신포괄수가 심사 사례 2019.2.1

                                             신포괄수가 심사 사례
                           검사만을 위해 입원하는 경우의 진단코딩                                         

□ 한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서 (ver.2016)
II-C. 악성 신생물
II-C-1. 악성 신생물의 합병증 분류
  악성 신생물에 대한 직접적 치료 없이 특정 합병증의 치료를 위해 입원하는 경우, 특정 합병증을 주진단으로 하며, 악성 신생물은 기타진단으로 분류한다. 단, 악성 신생물에 대한 치료를 병행한 경우는 악성 신생물 코드를 주진단으로 한다. 악성 신생물에 대한 직접적 치료란 수술, 항암화학요법, 방사선요법, 암 검사 등을 의미한다.

II-C-18. 신생물 질환에 대한 코드 순서
 1. 주진단 선정의 우선순위
  1) 원발암의 치료를 위한 내원
   원발암의 치료를 위해 내원했다면, 암을 주진단으로 분류한다. 원발부위를 먼저 분류하고, 전이부위에 대한  코드를 부여한다.
  2) 암의 진행정도를 결정하기 위한 경우
   암의 진행정도를 결정하기 위해 또는 천자나 흉강천자와 같은 시술을 위해 내원했다면, 항암화학요법이나  방사선 치료가 시행되더라도 원발암이나 적합한 전이부위 암이 주진단이 된다.

II-Z. 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인
 일반원칙
  아래의 상황에서 Z 코드는 주진단으로 사용된다.
• 질환이나 손상 혹은 만성 병태를 가진 사람이, 예를 들어 정형외과적 핀 같은 내부고정 장치를 제거하는 등의 명시된 후속치료(aftercare)를 위하여 내원한 경우
• 환자가 방사선치료나 화학적 치료와 같은 특정한 치료만을 받기위해 내원한 경우
• 현재 질환은 없는 사람이 예를 들어 장기 기증이나 예방적인 치료, 혹은 상담 등을 받기 위하여 보건 서비스에 접하고 있는 경우
• 질환이 없는 건강한 신생아로 출생한 상태에 있는 경우

아래의 상황에서 Z 코드가 기타진단으로 사용된다.
• 환자가 가진 문제 자체가 질환이나 손상은 아니지만 환자 치료에 영향을 줄 수 있는 병력이나 건강상태 혹은  다른 문제를 가지고 있는 경우
• 산과환자로 분만의 결과를 분류하기 위한 경우

II-Z. 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인
 II-Z-3. 추적검사를 위한 입원
  추적검사는 질환, 병태 또는 손상의 치료가 완료된 후 계속적인 감시를 설명하기 위해 사용된다. 이런 상황에서 환자는 전에 치료받았던 질환, 병태 혹은 손상과 관련된 증상이나 징후를 보이지 않는다. 이전에 치료받았던 병태의 재발을 감시하기 위한 주기적인 검사는 추적검사의 사례이다.

 
  검사의 목적이 이전에 치료받은 병태나 손상의 상태를 평가하기 위한 것이고 (Z85-Z88에 분류할 수 있는 개인력) 그 결과가 추가적인 치료를 필요로 하지 않을 때, 다음 중 하나를 주 진단으로 적절하게 코드를 선택해야 하며 기왕력 코드가 다음에 온다.
  • Z08._ 악성 신생물의 치료 후 추적검사
  • Z09._ 악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료 후 추적검사

