<신포괄 진단코딩 사례>
본 내용은 2012년 부터 2017년까지 질병분류자문위원회에서 논의된 안건을 한국표준질병사인분류의 분류구조 순서에 의거 질환별로 수록하였습니다.
다만, 개별청구건에 국한된 사례로서 모든 환자에게 보편적으로 적용되는 것은 아닌점을 유념하시기 바라며, 아울러 신포괄 시범사업 확대 등 사업여건 변화에 따라 달라질수 있으므로 대외 인용의 근거로 사용할수 없음을 양지하여 주시기 바랍니다.
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들어가며
우리원은 신포괄지불제도 시범사업 지침에 의거 신포괄 시범사업 대상 질병군에 관한 모니터링을 실시하고 있으며, 모니터링 과정에서 진단코딩의 적정성에 대한 전문가의 의견을 수렴하고자 임상 전문가 등으로 구성된
질병분류자문위원회를 운영하고 있습니다.
본 책자는 2012년부터 2017년까지 질병분류자문위원회에서 논의된 안건으로 유사한 주제의 안건은 최근 논의된 안건을 수록하였으며, 목차는 한국표준질병․사인분류의 분류구조 순서에 의거 질환별로 정리하였습니다.
또한, 진단명과 사례의 질병군번호는 질병분류자문위원회 개최 시기에 따라 한국표준질병․사인분류 제6차(2010년), 제7차(2015년) 및 그루퍼 1.1버전(2015.12월 기준), 1.2버전(2016.1월 기준)으로 작성되었습니다.
책자에 수록된 사례들은 개별청구건에 국한된 사례로서 모든 환자에게 보편적으로 적용되는 것은 아닌점을 유념하시기 바라며, 아울러 동 내용은 신포괄 시범사업 확대 등 사업여건의 변화에 따라 달라질 수 있으므로 대외 인용의 근거로 사용할 수 없음을 알려드립니다.
2018년 5월
포괄수가심사부
CONTENTS
A. 특정 감염성 및 기생충성 질환(1)
A-1. 패혈증 ···································································································································3
B. 특정 감염성 및 기생충성 질환(2)
B-1. 신경계통 침범을 동반한 대상포진 ······················································································11
C. 악성신생물
C-1. CCRT ·································································································································19
C-2. 항암요법 중에 새로운 진단으로 수술 ················································································21
C-3. 방사선 동위원소 요오드 치료 ····························································································25
C-4. 간암 화학색전술 ·················································································································29
C-5. 이차성 전이암 ····················································································································35
C-6. 화학요법 중 추적관찰을 위한 검사 ····················································································41
C-7. 암환자 통증조절 ·················································································································51
E. 내분비, 영양 및 대사질환
E-1. 당뇨병 ·································································································································63
E-2. 수분, 전해질 및 산-염기균형의 기타 장애 ········································································81
F. 정신 및 행동장애
F-1. 치매 ··································································································································105
G.신경계통의 질환
G-1. 뇌성마비 ·························································································································117
I. 순환계통의 질환
I-1. 뇌혈관질환의 후유증 ··········································································································121
J. 호흡계통의 질환
J-1. 폐렴 ··································································································································127
K. 소화계통의 질환
K-1. 위장관 출혈 ······················································································································155
K-2. 직장 또는 결장 폴립 ········································································································163
K-3. 간염 ··································································································································166
K-4. 상세불명 염증성 간질환과 상세불명의 간질환 ·································································174
N. 비뇨생식계통의 질환
N-1. 급성 신부전 ·····················································································································191
O. 임신, 출산 및 산후기
O-1. 분만 ·································································································································213
R. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열 ············································································219
R-2. 상세불명의 열 ··················································································································234
R-3. 식욕부진 ···························································································································250
기 타
기타-1. 장기요양 치료 ··············································································································261
기타-2. 급성기 질환 치료 후 전원 ·························································································267
기타-3. 인공호흡기 의존 하 전원 ·····························································································269
기타-4. DNR상태 또는 hopeless 상태로 전원 ······································································272
기타-5. 만성질환 ·······················································································································276
A 특정 감염성 및기생충성 질환(1)
A-1 패혈증
가. 검토배경
1) 현재 패혈증 진단기준 요소인 SIRS는 감염질환과 패혈증을 감별하는데 있어 유용성이 떨어짐. 단순 염증
질환에 해당함에도 입원당시 환자상태가 SIRS기준 2가지 이상 부합 할 경우 패혈증으로 코딩하는 사례가
빈번하여 패혈증 코딩에 대한 기준이 필요함
2) 2016년 유럽중환자의학회와 미국중환자의학회 공동으로 패혈증 및 패혈성 쇼크에 대한 국제적으로 합의된
정의 제3판을 JAMA에 발표함
나. 논의사항
최신 패혈증과 패혈성 쇼크의 진단기준(Sepsis-3) 적용 여부
다. 회의결과
○ 현행 Sepsis 진단코딩을 위한 전신염증반응증후군(SIRS)은 감염 뿐 아니라 다발성 외상, 출혈성 쇼크 등
다양한 비감염성 원인에 의해서도 발생하며 SIRS에 대한 민감도와 특이도도 낮아 Sepsis 진단이 왜곡되
는 문제가 지속적으로 제기되어 왔음
○ Sepsis-3에서 정의된 기준에 의하면 현행 SIRS 적용에 따른 문제점을 보완하고 clinical pathway와 같이
Sepsis환자 management에 대한 표준화를 유도할 수 있어 임상적으로도 유익하므로 Sepsis-3에서 정의
된 진단기준을 적용토록 함
(적용시기: 2017. 7. 1. 요양개시일부터)
※ Sepsis-2와 Sepsis-3의 패혈증, 패혈성 쇼크 정의 및 진단
구분 | Sepsis-2(2001년) | Sepsis-3(2016년) |
패혈증 | 인체에 침입한 세균에 혈액이 감염되어 나타나게 되는 전신염증반응증후군 | 감염에 대해 숙주의 조절장애 반응으로 인해 생명을 위협하는 장기기능장애가 일어나는 것 |
패혈증 | 감염이 있는 상태에서 2개 이상의 SIRS기준 | 감염이 있는 상태에서 SOFA Score가 급성으로 2점이상 증가 |
세부기준 | <SIRS INDEX> ①체온>38℃ or <36℃ | <SOFA INDEX> ①PaO2/FiO2 ratio ②Glasgow Coma Scale score ③Mean arterial pressure ④Administration of vasopressors with type and |
Septic Shock | 중증패혈증이 진행하여 충분한 수액공급을 했음에도 패혈증으로 인한 저혈압이 지속되어 혈압상승제가 필요한 경우 | 순환부전과 세포대사 이상이 심각하여 사망률을 상당히 높이는 상태의 패혈증 |
Septic Shock | 패혈증이 있는 상태에서 수액소생에도 혈압저하가 지속되어 혈압상승제 투여가 필요한 경우 | 충분한 수액소생요법에도 불구하고 ① MAP 65 mmHg이상을 유지하기 위해 지속적으로 |
5
라. 참고자료
1) 한국표준질병․사인분류 (통계청, 제7차 개정, 2015)
A41 기타 패혈증 Other sepsis
패혈성 쇼크의 분류를 원한다면, 부가분류번호(R57.2)를 사용할 것
A41.0 황색포도구균에 의한 패혈증 Sepsis due to Staphylococcus aureus
A41.1 기타 명시된 포도구군에 의한 패혈증 Sepsis due to other specified staphylococcus
응고효소음성 포도구균에 의한 패혈증 Sepsis due to coagulase-negative staphylococcus
A41.2 상세불명의 포도구균에 의한 패혈증 Sepsis due to unspecified staphylococcus
A41.3 인플루엔자에 의한 패혈증 Sepsis due to Haemophilus influenzae
A41.4 무산소균에 의한 패혈증 Sepsis due to anaerobes
제외: 가스괴저(A48.0) Excludes : Gas gangrene
A41.5 기타 그람음성균에 의한 패혈증 Sepsis due to other gram-negative organisms
?A41.50 대장균에 의한 패혈증 Sepsis due to Escherichia coli[E. coli]
?A41.51 슈도모나스에 의한 패혈증 Sepsis due to Pseudomonas
?A41.52 비브리오균에 의한 패혈증 Sepsis due to Vibrio
?A41.53 아시네토박터에 의한 패혈증 Sepsis due to acinetobacter baumannii
?A41.58 기타 명시된 그람음성균에 의한 패혈증 Sepsis due to other Gram-negative organisms
?A41.59 상세불명의 그람음성균에 의한 패혈증 Sepsis due to unspecified Gram-negative organisms
A41.8 기타 명시된 패혈증 Other specified sepsis
?A41.80 장구균에 의한 패혈증 Sepsis due to Enterococcus
?A41.81 기타 명시된 패혈증 Other specified sepsis
A41.9 상세불명의 패혈증 Sepsis, unspesified
패혈증 Septicaemia
R57 달리 분류되지 않은 쇼크 Shock, NEC
R57.0 심장성 쇼크 Cardiogenic shock
R57.1 혈량감소성 쇼크 Hypovolaemic shock
R57.2 패혈성 쇼크 Septic shock
R57.8 기타 쇼크 Other shock
내독소쇼크 Endotoxic shock
R57.9 상세불명의 쇼크 Shock, unspecified
말초순환의 부전 NOS Failure of peripheral circulation NOS
6
2) KDRG분류체계 (신포괄지불제도용 ver 1.2)
7
3) The Third international Consensus Definitions for Sepsis and septic shock(Sepsis-3) (JAMA, 2016. 2. 23. Volume 315, Number 8)
○ SOFA Score
score | |||||
system | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Respiration | |||||
PaO2/FiO2, mmHg(kPa) | ≥400(53.3) | <400(53.3) | <300(40) | <200(26.7) | <100(13.3) with |
| Coaguration | |||||
| Platelets, x103/㎕ | ≥150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
| Liver | |||||
Bilirubin, ㎎ /㎗(?㏖/L) | <1.2 (20) | 1.2-1.9 | 2.0-5.9 | 6.0-11.9 | >12.0(204) |
Cardio vascular | MAP ≥70㎜Hg | MAP | Dopamine<5 or | Dopamine 5.1-15 or ≤0.1 or ≤0.1b | Dopamine>15or or norepinephrin |
Central nervous system | |||||
Glasgow Coma Scale score | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
Renal | |||||
Creatinine, ㎎ /㎗(?㏖/L) | <1.2(110) | 1.2-1.9 | 2.0-3.4 | 3.5-4.9 | >5.0(440) |
Urine output, mL/d | <500 | <200 | |||
8
◌ 패혈증, 패혈성 쇼크 진단 알고리즘
B 특정 감염성 및기생충성 질환(2)
B-1 신경계통 침범을 동반한 대상포진
가. 검토배경
대상포진시 동반되는 통증증상이 있을 경우 기타 신경계통 침범을 동반한 대상포진(B02.2†) 코드와 대상포진후 신경통(G530*)코드를 부여하는 사례가 많아 대상포진관련한 정확한 코딩기준 필요
※ 신경계통 침범을 동반한 대상포진(B022†)과 대상포진후 신경통(G530*)은 검표(†)와별표(*) 코드가 적용되고 있음
나. 사례
구분 | A사례(여/81세) | ||||||||||||||||||||
진단명 | K297 상세불명의 위염 G530* 대상포진후 신경통 | ||||||||||||||||||||
| 질병군 | G67221 식도염 및 위십이지장염, 연령 18세 이상 | ||||||||||||||||||||
| 입원일수 | 13일(2014.3.3~) 진료과 : 내과 | ||||||||||||||||||||
진료내역 | ∙Dx : Gastritis, Dizziness, post herpes neuralgia, CHB ∙C.C: 식사못함. 어지러움 ∙PHx : 대상포진(3개월전 Tx, 엉덩이), CHB(바라크루드 복용-대학병원)
|
12
구분 | B사례(여/57세) | ||||||||||||||||||||
진단명 | B022† 기타 신경계통 침범을 동반한 대상포진 | ||||||||||||||||||||
| 질병군 | B70100 급성 신경계 감염 (바이러스성 수막염 제외) | ||||||||||||||||||||
| 입원일수 | 12일(2014.2.6~) 진료과 : 신경과 | ||||||||||||||||||||
진료내역 | ∙Dx : Postherpetic polyneuropathy, Chronic superficial gastritis, pain in throat ∙C.C: chest wall pain, 인후통 ∙PHx : rheumatic arthritis
|
다. 논의사항
1) 대상포진시 동반되는 통증증상이 있을 경우 진단코딩 및 기준
2) 신경계통 침범을 동반한 대상포진(B022†)과 대상포진후 신경통(G530*)처럼 검표(†)와 별표 (*) 코드를 단독으로 사용할 수 있는지
13
라. 회의결과
1) 일반적으로 발병 1개월 이내 대상포진시 급성기의 치료(zovirax)를 시행한 경우는 B029(합병증이 없는 대상포진)으로, 급성 대상포진의 통증이 1개월 후에도 심하게 지속되며 합병증이 있는 경우는 B022†(기타 신경계통 침범을 동반한 대상포진)과 그에 상응하는 별표(*)코드를 같이 코딩함이 타당함
2) ｢한국표준질병･사인분류｣ 코드체계 및 규약에서 검표(†)는 단독으로 사용하지 못하며 검표(†)가 붙어 있는 경우 그에 상응하는 별(*)코드를 같이 표시함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 (통계청, 제6차 개정, 2010)
구분 명 칭
B02.0? 대상포진뇌염(G05.1*) Zoster encephalitis
B02.1? 대상포진수막염(G02.0*) Zoster meningitis
B02.2? 기타 신경계통 침범을 동반한 대상포진 Zoster with other nervous system involvement
포진후 : Postherpetic :
슬신경절염(G53.0*) Geniculate ganglionitis
다발신경병증(G63.0*) polyneuropathy
삼차신경통(G53.0*) Trigeminal neuralgia
B02.3 대상포진눈병 Zoster ocular disease
대상포진 : Zoster
안검염?(H03.1*) Blepharitis
결막염?(H13.1*) Conjunctivitis
홍채섬모체염?(H22.0*) Iridocyclitis
홍채염?(H22.0*) Iritis
각막염?(H19.2*) Keratitis
각막결막염?(H19.2*) Keratoconjunctivitis
공막염?(H19.0*) Scleritis
B02.7 파종성 대상포진 Disseminated zoster
B02.8 기타 합병증을 동반한 대상포진 Zoster with other complications
B02.9 합병증이 없는 대상포진 Zoster without complication
G53* 달리 분류된 질환에서의 뇌신경장애 Cranial nerve disorders indiseases classified elsewhere
G53.0* 대상포진후 신경통(B02.2?) Postzoster neuralgia
포진후 삼차신경통 Postherpetic trigeminal neuralgia
포진후 슬신경절염 Postherpetic geniculate ganglionitis
G53.1* 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의다발성 뇌신경마비(A00-B99?)
Multiple cranial nerve palsies in infectious and parasitic disease classified elsewhere
G53.2* 사르코이드증에서의 다발성 뇌신경마비(D86.8?) Multiple cranial nerve palsies in sarcoidosis
G53.3* 신생물질환에서의 다발성 뇌신경마비(C00-D48?) Multiple cranial nerve palsies in neoplastic disease
G53.8* 달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애 Other cranial nerve disirders in other diseases classified elsewhere
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2) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서 (Ver.2014)
III-4-1. 원인과 발현증세
주된 코드는 원인이 되는 질환에 관한것이며 검표(†)로 표시하고, 선택적이며 부가적인 코드는 증상을 위한 것으로 별표(*)로 표시한다.
검표와 별표체계 중 통계 작성을 위해 둘 중 하나를 분류해야 한다면 검표번호가 주된 번호이고 항상 사용해야 한다는 것이 KCD의 원칙이다. 코드부여를 위해서 별표번호를 단독으로 사용해서는 안 된다.
3) 관련기준
약품명/성분명 : 가바피나캡슐/gabapentin
분류번호 : 113 항전간제
효능·효과
1. 간질(Epilepsy)
- 단독요법(새롭게 발작으로 진단된 환자의 치료 포함) : 만 13세 이상 소아 혹은 성인 에서의 2차적 전신증상이 동반하거나 동반하지 않은 단순/복합 부분발작
- 부가요법 : 만 3세 이상 소아 혹은 성인에서의 2차적 전신증상으로 동반하거나 동반하지 않은 부분 발작
2. 신경병증성 통증(Neuropathic pain)
Gabapentin 경구제 보건복지부고시 제2013-127호(2013.9.1 시행)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
1. 간질(Epilepsy): 각 약제의 허가사항 범위 내 인정
2. 신경병성 통증(Neuropathic pain) 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우
가. 당뇨병성 말초 신경병증(Diabetic neuropathy)
1) Thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 Gabapentin 경구제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
2) 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(예 : Pregabalin 경구제, Duloxetine 경구제 등)간의 병용투여는 인정하지 아니함.
나. 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia) : Lidocaine 패취제(품명: 리도탑카타플라스마)와 병용투여시 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
다. 척수손상에 따른 신경병증성 통증(Spinal cord injury)
라. 복합부위 통증증후군(CRPS, Compelx Regional Pain Syndrome)
마. 다발성 경화증(Multiple sclerosis), 파브리병 (Fabry's disease)
바. 척추 수술후 통증증후군(Post spinal surgery syndrome)
사. 절단 등으로 인한 신경병성 통증(환상통, 단단통)
아. 삼차신경통(1차적으로 다른 약제에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 사용하기 어려운 경우)
자. 암성 신경병증성 통증 (건강보험심사평가원장이 공고한「암성통증 관련 사용 권고안」참조 인정)
차. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염인의 신경병성 통증
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4) 관련 문헌
가) 피부과학, 대한피부과학회 교과서 편찬위원회 편저, 제5판, 여문각, 2008, p391~392
(1) 대상포진
- 증상
발진이 나타나는 평균 4-5일(1-14일) 전부터 피부절을 따라 동통, 압통, 감각이상이 발생하며, 가벼운 자극에도 과민반응이 나타나며, 두통, 권태감, 발열이 극히 일부에서 동반될 수 있다. 국소림프절이 흔히 커지고 압통을 동반할 수 있다. 피부발진은 침범한 신경을 따라 띠 모양으로 분포되어 홍반성 구진과 반점으로 나타나고, 12-24시간 내에 수포를 형성한다. 이러한 수포는 각기 타원형 또는 원형이고, 제형성의 중앙부 함몰을 볼 수 있다. 피부발진 3일째 농포로 진행되며 7-10일이 지나서 각각의 병변들은 결국 가피가 형성되어 탈락되는데, 가피가 대체로 2-3주 지속되므로 평균 발진 기간은 약3주일 정도이며 새로운 피부병변은 발진 1-4일(때로는 7일)까지 발생할 수 있다. 피부병변과 환자가 느끼는 통증의 정도는 비례하며, 또한 고령의 환자에서 더 심각한 통증을 호소한다.
• 전신대상포진
• 눈대상포진
• Ramsay Hunt 증후군
• 신경성 방광
• 포진후 신경통(Postherpetic neuralgia)
피부병변이 호전된 후, 혹은 병변이 발생한지 1-3개월 후에도 통증이 지속되는 경우인데, 가장 흔하며 고통스러운 합병증으로 40세 이하에서는 비교적 드물며 60세이상에서 약50%에서 발생한다. 약 50%의 환자들이 3개월 내에 호전을 보이고, 약70% 정도의 환자들이 1년내에 호전을 보이는 것으로 알려져 있다. 포진후 동통은
안구 대상포진에서 가장 높은 발생빈도를 보인다.
나) 통증의학, 대한통증학회, 셋째판, 군자출판사, 2007, p67-73
(1) 대상포진후 신경통
대상포진후 신경통(postherpetic neuralgia)은 수년이상 까지도 지속되는 만성통증증후군으로서 삶의 질을 저하시키며 상당한 괴로움을 주게 된다. 다른 만성 통증 증후군에서처럼 끊임없는 통증의 결과로 우울증 뿐만 아니라 신체적, 직업적, 사회적 심리적곤란을 겪게 된다.
- 정의 및 역학
대상포진후 신경통은 대상포진 후에 발생하는 만성통증이라 정의된다. 그러나 대상포진발병 시작부터의 기간에 관해서는 “발진 치유 후부터 발진 발생 최소 6개월 이상 경과해야 한다” 등 여러의견이 있다. 최근 한 연구에서 대상포진의 경과를 3단계로 구분 즉발진이 치유되는 약30일까지의 통증을 급성 대상포진통(acute herpetic neuralgia)이라하고, 발진 시작부터 30일부터 120일까지의 통증을 아급성 대상포진통(subacute herpetic neuralgia), 발진 시작후 120일이 경과하여도 통증이 지속되면 대상포진후신경통(postherpetic neuralgia)이라고 분류하였다. 그러나 발진이 치유된후에 지속되는 통증의 치료에 아급성 대상포진통과 대상포진후 신경통의 구별은 필요하지 않아서,통상적으로 발진 발생 1개월후에도 통증이 잔존하는 상태를 대상포진후 신경통으로정의하는 견해가 지배적이다.
C 악성신생물
C-1. CCRT
C-2. 항암요법 중에 새로운 진단으로 수술
C-3. 방사선 동위원소 요오드 치료
C-4. 간암 화학색전술
C-5. 이차성 전이암
C-6. 화학요법 중 추적관찰을 위한 검사
C-7. 암환자 통증조절
19
C-1 CCRT
가. 검토배경
1) 악성 신생물로 방사선요법이나 화화요법만을 위해서 입원한 환자는 Z51.0 (방사선요법기간), Z51.1(신생물에 대한 화학요법기간)이 주진단이 되고 악성 신생물 코드를 기타진단으로 부여함
2) CCRT(Combined chemotherapy and radiation therapy) 목적으로 입원한 경우
KCD 6차 개정 질병코딩지침서에 주진단 우선순위에 대한 정확한 지침이 없어 논의가 필요함
나. 사례
1) 모니터링 사례
청구내역 | CC & Dx | progress | 비고 | |
질병군 | 진단 | |||
R63200 화학요법 | Z511 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 | CC: for CCRT | PHx & P/I: | |
2) 주진단에 따른 질병군번호와 수가 차액 비교
*적용일자 2015.12./CCRT로 5일 입원치료시
주진단 | 화학요법(Z511) | 방사선요법(Z510) |
질병군번호 | R63200(화학요법) | R62000(방사선요법) |
신포괄요양급여비용 | 880,720 | 889,450 |
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다. 논의사항
항암요법과 동시에 방사선 요법을 시행하는 CCRT 시행시 화학요법(Z511)과 방사선요법(Z510) 중 주진단 선정 우선순위
라. 회의결과
화학요법과 동시에 방사선요법 시행시 주진단은 포괄수가 비용이 높은 질병군이 적용되는 Z코드를 주진단으로 부여함
마. 참고자료
1) 코딩지침현황
KCD 6차 개정 | 호주 지침 | 캐나다 지침 |
∙방사선요법 : 악성 신생물 병태로 방사선요법만을 위해서 입원한 환자는 입원 일수에 | 좌 동 | 좌 동 |
∙화학요법 : 악성 신생물 병태로 화학요법만을 위해서 입원한 환자는 입원 일수에 | 좌 동 | 좌 동 |
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C-2 항암요법 중에 새로운 진단으로 수술
가. 검토배경
1) 입원 중 새로운 진단 발생시 진단에 따른 자원소모를 비교하여 주진단을 선정하나, 화학요법(Z511)의 경우는 화학요법만을 위한 제한된 코드로 사용되어야 하므로, 합병증 이나 새로운 진단 발생시 주진단 선정에 대한 기준 필요
2) 항암요법을 위하여 입원하던 중 예기치 못하게 충수염(입원 6일 초과하지 않은 시점)이 발생하여 충수절제술을 시행한 경우 주진단명 기재에 대한 논의 필요
3) Z511(화학요법)를 제한적으로 사용한다는 지침에 따라 새로운 상병을 주진단으로 부여했을때 화학요법으로 고가의 항암제 등을 사용한 경우 DRG가 자원소모를 반영하지 못한다는 형평성 문제가 제기됨
나. 사례
[항암요법을 위해 입원한 환자가 입원5일째 갑자기 급성충수염으로 충수절제술을 시행한 경우]
1) 주진단을 화학요법으로 부여한 경우
구 분 | 내 용 |
주진단/기타진단 | Z511 신생물에 대한 화학요법기간 |
수술 | Q2862 충수절제술(천공성) |
질병군번호 | R04001 기타 신생물 질환(기타수술실행) |
※ 입원 6일을 초과한 후 예기치 않게 충수염이 발생하여 충수절제술을 한 경우
- 수술전 항암요법에 대하여는 행위별수가로 진료비 청구, 충수절제술을 시행한 날(수술일) 부터는 포괄수가
진료비로 각각 분리 청구한다.
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2) 주진단을 급성충수염으로 부여한 경우
구 분 | 내 용 |
주진단/기타진단 | K35.2 전신 복막염을 동반한 급성충수염 |
수술 | Q2862 충수절제술(천공성) |
질병군번호 | G08101 복잡한 주진단에 의한 충수절제술 |
다. 논의사항
1) 항암요법을 위해 입원한 후 새로운 진단이 발생하여 수술 등을 시행한 경우 진단명 기재원칙
2) 항암요법 중 발생한 부작용(구역구토, 설사 등) 치료시 진단코딩 순서 및 방법
라. 회의결과
1) Z511(항암요법)코드는 항암요법만을 위해서 입원한 환자에게 제한적으로 사용하여야 함에 따라, 항암요법 중 관련 질환이 아닌 새로운 진단이 발생하고 해당 진단에 대한 치료가 이루어졌다면 자원소모와 관계없이 새로운 진단을 주진단으로 부여함. 이는 <주진단 선정을 위한 흐름도>에 준한 판단과 동일함
2) 항암요법 중 발생한 부작용(구역구토, 설사 등) 치료시 진단코딩 순서는 주진단 코드로 Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간 코드 부여하고, 합병증에 대한 코드는 기타진단 으로 부여함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
II-Z-12. 화학요법을 위한 입원
악성 신생물 병태로 화학요법만을 위해서 입원한 환자는 입원 일수에 관계없이 ‘51.1신생물에 대한 화학요법기간(Chemotherapy session for neoplasm)’이 주진단이 되고 악성 신생물 코드가 그 다음에 따라오게 된다. 이번 입원기간 동안 악성신생물로 수술을 하고 방사선요법이나 화학요법을 하였을 경우는 주진단으로 악성신생물만 분류한다.
※ 호주 코딩지침을 보면, 화학요법 치료 당일 에피소드에 대하여만 Z511 기재하고 화학요법 치료를 위하여 여러 날 입원한 경우는 해당 진단(암진단 등)을 기재하고 있음
II-D-9. 화학요법으로 인한 빈혈
항암 약물치료가 유발한 빈혈은 D64.8로 분류한다. 이런 유형의 빈혈은 드물게 용혈과정(hemolytic process)이며 진정한 무형성 과정(aplastic process)은 아니다. 항암 약물치료가 유발한 변화는 일반적으로 단기적이며 무형성 단계까지 골수의 세포충실성 (marrow cellularity)을 감소시키지는 않는다. 항암 약물치료의 유해 작용과 관련한 빈혈의 관리를 위해 내원하는 경우, 빈혈에 대한 치료가 유일하다면, 빈혈과 신생물에 대한 코드를 먼저 부여하고 유해작용 코드를 부여한다.
II-C-1. 악성 신생물의 합병증 분류
악성 신생물에 대해서는 직접적 치료가 없이 특정 합병증의 치료를 위해 입원하는 경우 주진단은 특정 합병증이 되고 악성 신생물은 기타진단으로 분류한다. 단, 악성 신생물에 대한 치료를 병행한 경우는 악성 신생물 코드를 주진단으로 한다. 악성신생물에 대한 치료란 직접적 수술, 화학요법, 방사선요법, 암 검사 등을 의미한다.
II-C-18. 신생물 질환에 대한 코드 순서
환자가 항암 화학요법, 면역요법, 방사선치료를 위해 내원하였는데 조절되지 않는 구역,구토, 탈수와 같은 합병증이 발생한 경우, 주진단 코드로 ‘Z51.0 방사선요법기간(radiotherapy session)’이나 ‘Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간(chemotherapy session for neoplasm)’ 코드를 부여하고, 합병증에 대한 코드는 기타진단으로 부여한다.
I-1-2. 주진단 선정원칙
진료 개시 후 주진단과 관련된 질환이나 합병증이 발생하였을 경우에는 이로 인한 자원소모가 많다고 할지라도 기존 주진단을 유지한다.
단, 진료개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정한다.
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C-3 방사선 동위원소 요오드 치료
가. 검토배경
1) 갑상선암 수술 후 방사선 동위원소(I-131) 치료를 위해 입원한 경우 주진단 선정에 대한 논의
2) 방사선 요오드요법(I-131)은 갑상선절제술 후 미세 잔여 조직을 제거하기 위한 것으로 고용량치료의 경우 격리실에서 2-3일 입원하여 수술후 실시한다. 이러한 경우 단순한 화학요법과는 구별되어 ‘C73(갑상선의 악성신생물)’로 부여해야 하는지, 아니면 방사선요법의 일환으로 주진단은 Z510(방사선요법)로 부여해야 하는지 논의
나. 사례
주진단에 따른 질병군 현황
구분 | CASE1 | CASE2 |
주진단 | Z510(방사선요법) | C73(갑상선의 악성신생물) |
기타진단 | C73(갑상선의 악성신생물) | |
주요진료내역 | 납차폐특수치료실입원 | 좌동 |
질병군번호 | R62000(방사선요법) | K65000(갑상선 및 부갑상선질환) |
다. 논의사항
방사성 동위원소 요오드(I-131) 치료를 위한 입원의 경우 주진단 기재원칙
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라. 회의결과
1) 방사선 요법이 현 분류체계에서는 체내, 체외로 나뉘지 않고 포함되어 있으므로 요오드(I-131) 치료를 위한 입원의 경우도 Z510(방사선요법)를 주진단으로 부여함
2) 방사선 체내 납폐 시설 설치비용이나 격리병실 입원료 등 고비용의 자원소모를 감안하여 분류체계 세분화 검토 필요함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
II-C-1.악성 신생물의 합병증의 분류
악성 신생물에 대해서는 직접적 치료가 없이 특정 합병증의 치료를 위해 입원하는 경우 주진단은 특정 합병증이 되고 악성 신생물은 기타진단으로 분류한다. 단, 악성 신생물에 대한 치료를 병행한 경우는 악성 신생물 코드를 주진단으로 한다. 악성 신생물에 대한 치료란 직접적 수술, 화학요법, 방사선요법, 암 검사 등을 의미한다.
II-Z-12 화학요법,약물요법 및 방사선 요법을 위한 입원
1. 방사선요법
악성 신생물 병태로 방사선요법만을 위해서 입원한 환자는 입원 일수에 관계없이 ‘51.0방사선요법기간(Radiotherapy session)’이 주진단이 되고 악성 신생물 코드가 그 다음에 따라오게 된다.
II-C-18 신생물 질환에 대한 코드 순서
2. 치료가 원발부위에 대해 시행되는 경우
치료가 원발부위에 대해 시행되는 경우, 해당부위의 악성신생물이 주진단으로 선정된다. 이 경우 원발부위 악성이 주진단이 되고, 다른 전이부위 코드가 뒤따라온다. 이 지침에 대한 유일한 예외는 환자 입원의 사유가 화학요법, 면역요법, 방사선치료만을 위한 경우다. 이 경우 Z51.-를 주진단 코드로 부여하며, 치료를 받게 한 진단이나 문제에 대해서는 기타진단 코드를 부여한다.
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2) 미국 AHA coding 지침
방사선치료, 면역요법, 화학요법을 위해 입원한 경우에서의 진단코드 순서
(출처: American hospital association. ICD-10-CM and ICD-10-PCS coding handbook 2012)
*같은 입원기간 내에 원발성/이차성 신생물의 외과적 절제를 시행하고 부가치료로 화학요법, 방사선치료가 시행되는 경우, 신생물에 대한 코드가 주된병태로 코딩되어야 한다.
*∙환자의 입원사유가 화학요법, 면역요법, 방사선치료 만을 위한 것이라면, Z51.- 코드를 주된병태로 코딩한다. 환자가 같은 입원기간 중 이러한 치료를 하나이상 받는다면, 어떤 순서로든 여러 개의 Z51.- 코드가 코딩된다. 외과적으로 절제되었다 하더라도, 환자가 여전히 암에 대해 치료를 받고 있기 때문에 Z85 코드가 아닌 암에 대한 코드를 추가로 코딩한다.
*∙환자가 방사선치료, 면역요법, 화학요법을 목적으로 입원하여 조절되지 않는 오심, 구토, 탈수 같은 합병증이 발생하는 경우, 주된병태 코드는 Z51.-이며, 합병증에 대한 코드를 뒤이어 코딩한다.
*∙종양용해증후군(Tumor lysis syndrome, TLS)은 항종양치료, 방사선치료나 코티코스테로이드 치료의 결과로 발생할 수 있는 심각한, 잠재적으로 생명을 위협하는 대사장애를 말한다. 이는 흔히 leukemias, lymphomas와 관련이 있으나, 다른 혈액암 및 고형종양에서도 발견된다. 약물에 의해 TLS가 유발된 경우,
예를 들면;
acute myeloblastic leukemia를 진단받은 환자가 chemotherapy를 위해 입원함. 말초 정맥을 통해서 항암치료가 시행되었음.
의사는 항종양치료에 의한 tumor lysis syndrome을 진단함.
→ 주된병태 Z51.1 chemotherapy session for neoplasm
기타병태 C92.08 acute myeloblastic leukemia, other and unspecified
E88.3 tumor lysis syndrome 종양 용해 증후군
Y43.3 adverse effects in therapeutic use - other antineoplastic drugs
*∙환자가 향후 화학요법을 위한 포트를 삽입하기 위해 입원하였으나 같은 입원기간 중 화학요법이 시행되지 않은 경우, 암이 주된병태가 되고, Z51.1 코드는 코딩하지 않는다. 포트 삽입 후 화학요법이 같은 입원기간 중 시행되었다면, Z51.1 코드를 주된병태로 코딩한다.
*∙라듐이식물[radium implant] 삽입이나 방사성요오드[radioactive iodine, I-131]에 의한 치료를 위한 입원은 방사선치료만을 위한 입원으로 간주되지 않는다. 따라서 암에 대한 코드가 주된병태가 되고, Z51.0 코드는 코딩하지 않는다.
3) 방사성 동위원소 요오드 치료
가) 방사성 요오드(131I) 치료의 원리는 방사성 요오드를 경구 섭취하면 갑상선에 높은 비율로 섭취되고, 여기에서 방출되는 β선으로 주위 조직에 영향 없이 갑상선 질환을 치료하는 것. 방사성 요오드는 분화된 갑상선암(유두상 갑상선암, 여포상 갑상선암 등)에서 육안적으로 보이지 않는 미세잔여 조직을 제거하여 암의 재발방지에 효과적임이 이미 입증되어 있음
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나) 또한 분화된 갑상선암이 원격전이(폐, 뼈, 뇌, 간 등)를 보인 경우에도 방사성 요오드가 치료효과가 있다고 알려져 있음. 방사성 요오드 치료를 시행하는 경우는 분화된 갑상선암 환자 중 수술을 통해 양측 갑상선의 대부분 혹은 전부를 제거한 경우에만 해당됨. 즉, 갑상선의 부분 절제수술을 시행하여 갑상선의 일부가 남은 경우에는 동위원소 치료가 불필요하며 오히려 남아있는 정상 갑상선의 기능 저하를 가져오므로 방사성 요오드 치료를 시행하지 않음
다) 방사성 요오드 치료는 사용하는 동위 원소의 방사능 용량에 따라 저용량 치료(30mCi)와 고용량 치료(100-300mCi)로 나눌 수 있음
(1) 저용량 치료의 경우는 대부분 육안적으로는 보이지 않으나 미세하게 남은 잔여 갑상선을 동위원소를 이용하여 완전히 파괴하여 갑상선암의 재발을 방지하고자 하는 것. 초기 갑상선암의 경우 갑상선 전절제술 후 저용량 방사성 치료를 시행하며, 입원하지 않고 외래에서 약복용만 하면 되는 간단한 치료임
(2) 고용량 치료가 필요한 경우는 갑상선암이 국소적으로 많이 진행된 경우 혹은 폐, 뼈, 뇌, 간 등으로 원격전이를 한 경우에 시행. 하지만 환자의 전신 상태, 암의 진행 정도 및 다른 여러 요인을 고려하여 주치의와 상의한 후 용량을 결정. 저용량 치료와는 달리 고용량의 경우에는 방사성 요오드의 방사능이 방출되어 주위 사람들에게 영향을 줄 수 있으므로 약 2박 3일의 격리 병실에서의 입원 치료가 필요
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C-4 간암 화학색전술
가. 검토배경
1) 간종양 치료를 위하여 간동맥 혈관에 항암제를 투여하는 화학색전술 [transarterial chemoembolization, TACE]을 실시하기 위하여 입원한 경우 주진단 기재방법
2) 화학요법(Z51.1) 범주에 포함하는지, 별도 시술로 하여 암질환(C00) 진단코드를 부여해야 하는지 여부
나. 사례
1) 청구현황
간질환 청구건 중 간암 진단(C22)을 주진단으로 한 경우는 21.1%, 화학요법(Z51.1)을 주진단으로 한 경우는 78.9%임
(단위: 건,%)
구분 | 전체건수 | 청구 주진단(간질환) | 기타질환 | ||
계 | 간암(C22) | 화학요법(Z51.1) | |||
계 | 277 | 213(100) | 45(21.1) | 168(78.9) | 64 |
A기관 | 155 | 109(100) | 30(27.5) | 79(72.5) | 46 |
B기관 | 103 | 87(100) | 15(17.2) | 72(82.8) | 16 |
C기관 | 19 | 17(100) | 17(100) | 0(0.0) | 2 |
주1: 주진단 간암에 간부전, 간경화 포함
주2: 기타질환으로는 폐색전증 및 합병증 등 주진단 기재원칙에 의한 질환 청구
주3: 신포괄기관의 2012.7~2013.6 진료분임
2) 모니터링 사례
순번 | 입원일수 | 청구진단명 | CC & Dx | 요양 개시일 | progress |
1 | 4 | R04001 기타 신생물질환 K7010 복수를 동반하지 않은 | CC: for TACE | 2012- | Phx) HTN, chronic alcoholics(daily 소주2~3병), '12.08 시행한 Abd CT상 r/o HCC소견보여 TACE 위해 입원함. 9/11 TACE done. |
2 | 16 | H08102 간담,췌장질환 치료를 | CC: for TACE #1 | 2012- | Phx) HCC, HBV(+), HCV Ag(+), LC with esophageal varix, ascites |
3 | 5 | R04000 기타 신생물질환 | CC: for TACE | 2012- | P/I: HBV f/u중 lab상 elevated LFT소견, CT상 1cm 가량의 mass로 r/o HCC imp하 TACE 위해 opd경유 adm. |
4 | 17 | R04000 기타 신생물질환 | CC: 2nd TACE | 2012- | 07/17 adm |
| 5 | 28 | H08100 간담, 췌장질환 치료를 위한 경피적 혈관 수술 C220 간세포암종 | CC: anorexia, general weakness, nausea, vomiting Dx: Hepatocellular carcinoma | 2012- 07-17 | PHx: HCC, LC, DM, HTN 7/17 adm TACE시술위해 입원 OT/PT:141/87, alb:3.2, alcohol:87.3, GGT:355, ammonia:63 7/25 외과 협진: 약 1달전부터 양측 가슴쪽 몽우리 잡히기 시작. -> 유방 초음파상 우측 1.5cm, 좌측 1.9cm sized mass lesion. Gynecomstia로 사료됨.obs. 8/8 PLT 69K -> PLT transfusion 8/9 TACE: hepatic angiogram상 Rt.Hepatic lobe(maybe S5)에 1cm정도의 hypervascular area관찰되어 superselective angiogram시행함. angiogram 상에서도 명확한 lesion이 없어 소량의 lipiodol injection하여 추후 경과 관찰하기로 함. 8/10 CBC: 7600(80.8)/13.2/33.9/79K, BUN/Cr:17.9/1.6, OT/PT:100/70 -> no fever. no abd pain, relative well-being condition 유지중. F/U lab상 OT/PT,Cr 상승소견. hepatotonics and fluid add Amaryl, Duphalac, Finice, Gel, Lasix, Legalon, Nexazol, Tepra |
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3) 주진단에 따른 질병군 현황
(간암으로 색전술을 시행하기 위해 4일 입원한 경우)
구분 | CASE1 | CASE2 | 비고 |
주진단 | Z511 | C220 | CASE2 주진단이 동일하게 적용 |
주진단 범주 | MDC17 (haematological and Solid Neoplasms) | MDC07 | |
기타진단 | C220 간세포암종 | K746 간의경화증 | |
K746 (간의경화증) | - | ||
주요수술 | M6644 | M6644 | |
질병군 번호 | R04001 | H08101 |
다. 논의사항
간암 화학색전술을 실시한 경우 주진단 기재원칙
TACE 시행 위해 입원한 경우 주진단 기재 원칙 |
항암제를 이용한 화학요법의범주로 보고 Z511로 선정 |
라. 회의결과
1) TACE는 혈관조영실에서 의사가 실시하는 행위라는 점을 감안하여 시술에 중점을 두는 것이 타당함으로 직접치료로 보고 관련 암진단 코드를 부여함
2) 분류체계상 간암진단으로 코딩되어야 MDC07 (The hepatobiliary system&pancreas)로 분류되면서 시술과 결합되어 H081(기타 간담, 췌장질환을 위한 경피적 혈관수술)로 질병군이 분류되므로 암진단을 주진단으로 코드를 부여함
3) 화학요법코드의 경우 MDC 17(Neoplastic disorder)로 분류되어 해당 암의 범위가 넓어 적정하지 않음
마. 참고자료
1) 혈관색전술 정의
간종양에 가장 많이 하는 혈관색전술은 영양을 공급하는 동맥을 찾아 항암제를 투여한 다음 혈관을 막아주는 치료법
2) KDRG 분류체계
가) 혈관색전술 & MDC 07(Hepatobilary system&Pancreas)에 따라 질병군이 분류됨
예) 간암(C220) 주진단하에 실시한 혈관색전술(M6644) 의 경우 : H081(간담, 췌장 질환 치료를 위한 경피적 혈관수술)
H08 기타 간담,췌장 수술
H051 간담, 췌장질환 치료를 위한 경피적 혈관 수술
시술명
자664나 M6644 혈관색전술-기타혈관
자659마 M6597 경피적 풍선혈관성형술-기타혈관
나) 혈관색전술 & MDC 17(Neoplastic Disorders(haematological and Solid Neoplasms)로 분류 : R04(기타 신생물 질환)
MDC 17의 주진단은 C81~C96(림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물) 등을 제외하고 이차성악성신생물(C76~C77, C79~86등), Z51(방사선요법), Z511(항암요법) 등이 주진단 범주로 정해져 있음
R04 기타 신생물 질환(기타 수술 시행)
R03의 주진단명을 제외한 MDC17의 주진단명 and Any Other O.R Procdeure
3) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
II-B-4 HIV병에 대한 화학요법
코딩에 있어 화학요법이란 혈액이나 혈액제제를 제외한 어떤 치료적 약물(흔히 약)을 투여하는 것을 말한다. HIV 발현증세에 대한 계획된 화학요법을 위해서 특별히 입원하는 경우 ‘51.2 기타 화학요법(Other chemotherapy)’을 주진단으로 코딩하고, 기타진단으로 HIV병에 대한 코드를 부여한다. 하지만 화학요법을 포함한 HIV병의 전반적 관리를 위해서 입원하는 경우는 HIV병이 주진단이 되어야 한다.
