심사사례 2019.2.28

심사사례 2019.2.28
1. 구불결장의 악성신생물 상병에 자280 장루폐쇄술과 동시 산정한 자281 장관유착박리술 인정여부

□ 청구내역
○ 수진자: 46세/남
○ 입(내)원일수: 입원 23일
○ 상병명: 구불결장의 악성 신생물,           기타 및 상세불명의 장폐색
○ 주요청구내역
   자280라 장루폐쇄술-하트만술식복원술[외과 전문의]          1×1×1
   자286가 충수절제술(단순)[외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1×1
   자281 장관유착박리술[외과 전문의 제2의수술(종병이상)]     1×1×1 ▶ 인정

□ 진료내역
○ 과거력
 - (2017.12.20.) Proximal sigmoid colon cancer obstruction & perforation
                 General peritonitis
                 ▶ 결장절제술 및 결장루, 원위장 폐쇄[하트만 수술] 시행
○ 수술기록지(2018.7.12.)
   진단명: Hartmann’s colostomy status
              Entire small bowel adhesion
              R/O appendix seeding lesion
   수술명: Hartmann’s colostomy repair
              Whole bowel adhesiolysis
              Appendectomy
   수술소견:
   - D-colon colostomy site 주변 small bowel multiple loop adhesions 심하였고 주요 병변과 small bowel

     multiple loop adhesion, treitz에서 부터 ileocecal까지 bowel loop끼리, bowel loop과 omentum, colon

     으로 심한 유착 있어서 모두 adhesiolysis함. → 장시간 다발성 유착박리로 소량의 blood oozing 계속 됨
   - Appendix 1cm 크기로 커져 있었고, serosa에 small nodules들이 있어서 chronic appendicitis and met

     astasis 확인 위해 절제
   - T-colon distal portion까지 완전히 박리하여 upper rectum에 hand sewn anastomosis함: T-colon &

      D-colon에도 omentum & small bowel adhesion  심하였음
○ 조직병리검사
   Colon, descending, Hartmann’s colostomy repair: No tumor
   Upper rectum, Hartmann’s colostomy repair: No tumor
   Appendix: Acute appendicitis

□ 심사결과
○ 동 건은 구불결장의 악성 신생물의 폐쇄 및 천공으로 2017.12월 결장절제술 및 결장루, 원위장 폐쇄[하트만

    수술]  시행했던 환자로 이 후 2018.7.12. Hartmann‘s colostomy repair, appendectomy 및 whole bowel

    adhesiolysis시행 후 자280라 장루폐쇄술-하트만술식복원술, 자286가 충수절제술(단순)과 자281 장관유착

    박리술을 동시 산정함
   제출한 진료기록 검토결과 복부 수술 과거력 및 주수술과 연관성 있는 해부학적 위치, 유착의 정도, 유착박

   리술 시행과 관련한 구체적인 기록이 확인되므로 자281 장관유착박리술은 인정함.

□ 관련근거
○ 복부수술 기왕력 있는 환자에서 주된 수술과 동시 산정한 자281 장관유착박리술[제 2의 수술] 인정여부
   (2016.6.30. 공개심의사례)
   ■ 심의결과
      주된 수술을 시행하며 접근과정에서 실시하는 자281 장관유착박리술은 수술기록지 참조하여 유착의

      여부, 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록 여부를 고려하여 사례별로 심사하기로 함.
   ■ 심의내용    
      (중략)
     ▶ A사례(여/64세)(중략)
      - 동 건은 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록이 확인되므로 자281 장관유착

        박리술[제 2의 수술]은 인정하기로 함.
     ▶ B사례(남/49세)(중략)
      - 수술기록지를 참조하여 볼 때, 과거 수술로 인한 유착이 있어 유착박리가 시행된 것으로 기록되어 있음.
      - 동 건은 과거 수술로 인한 유착이 있다는 기록 외에 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한
        구체적인 기록이 확인되지 않는 점을 고려하여 자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하지 아니함.