□ 청구사례
사례 1

구분	여/59세
상병명	K7469 간의 기타 및 상세불명의 경변증,상세불명	질병군	H60300 합병증을 미동반한 간경변증 및 알콜성 간염
		입원 일수	3일(2018.8.5.~8.7.) 진료과: 소화기내과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Other and unspecified cirrhosis of liver, unspecified - C.C: For work up - P/I & PHx: Overlap syndrome LC로 f/u 중인 환자로 2018년 4월 HVPG(hepatic venous    pressure gradient) 18로 측정되었음    E. varix에 대해선 Carvedilol로 prophylaxis 중에 있음    금번 HVPG check 후 치료계획 정하기 위해 입원함 ○ 검사결과 구분                                          8/5 WBC                                       ▽1.94 Hb                                          ▽11.1 HCT                                        ▽32.4 PLT                                         ▽102 AST/ALT                                  38/16 ALP                                         ▲184 GGT                                        ▲59 total protein                              ▽5.8 Albumin                                    3.5 PT(INR)                                    1.09 PT(%)                                      84.2 PT(sec)                                   12.4 BUN                                         6 Cr                                           ▽0.50 - 8/6 Hepatic venography: Hepatic vein pressure gradient measurement was done • free HV pressure: 8mmHg • wedge HV pressure: 10mmHg • hepatic venous pressure gradient: 2mmHg ○ 경과기록 HVPG 2로 이전 18에 비해 매우 호전된 소견. 현재치료 유지하기로 함 # LC d/t overlap syndrome - s/p Steroid('16.6-'18.3) - on Azathioprine + Ursodeoxycholic acid # E.varix, grade 1~2 - HVPG 18mmHg('18.4) → 2mmHg('18.8) - on Carvedilol(since '18.4.9) ○ 청구내역 복부및골반정맥조영-간정맥 딜라트렌정6.25mg*90 (퇴원약) 우루사정100밀리그램*90 (퇴원약), 우루사정200밀리그램*90 (퇴원약) 훼로바-유서방정*90 (퇴원약) 아자프린정*90 (퇴원약) 일반혈액검사, LFT, BUN/Cr, 전해질검사
비고	Liver cirrhosis 2013년 10월 진단됨

☞이전에 간경변증, 뇌하수체의 양성 신생물을 진단 받고 약물치료를 지속적으로 시행하던 중 환자상태 및 치료에 대한 추적관찰을 위해 입원하여 검사를 시행하고 현행 치료를 지속키로 하고 퇴원한 건으로, 주진단
을 “Z09._악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료 후 추적검사”로 적용함이 타당함.

사례 2

구분	남/49세
상병명	I671 파열되지 않은 대뇌동맥류	질병군	B67010 비특이성 대뇌혈관 질환, 연령 0-49
		입원 일수	2일(2018.8.19.~8.20.) 진료과: 신경외과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Cerebral aneurysm, nonruptured - C.C: for TFCA - P/I & PHx: 내원 1달전 발생한 두통으로 촬영한 brain MRA에서 Nonruptured intracranial aneurysm, right paraclinoid ICA 확인되어 Transfemoral cerebral angiography(TFCA) 위해 입원함 ○ 검사결과 - 8/19 Internal carotid angiography, both: Rt. ICAG: unruptured ophthalmic artery aneurysm (2.17 x 2.19 x 3.00mm, neck: 2.57mm) Lt. ICAG: unremarkable Lt. VAG: unremarkable Rec) MRA F/U ○ 경과기록 TFCA 시행 후 합병증 없이 회복 시 퇴원 ○ 청구내역 두경부동맥조영-추골동맥, 두경부동맥조영-내경동맥
비고

☞내원 1달전 발생한 두통으로 촬영한 뇌 MRA에서 파열되지 않은 대뇌동맥류가 확인되어 확진을 위해 두경부동맥조영(추골동맥, 내경동맥)을 실시하여 내경동맥촬영으로 파열되지 않은 안구동맥류가 확인된 건으로, 의심되는 해당질환을 검사를 통해 확진한 경우이므로 주진단을 “I67.1 파열되지 않은 대뇌동맥류”로 적용함이 타당함.