※ 호주 코딩지침을 보면, 화학요법 치료 당일 에피소드에 대하여만 Z511 기재하고 화학요법 치료를 위하여 여러날 입원한 경우는 해당 진단(암진단 등)을 기재하고 있음
C-5 이차성 전이암
가. 검토배경
난소암 환자로 복막 전이로 인해 복수가 있어서 이번 입원기간동안은 복수치료만 시행후 퇴원한 경우 주진단 선정에 대한 논란
나. 사례
1) 주진단에 따른 질병군 현황
구분 | CASE1 | CASE2 |
주진단 | C569(난소의 악성신생물,상세불명 부위) | C786 후복막 및 복막의 이차성 악성 신생물 |
기타진단 | C786 후복막 및 복막의 이차성 악성 신생물 | C569(난소의 악성신생물,상세불명 부위) |
질병군번호 | N60301(여성생식기계 악성종양) | G60301(소화기 악성종양) |
2) 모니터링 사례
가) 주진단을 원발암으로 청구한 사례
청구내역 | 진료기록(입퇴원기록) | |
질병군 | 진단 | |
N60301 | 2012.04.18~06.02(46일) | CC: ascites, poor oral intake |
나) 주진단을 전이된 부위 암으로 청구한 사례
질병군 | 진단 | CC & Dx | progress |
B62120 | C7930 뇌의 이차성 악성 | 입원일수: 2012.05.07~ (26일) IV brain metastasis, metastasis to brain, sigmoid colon ca.(adenoca,T3N1M0, stage IIIB)(NED), HTN | NSCLC, T2N3Mx, stage IIIB(2008)->IV |
G60302 | C786 후복막 및 복막의 | 입원일수: 2012.06.12~ (30일) | PHx) HBV carrier, HCC-s/p 6th TACE. |
다. 논의사항
입원기간에 원발암에 대한 치료가 아닌 이차성 악성신생물에 대한 치료만 이루어진 경우
주진단명 기재방법
전이암이 주 치료였을 경우 주진단 선정방법 |
전이된 암과 관련된 증상 또한 원발암으로 인해 기인한 것으로 보아 원발암 주진단으로 부여 |
라. 회의결과
1) 원발암 혹은 전이암의 경우 입원기간동안 주된 치료가 실시되고 자원소모가 큰 질환을 주진단으로 부여
2) 원발부위가 아닌 전이암에 대한 치료만 이루어졌다면 전이암을 주진단으로 부여
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
I-1-1 주진단의 정의
주진단은 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원 치료(또는 의료시설 방문)를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태이다. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정한다.
2) Australian Coding Standards for ICD-10-AM and ACHI 0236 NEOPLASM CODING AND SEQUENCING
(excluding same-day chemotherapy/radiotherapy)
The sequencing of either primary or secondary malignancy code is dependent on the treatment at each episode. Selection of the principal diagnosis should be made in accordance with ACS 0001 Principal diagnosis, see page 10.
The primary malignancy should be coded as a current condition if the episode of care is for:
∙ diagnosis or treatment of the primary malignancy, in any of the following
circumstances:
- initial diagnosis of the primary malignancy
- treatment of complications of the malignancy
- operative intervention to remove the malignancy
- medical care related to the malignancy, including palliative care
(see also ACS 0224 Palliative care, page 78)
- recurrence of a primary malignancy previously eradicated from the same organ or tissue.
∙ diagnosis or treatment of a secondary malignancy, regardless of when/if the primary site was previously resected. An additional diagnosis code(s) should be assigned for the primary site(s) if known, or C80-. Malignant neoplasm without specification of site if the primary site is unknown.
∙ treatment aimed at stopping the cancer progression, such as:
- chemotherapy or radiotherapy(See also ACS 0044 Chemotherapy, page 55 and ACS 0229 Radiotherapy, page 79)
- subsequent admissions for wider excision(even if there is no residual malignancy on histopathology)
- staged surgery for prophylactic removal of a related organ.
∙ treatment of another nonmalignant condition, when the malignancy is a comorbidity that has an affect on the episode of care as per ACS 0002 Additional diagnosis, page 13.
∙ dental clearance prior to radiotherapy. The malignancy or the complication will be coded as the principle diagnosis.
If the episode is for follow-up care, the malignancy may be coded as current or as a past history, dependent on the circumstances surrounding the episode of care.(See also ACS 1204 Plastic surgery page 181, ACS 2112 Personal history, page 295 and ACS 2113 Follow-up examinations for specific disorders,
page 295.)
Where there are multiple metastatic sites, assign a code for each site in order to reflect the severity of the condition.
39
3) Canadian Coding Standards for Version 2009 ICD-10-CA and CCI
원발성 그리고 이차성 신생물
∙ 환자가 전이된 원발성 신생물로 진단 받았을 때, 원발 부위와 이차 부위에 동등하게 치료를 지시하였다, 순서는 원발 부위 다음 이차 부위이다.
사례
∙ 환자는 척추로 전이된 오른쪽 하엽 폐암으로 진단되었다. 원발 병변에 화학요법이 시작되었고, 뼈로 전이 된 것을 치료하기 위해 방사선 요법을 하였다.
Code DAD Code Title
C34.30 (M) 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽
C79.5 (1) 뼈 및 골수의 이차성 악성 신생물
∙ 환자가 이차성 신생물로 진단 받았을 때, 원발 부위 식별을 위해 추가 코드를 의무적 으로 코딩한다.
사례
∙ 수술로 치료할 수 없는 악성 신생물을 가진 환자가 배액관 복수 흡인을 받기 위해 입원했다. 대장암 치료는 없다.
Code DAD Code Title
C78.6 (M) 후복막 및 복막의 이차성 악성 신생물
C18.7 (3) 구불결장의 악성 신생물
∙ 원발 부위가 명시 될 때, 그리고 “암종증”이 최종진단으로 기록 될 때:
- 명시한 기타 부위에 대한 언급이 없을 때, C79.9 상세불명의 이차성 악성 신생물 코드를 코딩한다.
- 명시한 기타 부위에 대한 언급이 있을 때, 기타 부위에 대한 개별코드를 부여한다.
∙ 원발 부위가 상세불명 일 때, 그리고 “암종증”이 최종진단으로 기록 될 때, 두 개의 코드를 코딩한다: C80.9 상세불명의 악성 신생물 코드와 C79.9 상세불명의 이차성 악성 신생물 코드
사례 1
∙ 환자가 “암종증”으로 구불결장의 일차성 악성종양으로 진단 받았다. 전이부위는 기록되지 않았다.
Code DAD Code Title
C18.7 (M) 구불결장의 악성 신생물
C79.9 (1) 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물
- 근거 : 원발 부위가 알려졌다; 따라서 “암종증”의 상태는 원발 부위로부터의 전이와 관련이 있을 수 있다.이차 부위의 언급은 없다. 전이 암 식별을 위해 C79.9이 코딩된다
사례 2
∙ 환자가 극심한 복통을 호소하고 있다. 이 여자 환자는 일반외과로 입원했다. 탐색 개복술에서 광범위의
암종증으로 드러났다.
Code DAD Code Title
C80.9 (M) 상세불명의 악성 신생물
C79.9 (1) 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물
- 근거 : 환자가 이차성 신생물로 진단 받았다. 원발 부위 식별은 의무이다. 이번 사례에서 원발 부위는
상세불명이다. 그러므로 C80.9를 코딩한다.
C-6 화학요법 중 추적관찰을 위한 검사
가. 검토배경
1) 암환자의 화학요법 진행 중 추적관찰을 위해 입원한 경우 주진단 선정에 논란
2) 유방의 악성신생물로 수술 후 관련 약제(놀바덱스) 투여 중 추적검사(CT촬영 등)에서 잔여병태나 재발이 발견되지 않은 경우, 주진단을 C00(암진단 코드)과 Z08(추적검사코드)중 어떤 것을 부여해야하는지 논의
나. 사례
1) 주진단에 따른 질병군 현황
구분 | CASE 1 | CASE 2 |
주진단 | C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽 | Z087 악성 신생물에 대한 병합치료후 |
기타진단 | Z087 악성 신생물에 대한 병합치료후 Z901 유방의 후천성 결여 | C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽 Z901 유방의 후천성 결여 |
질병군 번호 | J63300 악성 유방 질환(기타) | Z62000 치료완결 후 추적관리 |
신포괄 | 대상 | 신포괄 비대상 |
2) 사례
청구질병군/청구진단 | CC & Dx. | Progress |
J63300 악성 유방 질환(기타) | C.C: ca, breast,Lt. | 09/17 adm 6/21 놀바덱스 *90일 처방 |
다. 논의사항
암환자의 화학요법 진행 중 추적관찰을 위한 검사를 실시한 경우 주진단 선정방법
암환자의 화학요법 진행 중 추적관찰을 위한 검사 시 주진단 선정 |
암환자에 대한 직접적인 치료로 판단하여 암진단(C코드)으로 부여 |
라. 회의결과
1) Hormone치료 중 입원의 사유가 치료의 용량을 조절하기 위함인 경우 C코드(암진단)는 주진단으로 부여
2) 상기 사례의 경우 입원의 목적 자체가 평가이고 안정시기이며, 재발 예방차원으로 약물을 투여 하였으므로 추적관찰에 해당되어 주진단을 Z08코드로 적용하고 기타진단으로 암진단(C코드)을 적용함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
I-3-9. 추적검사를 위한 입원
‘Z08 악성 신생물의 치료 후 추적검사(Follow-up examination after treatment for malignant neoplasms)’ 또는 ‘Z09 악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료후 추적검사(Follow-up examination after treatment for conditions other than malignant neoplasms)’ 범주에 있는 코드는 환자가 어떤 질환의 추적검사를 위해 내원하였으나
잔여병태나 재발이 발견되지 않았을 때 주진단으로 사용된다.
어떤 신생물의 더 나은 치료(예를 들면 이전에 절제한 병변의 광범위 절제와 같이)를 위해 입원하는 경우 이 기준은 적용되지 않는다.
사례 1
∙ 환자가 이전에 방사선치료를 시행한 방광암의 추적검사를 위해 입원하였다. 방광의 잔기둥형성 소견이
보였으나 악성의 재발소견은 없었다.
- 주 진 단 : Z08.1 악성 신생물의 방사선치료후 추적검사(Follow-up examination after radiotherapy
for malignant neoplasm)
- 기타진단 : Z85.5 요로의 악성 신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm of urinary tract)
사례 2
∙ 환자가 약물로 치료하고 있는 위궤양의 추적검사를 위해 입원하였다. 내시경검사결과 치유된 궤양은
있었으나 활동성 궤양의 증거는 없었다.
- 주 진 단 : Z09.8 기타 병태에 대한 기타 치료후 추적검사(Follow-up examination after other treatment
for other conditions)
- 기타진단 : Z87.1 소화계통질환의 개인력(Personal history of diseases of the digestive system)
- 질환이 재발했거나 잔여병태가 남아있는 경우 그 질환을 주된 병태로 코딩하고, 치료 후 추적검사 코드를 기타 병태로 코딩한다.
사례
∙ 방광암 제거를 받고 완치된 환자가 추적 방광경검사에서 방광의 유두상이행세포 암종이 발견되었다.
- 주 진 단 : C67.9 상세불명의 방광의 악성 신생물(Malignant neoplasm of bladder, unspecified)
- 기타진단 : U99 재발한 악성 신생물(Recurrent malignant neoplasm)
Z08.9 악성 신생물에 대한 상세불명의 치료후 추적검사(Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasm)
M8130/3 유두상 이행세포 암종(Papillary transtional cell carcinoma)
II-C. 악성 신생물
II-C-1. 악성 신생물의 합병증 분류
∙ 악성 신생물에 대해서는 직접적 치료가 없이 특정의 합병증의 치료를 위해 입원을 하는 경우 주된병태는 특정의 합병증이 되고 악성 신생물은 기타병태로 분류한다. 단, 악성신생물에 대한 치료를 병행한 경우는 악성 신생물 코드를 주된병태로 한다. 악성 신생물에 대한 치료란 직접적 수술, 화학요법, 방사선 요법, 암 검사 등을 의미한다.
II-Z 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인
II-Z-3. 추적검사를 위한 입원
∙ 추적검사는 질환, 병태 또는 손상의 치료가 완료된 후 계속적인 감시를 설명하기 위해 사용된다. 이런 상황에서 환자는 전에 치료받았던 질환, 병태 혹은 손상과 관련된 증상 이나 징후를 보이지 않는다. 이전에 치료받았던 병태의 재발을 감시하기 위한 주기적인 검사는 추적검사의 사례이다.
∙ 검사의 목적이 이전에 치료받은 병태나 손상의 상태를 평가하기 위한 것이고(Z85-Z88에 분류할 수 있는 개인력) 그 결과가 추가적인 치료를 필요로 하지 않을 때, 다음 중 하나를 주진단으로 적절하게 코드를 선택해야하며 기왕력 코드가 다음에 온다.
- Z08.- 악성신생물의 치료 후 추적검사
- Z09.- 악성신생물 이외의 병태에 대한 치료 후 추적검사
사례
∙ 남자환자가 방사선요법으로 전에 치료한 방광암의 추적검사로 방광경 검사를 하기위해 입원하였다. 암의 재발은 없었으며 방광에 육주형성(trabeculation)이 보였다.
- 주진단 : Z08.1 악성신생물의 방사선 치료 후 추적검사(Follow-up examination after radiotherapy
for malignant neoplasm)
- 부진단 : Z85.5 요로의 악성신생물의 개인력(Personal history of malignant neoplasm of urinary tract)
(optional)
- N32.8 기타 명시된 방광의 장애(Other specified disorders of bladder (optional))
- 코딩적용사유 : 방광의 육주형상은 재발이나 관련된 병태 양쪽 다 아니며 부가적으로 코딩을 한다.
∙ 검사가 원래의 병태가 재발되었거나 아니면 다른 관련된 병태가 확인된 것을 나타낼 때
- 주진단으로 병태에 대한 코드를 코딩하고
- 부진단으로 Z08이나 Z09의 코드를 추가 코딩한다.
사례 1
∙ 환자는 방사선요법으로 전에 치료한 방광암의 추적검사로 방광경 검사를 하기위해 입원하였다. 방광의
암종이 발견되었다.
- 주진단 : C67.9 상세불명 방광의 악성신생물(Malignant neoplasm of bladder, unspecified)
- 부진단 : Z08.1 악성신생물의 방사선 치료 후 추적검사(Follow-up examination after radiotherapy
for malignant neoplasm)
U99 재발한 악성신생물 (Recurrent malignant neoplasm)
- 코딩적용사유 : 검사는 방광의 암종이 재발한 것을 나타낸다. 그러므로 추적 검사와 재발코드는 부가적
인 코드로 반드시 분류해야한다.
사례 2
∙ 1년 전 수술로 결장의 양성 폴립을 제거하였던 환자가 왼쪽 하복부 통증으로 내원하였다. 결장의 폴립
재발을 확인하기 위해 대장경을 실시하였고 폴립 재발은 없는 것으로 나타났다.
- 주진단 : R10.31 왼쪽 하복부 통증(Abdomen pain, Left lower quadrant)
- 부진단 : Z09.0 기타 병태에 대한 수술 후 추적검사(Follow up examination after surgery for other
conditions)
- 코딩적용사유 : 입원한 이유가 복부통증이기 때문에 Z09보다 우선하여 코딩하여야 한다.
II-Z-12. 화학요법, 약물요법 및 방사선요법을 위한 입원
가) 방사선요법
∙ 악성 신생물 병태로 방사선요법만을 위해서 입원한 환자는 입원 일수에 상관없이 Z51.0방사선요법기간(Radiotherapy session)이 주진단이 되고 악성 신생물 코드가 그 다음에 따라오게 된다.
사례
∙ 환자는 위의 분문의 진행형 악성 신생물로 방사선치료를 위해 입원하였다.
- 주 진 단 : Z51.0 방사선요법기간(Radiotherapy session)
- 기타진단 : C16.01 위의 분문의 악성 신생물, 진행형(Malignant neoplasm of stomach, cardia,
advanced)
나) 화학요법
∙ 악성 신생물 병태로 화학요법만을 위해서 입원한 환자는 입원 일수에 관계없이 Z51.1신생물에 대한 화학요법기간(Chemotherapy session for neoplasm)이 주진단이 되고 악성신생물 코드가 그 다음에 따라오게 된다.
사례
∙ 환자는 위 분문의 진행형 악성 신생물로 화학요법을 위해 입원하였다.
- 주 진 단 : Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간(Chemotherapy session for neoplasm)
- 기타진단 : C16.01 위 분문의 악성 신생물, 진행형(Malignant neoplasm of stomach, cardia, advanced)
다) 약물요법
∙ 악성 신생물보다 다른 병태를 치료하기 위해 화학요법(약물요법)의 투여만을 받으려고 내원했을 때, Z51.2 ‘기타 화학 요법(Other chemotherapy)’을 주진단으로 분류하며 다른 병태는 기타진단으로 분류한다.
사례 1
∙ 유방의 침윤성 관 암종을 가진 환자가 악성으로 인한 전반적인 뼈 손실을 약(pamidronate)으로 관리하
기 위해 입원하였다.
- 주 진 단 : Z51.2 기타 화학요법(Other chemotherapy)
- 기타진단 : M85.80 기타 명시된 골밀도 및 구조의 장애, 다발부분(Other specified disorders of
bone density and structure, multiple sites)
C50.99 상세불명 유방의 악성신생물, 상세불명 부위(Malignant neoplasm of breast, un specified, unspecified side)
사례 2
∙ AIDS환자는 항레트로바이러스 약물치료의 관리만을 위해 외래에 왔다.
- 주 진 단 : Z51.2 기타 화학요법(Other chemotherapy)
- 기타진단 : B24 상세불명의 인체면역 결핍 바이러스 질환(Human immunodeficiency virus[HIV]
disease)
∙ 이번 입원기간 동안 악성신생물로 수술을 하고 방사선요법이나 화학요법을 하였을 경우는 주진단으로 악성신생물만 분류한다.
사례
∙ 폐(RLL)의 선암종을 가진 환자가 폐염절제술을 위하여 입원하였다, 그는 퇴원하기 전 화학요법을 시작하였다.
- 주 진 단 : C34.30 오른쪽 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물 (Malignant neoplasm of lower
lobe, right bronchus or lung)
- 기타진단 : M8140/3 선암종(Adenocarcinoma) NOS
2) Australian Coding Standards for ICD-10-AM and ACHI
가) 2113 특정 질환에 대한 추후 검사
∙ Z08 악성 신생물의 치료후 추후검사 또는 Z09 악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료후 추후검사 범주에 있는 코드는 환자가 어떤 질환의 추후검사를 위해 내원하였으나 잔여병태나 재발이 발견되지 않았을 때 주된병태로 사용된다.
주: 예를 들면 이전에 절제한 병변의 광범위 절제와 같이 환자가 어떤 신생물의 더 나은 치료를 위해 입원하는 경우 이 기준은 적용되지 않는다.
∙ 이전에 받은 치료의 유형을 고려하여 이에 적합한 코드를 Z08 또는 Z09 범주에서 주된병태로 코딩한다. 개인력에 대한 Z85-Z87 범주의 코드는 기타병태가 된다.
사례 1
∙ 환자가 이전에 방사선치료를 시행한 방광암의 추후검사를 위해 입원하였다. 방광의 잔기 동형성 소견이
보였으나 악성의 재발소견은 없었다.
코드 Z08.1 악성 신생물의 방사선치료후 추후검사
Z85.5 요로의 악성 신생물의 개인력
사례 2
∙ 환자가 약물로 치료하고 있는 위궤양의 추후검사를 위해 입원하였다. 내시경검사결과 치유된 궤양은 있었으나 활동성 궤양의 증거는 없었다.
코드 Z09.8 기타 병태에 대한 기타 치료후 추후검사
Z87.11 소화기계통 질환의 개인력
사례 3
∙ 알고 있는 (골반과 대동맥주위 림프절) 전이성 환자로 방광(6개원 전에 절제)의 이행세포암종의 추후검사를 위해 입원했다. 방광경검사 결과 방광암의 재발소견은 없었다. 입원기간 중에 전이에 대한 치료도 없었다.
코드 Z08.0 악성 신생물의 수술후 추적검사
Z85.5 요로의 악성 신생물의 개인력
∙ 질환이 재발했거나 잔여병태가 남아있는 경우 그 질환을 주된병태로 코딩한다.
사례
∙ 추적 방광경검사에서 방광의 암종이 발견됨
코드 C67.9 상세불명 방광의 악성 신생물
M8010/3 암종, 상세불명(Carcinoma NOS)
Z08.9 악성 신생물에 대한 상세불명의 치료후 추후검사
3) Canadian Coding Standards for Version 2009 ICD-10-CA and CCI
∙ “follow-up추적검사”의 기록은 그 목적과 검사의 결과에 따라 ICD-10-CA에서 분류된다.
∙ 검사의 목적은 이전의 치료 상태나 손상을 평가하고 (예 : 개인력은 Z85-Z88범주에서 분류한다.)결과가
더 이상의 치료가 필요 없음을 나타낼때 . MRDx/main문제로서 다음 중 하나에서 적절한 코드를 선택한
다 :
≫ Z08- 악성 신생물의 치료 후 추적검사 또는
≫ Z09- 악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료후 추적검사
≫ 선택적으로 진단유형(3)/기타문제로 상태의 개인력을 나타내는 추가코드를 코딩한다.
∙ 검사가 나타날 때 원래 상태가 재발되었거나 또는 다른 관련조건이 확인되었다 :
≫ MRDx/main문제로서 상태에 대한 코드를 코딩한다.
≫ 진단유형(3)/기타문제로써 필수적으로 Z08 또는 Z09로부터 추가코드를 코딩한다.
사례
∙ 환자는 전에 방사선치료 된 방광암의 추적검사로 방광경을 위해 입원했다. 방광암이 발견되었다.
Code DAD NACRS Code Title
C67.9 (M) MP 상세불명의 방광의 악성 신생물
Z08.1 (3) OP 악성 신생물의 방사선치료후 추적검사
Z85.5 (3) OP Personal history of malignant neoplasm of urinary tract 요로의
악성 신생물의 개인력
2.PM.70.BA Inspection, bladder, using endoscopic per orifice approach 점검,
방광, endoscopic per orifice approach사용
- 근거 : 검사는 방광암의 재발을 밝힘 ; 그러므로 필수적으로 신생물의 과거력과 추적검사에 대한 추가
코드를 코딩한다.
사례
∙ 남자환자는 전에 방사선치료를 받은 방광암의 추적검사로 방광경을 위해 입원했다.
암의 재발은 없었다. 방광에 육주소견이 있다.
Code DAD NACRS Code Title
Z08.1 (M) MP Follow-up examination after radiotherapy for malignant neoplasm
악성 신생물의 방사선치료후 추적검사
Z85.5 (3) OP Personal history of malignant neoplasm of urinary tract (optional)
요로의 악성 신생물의 개인력
N32.8(3) OP Other specified disorders of bladder (optional)
기타 명시된 방관의 장애(선택적)
2.PM.70.BA Inspection, bladder, using endoscopic per orifice approach
점검, 방광, endoscopic per orifice approach사용
- 근거 : 방광의 육주는 재발하거나 관련 상태가 있다. 이 코드는 선택사항이고, 코딩하는 경우,
진단유형이다.
4) 한국표준질병･사인분류 (통계청, 제6차 개정, 2010)
구분 / 명 칭
Z08 악성 신생물의 치료후 추적검사 Follow-up examination after treatment for malignant neoplasms
포함 : 치료후 의학적 감시 Includes : Medical surveillance following treatment
제외 : 추적치료 및 회복(Z42-Z51, Z54.-) Excludes : Follow-up medical care and convalescence
Z08.0 악성 신생물의 수술후 추적검사 Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm
Z08.1 악성 신생물의 방사선치료후 추적검사 Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm
제외 : 방사선요법 기간(Z51.0) Excludes : Radiotherapy session
Z08.2 악성 신생물에 대한 화학요법후 추적검사 Follow-up examination after chemotherapy for malignant neoplasm
제외 : 화학요법 기간(Z51.1) Excludes : Chemotherapy session
Z08.7 악성 신생물에 대한 병합치료후 추적검사
Follow-up examination after combined treatment for malignant neoplasm
Z08.8 악성 신생물에 대한 기타 치료후 추적검사 Follow-up examination after other treatment for malignant neoplasm
Z08.9 악성 신생물에 대한 상세불명의 치료후 추적검사
Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasm
Z09 악성 신생물 이외의 병태에 대한 치료후 추적검사
Follow-up examination after treatment for conditions other than malignant neoplasm
포함 : 치료후 의학적 감시 Includes : Medical surveillance following treatment
제외 : 추적치료 및 회복(Z42-Z51, Z54.-) Excludes : Follow-up medical care and convalescence
악성 신생물의 치료후 의학적 감시(Z08.-) Medical surveillance following treatment for malignant neoplasm
피임의 감시(Z30.4-Z30.5) Surveillance of contraception
보철 및 기타 의료장치의 감시(Z44-Z46) Surveillance of prosthetic and other medical devices
Z09.0 기타 병태에 대한 수술후 추적검사 Follow-up examination after surgery for other conditions
Z09.1 기타 병태에 대한 방사선 치료후 추적검사 Follow-up examination after radiotherapy for other condtions
제외 : 방사선요법 기간(Z51.0) Excludes : Radiotherapy session
Z09.2 기타 병태에 대한 화학요법후 추적검사 Follow-up examination after chemotherapy for other condtions
제외 : 유지적 화학요법(Z51.1-Z51.2) Excludes : Maintenance chemotherapy
Z09.3 정신요법후 추적검사 Follow-up examination after psychotherapy
Z09.4 골절치료후 추적검사 Follow-up examination after treatment of fracture
Z09.7 기타 병태에 대한 병합치료후 추적검사 Follow-up examination after combined treatment for other conditions
Z09.8 기타 병태에 대한 기타 치료후 추적검사 Follow-up examination after other treatment for other conditions
Z09.9 기타 병태에 대한 상세불명의 치료후 추적검사 Follow-up examination after unspecified treatment for other conditions
C-7 암환자 통증조절
가. 검토배경
악성 신생물 상병에 주된 치료(항암․방사선 요법, 수술, 합병증 치료)없이 통증조절 등을 위해 입원한 경우 Z51.80 통증관리치료 진단코드를 주진단으로 부여하고 있으나 KCD-7차 개정(2016. 1. 1. 시행)에 따라 해당 진단코드가 삭제되어 대체할 수 있는 진단코드 필요
나. 사례
구분 :A사례(82세/여)
상병명: C241 바터팽대부의 악성신생물
질병군:H62300 담도계 또는 췌장의 악성종양(전신화학 요법 및 방사선치료를 받지 않은 경우)
입원일수: 78일(2015. 3. 9.~ 5.25. 사망)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: 바터팽대부의 악성신생물
■ C.C: Lt arm pain
■ PHx & P/I: ampulla of vater cancer with LN & bone meta. 2014년 9월 수술 시행 못하고 ERBD 하고있는
상태. Lt arm pain 지속 - LN or Bone meta에 의한 통증 가능성 설명하고 방사선 치료 설명했으나 적극적
치료 거절하며, 본원서 대증적 치료 원함
3/09 DNR(+)
구분 3/9 3/25 3/30 4/09 4/15 4/22 4/28 5/02 5/18
WBC 9,600 15,960 13,750 13,190 12,130 11,920 10,320 17,900 17,500
Alb 2.7 - - - 2.6 - - - -
CRP - - - 5.8 1.9 - - - -
■ V/S
일자 혈압-맥박-호흡-체온 일자 혈압-맥박-호흡-체온
3/09(adm.) 130/70-76-20-36.5 5/19 90/60-103-32-38.3
3/25 120/80-70-20-36.6 5/20 120/70-103-36-38.7
5/16 90/60-91-36-38.1 5/21 100/60-104-32-37.8
5/17 120/70-107-40-39.2 5/22 80/60-105-34-37.3
5/18 100/70-102-38-38.6 5/24 80/40-80-30-36.7
구분 A사례(82세/여)
■ 청구현황
경구
114 솔레톤정(잘토프로펜) 1*3*31
비경구
325 콤비플렉스페리주/B 1*1*47
329 클리노레익20%주사500밀리리터 1*1*18
634 에스케이알부민20%주100밀리리터 1*1*3
114 타벨주(케토롤락트로메타민) 2*1*6
213 라식스주사(푸로세미드) 1*1*34
811 염몰핀주사(염산모르핀) 1*1*38
219 씨제이염산도파민프리믹스160mg 1*1*11- (5/15부터~)
619 콤비신주3그람/B 1*4*12 - (5/20부터~)
체위변경처치[1일당] 1*1*12 - (5/14부터~)
회음부간호[1일당] 1*1*12 - (5/14부터~)
나405가 미생물배양및동정검사 (B4051) 1*1.1*2 (5/2처방)
나406가 미생물약제감수성검사(디스크확산법) 1*1.1*2 (5/2처방)
다121가 흉부[직접]1매 1*1*2 -(5/14시행)
진단코딩에 따른 질병군
구분 | Z515 코딩하는 경우 | Z518 코딩하는 경우 | M7962 코딩하는 경우 | C241 코딩하는 경우 |
주진단 | Z515 완화의료 | Z518 기타 명시된 의료 | M7962 위팔의 통증 | C241 바터팽대부 악성 |
기타 진단 | C241 바터팽대부 악성 | C241 바터팽대부 악성 | C241 바터팽대부 악성 | - |
질병군 번호 | Z63000 기타 추적관리 | Z63000 기타 추적관리 | I71001 근육 및 건 질환 | H62300 담도계 또는 췌 |
구분 B사례(57세/남)
상병명
C786 후복막 및 복막의 이차성 악성 신생물
C249▲ 상세불명의 담도의 악성 신생물
질병군:G60301 소화기 악성종양(전신화학요법 및 방사선치료를 받지 않은 경우)
입원일수:5일(2015. 7. 17)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: 후복막 및 복막의 이차성 악성신생물, 상세불명의 담도의 악성신생물
■ C.C: dyspnea, abd pain
■ PHx & P/I: 14년 6월 식도암 진단 수술(+) - meta는 아니라고함.
최근 dyspena, weakness, ascites develop되고 있고 Klatskin tumor(간내담도암) with LNs. peritoneal seeding(복막파종) 소견으로 ◌병원에서 입원 치료 후 supportive care 하던 상태로 전원옴.
- 입원후 dyspnea있어 paracentesis 3회 시행하며 PCA & Morphine으로 Pain control 하면서 산책하던중 sudden arrest로 expire함(DNR state)
- 입원기록지 치료계획 1) pain control-PCA 2)NaCl mix 3) para
■ 청구내역
경구약제 처방 없음
비경구
811 비씨모르핀황산염수화물주사 5밀리그램/B *27
325 콤비플렉스엠시티페리주 1250밀리리터 1*1*4
복수천자,복막천자 *3
경막외신경차단술(지속적차단) *4
진단코딩에 따른 질병군
구분 | Z515 코딩하는 경우 | Z518 코딩하는 경우 | C241 코딩하는 경우 |
주진단 | Z51.5 완화의료 | Z518 기타 명시된 의료 | C786 후복막 및 복막의 이차성 악성 신생물 |
기타 진단 | C786 후복막 및 복막의 이차성 | C786 후복막 및 복막의 이차성 | C249▲ 상세불명의 담도의 |
질병군 번호 | Z63000 기타 추적관리 | Z63000 기타 추적관리 | G60301 소화기 악성종양(전신 |
구분 C사례(54세/여)
상병명:C241 바터팽대부의 악성신생물
C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
질병군:H62301 담도계 또는 췌장의 악성종양(전신화학요법 및 방사선치료를 받지 않은경우), 중등도의 합병증 및 동반상병 동반
입원일수 : 14일(2015. 6. 19~)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: 바터팽대부의 악성신생물, 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
■ C.C: general weakness, abd pain
■ PHx & P/I: Ampulla of vater c liver meta진단받고 f/u중인 분으로 4/30 fever, chill sense 있어 r/o cholangitis
소견 하 입원치료한 분으로 금일 복통증상 심해져 통증 조절과 poor oral intake 로 입원함.
*s/p 바터팽대부암(간전이)로 위유문 보존, 췌장십이지장 절제술 시행(2013.7.9)
*s/p 갑상선 절제술(13.10.23)
*s/p 경피적간담도협착확장술(2015.4.30)
-6/22: drainage양 감소하면서 TB elevation지속되어 cholangiogram 시행함.
* T-tube cholangiography : tumor invasion으로 인해 A-loop이 좁아져 있으나 E-loop으로 passage되는
것이 확인됨.
-6/23: 전날 시행한 cholangiogram상 obstruction소견은 보이지 않아 liver fuction저하로 인한 TB elevation으로 판단하고 liver pill 사용하며 conservative care 유지함. 장폐색증상
-7/1: desaturation 지속됨. 보호자 warning.
DNR환자로 dyspnea aggravation+desaturation시 midazolam infusion시행하기로 함.
장폐색 증상 지속
-7/2 사망: official DNR status로 사망함.(사인: 바터팽대부암)
■ 청구내역
경구
391 우루사정100밀리그램 2*3*8
421 메게이스내복현탁액 10*1*5
821 듀로제식디트랜스패취50mcg/h 1*1*4
213 알닥톤필름코팅정25ml 2*2*15
비경구
213 라식스주사(푸로세미드) 1*2*13
235 온세트론주 1*1*9
618 타조락탐주4.5그램 0.5*4*14
634 녹십자-알부민주20% 1*1*3
811 제일모르핀염산염주사액 1*1*4
821 하나염산페치딘주사/B 1*1*1
325 엠지티엔에이주페리 960ml 1*1*12
진단코딩에 따른 질병군
구분 | Z515 코딩하는 경우 | Z518 코딩하는 경우 | R1043 코딩하는 경우 | C241 코딩하는 경우 |
주진단 | Z515 완화의료 | Z518 기타 명시된 의료 | R1043 전반적 복통 | C241 바터팽대부의 악성신생물 |
기타 진단 | C241 바터팽대부의 악성 신생물 | C241 바터팽대부의 악성 | C241 바터팽대부의 악성 | C787▲ 간 및 간내 담관 |
질병군 번호 | Z63000 기타 추적관리 | Z63000 기타 추적관리 | G66002 복통 또는 장간막선염, 중증의 합병증 및 동반상병 동반 | H62301 담도계 또는 췌 |
다. 논의사항
암환자가 주된 치료 없이(항암․방사선 요법, 수술, 합병증 치료) 통증조절을 주호소로 입원한 경우 주진단 선정에 대하여 논의
라. 회의결과
A, B, C 사례 모두 주진단으로 악성 신생물 상병에 대한 주된 치료없이 통증조절 및 보존적 치료가 시행된 경우로 Z51.88을 부여하고, 기타진단으로 관련 암진단을 기타진단으로 기재토록 하여 신포괄 비대상으로 함
※ 한국고유코드인 Z51.80 통증관리치료는 마취통증의학과 학회의 요청으로 신설되었으나 최근 세부적인 통증 표현을 위해서 각 신체 부위별 통증 코드를 적용하길 원하는 학회 요청으로 7차 개정에서 Z51.80코드가 삭제되었음
통증치료에 대한 진단코드 기재를 각 신체 부위별 통증 코드를 사용하기로 하였으나 cancer pain을 이와 동일하게 적용하기에 적절하지 않음
Cancer pain은 통증치료 및 복합적 문제를 고려해야 하는 치료이므로 Z51.88기타 명시된 의료를 부여하도록 함. 다만 특정목적을 위해 입원한 경우(예: 패혈증 등) 그 목적을 주진단으로 코딩함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
II-Z-19. 고식적 의료(완화의료)
1. 정의
고식적 의료(Palliative care)란 생명을 위협하는 질병과 관련된 문제에 직면한 환자와 가족들의 삶의 질을 향상시키는 접근방법으로, 고통이나 기타 신체적, 정신사회적, 영적문제들의 조기 발견과 평가를 통해서 괴로움을 예방하거나 경감시킨다(WHO Definition of Palliative Care).
고식적 의료는:
• 고통과 기타 고통스러운 증상에 대한 완화를 제공한다.
• 긍정적으로 삶을 받아들이고 죽음을 정상적인 과정으로 간주한다.
• 죽음을 앞당기거나 연기하지 않는다.
• 환자치료에 심리적, 영적 측면을 결합시킨다.
• 죽음에 이를 때까지 환자가 가능한 적극적으로 생활을 할 수 있도록 돕는 지원 시스템을 제공한다.
• 환자가 질병을 앓고 있는 기간이나 사별 시 가족들이 잘 대처할 수 있도록 돕는 지원 시스템을 제공한다.
• 사별상담을 포함하여 환자와 그 가족의 요구를 해결하기 위해 팀 접근 방식을 사용한다.
• 삶의 질을 향상시키고 질병의 진행 과정에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.
• 화학요법이나 방사선요법과 같은 수명을 연장하기 위한 기타 치료와 함께 질병 과정의 초기부터 적용할 수 있고, 고통스러운 임상적 합병증을 더 잘 이해하고 관리하는데 필요한 검사를 포함한다.
2. 분류
• 고식적 의료를 주목적으로 입원한 경우는 ‘51.5 고식적 의료(Palliative care)’를 주진단으로 분류하고 기타진단으로 암 같은 기저질환을 분류한다.
- 고식적 의료의 정의에 부합하는 포괄적 진료를 한 경우에만 ‘51.5 고식적 의료(Palliative care)’를 부여한다.
- 말기암 환자 등 임종을 앞 둔 환자라고 하더라도 특정 증상의 경감을 목적으로 입원한 경우 해당 증상을 주진단으로 해야 한다. 예를 들어 말기암 환자가 장폐색으로 입원하여 우회로 수술을 받은 경우 장폐색을 주진단으로 선정해야 한다.
• 입원 시에는 고식적 의료를 목적으로 입원하지 않았지만 추후 고식적 의료를 시행한 경우는 입원일수 등 자원소모량을 고려해서 주진단을 선정한다.
• 고식적 의료 환자가 가역적인 지속상태의 치료(폐렴, 혈액응고, 패혈증, 전해질 불균형, 탈수 등)를 목적으로 입원하여 치료한 경우 자원소모가 큰 해당 질병을 주진단으로 선정한다.
