호, 2018. 7. 1.시행)에 의거하여,
1. 사전승인 신청기관은 사전승인 신청에 대한 심의결과를 통보 받은 날(심의일자 기준)부터 60일 이내
에 솔리리스주를 투여하여야 한다. 다만, 60일을 경과하여 투여하고자 하는 경우에는 재신청하여야
한다.
2. 솔리리스주의 요양급여 승인을 받은 요양기관은 6개월마다 상병별로 구분하여 별지 제2호 서식에 따른
모니터링 보고서를 작성하여 원장에게 제출하여야 한다. 또한, 비정형 용혈성 요독 증후군의 경우 별지
제3호 서식에 따라 치료 시작 후 2개월에 초기 모니터링 보고서를 추가 제출하여야 한다. 모니터링 보고서
를 부득이한 사유로 제출 할 수 없는 경우에는 1회(15일)에 한하여 자료제출 기간을 연장할 수 있다.

4. 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부
우리원에서는 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부고시 제2016-65호, 2016. 5. 1.시행)」
에 따라 조혈모세포이식 요양급여 대상자에 대해 요양급여 대상여부를 결정하는 조혈모세포이식 사전심
의제도를 실시하고 있습니다.
심의 결과 관련 기준에 적합한 경우는 요양급여로 인정하며, 적합하지 않은 경우에는 비승인 되어 선별급여로
결정합니다. 선별급여 대상 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우,「비승인 조혈모세포이식
환자의 요양급여 비용 산정 방법(보건복지부 고시 제2014-196호, 2014. 12. 1.시행)」에 따라 이식과 직접
관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료
[무균 치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는 100분의 50을 본인에게 부담토록하고, 그 외의 기간에
이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정하고
있습니다.