○ 진료내역 참조, 위절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정

    여부(2012.11.30. 공개심의사례)
   ■ 심의내용
      현재 복부 수술에 자281 장관유착박리술은 대부분 주수술의 일련의 과정으로 보고 있으며,
      과거 복부 수술 기왕력이 있고 수술기록지에 유착이 심한 내용(부위, 정도 등)이 확인된 경우
      사례별로 인정하고 있음(중략)
    - A사례(여/52세), B사례(남/47세)는 과거 수술 기왕력이 없으며 비만하여 장관유착박리에 많은 시간이

      걸렸다고 하나  이는 위절제술을 위한 일련의 과정에 해당되므로 인정하지 아니함
    - C사례(여/63세)는 appendectomy한 과거력은 있으나 수술기록지 상 ‘appendectomy한 wound 쪽으로

       omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함’이라는 기술 외에는 유착 정도 등에 대한 기록이

      없어 인정하지 아니함
    - D사례(여/58세)는 2번의 복부수술 기왕력과 수술기록지에 유착 여부 및 유착 부위, 정도 등 심한 유착

      소견이 확인되므로 장관유착박리술 50%는 인정키로 함

2. 장의 천공(비외상성) 상병에 자267 결장절제술과 동시 산정한 자281 장관유착박리술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 85세/여
○ 입(내)원일수: 입원 7일
○ 상병명: 장의 천공(비외상성),           급성 복막염
○ 주요청구내역
   자267라(2) 결장절제술(부분절제)-림프절청소를 포함하지 않는것[외과 전문의] 1×1×1
   자281 장관유착박리술[외과 전문의 제2의수술(종병이상) 1×1×1 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 주호소: 복통
   현병력: 응급실 내원하여 범복막염 진단 받음
   과거력: 담낭절제술(관혈적), 자궁암 수술
   진단: 범복막염

○ 수술기록지(2018.6.11.)
   수술전진단: 급성 복막염
   수술후진단: 비외상성 장천공
   수술명: Sigmoid colon wedge resection, adhesiolysis
   수술소견: Moderate amount of the reactive fluid collection
             Sigmoid colon: a) edematous change on sigmoid colon wall
                                   b) perforated size:0.5*0.5cm
             Liver, spleen, pancreas, colon were unmarkable
   수술과정: Omentum were severely adhesed to peritoneum

○ 조직병리검사
   Large intestine, sigmoid, wedge resection:
   acute and chronic colitis with acute serositis(perforation, clinical)

□ 심사결과
○ 동 건은 복통으로 내원하여 범복막염 상병에 자267 결장절제술과 자281 장관유착박리술을 동시 산정한

    것으로  제출한 진료기록 검토결과 과거 담낭절제술, 자궁암 관련 수술을 시행한 과거력이 있으나
   현재 수술부위(sigmoid colon)와 해부학적 위치가 다르며 수술기록 상 대망과 복막의 유착이 있다고 있다

   는 기술 외 유착의 정도 등에 대한 기록이 확인되지 않아 자281 장관유착박리술은 결장절제술을 위한 일련

   의 과정에 해당되어  인정하지 아니함.

□ 관련근거
○ 복부수술 기왕력 있는 환자에서 주된 수술과 동시 산정한 자281 장관유착박리술[제 2의 수술] 인정여부
  (2016.6.30. 공개심의사례)
   ■ 심의결과
      주된 수술을 시행하며 접근과정에서 실시하는 자281 장관유착박리술은 수술기록지 참조하여
      유착의 여부, 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록 여부를 고려하여 사례별로 심사

      하기로 함.
   ■ 심의내용    
      (중략)
     ▶ A사례(여/64세)(중략)
      - 동 건은 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록이 확인되므로
        자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하기로 함.
     ▶ B사례(남/49세)(중략)
      - 수술기록지를 참조하여 볼 때, 과거 수술로 인한 유착이 있어 유착박리가 시행된 것으로 기록되어 있음.
      - 동 건은 과거 수술로 인한 유착이 있다는 기록 외에 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구

         체적인 기록이 확인되지 않는 점을 고려하여 자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하지 아니함.

○ 진료내역 참조, 위절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정

    여부 (2012.11.30. 공개심의사례)
   ■ 심의내용
      현재 복부 수술에 자281 장관유착박리술은 대부분 주수술의 일련의 과정으로 보고 있으며,
      과거 복부 수술 기왕력이 있고 수술기록지에 유착이 심한 내용(부위, 정도 등)이 확인된 경우
      사례별로 인정하고 있음(중략)
    - A사례(여/52세), B사례(남/47세)는 과거 수술 기왕력이 없으며 비만하여 장관유착박리에 많은 시간이
      걸렸다고 하나 이는 위절제술을 위한 일련의 과정에 해당되므로 인정하지 아니함
    - C사례(여/63세)는 appendectomy한 과거력은 있으나 수술기록지 상 ‘appendectomy한 wound 쪽으로

       omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함’이라는 기술 외에는 유착 정도 등에 대한 기록이