I-1-5. 기저질환을 주진단으로 부여
특정 문제(증상)로 환자가 입원하였지만, 치료기간 동안 기저질환이 밝혀지고 이에 대한 치료가 주로 이루어졌다면, 기저질환이 주진단으로 분류되어야 한다. 입원을 유발한 문제(증상)는 기저질환에 항상 동반되는 것이라면 별도로 코딩할 필요는 없지만, 그렇지 않고 기타진단의 정의에 부합한다면 기타진단으로 코딩할 수 있다. 하지만 기저질환이 입원당시 알려져 있다고 하더라도 환자가 보이는 문제(증상)에 대해서만 치료가 이루어졌다면, 그 문제(증상)가 주진단으로 분류되어야 한다. 기저질환은 기타진단으로 코딩된다.
I-3-5. 증상, 징후 및 애매한 진단에 대한 코드
‘8장 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견(symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings)’에 나온 코드는 관련된 확진이 내려진 경우 주진단으로 사용하지 않는다. 증상 또는 징후가 주진단으로 기록되어 있고, 그것이 다른 곳에 기록된 진단받은 병태의 증상, 징후, 문제점임이 확실하며 진료가 후자에 제공되었다면 진단받은 병태를 주진단으로 재선정한다(I-1-5 참조).
보다 확실한 진단이 있는 경우 일반적으로 증상은 코딩되지 않지만, 증상이 분류되어야 하는 경우도 있다. 증상이나 징후가 코딩되는 경우는 아래와 같다.
a) 사례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우
b) 일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후
c) 더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정진단
d) 진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우
e) 기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우
f) 특정질병의 증상으로 의심되나 의사가 정확한 진단을 기재하지 않고 증상만 기록한 경우
g) 증상이나 징후가 두 가지의 전혀 다른 원인 질환으로 의심되는 경우에는 증상이나 징후를 주진단으로 선정하고, 원인으로 의심되는 질환들에 대해부가코드를 부여할 수 있다.
h) 의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보는 특별히 중요하다. 왜냐하면 일부 ‘증상들’은 그 중요성 때문에 기저질환과 같이 코딩하는 것이 요구되기 때문이다. 어떤 증상이 있고 그 증상의 원인이 명시되었을 때는 증상과 원인을 모두 분류하며, 이 때 원인의 분류가 주진단이 된다. 그러나 어떤 증상들은 부가로 분류하고 어떤 증상들은 분류하지 않는가 하는 것은 통계나 의학연구 등 그 용도에 따라 결정해야 하나, 징후나 증상이 그 질병의 과정에 일반적으로 관련되어 진 것이라면 부가로 분류하지 않고 일반적이 아닌 것이라면 분류되어야 한다.
II-R-3. 통증 분류
1. 급성 통증
환자가 수술 후 통증 또는 다른 병태와 직접 관련된 통증을 겪고 있을 때는, 시행된 수술이나 통증의 원인이 된 병태만 코딩해야 한다. ‘52.0 급성통증(Acute pain)’은 그러한 상황에서는 결코 부여되어서는 안된다. ‘52.0 급성 통증(Acute pain)’은 급성통증의 부위나 원인에 대해 아무런 기록이 없는 경우에만 부여될 수 있다. 통증의 부위나 유형이 알려진 경우에는 ‘52.- 달리 분류되지 않은 통증(Pain, not elsewhere classified)’범주에 있는 코드를 사용하지 않는다.
2. 만성/난치성 통증
‘52.1 만성 난치성 통증(Chronic intractable pain)’이나 ‘52.2 기타 만성 통증(Other chronic pain)’은 환자가 특별히 통증관리만을 위해서 내원하고 이와 관련하여확실한 진단이 내려지지 않을 때만 주진단으로 사용할 수 있다. 즉 (1) 통증의 부위가상세불명이고(R52.- 범주의 제외 주석 참조), (2) ‘만성 난치성 통증’또는 ‘만성 통증’으로 기록되어 있고 주진단의 정의(코딩 지침서 질병분류를 위한 일반 기준 1. 주진단)에부합할 때 ‘52.-’범주 내의 코드를 주진단으로 사용할 수 있다. 흔히 이러한 환자들은통증관리 시술을 위해 통원수술실로 입원하게 될 것이다. 급성 통증과 마찬가지로통증 부위나 통증을 유발한 병태가 기록되어 있는 경우에는 ‘52.-’범주의 코드를 사용하지 않고 부위나 원인 병태가 주진단으로 분류되어야 한다.
2) 한국표준질병․사인분류
가) 제1권
개정 전(KCD 6차) | 개정 후(KCD 7차) |
Z51 기타의료제외: 치료후 추적검사(Zo8-Z09) | Z51 기타 의학적 관리제외: 치료후 추적검사(Zo8-Z09) |
Z51.0 방사선요법기간 Radiotherapy session | Z51.0 방사선요법기간 Radiotherapy session |
Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간 | Z51.1 신생물에 대한 화학요법기간 |
Z51.2 기타 화학요법유지화학요법 NOS immunization purposes | Z51.2 기타 화학요법유지화학요법 NOS immunization purposes |
Z51.3 보고된 진단명이 없는 수혈 | Z51.3 보고된 진단명이 없는 수혈 |
Z51.4 달리 분류되지 않은 뒤따른 치료를 위한 | Z51.4 달리 분류되지 않은 뒤따른 치료를 위한 |
Z51.5 고식적 의료 Palliatice care | Z51.5 완화 의료 Palliatice care |
Z51.6 알레르기 창원에 대한 탈민감 | Z51.6 알레르기 창원에 대한 탈민감 |
Z51.8 기타 명시된 의료 Other specified | Z51.8 기타 명시된 의료 Other specified |
제외: 휴일구호간호(Z75.5)medical care Excludes : Holiday relief care | 제외: 휴일구호간호(Z75.5)medical care Excludes : Holiday relief care |
? Z51.80 통증관리치료 Pain management therapy | |
| ?Z51.81 성분채집술 Apheresis | ?Z51.81 성분채집술 Apheresis |
| ?Z51.88 기타 명시된 의료 Other specified medical care | ?Z51.88 기타 명시된 의료 Other specified medical care |
| Z51.9 상세불명의 의료 Medical care, unspecified | Z51.9 상세불명의 의료 Medical care, unspecified |
3) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적적성 기준에 관한 연구 (2015)
4.1.3. 완화의료(palliative care) 등 특정 목적으로 입원한 경우 분류코드의 적용범위 및 기준
‣ Z515(고식적 의료)
• 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서 내용상 고식적 의료의 정의는 완화의료의 개념으로 암 또는 뇌출
혈 환자 등에서 일상적인 처치 및 간호가 이루어진 경우 (supportive care 또는 conservative care로
기록됨) 적용이 가능한지?
- 코딩지침서 II-Z-19에서 언급되고 있는 고식적 의료의 정의와 기준을 고려할 때 고식적 의료의 대상은 생명을 위협하는 질환(암 등)의 진행이 심하여 질환 자체에 대한 치료를 더 이상 고려하지 못한 환자를 대상으로 하는 것으로 판단하여야 할 것이다. 이런 환자를 대상으로 이루어지는 일상적인 처치나 간호는 고식적 의료에 적용된다 하겠으며 현재암 등 질환의 치료 중 발생할 수 있는 증상 등의 조절을 위한 일상적인 처치나 간호는
포함되지 않는다고 판단된다.
- 현재 완화의료병상을 1일 이상 이용하는 경우 완화의료 환자로 간주되고 있으며, Z515(고식적 의료) 코드를 주진단으로 분류하고 있다. 완화의료를 목적으로 입원한 경우와 입원 후 완화의료 치료가 결정된 경우에 Z515(고식적 의료) 코드를 부여할 수 있다. 단, 치료계획이 완화의료라는 것을 의무기록에 기재하는 것이 전제되어야 한다.
보존적 치료(conservative care)를 완화의료로 간주하기 어려우므로 명확한 치료계획을 밝혀야 한다.
‣ Z5180(통증관리치료)의 적용 범주
- 통증을 유발한 기저질환이 알려져 있는 경우 기저질환을 주된 코드로 부여하나, 내원사유가 기저질환의 관리가 아닌 통증관리(pain control or management)인 경우Z5180(통증관리치료) 코드를 주진단 코드로 부여할 수 있다. 내원사유가 통증관리가아니며 관련된 진단도 확실하지 않은 경우, 통증에 대한 코드를 주진단(우선진단)코드로 부여한다.
E 내분비, 영양 및대사질환
E-1. 당뇨병
E-2. 수분, 전해질 및 산-염기균형의 기타 장애
E-1 당뇨병
가. 검토배경
1) 합병증을 동반한 당뇨병 코딩의 경우 검표(†) 와 별표(*) 이원분류 체계로 별표에 의해 질병군이 결정되어 수가에도 영향이 있으므로 정확하고 일관된 심사가 필요함
2) 당뇨병성 신경병증의 경우 연구용역에서 제시한 결과와 현재 심사가 일부 부합되지 않는 부분이 있어 진단코딩 적용에 대하여 논의 필요
나. 사례
구분: A사례 (남/51세)
상병명: A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염
E1141† 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병
G632* 당뇨병성 다발신경병증
질병군 :G67121 장관염, 연령 18-64세
입원일수:28일(2014.6.26~)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx, : AGE, DM c neuropathy, constipation
∙C.C: vomiting, abd. pain, GW. both leg numbness
∙PHx&PI: DM. neuropathy, BPH, pul. Tbc. 열흘동안 식사 거르고 소주마심.
6/28) both leg pain, - BST control not well.
6/30) both leg pain 지속, 더심해진것 같다.
7/1) 하지 통증 점점 심해져 NR협진 후 med 증량 및 추가- gab. thio. rivotr add.
7/4) 다리 통증 저림 호소 - 하지 증상 개선 없을 시 DM control 계속 안될시 대학병원 진료 rec함
7/6) diarrhea. 저혈당 증세. 아침 BST 91. insulin stop. lantus 감량. smecta apply
7/8) 다리 통증, 저림 심하다.
7/11) 괜찮다가 다리 저린감. 감각저하 다시 심해짐
∙Tx.: 리리카 및 가바등 약물 조절, 위장관 약제
∙신경전도검사 내역 없음
구분 | A사례로 청구할 경우 | 기타진단을 E119로 청구할 경우 |
주진단 | A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염 | A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염 |
기타 진단 | E1141†▲ 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 | E119 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병 |
질병군 번호 | G67121 장관염, 연령 18-64세 | G67120 장관염, 연령 18-64세 |
정상군 | 2~8일 | 2~8일 |
64
구분: B사례(남/76세)
상병명:
E1141† 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병
G632* 당뇨병성 다발신경병증
N300 급성 방광염
질병군 B68202 기타 뇌신경 및 말초신경 장애
입원일수22일(2013.4.23~)
진료과 : 내분비내과
진료내역
∙Dx.: 청구상병과 동일 ∙C.C: dizziness ∙PHx&PI: 30년전 DM, HTN Dx. 지난 4월 입원치료 받았던 자로 입원 4일전부터 발생한 Poor oral intake &G-weakness증상 발생하였으며 DBG조절되지 않아 외래 경유 입원
∙경과기록 : PO DM med로 변경하여 DBG control에 사용하였으며 UTI에 anti 사용함
∙검사: 명세서상_신경전도검사 (청구내역 있으나 결과지 미제출)
∙Tx.: 117 에트라빌(아미트리프틸린-삼환계 항우울제), 396 그리메피드/자누메트정/ 애피드라주바이알, 629 레보펙신정, 218 크레스토정, 214 엑스포지정, 618 뉴디짐주
(다발신경병증 진단 과거력 없음)
구분 | B사례로 청구할 경우 | 주진단을 E119로 청구할 경우 |
주진단 | E1141† 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존당뇨병 | E119 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존당뇨병 |
기타 진단 | G632* 당뇨병성 다발신경병증 | N300▲ 급성 방광염 |
질병군 번호 | B68202 기타 뇌신경 및 말초신경 장애 | K60001 당뇨병 |
정상군 | 3~34일 | 4~19일 |
구분 C사례 (남/56세)
상병명:
E1141† 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린 -비의존 당뇨병
G632* 당뇨병성 다발신경병증
질병군 : B68201 기타 뇌신경 및 말초신경 장애
입원일수 : 28일(2014.6.17~)
진료과 : 내분비내과
진료내역
∙Dx: 청구상병과 동일
∙C.C: BST control
∙PHx&PI : 1.Alcoholic LC 2.HBV-carrier 3.HTN 4.DM 5.Spinal stenosis 6.BPH 7.DM polyneuropathy.
상환 상병으로 본원 IME, IMG, URO, NS f/u하는자로 최근 BST 조절되지 않고 G. weakness있어 입원함.
∙검사: UA_Glucose 3+, HbA1c 8.1%, C-Peptide 1.97
∙Tx.: Metformin 1,000mg 2T(#2) + 노보믹스30플렉스펜주 45-24, 119 리리카캡슐 1*2*42
(진료정보상_2013.12 신경전도검사, 근전도검사)
구분 | C사례로 청구할 경우 | 주진단을 E119로 청구할 경우 |
주진단 | E1141† 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 | E119 합병증을 동반하지 않은 인슐린 |
기타 진단 | G632* 당뇨병성 다발신경병증 | - |
질병군 번호 | B68201 기타 뇌신경 및 말초신경 장애 | K60000 당뇨병 |
정상군 | 3~34일 | 4~19일 |
65
구분 D사례(남/54세)
상병명
J441 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환
B909 호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증
E1441† 상세불명의 당뇨병, 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한
G632* 당뇨병성 다발신경병증
질병군 E68001 만성 폐색성 폐질환
입원일수 16일(2014.7.16~)
진료과 : 호흡기내과
진료내역
∙Dx. : 청구상병과 동일
∙C.C: dyspnea, fever, chilling, cough, 누런색 sputum, headache
∙PHx.: 1.COPD 2.DM c polyneuropathy 3.Tb destroyed lung 4.L5-S1 vaccum disc and Retrolisthesis 5.HCV carrier 6.r/o orthostatic hypotension d/t DM dysautonomia 7.r/oMCI,multi-domain 8.r/o MDD
∙PI: IME, IMP, NE f/u 중인분으로 10일전부터 dyspnea, 1m정도 걸었을 때 dyspnea 있으며 chest pain 동반되어 adm.
∙Tx: nebulizer, anti, mucolytics, steroid 치료하여 COPD AE증상 완화되어 퇴원
222 뮤코졸정, 232 큐란정, 219 기넥신, 219 디스그렌, 117 듀미록스정, 117 자낙스정, 119 시네메트정,
알포그린연질캡슐, 396 자누메트정, 811 코데인정, 618 타조페란주, 245 프레디솔
(진료정보상_2013.09 신경전도검사,근전도검사)
구분 | D사례로 청구할 경우 | 기타진단을 E149로 청구할 경우 |
주진단 | J441 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 | J441 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 |
기타 진단 | B909 호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증 | B909 호흡기 및 상세불명 결핵의 후유증 |
질병군 번호 | E68001 만성 폐색성 폐질환 | E68000 만성 폐색성 폐질환 |
정상군 | 3~20일 | 3~20일 |
구분 E사례 (여/54세)
상병명
N319 상세불명의 방광의 신경근육기능장애
N302 기타 만성 방광염
E1141† 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병
G632* 당뇨병성 다발신경병증
질병군 L67202 기타 신장 및 요로질환
입원일수40일(2014.1.3~)
진료과 : 비뇨기과
진료내역
∙Dx. : 청구상병 동일
∙C.C: 배뇨곤란
∙PHx&PI: (외래기록) 1/3 약을 중단한 후 배뇨량이 적고 배뇨시 힘이 든다.
∙경과기록:
1/13) 배뇨시 하복부가 불편,기침 감기가 심하다.
1/28) 배뇨시 불편감 여전, 2/3 콧물이 많다.
2/4) 암검사 원하여 표지자 검사함. Ca19-9,Ca125 (모두 정상)
2/5) ENT 진료 받은 후 증상 좋아짐 (갑개소작술,비인강소작술)
2/7) ENT 지속적 진료
2/11) imp: NB, chronic cystitis
∙Tx.: 119 리리카, 117 에나폰(amitriptyline HCI), 396 액토스정 ∙진료정보: 신경병증 관련된 검사내역 없음
∙협진기록:
2/3) 내과8_2013.4월경 ENdo하여 Re.E, CAG 진단. 추가 Endo는 거부.암표지자 원함.(정상)
=> 일반 med처방
구분 | E사례로 청구할 경우 | 기타진단을 E119로 청구할 경우 |
주진단 | N319 상세불명의 방광의 신경근육기능장애 | N319 상세불명의 방광의 신경근육기능장애 |
기타 진단 | N302▲ 기타 만성 방광염 E1141†▲ 당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병 G632* 당뇨병성 다발신경병증 | N302▲ 기타 만성 방광염 E119 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병 |
질병군 번호 | L67202 기타 신장 및 요로질환 | L67201 기타 신장 및 요로질환 |
정상군 | 2~15일 | 2~15일 |
다. 논의사항
1) 당뇨병성 신경병증 상병에 대한 코딩 적용방법
가) 현 심사에서는 당뇨병성 신경병증의 경우 임상증상과 더불어 NCV 등 검사 결과를 바탕으로 인정하고 있음(NCV 등 검사는 최근검사가 아니어도 검사결과 인정함)
나) 연구용역결과에서 “당뇨병성 신경병증은 임상증후군으로 임상징후, 임상증상, 정량적감각신경검사, 자율신경검사, 전기적 진단검사 가운데 적어도 한 가지 이상 소견을가져야 함 (즉 임상증상만으로 인정가능)”
다) 따라서, 당뇨병성 신경병증을 진단하는 검사 시행 없이 임상 증상만으로 코드 코딩이적정한지와 임상증상 없이 과거 진단 검사만으로 당뇨병성 신경병증 진단이 가능한지의 여부에 대한 논의
라. 회의결과
1) 당뇨병성 신경병증은 NCV, EMG등 검사결과가 절대적인 것이 아니며 병력과 임상증상으로 판별이 가능함. A사례~E사례까지 검토한 결과 B사례를 제외하고는 분류체계조정의 문제로 발생하는 건으로 봄
2) 당뇨병성 신경병증은 당뇨질환이 진행되면서 합병증으로 동반되는 질환 중 하나로 당뇨병력과 당뇨병성 신경병증의 임상증상이 확인되고 의사가 당뇨병성 신경병증의 증상임을 판단한 기록이 있다면 청구대로 인정할 수 있음
3) 임상증상 없이 과거의 진단검사 결과만으로 당뇨병성 신경병증을 진단할 수는 없음.
검사결과만으로 진단하는 것은 코딩지침과도 맞지 않으며, 주진단, 기타진단에 부합하는 평가나 치료가 확인되어야 함
4) B사례는 주증상이 dizziness이고 당 조절이 되지 않아 입원한 경우로 주 진단을 당뇨가 아닌 증상코드로 당뇨병과 당뇨병의 합병증을 기타 진단으로 코딩함이 타당함. 아울러 해당 사례는 입원의 원인부터 적절하지 않으므로 당뇨병만으로 입원한 경우 입원적정성에 대한 검토가 필요함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
II-E. 내분비, 영양 및 대사 질환
II-E-1. 당뇨병
가) 당뇨병 코딩의 일반지침
당뇨병(Diabetes Mellitus) 코드는 결합코드로 당뇨병의 유형, 영향 받는 신체계통,합병증을 모두 분류한다. 환자가 가지고 있는 합병증이 여러 가지인 경우 이를 모두기술하기 위해 필요한 만큼 해당 코드를 코딩할 수 있다. 이 코드의 순서는 내원사유에 따라 정해져야 한다. 대부분의 제1형 당뇨병이 사춘기 전에 발생하는 병태이며 연소당뇨병(juvenile diabetes)이라 하나, 환자의 연령이 단독 결정요인은 아니다.
당뇨병은 병태가 기록되어 있을 때마다 분류한다.
68
사례 1
∙ 68세의 여자환자가 폐렴으로 입원함. 병력 및 신체검진 기록에 단일신경병증을 동반한 2형당뇨병 (type 2diabetes mellitus with mononeuropathy)이 있는 것으로 기록되어 있음.
- 주 진 단 : J18.9 상세불명의 폐렴(Pneumonia, unspecified)
- 기타진단 : E11.40† 당뇨병성 단일신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병
(Type 2 diabetes mellitus with diabetic mononeuropathy)
G59.0* 당뇨병성 단일신경병증(Diabetic mononeuropathy)
- 코딩적용사유 : 기록되어 있을 때 마다 당뇨병에 대한 코드를 코딩함. 단일신경병증을 동반한 2형당뇨병
(type 2 diabetes mellitus with diabetic mononeuropathy)은 검표/별표 결합코드이므로
두 개의 코드를 코딩해야 한다.
사례 2
∙ 제1형 당뇨병이 있는 45세의 여자환자가 전증식성 당뇨병성 망막병증(preproliferative diabetic retinopathy)치료를 위해 입원함. 당뇨병성 신장병증 및 단일신경병증(diabetic nephropathy and mononeuropathy)도 있으나 이번 입원기간 중 치료받지는 않음.
- 주 진 단 : E10.31† 당뇨병성 전증식성 망막병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병
(Type 1 diabetes mellitus with preproliferative retinopathy)
- 기타진단 : H36.0* 당뇨병성 망막병증(Diabetic retinopathy)
- 코딩적용사유 : 당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)만이 이번 입원에 유의하므로 E10.31†와 상응
하는 H36.0*이 별표 코드로 코딩된다.
사례 3
∙ 환자는 말기신장병을 동반한 2형 당뇨병(type 2 diabetes with end-stage kidney disease) 으로 2주
간격으로 혈액투석을 시행중이며, 입원기간 중 투석 치료를 받음.
∙ 당뇨병성 황반병증(diabetic maculopathy) 및 감각운동 말초 신경병증(sensorimotor peripheralneuropathy)도 있으나 이번 진료기간 중 이에 대한 평가나 치료는 없었음.
- 주 진 단 : Z49.1 체외 투석(Extracorporeal dialysis)
- 기타진단 : E11.22† 말기신장병을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병
(Type 2 diabetes mellitus with end-stage renal disease)
N08.3* 당뇨병에서의 사구체장애(Glomerular disorders in diabetes mellitus)
N18.5 만성 신장질환(5기)(Chronic kidney disease, stage 5)
- 코딩적용사유 : 환자가 다중의 당뇨병 합병증이 있다 하더라도, 유의성 기준에 부합하는 신장질환만이
분류된다.
69
나) 당뇨병성 신경학적 합병증 (Diabetic neurological complications)
신경병증은(peripheral, cranial 및 autonomic neuropathy)은 당뇨병의 만성발현증세이다. 자율신경병증(autonomic neuropathy)에 대한 코드는 의사가 기재한 경우에만 코딩한다.
사례 1
∙ 당뇨병성 3차(뇌신경) 마비, 오른쪽 눈, 2형 당뇨병 (Diabetic third (cranial) nerve palsy, right eye, DM type 2)
- 주진단 : E11.40+당뇨병성 단일신경병증을 동반한 2형 당뇨병
(DM type 2 with diabetic mononeuropathy)
- 부진단 : G59.0* 당뇨병성 단일신경병증 (diabetic mononeuropathy)
- 부진단 : H49.0 제3뇌[동안]신경마비 (Third[oculomotor] nerve palsy)
사례 2
∙ 2형 당뇨병으로 인한 하지의 단일신경병증 (mononeuropathy of the lower limb due to type 2 diabetes)
- 주진단 : E11.40+당뇨병성 단일신경병증을 동반한 2형 당뇨병
(DM type 2 with diabetic mononeuropathy)
- 부진단 : G59.0* 당뇨병성 단일신경병증 (diabetic mononeuropathy)
- 부진단 : G57.9 상세불명의 하지의 단일신경병증 (mononeuropathy of lower limb, unspecified)
사례 3
∙ 당뇨병성 위마비를 동반한 2형 당뇨병 (type 2 diabetes with diabetic gastroparesis)
- 주진단 : E11.42+ 당뇨병성 자율신경병증을 동반한 2형 당뇨병
(DM type 2 with diabetic mononeuropathy)
- 부진단 : G99.0* 내분비 및 대사성 질환에서의 자율신경병증
(autonomic neuropathy in endocrine and metabolic diseases)
사례 4
∙ 신경병증을 동반한 1형 당뇨병 (diabetic type 1 with neuropathy)
- 주진단 : E10.48 기타 및 상세불명의 신경학적 합병증을 동반한 1형 당뇨병
(DM type 1 with other and unspecified neurological complication)
70
2) Canadian Coding Standards for Version 2009 ICD-10-CA and CCI
Chapter IV.Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases 내분비, 영양과신진대사 질환
Diabetes Mellitus 당뇨병
당뇨 신경병증
당뇨 신경병증은 당뇨로 말초신경의 기능이 손실된 것이다. 당뇨병 환자들에게 기능손실이 있는 것에 많은 학설이 있다. 아마 혈당 수치가 증가된 신경 때문일 것이고, 이는에너지를 내기위해 포도당 사용하는 정상통로의 기능부전이 된다. 다른 가능성은 혈액이신경에 적절히 기능이 발휘하지 못하게 한다. 당뇨 신경병증의 증상은 증가되지만 비정상적고통, 작열감이나 무감각 같은 감소된 감각을 포함한다. 당뇨 신경병증은 전형적으로 가장긴 신경에 처음 영향을 미치고, 이것은 발쪽으로 영향을 미치는 것이 일반적이다. 고통의손실이거나 일시적인 감각은 발의 궤양이 당뇨병 환자를 취약하게 한다. 그것은 그들의발을 부딪히거나 심지어 상처가 열려 이미 감염될 때까지 알지 못한다. 많은 다른 신경은 당뇨병환자에게 영향을 미칠 수 있다. 안구운동을 형성하는 신경들은 영향을 미칠 것이어서 당뇨는 복시를 촉발한다. 시신경은 차후에 시각손실에 영향을 미친다. 자율신경시스템은 과다 또는 충분하지 않게 작용할 수 있다. 이는 당뇨병 환자들이 너무 많이 또는 너무 적게 땀을 흘리는 것, 실금 또는 요 정체, 설사나 변비, 성적인 문제(발기부전 포함), 동공이 불빛변화에 반응하고 철자가 희미하게 보이는 문제들의 원인이다.
3) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적정성 기준에 관한 연구(2015)
한눈에 보는 당뇨병의 신경학적 합병증 적정성 확인사항
‣ 증상
∙ 당뇨병성 말초신경병증 : 운동신경병증, 감각신경병증, 혼합신경병증 등으로 표현
∙ 당뇨병성 자율신경병증 : 안정 시 빈맥, 운동 불내성, 기립성 저혈압, 변비와 위마비, 발기부전, 요실금,
발한장애, 저혈당 무감지증 등 포함
∙ 당뇨병성 말초신경병증 : 운동신경병증, 감각신경병증, 혼합신경병증 등으로 표현
∙ 당뇨병성 자율신경병증 : 안정 시 빈맥, 운동 불내성, 기립성 저혈압, 변비와 위마비, 발기부전, 요실금,
발한장애, 저혈당 무감지증 등 포함
‣ 검사 : 당화혈색소, 혈당, 정량적 감각 신경 검사, 10g 모노필라멘트검사, 진동감각검사, 발목반사 검사,
진동감각역치검사, 온도역치검사, 전류감각역치검사, 전기생리학적검사, 말초신경조직검사
∙ 당뇨병성 신경병증은 임상증후군으로 골관절염이나 비타민 B12 결핍증과 같은 다른 원인의 신경병증을
제외한 말초신경 장애의 증상과 징후가 있는 경우로 ① 임상징후 ② 임상 증상 ③ 정량적 감각신경 검사
④ 자율신경 검사 ⑤ 전기적 진단 검사 가운데 적어도 한 가지의 이상 소견을 가져야 함.
∙ 환자의 당뇨병성 신경병증은 통증섬유, 운동신경, 자율신경 등의 모든 신경을 포함하므로 감각기능, 운동기능 및 자율신경기능 등을 모두 포함하는 임상적 평가를 시행해야 함.
‣ 치료 : 혈당 조절에 중요하므로 당뇨병용제 사용 및 기타 약제투여, 심한경우 수술적 방법 등 효과적인 치료를 함께 시행
∙ 혈당조절
∙ 병인치료 : 알파 지방산, 감마 리놀렌산 사용
∙ 대증치료(통증조절)
… 약물치료 : 항우울제, 항경련제, 선택적 세로토닌 노에피네프린 재흡수차단체, 아편유사체, 국소도포제
… 비약물치료 : 침술, 전기척수자극, 경피전극신경자극, 레이저치료, 심리치료 등
가) 당뇨병 환자에서 신경의 손상은 중추신경과 말초신경, 국소적으로나 전신적 모두 발생할 수 있으므로 다양한 임상 증상을 보인다. 분류법도 다양하고 상세하나 큰 분류로 임상에서 흔히 접하는 당뇨병성 말초신경병증 (diabetic peripheral neuropathy,DPN)과 당뇨병성 자율신경병증 (diabetic autonomic neuropathy, DAN)으로 대별하여 접근한다.
나) 임상에서는 말초 신경병증을 원인이나 병리학적으로 분류하기보다는 일종의 임상증후군으로 취급한다. 신경장애의 분포에 따라서는 단일 신경병증, 다발단일 신경병증,다발성 신경병증으로 나누고 침범부위에 따라서는 신경근병증, 신경총병증 등의 병명도 사용하며, 또한 기능적인 면을 강조하기 위해서는 운동 신경병증, 감각 신경병증, 혼합 신경병증 및 자율 신경병증으로 분류한다. 말초 신경병증에서 병명자체가 다양한것은 바로 이 때문으로 당뇨병성 신경병증에서는 특히 말초 신경병증의 증상 한 가지만 나타날 수도 있지만 여러 가지 유형의 증상이 동시에 같이 나타나는 경우가 많아 감별 진단은 물론 병인 규명이 어렵게 된다.
72
(1) 진단코드(KCD-6)
E10~E14.4 신경학적 합병증을 동반한 당뇨병 (Diabetes mellitus with neurological complications)
(2) 진단 (정의)
- 당뇨병성 말초신경병증 : 말초 신경의 손상을 나타내는 것으로 운동 신경병증, 감각신경병증, 혼합 신경병증 등으로 표현한다.
- 당뇨병성 자율신경병증 : DAN은 당뇨병 초기부터 발생하며 안정 시 빈맥, 운동 불내성,기립성 저혈압, 변비와 위마비, 발기부전, 요실금, 발한장애, 저혈당 무감지증 등이 포함되며진단 기준과 연구집단에 따라 양상이 다양하다.
(3) 임상진단
(가) 병력청취
당뇨병
(나) 증상 및 진찰소견
- 당뇨병성 말초신경병증 : 감각증상은 미만성 또는 국소성으로 나타난다. 심한 경우 타는 느낌, 찌르는 듯 한 느낌, 전기자극 느낌, 조임, 자극에 대한 과민반응, 둔통,무감각, 종이나 천을 깔고 걷는 느낌, 눈을 감으면 균형을 잃음, 통증 없이 손상을받는 느낌을 갖는다. 운동 증상은 원위부, 근위부 또는 국소성 약화를 나타낸다. 원위운동 증상은 손의 미세 조작이 불가능하고, 열쇠를 돌리지 못하며, 발을 끌면서 걷는다.
당뇨병성 자율신경병증 : 땀샘 건조피부, 과도발한도 가능하며, 기립성 저혈압, 기립성현기증이 나타날 수 있다. 심혈관계 자율신경병증은 특히 중요하여, 안정 시 빈맥(분당 맥박수 > 100회)이나 기립저혈압 (기립 후 수축기 혈압 저하 > 20 mm Hg)은 심혈관계 자율신경병증을 시사한다.
(다) 혈액검사
당화혈색소, 혈당
(라) 기타 검사
㉮ 당뇨병성 말초신경병증
제1형 당뇨병환자는 진단 후 5년부터, 제2형 당뇨병환자는 진단과 동시에 당뇨병성말초신경병증 선별검사를 시행하고 매년 반복한다. 선별검사로는 MNSI(Michigan neuropathy screening instrument) 설문 조사와 10g monofilament 검사, 진동감각 검사, 발목반사 검사를 이용한다. 추가적인 검사를 시행하면 진단율을 높일 수
있어 개정된 진료지침에서는 선별검사를 권한다(그림 3.6.5.1). 특히 10g monofilament 검사와 진동감각 검사를 병행하면 당뇨병성 족부 궤양의 발생을 예측할 수 있다.
당뇨병성 신경병증은 임상증후군으로 골관절염이나 비타민 B12 결핍증과 같은 다른 원인의 신경병증을 제외한 말초신경 장애의 증상과 징후가 있는 경우로 ① 임상징후② 임상 증상 ③ 정량적 감각신경 검사 ④ 자율신경 검사 ⑤ 전기적 진단 검사 가운데 적어도 한 가지의 이상 소견을 가져야 한다.
㉯ 당뇨병성 자율신경병증
당뇨병성 말초신경병증에서의 전기생리학적 검사와 마찬가지로 심혈관계 자율신경병증 확진검사(그림 3.6.5.1)를 시행하거나 증상 양상을 확인해 볼 수 있다. 위장관계자율신경병증은 위장관계의 어느 곳이든 침범가능하고 식도기능이상, 위마비,변비, 설사, 변실금이 흔하다. 변비는 가장 흔한 하부 위장관계 증상의 하나로 설사와교대로 발생하기도 한다. 해부학적인 이상에 대한 감별 진단을 위하여 위장관 촬영검사나 내시경이 필요할 수 있다. 비뇨기계 자율신경 장애는 방광기능 이상과 성기능장애 등을 포함하며 요로 감염, 신우신염, 요실금 등이 자주 재발하거나 방광이촉진되는 환자는 방광기능에 대한 검사가 필요하다. 성기능장애의 증상으로 발기
부전과 역행사정이 발생할 수 있다.
(4) 치료
당뇨병성 말초신경병증의 치료는 근본적인 혈당조절, 병인치료, 대증치료로 나눌 수있으며, ①혈당조절은 당뇨병성 신경병증의 1차적 예방 효과뿐만 아니라 증세를 완화시키고 진행을 막을 수 있다. 고혈당뿐만 아니라 혈당변동(glucose fluctuation)도증상 악화에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. ②병인치료는 알파 지방산, 감마 리놀렌산을 사용한다. ③대증치료는 통증의 조절이 주된 과제로, 약물치료와 비 약물치료가 있다.
약물치료에는 항우울제, 항경련제, 아편유사체, 국소도포제가 있고 비 약물치료에는 침술,전기척수자극, 경피전극신경자극, 레이저치료, 심리치료 등이 시도되고 있으며 주로 약물치료가 만족스럽지 못할 때 고려한다.
74
♣신경병증의 진단과 치료의 Tip
1) 다음과 같은 5가지 검사 중 한 가지 이상이 양성인 경우 진단할 수 있다.
① 임상징후 ② 임상 증상 ③ 정량적 감각신경 검사 ④ 자율신경 검사 ⑤ 전기적 진단 검사
2) 혈당 조절에 중요하므로 당뇨병용제 사용 및 기타 약제투여, 심한경우 수술적 방법 등 효과적인 치료를
함께 시행할 수 있다.
[그림 3.6.5.1. 당뇨병성 신경병증의 진단과 치료]
(5) 입원 적정성 평가 (입원의 타당성)
① 혈당 조절이 좋지 않을 때
② 심한 통증이 지속되는 경우
③ 다른 원인 배제 위한 감별 검사 시
④ 저혈당 무감지증이 자주 발생할 경우
⑤ 시술 혹은 수술적 치료를 고려할 경우
⑥ 기타 임상의에 의해 입원의 적응증이라 판단되는 경우
75
♣입원 적정성 평가의 Tip
∙ 혈당 조절이 좋지 않을 때, 심한 통증이 지속되는 경우, 검사 위한 경우 및 임상의의 판단이 가능하다.
(6) 의무기록 필수 사항
(가) 병력 -당뇨병 병력, 신경증 증상
(나) 신체 검사
(다) 진단 검사 - 혈당, 당화 혈색소, 전기생리학 검사(필요시)
(라) 치료 - 통증 증상 및 혈당 상태 파악, 처치, 경과확인
♣의무기록 적정성 평가의 Tip
∙ 병력, 신경증 증상 및 혈당조절 상태 처치, 경과 확인이 필요하다
(7) 참고문헌
(가) American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes-
2014. Diabetes Care
(나) 당뇨병학 제4판
(다) 대한당뇨병학회 진료지침 5판 3부 당뇨병과 합병증
<당뇨병의 합병증 진단코딩에 대한 의견>
당뇨병의 합병증은 크게 급성 합병증과 만성 합병증으로 나뉜다. 급성 합병증에는 당뇨병성 케톤 산증과
고삼투성 혼수, 만성 합병증은 심혈관, 눈, 신장, 신경질환이 대표적으로 알려져 있다. 다른 급성 질병과 달리,당뇨병 자체가 만성 질병으로 합병증이 한번 발생하면 계속 가지고 있는 경우가 대부분이라 합병증이 진단 된 이후에는 진단명은 계속 유지되는 경우가 흔하다. 각 합병증을 진단하는 검사 처방이 필요하지만 증상만으로도 진단이 가능한 경우도 있고 다른 병원에서 진단을 받고 온 경우에도 진단명은 입력되어 지속이 된다. 합병증 진단명은 합병증 그 자체를 가지고 있는 유무에 따라 표기가 되는 경우가 많아, 입원 기준은 대부분혈당 조절이 좋지 않을 때이다. 기본적으로 합병증과 당뇨병명이 연결되어 있어 합병증이 추가로 발견되면 진단명의 중복이 발생하게 된다. 따라서 각 당뇨병형 및 합병증의 진단명 분리를 제안한다.
<진단명 분리 필요>
∙한 환자에서 당뇨병, 신장 합병증, 눈 합병증, 신경학적 합병증, 만성신부전, 순환계 합병증이 동반되어 있다면 현재 당뇨 진단명이 다섯 번 입력된다.
현재 | 변경안 |
당뇨병 | |
신장 합병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병 | 당뇨 신장병증 (DM nephropathy) 또는 미세단백뇨, 단백뇨 |
눈 합병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병 | 당뇨 망막병증 (DM retinopathy) |
신경학적 합병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병 | 당뇨 신경병증 (DM neuropathy) |
만성 신부전을 동반한 당뇨병 | 만성 신부전 |
순환계 합병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병 | 각각의 심혈관질환 진단명 |
5) 관련기준
<약제정보 및 심사기준>
성분명/약품명 : thioctic acid 주사제/부광치옥타시드주 등
분류번호 : 399제제(따로 분류되지 않는 대사성 의약품)
효능･효과 : 당뇨병성 다발성 신경염의 완화
고시 제2013-127호.‘13.9.1:
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값
전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상
1) 임상증상과 이학적 및 신경학적 진찰을 포함한 임상적 검사가 있으면서,
2) 다음 중 한 가지 검사를 시행하여 당뇨병성 다발성 신경병증이 확진된 환자
- 다 음 -
가) 신경전도검사(NCS; Nerve Conduction Study)
나) 정량적감각기능검사(QST; Quantitative sensory Test)
다) 자율신경계이상검사(Autonomic nervous System Function Test)
나. 병용투여
◦ Thioctic acid 주사제와 Thioctic acid(또는 α-lipoic acid)경구제와의 병용은 인정하지 않음.
다. 투여기간: 상기 투여대상에 대해 2-4주간 정맥주사하고, 그 이후에는 경구 투여토록 함.
성분명/약품명 : Pregabalin 경구제 (리리카캡슐 등)
분류번호 : 119제제(기타의 중추신경용약)
효능･효과 :
1. 성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료 2. 간질(성인에서 이차적 전신증상을 동반하거나 동반하
지 않은 부분발작의 보조제) 3. 섬유근육통의 치료
고시 제2013-127호.‘13.9.1 :
각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 동 인정기준
이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 간질(Epilepsy) : 허가사항 범위 내에서 인정
나. 신경병성통증
1) 당뇨병성 말초 신경병증성 통증
가) Thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 Pregabalin 경구제 약값 전액을 환자가
부담토록 함.
나) 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(예: Gabapentin 경구제, Duloxetine 경구제 등)간의 병용투
여는 인정하지 아니함
2) 대상포진 후 신경통 Lidocaine 패취제(품명: 리도탑패취)와 병용투여 시 투약비용이 저렴한 약제의
약값 전액을 환자가 부담토록 함.
3) 척수손상에 따른 신경병증성 통증(Spinal cord injury)
4) 복합부위 통증증후군(CRPS; Compelx Regional Pain Syndrome)
5) 암성 신경병증성 통증 (「암환자에게 처방투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항」의 ‘Ⅲ.암성통증치료제’ 범위 내에서 인정)
다. 섬유근육통(Fibromyalgia)에는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
성분명/약품명 : Pregabalin 경구제 (리리카캡슐 등)
고시 제2013-127호.‘13.9.1
- 다 음 -
1) 섬유근육통으로 확진되고 삼환계 항우울제(TCA : Amitriptyline, Nortriptyline 등) 또는 허가사항 중
근골격계 질환에 수반하는 동통의 증상완화에 사용할 수 있는 근이완제 (Cyclobenzaprine 등)를 적어
도 1달 이상 사용한 후에도 효과가 불충분한 경우
2) Duloxetine(품명: 심발타캡슐)과의 병용투여는 인정하지 아니함.