사례 3

구분	여/49세
상병명	D352 뇌하수체의 양성 신생물	질병군	K64000 뇌하수체 및 신경내분비 질환
		입원 일수	2일 (2018.8.4.~8.5.) 진료과: 내분비․대사내과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Benign neoplasm of pituitary gland - C.C: Pituitary gland adenoma w/u - P/I & PHx: Hyperprolactinemia 기저질환 있는 분으로 pituitary gland adenoma w/u 위해 입원함 ○ 검사결과 구분                                       8/5 Prolactin                               ▲40.36 FSH                                     13.87 Growth hormone                    ▽0.07 LH(luteinizing hormone)          3.28 Cortisol                                 7.8 Estradiol                                21 ACTH                                    22.0 일반혈액검사, LFT, BUN/Cr, 콜레스테롤, 전해질, 당검사, 호르몬 검사 • Finding: 2017-1-9 MRI와 비교함 pituitary gland, left wing에서 보이던 lesion은 size 큰 변화 없으나 약간 volume감이 감소되어 보임. 그 외 보이는 범위내에서 새롭게 생긴 another focal lesion 뚜렷하지 않음 • Conclusion: Grossly no interval change of presumed pituitary adenoma, since 2017-1-9 ※ 17/1/9 MRI brain: • Finding: 2015-4-2 MRI와 비교함 pituitary gland, left wing에서 보이던 lesion은 금일 image상 7mm 가량의 enhancing nodule로 보이고 있음. cystic portion은 뚜렷하게 관찰되지 않음 • Conclusion: Interval decrease in size of presumed pituitary adenoma, since 2015-4-2 ○ 경과기록 - 8/4: 입원하여 sella MRI 및 basal hormone study 시행 후 외래에서 검사 결과 확인하기로 하고 퇴원함 ○ 청구내역 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-조영제주입전·후 촬영판독 일반혈액검사, LFT, BUN/Cr, 콜레스테롤, 전해질, 당검사, 호르몬 검사
비고	Pituitary gland adenoma 2010년 12월 진단됨

☞이전에 간경변증, 뇌하수체의 양성 신생물을 진단 받고 약물치료를 지속적으로 시행하던 중 환자상태 및 치료에 대한 추적관찰을 위해 입원하여 검사를 시행하고 현행 치료를 지속키로 하고 퇴원한 건으로, 주진단
을 “Z09._악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료 후 추적검사”로 적용함이 타당함.

사례 4

구분	남/67세
상병명	C61 전립선의 악성 신생물	질병군	M60300 남성생식기계 악성종양(기타)
		입원 일수	1일 (2018.8.16.~8.16.) 진료과: 비뇨의학과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Malignant neoplasm of prostate - C.C: For staging work up - P/I & PHx: ‘18.6 건강검진상 PSA 4.7, abdomen, prostate US: WNL로, 전립선암 의심 되어 8.8 TRUS-Bx. prostate 후 Adenocarcinoma, Gleason's score 6 진단. 이에 MRI, bone scan 위해 입원 ○ 검사결과 - 8/16 MRI prostate: Suggestive of clinically significant prostate cancer of presumed MR stage of T3/2 N0 M0 - 8/16 Wholebody bone scan: 1) Probable, arthritic change in the right knee joint 2) Otherwise, no evidence of bone metastasis ○ 경과기록 검사 시행 후 급성 합병증 없어 퇴원함 ○ 청구내역 기본자기공명영상진단-복부-전립선-조영제주입전·후 촬영판독, 골스캔-전신 전해질검사, BUN/Cr
비고

☞악성신생물이 의심되어 이전에 조직검사 등을 통해 악성신생물이 확인되었으나, 악성신생물에 대한 진행정도를 결정하기 위해 MRI, 골스캔, 초음파, 양전자단층촬영 등 암 검사를 실시한 건으로, 암 검사 등을 통해 병기설정을 시행하고 치료계획 등을 수립하기 위해 입원하였으므로해당 암상병을 주진단으로 적용함이 타당함.