       없어 인정하지 아니함
    - D사례(여/58세)는 2번의 복부수술 기왕력과 수술기록지에 유착 여부 및 유착 부위, 정도 등 심한 유착

      소견이 확인되므로 장관유착박리술 50%는 인정키로 함

3. 복막유착, 급성충수염 상병에 자286 충수절제술과 동시 산정한 자281 장관유착박리술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 70세/남
○ 입(내)원일수: 입원 9일
○ 상병명: 복막유착,     국소복막염을 동반한 급성 충수염
○ 주요청구내역
   자286나 충수절제술(천공성)[외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1×1×1 ▶ 제1의 수술로 인정
   자281 장관유착박리술[외과 전문의] 1×1×1 ▶ 조정
   복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용  1×1×1

□ 진료내역
○ 입원기록(2018.2.8.)
   주증상: RLQ pain
   현병력: 평소 기저질환 없는 환자
           내원 1개월 전 우리한 복통으로 타병원에서 내시경 상 위궤양 치료 후 완치된 상태였음.
           내원 1일 전 비슷한 양상의 복통, 발열, 오심으로 타병원 내원하여 CT촬영 결과 복막염 소견 보여
           응급실 통해 전원됨
   과거력/수술력: 없음

○ 수술기록지(2018.2.8.)
   진단명: 국소복막염을 동반한 급성 충수염
   수술명: 복강경을 이용한 충수절제술, 장관유착박리술
   수술소견:
   - Appendix: 위치 iliacfossa,                     크기 5*1.8cm
                    염증소견: suppurative             천공: No
               Cecal base: cecum base weak → purstring suture
   - Peritoneal cavity: severe adhesion on whole abdomen
   - Appendectomy: purse string
   - 기타: 심한 유착으로 S자형 결장과 상행결장이 유착되어 있어 유착박리 후 접근 가능.
              bowel rotation 장애도 관찰되어 하행결장이 떨어져서 상행결장에 붙어 있음
○ 조직병리검사
   [육안소견] 중앙에 천공이 의심되는 부분이 관찰됨
   [죄종진단] Acute appendicitis

□ 심사결과
○ 동 건은 복막유착, 국소복막염을 동반한 급성 충수염 등 상병으로 자286 충수절제술과 자281 장관유착

    박리술을 동시 산정한 것으로, 제출된  유착의복강 내 유착박리술은 충수절제술의 일련의 과정으로 판단

    되어  자281 장관유착박리술은 인정하지 아니하며 수술료는 자286나 충수절제술(천공성)을 제1의 수술

    (100%)로 인정함.

□ 관련근거
○ 복부수술 기왕력 있는 환자에서 주된 수술과 동시 산정한 자281 장관유착박리술[제 2의 수술] 인정여부
   (2016.6.30. 공개심의사례)
   ■ 심의결과
      주된 수술을 시행하며 접근과정에서 실시하는 자281 장관유착박리술은 수술기록지 참조하여
      유착의 여부, 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록 여부를 고려하여 사례별로 심사

      하기로 함.
   ■ 심의내용    
      (중략)
     ▶ A사례(여/64세)(중략)
      - 동 건은 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한 구체적인 기록이 확인되므로
        자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하기로 함.
     ▶ B사례(남/49세)(중략)
      - 수술기록지를 참조하여 볼 때, 과거 수술로 인한 유착이 있어 유착박리가 시행된 것으로 기록되어 있음.
      - 동 건은 과거 수술로 인한 유착이 있다는 기록 외에 유착의 위치, 정도 및 유착박리술 시행과 관련한
        구체적인 기록이 확인되지 않는 점을 고려하여 자281 장관유착박리술[제 2의 수술]은 인정하지 아니함.

○ 진료내역 참조, 위절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정

    여부  (2012.11.30. 공개심의사례)
   ■ 심의내용
      현재 복부 수술에 자281 장관유착박리술은 대부분 주수술의 일련의 과정으로 보고 있으며, 과거 복부

      수술 기왕력이 있고 수술기록지에 유착이 심한 내용(부위, 정도 등)이 확인된 경우 사례별로 인정하고

      있음(중략)
    - A사례(여/52세), B사례(남/47세)는 과거 수술 기왕력이 없으며 비만하여 장관유착박리에 많은 시간이

      걸렸다고하나 이는 위절제술을 위한 일련의 과정에 해당되므로 인정하지 아니함
    - C사례(여/63세)는 appendectomy한 과거력은 있으나 수술기록지 상 ‘appendectomy한 wound 쪽으로

      omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함’이라는 기술 외에는 유착 정도 등에 대한 기록이