※ 섬유근육통 확진은 2010년 미국 류마티스학회 발표 진단기준에 부합하고 섬유근육통 영향척도
(FIQ;Fibromyalgia Impact Questionnaire) 점수가 40점 이상이며, 시각적 아날로그 동통 스케일
(pain VAS; pain Visual Analog pain Scale)이 40mm 이상인 경우로 하며, 투여개시 13주 후 Pain
VAS와 FIQ의 호전이 없는 경우 투여중단을 고려해야 함.
성분명/약품명 : Gabapentin 경구제 (뉴론틴 등)
분류번호 : 113제제(항전간제)
효능·효과 :
1. 간질
1) 단독요법(새롭게 발작으로 진단된 환자의 치료 포함) : 만 13세 이상 청소년 혹은 성인에서의 2차적
전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 단순/복합 부분발작
2) 부가요법 : 만 3세 이상 어린이 혹은 성인에서의 2차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작
2. 신경병증성 통증
고시 제2013-127호.‘13.9.1 :
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값
전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
1. 간질(Epilepsy): 각 약제의 허가사항 범위 내 인정
2. 신경병성 통증(Neuropathic pain) 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우
- 다 음 -
가. 당뇨병성 말초 신경병증(Diabetic neuropathy)
1) Thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 Gabapentin 경구제의 약값 전액을 환자가
부담토록 함.
2) 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(예 : Pregabalin 경구제, Duloxetine 경구제 등)간의 병용투여
는 인정하지 아니함.
나. 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia) : Lidocaine 패취제(품명: 리도탑카타플라스마)와 병용투여 시 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
다. 척수손상에 따른 신경병증성 통증(Spinal cord injury)
라. 복합부위 통증증후군(CRPS, Compelx Regional Pain Syndrome)
마. 다발성 경화증(Multiple sclerosis), 파브리병 (Fabry's disease)
바. 척추 수술후 통증증후군(Post spinal surgery syndrome)
사. 절단 등으로 인한 신경병성 통증(환상통, 단단통)
아. 삼차신경통(1차적으로 다른 약제에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 사용하기 어려운 경우)
자. 암성 신경병증성 통증 (건강보험심사평가원장이 공고한「암성통증 관련 사용 권고안」참조 인정)
차. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염인의 신경병성 통증
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6) 관련문헌
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition , PART Fifteen, Section 1,Chapter 338, Diabetes Mellitus (Harrison's online, latest update 2008/04/08)
가) 신경병증과 당뇨병
당뇨병성 신경병증은 장기간 제1형, 제2형 당뇨병을 가지고 있는 사람들 중 약 50%에서나타난다. 이증세는 다발성신경병증(polyneu-ropathy), 단신경병증(mononeuropathy)혹은 자율신경병증(auto-nomic neuropathy)으로 나타날 수 있다. 당뇨병의 다른합병증들과 마찬가지로, 신경병증의 진행은 당뇨병의 유병기간과 혈당조절과 관련되어있다. 추가적인 위험인자들로는 체질량지수(체질량지수가 높을수록 신경병증의 위험도증가한다)와 흡연이 있다. 또한 심혈관 질환, 고중성지방혈증, 고혈압의 존재가 당뇨병성말초 신경병증과 관련이 있다. 유수신경과 무수신경은 모두 소실된다. 당뇨병성 신경병증의 임상증상이 다른 신경병증들의 증상과 유사하기 때문에, 당뇨병성 신경병증의진단은 다른 가능한 병인들이 제외된 후에 이뤄져야 한다(379장). 미국당뇨병학회에서는원위부 대칭성 신경병증의 선별검사를 당뇨병 진단시에 시행하고, 자율신경병증의 검사를
제1형 당뇨병에서는 진단 5년 후에, 제2형 당뇨병에서는 진단시에 선별검사를 시행하라고 권고한다. 당뇨병 환자 모두에게서 매년 두가지 형태의 신경병증의 선별 검사를 하여야 한다.
79
나) 다발성 신경병증/단신경병증
당뇨병성 신경병증의 가장 흔한 형태는 원위부 대칭성 다발성 신경병증(distal symmetric polyneu-ropath)이다. 이는 가장 흔히 말초감각의 소실로 나타난다.지각과민(hyperesthesia), 감각이상(paresthesia), 통증에 가까운 이상감각(dysethesia) 또한 나타난다. 신경병증이 진행함에 따라 이러한 증상들의 여러 조합으로 나타날 수있다. 증상으로는 저린감각(numb-ness), 따끔거림(tingling), 찌르는 듯한 감각(sharpness), 화끈거림(burning) 등으로 발끝에서 시작하여 근위부로 진행한다. 가끔 신경병증적 통증은 혈당을 조절한 후에 나타나는 경우도 있다. 특히 통증은 하지에 보통 쉬고 있을 때 나타나며, 밤에 더 악화된다. 당뇨병성 신경병증이 진행될수록 통증이 가라앉다가 마침내 사라지며, 그러나 하지의 감각소실은 지속된다. 이학적 검사상 감각소실, 발목반사저하, 이상위치감각 등을 보인다. 당뇨성 다발성 신경근병증(diabetic polyradiculopathy)은 하나 이상의 척추 신경근을 따라 발생하는 심한 통증이 특징적인 증후군이다. 이는 운동 약화를 동반하기도 한다. 늑간근 또는 체간의 신경근증은 흉부나 복부의 통증을 유발한다. 요추신경총(lumbar plexus) 또는 대퇴신경(femoral nerve)의 연관은 넓적다리나 둔부의 통증을 야기하며, 둔부 굴근과 신근 약화(diabetic amyotrophy)와 연관되기도 한다. 다행히 다발성 신경근증은 보통 6~12개월 후에 자연 회복된다.
다) 자율신경병증
장기간의 제1형 또는 제2형의 당뇨병을 가지고 있는 사람들은 콜린성(cholinergic) 노르아드레날린성(noradrener-gic), 펩티드성(peptidergic: pancreatic polypeptide, substance P와 같은 펩타이드) 시스템과 연관된 자율신경 기능이상을 나타낸다. 당뇨병 관련 자율신경병증은 심혈관계, 위장관계, 비뇨생식계, 발한, 대사계 등 다양한 기관계와 관련될 수 있다. 심혈관계에 영향을 미치는 자율신경병증은 휴식시에 빈맥과 기립성 저혈압을 발생시킨다. 자율신경병증에 의한 돌연사도 보고되고 있다. 위마비와 배뇨장애 역시 당뇨병에서 보이는 자율신경병증에 의해 발생한다. 상지의 다한증과 하지의 무한증은 자율신경계의 기능이상에 의한 결과이다. 발의 무한증은 피부 건조와 갈라짐을 증가시켜 피부 궤양의 위험을 증가시킨다. 자율신경병증은 길항호르몬의 분비를 감소시켜 적절한 저혈당 인지를 불가능하게 한다.(hypoglycemia unaware-ness;339장). 또한 이는
환자를 위험한 저혈당에 직면하게 하고, 혈당조절을 더욱 힘들게 한다.
80
라) 당뇨병성 신경병증의 치료
당뇨병성 신경병증의 치료는 대부분 만족스럽지 못하다. 혈당조절 개선이 추구되어야 하며, 이로 인해 신경전달 속도가 향상되긴 하지만 당뇨병성 신경병증의 증상들은 반드시 개선되지는 않는다. (생략)
만성적이며, 통증이 심한 당뇨병성 신경병증은 치료가 어렵지만, 항우울제[삼환계 항우울제(amitriptyline, desipramine, nortripty-line, imiprmine), 혹은 선택적 세로토닌 노르에피네프린 재흡수억제재 (duloxetine)], 항경련제(gabapentin, pregabalin, carba-mazepine, lamotrigine)등에 반응한다. 미국 식품의약품 안전청은 신경병증과 관련된 통증에 duloxetine 과 pregabalin 두 가지 약제를 승인하였다. 그러나 좀 더 연구가 진행중이고, 대부분은 삼환계 우울증약으로 치료를 시작한 뒤에 효과가 없거나 부작용이 발생하면 약제를 변경하라고 권고한다.
81
E-2 수분, 전해질 및 산-염기균형의 기타 장애
가. 검토배경
1) 검사의 이상 결과만으로 코딩(비정상 수치 이후 시행한 검사결과가 정상인 경우 포함)
- 감별진단을 위한 추가적인 검사 없이 단발성으로 시행한 검사수치만으로 상병 코딩
- 기저질환(주진단, 기타진단)이 통상적으로 수분, 전해질 및 산-염기 불균형을 동반하는 경우에도 검사결과 이상 수치만으로 기타진단을 추가 기재함
2) 관련 진료 및 경과기록 등 의무기록이 없거나 부실하고 원인 질환의 치료 또는 보존적 치료로써 전해질 교정 등을 시행하더라도, 기저질환에 대한 것인지 전해질 불균형에 대한 것인지 여부 및 기저질환에 따르는 증상코드와의 중복여부에 대한 판단이 곤란함
☞ 이에, 단발성 검사의 이상 결과만으로 코딩하거나, 기저질환에 통상 동반되는 증상에 대한 중복코딩 개연성, 감별진단을 위한 추후검사 미실시, 검사결과 및 관련증상, 자원소모 등에 대해 진단명과 관련한 임상의사의 유의미한 해석 없이 코딩하고 있는바, 청구된 사례에 대해 논의하고자 부의함
나. 사례
◌ 사례1)
구분 : 여/87세
상병명 :
J189 상세불명의 폐렴
N10 급성 세뇨관-간질신장염
I489 상세불명의 심방세동 및 심방조동
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증
질병군 : E61333 세균성 폐렴, 연령>64
입원일수 :3일(‘16.9.11~’16.9.13)
진료과: 내과
입원개시일 ‘16.9.11
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Pneumonia, APN, A.fib, HTN, Hyponatraemia
- C.C: fever
- PHx & P/I: (PHx: HTN, CVA, A.fib, dementia)
내원 수 일 전부터 가래 발생, 오늘 발열 생기면서 tachypnea 보여 내원
○ 검사결과
- 9/11) EKG: Atrial fibrillation
- 9/12) Chest x-ray: Multifocal small consolidation of right lung → R/O pneumonia Rright pleural effusion. Cardiomegaly
- 9/12) Chest CT: R/O pneumonia. Rright pleural effusion. Cardiomegaly ○ Vital sign
○ 경과기록
- 9/11) O) 38도, Na 126, pyuria A) R/O PN, R/O UTI P) 배양검사, chest CT
○ 검사: 전해질(소디움) *1
○ 투약
- 혈액대용제:
0.9%생리식염주(500ml)*1, 0.9%생리식염주(1000ml)*1, 포도당생리식염주(500ml)*1,
5%포도당생리식염주(1000ml)*1, 하트만덱스액(500ml)*1, 염화칼륨주(20ml)*2 (9/12~9/13)
- 항생제: 아벨룩스주*1 (9/11), 타조페란주*2 (9/12~9/13) - 진해거담제: 뮤코졸정*1
- 기타의 순환계용약: 아스피린장용정*1 - 이뇨제: 다이크로짇정*1 (9/12)
- 소염진통제: 써스펜이알서방정*1
○ 식이: 일반식*5
구분 9/11 9/12 9/13
Na(mEq/L) ▽126.8 - -
K(mEq/L) 4 - -
Cl(mEq/L) ▽95.2 - -
BUN(㎎/㎗) 12.6 - -
Cr(㎎/㎗) ▽0.5 - -
CRP(㎎/㎗) ▲4.9 - -
WBC(㎕) 12,000 - -
U/A (9/11) Nitrite(+), Protein(1+), RBC(many), WBC(many), Bacteria(many)
Osmolality(plasma) - - -
Osmolality(urine) - - -
Urine Na(mEq/L) - - -
투약
0.9%생리식염주사액1000ml 0.9%생리식염주사액500ml -
- 5%포도당생리식염액1000ml 5%포도당생리식염액500ml
- - 하트만덱스액 500ml
구분 9/11 9/12 9/13
혈압 119/58 85/50 90/50
맥박 136 90 95
호흡 16 16 16
체온 36.9 37.8 36.1
비고
* 소디움 검사 1회 시행
* 검사결과와 진단코딩과의 임상적 유의성에 대한 임상의사의 소견 또는 해석 없음
83
◌ 사례2)
구분 남/76세
상병명
J189 상세불명의 폐렴
E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증
질병군 E61332 세균성 폐렴, 연령>64
입원일수 : 5일(‘16.7.21~’16.7.25)
진료과: 내과
입원개시일 ‘16.7.21
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Pneumonia, Hyponatraemia
- C.C: fever
- PHx & P/I: (PHx: HTN, dementia) 고열 등 호소하여 ER 경유 Adm
○ 검사결과
- 7/21) Chest x-ray: Aggravated consolidation in both lung
○ Vital sign
구분 7/21 7/22 7/23 7/24 7/25
Na(mEq/L) ▽133 - - - -
K(mEq/L) 4.3 - - - -
Cl(mEq/L) 101 - - - -
Albumin(g/㎗) ▽3.3 - - - -
BUN(㎎/㎗) 15.2 - - - -
Cr(㎎/㎗) 1.21 - - - -
CRP(㎎/㎗) ▲7.1 - - - ▲2.1
WBC(㎕) ▲14,470 - - - -
Hb(g/㎗) ▽12.5 - - - -
Osmolality(plasma) 293 - - - -
Osmolality(urine) - - - - -
Urine Na(mEq/L) - - - - -
U/A (7/21) WBC(-), RBC(-), Bacteria(-)
투약
0.9%생리식염주사액1500ml 0.9%생리식염주사액500ml 0.9%생리식염주사액500ml
0.9%생리식염주사액500ml 0.9%생리식염주사액500ml
구분 7/21 7/22 7/23 7/24 7/25
혈압 138/73 123/65 119/66 134/72 133/71
맥박 90 85 80 80 80
호흡 20 20 20 20 20
체온 37.9 36.9 36.3 36.3 36.3
○ 응급실 진료기록
- 초기 의식상태: Alert
- Systemic reviews: 열, 기침, 객담
○ 경과기록
- 7/21)
S) fever(+)
O) WBC 14.4, CRP 7.1, Na 133
A) Pneumonia. Bronchitis.
P) antibiotics
- 7/25)
S) fever(-). generalized Sx. improved
O) CRP 2.1
A) Pneumonia(both lung). Bronchitis
P) discharge
○ 검사: 전해질(소디움)*1, 삼투압농도*1
○ 투약
- 혈액대용제:
0.9%생리식염주사액(500ml)*5 (7/21~25), 0.9%엔에스주사액(1000ml)*1 (7/21)
- 항생제: 타조락탐주*12 (7/21, 22, 25), 후로목스정*15
- 진해거담제: 뮤코스텐주*1, 엘도란트캡슐*15, 시네츄라시럽*15, 레프로핀정*15
- 기타의 호흡기관용약: 뮤코테인캡슐*15
- 비타민제: 삐콤헥사주*5 - 강심제: 아미노필린주사액*4 - 해열진통소염제: 써스펜이알서방정*15
○ 식이: 일반식*11
비고
* 소디움 검사 및 삼투압농도 1회 시행
* 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
85
◌ 사례3)
구분 여/78세
상병명
J189 상세불명의 폐렴
N179 상세불명의 신부전
E876 저칼륨혈증
D630 신생물질환에서의 빈혈
C20 직장의 악성 신생물
E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증
질병군 E61333 세균성 폐렴, 연령 >64
입원일수31일(‘16.10.20~’16.11.19)
진료과: 내과
사망
입원개시일 ‘16.10.20
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Pneumonia, ARF, Hypokalemia, Anaemia in neoplastic disease,Malignant neoplasm of rectum, Hyponatraemia
- C.C: 호흡곤란으로 내원함
- PHx & P/I: 직장암 수술력 있는 환자로 호흡곤란으로 입원함
○ 검사결과
- 10/20) chest x-ray: multiple lung nodules. Increased RLL pneumonia
- 10/31) chest x-ray: No change (multiple lung nodules. Increased RLL pneumonia)
- 11/10) chest x-ray: No change (multiple lung nodules. Increased RLL pneumonia)
※ 복부 영상검사 미실시
구분 10/20 10/24 10/27 10/31 11/10
Na(mEq/L) 141 ▽133 ▽130 ▽132 ▽127
K(mEq/L) ▽3.0 ▽2.9 ▽3.3 4.2 4.3
BUN(㎎/㎗) ▲38 21 21 ▲23 ▲30
Cr(㎎/㎗) ▲2.3 1.2 1.3 1.1 1.2
Hb(g/㎗) ▽9.2 - ▽10.4 ▽10.8 -
AST(lU/L) ▲217 ▲40 35 25 25
ALT(lU/L) ▲396 ▲122 ▲49 27 13
U/A (10/20) Protein(+), Occult blood(+++), Nitrite(-), WBC(5-10), RBC(many)
Osmolality(plasma) - - - - -
Osmolality(urine) - - - - -
Urine Na(mEq/L) - - - - -
투약5%포도당주사액500ml 5%포도당주사액500ml 5%포도당주사액500ml 5%포도당주사액00ml-
○ Vital sign 및 소변량
구분 10/20 10/22 10/24 10/26 10/28 10/30 11/2 11/4
혈압 110/70 110/66 105/70 80/70 80/60 70/50 75/50 80/60
맥박 100 110 125 110 100 120 110 99
호흡 22 18 20 20 20 22 20 22
체온 36.6 37.0 37.1 37.3 37.5 37.1 37.0 37.3
소변량체크 - - - - - - - -
구분 11/6 11/8 11/11 11/15 11/16 11/17 11/18 11/19
혈압 95/75 99/70 100/70 100/60 100/80 90/70 80/60 60/40
맥박 95 98 101 110 129 115 110 130
호흡 22 22 20 18 19 20 20 22
체온 37.0 36.8 36.6 37.6 38.8 38.0 38.5 40.1
소변량체크 - - - - - - - -
○ 경과기록
- 10/20) Pneumonia, ARF, Anemia, Rectal cancer, Hypokalemia → Fluid, antibiotic Tx.
- 10/24) K 2.9 → 케이콘틴 처방
○ 검사: 전해질(소디움)*6, 전해질(포타슘)*6
○ 투약 및 처치
- 혈액대용제: 하트만덱스액(1000ml)*3 (11/16~18), 케이콘틴서방정*21 (10/24~10/30)
- 당류제: 5%포도당주사액(500ml)*13 (10/20~11/1)
- 항생제: 세프트리악손나트륨주*15 (10/21~11/19)
- 아편알카로이드계 제제: 모르핀황산염수화물주사*12
- 이뇨제: 라식스주사*2, 알닥톤필름코팅정*28, 후릭스정*14
- 간장용제: 유니인퓨전주*13
- 진해거담제: 벤토린흡입액*48, 코푸시럽*21
- 처치: 농축적혈구, 전혈(320ml)
○ 식이: 치료식(당뇨식, 신장질환식 등)*64
비고
* 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
* 기타진단 신부전과 중복코딩 개연성
87
◌ 사례4)
구분 여/96세
상병명
A049 상세불명의 세균성 장감염
E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증
질병군 G67132 장관염, 연령 >64
입원일수8일(‘17.1.9~’17.1.16)
진료과: 내과
입원개시일 ‘17.1.9
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Bacterial intestinal infection, Hyponatraemia
- C.C: Dyspnea, abdominal pain
- PHx & P/I: (PHx: HTN)
평소 숨찬 증상이 만성적으로 있던 환자로 금일 복통(RUQ pain), 설사 및 호흡곤란
심해지고 기침 증상 동반하여 응급실 내원함
○ 검사결과
-1/9) Chest x-ray: Increased haziness in LUL & RLL
-1/9) Abdomen x-ray: Nonspecific bowel gas pattern
구분 1/9 1/11 1/16
Na(mEq/L) ▽126.3 ▽131.3 ▽132.2
K(mEq/L) 4.3 3.8 4.2
Protein(g/㎗) 6.9 ▽5.2 ▽5.1
Albumin(g/㎗) 3.8 ▽2.7 ▽2.7
BUN(㎎/㎗) 16.5 18.3 12
Cr(㎎/㎗) ▽0.5 0.7 ▽0.6
AST(lU/L) ▲44 27 ▲36
ALT(lU/L) 15 11 16
CRP(㎎/㎗) 0.13 ▲4.28 0.21
WBC(㎕) ▲17,170 7,410 6,070
Hb(g/㎗) 13.5 ▽11.2 ▽11.5
Troponin-I <0.010 ▲<0.028 <0.010
Free T4(ng/dl) - 1.61 -
TSH(mlU/ml) - 0.41 -
Osmolality(plasma) 281 - -
Osmolality(urine) 800 - -
Urine Na(mEq/L) - - -
투약
0.9%생리식염주사액500ml - -
하트만덱스액1000ml- -
5%포도당생리식염액500ml 5%포도당생리식염액500ml 5%포도당생리식염액500ml
-1/9) Abdomen CT: About 7.3cm hypodense lesion in liver
○ Vital sign
구분 1/10 1/11 1/12 1/13 1/14 1/15 1/16
혈압 110/70 100/60 100/60 120/80 110/70 110/70 130/90
맥박 70 78 74 72 61 72 70
호흡 20 20 20 20 20 20 20
체온 37.0 36.5 36.2 36.1 36.9 36.6 36.1
○ 경과기록
- 1/9) (외래)
O) Abdominal pain/tenderness: +/+, Lung sound: mild coarse BS c rale on RLL
A) R/O pneumonia R/O Acute cholecystitis
P) Sx control & routine w/u
- 1/11) Na 131로 회복
CRP는 아직 높은 상태로 항생제 유지
심장효소 수치 높음(트로포닌I 0.028) 설명하고 3차병원 검사 및 전원 권유
- 1/12) fever(-), 증상 다소 호전되어 현재 치료 유지
○ 검사: 전해질(소디움) *4, 삼투압농도*2
○ 투약
- 혈액대용제: 0.9%생리식염주사액(500ml)*1 (1/9)
5%포도당생리식염액(500ml)*7 (1/10~1/16), 하트만덱스액(1000ml)*1 (1/9)
- 항생제: 세프트리악손나트륨주*8 (1/9~1/16)
- 항원충제: 메트리날주*19 - 소화성궤양용제: 가딘주*2, 파리에트정*11, 바메딘정*21
- 진경제: 티램주*18 - 기타의 소화계용약: 포리부틴서방정*27, 실콘정*15
- 해열진통소염제: 파세타주*1 - 대사성 의약품: 듀파락 이지시럽*12
○ 식이: 일반식*18
비고
* 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
* 주진단과 중복코딩 개연성
◌ 사례5)
구분 여/78세
상병명
K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증
J209 상세불명의 급성 기관지염
질병군 G67222 식도염 및 위십이지장염, 연령 >17
입원일수5일
(‘17.4.7~’17.4.11)
진료과: 내과
입원개시일 ‘17.4.7
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Gastro-oesophageal reflux disease, Hyponatraemia, Acute bronchitis
- C.C: 식이저하, 소화불량
- PHx & P/I: 2주전부터 감기증상 지속되어 약 복용으로 호전되었으나
식이저하, 소화불량 증상 있어 외래 통해 입원함
○ 검사결과
- 4/7) K.U.B(Kidney & Ureter & Bladder) x-ray: No significant abnormal findings
- 4/7) Chest x-ray: No active lung lesion
구분 4/7 4/8 4/9 4/10
Na(mEq/L) ▽129 ▽135 138 138
K(mEq/L) 4.1 3.7 ▽4.0 ▽3.0
Cl(mEq/L) 98 ▲108 106 ▲109
Albumin(g/㎗) 3.38 3.66 3.67 3.53
BUN(㎎/㎗) 12.3 11.6 10.5 ▽7.3
Cr(㎎/㎗) 0.86 0.67 ▲1.0 0.87
eGFR(MDRD) - 86 54.2 63.6
AST(lU/L) ▲34 24 ▲32 ▲40
ALT(lU/L) 16 12 18 22
WBC(㎕) 6,520 6,640 9,890 8,800
Hb(g/㎗) 11 ▽10.2 ▽10.1 ▽9.4
Free T4(ng/dl) 1.63 - - -
TSH(μlU/ml) 0.363 - - -
Osmolality(plasma) - - - -
Osmolality(urine) - - - -
Urine Na(mEq/L) - - - -
투약
0.9%생리식염주사액500ml 0.9%생리식염주사액500ml 0.9%생리식염주사액500ml 0.9%생리식염주사액500ml
5%포도당생리식염액500ml 5%포도당생리식염액500ml 5%포도당생리식염액500ml 5%포도당생리식염액500ml
○ Vital sign
○ 경과기록 (기록없음)
○ 간호기록
- 4/8) 기침은 약간 있다하며 가래도 뱉어낸다고 함
- 4/9) 온몸이 아프다 호소하여 마리트롤 처방남
- 4/10) 내원후 입맛은 좋아졌다고 하며 수요일쯤 봐서 퇴원하기로 함
주치의가 검사상 특별히 나쁘지 않다고 설명함
○ 검사: 전해질(소디움) *4
○ 투약
- 혈액대용제:
0.9%엔에스주사액(500ml)*4 (4/7~4/10), 5%포도당생리식염액(500ml)*4 (4/7~4/10)
- 소화성궤양용제: 라비수정*8 - 정장제: 메디락디에스장용캡슐*15
- 기타의 소화계용약: 모렘정*15
- 진해거담제: 코푸정*15, 코푸시럽*15, 엘도스캡슐*15
- 정신신경용제: 자낙스정*15 - 비타민제: 아스코르브산주사액*4, 판비콤프주*4
- 소염진통해열제: 마리트롤주*1
○ 식이: 일반식*12
구분 4/7 4/8 4/9 4/10
혈압 90/60 110/70 90/50 120/70
맥박 65 80 72 68
호흡 20 20 20 20
체온 36.3 36.5 36.6 37.1
비고
* 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
* 주진단과 중복코딩 개연성
90
다. 논의사항
청구내역과 진료내역 참조, 진단코딩 적정성 여부에 대하여
E-2. 수분, 전해질 및 산-염기균형의 기타 장애
91
라. 회의결과
1) 사례1
- 환자가 복용하고 있는 약제(이뇨제)가 Sodium을 떨어뜨릴 수 있고 임상적으로 저나트륨혈증은 맞지만 진료기록에 진단과 관련한 언급이 없으며 검사 1회 실시 이후 f/u검사,감별진단을 위한 타 검사를 시행하지 않음
- 저나트륨혈증이 환자관리에 유의미한 영향을 끼친 것으로 보이지 않아 기타진단 E871저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증은 불인정함
2) 사례2
- 단발성 검사만 시행하고 f/u 검사, 감별진단을 위한 추가 검사를 시행하지 않음. 의사가검사의 중요성에 대해서 인식을 하지 않은 것으로 보이고, 진료기록상 관련 언급도없기 때문에 진단코딩 기재원칙에 부합하지 않아 기타진단 E871 저오스몰랄농도 및저나트륨혈증은 불인정함
3) 사례3
- 기저질환인 신부전이 있어 이로 인해 저나트륨혈증이 발생했다고 한다면 신부전 코딩하나로 충분할 것이나 신기능 악화만 있고 전해질은 정상인 경우도 있을 수 있음
- 삼투압 검사는 initial Sodium 수치가 정상이어서 시행하지 않았을 수 있고 이후 수치저하가 적고 포도당 수액만으로 회복이 된다고 주치의가 판단했을 가능성 있음
- 지속적인 f/u 검사를 시행한 점으로 보아 저나트륨혈증에 대해 주치의가 인지 한 경우로판단되어 기타진단 E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증은 인정함
4) 사례4
- 위장관염에서 저나트륨혈증이 통상적으로 동반된다고 한다면 굳이 따로 코딩하지 않아도되나 통상적으로 동반되지 않고 환자의 중증도를 높인다면 별도의 진단을 부여하는것이 타당함
- 임상적인 평가가 부족하지만 삼투압 검사 및 Sodium f/u 검사 시행한 점 등을 고려하여저나트륨혈증에 대해 주치의가 인지한 경우로 보고 기타진단 E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증은 인정함
5) 사례5
- 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 기관지염이 있는 고령환자로서 기저질환인식이저하가 있어 dehydration이 있을 수 있고 Sodium f/u 검사 시행하였음
- 위장관질환은 전해질 장애가 동반되는 경우가 많기 때문에 기저질환 치료과정 중에서전해질 장애가 자연스럽게 회복이 되는 경우는 기타진단으로 코딩하지 않음
- 해당 사례는 전해질 장애가 기저질환의 자연경과에 의한 것으로 판단되고 진료기록상저나트륨혈증에 관한 경과기록 등이 없기 때문에 기타진단 E871 저오스몰랄농도 및 저나트륨혈증은 불인정함
마. 참고자료
1) 신포괄지불제도 시범사업 지침(2017.1) 제∥장 제1절 가.(3)
(마) 질병군번호를 결정하기 위해 주진단과 기타진단 등의 진단명을 부여하고 이를 한국표준질병‧사인분류(2015, 통계청) 진단명 코드로 기재할 때 아래와 같은 작성지침을 따라야 한다.
1) 주진단(Principal Diagnosis)이란 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원치료(또는 의료시설 방문)를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 말한다. 단, 진료개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고 이로 인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 한다. 주진단은 다음 요령으로 선정한다.
가) 한 번 입원한 건에 대하여는 하나의 주진단을 선정한다.
나) 퇴원 전의 주진단은 그 당시의 임시 주진단이다. 따라서 입원 기간 중의 모든 검사결과를 확인한 후 최종적으로 밝혀진 진단을 주진단으로 선정한다.
다) 입원 시 진단 또는 임시 진단은 입원기간 중에 생성된 진단 정보가 전혀 없을때만 사용한다.
2) 기타진단(Secondary Diagnosis)이란 입원기간 중에 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 치료나 입원기간에 영향을 준 병태를 말하며다음 요령으로 선정한다.
가) 주진단 외에 입원기간 중 치료나 입원기간에 영향을 준 모든 진단을 기타진단으로선정한다.
나) 입원기간 중에 발생한 합병증으로 치료나 입원기간에 영향을 준 진단을 기타진단으로 선정한다.
다) 과거의 입원과는 관련이 있지만, 이번 입원과는 관계없는 병태는 제외한다.
2) 한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서 (ver.2016)
I-1-5. 기저질환을 주진단으로 부여
특정 문제(증상)로 환자가 입원하였지만 치료기간 동안 기저질환이 밝혀지고 이에 대한치료가 주로 이루어졌다면, 기저질환이 주진단으로 분류되어야 한다.
입원을 유발한 문제(증상)가 기저질환에 항상 동반되는 것이라면 별도로 분류할 필요는없지만, 그렇지 않고 기타진단의 정의에 부합한다면 기타진단으로 분류할 수 있다.
I-2-2. 기타진단 선정원칙
분류 목적을 위해 기타진단은 다음 중 하나 이상의 측면에서 환자관리에 유의하게 영향을미친 병태로 해석되어야 한다.
⦁임상적 평가
⦁치료
⦁진단적 처치
⦁간호처치 및 모니터링의 증가
병태가 환자관리에 영향을 미쳤는지가 불명확할 경우, 의사가 기타진단을 경과기록이나 퇴원요약지 등에 명시하였는지를 확인한다. 명시된 기록이 없는 경우 환자관리에 영향을주지 않은 것으로 간주한다.
94
I-2-5. 질병의 진행과정 중의 병태
1. 질병의 진행과정에서 통상적으로 동반되고 별도의 관리를 필요하지 않는 병태는 기타진단으로 분류하지 않는다.
2. 질병의 진행과정에서 통상적으로 동반되지 않고, 별도의 관리를 필요로 하는 병태는기타진단으로 분류할 수 있다.
I-3-2. 진단검사결과를 분류에 사용
임상병리검사결과, 방사선검사결과 및 기타 진단검사결과는 이미 기록된 진단을 구체화시킬 수 있고, 기타진단 정의에 부합될 때만 분류할 수 있다.
특정 질병과의 관계나 검사결과의 임상적 유의성을 결정하는 임상의사의 해석이 이루어지기전에는 검사결과만을 가지고 분류하지 않는다.
I-3-5. 증상, 징후 및 애매한 진단에 대한 코드
h) 징후나 증상이 그 질병의 과정에 일반적으로 관련되어진 것이라면 부가로 분류하지않고, 일반적이 아닌 것이라면 분류되어야 한다.
3) 한국표준질병․사인분류 (통계청, 제7차 개정, 2015)
E87 수분, 전해질 및 산-염기균형의 기타장애Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance
E87.0 고오스모랄농도 및 고나트륨혈증 Hyperosmolality and hypernatraemia
나트륨과잉 Sodium[Na] excess
나트륨과부하 Sodium[Na] overload
E87.1 저오스모랄농도 및 저나트륨혈증 Hypo-osmolality and hyponatraemia
나트륨결핍 Sodium[Na] deficiency
제외: 부적절항이뇨호르몬분비증후군(E22.2)
Excludes: Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone
E87.2 산증 Acidosis
산증 NOS Acidosis NOS
E87 수분, 전해질 및 산-염기균형의 기타장애Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance
젖산산증 Lactic acidosis
대사성산증 Metabolic acidosis
호흡성산증 Respiratory acidosis
제외: 당뇨병산증(4단위 항목.1-에 해당되는 E10-E14) Excludes: Diabetic acidosis
E87.3 알칼리증 Alkalosis
알칼리증 NOS Alkalosis NOS
대사성 알칼리증 Metabolic alkalosis
호흡성 알칼리증 Respiratory alkalosis
E87.4 산-염기균형의 혼합 장애 Mixed disorder of acid-base balance
E87.5 고칼륨혈증 Hypokalaemia
칼륨과다 Potassium[K] excess
칼륨과부하 Potassium[K] overload
E87.6 저포타슘혈증 Hypokalaemia
칼륨결핍 Potassium[K] deficiency
E87.7 체액과부하 Fluid overload
제외: 부종(R60.-) Excludes: Oedema
E87.8 달리 분류되지 않는 전해질균형 및 체액균형의 기타 장애Other disorders of electrolyte and fluid balance,NEC
전해질불균형 NOS Electrolyte imbalance NOS
고염소혈증 Hyperchloraemia
저염소혈증 Hypochloraemia
96
4) Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition
제46장 수분과 전해질 이상
<저나트륨혈증의 임상적 접근>
혈장 삼투실 농도
고 정상 저
고혈당,만니톨 고단백혈증,고지혈증,방광 세척 최대량의 최대 희석뇨(<100 mosmol/kg)
아니오 예
세포외액 일차성 다음증,Osmostat 재설정
증가 정상 감소
간부전,간경변,신증후군,신부전 항이뇨호르몬분비 장애 요중 Na+ 농도
증후군
갑상선기능저하증
부신기능저하증
<10 mmol/L >20 mmol/L
Na+의 신장외적 소실 Na+ 소모성 신장염
과거에 이뇨제 사용 저알도스테론증
과거에 구토 이뇨제, 구토
[그림 46-1] 저나트륨혈증에 대한 임상적 접근을 묘사한 모식도
97
5) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적정성 기준에 관한 연구 (2015)
제3장 진단 적정성 기준 연구개발 결과
3.4.전해질 장애 및 신장질환 3.4.1. 전해질장애
1. 진단코드
2. 진단(정의)
⑴ 고나트륨혈증: 혈청 나트륨 농도 145 mEq/L보다 높은 경우
⑵ 저나트륨혈증: 혈청 나트륨 농도 135 mEq/L보다 낮은 경우
⑶ 고칼륨혈증: 혈청 칼륨 농도 5.5 mEq/L보다 높은 경우
⑷ 저칼륨혈증: 혈청 칼륨 농도 3.5 mEq/L보다 낮은 경우
[표 3.4.1.1. 전해질 이상 시 고려해야 할 원인 및 기저질환]
구분 | 내용 | |
고나트륨 혈증 원인 | 수분 결핍 | ⦁신 소실: 요붕증, 루프이뇨제, 폐색 후 이뇨, 용질 이뇨 ⦁신외 소실: 발열, 설사, 구토, 비위흡인, 장루, 화상 |
나트륨 과잉 | ⦁과도한 나트륨 투여 ⦁염류코르키코이드 과잉 | |
저나트륨 혈증 원인 | 나트륨 결핍 | ⦁신 소실: 이뇨제 (특히 thiazide계통), 용질이뇨 (포도당, 만니톨), 염분소실 신병증 ⦁신외 소실: 설사, 구토, 췌장염, 장 폐색, 화상, 발열, 출혈 |
수분 과잉 | ⦁섭취 증가: 일차성 다갈증 ⦁신장 배설 감소: 부적절 항이뇨호르몬 분비증후군 (syndrome of inappropriate ADH secretion, SIADH). 당류코르티코이드 결핍, 갑상선기능저하증, 울혈성심부전, 간경변, 신증후군, 만성신부전 | |
고칼륨 혈증 원인 | 가성고칼륨혈증 | ⦁용혈, 혈소판 증가증, 심한 백혈구 증가증, 채혈 미숙 |
신배설 감소 | ⦁급성 및 만성신부전 ⦁알도스테론 결핍 (신세뇨관산증 4형) : 당뇨병성 신증, 만성세뇨관간질신염, ⦁부신기능부전(애디슨병) ⦁약물: 아미오다론, 사이클로스포린, 헤파린, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신 수용체 차단체, 알도스테론길항제, 비스테로이드소염진통제 등 | |
칼륨의 세포외 이동증가 | ⦁인슐린 결핍, 베타차단제, 산증, 고칼륨혈증 주기마비, 횡문근융해증, 종양융해증후군 | |
저칼륨 혈증 원인 | 칼륨 섭취 부족 | ⦁영양 결핍, 부적절한 칼륨 공급 |
칼륨 소실 증가 | ⦁신외 소실: 설사 ⦁신 소실: 구토, 이뇨제, 삼투성 이뇨 (고혈당, 만니톨), 원발성 고알도스테론증,신세뇨관산증 1형과 2형, 바터증후군, 기텔만증후군, 저마그네슘혈증 | |
칼륨의 세포내 이동증가 | ⦁인슐린 투여, 카테콜라민 과잉, 가족성 저칼륨혈증 주기적 마비, 갑상선기능항진증 | |
98
3. 임상진단
⑴ 병력청취
○ 전해질 장애의 원인(표3.4.1.1)은 매우 다양한데, 특히 기저질환 및 복용약물을 파악하는 것은 감별 진단에 도움이 된다.
⑵ 증상 및 진찰소견
○ 신체 검사를 통해 환자의 체액 상태 및 근육 신경학적 증상을 파악하는 것이 중요하다.
혈중 나트륨 농도의 심한 혹은 급격한 변화로 나타나는 증상은 혈중 나트륨 농도 자체보다는 혈장의 삼투질 농도 변화 및 이로 인한 뇌세포 용적의 변화로 유발되며, 대개신경학적 증상들이다.
고나트륨혈증의 경우 초기에는 기면 (lethargy), 쇠약감, 자극과민성 (irritability) 등이나타나며, 좀 더 진행하면 근육연축 (twitching), 경련, 혼수 등으로 발전하고 심하면사망할 수도 있다.
저나트륨혈증의 경우에도 근육경련, 쇠약감, 피로감, 구역, 구토 등이 동반되는 것이흔한 증상이나, 120~125 mEq/L보다 더 낮은 경우, 특히 빠른 속도로 발생 시에는뇌부종에 의한 경련, 뇌간 압박 및 호흡정지에 따른 사망도 초래 할 수 있다. 반면에,혈중 칼륨 농도의 변화는 세포막 전위차의 불균형을 유발하여 주로 신경과 근육 (특히심장근육)의 기능이상에 따른 증상을 유발하게 된다.
고칼륨혈증은 심장에서의 전기전도를 변화시켜 심전도의 변화 (뾰족한 T파, 편평한P파, 긴 PR 간격, 넓어진 QRS복합체, 깊은 S파 등)를 야기하며, 특히 심실성 부정맥을 발생시킬 경우 치명적이어서 응급조치가 필요할 수 있다. 이외에도 근육쇠약, 마미,호흡부전을 초래 할 수 있어 주의를 요하는 전해질 장애이다. 저칼륨혈증은 대부분 증상을 유발하지는 않으나, 심한 저칼륨혈증은 다양한 정도의 근육 쇠약이 발생하여 마비까지 초래할 수 있다.
⑶ 혈액/요검사
○ 전해질 장애는 혈청 전해질 검사를 통해 쉽게 진단할 수 있다. 몇 가지 추가적인 혈액 및 요검사 소견은 감별 진단에 도움이 된다. 나트륨 장애의 경우 단순 요나트륨, 요/혈청 오스몰농도 비 등이 감별 진단에 도움이 되며, 특히 저나트륨혈증이 동반되어 SIADH가 의심되는 경우에는 갑상선기능검사 및 부신기능저하검사 등을 추가로 시행하여 이를 감별할 수 있다.
칼륨 장애의 경우 단순 요 칼륨 농도, 요/혈청 오스몰 농도 비의 측정이 도움이 되며,특히, 고칼륨혈증은 대개 신장기능이 감소한 경우 발생하는 경우가 많아 혈청 크레아티닌을 측정하여 신장 기능 감소가 동반되었는지 평가 해야 한다. 저칼륨혈증 환자에서는 24시간 소변에서의 칼륨 배설량, 동맥혈 검사를 통한 산증. 알칼리증 동반 유무를관찰 하는 것은 감별 진단에 도움이 된다.