사례 5

구분	여/72세
상병명	C5020 유방의 상내사분의 악성 신생물, 오른쪽 I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압	질병군	J63300 악성 유방 질환(기타)
		입원 일수	3일 (2018.8.29.~8.31) 진료과: 외과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Malignant neoplasm of upper-inner quadrant of breast, right Other and unspecified primary hypertension - C.C: For staging study - P/I & PHx: 검진상 이상소견 있어 ‘18.8.23 본원 외래 내원하여 시행한 core biopsy 결과 Rt. breast cancer 진단 하 staging study 위해 입원함 ○ 검사결과 - 8/29 Breast USG: 1. Highly suggestive of malignant mass in right breast 2'-3' - probably combined ductal component such as DCIS 2. Probably post-op. change at left breast LOQ Category: 6(known biopsy-proven malignancy) - 8/30 PET-CT(Torso): 1. A hypermetabolic mass in right upper inner breast, pathology proven malignancy 2. No demonstrable abnormal FDG uptake suggesting metastasis 3. Probably TB sequelae in both lung - 8/30 Bone scan: No evidence of bone metastasis - 8/30 Breast MRI: 1. Highly suggestive of malignant mass in right breast UIQ, pathology proven malignancy - cannot rule out possible combined ductal component such as DCIS 2. Small bilateral axillary lymph nodes (level I), probably reactive hyperplasia 심전도, 기관지유발시험 1. Compatible with right breast cancer(UI, 2'-3') 2. Probably reactive lymph node hyperplasia at both axillae(lever I) 3. Post-inflammatory (TB) sequelae with paracicatricial change in the both upper lobes and multiple granulomas in the both lungs 4. Mild irregular bilateral pleural thickening with pleural calcifications at the right hemithorax 5. Bilateral coronary artery disease, left thyroid cysts or nodules and GB fundal adenomyomatosis - 8/30 Abdomen & Pelvic CT: 1. Focal wall thickening of GB fundus, suggestive of adenomyomatosis 2. No evidence of hepatic metastasis 3. No evidence of lymphadenopathy or adrenal abnormality 4. No evidence of bowel wall thickening or fluid collection 5. No diagnostic abnormality in pancrease and both kidney ○ 경과기록 staging study 후 퇴원. 월요일 면담 ○ 청구내역 F-18 FDG 양전자단층촬영-토르소 기본자기공명영상진단-흉부-유방-조영제주입전·후 촬영판독 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하는경우 일반전산화단층영상진단-복부[골반포함]-조영제를사용하는 경우 흉부-유방·액와부 초음파 [도플러], 골스캔-전신 일반혈액검사, 응고기능기본검사, LFT, BUN/Cr, 콜레스테롤, 전해질, 간염항체검사, 심전도, 기관지유발시험
비고

☞악성신생물이 의심되어 이전에 조직검사 등을 통해 악성신생물이 확인되었으나, 악성신생물에 대한 진행정도를 결정하기 위해 MRI, 골스캔, 초음파, 양전자단층촬영 등 암 검사를 실시한 건으로, 암 검사 등을 통해 병기설정을 시행하고 치료계획 등을 수립하기 위해 입원하였으므로해당 암상병을 주진단으로 적용함이 타당함.

사례 6

구분	여/72세
상병명	C218 직장, 항문 및 항문관의 중복병변의 악성 신생물 N63 유방의 상세불명의 덩이	질병군	G60300 소화기 악성종양(전신화학요법 및 방사선치료를 받지 않은 경우)
		입원 일수	3일 (2018.8.20.~8.22) 진료과: 혈액종양내과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Malignant neoplasm of overlapping lesion of rectum, anus and anal canal Unspecified lump in breast - C.C: For evaluation - P/I & PHx: Hematochezia 있어 ‘18.8.8 본원 GS 입원하여 polypectomy 시행하였고 조직검사결과상 anal cancer 진단되어 추가 치료 계획 수립 위해 입원함 ○ 검사결과 - 8/20 Breast biopsy: Benign breast tissue with duct ectasia and stromal fibrosis - 8/21 Abdomen & pelvic CT: 1. Suggestive of anorectal cancer involving external anal sphincter - R/O direct invasion of uterine cervix and vagina(T4b) 2. Probably, more than seven metastatic lymph nodes along drainage vessels(N2b) - 8/21 Bone scan: 1. No evidence of bone metastasis 2. Increased radiouptake in right shoulder joint benign degenerative change more likely ○ 경과기록 - 입원하여 Anorectum cancer에 대해 CCRT 시행 예정으로 RT 협진하였고, 8/28부터 CCRT 시행 예정으로 8/27 입원 예정임 # Anorectum cancer, SqCC, cT4bN2b (‘18.8.9) • 8/21 RT planning CT 촬영 # Breast mass('18.8.8 chest CT) • 8/20 biopsy 시행, 결과 확인 필요 ○ 청구내역 일반전산화단층영상진단-복부[골반포함]-제한적 CT 골스캔-전신, 유방생검[편측]-침생검 일반혈액검사, 응고기능기본검사, LFT, UA, BUN/Cr, 콜레스테롤, 전해질, 심전도검사
비고

☞악성신생물이 의심되어 이전에 조직검사 등을 통해 악성신생물이 확인되었으나, 악성신생물에 대한 진행정도를 결정하기 위해 MRI, 골스캔, 초음파, 양전자단층촬영 등 암 검사를 실시한 건으로, 암 검사 등을 통해 병기설정을 시행하고 치료계획 등을 수립하기 위해 입원하였으므로해당 암상병을 주진단으로 적용함이 타당함.