      없어 인정하지 아니함
    - D사례(여/58세)는 2번의 복부수술 기왕력과 수술기록지에 유착 여부 및 유착 부위, 정도 등 심한 유착

      소견이  확인되므로 장관유착박리술 50%는 인정키로 함

4. 척추골절 상병에 시행한 자47 경피적척추성형술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 71세/여
○ 입(내)원일수: 3일
○ 상병명: L1 부위의 골절, 폐쇄성
○ 주요청구내역
   자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위  1×1×1 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 의무기록지(2018.11.13.)
   C/C: 허리가 아파요
        왼쪽 다리가 저리고 아파요
        - onset: 2주전
        - Aggravatied: 지속적, 숨 쉴 때도 아프다
        - Mode of injury: 남편 간병하다 남편 몸 끌어당긴 후
   NRS: 7-8
○ L spine MRI(2018.11.7.): L1 comp. Fx. L4-5, L5-S1 stenosis c foraminal stenosis
   BMD(DXA): T-score  -3.4
○ 수술명: Percutaneous vertebral augmentation(PVA), L1(2018.11.14.)

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 등 검토 결과, 제 1요추의 골다공증성 압박골절 소견이 확인되나
   골절 확인 후 2주 이상의 적극적인 보존적 치료가 확인되지 않아 경피적척추성형술(Vertebroplsty)
   인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2017.9.1.)에 의거하여 수술료, 재료대, 마취료는 인정하지

   아니함.

□ 관련근거
○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty)인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.)
 - 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함.
                                                - 다    음 -
   가. 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우
      (단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자, 투석을 받는 만성신부전

       환자,  80세 이상인 환자는 조기시행가능)
   나. 종양에 의한 골절
   다. Kummell's disease
※ 확인방법
  (1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
  (2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
  (3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골
     [요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우

○ 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여(공개심의사례, 2008.10.6.)
   ■ 심의내용
   척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하

   여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.
                                       - 다    음 -
   1) 적극적인 보존적 치료의 범위
    - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며,
      환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함.
    - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지

      아니함.
   2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점
    - 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된

      시점으로 보는 것이 타당함.
   3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부
    - 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아
      적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에

      대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.
   4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원
      종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인

5.척추골절 상병에 시행한 자47 경피적척추성형술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 74세/여
○ 입(내)원일수: 5일
○ 상병명: L1부위의 골절, 폐쇄성
○ 주요청구내역
   자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1×1×1 ▶  인정
   자47나 경피적척추성형술[방사선료포함]-제2부위부터[1부위당]  1×1×1 ▶  인정

□ 진료내역
○ 입원기록지 (2018.11.5.~11.9.)
 - C/C: 극심한 요통
        onset: 2018.10.18.
        Aggravation: 지속적
 - P/I: 2018.10.18경부터 상기 증상 발현하여 본원 내원하여 입원치료, 안정가료 및 보조기 착용하였다고 하나
        증상 지속되어 수술 위해 입원
 - P/H: 2018년 초 간질성 폐질환 약물 복용중임
 - P/Ex: Pain on flexion and extension
             Knocking tenderness on upper back area
 - 상하지직거상검사(SLRT): (70/70), NIC(+)
○ T-L spine MRI(2018.10.22.): Acute compession Fx. T10. L1
   BMD(DXA) (2부위 이상): T-score  -2.5 
○ 수술명: Percutaneous vertebral augmentation(PVA), T10, L1 (수술일: 2018.11.6.)

□ 심사결과
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 등 검토 결과, 제 10흉추 와 제 1요추에 골다공증성 급성 압박골절
   ( BMD(DXA): T-score≤-2.5 ) 확인되며 골절 확인 후 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고
   심한 배통이 있는 경우로 확인되어 경피적척추성형술(Vertebroplsty)인정기준
   (보건복지부고시 제2015-139호, 2017.9.1.)에 의거 수술료, 재료대, 마취료 모두 인정함

□ 관련근거
○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty)인정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.)
 - 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함.
                                             - 다    음 -

가. 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우
    (단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병 환자, 투석을 받는 만성신부전

     환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease

※ 확인방법
  (1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
  (2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
  (3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골
     [요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우

○ 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여(공개심의사례, 2008.10.6.)
   ■ 심의내용
   척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하

   여  검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.
                                       - 다    음 -
   1) 적극적인 보존적 치료의 범위
    - 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며,
      환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함.
    - 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지

       아니함.
   2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점
    - 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된

      시점으로  보는 것이 타당함.
   3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부
    - 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아
      적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에

      대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.
   4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원
      종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인