4. 치료
전해질 장애의 치료 원칙은 전해질 자체의 정상화와 함께 기저 원인 질환을 찾아 함께치료하는 것이다.
⑴ 고나트륨혈증의 치료
○ 고나트륨혈증은 대개 수분을 공급하면서 요붕증과 같은 기저 원인 질환을 치료하는것이 원칙이다. 주의할 점은 심한 신경학적 증상이 동반된 급성 고나트륨혈증의경우를 제외하고는 혈장 나트륨 농도를 서서히 낮추어야 한다는 점이다.
⑵ 저나트륨혈증의 치료
○ 수분 결핍에 의한 저나트륨혈증이라면 수분 공급 (대개 생리식염수)을, SIADH가원인이라면 수분 섭취제한과 함께 필요시 furosemide같은 루프이뇨제를 병합하여치료할 수 있다. Thiazide계 이뇨제나 SIADH를 유발시키는 약물을 사용한 경우에는이를 중단하며, 갑상선, 부신피질호르몬의 부족 시 이를 보충하여 저나트륨혈증의원인을 함께 제거한다. 또한 신경학적 증상을 동반한 심한 저나트륨혈증 (대개120~125 mEq/L)이라면 3% 식염수 주입을 시도하여 치료할 수 있다. 특히, 나트륨을투여하여 혈장의 나트륨 농도를 증가시킬 때에는 CPM(central potine myelinolysis)같은 치명적이고 비가역적인 신경학적 합병증을 예방하기 위해 치료 속도, 즉 혈장나트륨의 증가 속도를 적절히 조절해야 한다. 대개 24시간이내에 12~15mEq/L이상증가 시키지 않도록 권장되고 있다.
⑶ 고칼륨혈증의 치료
○ 철저한 병력청취를 통해 약제, 식이 섭취, 체액 결핍, 산증 등 원인요소를 제거하는것이 중요하다. 심전도 변화가 나타나는 심한 고칼륨혈증인 경우에는 응급처치가필요하다. 특히, 심근 안정 및 부정맥 예방을 위한 칼슘 경정맥 투여, 칼륨의 세포내이동 촉진을 위한 베타2 작용흡입제, 인슐린+포도당 경정매 투여, 및 중탄산염 나트륨신경정맥 투여, 그리고 칼륨의 체외배설 촉진을 위한 양이온교환수지 (polystyrene sulfonate) 관장 및 경구투여와 같은 내과적 치료에도 반응하지 않는 불응성 고칼륨혈증의 경우에는 투석요법을 시행할 수도 있다.
⑷ 저칼륨혈증의 치료
○ 저칼륨혈증의 경우 칼륨 소실 등 기저원인을 치료하면서 부족한 칼륨을 보충하는 것이치료의 원칙이다. 혈청 칼륨 농도가 정상으로부터 1mEq/L감소하면 체내 칼륨200~400 mEq/L정도 결핍되어 있다고 할 수는 있지만, 저칼륨혈증에서 칼륨 결핍량을계산하는 공식은 개발되어 있지 않아, 혈청 칼륨 농도를 측정하면서 적절히 보충하는것이 필요하다.
5. 생략
6. 의무기록 필수사항
(1) 병력
○ 원인이 되는 기저질환 및 복용약 파악과 전해질 이상에 동반된 근육 신경학적 증상을파악할 수 있는 전신쇄약, 오심, 구토, 설사, 부종, 핍뇨, 호흡곤란, 기침, 혈변 유무,경련, 통증, 체중 증가 및 감소 등의 병력파악이 필수적이다.
(2) 신체 검사
○ 활력징후(혈압, 맥박, 호흡수, 체온), 의식 상태, 피부 톤 (탈수 및 부종여부), 호흡음,심장음
(3) 진단 검사
○ 혈청 나트륨, 칼륨 농도의 기록은 해당 전해질 장애 진단에 필수적이다. 이외에도 칼륨장애, 특히 고칼륨혈증의 경우에는 신장 기능 및 심전도 장애 파악을 위한 혈청 크레아티닌 측정과 심전도의 기록이 필요하다.
(4) 치료
○ 전해질 농도를 정상화시키기 위한 치료, 이에 동반된 합병증의 치료와 함께 파악된
원인 제거와 기저질환 치료 여부에 대한 기록이 필수적이다.
101
♣ 의무기록 적정성 평가의 Tip
혈청 전해질 농도의 기록으로 해당 전해질 장애가 적절히 진단되었는지 파악하며, 전해질 농도를 정상화
하기 위한 치료, 동반된 근육, 신경학적 증상의 치료와 함께 파악된 원인제거나 기저질환 치료 여부에
대한 기록이 적절히 이루어졌는지 파악한다
7. 참고문헌
⑴ Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.
Neprol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 2:i1-i39.
⑵ Clinical review: practical approach to hyponatremia and hypernatraemia in
critically ill patients. Crit Care/ 2013; 17(1): 206.
⑶ Advances in diagnosis and management of hypokalemic and hyperkalemic
emergencies. Emerg Med Pract. 2012;14(2):1-17.
⑷ Dutch guideline for the management of electrolyte disorders-2012 revision.
Neth J Med. 2013; 71(3): 153-65.
F 정신 및 행동장애
F-1. 치매
105
F-1 치매
가. 검토배경
파킨슨병이나 알츠하이머병 환자에게 치매가 동반되었을 경우, 검표,별표 코드로 인해 원인질환이 추가되는 등 진단코딩의 어려움이 있어 기준에 대한 논의 필요함
※ 파킨슨병에서의 치매(F023*)와 만기발병 알츠하이머병에서의 치매 (F001*)는 검표
(†)와 별표(*) 코드가 적용되고 있음
나. 사례
구분 A사례(여/71세)
진단명
G20†파킨슨 병
F023* 파킨슨병에서의 치매(2▲)
H814 중추기원의 현기증
G301†만기발병을 수반한 알츠하이머병
F001* 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(2▲)
질병군 U60320 치매, 연령 65세 이상
입원일수11일(2014.2.3~)
진료과 : 신경과
진료내역
∙Dx : Parkinson disease, central vertigo, Alzheimer dementia ∙C.C : general weakness, tremor, dizziness ∙PHx : 파킨슨병(2011.9월 Dx, 마도파,스타레보,미라펙스,기넥신 복용시작)
2/3) adm. general weakness, resting tremor, tremor → Parkinson disease, AD
Brain MRI & MRA : Atrophy, hydrocephalus and small vessel disease of the brain.
Focal chronic lesion in Rt cerebellum.
medication(카니틸, 기넥신에프, 스타레보필름코딩정 등 투여)
2/4) T3/FreeT4/TSH : 1.01/1.15/1.44
2/6) 떨림 여전하며 횡설수설한 모습, MMSE/CDR: 22/1→Galantamine(레미닐) 투여
2/9) 기운 좋아짐
2/12) 증상 좋아짐
2/13) 퇴원
구분 | A 사례로 청구할 경우 | F023을 제외하여 청구할 경우 |
주진단 | G20†파킨슨 병 | G20 파킨슨 병 |
기타 진단 | F023* 파킨슨병에서의 치매 | H814 중추기원의 현기증 |
질병군 번호 | U60320 치매 연령 65세 이상 | B63131 파킨슨병 연령 70세이상 |
정상군 | 4∼44일 | 3∼35일 |
106
구분 B사례(여/82세)
진단명
J189 상세불명의 폐렴
D128 직장의 양성 신생물
F009 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(2▲)
G20 파킨슨병
N319 상세불명의 방광의 신경근육기능장애
질병군 E61331 세균성 폐렴, 연령 65세 이상
입원일수10일(2014.2.16~)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx: pneumonia, colon polyp, Alzheimer's dementia, Parkinson disease, neurogenic bladder ∙C.C: fever, sputum ∙PHx : 알츠하이머치매(2013.8월 Dx 도네페질10mg 0.5T 복용시작)
평소 치매외 특이 질환 없으며, 내원 당일 식사중 가래동반한 호흡곤란 호소
2/16) adm. fever(38.5℃), mental alert
Chest X-ray : pneumonia, irregular consolidations and hazziness in both lungs→ IV antibiotics(avelox)
2/17) 비뇨기과협진(for self voiding불가) : Foley insert, medication add(유로탐스,하이네콜)
Sigmoidscopy(for diarrhea↑) : rectal polyp(Bx : tubular adenoma)
2/19) Chest CT : pneumonia irregular consolidations ot GGOs in both lungs, bilateral pleural effusions
Sputum culture : Serra. marcescen(ampicillin & cefazolin : R)
2/21) Chest X-ray : pneumonia irregular consolidations and hazziness in both lungs
bilateral pleural effusion small
2/23) confusion Sx, 헛소리함, irritable한 행동보이며 돌아다님
2/24) 신경과협진(for 치매양상) : 지난 여름부터 resting tremor(+), MMSE/CDR : 9/3파킨슨병 양상 확인됨.
Brain CT : small vessel disease, Parkinson medication 필요(마도파 등), 디멘셉트 처방
T3/Free T4/TSH : 0.44(↓)/1.12/1.26
비뇨기과협진(for F/U) : foley self remove후 self voiding(+), 기존약제(유로탐스, 하이네콜) 유지 및 후로스
판 추가투여, UA 검사 및 잔료량 측정
※ 진료정보조회결과(2010.1월~2014.2월)
: 2013.3/4~ 상세불명의 떨림으로 한의원 진료, 마도파 등 투여 Hx(-)
동 기관에서 현재 청구분부터 G20 파킨슨 진단코드로 청구(+)
구분 | B 사례로 청구할 경우 | 검표, 별표를 적용하여 청구할 경우 |
주진단 | J189 상세불명의 폐렴 | J189 상세불명의 폐렴 |
기타 진단 | D128 직장의 양성 신생물 F009* 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 G20 파킨슨 병 N319 상세불명의 방광의 신경근육기능장애 | D128 직장의 양성 신생물 G309†상세불명의 알츠하이머병 F009* 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 G20 파킨슨 병 N319 상세불명의 방광의 신경근육기능장애 |
질병군 번호 | E61331 세균성 폐렴, 연령 65세 이상 | E61331 세균성 폐렴, 연령 65세 이상 |
정상군 | 4∼21일 | 4∼21일 |
107
다. 논의사항
1) 파킨슨병과 알츠하이머병이 동시에 있고 치매증상이 동반된 경우, 파킨슨병에서의 치매와 알츠하이머병에서의 치매 진단코드를 각각 부여할 수 있는지 여부
2) 알츠하이머병 치매 기록없이 알츠하이머병이라고만 기재되어 있는 경우, 치매가 존재한다고 추정하여 치매 진단코드를 부여할 수 있는지 여부→ 지침서 내용과 임상진단과의 차이로 논의
II-F-10. 알츠하이머병
알츠하이머 치매(Alzheimer's dementia)'라는 기록 없이 '알츠하이머병(Alzheimer's disease)' 이라고만 기록되어 있어도, 치매가 존재한다고 추정할 수 있으므로 항상 ‘G30.- 알츠하이머병(Alzheimer's disease)’과 F00.-* 알츠하이머병에서의 치매(Dementia in Alzheimer's disease) 두 개의 코드가 코딩되어야 한다.
- 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014) 中 -
[참고사항]
구분 | A사례 | B사례 |
진단명 | G20† 파킨슨 병 | F009 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 |
진단일 | 2011.9월 파킨슨병 Dx - 마도파 투여중 | 2013.8월 알츠하이머치매 Dx |
약제투여 | 2014.2월 레미닐 복용시작 | 2013.8월 아리셉트 복용시작 |
현청구분 | 2014.2.3(11일) | 2014.2.16(10일) |
검사결과 | 2014.2.6 MMSE/CDR 22/1 | 2014.2.24 MMSE/CDR 9/3 |
현청구분 약제복용내역 | 119 스타레보필름코팅정 | 119 디멘셉트정 |
라. 회의결과
1) 파킨슨병으로 인한 치매와 알츠하이머병으로 인한 치매가 각각 확인된다면 코딩 가능하나 파킨슨으로 인한 치매는 임상적으로 드물게 나타나며 동시 발병하는 경우는 극히드물게 발생됨.
- A사례의 경우는 진료기록 상 파킨슨병에 의한 치매인지, 알츠하이머병에서의 치매인지확인이 되지 아니하고 임상적으로 파킨슨병에 의한 치매가 드물게 나타나는 점을 감안하여, 파킨슨병과 만기발병을 수반한 알츠하이머병(†), 만기발병 알츠하이머병에서의치매(*)로 부여함
108
2) ‘알츠하이머병 치매’라는 기록없이 알츠하이머병이라고만 기재되어 있는 경우 치매가존재한다고 추정하여 코드를 부여하는 것은 타당하지 않음
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
II-G-7. 알츠하이머병 (Alzheimer's diseases)
알츠하이머병은 신경세포가 퇴행되는 진행성 위축(atrophy) 과정이다. 퇴행으로 인해발생하는 정신변화는 감지하기 힘든 지적 장애에서 치매(인지기능의 손실 및 기억실패를동반)까지 다양하다.
알츠하이머병은 G30.-알츠하이머병(Alzheimer's disease)으로 분류되는데 조기발병(early onset), 만기발병(late onset), 기타, 상세불명에 따라 세분된다. 관련된 치매가 있는경우, 이원분류하게 되므로 F00.- 알츠하이머병에서의 치매(dementia in Alzheimer's disease) 코드를 부가 진단으로 코딩한다.
사례 1
∙ 알츠하이머병(치매의 언급이 없는) (Alzheimer's disease (without any mention of dementia))
- 주진단 : G30.9 상세불명의 알츠하이머병(Alzheimer's disease)
사례 1
∙ 만기발병 알츠하이머병으로 인한 행동장애를 동반한 치매 (Dementia with behavioural disturbance due
to late onset Alzheimer's disease)
- 주진단 : G30.1+ 만기발병을 수반한 알츠하이머병(Alzheimer's disease with late onset)
- 기타진단 : F00.1* 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(Dementia in Alzheimer's disease with late onset)
II-F-16. 치매
치매(Dementia)는 F00〜F03 항목군으로 분류한다.
F00* 알츠하이머병에서의 치매(Dementia in Alzheimer's disease) (G30.-†)는 별표코드로 항상 G30 알츠하이머병(Alzheimer disease) 코드와 같이 병행하여 사용한다.
두 코드의 병용표기는 한 가지 상태, 즉, 치매의 한 가지 유형인 알츠하이머 치매를 나타내게 된다. 네 번째 하위분류는 질병의 발생시기를 표시한다.
109
WHO의 ICD-10 4차 개정에 따른다면 검표와 별표 병합표기 순서가 바뀌어 별표가 검표앞에 오면서 주된 치료대상임을 표현할 수도 있다. 그러나 F00* 알츠하이머병에서의 치매(Dementia in Alzheimer's disease) (G30.-†) 코드를 사용하는 경우, 이는 특정형태의 치매 한 가지를 나타내기 때문에 검표와 별표는 순서대로 사용한다. 따라서 알츠하이머병에서의 치매를 코딩할 때, 검표와 별표 코드를 같이 코딩해야 하며 검표를 별표보다
먼저 둔다.
사례
∙ 조기발병 알츠하이머병에서의 치매 (Dementia in early onset Alzheimer's disease)
- 주진단 : G30.0† 조기발병을 수반한 알츠하이머병(Alzheimer's disease with early onset)
- 부진단 : F00.0* 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(Dementia in Alzheimer's disease with early onset)(G30.0†)
∙ 혼합형 치매 또는 혼합형 혈관성 및 알츠하이머병성 치매 (Mixed dementia or mixed vascular and
Alzheimer's dementia) 진단은 다음과 같이 코딩한다:
- 주 진 단 : G30.8† 기타 알츠하이머병(Other Alzheimer disease)
- 기타진단 : F00.2* 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(Dementia in Alzheimer disease,
atypical or mixed type)
F03.- 상세불명의 치매(Unspecified dementia) 코드에 정상적 노화는 포함되지 않는다.
이는 R54.- 노쇠(senility)라고 코딩하며, 여기에는 정신증(psychosis)에 대한 언급이 없는 고령이 포함된다. F03.- 코드는 해당 전문의가 오직 치매라고 진단한 경우에만 사용한다.
II-G-6. 파킨슨병 (Parkinson's diseases)
파킨슨병은 떨림, 자세 불안정, 서동증, 경직이 복합적으로 나타나는 중추신경계의 만성퇴행성 질환이다. 파킨슨병은 G20.- 파킨슨병(Parkinson's disease)으로 분류되며 이는 일차성 파킨슨증(primary parkinsonism)을 말한다.
이차성 파킨슨병(G21.-)은 치료약물의 사용으로 인한 부작용이나 뇌병변에 의해 이차적으로 발생한다. 관련 약물을 표기하기 위해 T36~T50 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독(poisoning by drugs, medicaments and biological substances) 코드와 적절한 외인코드를 같이 코딩한다.
110
2) 한국표준질병･사인분류 (통계청, 제6차 개정, 2010)
구분 | 명칭 | |
G20 | 파킨슨병 반파킨슨병 떨림마비 파킨슨증 또는 파킨슨병 NOS 특발성 일차성 | Parkinson's disease |
F02* | 달리 분류된 기타 질환에서의 치매 : 알츠하이머병 또는 뇌혈관질환 이외의 원인에 의한 또는 원인으로 추정되는 치매의 경우 비록 노년에는 드물지만 일생 어느 시기에도 발병할수 있다. | Dementia in other disease classified elsewhere |
F02.0* | 피크병에서의 치매(G31.00?) 크로이츠펠트-야콥병에서의 치매(A81.0?) 헌팅톤병에서의 치매(G10?) 파킨슨병에서의 치매(G20?) 인체면역결핍바이러스병에서의 치매 | Dementia in Pick's disease Dementia on Creutzfeldt-Jakob disease Dementia in Huntington's disease Dementia in Parkinson's disease Dementia in human immunodeficiency virus[HIV]disease |
F02.8* | 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매 | Dementia in other specified disease classified elsewhre |
F03 | 상세불명의 치매 초로성 치매 NOS 초로성 정신병 NOS 일차성 퇴행성 치매 NOS 노년성 치매 NOS 우울형 또는 편집형 노년 치매 노년정신병 NOS 제외 : 섬망 또는 급성 착란 상태를 동반한 노년치매(F05.1), 노쇠 NOS(R54) | Unspecified dementia |
G30 | 알츠하이머병 포함 : 노년 및 초로성 형태 제외 : 뇌의 노년변성 NEC(G31.1) 노년치매NOS(F03) 노쇠 NOS(R54) | Alzheimer's disease Includes : Senile and presenile forms Excludes : Senile degeneration of brain NEC Senile dementia NOS Senility NOS |
G30.0 | 조기발병을 수반한 알츠하이머병 주: 발병은 보통 65세 이전 | Alzheimer's disease with early onset |
G30.1 | 만기발병을 수반한 알츠하이머병 주: 발병은 주로 65세 및 65세 이후 | Alzheimer's disease with late onset |
G30.8 | 기타 알츠하이머병 | other Alzheimer's disease |
| G30.9 | 상세불명의 알츠하이머병 | Alzheimer's disease, unspecified |
| F00* | 알츠하이머병에서의 치매(G30. - ?) | Dementia in Alzheimer's disease |
| F00.0* | 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0?) 65세이전에 발병한 알츠하이머병에서의 치매 알츠하이머병 2형 초로성 치매, 알츠하이머형 알츠하이머형의 일차성 퇴행성 치매, 초로성 발병 | Dementia in Alzheimer's disease Alzheimer's disease, type 2 Presenile dementia, Alzheimer's type Primary degenerative dementia of the Alzheimer's type,presenile onset |
| F00.1* | 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.1?) 65세 및 65세 이후에 발병한 알츠하이머병에서의 치매 알츠하이머병 1형 알츠하이머형의 일차성 퇴행성 치매, 노년발병 알츠하이머형의 노년성 치매 | Dementia in Alzheimer's disease with late onset Alzheimer's disease, type 1 Primary degenerative dementia of the Alzheimer's type,senile onset Senile dementia, Alzheimer's type |
| F00.2* | 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(G30.8?) | Dementia in Alzheimer's disease, atypical or mixed type |
| F00.9* | 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(G30.9?) | Dementia in Alzheimer's disease,, unspecified |
3) 관련 문헌 등
가) 신경과학, 대한신경과학회, 군자출판사, 2007, p410, 466~470
(1) 노인성 치매
(가) 정의 : 치매는 점진적인 인지기능의 장애를 보이는 임상적 증후군이다. 노인의 경우에는 전신 질환의 발생 빈도가 높고, 대사 상태가 변하며, 항상성 기전이 감소하고,복합적인 약물을 복용할 기회가 많다. 노인의 뇌는 특히 구조적, 독성 또는 대사이상에 더 예민하게 반응하여 손상을 입을 수 있다. 노화에 의한 인지장애에 더하여치매 증상이 나타난다. 정상 노화의 인지상태와 진단적 혼동으로 치료의 적기를놓쳐 병을 더욱 악화시킬 가능성이 있다. 기억력의 저하는 정상 노인이나 우울증환자에게서도 관찰되므로 감별해야 한다.
(나) 원인 : 치매는 뇌변성으로 인해 발생할 수도 있으며 다른 원인에 의해 이차적으로발생할 수도 있다. 65세이상 및 이하의 치매의 중요 원인은 알츠하이머치매, 혈관치매,기타이다. 치매를 일으키는 원인 질환에는 뇌혈관질환, 감염, 수두증, 뇌외상, 뇌종양,우울증, 염증질환, 뇌 외 신체기관의 이상, 약물, 알콜, 중금속, 용매제, 비타민 결핍등이 있다. 이들 원인인자에 의한 이차적 치매도 연령 증가와 관련이 있다.
112
(2) 알츠하이머병 정의 : 초로기(40~65세)에서 진행성 치매를 주된 증상으로 하여 발병하며,
신경학적으로 국소증상을 동반한 미만성 뇌위축성 질환이다. 여성에게 많이 나타난다.
(3) 파킨슨병 정의 : 파킨슨병이란 도파민 신경세포 소실과 관련 있는 신경 변성 장애로서,임상적으로는 안정떨림, 경직, 운동완만 및 자세 불안정성 등이 특징적인, 만성적인진행성 신경계 퇴행질환이다.
구분 | 알츠하이머병 | 파킨슨병 |
원인 | 원인 모름(아밀로이드 증폭, 신경염증 등) | ∙원인 모름 |
증상 | ∙기억장애, 인지장애 등 | ∙안정떨림, 경직, 운동완만, 자세불안정성 등 |
진단 | ∙DSM-IV 진단기준 ∙Brain CT, MRI, PET 등 ∙확진은 병리학적 소견만으로 가능(부검) | ∙임상증상과 신경학적 검사 ∙Brain MRI, 자율신경계 검사 등 ∙확진은 병리학적 소견만으로 가능(부검) |
치료 | ∙콜린에스터레이스억제제 ∙항산화제, 은행잎추출물, 스타틴계 약물 등 | ∙약물치료(levodopa, 항콜린제제 등) ∙재활치료(운동요법, 언어치료, 작업요법 등) ∙수술요법(조직파괴술, 뇌심부자극술 등) |
비고 | ∙알츠하이머병 환자의 일부는 병이 진행하면서 파킨슨병의 증상이 보일수도 있음 | ∙파킨슨병의 환자들중 30~40% 정도는 말기에 치매증상이 나타남 |
4) 약제 정보 및 심사기준
약품명/성분명 | 아리셉트/Donepezil HCl | 레미닐/Galatamine HCL |
분류번호 | 119 기타의 중추신경용약 | 119 기타의 중추신경용약 |
| 효능.효과 | 1. 알츠하이머형 치매증상의 치료 2. 혈관성 치매(뇌혈관질환을 동반한 치매) 증상의 개선 | 알츠하이머 형태의 경등도, 중등도 치매 증상의 치료 |
113
Donepezil HCl 경구제(구강붕해정 포함)(품명: 아리셉트정 등, 아리셉트에비스정 등)
보건복지부 고시 제2014-166호(2014.10.1. 시행)
1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상
1) 5mg, 10mg
가) 진단기준: (1), (2) 조건을 동시에 충족하여야 함.
(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하
(2) 치매척도검사 : (가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는
(나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7
나) 진단
(1) 알츠하이머 형태의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)
(2) 혈관성 치매 증상
(가) 전략적 뇌경색(Strategic cerebral infarction) 치매와 피질의 큰 뇌경색 후 발생한 혈관성 치매인 경우에는급여를 인정하지 아니함.
(나) 급성기 뇌졸중 이후 발병한 치매는 3개월 이후에 실시한 평가가 치매의 상기 가) 진단기준에 해당할 경우 인정함.
2) 23mg
가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알쯔하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알쯔하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상
가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 20이하
나) 치매척도검사
(1) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는
(2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7
나. 평가방법6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함.
2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도,중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.
3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값전액을 환자가 부담토록 함.
Galantamine 경구제(품명:레미닐피알 서방캡슐 등)
보건복지부 고시 제2014-166호(2014.10.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(Mild)·중등도(Moderate) 치매증상
1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10∼26
2) 치매척도검사
가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼2 또는
나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼5
나. 평가방법6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정함.
2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도, 중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.
3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값전액을 환자가 부담토록 함.
G 신경계통의 질환
G-1. 뇌성마비
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G-1 뇌성마비
가. 검토배경
소아 뇌성마비 환자로 clostridium botulinum A toxin(보톡스주) 투여 위해 입원 후 당일 퇴원한 경우 이를 재활치료로 보아야하는지 화학요법으로 보아야하는지 기준 필요
※ 보톡스 시술요법은 botulinum 독소를 이용하여 운동 신경 발단부위에서 아세틸콜린의 분비를 억제하게 되고 이를 통해 해당하는 근육을 마비시켜 눈꺼풀 경련, 사경, 근육긴장이상, 미용적 주름 치료 등에 사용됨
나. 논의사항
뇌성마비 환자가 보톡스 주사만을 위하여 입원한 경우 Z50.3(약물재활, Drug rehabilitation)과 Z51.2(기타 화학요법, Other chemotherapy) 중 주진단으로 적합한 코드에 대한 논의
보톡스 주사만을 위하여 입원한 경우
재활치료로 Z50.3부여 VS 화학요법으로 Z51.2부여
다. 회의결과
1) 약물재활(Z50.3) 이란 약물남용환자와 약물의존환자에게 사회적, 정신적, 신체적, 경제적 손상으로부터 그 기능을 회복하여 사회에 복귀하도록 하는 과정으로 입원 환자에 대한 주진단으로 기재하는 것은 부적절 하다고 봄
2) 소아 뇌성마비 환자에 투여된 clostridium botulinum A toxin (보톡스주)는 재활보다는 치료 목적으로 투여한 것임
3) 따라서 화학요법은 약물요법의 하나로 항암제가 아닌 약물투여만을 목적으로 입원한 경우는 Z51.2 (기타화학요법)를 주진단으로 부여함
118
라. 참고자료
◌ 코딩지침 현황
구분 | KCD 6차 개정 | 호주 지침 | 캐나다 지침 |
Z50.3 | ∙ 특정한 재활치료를 위해 입원한 환자에게는 Z50(재활처치와 관련된 ∙ 단, Z503(약물재활)은 예외 | ∙ Z50은 주된 병태로 사용. ∙ Z503(약물재활)은 입원환자 에피소 | ∙ NACRS 방문이 이유일때 중요문제 |
Z51.2 | ∙ 코딩에 있어 화학요법이란 혈액이나 혈액제제를 제외한 어떤 치료적 약물(흔히 약)을 투여하는 것을 말함 | ∙ 화학요법은 약물요법의 종류이며 일 ∙ 사례2] 환자는 12일 이상 유방암에 대해서 화학요법을 받기 위해서 입원했다. 정맥내 화학요법(5-FU) 투여 | ∙ Chemotherapy, |
* NACRS (국립 외래 진료보고 시스템) : 병원 기반 및 지역사회 기반의 긴급 및 외래진료(예를 들어 하루 수술과 외래진료소)에 대한 데이터가 포함됨
I 순환계통의 질환
I-1. 뇌혈관질환의 후유증
121
I-1 뇌혈관질환의 후유증
가. 검토배경
뇌혈관질환으로 인해 여러가지 후유증을 가진 환자로 입원 후 치료가 비강영양, 산소흡입, 흡입배액 등 장기요양 형태의 의료서비스만 시행한 경우, 주진단을 장기요양의료서비스 관련 코드로 부여해야하는지, 잔여결함을 주진단으로 인정할 수 있는지의 여부에 대한 논의 필요
나. 사례
1) 모니터링 사례
순번 | 청구내역 | CC & Dx | progress | |
질병군 | 진단 | |||
1 | B60100 | G825 상세불명의 사지마비 | CC: quadriplegia, g.weekness | PHx: HTN(+), |
2 | B78002 | R470 언어장애 및 실어증 | CC: dysphasia, general | PHx: HTN, AF, CHF, aspiration |
3 | G67300 | R13 삼킴곤란 | CC: dysphagia | PHx: 09년 뇌출혈 |
122
2) 주진단에 따른 질병군 현황
순번 | 주진단 | 기타진단 | 질병군번호 |
1 | 사지마비(G825) | 뇌경색의 후유증, 기타 마비성증상 | B60100 |
2 | 실어증(R470) | 뇌경색의 후유증, 언어장애 | B78000 |
3 | 삼킴곤란(R13) | 뇌경색의 후유증, 삼킴곤란 | G67300 |
다. 논의사항
뇌혈관질환의 언어장애(dysphasia & aphasia), 사지마비(spastic tetraplegia), 삼킴곤란(dysphagia) 등 여러가지 후유증을 가진 환자로 입원 후 치료는 비강영양, 산소흡입,흡입배액 등 장기요양 형태의 의료서비스만 시행한 경우 주진단 선정을 잔여결함 중 하나를 선택하여 부여해야 할지, 장기요양관련 코드를 부여해야 할지에 대한 논의
라. 회의결과
1) 현행병태를 주진단으로 기재하고 뇌혈관 후유증은 기타진단 기재원칙에 따라 부여 여부결정
가) 병원치료를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 주진단으로 기재하고, 뇌혈관 후유증관련 잔여결함과 후유증 코드는 기타진단 정의에 부합할 경우에만 기재함
나) 뇌혈관 후유증 관련 잔여결함과 후유증 코드는 만성질환과 동일 개념으로 환자관리에 유의하게 영향을 미친 병태로 해석될 경우 기재함
2) 재활목적으로 입원한 경우는 ‘Z50.-재활처치와 관련된 의료’를 주진단으로 선정
123
마. 참고 자료
1) 코딩지침현황
KCD 6차 개정 | 호주 지침 | 캐나다 지침 |
| ∙후유증 - 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 부여하고 후유증코드(I69.-)부여한다. - 단, 후유증코드를 주진단으로 코딩하는 경우 ․ 여러 가지 후유증이 나타나고 그 중 현저한 것이 없는 경우 ․ 더 이상의 정보가 없을 경우 ※ 뇌혈관질환의 후유증 - ‘I69.- 뇌혈관질환의 후유증(Sequelae of cerebrovascular disease)’코드는 치료기간이 종료되었으나 잔여 결함이 여전히 존재하고 기타진단 기준에 부합될 때만 사용되어야 한다. 이 항목은 주진단으로 사용할 수 없고 잔여병태가 주진단으로 분류될 때 임의적인 부가코드로 사용된다. - 신경학적 결함을 나타내는 코드와 I69.-에 후유증 종류를 나타내는 세분류 코드 기재 | ∙후유증 - 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 코딩하고 후유증의 원인 코딩 - 후유증코드를 주진단으로 코딩하는 경우에 대한 언급 없음 ∙뇌혈관질환의 후유증 - KCD와 동일 | ∙후유증 - 잔여병태 또는 후유증의 성격을 먼저 코딩하고 후유증의 원인 코딩 - 후유증코드를 주진단으로 코딩하는 경우에 대한 언급 없음 ∙뇌혈관질환의 후유증 - KCD와 동일 |
2) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
I-3-7. 후유증
질병의 후유증은 이전에 일어난 병태에 의해 유발된 현존 병태라고 할 수 있다. 후유증 코드를 사용할 수 있는 기간의 제한은 없다. 잔여병태(후유증)는 뇌경색증 이후 발생하는 신경학적 결함과 같이 진행과정의 초기에 나타날 수도 있고, 이전 신장 결핵으로 인한 만성 신장기능상실과 같이 몇 달 또는 몇 년 후 발생할 수도 있다.
다음과 같이 진단에 상세하게 기술되어 있는 경우 후유증으로 간주할 수 있다.
∙ 후유 (효과의) (late effect of)
∙ 오래된 (old)
∙ ~의 후유증(sequela of)
∙ 이전 질병으로 인한
∙ 이전 질병에 따른 기저 질환이 더 이상 남아있지 않은 경우, 그 질병의 급성기 형태에 대한 코드가 부여되어서는 안된다.
질병의 후유증을 코딩할 때는 다음과 같이 두개의 코드를 부여한다.
∙ 잔여병태 또는 후유증의 성격(현존 병태)
∙ 후유증의 원인(이전 병태)
즉, 잔여병태 또는 후유증의 성격이 먼저 코딩되고 후유증의 원인이 다음으로 온다.
하지만 아래의 경우 후유증 코드를 주진단으로 부여할 수 있다.
∙ 여러 가지 후유증이 나타나고 그 중 현저한 것이 없는 경우
∙ 더 이상의 정보가 없을 경우
II-I-11. 뇌혈관질환의 후유증
후유증은 어떤 병태의 결과로 결함이 발생하는 경우를 말하며, 이는 일반적으로는 초기병태보다 늦게 발생한다(예: 구루병이후 척주측만증). 뇌졸중은 이러한 결함이 즉각적으로 발생한다는 점에서 특이하다. 뇌혈관질환 이후 경과한 기간에 관계없이 환자가 관련 병태로 지속적인 치료를 받고 있다면, ‘I60–I67.1’ ‘I67.4-I67.9 뇌혈관질환(Cerebrovascular diseases)’범주의 코드와 적절한 결함 코드(예 : 편마비(hemiplegia))를 같이 부여한다.
뇌혈관질환으로 인한 신경학적 결함은 뇌혈관질환의 증상 중 하나이기 때문에 초기에는 후유증 코드를 쓰는 것이 적절하지 않으며 다만 치료 후에도 남아 있으며, 그래서 더 이상 호전의 기미가 없는 신경학적 결함은 기간에 상관없이 후유증코드를 사용하는 것이 적절하다. 후유증은 특정 질병의 치료 후에도 남아 있는 증상이나 징후로 정의할 수 있다.
뇌졸중의 초기에 나타나는 신경학적 결함은 치료를 하면 나아질 수도 있기 때문에 그 자체로는 후유증으로 보기 어렵지만, 초기 치료가 끝나고 퇴원한 후에도 남아 있는 신경학적 결함은 후유증으로 볼 수 있다. 따라서 ‘I69.- 뇌혈관질환의 후유증(Sequelae of cerebrovascular disease)’코드는 치료기간이 종료되었으나 잔여 결함이 여전히 존재하고 기타진단 기준에 부합될 때만 사용되어야 한다. 이 항목은 주진단으로 사용할 수없고 잔여 병태가 주진단으로 분류될 때 임의적인 부가코드로 사용된다.
J 호흡계통의 질환
J-1. 폐렴
127
J-1 폐렴
가. 검토배경
세균성 폐렴과 바이러스성 폐렴의 진단과 치료에 큰 차이가 없고, 감별에 어려움이 있어 폐렴에 대한 진단코드 부여기준에 대한 논의 필요
나. 사례
구분 A사례(93세/여)
상병명
J189 상세불명의 폐렴
J101 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된, 기타 호흡기
증상을 동반한 인플루엔자
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
질병군 E61330 세균성 폐렴, 연령 64세 이상
입원일수 : 5일(2014.03.22~)
진료과 : 호흡기내과
진료내역
∙Dx.: pneumonia, influenza A, parkinson's dx, dementia, DM ∙C.C: fever ∙PHx & P/I: : Parkinson's disease, dementia, DM
- 3/22) 내원일 오후에 발생한 fever, tachycardia(pulse 100) 소견보여 입원
- initial saturation 83%, V/S: 123/77-97-20-38.3
- P/Ex_CBS s rale, wheezing
- 3/22) WBC(4,000-10,000): 9,670, ESR(0-20): 6, CRP(0-0.5): 6.41▲
- 3/22) influenza A,B Ag test: positive
- 3/22 CXR: suspicious faint pneumonia at retrocardiac left lower lung field.
- 3/22) Chest CT: Multisegmental bronchopneumonia in lingula and LLL. R/O endobronchial
obstructive pathology at LLL bronchus → Chest CT상 LLL pneumonia 소견
- 3/23) 경과기록: R/O aspiration pneumonia event 있었고, desaturation, ABGA상 PO2 48정도 check O2 mask까지 apply후 subside되는 상황 → 보호자에게 금식 필요성 권유하였지만 보호자 거부
- IV antibiotics, Tamiflu 투여, O2 supply
- CXR: 입원 중 3번 시행
구분 | A사례로 청구할 경우 | 주진단을 J100로 청구할 경우 |
주진단 | J189 상세불명의 폐렴 | J100 기타 인플루엔자바이러스가 확인된, |
기타진단 | J101 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된, 기타 호 | - |
질병군 번호 | E61330 세균성 폐렴, 연령 65세 이상 | E61230 바이러스성 폐렴, 연령 65세 이상 |
정상군 | 4∼21일 | 3∼12일 |
128
구분 B사례(57세/여)
상병명
J189 상세불명의 폐렴
J100 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한 인플루엔자
J459 상세불명의 천식
질병군 E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세
입원일수 : 15일(2014.02.08~)
진료과 : 호흡기내과
진료내역
∙Dx.: pneumonia, influenza A, asthma ∙C.C: dyspnea, sputum, cough ∙PHx & P/I: asthma
- 2/8) adm
- 2/8): 150/98-137-18-39.6
- WBC(4,000-10,000): 15,000▲(2/8)→6,500(2/11)→7,800(2/14)
- 2/8) ESR(0-20): 50▲, CRP(0-0.5): 10.43▲
- BT: 39.6(2/8)→37.4(2/9)->37.8(2/10)
- 2/8) Influenza A_Positive
- 2/11) CXR: R/O pneumonic infiltration
- 2/14) CXR: improving infiltration in RULF.
- 2/16) 경과기록: CXR상 RUL infiltration, WBC 15,000, neutrophil 79%, CRP>10, fever>38.2 지속소견으로 미루어 bacterial pneumonia pattern에 합당함.
- 진해거담제, 타미플루, 항생제, 액시마정, 프레드니솔론, nebulizer, O2
- CXR: 입원 중 5번 시행
구분 | B사례로 청구할 경우 | 주진단을 J100로 청구할 경우 |
주진단 | J189 상세불명의 폐렴 | J100 기타 인플루엔자바이러스가 확인된, |
기타진단 | J100 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한 인플루엔자 | - |
질병군 번호 | E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세 이상 | E61220 바이러스성 폐렴, 연령 18-64세 이상 |
정상군 | 4~15일 | 3∼13일 |
129
구분 C사례(2세/여)
상병명
J189 상세불명의 폐렴
J219 상세불명의 급성 세기관지염▲
J050 급성 폐색성 후두염[크루프]▲
질병군 E61312 세균성 폐렴, 연령 0-17세
입원일수7일(2014.8.7~)
진료과 : 소아청소년과
진료내역
∙Dx.: pneumonia, croup, bronchiolitis ∙C.C: fever, cough ∙PHx & P/I:
- 8/7) adm
- BT: 38.6(8/7)→37(8/8)→36.7(8/9)→37(8/10)→37.1(8/11)→36.8(8/12)
- 8/7) WBC(4,000-10,000): 11,110▲(8/7), CRP(0-0.5): 0.75▲
- P/Ex_wheezing+, barking cough+
- 8/7) chest X-ray: mottled consolidations on BLL.
- 8/7) neck X-ray: suspicious upper tracheal stenosis.
- 8/8) M. pneumoniae IgM: borderline(940.43)
- 8/10) chest X-ray: improved consolidations, both lungs.
- IV anti, IV dexa, nebulizer
- CXR: 입원 중 2번 시행
구분 | C사례로 청구할 경우 | 주진단을 J129로 청구할 경우 |
주진단 | J189 상세불명의 폐렴 | J129 상세불명의 바이러스 폐렴 |
질병군번호 | E61312 세균성 폐렴, 연령 0-17세 | E61211 바이러스성 폐렴, 연령 0-17세 |
정상군 | 4~9일 | 3~8일 |
구분 D사례(3세/여)
상병명 J129 상세불명의 바이러스폐렴
질병군 E61210 바이러스성 폐렴, 연령 0-17세
입원일수 : 6일(2014.4.12~)
진료과 : 소아청소년과
진료내역
∙Dx.: viral pneumonia ∙C.C: fever ∙PHx & P/I:
- 4/10) CXR: peribronchial hazziness in LLLF.