사례 7

구분	여/82세
상병명	C1631 유문동의 악성 신생물, 진행형	질병군	G60300 소화기 악성종양(전신화학요법 및 방사선치료를 받지 않은 경우)
		입원 일수	3일 (2018.9.11.~9.13) 진료과: 소화기내과
진료 내역	○ 입퇴원기록 - Dx: Malignant neoplasm of pyloric antrum, advanced - C.C: For work up & preop. evaluation - P/I & PHx: 최근 건강검진으로 시행한 EGD에서 3cm size의 ulcer lesion 있어 biopsy 진행하였고 ‘18.8.21 Adenocarinoma, M/D, AGC 진단후 내원한 환자로 w/u 및 preop. evaluation 목적으로 입원함 ○ 검사결과 - 9/12 PET-CT(Torso): 1. Proven stomach cancer with mild hypermetabolism 2. No evidence of LN or distant metastasis ○ 경과기록 입원하여 AGC에 대해 w/u 진행하였고 수술적 치료 가능성으로 GS 협의진료 시행함 환자분 상의 하 9/28 수술 진행하기로 하였고 9/27 외과 입원하기로 함 ○ 청구내역 F-18 FDG 양전자단층촬영-토르소 일반혈액검사, 응고기능기본검사, LFT, BUN/Cr, 전해질, 당검사, 경흉부 심초음파, 호흡기능검사
비고

☞악성신생물이 의심되어 이전에 조직검사 등을 통해 악성신생물이 확인되었으나, 악성신생물에 대한 진행정도를 결정하기 위해 MRI, 골스캔, 초음파, 양전자단층촬영 등 암 검사를 실시한 건으로, 암 검사 등을 통해 병기설정을 시행하고 치료계획 등을 수립하기 위해 입원하였으므로해당 암상병을 주진단으로 적용함이 타당함.

□ 논의 결과 (‘18.11.9. 질병분류자문위원회)
◌ 환자의 특이 증상 호소 없이 질병의 진행정도를 파악하거나 추가적인 치료계획을 수립하기 위해 검사만을 위해 입원하는 경우의 진단코딩 적정성에 대하여 질병분류자문위원회에서 논의한 결과 다음과 같이 결정함.
                                                                  - 다 음 -
- 사례 1, 3은 이전에 간경변증, 뇌하수체의 양성 신생물을 진단 받고 약물치료를 지속적으로 시행하던 중 환자상태 및 치료에 대한 추적관찰을 위해 입원하여 검사를 시행하고 현행 치료를 지속키로 하고 퇴원한 건으로, 주진단을 “Z09._악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료 후 추적검사”로 적용함이 타당함.

- 사례 2는 내원 1달전 발생한 두통으로 촬영한 뇌 MRA에서 파열되지 않은 대뇌동맥류가 확인되어 확진을 위해 두경부동맥조영(추골동맥, 내경동맥)을 실시하여 내경동맥촬영으로 파열되지 않은 안구동맥류가 확인된 건으로, 의심되는 해당질환을 검사를 통해 확진한 경우이므로 주진단을 “I67.1 파열되지 않은 대뇌동맥류”로 적용함이 타당함.

- 사례 4~7은 동 사례들은 악성신생물이 의심되어 이전에 조직검사 등을 통해 악성신생물이 확인되었으나, 악성신생물에 대한 진행정도를 결정하기 위해 MRI, 골스캔, 초음파, 양전자단층촬영 등 암 검사를 실시한 건으로, 암 검사 등을 통해 병기설정을 시행하고 치료계획 등을 수립하기 위해 입원하였으므로 해당 암상병을 주진단으로 적용함이 타당함.