- 4/12) 폐렴으로 소아과 외래치료 받는 환아로 fever 지속되어 adm
- 4/12) Pulse: 159, BT: 40.4→39.4
- 4/12) WBC(4,000-10,000): 7,400, CRP(0-0.5): 4.27▲
- P/Ex_chest: coarse BS with rale
- cough/sputum(+/+)
- IV anti, 진해거담제, 진통소염제, nebulizer
- CXR: 입원 중 2번 시행
구분 | D사례로 청구할 경우 | 주진단을 J189로 청구할 경우 |
주진단 | J129 상세불명의 바이러스폐렴 | J189 상세불명의 폐렴 |
질병군 | E61210 바이러스성 폐렴, 연령 0-17세 | E61310 세균성 폐렴, 연령 0-17세 |
정상군 | 3~8일 | 4~9일 |
130
구분 E사례(49세/여)
상병명
J189 상세불명의 폐렴
E119 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병
질병군 E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세
입원일수 :10일(2014.12.02~)
진료과 : 호흡기내과
진료내역
∙Dx.: pneumonia, DM ∙C.C: sputum, cough ∙PHx & P/I: DM
- 12/1) CXR: bronchial thickenings, both.
- 12/2) adm
- PEx.: coarse BS
- 12/2) WBC(4,000-10,000): 7,560, CRP(0-0.5): 0.1
- BT: 37.0(12/2)→36.8(12/3)→36.4(12/4)→36.7(12/5)→37(12/6)→36.6(12/7)→36.7(12/8)→37.5(12/9)→
37.3(12/10)
- 12/9) chest CT: a benign calcified nodule in the left lower lobe of the lung(0.5cm).
- anti, 진해거담제, glucose control
- chest X-ray: 입원 중 1번 시행
구분 | E사례로 청구할 경우 | 주진단을 J40으로 청구할 경우 |
주진단 | J189 상세불명의 폐렴 | J40 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 |
질병군 | E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세 | E69120 기관지염, 연령 18세 이상 |
정상군 | 4~15일 | 3~11일 |
구분 F사례(60세/남)
상병명 J159 상세불명의 세균폐렴
질병군 E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세
입원일수14일(2015.02.11~)
진료과 : 호흡기내과
진료내역
∙Dx.: bacterial pneumonia ∙C.C: fever, Rt. chest pain ∙PHx & P/I:
- 2/11) adm
- WBC(4,000-10,000):
5,900(2/11)→5,600(2/13)→5,700(2/15)→4700(2/16)→5,300(2/20)→5,200(2/22)→5,100(3/5)
- CRP(0-0.5): 20.34▲(2/11)→16.31▲(2/13)→10.94▲(2/15)→5.82▲(2/16)→4.45▲(2/20)→4.21▲(2/22)→1.11▲(3/5)
- 2/11) CXR : increased peribronchial infiltration in the RLLz
- 2/11) Ab for Mycoplasma : neg
- 2/12) M.tuberculosis PCR : pos.
- 2/13) bronchoscopy : r/o peripheral lesion
- 2/16) SCx : acinetobacter baumannii
- 2/20) CXR : slightly decreased attenuation of the RLL opacity
- 세포병리검사: negative for malignant cells
- anti Tx., fluid Tx., 진해거담제
- CXR : 입원 중 12번 시행
구분 | F사례로 청구할 경우 | 주진단을 J189로 청구할 경우 | 주진단을 J40으로 청구할 경우 |
주진단 | J159 상세불명의 세균폐렴 | J189 상세불명의 폐렴 | J40 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염 |
질병군 | E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세 | E61320 세균성 폐렴, 연령 18-64세 | E69120 기관지염, 연령 18세 이상 |
정상군 | 4~15일 | 4~15일 | 3~11일 |
131
다. 논의사항
1) 폐렴상병에 대한 진단코드 적정성 여부
2) 흉부 방사선촬영없이 폐렴이라는 임상적 진단이 내려진 경우 폐렴 상병에 대한 코딩적정성 여부
라. 회의결과
1) A사례: influenza A,B Ag test positive이며 타미플루를 투약한 내역으로 보아 주상병을 J100(기타 인플루엔자바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한 인플루엔자)로 코딩함이 타당함
2) B사례: Chest x-ray상 R/O pneumonic infiltration, influenza A,B Ag test positive이며 타미플루를 투약한 내역으로 보아 주상병을 J100(기타 인플루엔자바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한 인플루엔자로 코딩함이 타당함
3) C사례: 2세 소아이며 입원 후 열이 24시간 이내 떨어진 점, 환자의 임상경과 등을 고려해 볼 때 세균성 폐렴으로 코딩함이 타당함
4) D사례: 3세 소아이며 입원 후 열이 24시간 이내 떨어진 점, 임상경과 등을 고려해볼때 세균성 페렴으로 보기 어려움으로 주진단 J129(상세불명의 바이러스폐렴)으로 코딩함이 타당함
5) E사례: fever가 없고 chest X-ray상 bronchial thickenings만 있었고 입원 10일 동안 입원전 외래에서 chest X-ray를 한 번 찍고 F/U이 이루어지지 않은 점으로 보아 폐렴으로 볼 만한 근거가 없으므로 주진단을 J40(급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염)으로 코딩함이 타당함
6) F사례: 입원당시에 CRP 증가, chest X-ray에 increased peribronchial infiltration, M.tuberculosis PCR결과가 positive로 확인되어 bronchoscopy 시행 등 입원기간 동안 chest X-ray를 매일 찍고 관련 검사도 다수 시행한 것으로 폐렴에 대한 치료과정으로 판단하여 J159(상세불명의 세균폐렴)을 인정함
입원환자에게 chest X-ray를 찍지 않은 상태에서 폐렴을 진단하고 코드를 코딩하는 것은 맞지 않으며, X-ray를 찍었지만 입원기간 내 폐렴으로 확인되지 않은 경우에는 폐렴으로 볼 수 없으나 이 경우는 코딩의 적정성보다는 진단의 적정성으로 사례별로 고려하여야 할 것임
7) 신포괄수가에 있어 폐렴은 대부분 상세불명 폐렴으로 청구가 됨으로 폐렴 진단에 대한 정확한 기원을 확인하여 진단코드를 부여하도록 안내
8) 소아는 임상적으로 대부분 바이러스 폐렴이 많으므로 진단을 먼저 분류하고 하위에서 연령을 분류하도록 현행 분류체계상의 조정이 필요
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
II-J. 호흡계통의 질환
II-J-3. 폐렴
폐렴을 진단하는 유일하고도 결정적인 방법은 흉부 방사선촬영(Chest X-ray)이다. 흉부 방사선촬영으로 폐렴의 위치와 정도를 알 수 있다. 흉부 방사선촬영 결과 없이 ‘폐렴’으로만 기록되어 있는 경우, 즉 폐렴이라는 임상적 진단이 내려진 경우도 폐렴에서 적합한 코드를 코딩한다. 미생물검사결과보고서에 특히 가래 및 혈액배양결과지에 원인으로 추정되는 세균이 (있다면) 기술되어 있을 수 있다. 폐렴은 원인균, 발병원인 및 환자의 상황에 따라 여러 가지로 분류된다.
2) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적정성 기준에 관한 연구 (2015)
3.2.1. 폐렴
한눈에 보는 폐렴 적정성 확인사항
‣ 증상 : 새로 발생한 기침, 객담 배출, 호흡곤란, 발열, 흉통 등 ‣ 검사
- 이학적 검사 : 청진 상 비정상 호흡음, 발열 (체온 > 37.8), 빈호흡 (호흡수 > 20회/분)
- 혈액 검사 : 전혈구 계산상 백혈구증가증 (WBC count > 10,000/uL)
- 단순 흉부방사선 (혹은 전산화단층촬영을 시행한 경우) : 새로 발생한 폐침윤 확인 대표적 소견은 경화 (consolidation)
- 원인균 진단 : 객담 배양검사, 혈액 배양검사, 흉수 배양검사 등에서 균주 동정
‣ 치료
- 특이 원인균에 대한 특이치료 (세균성폐렴 치료 시 항생제 투약)
- 보존적 치료
133
현 질병 분류체계상 폐렴은 병원체 등 원인에 따라서 바이러스, 세균, 고체 및 액체로 대분류 된다. 가장 많은 수를 차지하는 세균 폐렴의 경우 원인 병원체가 폐렴연쇄구균(Streptococcus pneumoniae), 인플루엔자균(Hemophilus influenzae)인 경우는 J13폐렴연쇄구균에 의한 폐렴과 J14 인플루엔자균에 의한 폐렴으로 구분하며 두 세균을 제외하고는 J15 달리 분류되지 않은 세균 폐렴으로 분류하여 세분류한다. 바이러스 폐렴의 경우도 인플루엔자 바이러스(Influenza virus) 이외의 바이러스에 의한 폐렴의 경우J12 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴으로 분류되며 원인 바이러스에 따라 세분류된다. 폐렴을 유발한 병원체가 명확히 규명되지 않은 경우(검사 시행 유무와 상관없이)J18 상세불명 병원체의 폐렴으로 분류한다. J69 고체 및 액체에 의한 폐렴은 대부분흡인성 폐렴으로 J69.0 음식 또는 구토물에 의한 폐렴(Pneumonitis due to food and vomit; 흡인폐렴(Aspiration pneumonia)으로 대표되고 흡인된 물질에 따라 세분류된다.
실제 임상에서는 반 수 이상에서 특정 원인이 확인되지 않으며, 원인에 따른 폐렴의 임상적 구분이 어려운 경우가 많다. 흡인성 폐렴의 경우도 흡인이라는 원인 인자가 추가되는 것이지 임상적으로 폐렴진단과 기본적인 치료에 차이는 없어 본 장에서는 폐렴 전반에 관하여 정리하며 원인별로 고려하여야 할 사항이 있는 경우 추가로 언급하고자 한다.
가) 진단코드(KCD-6)
❍ J12 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 (Viral pneumonia, NEC)
❍ J15 달리 분류되지 않은 세균 폐렴 (Bacterial pneumonia, NEC)
❍ J18 상세불명 병원체의 폐렴 (Pneumonia, organism unspecified)
❍ J69.0 음식 또는 구토물에 의한 폐렴 (Pneumonitis due to food and vomit)
나) 진단 (정의)
폐렴은 폐 실질의 감염 (an infection of the pulmonary parenchyma) 질환을 말한다. 원인균으로는 세균, 바이러스, 곰팡이, 원충 (bacteria, fungi, viruses, protozoa)에 의해 발생한다. 폐렴은 감염병 중 국내 사망원인 1위로 유병률과 사망률이 높고, 노인인구 증가와 더불어 급격한 증가추세를 보이고 있어 보건사회학적으로 중요 질환이다. 폐렴이 진단된 초기 상태에서는 원인균을 확인하기 위한 검사, 중증도 판정을 통한 입원결정과 더불어 적절한 경험적 항생제 선택 및 투약이 환자 평가 및 치료의 근간이 된다.
134
흡인성 폐렴은 성문 닫힘, 기침 반사 등 하기도를 보호하는 방어기전의 저하가 동반되어 있는 상태에서 위산이나 위의 내용물, 외부 물질로 인해 발생하게 되는 폐렴을 말한다. 위험인자는 신경학적 질환, 의식저하. 식도 질환, 구토, 흡인발생을 직접 관찰한 것 등이다. 원인균으로 혐기성균을 고려해야 한다.
전형적 폐렴은 객담을 동반한 기침 등의 호흡기 증세가 급격하게 발생되고 고열과 말초혈액 백혈구 증가가 나타나며 진찰소견과 방사선 소견이 일치하는 소견을 보이는 경우를 말하며 S. pneumoniae 에 의한 폐렴이 대표적이다. 이와 다르게 비정형적 폐렴은 건성 기침을 주로 호소하면서 전형적 폐렴보다 임상적 양상이 덜 급하게 발현되고 말초혈액 백혈구 증가가 덜 흔하며 방사선 병변 크기에 비해 증상이 적거나 진찰소견의 이상
소견이 덜 발현되며 폐외 증상이 두드러지는 양상을 보이는 경우이다. M. pneumoniae 에 의한 폐렴의 임상양상을 일컬어 말한다. 그러나 전형적 폐렴 양상이 H. influenzae, S. aureus , 그람음성 장내세균과 같은 병원체에서도 폐렴구균에 의한 폐렴과 동일한 임상증후군이 나타날 수 있어 전형적 폐렴이라고 폐렴구균에 의한 것이라고 할 수 없고, 다른 여러 세균들 및 바이러스들도 M. pneumoniae 감염처럼 아급성으로 발병할 수
있다는 것이 확인되어 ‘비정형적 폐렴 증후군’은 다양한 원인균에 의한 폐렴을 포함하고 있어 임상적 유용성이 제한적이다.
감염성 질환의 치료에서 바이러스성 감염과 세균성 감염의 감별은 중요한 문제이나, 이둘을 임상적으로 감별하는 것은 매우 어려운 일이다. 앞에서 비정형적 폐렴의 임상 양상을 보이는 경우 바이러스성 폐렴을 임상적으로 고려해 볼 수 있겠다. 그러나 현재까지의 연구에서 바이러스 폐렴과 세균 폐렴을 구분할 수 있는 임상적 차이에 대해 크게 의미있는 발표는 없으며 제한적으로 CRP, procalcitonin 같은 생체 표지자를 이용해 볼 수 있는 정도이고, 구별이 가능한 방사선학적 차이는 크게 없는 것으로 알려져 있다.
다) 임상진단
(1) 병력청취
~ 생략
(2) 증상 및 진찰소견
증상으로는 새로 발생한 기침, 객담, 호흡곤란, 발열, 흉통 등이다. 노인 환자나 면역반응이 저하된 환자에서는 정신착란, 기저 만성질환의 악화 혹은 낙상과 같은 비호흡기증상이 나타나고, 열이 없는 경우도 있어 유의해야 한다. 이학적 검사로 청진 상비정상적인 호흡음, 발열 (체온 > 37.8), 빈호흡 (호흡수 > 20회/분) 등이 나타난다.혈압, 탈수여부, 의식 상태 등의 신체검사를 시행한다.
135
(3) 검사소견
(가) 혈액검사
일반적인 검사실 검사는 환자의 예후 판정과 입원결정에 도움이 된다. 입원한 환자의 경우 전혈구 계산, 혈액뇨질소 포함 신장기능검사, 혈당, 전해질, 간기능검사, 산소포화도 검사를 시행하여 질환의 중증도, 동반 질환 등을 확인해야 한다. 질병이 심한 환자나 만성폐질환 환자에서는 동맥혈가스분석을 시행한다.
(나) 영상검사
단순 흉부방사선 : 주된 영상의학적 소견은 경화(consolidation)가 되겠으나,interstitial thickening, hilar adenopathy, effusion, cavitation 등 다양하게 나타날 수 있다. 방사선사진은 폐렴의 진단뿐 아니라 폐렴과 유사한 소견을 보이는 다른 질환을 감별하는데 도움을 준다. 또한 방사선사진으로 폐농양이나 결핵 같은 특정 질환을 진단하고, 기관지 폐쇄나 흉수 같은 폐렴에 동반되는 소견들을 확인 할 수 있다. 노인 환자나 면역반응이 저하된 환자에서는 초기에 흉부 방사선사진상 이상이 관찰되지 않을 수 있으므로 추적 사진이나 치료과정의 추이를 보고 폐렴진단 여부를 판단해야 한다.
(다) 원인균 진단
폐렴으로 진단되면 적절한 검사방법을 사용하여 폐렴의 정확한 원인을 찾기 위한 노력을 하여야 한다. 그러나 적극적인 검사에도 불구하고 절반 이상에서는 원인균을 증명하기 어렵고, 원인균이 확인 안 된 경우에도 치료의 결과가 다르지는 않다. 폐렴환자 모두에서 원인균을 찾기 위한 검사가 필요한 것은 아니지만, 폐렴으로 입원이 필요한 환자의 경우라면 혈액배양검사와 객담 그람 염색 및 배양검사를 임상적 적응이 되는 모든 환자에서 시행하는 것이 좋다. 혈액배양 검사는 항생제 투여전에 시행되어야 하며, 중증 지역사회획득 폐렴에서는 반드시 시행하여야 한다.
기타 흉부 측와위 사진에서 10 mm 이상 두께의 흉수가 관찰되거나 흉수가 소방형성을 하였을 때에는 농흉이나 합병 부폐렴성 흉수의 가능성을 배제하기 위하여 흉수를 채취하여야 한다. 관절액, 뇌척수액 등 다른 부위의 감염이 의심되면 해당 부위의 그람 염색과 배양을 시행한다.
바이러스 배양은 지역사회폐렴의 초기 검사에 유용하지 않아 통상적으로 사용하지는 않고 인플루엔자가 유행하는 시기에 호흡기분비물에서 인플루엔자 항원을 진단하는 검사를 사용하면 인플루엔자에 대한 약제사용 여부 결정에 도움이 될 수 있다.
136
호흡기 세포 융합 바이러스(RSV) 항원 검사는 사용이 쉽지만 성인에서 민감도가 낮아 일반적으로 권장되지 않는다. 기타 특이 원인균 진단검사로 Legionella, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae 등에 대한 배양검사와 혈청검사를 시행하는 것이 원인균 진단에 도움이 될 수 있다.
[표 3.2.1.1. 지역사회획득폐렴에서 권장되는 검사 (2005년 국내지침)]
임상검사
1. 단순 흉부방사선 검사 : 폐렴이 의심되는 모든 환자에서 가능하면 시행한다.
2. 일반평가
1) 외래환자
① 호흡수, 혈압, 탈수여부, 의식 상태 등의 신체검사를 시행하고 심장, 폐질환 환자에서 맥박산소측정기로 산소포화도를 측정하는 것이 입원 및 산소공급 결정에 도움이 된다.
② 입원이 예상되는 환자, 65세 이상 혹은 동반 질환이 있는 경우 상용 검사실검사 시행을 고려한다.(전혈구
계산, 간기능검사, 신장기능검사, 전해질검사)
2) 입원환자
① 전혈구 계산; 혈액뇨질소, 혈당, 전해질, 간기능검사; 산소 포화도 검사 시행
② 질병이 심한 환자나 만성폐질환 환자에서 동맥혈가스분석을 시행한다.
③ 15~54세 환자에서 위험요인이 있는 경우 HIV 검사
3. 외래 환자에서 원인균 검사 : 약제내성 세균이 의심되거나 일반적 경험적 항생제 투여 선택에 포함
되지 않는 세균이 의심되면 객담 그람염색과 객담배양을 시행할 수 있다
4. 입원 환자에서 원인균 검사
① 항생제 투여 전 두 세트 혈액 배양검사를 시행하고 배출된 객담 그람염색과 객담배양을 시행한다.
② 항생제 투여 전 깊은 기침으로 객담을 배출하여야 하고 검체는 신속하게 이송되고 처리되어야 한다.
Mycobacteria, Legionella spp. 배양을 제외한 배양검사에서 세포학적 기준으로 배양 여부를 결정한다.
③ 경기관 흡인, 흉막을 통한 흡인과 기관지 내시경검사는 경험있는 의사에 의하여 선택적으로 사용되어야 한다.
④ 유도객담 검사는 Mycobacterium tuberculosis와 Pneumocystis jiroveci 검출에만 유용하다.
⑤ 흉수, 관절액, 뇌척수액을 포함한 다른 부위 체액 감염이 의심되면 그람염색과 배양을 시행한다.
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♠ 폐렴 진단과 치료의 Tip
1) 새로 발생한 기침, 객담, 호흡곤란 등의 호흡기 증상이 있는 환자에서 특히 청진 상 비정상 호흡음과
열이 있는 경우에는 폐렴을 고려하여야 한다. 전후 및 측면 단순 흉부방사선 검사가 폐렴의 진단에
유용하므로 폐렴이 의심되어 입원한 환자는 가능한 빨리 단순 흉부방사선 검사를 시행하여 폐렴을 확인
하고 진단한다.
2) 폐렴 원인 균주는 세균이 주가 되므로 치료는 예상되는 원인 세균에 따른 신속한 경험적 항생제 선택
및 투여가 주로 시행된다. 추후 원인 균주가 확인되면 그에 따라 필요시 약제 변경이 필요하다. 바이러스
폐렴 진단 환자에서 항생제 투약은 적절하지 않으나 세균성과 구별이 어렵고 동반 가능성을 염두해야
하므로 임상의의 판단을 따라야겠다.
♠ 폐렴 원인에 따른 분류 적용의 Tip
1) 폐렴의 경우 원인(병원체)를 확인하기 위한 노력에도 불구하고 결국 원인 균주를 알 수 없는 경우가
반 수 이상이 된다. 또한 처음 폐렴 진단 시점에는 원인을 확인할 방법이 없으므로 실제 임상에서는
예상되는 원인 균주에 따른 경험적 치료를 위한 분류를 주로 이용하게 된다. 따라서 현재 진단코드
분류 방식 보다는 면역저하 여부와 폐렴 발생장소에 따른 분류를 하게 되며 정상 면역기능을 갖는 환
자에서 폐렴 분류는 발생장소에 따라 지역사회획득폐렴 (community acquired pneumonia), 병원내폐
렴 (hospital acquired pneumonia), 의료시설관련폐렴 (healthcare associated pneumonia)으로 분류
하며 지역사회획득폐렴이 대부분을 차지하게 된다. 이러한 현실적인 문제로 폐렴으로 진단하면 현재
분류체계에서는 대부분 ‘달리 분류되지 않는, 상세불명의 병원체의’라는 진단코드를 적용하게 된다.
추후 배양검사 등을 통해 원인이 명확히 알려진 경우에 원인 균주를 나타내는 진단명으로 변경할 수도 있겠으나 통상 진단 및 치료에 큰 차이가 없어 원인 균주를 명시한 폐렴 진단코드로 변경하여 적용하지 않는 경향이 있다. 예를 들어 가장 흔한 원인인 폐렴연쇄구균이 적절하게 시행된 검체에서 추후확인이 되어 원인 병원체로 판단하여도 J13으로 변경하지 않고 초기 적용한 J15, J18을 그대로 유지하게 된다.
2) 바이러스 폐렴은 influenza virus 외에 다른 원인 바이러스 확인 검사가 별로 없고 일반적으로 권장되지도 않기 때문에 원인 virus를 구별하여 나타내는 진단명은 잘 사용하지 않게 되어 J12 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴으로 진단코드를 사용하는 것으로 판단된다. 바이러스 폐렴과 세균 폐렴은 서로 명확히 구분하는 것이 어렵고, 함께 혹은 순차적으로 동반하여 나타날 수 있다. 따라서 임상적으로 바이러스 폐렴으로 진단하였다고 해도 J15, J18 코드를 진단명으로 유지할 수 있다.
3) J69 고체 및 액체에 의한 폐렴은 임상적으로 코드 적용은 대부분 흡인폐렴(J69.0 Aspiration pneumonia NOS)이 주가 될 것이다. 신경학적 장애로 거동이 어려운 상태에서 위 내용물의 흡인이 원인인자로 발생하는 폐렴이 대표적이다.
138
증상 : 새로 발생한 기침, 객담, 호흡곤란 + 신체검진 : 비정상 호흡음, 발열 |
▽
단순 흉부방사선 촬영 폐침윤 등 폐렴 소견 관찰 |
▽
폐렴 감별진단 : 심부전, 기관지확장증 등 |
[그림 3.2.1.1. 폐렴의 진단]
라) 치료
폐렴의 치료는 원인균에 근거한 경험적 치료를 시행 받아야 한다. 폐렴의 원인균은 대부분 세균에 의한 것이며 원인균이 밝혀지지 않는 경우가 반 이상이므로 초기의 경험적 항생제 치료가 중요하다. 폐렴으로 진단되면 초기 항생제는 신속하게 투여되어야 한다. 원인 미생물이 의미 있는 미생물학적 검사방법을 통해 확인되는 경우 이를 표적으로 하는 권장 약제로 변경하는 것이 필요하다.
마) 입원 적정성 평가 (입원의 타당성) - 중증도 판정
폐렴이 발생하였다 하여 모든 경우 입원 치료가 필요한 것은 아니나, 다음의 세 가지 중 하나가 해당되는 경우에는 입원하여 치료하는 것이 바람직하다.
(1) 재택치료가 힘든 선행 상황
심한 혈역동학적 불안정, 입원을 요하는 동반 질환, 급성 저산소혈증이나 만성적 산소 의존 상태, 경구 복용이 곤란한 경우 등
(2) CURB-65(Confusion; blood Urea; Respiratory rate; Blood pressure; 65세), PSI(Pneumonia severity index) 등 폐렴 중증도 지수 평가를 하여 위험도가 높은 환자 (표 3.2.1.2, 표 3.2.1.3, 표 3.2.1.4)
139
(3) 환자의 전반적 건강 상태와 재택치료 적정성에 대한 임상적 판단 : 신체상태가 불량하거나, 심한 사회적 혹은 정신적 문제 (만성 알코올 중독, 마약 중독 등), 불안정한 주거환경 등의 경우
임상적 요인 기준 Score
C (Confusion) +1
U (Blood urea) >19 mg/dL +1
R (Respiratory rate) ≥30/min +1
B (Blood pressure) Systolic Pressure < 90 mmHg or +1
diastolic pressure ≤ 60mmHg
65 (Age) ≥65 years +1
[표 3.2.1.2. CURB-65]
[표 3.2.1.3. Expected mortality, risk, and recommended place for treatment according to PSI and
CURB-65]
Class Class score 기대사망률(%) Risk Recommendation
PSI Class Ⅰ 50세 미만 & 기저질환 및 중증 임상 징후 없음 0.1~0.4 Low Home
Class Ⅱ 1~70 0.6~0.7
Class Ⅲ 71~90 0.9~2.8 Home or admission*
Class Class score 기대사망률(%) Risk Recommendation
PSI Class Ⅳ 91~130 8.2~9.3 Moderate Hospitalization
Class Ⅴ >130 27.0~31.1 High Intensive care unit
CURB-65 0 0 0.7 Low Home
1 1 2.1
2 2 9.2 Moderate Hospitalization
3 3 14.5 High Intensive care unit
4 4 40
5 5 57
140
♣ 입원 적정성 평가의 Tip
1) 전술한 입원기준이 외래 치료가 힘든 경우에 해당이 되므로 이에 준한 폐렴 입원치료의 적정성으로
평가할 것을 권하는 바이다.
2) 폐렴 환자의 입원치료 여부 결정은 의료진의 임상적 판단에 따라야 한다. 객관적 기준을 참고로 할
수 있으며 대표적으로 유용한 PSI, CURB-65 (CURB, CRB-65, CRB)를 선택하여 사용한다.
Factor Score
Patient age
Male (age in years) Age
Female (age in years) Age-10
Nursing home resident +10
Coexisting illness
Neoplastic disease +30
Liver disease +20
Congestive cardiac failure +10
Cerebrovascular disease +10
Chronic renal disease +10
Signs on examination
Acutely altered mental state +20
Respiratory rate ≥ 30/min +20
Systolic blood pressure <90 mmHg +15
Temperature <35℃ or ≥40℃ +15
Pulse rate ≥125/min +10
Results of investigations
Arterial pH < 7.35 +30
BUN ≥ 30 mg/dL +20
Serum sodium < 130 mEq/L +20
Serum glucose > 250 mg/dL +10
Hb < 9 g/dL (Hematocrit < 30%) +10
PaO2 < 60 mmHg (SaO2 <90%) at room air +10
Pleural effusion on chest X-tay +10
[표 3.2.1.4. Pneumonia severity index (PSI) score]
141
바) 의무기록 필수 사항
(1) 병력
- 만성 심폐질환 등 동반 질환, 병원 및 요양병원 입원여부
- 최근 항생제 투약 등 치료력
(2) 증상 및 신체검사
- 새로 발생한 폐렴 의심증상 : 기침, 객담, 호흡곤란, 발열, 객혈, 흉통 등, 의식 상태
- 이학적 검사 기록 : 청진 소견, 체온, 호흡수, 맥박 수, 혈압
(3) 진단 검사
- 단순 흉부방사선 검사 확인 혹은 판독 결과
- 기본 혈액검사 : 혈청 BUN, sodium, glucose, Hemoglobin 등
- 산소포화도 혹은 동맥혈 가스검사
- 원인균 진단 검사
- 객담 그람 염색 및 배양검사 (객담 배출이 가능한 경우 한정)
- 혈액 배양 검사 (중증 환자에 한정)
(4) 치료
- 세균성 폐렴 진단 하 치료 시 항생제 투약, 기타 특이 원인균에 대한 특이치료
- 보존적 치료
(5) 입원결정
- CURB-65, CURB, CRB-65, CRB 혹은 PSI 점수
142
♣ 의무기록 적정성 평가의 Tip
1) 진단에 있어 의무기록 상 ‘필수’ 사항으로 한정한다면 최소 새로 발생한 호흡기 증상과 흉부 방사선
사진 상 폐렴 소견이 있으면 되겠다.
2) 세균성 폐렴으로 진단된 경우에는 항생제 투약 기록이 필요하다.
3) CURB-65, PSI 등 폐렴 중증도 판정도구는 객관적 판단 도구로 임상적으로 중요성을 갖고, 건강보험
심사평가원 주관의 폐렴 적정성 평가에서 폐렴 중증도 판정도구 사용이 평가기준 항목이 되기도 하여
의무기록상 중요하게 된다. 그러나 입원결정은 임상적 판단이 우선하므로 CURB-65, PSI 기록이
있다면 참고로 하되 이를 입원사유의 필수 기재사항으로 할 수는 없다.
4) 폐렴은 진단이 되면 초기에 원인균 확인을 위한 검사와 중증도 평가를 하고 세균 폐렴의 경우 항생제
투약 등 원인균에 따른 적절한 치료와 보존적 치료를 시행하였는지 검토하는 것이 필요하다.
사) 참고문헌
(1) 성인 지역사회폐렴 진료 지침. 대한결핵 및 호흡기학회 폐렴지침위원회. 2005
(2) 지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안. 지역사회획득 폐렴 치료지침 제정위원회. 2009.
Tuberc Respir Dis 2009;67:281-302
(3) Guidelines for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired
Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009;64:suppl 3.
(4) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.
Mandell et. al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
143
3) 분류체계
144
질병군 - 주진단
E612 바이러스성 폐렴
B012 Varicella pneumonia
B052 Measles complicated by pneumonia
J100 기타 인플루엔자바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한 인플루엔자
J110 바이러스가 확인되지 않은, 폐렴을 동반한 인플루엔자
J120 아데노바이러스폐렴
J121 호흡기세포융합바이러스폐렴
J122 파라인플루엔자바이러스폐렴
J128 기타 바이러스폐렴
J129 상세불명의 바이러스폐렴
J171* 달리 분류된 바이러스질환에서의 폐렴
E613 세균성 폐렴
A481 Legionnaires' disease
J13 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴
J14 인플루엔자균에 의한 폐렴
J150 폐렴간균에 의한 폐렴
J151 슈도모나스에 의한 폐렴
J152 포도구균에 의한 폐렴
J153 B군 연쇄구균에 의한 폐렴
J154 기타 연쇄구균에 의한 폐렴
J155 대장균에 의한 폐렴
J156 기타 산소성 그람음성균에 의한 폐렴
J157 폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴
J158 기타 세균폐렴
J159 상세불명의 세균폐렴
J160 클라미디아폐렴
J168 기타 명시된 감염성 병원체에 의한 폐렴
J170* 달리 분류된 세균질환에서의 폐렴
J180 상세불명의 기관지폐렴
J181 상세불명의 대엽성 폐렴
J189 상세불명의 폐렴
145
4) 관련문헌
가) ｢김정찬. (2013). SIM 해부․병태생리로 이해하는 통합내과학-호흡기. 서울: 정담.｣
구분 WBC ESR(적혈구침강속도) CRP(C-reactive protein)
세균성 폐렴 증가▲
바이러스성 폐렴 정상인 경우가 많음
나) 「최명희. (2014). 한눈으로 보는 질환별 노트. 서울: 퍼시픽학술국.」
(1) 성인
질환 | 폐렴 | 레지오넬라 폐렴 | 마이코플라즈마 폐렴 |
임 상 양 상 | Typical pneumonia ∙S.pneumoniae(m/c), H.influenxa, | ∙물이 있는 곳에서 번식 | ∙5~10대에 가장 흔함 |
진 단 | 1) CXR pneumonia 진단에 이용됨 | 1) Culture sputum, | 1) combination: PCR 호흡기분비물+serologic test(IgM, IgGAb) |
치 료 | 1) Typical pneumonia ∙B-lactam Ab ∙New Fluoroquinolone(New FQ) 2) Atypical pneumonia ∙Macrolide ∙New fluoroquionolone 3) 두 종류 구분이 어려울 경우 ∙B-lactam+Macrolide ∙New fluoroquinolone 단독치료 * B-lactam: Amoxicillin, Cefuroxime, Amoxicillin/Clavulanic acid * Macrolide: Azi/Ery/Clari-thromycin * New FQ: Levo/Moxi/Gati/Gemifloxacin | ∙atypical pneumonia 치료 - macrolide(erythromycin) - quinolone(ofloxacin) - tetracycline | ∙대개 self-limited, 가끔 생명 위험 ∙macrolide, tetracycline, fluoroquinolone 추천 * ciprofloxacin, ofloxacin(FQ)은 안됨 |
146
147
(2) 소아
질환 | 바이러스 폐렴 | 포도알균 폐렴 | 마이코플라즈마 폐렴 |
임상양상 | 원인 ∙RSV(m/c), Parainfluenza virus, | ∙1세 미만 영아가 가장 흔히 이환. | ∙학동기, 청소년기 폐렴의 가장 흔한 원인 ∙호흡 분비물의 호흡경로를 통해 감염 ∙잠복기: 12~14일 정도 |
진단 | 1) CXR: 폐문으로부터 침윤, | 1) 단순한 침윤으로부터 | 1) 백혈구 정상범위, ESR↑ |
치료 | 1) 안정, 수액요법, 산소요법 등의 대 | 1) 항생제: 배양결과 전에 강력한 항균요법 | 1) 경과가 경하여 입원이 필요한 경우가 |
| 기타 | 예후 1) 일반적으로 양호 2) 드물게 기관지확장증, 만성 폐섬유증, 일측성 과투과성 폐가 합병 3) 때로는 전격 폐렴을 나타내어 치명적이거나 만성 폐질환으로 이행 | 합병증 ∙폐농양, 농흉, 기관지확장증,중이염, 부비동염, 심막염,패혈증, 수막염, 골수염, 복막염 예후 ∙사망률 10-30%, 입원전의경과기간, 연령, 치료의 적절성등에 좌우됨 | 폐외 증상 1) 피부: 발진, 다형 홍진 2) 신경계: GB Sd, 뇌수막염, 뇌염,Bell's palsy, cerebellar ataxia 3) 순환계: 심막염, 심근염 4) 혈액계: 용혈성 빈혈, 혈소판감소증, 응고장애 5) 골격계: 류마티스성 증후군 6) 기타: acute pancreatitis, renal failure |
148
다) 「바이러스폐렴-세브란스병원 칼럼」
(1) 증상
바이러스성 폐렴은 환자의 나이와 환자가 원래 가지고 있던 기저 질환에 따라서 나타나는 임상적인 소견이 다르거나 구분하기 어렵고, 특히 어린아이에서는 임상적인 소견만으로는 바이러스성 폐렴과 세균성 폐렴을 거의 구분할 수 없는 경우가 많음. 일반적으로 바이러스성 폐렴은 세균성 폐렴에 비하여 증상이 비교적 천천히 나타나고, 열이 높지 않으며,비교적 덜 심한 임상적인 소견을 보임. 원인균에 따라 약 1일에서 7일 정도의 잠복기를
거쳐서 증세가 나타나고 약 1-2주 이내에 증상이 호전됨. 어른에서는 비염, 목이 아픈 증상 등의 상기도 감염 증상이 먼저 나타나고, 가래가 거의 없는 마른 기침이 동반됨.
환자의 상태에 따라 발열과 오한, 근육통과 피로, 입맛이 없는 증세가 나타나며, 흉통은 드물게 나타남
(2) 진단
멸균된 면봉으로 목 안쪽을 닦아내어 배양검사를 하거나, 가래같은 호흡기 분비물 혹은 폐조직을 배양하여 병을 일으킨 원인 바이러스를 찾아냄으로써 가능함. 그러나 이러한 검사과정이 매우 어렵고, 또한 배양이 되지 않았다고 해서 바이러스성 폐렴이 아니라고 할 수 없음
(3) 합병증
질병 경과 중 환자의 면역기능을 약화시켜 폐에 이차적인 세균성 폐렴이 발생할 수 있음
149
5) 관련기준 및 심의사례
건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
<폐렴 환자에 대한 점검표>
❍ 요양병원 폐렴 및 패혈증에 대하여 (중심조, 2011.1.3)
2. 폐렴 환자에 대한 점검표 등의 개선 여부에 대하여
◦ 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(복지부 고시 제2009-235호, ‘09.12.23)」제3편 요양병원 급여목록‧상대가치점수 및 산정지침[별표3]에서 규정하고 있는 ‘폐렴 환자에 대한 점검표’는 요양병원의 청구 경향 등을 검토해 볼 때, 개선의 필요성은 있으나 교과서에 근거하여 작성한 폐렴 점검기준으로 의학적으로는 타당한 바 현행 유지하기로 하며, 요양급여 여부는 경과기록지, 방사선 검사 등 환자의 진료내역을 확인하여 상병의타당성 여부를 적용토록 함.
◦ 폐렴 특정기간으로 3주 이상 장기 입원이 필요한 경우에는 진료기록 등을 참고하여 사례별 심사토록 함.
다만, 폐렴 특정기간은 향후 정액수가로 산정하는 방안을 고려할 필요가 있음.
※ 중심조 논의내용
• 1의 소견에서 항목 추가에 대한 논의
• 2의 소견에서 폐렴으로 인하여 체온이 1주일이상 38.5℃를 초과 또는 “경구 항생제를 7일 이상 투여함에도”라든지의 활력징후에 대한 기준 개선 및 기준강화 필요
폐렴 환자에 대한 점검표
환 자 명 :
진 단 일 : 년 월 일
‘폐렴’으로 청구할 수 있는 폐렴의 진단기준은 다음 1의 소견이 있으면서 2~6의 항목 중에서 2가지 이상이 있는 경우로 한다.
- 다 음 -
1. 흉부방사선 상 신규 또는 진행성 폐침윤(new or progressive infiltration) 등의 소견 : 유 □ 무 □
2. 체온 > 38℃(다른 원인에 의한 것이 아닌) : 유 □ 무 □
3. 백혈구수 > 12,000/mm³ 또는 < 4,000mm³ : 유 □ 무 □
4. 새로 발생한 화농성 객담 또는 객담양상의 변화, 또는 새로 발생하거나 악화된 기침 : 유 □ 무 □
5. 흉부 진찰 소견 상 Rale(Crackle) : 유 □ 무 □
6. 혈액가스 이상(PaO2 < 60mmHg 등) : 유 □ 무 □
평가자 □ 의사
------------------------(서명)
□ 간호사
150
6) 참고사항
가) 폐렴 질병군의 평균입원일수, 정상군 하한・상한, 점수 등 (2015.1 기준)
AADRG 명칭
질병군
번호
(중증도 반영)
입원일수 기준점수 및 수가 일당점수 및 수가
평균
입원일수
정상군
하한
정상군
상한
점수 수가 점수 수가
E6121
바이러스성 폐렴,
연령 0-17세
E61210 5.24 3 8 9,333.66 653,360 945.69 66,200
E61211 5.24 3 8 10,580.39 740,630 1,082.52 75,780
E61212 5.24 3 8 12,570.23 879,920 1,195.47 83,680
E6122
바이러스성 폐렴,
연령 18-64세
E61220 6.33 3 13 15,944.55 1,116,120 1,325.33 92,770
E61221 6.33 3 13 15,944.55 1,116,120 1,325.33 92,770
E61222 6.33 3 13 15,944.55 1,116,120 1,325.33 92,770
E6123
바이러스성 폐렴,
연령 65세 이상
E61230 8.73 3 12 20,777.88 1,454,450 1,703.53 119,250
E61231 8.73 3 12 20,777.88 1,454,450 1,703.53 119,250
E61232 8.73 3 12 20,777.88 1,454,450 1,703.53 119,250
E6131
세균성 폐렴,
연령 0-17세
E61310 5.71 4 9 10,804.31 756,300 1,055.48 73,880
E61311 5.71 4 9 12,955.51 909,690 1,112.44 77,870
E61312 5.71 4 9 15,044.43 1,053,110 1,669.39 116,860
E61313 5.71 4 9 15,044.43 1,053,110 1,669.39 116,860
E6132
세균성 폐렴,
연령 18-64세
E61320 8.18 4 15 20,979.51 1,468,570 1,426.40 99,850
E61321 8.18 4 15 26,845.46 1,879,180 1,944.59 136,120
E61322 8.18 4 15 26,845.46 1,879,180 1,944.59 136,120
E61323 8.18 4 15 26,845.46 1,879,180 1,944.59 136,120
E6133
세균성 폐렴,
연령 65세 이상
E61330 10.33 4 21 29,901.24 2,093,090 1,900.20 133,010
E61331 10.33 4 21 29,901.24 2,093,090 1,900.20 133,010
E61332 10.33 4 21 35,706.02 2,499,420 2,263.87 158,470
E61333 10.33 4 21 43,105.69 3,017,400 2,356.95 164,990
나) 폐렴 청구현황(40개 시범기관: 12.7월 - 15.6월)
(단위 : 건, %)
질병군 주상병 0-17세 18-64세 65세이상 총건수(비율)
바이러스
폐렴
질병군
(E612)
합계 2,519 244 731 3,494(6.9)
J129 상세불명의 바이러스폐렴 1,676 110 367 2,153(61.6)
J100 기타 인플루엔자 바이러스가 확인된, 폐렴을 동반한
인플루엔자
209 101 310 620(17.7)
J121 호흡기세포융합바이러스폐렴 390 0 0 390(11.2)
J110 바이러스가 확인되지 않은, 폐렴을 동반한 인플루엔자 21 28 42 91(2.6)
J128 기타 바이러스폐렴 69 3 10 82(2.3)
J123 인체메타뉴모바이러스폐렴 62 0 0 62(1.8)
J122 파라인플루엔자바이러스폐렴 56 0 0 56(1.6)
J-1. 폐렴
151
질병군 주상병 0-17세 18-64세 65세이상 총건수(비율)
. . . 중략
세균성
폐렴
질병군
(E613)
합계 9,851 7,990 29,012 46,853(93.1)
J189 상세불명의 폐렴 7,730 5,610 19,966 33,306(71.1)
J159 상세불명의 세균폐렴 298 1,024 3,950 5,272(11.3)
J180 상세불명의 기관지폐렴 579 435 1,244 2,258(4.8)
J158 기타 세균폐렴 13 247 1,180 1,440(3.1)
J157 폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴 1,115 83 82 1,280(2.7)
J150 폐렴간균에 의한 폐렴 0 138 697 835(1.8)
J151 슈도모나스에 의한 폐렴 2 170 638 810(1.7)
J152 포도구균에 의한 폐렴 1 117 607 725(1.5)
J181 상세불명의 대엽성 폐렴 105 38 177 320(0.7)
J13 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 3 32 123 158(0.3)
J156 기타 산소성 그람음성균에 의한 폐렴 0 24 106 130(0.3)
J154 기타 연쇄구균에 의한 폐렴 2 28 84 114(0.2)
J155 대장균에 의한 폐렴 0 19 76 95(0.2)
. . . 중략
총합계 12,370 8,234 29,743 50,347(100.0)
K 소화계통의 질환
K-1. 위장관 출혈
K-2. 직장 또는 결장 폴립
K-3. 간염
K-4. 상세불명 염증성 간질환과 상세불명의 간질환
155
K-1 위장관 출혈
가. 검토배경
동 입원기간 중 출혈 소견이 없었고, 입원 전 출혈소견 이력이 있는 경우 출혈이 있는 진단을 부여하는 것이 적정한지에 대한 논의 필요
나. 사례
구분 A사례(남/77세)
진단명
K254 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양
K269 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지상세불명인 십이지장궤양
K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
I109 상세불명의 고혈압
질병군
G61310 천공이 동반되지 않은 위장관 출혈,식도정맥류 출혈 제외, 연령 0-64세
입원일수 : 6일(2013.8.25-2013.8.30)
진료과 :GIM
진료내역
∙Dx : Gastric erosion with bleeding, Choledochal cyst, s/p op, HTN, Duodenal ulcer, GERD ∙C.C: Hematemesis ∙PHx: HTN. DU, GERD로 f/u.
내원 전일 9시경 음주 후 vomiting 발생. 냉면 한사발 정도의 피가 섞인 양상으로 ◌병원 내원. 현재 L-tube
clear, rectal empty 소견이었으나 ◌병원에서 melena 및 L-tube old clot 소견 보였고, DU Hx 있어 EGD
check 및 obs.위해 입원.
8/26) EGD: hiatal hernia, mod. CSG, mild, antrum, Gastric erosions, multiple, cardia, GC of PW, GC of
LB. DU(A2) bulb. - no active bleeding focus
입원 후 bleeding event (-). V/S stable, Hb down없음. EGD시행하였으나 gastric erosion외 특이소견 없음.
자려는 모습 보여 신경과 협진: MRI상 Cbr. infarction소견으로 aspirin add, opd f/u
*청구내역
232무코스타정,판토라인정, 239가소콜액, 239가나메드정
*이의신청사유
토혈을 주호소로 응급실 통해 입원한 환자임. EGD영상을 보면 출혈의 흔적이 뚜렷이 있고 EGD판독소견에 No active bleeding focus라고 기재 된 것은 EGD검사 시행 당시에 출혈이 없다는 것이지, 환자의 진단에서 출혈이 없다는 것은 인정할 수 없음
구분 | A사례로 청구할 경우 | K257 코드로 청구할 경우 |
주진단 | K254 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양 | K257 출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양 |
기타 진단 | K269 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 십이지장궤양 | K269 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 십이지장궤양 |
질병군 번호 | G61320천공이 동반되지 않은 위장관 출혈, 식도정맥류 출혈 제외, 연령 65세 이상 | G63000 합병증으로 동반하지 않은 소화성 궤양 |
정상군 | 3~30일 | 3~12일 |
156
구분 B사례(남/76세)
진단명
K254 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양
N185 만성 신장질환(5기)
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
질병군 :G61321 천공이 동반되지 않은 위장관 출혈,식도정맥류 출혈 제외, 연령 65세 이상
입원일수 :17일(2014.2.20-2014.3.8)
진료과: 신장내과
진료내역
∙Dx : GU bleeding, ESRD on HD(주2회), delirium, DM
∙C.C: hematochezia
∙PHx: rectal ca op(3ya)
Hematochezia및 Mental change주소로 응급실 경유 입원함
2/20) Hb8.7, pRBC 2Pack T/F
NPO(2/20-2/28)영양제*11일 투여- pantoprazole*12 iv (2/20-3/2)
2/26) EGD : GU, esophageal ulcer소견.
2/26~)월,목→월수금 투석으로 변경
L-tube feeding이후 2/28)경구식이로 변경
- melena 주소로 내원시 시행한 EGD상 현재 bleeding event 없으며 diet build up 후 tolerable한 양상으로 PPI 유지하며 퇴원함(퇴원 요약지)
*청구내역
232넥시움정, 232무코스타정,
232라니티딘 2*4, 232판도라인 5*12
249 에포카인프리필드주 1*3
325엠지티엔에이주페리 960ml *11
* 이의신청사유
상기 남환 내원당시 hematochezia관찰되어 Hb8.7로 anemia관찰되는 분으로 anemia 및 hematochezia의 원인으로 EGD상 관찰된 antrum multiple ulcer가 가장 의심이 되므로 gastric ulcer bleeding으로 진단하는 것이 합당하다 사료됨
구분 | B사례로 청구할 경우 | K259 코드로 청구할 경우 |
주진단 | K254 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양 | K259 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양 |
기타 진단 | N185 만성 신장질환(5기) | N185 만성 신장질환(5기) |
질병군번호 | G61321 | G63001 |
정상군 | 3~30일 | 3~12일 |
157
구분 C사례(남/23세)
진단명
K260 출혈이 있는 급성 십이지장궤양
D509 상세불명의 철결핍빈혈
질병군
G61310 천공이 동반되지 않은 위장관 출혈,식도정맥류 출혈 제외, 연령 0-64세
입원일수 4일(2013.2.18-2013.2.21)
진료과:GIM
진료내역
∙Dx : acute duodenal ulcer with hemorrhage, IDA
∙C.C: DOE(dyspnea on exertion)
∙PHx: 5일전부터 짙은색(갈색?) 변을 보았으며, 내원 4일전부터 DOE 발생, 내원 2일전부터 dyspnea발생하여
ER내원 후 R/O IDA imp하에 귀가
2/14)(ER내원 하루전): local에서 EGD시행(d/t epigastric pain), 위염. 식도염, 십이지장염 외 특이소견 없다는 설명들음.
V/S 137/76-90-20-36.5
2/18) Hb: 7.1 ->10(19) 수혈 후 dyspnea호전.
2/19) EGD: D. ulcers, two, H2, S1, bulb
날짜 2/15 2/18 2/19
Hb /Hct 6.2/ 19.6 7.1/ 22.7 10.0/ 30.5
2/19) Abd & Pelvic CT: No remarkable finding
*청구내역
pRBC 2p*2, 322훼로바정, 232아루사민액, 무코스타정, 란스톤정
영양제 960ml*4
* 이의신청사유
위내시경을 시행하였고 십이지장에 치유기의 ulcer가 진단되었으며 출혈은 6-7일전에 발생한 것으로 짐작되며 며칠사이에 십이지장궤양은 활동성에서 치유기로 변한것으로 생각됨,
환자는 출혈을 동반한 십이지장궤양 진단하에 L-tube irrigation, 수혈, vital sign, monitoring, PPI투여 등으로
치료하였으며 이후 호전되어 퇴원, 환자는 본원 내원 이후에는 출혈이 없으나 환자의 주 병인인 십이지장 궤양은출혈을 동반한 궤양이며 환자의 입원 이후 치료과정은 빈혈 치료 및 추가적인 출혈에 대비하여 앞서와 같은 치료를하였으며 이는 분명히 출혈을 동반하지 않는 십이지장궤양과는 치료과정이 전혀 다르며 내시경 검사시의 소견만으로출혈여부를 판단하는 것은 잘못 되었다고 생각됨
구분 | C사례로 청구할 경우 | K263 코드로 청구할 경우 |
주진단 | K260 출혈이 있는 급성 십이지장궤양 | K263 출혈 또는 천공이 없는 급성 십이지장궤양 |
기타 진단 | D509 상세불명의 철결핍빈혈 | D509 상세불명의 철결핍빈혈 |
질병군 번호 | G61310 천공이 동반되지 않은 위장관 출혈, 식도정맥류출혈 제외, 연령 0-64세 | G63000 합병증을 동반하지 않은 소화성 궤양 |
정상군 | 3~11일 | 3~12일 |
158
구분 D사례(남/53세)
진단명 K254 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양
질병군 :G61310 천공이 동반되지 않은 위장관 출혈,식도정맥류 출혈 제외, 연령 0-64세
입원일수 : 4일(2014.8.19~8.22))
진료과 : 소화기내과
진료내역
∙Dx : Gastric ulcer bleeding, GERD ∙C.C: epi pain, melena
08/19 adm
PHx & P/I:내원 당일 저녁부터 abd. pain, melena2회(소량의 fresh blood) 증상있어 응급실 경유 입원, 매일 소주1병(40y)
8/19) CBC: WBC 8.17/RBC 4.20/Hb13.3/Hct37.2
8/19) EGD: esophagus: blurring of Z-line
stomach: two ulcers at the angle & antrum
conclusion :GERD LA M, gastric ulcers
청구내역: 232버메딘정(레바미피드),3*10 (8/19~)
232아루사루민액 4*10 (8/19~)
232파리에드정(rabeprazole sodium) 2*10 (8/19~)
314 아스코르브산주ascorbic acid 1*3
312 판비콤프주(biotin) 1*3
721 엔디현탁액(simethicone) 15*1 (8/19)
구분 | D 사례로 청구할 경우 | K259코드로 청구할 경우 |
주진단 | K254 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양 | K259 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 |
기타 진단 | - | K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병 |
질병군 번호 | G61310 천공이 동반되지 않은 위장관 출혈, 식도정맥류 출혈 제외, 연령 0-64세 | G63000 합병증을 동반하지 않은 소화성 궤양 |
정상군 | 3~11일 | 3~12일 |
다. 논의사항
위장관 출혈진단에 대한 코딩 적용방법
라. 회의결과
1) A사례는 타병원의 L-tube상 old clot을 보였고 이번 입원에서는 bleeding이 없었고 출혈을 workup하기 위해 입원한 것으로, 출혈을 추정할 수 있는 내시경 소견이 history와 어느 정도 일치하므로 당장 intervention할 만한 소견이 없어 자원소모가 적었다 하더라도 K254 (출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양)으로 코드를 부여함
159
2) B사례는 ESRD로 투석중인 환자로 Hb의 저하가 GU bleeding 때문으로 보기에는 객관적인 근거 자료 부족함으로 K259 (출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양)으로 코딩함이 타당함
3) C사례는 주증상이 DOE로 현 입원시 ulcer bleeding의 치료를 위해 입원보다는 ulcer bleeding으로 인한 anemia로 보이고 갈색변이 melena인지 불분명하여 주진단 D509 상세불명의 철결핍 빈혈, 기타진단 K263(출혈 또는 천공이 없는 급성 십이지장 궤양)으로 코딩함이 타당함
4) D사례는 주증상 melena와 fresh blood는 동시에 있을 수 없고 Hb 13.3이므로 K259(출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양)으로 코딩함이 타당함
☞ 내시경 검사상 erosion만으로 bleeding이 있다고 보기 어려우며 환자의 증상과 내시경 검사의 결과로 판단함이 타당함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
II-K. 소화계통의 질환
II-K-1. 위장 출혈
환자가 상부 위장 출혈로 검사를 위해 입원하였고 내시경 검사상 미란 또는 정맥류가 발견된 경우, 질병분류전문가는 ‘출혈을 동반한’이라는 용어와 결합된 병태를 코딩해야 한다. 출혈이 검사 중 보이지 않았거나 또는 병원 입원기간 동안 일어나지 않았더라도, 출혈이 내시경 검사결과에서 보여진 병변에서 기인했을 것이라고 추정해야 한다. 일부코드는 ‘출혈을 동반한’을 의미하는 하위범주를 가지고 있지 않으므로, 이러한 경우에는
추가로 ‘K92 소화계통의 기타 질환(Other diseases of digestive system)’에서 적절한 코드를 선택하여 코딩할 수 있다. 식도염에 의한 출혈 사례에서는 식도염 'K20 식도염(Oesophagitis)'과 식도의 출혈 'K22.8 기타 명시된 식도의 질환(Other specified diseases of oesophagus)'에 대해 분류한다. ‘K92.0 토혈(Hematemesis)’ ‘K92.1 흑색변(Melena)’ ‘K92.2 상세불명의 위장출혈(Gastrointestinal haemorrhage, unspecified)’코드는 선택한 진단코드에서 출혈이 분명히 표현되지 않은 경우에 부가코드로 분류한다.
위 코드는 기저 질환이나 원인을 먼저 코딩한 뒤 코딩한다.
160
사례 1
∙ 결장내시경 상 하부위장 출혈이 나타났고 의사가 궤양성결장염으로 진단한 경우
- 주 진 단 : K51.9 상세불명의 궤양성결장염(Ulcerative colitis, unspecified)
- 기타진단 : K92.2 상세불명의 위장출혈(Gastrointestinal haemorrhage, unspecified)
일반적으로 흑색변은 트라이츠 인대(Treitz ligament) 상부의 출혈이 있을 때 나타나고, 혈변은 트라이츠 인대 하부의 출혈이 있을 때 주로 나타난다. 그러나 흑색변이 나왔다고 해서 항상 상부 위장 출혈을 의심하거나 혈변이 있을 때 항상 하부 위장출혈을 의심하는 것은 아니다. 하부 위장 출혈에서도 위장 통과시간이 길어질 때에는 흑색변이 나타날 수 있고, 상부 위장 출혈의 양이 많을 때는 혈변이 보일 수 있기 때문이다. 만약 원인에
대한 기록이 분명하지 않다면 임상의사에게 확인해야한다. 증상과 검사결과 사이에 인과관계가 성립하지 않는다면, 증상을 먼저 코딩하고 이어서 결과를 분류한다.
II-K-2. 위염을 동반한 위궤양
두 개의 질환이 다 있는 경우, ‘K25.- 위궤양(Gastric ulcer)’을 주진단으로, ‘K29.-위염 및 십이지장염(Gastritis and duodenitis)’을 기타진단으로 분류한다.
II-K-3. 위미란과 미란성 위염
위미란(gastric erosion)이란 위 내부를 둘러싸고 있는 점막층이 손상된 것으로 근육층까지 손상되는 위궤양(gastric ulcer)과는 구분된다. 하지만 ICD에서는 위미란에 대한 별도의 코드를 가지고 있지 않고 위궤양에 포함하여 분류하고 있다. 위염은 위 안쪽에 염증이 발생한 것을 통칭하는 병태로, 종종 미란을 동반하는 경우가 많다. 이 경우 미란성 위염(erosive gastritis)이라는 용어를 사용한다. 미란성 위염과 위미란의 차이를
엄격히 구분하기는 어려우나, ICD에서는 미란성 위염은 위염에 준하여 분류하도록 명시하고 있다.
161
사례 1
∙ 급성 출혈성 미란성 위염으로 입원한 경우
- 주진단 : K29.0 급성 출혈성 위염(Acute haemorrhagic gastritis)
사례 2
∙ 위내시경을 통해 출혈성 위미란으로 진단한 경우
- 주진단 : K25.4 출혈이 있는 만성 또는 상세불명의 위궤양(Gastric ulcer of chronic or unspecified
with haemorrhage)
II-K-4. 직장을 통한 출혈 NOS
직장을 통한 출혈이라는 진단은 직장에서 발생한 출혈을 의미하는 것이 아니라 위장에서 발생한 모든 출혈을 의미하는 것이므로 K62.5 항문 및 직장의 출혈(Haemorrhage of anus and rectum) 코드를 사용해서는 안 된다. 검사로 출혈의 실제 발생지를 밝히지 못했거나 검사가 이루어지지 않은 경우, ‘직장을 통한 출혈(Per rectal bleeding)’은 ‘K92.2 상세불명의 위장출혈(Gastrointestinal haemorrhage, unspecified)’로 코딩된다.
2) 한국표준질병･사인분류 (통계청, 제6차 개정, 2010)
구분 명 칭
K25.0 출혈이 있는 급성 위궤양 Acute gastric ulcer with hemorrhage
K25.1 천공이 있는 급성 위궤양 Acute gastric ulcer with perforation
K25.2 출혈 및 천공이 모두 있는 급성 위궤양
Acute gastric ulcer with both hemorrhage and perforation
K25.3 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양 Acute gastric ulcer without hemorrhage or perforation
K25.4 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양 Chronic or unspecified gastric ulcer with hemorrhage
K25.5 천공이 있는 만성 또는 상세불명 위궤양 Chronic or unspecified gastric ulcer with perforation
K25.6 출혈 및 천공이 모두 있는 만성 또는 상세불명 위궤양
Chronic or unspecified gastric ulcer with both hemorrhage and perforation
K25.7 출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양 Chronic gastic ulcer without hemorrhage or perforation
K25.9 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양
Unspecified as acute or chronic gastric ulcer without hemorrhage or perforation
K26.0 출혈이 있는 급성 십이지장궤양 Acute duodenal ulcer with hemorrhage
K26.1 천공이 있는 급성 십이지장궤양 Acute duodenal ulcer with perforation
K26.2 출혈 및 천공이 모두 있는 급성 십이지장궤양
Acute duodenal ulcer with both hemorrhage and perforation
K26.3 출혈 또는 천공이 없는 급성 십이지장궤양 Acute duodenal ulcer without hemorrhage or perforation
K26.4 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 십이지장궤양 Chronic or unspecified duodenal ulcer with hemorrhage
K26.5 천공이 있는 만성 또는 상세불명 십이지장궤양 Chronic or unspecified duodenal ulcer with perforation
K26.6 출혈 및 천공이 모두 있는 만성 또는 상세불명 십이지장궤양
Chronic or unspecified duodenal ulcer with both hemorrhage and perforation
K26.7 출혈 또는 천공이 없는 만성 십이지장궤양
Chronic duodenal ulcer without hemorrhage or perforation
K26.9 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 십이지장궤양
Unspecified as acute or chronic duodenal ulcer without hemorrhage or perforation
K27.0 출혈이 있는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양 Acute peptic ulcer, site unspecified with hemorrhage
K27.1 천공이 있는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양 Acute peptic ulcer, site unspecified with perforation
K27.2 출혈 및 천공이 모두 있는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양
Acute peptic ulcer, site unspecified with both hemorrhage and perforation
K27.3 출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양
Acute peptic ulcer, site unspecified without hemorrhage or perforation
K27.4 출혈이 있는 만성 또는 상세불명 부위의 소화성 궤양
Chronic or unspecified peptic ulcer, site unspecified with hemorrhage
K27.5 천공이 있는 만성 또는 상세불명 부위의 소화성 궤양
Chronic or unspecified peptic ulcer, site unspecified with perforation
K27.6 출혈 및 천공이 모두 있는 만성 또는 상세불명 부위의 소화성 궤양
Chronic or unspecified peptic ulcer, site unspecified with both hemorrhage and perforation
K27.7 출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양
Chronic peptic ulcer, site unspecified without hemorrhage or perforation
K27.9 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양
Unspecified as acute or chronic peptic ulcer, site unspecified without hemorrhage or perforation
K29.0 급성 출혈성 위염 출혈을 동반한 급성(미란성) 위염
Acute hemorrhagic gastritis Acute(erosive) gastritis with hemorrhage
K29.1 기타 급성 위염 Other acute gastritis
K29.2 알코올성 위염 Alcoholic gastritis
K29.3 만성 표재성 위염 Chronic superficial gastiritis
K29.4만성 위축성 위염 위 위축
Chronic atrophic gastritis Gastric atrophy
K29.5 상세불명의 만성 위염 유문동 만성 위염 위저 만성 위염
Chronic gastritis, unspecified Antral chronic gastritis Fundal chronic gastritis
K29.6 기타 위염,거대비후성 위염,육아종성 위염,메네트리에 병
Other gastritis,Giant hypertrophic gastritis,Granulomatous gastritis,Menetrier's disease
K29.7 상세불명의 위염 Gastritis, unspecified
K29.8 십이지장염 Duodenitis
K29.9 상세불명의 위십이장염 Gastroduodenitis, unspecified
K-2 직장 또는 결장 폴립
가. 검토배경
1) 외래에서 직장폴립으로 polypectomy 시행 후 당일 출혈 등 경과 관찰을 위해 입원한 경우 주진단 적용기준 필요
2) 입원목적에 따라 경과 관찰만을 위한 입원이면 Z038(기타 의심되는 질환 및 병태의 관찰) 주진단으로 선정해야 하나 진료비 청구방법상으로는 외래 당일 입원인 경우 외래진료를 포함하여 하나의 입원명세서로 청구됨에 따라 K621(직장폴립)을 주진단으로 선정해야 하므로 기준 적용에 대한 논의 필요
나. 사례
1) 주진단에 따른 질병군 현황
구분 CASE1 CASE2
주진단 K621(직장폴립) Z038 (기타 의심되는 질환 및 병태의 관찰)
기타진단 - K621(직장폴립)
수술코드 Q7701(폴립절제술) Q7701(폴립절제술)
질병군번호 G52110(결장경 시술, 연령 0-64세) Z64000(기타건강상태에 영향을 주는 요소)
신포괄수가 대상 비해당(행위별 수가)
2) 모니터링 사례
(외래 시술 당일 입원 사례)
순번 | 청구내역 | CC & Dx | progress | |
질병 | 진단 | |||
1 | G52110 | K621 직장폴립 | 입원일수: 2일 | PHx: HTN(서울적십자 f/u) |
2 | G52110 | K621 직장폴립 | 입원일수: 2일 | colonoscopy상 rectal polyp 있어 |
3 | Z64000 | Z038(기타 의심되는 | 입원일수: 2일 | polypectomy후 경과관찰 위해 adm. |
4 | G52110 | k6359 상세불명의 | 입원일수: 4일 | 8/9 polypectomy(외래시행) |
5 | X63001 | T810 달리분류되지 | 입원일수: 4일 | 8/28 polypectomy(외래시행 후 |
| 6 | G52122 결장경 시술 | D126 상세불명의 결장의 양성신생물 T810 달리분류되지 않은 처치 Y608 기타 외과적 및 내과적 치료 도중 생긴 의도적 절단, 천자 천공 또는 출혈에 합병된 출혈 및 혈종 | 입원일수: 6일 요양개시일; 8/24일 cc: polypectomy후 bleeding여부 관찰 위해 입원 DX:Benign neoplasm of colon nonspecified hemorrhagic and hematoma complicating a procedure | 8/24 colonoscopy: multiple colon polyps- polypectomy 8/25 colonoscopy:post polypectomy bleeing)->hemoclipping FFP 2pint |
165
다. 논의사항
외래에서 polypectomy후 당일 입원한 환자의 주진단 선정방법
외래에서 colon polypectomy후 경과 관찰 위해 입원한 경우 |
관찰을 위한 입원으로 Z03.8 부여 VS 신포괄의 청구특성상 K62.1 부여 |
* Z03.8:기타 의심되는 질환 및 병태의 관찰 * K62.1: 직장폴립
라. 회의결과
외래에서 colon polypectomy후 경과 관찰 위해 입원한 경우는 관찰을 위한 입원Z03.8(기타 의심되는 질환 및 병태의 관찰)을 주진단으로 선정해야 하지만, 신포괄 청구의 특성상 외래에서 수술시행 후 당일 입원한 경우는 한 건의 명세서로 청구해야 하기 때문에 polypectomy 후 bleeding 등 관찰 목적으로 입원하여 별다른 치료없이 퇴원한 경우에도 polypectomy(K621)를 주진단으로 부여함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
II-Z-2 관찰을 위한 입원
의심 가는 질환들과 병태들에 대해 의학적인 관찰과 평가 후 의심 가는 병태가 배제되거나 더 이상 치료나 의학적 돌봄이 계획되어 있지 않을 때는 주진단으로 Z03.-코드를 부여한다. 이런 환자들은 징후나 증상을 가지겠지만, 조사 후에, 그들이 검사받았던 병태는 배제되었거나 더 이상의 치료나 조사가 요구되지 않는다고 결정되어진다. 증상이나 징후의 요인에 대해서 추가적인 조사가 계획되었을 때는, 증상이나 징후에 대한 코드로 분류해야 한다.
166
K-3 간염
가. 검토배경
간염의 원인 감별을 위한 검사를 시행하지 않거나, 의미있는 검사 결과가 없는 경우 간염에 대한 진단 및 코딩의 적정성에 대한 논의 제기
나. 사례
구분 A사례(남/1세)
진단명
J0390 상세불명의 급성편도염,재발의 언급이 없음
K759 상세불명의 염증성 간질환
질병군:D64011 중이염 및 상기도 감염,연령0-17세
입원일수:7일(2014.4.18~4.24))
진료과 : 소아청소년과
진료내역
∙Dx : 1.ATP 2.Pneumonia 3.Hepatitis ∙C.C: 4일전부터 Fever, 목이 부음
BT: 37.5(4/18)-> 38.0(4/19)
4/18) AST/ALT: 164/137,Alkali.phos:896, CRP:1.57(H), LDH:431(H), Albumin4.2(N)
Blood Cx : no growth, IgM-Mycoplasma : negative, ASO정성: negative
치료 : antihistamine, mucolytic, hepatotonic, iv anti ,steroid, 316타미풀주(비타민)
391 고덱스캡슐/A 0.3333*3*11 (4/18~ )
391 우루사정100밀리그램 0.3333*3*11 (4/18~)
316 타미풀주/B ascorbic acid 2*1*1 (4/23)
618 아모크라주0.6그람/B amoxicillin sodium 1*2*2 1*3*2 (4/21~)
구분 | A사례로 청구할 경우 | R740코드로 청구할 경우 | K769코드로 청구할 경우 | B179코드로 청구할 경우 |
주진단 | J0390 상세불명의 급성 | J0390 상세불명의 급성 | J0390 상세불명의 급성 | J0390 상세불명의 급성 |
기타 진단 | K759 상세불명의 염증성 | R740 트란스아미네이스 | K769 상세불명의 간질환 | B179 상세불명의 급성 |
질병군 번호 | D64011 중이염 및 상기도 | D64010 중이염 및 상기도감염, 연령 0-17세 | D64010 중이염 및 상기도감염, 연령 0-17세 | D64011 중이염 및 상기도감염, 연령 0-17세 |
정상군 | 3~8일 | 3~8일 | 3~8일 | 3~8일 |
구분 B사례(여/36세)
진단명:K759 상세불명의 염증성 간질환,H811 양성 발작성 현기증,I109 상세불명의 고혈압
R51 두통,E119 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병
질병군:H64301 합병증을 미동반한 악성종양,간경화, 알콜성 간염을 제외한 간질환
입원일수:4일(2014.6.13~6.16)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx : 1.Hepatitis, Fatty liver 2.BPPV 3.HTN 4.Headache 5.DM
∙C.C: Dizziness
∙PHx&PI: HTN,DM과거력 있는 분으로 하루 전부터 Dizziness로 응급실 경유 입원, 1주에 1번 맥주2병.
6/16) Nausea, Dizziness↑, BPPV가능성 있어 약 처방 후 호전 추세로 Central vertigo감별위해 NM, 경과 관찰후 Br MRI study해도 될 것을 권유받음.
6/13)AST/ALT: 66/122->6/16)75/106
6/13)r-GTP: 74->6/16)71(H)
6/13)PT/aPTT: 13.1/32.6, INR 0.99
6/13)HBsAg(Neg), HBsAb(Neg),HCVAb(Neg),HAVIgM(Neg)
알부민,CRP,Total bilirubin,ALP정상
치료 : 보나링에이, hepatotonic(391 고덱스캡슐/A 2*2*10 (6/13~))
구분 | B사례 로 | B179코드로 | K769코드로 | R740코드로 | H811코드로 |
주진단 | K759 상세불명의 | B179 상세불명의 | K769 상세불명의 | R740 트란스아미 | H811코드로 |
기타 진단 | H811코드로 | H811코드로 | H811코드로 | H811코드로 | K769 상세불명의 |
질병군 번호 | H64301합병증을 | H64301합병증을 | H64301합병증을 | Z61001징후 및 | D61001 평형장애, |
정상군 | 4~18일 | 4~18일 | 4~18일 | 비포괄 | 3~13일 |
구분 C사례(남/43세)
진단명:K759 상세불명의 염증성 간질환,K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병,R311 현미경적 혈뇨
질병군:H64301 합병증을 미동반한 악성종양,간경화,알콜성 간염을 제외한 간질환
입원일수:7일(2014.1.15~1.21)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx : Hepatitis NOS, gastroesophageal reflux disease, Microscopic hematuria ∙C.C: Abd pain ∙PHx&PI: 상환 과거 특이 병력 없으며 노숙하는 분으로 Abd pain(RUQ)주소로 본원 응급실 방문, Lab상 OT/PT3000 가까이 상승하는 소견 관찰되어 소화기내과 adm.내원 전날 폭탄주 과음하고 난 뒤 epi pain.Alcohol 한달에 2-3회 폭음 특이 간질환 가족력(-), 특이 약물, 식품(-)
2013.7)소아청소년과에서 과거 K759기타진단으로 코딩받은 적은 있으나 hepatotonic제재는 처방되지 않음.
구분 OT/PT / T-Bil /ammonia / PT time / PT INR/CRP/r-GT/ LDH/ Platelet/T.chole/ALP
1/15 2399/3861 1.88 74 22.0 2.19 6.68 233 6121
1/16 4917/1 3.95 55 22.4 2.23 43.41 55 108 105
1/17 1631/3847 3.9 34 15.1 1.48 44.2
1/18 527/697 2.38 50 13.8 1.35 122 109
1/20 172/1477 1.7 7.1 113 165 145
1/15)viral-HBV(-),HCV(-),HAV(-)
1/15)3pahse CT_Fatty change of liver without hepatic mass is seen.
1/16)EGD_chronic gastiritis, mild. erosion at antrum, reflux esophagitis, LA classification B ->PPI유지 후
D/C
236 우루사정200밀리그람 ursodeoxycholic acid 1*4*1
391 고덱스캡슐/Aadenine HCl 1*3*12
391 레가론캡슐140 carduus marianus ext. powder 1*4*1
391 유니인퓨전주(엘-아스파라긴산-엘-오르니친)/B l-aspartic acid l-ornithine 1*3*7
r/o hepatitis d/t viral or d/t alcohol을 고려하다가 환자 자의퇴원.
구분 | C사례로 청구할 경우 | B179코드로 청구할 경우 |
주진단 | K759 상세불명의 염증성 간질환 | B179 상세불명의 급성바이러스간염 |
기타진단 | K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병 | K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병 |
질병군 번호 | H64301 합병증을 미동반한 악성종양,간경화, | H64301 합병증을 미동반한 악성종양,간경화, |
정상군 | 4~18일 | 4~18일 |
다. 논의사항
간염 상병에 대한 코딩 적용 방법
라. 회의결과
1) A사례는 OT/PT가 상승한 후 workup을 하지 않았다면 K769 (상세불명의 간질환)이나 R740(트란스아미네이스 및 젖산 디하이드로지네이스 수치의 상승) 코드를 부여하는 것이 타당함. 아울러 코딩원칙을 정확하게 적용하기 위해서는 의사가 진단을 정확하게 하도록 안내 필요
2) B사례는 주증상이 dizziness이고 OT/PT상승 외에는 특이 내역이 없으므로 주진단은 H811(양성 발작성 현기증), 기타진단은 K769(상세불명의 간질환)으로 변경
3) C사례는 입원 당시부터 OT/PT 수치가 높고 viral maker검사 등 study를 진행한 것을 참조하여 B179(상세불명의 급성 바이러스감염)으로 코드를 부여함
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
가) II-B-8. 바이러스 간염
바이러스간염은 특히 간 염증 및 손상을 야기하는 바이러스에 의한 감염이다. 바이러스A.B.C.D 및 E는 급성 바이러스간염을 일으킬 수 있다. 바이러스 B.C.D 및 E를 동반한 급성 바이러스간염은 만성 바이러스간염으로 진행될 수 있다.
6개월 이상 지속되는 바이러스간염은 일반적으로 ‘만성’으로 진단된다. 혈청학검사 양성,바이러스검사 양성 및 6개월 이상의 감염으로 증명되거나 그럴 가능성이 있는 기간을 근거로 진단된다.
(1) Hepatitis A
A형 간염은 전염성이고 장내로 전염되는 질환이다(분변-구강경로).HAV는 알려진 보균자 상태(carrier state)가 없고, 만성 간염이나 간경화로 진행하지 않는다.
(2) Hepatitis B
B형 간염은 급성 질환을 나타내고 만성 간염으로 진행될 수 있다. B형 간염 바이러스(HBV)는 혈액, 성관련액체(sexual fluid, 정액 및 자궁분비물)와 같은 감염된 신체의액, 이식된 조직 및 혈액제제, 드물게 타액을 통해서 전염된다.
(3) Hepatitis C
C형 간염은 드물게 급성 질환으로 나타나고 대체적으로 만성 간염으로 진행될 수있다. C형 간염 바이러스(HCV)는 일반적으로 비경구적(예: 오용된 주사 약물 사용,혈액제제, 치료 과정(보통 해외), 혹은 혈액이나 혈액제제에의 직업적 노출을 통해)으로 얻어진다. C형 간염은 출생 시 산모에게서 태아로, 또는 감염된 개인과의 성적접촉을 통해 드물게 전염된다.
(4) Hepatitis D
D형 간염 바이러스(HDV)는 절대 단독으로 발생하지 않으며 HBV가 있는 경우에만 발생할 수 있다. 이는 급성 B형 간염(대부분 성인에서 치료되는)과 동시에 감염되거나 이미 발생한 만성 B형 간염(대부분 만성으로 됨)에 중복 감염되는 형태로 발생한다.
HDV는 주로 비경구적(예: 주사바늘 및 혈액)으로 퍼진다. 이것을 델타 병원체(deltaagent)라고도 한다.
(5) Hepatitis E
E형 간염 바이러스(HEV)는 장내로 전염되며(분변-구강경로), 급성 간염의 원인이 되고 임상적으로 A형 간염과 유사하다. HEV는 A형 간염과 비슷한 중증도를 보이나 임산부에서는 10-20%에서 전격성 간염으로 진행하여 사망할 수 있으므로 주의가 필요하다.
HEV는 일반적으로 만성 간염으로 진행되지 않는다. 그러나 특히 장기이식을 받은 환자와 같이 면역이 억제된 경우 E형 간염이 만성 감염으로 발전될 수 있다는 것이 최근에 알려졌다.
나) 분류
기록이 불분명하고 ‘hepatitis B’ ‘hepatitis C’ ‘hepatitis D’ ‘hepatitis B positive’ ‘hepatitis C positive’ ‘hepatitis D positive'와 같이 모호한 용어가 기재되었을 때, 질병이 급성인지 만성 단계인지 임상의사에게 확인한다.
질의가 가능하지 않을 경우, 다음과 같은 코드를 코딩한다:
(1) B형 간염
B18.1 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염(Chronic viral hepatitis B without delta-agent)
(2) C형 간염
B18.2 만성 바이러스C형간염(Chronic viral hepatitis C)
(3) D형 간염
B18.0 델타-병원체가 있는 만성 바이러스B형간염(Chronic viral hepatitis B with delta-agent)
다) 간염의 과거력
∙ 질환이 완전히 해결되었으나 과거력이 현재 치료와 직접 관련이 있는 경우 과거력 코드는 A형 간염 또는 E형 간염으로 코딩된다.
∙ B형 간염, C형 간염 또는 D형 간염의 과거력이 기재된 경우, 다음과 같은 코드를 코딩한다.
(1) B형 간염
B18.1 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염(Chronic viral hepatitis B without delta-agent)
(2) C형 간염
B18.2 만성 바이러스C형간염(Chronic viral hepatitis C) (C형간염이 ‘cured’, ‘cleared’ 또는 ‘with SVR’과 같은 용어와 함께 기재된 경우는 제외)
(3) D형 간염
B18.0 델타-병원체가 있는 만성 바이러스B형간염(Chronic viral hepatitis B with delta-agent)
2) 관련 문헌
가) SIM 통합내과학, 소화기, 도서출판 정담 편집부, P225~
종류 | 특징 | 증상 | 검사 | 치료 |
Hepatitis A | 장내 전염되는 질환/만성간염 및간경화로 진행하지 않음 | 감기증상≫위장증상≫ | anti-HAV IgM | 일반적으로 간염으로 인한 증상에 대한 보존적치료, 드물게 급성B형간염에 항바이러스제제필요, 급성C |
Hepatitis B | 만성간염으로 진행가능. 혈액,성관련 액체등을 통해 전염. | HAV와 유사하나 증상발현빈도나 정도가 낮음 | (급성)HBsAg,anti-HBc | |
Hepatitis C | 드물게 급성질환으로 나타나고 체적으로 만성간염으로 진행. | 자각증상 적음 | anti HCV양성 or anti | |
Hepatitis D | B형감염에 중복감염. | 황달, 소화기 증상이 | HBsAg양성에서 anti HDV IgM IgG양성& HDV | |
Hepatitis E | 장내 전염. A형 간염과 유사. 일반적으로 만성으로 진행하지 않으나 면역이 억제된 상태에선 만성으로 발전될 수 있음 | A형감염과 유사 | anti HEV Ig M or IgG양성 |
검사항목 | 기준치 | 단위 | 장애시의 동향 | ||
간세포의 괴사반영 | 아미노전이효소 | AST(GOT) | 40이하 | IU/L | H |
ALT(GPT) | 35이하 | IU/L | |||
직접빌리루빈 | 0.4이하 | mg/dL | |||
쓸개즙산 | 1~9 | ℳmol/dL | |||
간세포의 합성능 장애를 반영 | 알부민(Alb) | 4.5~5.5 | g/dL | L | |
응고인자 | PT | 80~120 | % | ||
섬유화 | 교질반응 | TTT | 0.6~9.4 | U | H |
ZTT | 4.0~14.5 | U | |||
ɤ-글로불린 | IgG | 960~1,960 | mg/dL | ||
IgM | 65~350 | mg/dL | |||
IgA | 190~410 | mg/dL | |||
나) 해리슨내과학 17판, 위장관질환, 제 295장 P2310~
[간 기능검사 이상의 평가를 위한 알고리즘]
K-4 상세불명 염증성 간질환과 상세불명의 간질환
가. 검토배경
1) 상세불명의 염증성 간질환과 상세불명의 간질환은 간질환(K70~K77) 중 다빈도 기타 진단으로 기재되는 진단임. 상세불명의 염증성 간질환은 바이러스성 간의 염증성 질환 등을 제외한 포괄적 의미의 염증성 간질환이며, 상세불명의 간질환도 명시되지 않은 (비외상성) 간질환을 포괄하는 것으로 한국표준질병․사인분류에서 분류하고 있음
2) 특히, 상세불명의 염증성 간질환은 기타진단으로 기재할 경우 중증도가 반영되어 수가에도 영향이 있으므로 두 질환을 구분하여 진단코드가 기재되어야 하나, 질병코딩지침서에 각 질환의 진단코드 기재 원칙이 명시되어 있지 않으며 시범기관에서도 혼재되어 사용되고 있는바 이를 구분할 수 있는 진단코드 기재원칙을 마련하고자 함
나. 사례
구분 A사례(82세/남)
상병명
K8040 담낭염을 동반한 담관결석, 폐색의 언급이 없는
N400 합병증을 동반하지 않은 전립선의 증식증
K759▲상세불명의 염증성 간질환
질병군 H65101 담낭염 또는 담관염을 동반한 담도질환
입원일수:8일(2015.06.29~)
진료과 : 외과
진료내역
■ Dx: 담낭염을 동반한 담관결석, 전립선의 증식증, 상세불명의 염증성 간질환
■ C.C: 우상복부 복통, 오한, 발열
■ PHx & P/I: 68년 악성 위궤양으로 위 절제술, 6-7년전 복강경 충수절제술, 3년전부터 고혈압약, 전립선약 복용중임. 어제 저녁 식사 3시간 뒤 상복부 통증, 입이 딱딱 마주칠만큼 오한, 열이 1시간반동안 있다가 소멸되었음
6/29) 110/60-76-20-36.8
6/30) APCT : GB show distention without GB wall thickening & A 3-4mm sized GB stone is noted. GB stone & cholecystitis, moderately enlarge prostate
7/06) 반복적인 담도염으로 인해 복통 및 오한 반복되어 3차병원에서 우회로 수술권유
구분 A사례(82세/남)
■ 청구내역
경구
259 프로스카 1*1*5
비경구
391 유니인퓨전주 2*1*8
618 마이신황산염주 1*3*8
114 트라마돌주 1*2*8
325 뉴트리플렉스페리40주 1*1*4
나480가(2) B형간염표면항원정성검사(정밀) *1
나481나 B형간염표면항체(정밀) (C4812) *1
검사항목 6/30 7/01 7/03 7/05
AST/ALT 197/109 50/60 187/93 97/60
alk phos 868 634 1224 1442
r- GTP 1151 824 1381 1137
T.bil 6.4 2.2 4.0 3.7
D.bil 2.8 0.8 1.7 1.5
CRP 6.9 7.5 2.8 6.7
진단코딩에 따른 질병군
구분 | 청구사례 | K769 코딩하는 경우 | 간질환을 인정하지 않을 경우 |
주진단 | K8040 담낭염을 동반한 담관 | K8040 담낭염을 동반한 담관 | K8040 담낭염을 동반한 담관 |
기타 진단 | N400 합병증을 동반하지 않은 | N400 합병증을 동반하지 않은 | N400 합병증을 동반하지 않은 |
질병군 번호 | H65101 담낭염 또는 담관염을 | H65100 담낭염 또는 담관염을 | H65100 담낭염 또는 담관염을 |
구분 B사례(83세/여)
상병명
J40 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
K769 상세불명의 간질환
질병군 E69120 기관지염
입원일수:8일(2015.07.13~)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: 기관지염, 당뇨병, 상세불명의 간질환, 상세불명의 기능성 장 장애, 불면증,상세불명의 철결핍빈혈,
저나트륨혈증, 신부전
■ C.C: 기침, 전신쇠약, 식욕부진
■ PHx & P/I: DM, HTN, 뇌경색, 고지질혈증
7/13) Na 130, OT/PT 92/42, BUN/Cr 26/1.4
CXR : hypertensive heart(고혈압성 심장), both lungs are clear
7/14) 기침 있어 코데인 투여함
■ 청구내역
경구
391 리비탈정 1*2*8
114 엑스페인정 1*2*8
222 코프정/A 1*2*7
396 가브스정50밀리그람 1*1*8
396 다이아벡스정 1*1*8
213 다이크로짇정 1*1*8
214 트리테이스정5밀리그람 1*1*8
218 메소칸캅셀50밀리그람 1*1*8
218 아토르바정10밀리그램 1*1*8
219 한미아스피린장용정100미리그람 1*1*8
비경구
325 에셀민주 1*1*2
<mix용>
316 삐콤헥사주 1*1*2
314 대한아스코르브산주사액/B 1*1*2
마5나 정맥내점적주사500ml 1*1*6
K-4. 상세불명 염증성 간질환과 상세불명의 간질환
구분 C사례(19세/여)
상병명
J189 상세불명의 폐렴
K769 상세불명의 간질환
질병군 E61320 세균성 폐렴,연령 18-64세
입원일수:13일(2015.8.12~)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: 상세불명의 폐렴, 상세불명의 간질환
■ C.C: fever & coughing & sputum
■ PHx & P/I: fever and coughing and sputum 증상으로 내원
■ 입퇴원기록지
내원 후 chest CT 검사결과 r/o pneumonia, pulmonary TBC 진단하에 AFB Stain, TB PCR 음성 소견 나와
pneumonia 준하여 IV anti Tx 후 x-ray 검사상 호전보이고 주호소증상 개선되어 퇴원함. 입원중 OT/PT
elevation 소견보여 외래 f/u 하기로 하고 퇴원함
8/12) chest CT: peribronchial infiltration, nodules in the RUL consolidation in the LLL
★r/o pneumonia , pulmonary TBC
8/14) x-ray : 사진상 aggravation -> 8/17 chest pa 호전
■ 청구내역
검사 8/12 8/14 8/17 8/21 8/24
CRP 7.83↑ 7.41 1.11 - 0.16
OT/PT 22/16 28/20 67/70↑ 100/201↑ 53/117
경구
629 레사신정 1*2*13
222 코푸투스정 1*3*10
229 아가브론시럽 9*3*13
391 펜넬캡슐 1*3*11
391 우루사정 1*3*12
비경구
618 썰바존주1그람 2*2*9
391 리브락인퓨전주사액 2*1*4
구분 D사례(81세/여)
상병명
J449 상세불명의 만성 폐색성 폐질환
I509▲ 상세불명의 심부전
B179▲ 상세불명의 급성 바이러스간염
질병군 E68002만성 폐색성 폐질환
입원일수:14일(2015.04.10~)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: :COPD, 심부전, 간염
■ C.C: 기침, 가래, 호흡곤란
■ PHx & P/I: 술․담배 이력 없음. 기침, 가래, 호흡곤란으로 내원함.
■ 경과기록지
4/10) wheezing + : 네블라이져, heart falure
4/11) 기침, 가래, 호흡곤란 호전
4/13) 복부초음파 : fatty liver
4/16) PFT : FEV1 / FVC 61%
■ 간호기록지
숨차고 쌕쌕거려서 왔어요
dyspnea에 대한 내용이 대부분
■ 검사기록지
4/10) 심전도 : 심비대
바이러스성 간염 혈청검사(HIV항체 정밀, B형간염항원, B형간염항체): 모두 (-)
4/13) 복부 CT: Fatty liver
4/24) CHEST PA: right pleural thickeninig or effusion at CPA
4/28) CHEST PA: right pleural thickeninig or effusion at CPA a small calcified granuloma at RUL
검사항목 4/10 4/16 4/23
OT/PT 101/81 43/41 24/10
WBC 10,510
■ 청구내역
경구
222 브로피딘정 1*2*14
149 싱카루스정10밀리그램 1*1*10
391 고덱스캡슐 1*1*14
211 디고신정 0.5*1*14
213 후릭스정 0.5*1*14
629 레복사신정500밀리그램 1.5*1*14
222 벤토린흡입액 1*1*1
222 풀미칸분무용현탁액 2*1*14
M0045 하기도 증기 흡입치료 1*1*14
비경구
325 헤파비아주500밀리리터 1*1*1
618 엘지세프타지딤주1그람 2*2*14
619 콤비신주 2*3*4
245 솔루메드롤주125mg 1*1*5
구분 D사례(81세/여)
진단코딩에 따른질병군
구분 | K758 코딩하는 경우 | K769 코딩하는 경우 | 간질환을 인정하지 않을 경우 |
주진단 | J449 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 | J449 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 | J449 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 |
기타진단 | I509▲ 상세불명의 심부전 | I509▲ 상세불명의 심부전 | I509▲ 상세불명의 심부전 |
질병군번호 | E68002 만성 폐색성 폐질환 | E68002 만성 폐색성 폐질환 | E68002 만성 폐색성 폐질환 |
※ 한국표준질병․사인분류 제1권
K758 기타 명시된 염증성 간질환 - ‘비알코올성 지방간염’ 포함 (NASH: Nonalcoholic steatohepatitis)
구분 E사례(28세/여)
상병명 B179 상세불명의 급성 바이러스간염
질병군:H64300 합병증을 미동반한 악성종양, 간경화, 알콜성 간염을 제외한 간 질환
입원일수:4일(2015.04.27~)
진료과 : 내과
진료내역
■ Dx.: acute hepatitis NOS
■ C.C: abd pain
■ PHx & P/I: 특이병력 없고 수유 중 3주전부터 epigastic pain, vomiting증상으로 EGD, abd sono 시행 후 위식도역류질환, 담석증 진단 받음. 투약 후 증상 호전되었다가 1주전부터 다시 복통 발생하였고, 통증 더 심해졌다함.
상기증상으로 3일전 타병원 내원하였고, 염증수치 높았다고 함. 이후 당일 오전부터는 황달(얼굴, 손) 발생하여 본원 ER로 내원.
-최근 한약제나 건강보조식품 먹은 것 없음.
-간염이력 없음.
4/27) abd CT: r/o GB stone, r/o tiny renal stones, both
4/29) EGD: chronic gastritis. r/o gastroparesis
검사항목 4/27 4/29 4/30
AST 219 310 108
ALT 514 462 365
ALP 234.4 270.8 273.6
GGT 217 239 221
T.bil 2.41 1.05 1.19
ammonia 37 -
180
다. 논의사항
1) 상세불명의 염증성 간질환(K75.9)과 상세불명의 간질환(K76.9)을 구분할 수 있는 진단 코드 부여기준
2) 다른 부위의 염증질환(담낭염, 폐렴 등), 담도폐쇄 등으로 인해 간기능 검사 수치가 상승한 경우 기타 진단으로 상세불명의 염증성 간질환(K75.9)을 부여할지, 상세불명의 간질환(K76.9)을 부여할지에 대하여 논의
구분 E사례(28세/여)
B형간염표면항원정성검사(정밀): (-)
B형간염표면항체(정밀): (+)
A형간염항체(IgG): (+)
A형간염항체(IgM): (-)
■ 청구내역
경구
391 우루사정200밀리그람 1*3*1
232 넥사졸캡슐40밀리그램 1*1*2
232 라미나지액 1*80*1
239 가스모틴정5밀리그람 1*1*1
239 그랑파제에스정 1*3*1
비경구
232 모틴주 1*1*2
239 맥페란주 1*1*1
323 중외5%포도당주사액 500밀리리터 1*1*4
821 제일페티딘염산염주사액 0.5밀리리터 1*1*2
114 트리돌주50밀리그람 1*1*2
124 알기론주사액 1*1*1
391 유니인퓨전주 1*3*4
진단코딩에 따른 질병군
구분 | 청구사례 | K769 코딩하는 경우 |
주진단 | B179 상세불명의 급성 바이러스간염 | K769 상세불명의 간질환 |
기타진단 | - | - |
질병군번호 | H64300 합병증을 미동반한 악성종양, 간경화, 알콜성 간염을 제외한 간 질환 | H64300 합병증을 미동반한 악성종양, 간경화, 알콜성 간염을 제외한 간 질환 |
181
라. 회의결과
1) A사례는 주진단이 담도계질환이며 기타진단을 K75.9 상세불명의 염증성 간질환으로 부여한 경우로 OT/PT상승은 주진단으로 인한 임상양상으로 충분히 설명이 되며 기타진단을 인정할 만한 검사 등의 자원소모가 확인되지 않으므로 기타진단 K75.9 상세불명의 염증성 간질환은 불인정함
2) B사례는 1회의 OT/PT검사결과와 간장질환용제 처방만 있는 경우로 입원기간 중 기본으로 시행되는 혈액검사와 약처방 만으로 기타진단을 부여하는 것은 타당하지 않으므로 기타진단 K76.9 상세불명의 간질환은 불인정함
3) C사례는 주진단이 J18.9 상세불명의 폐렴으로 염증성 질환이며 기타진단을 K76.9상세불명의 간질환을 부여한 경우로 입원이후 OT/PT상승이 확인되나 염증성 질환이 주진단이거나, 항생제 사용만으로도 OT/PT상승에 영향을 줄 수 있는바 OT/PT상승의 명확한 원인을 확인하기 위한 다른 시도 없이 OT/PT검사 f/u과 간장질환용제 처방만으로 기타진단을 부여하는 것은 타당하지 않으므로 기타진단 K76.9 상세불명의 간질환은 불인정함
4) D사례는 B17.9 상세불명의 급성 바이러스간염을 기타진단으로 인정하기 위해서 바이러스검사 이외 독감증상 등의 임상증상이 동반되어야 하나 확인되지 않음. OT/PT검사 상 1회 상승 이외 정상수치이며 초음파 상 확인된 지방간 검사결과에 대해 임상의의 해석이 없으므로 기타진단을 부여하는 것은 타당하지 않으므로 기타진단 B17.9 상세불명의 급성 바이러스 간염은 불인정함
5) E사례는 주진단 B17.9 상세불명의 급성 바이러스간염을 부여한 경우로 급성 바이러스간염에 준하는 임상양상이 동반되지 않으며, 진단을 위한 evaluation이 미흡하나 의사가 바이러스성 간염에 준해서 치료를 한 것으로 보이므로 주진단 B17.9 상세불명의 급성 바이러스간염을 인정함
※ K75.9와 K76.9는 코딩의 문제가 아니라 분류체계상 중증도를 조율해야 할 문제임.
현재 상기 코드와 관련하여 진단 부여시 OT/PT가 상승하고 Lab study를 통해 다른원인을 찾았으나 밝혀지지 않는 경우 간에 염증이 있는 것으로 보고 검사 및 치료 등자원소모량에 따라 K75.9를 코딩하도록 하며, OT/PT검사 상승에 대해 K75.9를통상적으로 진단코딩 하지 않도록 함. K76.9는 가능한 사용하지 않도록 권하며 어떤
간질환으로도 분류가 어려운 경우에만 제한적으로 사용하도록 함
182
마. 참고자료
1) 한국표준질병 사인분류 질병코딩지침서(ver.2014)
I-2-5. 질병의 진행과정 중의 병태
질병의 진행과정에서 통상적으로 동반되고 별도의 관리를 필요로 하지 않는 병태는 기타진단으로 코딩하지 않는다.
질병의 진행과정에서 통상적으로 동반되지 않고, 별도의 관리를 필요로 하는 병태는 기타진단으로 코딩할 수 있다.
I-3-2. 진단검사결과를 코딩에 사용
임상병리검사결과, 방사선검사결과, 병리검사결과 및 기타 진단검사결과는 이미 기록된진단을 구체화시킬 수 있고, 기타진단 정의에 부합될 때만 코딩할 수 있다. 특정 질병과의관계나 검사결과의 임상적 유의성을 결정하는 임상의사의 해석이 이루어지기 전에는 검사결과만을 가지고 코딩하지 않는다.
비정상적인 검사 결과로 인해 협진을 하였더라도, 추가적인 검사나 치료를 하지 않았다면, 주진료에 영향을 미친 것으로 보기 어렵기 때문에 코딩하지 않는다.
사례
급성충수염으로 수술을 받은 환자가 수술 전에 시행한 CT 검사결과상 난소낭이 발견되었다.
산부인과에서 난소낭에 대한 협진을 하였으나, 추가적인 검사나 조치는 취해지지 않았다.
주진단: K35.8 기타 및 상세불명의 급성충수염(Acute appendicitis, other and unspecified)
코딩적용사유: 난소낭에 대한 추가적인 조치가 이루어지지 않았으므로 기타진단으로 코딩하지 않는다.
2) 해부․병태생리로 이해하는 통합내과학 소화기6. (2013)
- 혈액검사에 의한 간기능 평가
검사항목 | 기준치 | 장애 시의 동향 | 비고 | |||
간세포 | 아미노전이효소 (transaminase) | AST(GOT) | 40이하 | ↑ | 본래 간세포 내에 존재하며, | |
ALT(GPT) | 35이하 | |||||
LDH | Wrovlewski법 | 176~353 | ||||
UV법,GSCC기준 | 200~360 | |||||
직접 빌리루빈 | 0.4이하 | |||||
혈청 Fe, Cu | Fe:70~160 | |||||
쓸개즙산 | 1~9 | |||||
간세포 | 알부민 | 4.5~5.5 | ￬ | 간세포 내에서 합성되어 혈청 | ||
콜린에스테라제 | 시바타․ 다카하시법 | 0.6~1.2 | ||||
효소법 | 780~1,500 | |||||
응고인자 | PT | 80~120 | ||||
섬유화 | 교질반응 | TTT | 0.6~9.4 | ↑ | ZTT는 IgG를 중심으로 한 | |
ZTT | 4.0~14.5 | |||||
감마-글로불린 | lgG | 960~1,960 | ||||
lgM | 65~350 | |||||
lgA | 190~410 | |||||
간에서 | ICG시험 15분치(결합되지 않고 배설) | 0~10 | ↑ | 간혈류량 저하, 간세포수감 Dubin-Johnson증후군에서는 | ||
BSP시험 45분치(결합되어 배설) | 5 | |||||
쓸개즙 | 쓸개계통효소 | A L P | Kind king법 | 3~10 | ↑ | 쓸개계통 병변(쓸개돌, 악성 종양, 폐쇄황달), 쓸개즙정체를 반영하여 상승한다. |
Bessy Lowry법 | 0.8~2.9 | |||||
PNP RATE assay | 60~220 | |||||
LAP | 50~180 | |||||
감마-GTP | 8~50 | |||||
콜레스테롤 | 120~220 | |||||
직접 빌리루빈 | 0.4이하 | |||||
184
- 간세포의 손상 원인
1) 어떤 물질의 공격
간을 공격하는 물질을 간독성이 있다고 하는데 직접적으로 간세포를 공격하여 죽인다.
- 중략 -
2) 면역기전(세포면역)
간세포가 변화되어 항원성을 획득하게 되면 이물질로써 면역계에 인식된다.
- 중략 -
3) 염증의 파급
간세포 이외의 세포가 염증의 주역인 경우, 염증 부위에서 chemical medicator나 cytokine, 독성 물질(toxin)이 방출되어, 이들이 간세포에 장애를 준다. 간세포 자체에는 전혀 문제가 없음에도 불구하고 주변 염증의 영향을 받게 된 상태이다. 이러한 유형의 2대 원인은 감염증과 쓸개관염이다. 세균, 기생충은 간세포에는 들어가지 못하고 쿠퍼(kupffer)세포나 결합조직에 침입한다. 여기에서 염증이 일어나 2차적으로 간세포가 손상을 입는다. 마찬가지로 쓸개관염이 주위에 파급되면 간세포가 죽는다.
감염증
∙Amoeba
∙Echinococcus
∙Schistosome(주혈흡충)
∙Q-fever rickettsia
쓸개관염
∙원발 쓸개관간경화증(primary biliary cirrhosis)
∙원발 경화쓸개관염(primary sclerosing cholangitis)
4) 어떤 물질이 간세포 내에 쌓여 중독을 일으킴
대사장애에 의해 간세포 내에 어떤 물질이 축적되어 그 정도가 심해지면 간세포가 죽는다.
가장 중요한 질환개념은 쓸개즙 저류이다. - 중략 -
5) 산소 결핍
간세포에 충분한 산소가 가지 않으면 간세포가 죽는다. 대부분 원인은 간혈류 저하, 즉 허혈이다.
6) 종양 등의 압박
종양 등에 의해 간세포가 압박을 받아 죽게 된다. 울혈도 이 범주에 속한다.
K-4. 상세불명 염증성 간질환과 상세불명의 간질환
185
3) 진단검사의학 제4판 (2013)
질환 AST ALT ALP 총단백 알부민 빌리루빈
간염 ↑↑ ↑↑ ↑ N N ↑↑
간경변 N N N/↑ ↓↓ ↓↓ ↑↑
쓸개관폐쇄 N N ↑↑↑ N N ↑↑
전격간부전 ↑↑↑ ↑↑ ↑↑ ↓ ↓ ↑↑
4) KDRG 분류집 (신포괄지불제도용 Version 1.2, 2016.1.)
186
- H64 악성종양,간경변증,알콜성 간염을 제외한 간 질환
․ H641 주요 합병증을 동반한 악성종양, 간경화, 알콜성 간염을 제외한 간 질환
․ H642 중등도 합병증을 동반한 악성종양, 간경화, 알콜성 간염을 제외한 간 질환
․ H643 합병증을 미동반한 악성종양, 간경화, 알콜성 간염을 제외한 간 질환
- 중증도 분류 (부표1) 기타 진단의 중증도 점수 규정
KCD 외과 내과
K75.9 3 2
K76.9 - -
5) 한국표준질병·사인분류 (통계청, 제6차 개정, 2010)
187
6) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적적성 기준에 관한 연구 (2015)
5.1.1. 간염
[그림 5.1.1.1. 염증성 간질환 분류]
․ 염증성 간질환은 분류상 크게 바이러스 간염, 알코올성 간질환, 독성 간질환, 달리 분류되지 않은 만성 간염, 기타 염증성 간질환으로 나뉜다.
․ 알코올성 간염 환자에게 알코올의존증후군이 있는 경우 이를 식별하기 위해 F10.2 알코올사용에 의한 정신 및 행동장애, 의존증후군[mental and behavioral disorders due to use of alcohol, dependence syndrome] 코드를 부가로 부여한다.
․ 독성 간질환을 분류하는 경우에는 이를 유발한 독성 물질에 대해서 외인분류 코드를 부가로 부여한다.
N 비뇨생식계통의 질환
N-1. 급성 신부전
가. 검토배경
1) 검사의 이상 결과만으로 코딩(비정상 수치 이후 시행한 검사결과가 정상인 경우 포함)
- 감별진단을 위한 추가적인 검사 없이 단발성으로 시행한 검사수치만으로 상병 코딩
- 기저질환(주진단, 기타진단)이 통상적으로 수분, 전해질 및 산-염기 불균형을 동반하는 경우에도 검사결과 이상 수치만으로 기타진단을 추가 기재함
2) 관련 진료 및 경과기록 등 의무기록이 없거나 부실하고 원인 질환의 치료 또는 보존적 치료로써 전해질 교정 등을 시행하더라도, 기저질환에 대한 것인지 전해질 불균형에 대한 것인지 여부 및 기저질환에 따르는 증상코드와의 중복여부에 대한 판단이 곤란함
☞ 이에, 단발성 검사의 이상 결과만으로 코딩하거나, 기저질환에 통상 동반되는 증상에 대한 중복코딩 개연성, 감별진단을 위한 추후검사 미실시, 검사결과 및 관련증상, 자원소모 등에 대해 진단명과 관련한 임상의사의 유의미한 해석 없이 코딩하고 있는 바, 청구된 사례에 대해 논의하고자 부의함
나. 사례
◌ 사례1)
구분 남/86세
상병명
J189 상세불명의 폐렴
N178 기타 급성 신부전
질병군 E61332 세균성 폐렴, 연령>64
입원일수:13일(‘16.10.27~’16.11.8)
진료과: 내과
입원개시일 ‘16.10.27
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Bacterial pneumonia, Other acute renal failure
- C.C: fever
- PHx & P/I: (PHx: dementia)
외래에서 시행한 영상 검사결과에서 폐가 안좋다고 들었으며 발열 있어 내원
○ 검사결과
구분 10/27 10/31 11/07
BUN(㎎/㎗) ▲30.3 11.3 ▽6.3
192
구분 남/86세
- 10/28) Abdomen US: Multiple small simple cysts in the both kidneys.
- 11/1) Chest x-ray : Infiltration in the LLLF. R/O pneumonia
○ Vitial sign 및 소변량
구분 10/27 28 29 30 31 11/1 2 3 4 5 6 7 8
혈압
수축기 90 110 110 100 120 130 100 110 100 110 110 120 120
이완기 50 50 50 50 80 70 70 70 70 70 60 80 80
맥박 54 54 52 57 52 60 74 66 60 64 66 68 66
호흡 12 13 10 13 11 15 20 20 20 20 20 20 20
체온 36.5 36.2 36.0 36.0 36.2 36.0 36.9 36.3 36.9 36.9 37.0 36.5 36.9
소변량 체크 - - - - - - - - - - - - -
○ 경과기록
- 11/3)
S) so so state
P) current medication keep
- 11/7) Infiltration in the LLLF → R/O pneumonia
○ 검사: 요소질소*3, 크레아티닌*3
○ 투약
- 혈액대용제: 하트만덱스액(1000ml)*12 (10/27~11/7)
- 항생제: 썰바존주*48 (10/27~11/7)
- 진해거담제: 뮤코스텐주*24 (10/27~11/7)
- 소염진통제: 타이레놀이알서방정*36
○ 식이: 일반식*35
Cr(㎎/㎗) ▲1.6 ▽0.6 ▽0.6
K(mEq/L) 4.3 ▽3.4 ▽3.2
Na(mEq/L) 143.8 140.2 139.1
Albumin(g/㎗) ▽2.7 ▽2.9 ▽2.5
Protein(g/㎗) ▽6.5 ▽5.6 ▽4.6
AST/ALT 17/11 17/11 17/10
CRP(㎎/㎗) ▲13.6 ▲3.7 ▲1.4
WBC(㎕) ▲17,270 ▲11,300 8,030
Hb(g/㎗) ▽12.0 ▽11.6 ▽10.3
U/A (10/27) WBC(0-5), RBC(0-2), Bacteria(-), Nitrite(-), Protein(±)
P(㎎/㎗) - - -
FENa(%) - - -
eGFR(MDRD) - - -
투약 하트만덱스액 1000ml 하트만덱스액 1000ml 하트만덱스액 1000ml
비고 * 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
193
◌ 사례2)
구분 남/82세
상병명
J189 상세불명의 폐렴
J90 달리 분류되지 않은 흉막삼출액
N179 상세불명의 급성 신부전
질병군 E61333 세균성 폐렴, 연령>64
입원일수8일(16.3.10~16.3.17)
진료과: 내과
입원개시일 ‘16.3.10
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Pneumonia, Pleurisy with effusion, Acute renal failure
- C.C: 기침, 가래, 호흡곤란
- PHx & P/I: (PHx: HTN) 내원 2일 전부터 가래, 호흡곤란 있어 폐렴 진단 후 입원함
○ 검사결과
- 3/10) Chest x-ray: Pneumonia in RLL with right pleural effusion
- 3/10) Abdomen x-ray: nonspecific bowel gas pattern.
- 3/10) Chest CT: Underlying diffuse interstitial lung disease
with emphysematous lung change
Pulmonary tbc, BUL, inactive. Pleural effusion, right
○ Vitial sign 및 소변량
구분 3/10 3/12 3/14 3/16
BUN(㎎/㎗) ▲32.5 - - -
Cr(㎎/㎗) ▲1.8 - - -
K(mEq/L) 4.9 - - -
Na(mEq/L) 144 - - -
P(㎎/㎗) 4.0 - - -
Albumin(g/㎗) 4.0 - - -
Protein(g/㎗) 7.1 - - -
AST/ALT 19/10 - - -
CRP(㎎/㎗) ▲3.4 - - -
WBC(㎕) ▲11,350
Hb(g/㎗) ▽12.7 - - -
pro-BNP ▲1075 - - -
Uric acid ▲9.7 - - -
U/A 3/10) Protein(-), Nitrite(-), WBC(0-2), RBC(0-2), Bacteria(-)
eGFR(MDRD) - - - -
FENa(%) - - - -
투약
0.9%생리식염주사액1000ml
0.9%생리식염주사액1000ml
0.9%생리식염주사액1000ml
0.9%생리식염주사액1000ml
구분 3/10 3/11 3/12 3/13 3/14 3/15 3/16 3/17
혈압 120/70 130/70 130/70 120/80 110/70 110/70 112/67 130/70
맥박 60 70 66 68 80 70 78 76
호흡 20 20 20 20 20 20 17 20
체온 36.5 36.8 36.7 36.5 36.6 36.6 36.8 37.2
소변량체크 - - - - - - - -
194
구분 남/82세
○ 경과기록
- 3/10) Chest x-ray: pneumonia in RLL. Cr 1.8
- 3/11) O2 apply 및 항생제 등 사용 후 증상은 호전
소화불량 → 위장약 사용 및 추후 전신 상태 호전 시 EGD 고려
- 3/14) 변비 지속되어 enema 시행 → stool pass함.
○ 간호기록
- 3/12) 하안검 부종 및 양쪽 발등 붓기 있음
Normal saline 1000ml IV
- 3/15) 폐렴이 더 진행되어 중환자실로 이실함
Dyspnea 보이고 기침, 가래 소리 들림
O2 6L/min → SpO2 94% check
N/S IV start. 10gtt dropping now (R:300cc)
- 3/16) 일반병실로 전동. O2 6L keep. 안면 부종 보임. 숨찬 증상 및 다리 저림 덜하다고 함
○ 검사: 요소질소*1, 크레아티닌*1
○ 투약
- 혈액대용제:
0.9%생리식염수(1000ml)*8 (3/10~3/17)
- 항생제: 세프타짐주*15 (3/10~3/17), 레보카신정*8
- 진해거담제: 뮤테란주사*22 - 해열소염진통제: 타마돌주사*2
○ 식이: 일반식*21
비고
* BUN, Creatine 검사 1회 시행(eGFR 검사 미실시)
* 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
195
◌ 사례3)
구분 여/84세
상병명
J189 상세불명의 폐렴
I509 상세불명의 심부전
N179 상세불명의 급성 신부전
질병군 E61333 세균성 폐렴, 연령>64
입원일수19일(‘16.12.12~’16.12.30)
진료과: 내과
입원개시일 ‘16.12.12
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Pneumonia, Heart failure, Acute renal failure
- C.C: General weakness, dyspnea
- PHx & P/I: (PHx: HTN) 3일 전부터 콧물, 기침, 미열있어 입원함
○ 검사결과
- 12/12) Chest x-ray: Both lung severe interstitial bronchopneumonia
Tortuous aorta and dilated aorta.
- 12/12) Echo: TR with mild pul. HTN. EF 60%
- 12/27) Chest x-ray: Left side pleural effusion is relieved.
※ 복부 영상검사 미실시
○ Vitial sign 및 소변량
구분 12/12 12/15 12/19 12/23 12/26 12/29
BUN(㎎/㎗) ▲26.1 11.4 ▽5.5 ▽4.6 ▽7.6 ▽4.9
Cr(㎎/㎗) ▲1.4 1.1 1.1 1.0 0.9 0.9
eGFR(MDRD) ▽34.4 ▽46.0 ▽46.0 ▽52.6 ▽58.6 ▽58.6
K(mEq/L) ▽3.3 ▽2.9 ▽2.7 ▽3.0 ▽3.0 ▽3.0
Na(mEq/L) 142 144 145 142 141 143
P(㎎/㎗) 3.1 - - - - -
Hb(g/㎗) 12.6 ▽11.1 ▽11.1 ▽11.3 ▽11.3 ▽11.7
AST/ALT 21/11 - 22/19 - 21/16 -
Albumin(g/㎗) 3.8 - ▽3.6 - ▽3.4 -
CRP(㎎/㎗) ▲4.8 - - - - -
WBC(㎕) ▲13,060 9,420 8,490 7,710 9,280 6,430
Troponin-I ▲0.125 - - - - -
U/A (12/12) Nitritie(-), WBC(0-2), RBC(0-1), Bacteria(-), Protein(-)
FENa(%) - - - - - -
투약
0.9%생리식염주사액500ml
0.9%생리식염주사액500ml
0.9%생리식염주사액500ml
0.9%생리식염주사액500ml
0.9%생리식염주사액500ml
0.9%생리식염주사액500ml
구분 12/12 12/13 12/14 12/15 12/16 12/17 12/18 12/19 12/20
혈압수축기 111 120 96 124 109 105 102 113 105
이완기 66 75 54 99 45 49 54 58 55
맥박 81 79 59 60 62 56 58 63 60
호흡 20 23 20 19 19 19 20 18 19
체온 38.3 37.5 37.2 36.4 37.0 36.3 36.3 36.8 36.1
소변량체크 - - - - - - - - -
196
구분 여/84세
○ 경과기록
- 12/12) (외래) CXR: bilateral pulmonary edema, r/o pneumonia, r/o ILD
입원하여 폐렴, 심부전에 준해서 치료 예정
- 12/13) ESR ▲26, Cr ▲1.4, K ▼3.3
환자 irritable 하여 line(주사, 산소) self remove 하려고 함
보호자 상의 후 필요시 억제대 하기로 함
- 12/29) condition change(-) 내일 퇴원 예정
○ 검사: 요소질소*6, 크레아티닌*6
○ 투약
- 혈액대용제: 0.9%생리식염주사액(500ml)*18 (12/12~29), 염화칼륨주사액(20ml)*7 (12/15, 12/19~22)
- 항생제: 타조페란주*15 (12/12~12/19)
- 진해거담제: 염산암브록솔주사*37, 액시마정*36, 앨도스캅셀*54
- 이뇨제: 알닥톤필름코팅정*16, 후릭스정*14
- 혈압강하제: 아벨탄정*19 - 비타민제: 아스코르브산주사액*18, 삐콤헥사주*18
○ 식이: 일반식*54, 치료식(당뇨식, 신장질환식 등)*2
구분 12/21 12/22 12/23 12/24 12/25 12/26 12/27 12/28 12/29
혈압
수축기 114 104 113 100 104 104 124 116 126
이완기 59 46 63 59 66 58 76 65 70
맥박 67 66 65 64 57 64 73 64 63
호흡 20 19 18 16 22 20 21 19 18
체온 36.8 37.4 37.1 36.6 36.0 36.6 36.4 36.9 36.5
소변량체크 - - - - - - - - -
비고 * 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
197
◌ 사례4)
구분 남/75세
상병명
A099 상세불명 기원의 위장염 및 결장염
K263 출혈 또는 천공이 없는 급성 십이지장궤양
K210 식도염을 동반한 위-식도역류병
E876 저칼륨혈증
L0311 다리의 연조직염
N179 상세불명의 급성 신부전
질병군 G67133 장관염, 연령>64
입원일수13일(‘17.3.15~‘17.3.27)
진료과: 내과
입원개시일 ‘17.3.15
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: AGE, Acute duodenal ulcer, GERD, Hypokalaemia, Cellulitis of foot, DM, ARF
- C.C: 어지럽고 속쓰리고 기운 없음
- PHx & P/I: (PHx: HTN) 4일전부터 어지러움, 속쓰림, 기운 없고 설사 동반하여 입원함
○ 검사결과
구분 3/15 3/20 3/23
BUN(㎎/㎗) ▲32 14 9
Cr(㎎/㎗) ▲1.5 1.3 1.3
K(mEq/L) 3.5 ▽3.2 3.8
Na(mEq/L) 140 135 141
Hb(g/㎗) ▽11.7 ▽9.5 -
AST/ALT 22/26 15/17 19/20
WBC(㎕) ▲13,000 11,000 9,770
P(㎎/㎗) - - -
eGFR(MDRD) - - -
U/A (3/15) Protein(-), Nitrite(-), WBC(1-3), RBC(0-1)
FENa(%) - - -
투약 하트만덱스액 500ml 하트만덱스액 500ml 하트만덱스액 500ml
- 3/16) Abdomen US: Lt. kidney cyst
- 3/17) EGD: Reflux oesophagitis. Chronic atrophic gastritis. Duodenal ulcer
- 3/24) Stool culture & Blood culture : No growth
○ Vitial sign 및 소변량
구분 3/15 3/16 3/17 3/18 3/19 3/20 3/21 3/22 3/23 3/24 3/25
혈압
수축기 110 110 100 110 110 110 110 110 120 120 110
이완기 60 70 60 70 60 60 60 80 80 80 80
맥박 110 82 76 78 72 86 66 80 88 80 86
호흡 20 19 19 21 18 19 18 19 21 19 20
체온 37.4 37.3 37.1 37.3 37.8 37.7 37.5 37.2 36.4 36.8 36.5
소변량체크 - - - - - - - - - - -
198
구분 남/75세
○ 경과기록
- 3/15) Diarrhea, epigastric disorder. Cr 1.5
- 3/17) GFS: Duodenal ulcer → 판토라인정 처방
BT 38도 → 사이톱신 2T (daily). 세프트리악손나트륨주1g + NS100ml IV (daily)
- 3/20) K 3.2 → 케이콘틴서방정 처방
- 3/21) Cellulitis (lt. foot) → Ice pack apply
- 3/22) 세프트리악손나트륨주1g + NS 100ml IV (daily)
네틸마이신황산염주100mg + NS 100ml IV
○ 검사: 요소질소*3, 크레아티닌*3
○ 투약
- 혈액대용제: 하트만덱스액(500ml)*3 (3/15~3/27), 케이콘틴서방정*9 (3/21~23)
- 항생제: 세프트리악손나트륨주*16 (3/19~3/27)
네틸마이신황산염주사액*6 (3/22~3/27), 사이톱신정*16
- 비타민제: 아스코르브산주사액*1, - 단백아미노산제제: 에셀민주*1
- 진경제: 알피트주사*13 - 정장제: 스멕타현탁액*7, 올리비올*24
- 소화성궤양용제: 판토라인정*13 - 제산제: 알마겔에프현탁액*22
- 기타의 소화계용약: 포리부틴정*25 - 해열소염진통제: 트라마돌염산염주*3
○ 식이: 일반식*16
비고
* Creatinine 검사 1회 수치 이상 이후 정상 범위
* 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
199
◌ 사례5)
구분 여/86세
상병명
J189 상세불명의 폐렴
A090 감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및
결장염
N179 상세불명의 급성 신부전
질병군 E61332 세균성 폐렴, 연령>64
입원일수13일(‘16.12.13~’16.12.25)
진료과: 내과
입원개시일 ‘16.12.13
진료내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Pneumonia, AGE, Acute renal failure
- C.C: dyspnea, poor oral intake
- PHx & P/I: (PHx: HTN, DM) 요양원에 입소하여 지내던 환자로 내원 5일 전부터
dyspnea 발생 및 식이 섭취 못하고 기력 저하 지속되어 입원함
- PEx: dehydration tongue
○ 검사결과
- 12/13) Chest x-ray: R/O pulmonary edema. R/O nonspecific broncopneumonia
- 12/21) Abdomen x-ray: Nonspecific bowel gas pattern
※ 입원중 U/A 검사 미실시함
○ Vitial sign 및 소변량
구분 12/13 12/17 12/20 12/24
BUN(㎎/㎗) 9.0 15.9 15.3 18.4
Cr(㎎/㎗) ▲1.4 ▲1.4 ▲1.6 ▲1.7
eGFR(MDRD) ▽34 ▽33.7 ▽30.6 ▽27.2
K(mEq/L) 4.3 4.5 4.3 4.8
Na(mEq/L) 137 ▽134 137 135
Albumin(g/㎗) ▽3.0 ▽2.9 ▽3.0 ▽3.0
AST/ALT 25/10 16/7 22/11 14/9
CRP(㎎/㎗) ▲1.4 ▲0.5 ▲0.5 0.1
P(㎎/㎗) - - - -
Hb(g/㎗) - - - -
U/A - - - -
FENa(%) - - - -
투약 - - - -
구분 12/13 12/14 12/15 12/16 12/17 12/18 12/19 12/20 12/22 12/23
혈압
수축기 129 130 156 130 124 130 130 127 123 123
이완기 58 60 57 60 74 73 80 66 59 60
맥박 73 75 81 73 95 94 79 75 65 65
호흡 18 18 18 19 18 17 20 16 18 19
체온 35.1 36.3 36.5 36.5 36.9 36.6 36.6 36.9 36.8 36.6
소변량체크 - - - - - - - - - -
200
다. 논의사항
청구내역과 진료내역 참조, 진단코딩 적정성 여부에 대하여
라. 회의결과
1) 사례1
- 고열로 dehydration되어서 Creatinine 상승 가능성 있음. 주치의는 복부초음파를 시행
하여 급성 신부전인지 만성 신부전인지 감별진단을 하였고 hydration 및 lab f/u
하여 크레아티닌이 감소한 것을 확인하였음
- Creatinine 상승에 대해 주치의가 인지한 것으로 보이나, 급성 신부전 진단 기준인
KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes)에 비추어 볼 때, 소변량
감소에 대한 언급이 없고 기록상 급성 신부전의 정황적 증거가 확인되지 않아 기타진단
N178 기타 급성 신부전은 불인정함
2) 사례2
- 입원 당시 한번만 Creatinine 검사가 시행되고 급성 신부전을 코딩한 경우임. 의사가
구분 여/86세
○ 경과기록 (기록없음)
○ 검사: 요소질소*4, 크레아티닌*4
○ 투약
- 기타의 순환계용약: 아스피린프로텍트정*10
- 진해거담제: 뮤코스텐주*25, 코푸정*13
- 항악성종양제: 메게롤현탁액*7 (식욕부진 치료)
- 정장제: 메디락디에스장용캅셀*36
- 소화성궤양용제: 판토록주*13 (12/17~12/25)
- 혈압강하제: 라베신주사*1
- 기타의 순환계용약: 아스피린프로텍트정*9
- 혈관확장제: 헤르벤서방정*36
- 단백아미노산제제: 엠지티엔에이주페리*5
○ 식이: 일반식*34
비고 * 검사결과의 임상적 유의성에 관한 임상의사의 소견 등 해석 없음
N-1. 급성 신부전
201
실제로 환자의 상태를 급성 신부전으로 판단했으면 여러가지 조치나 f/u 검사가 있어
야 함. 소변량 감소에 대한 언급이 없고 진료기록상 급성 신부전의 정황적 증거가 확인
되지 않아 기타진단 N179 상세불명의 급성 신부전은 불인정함
3) 사례3
- BUN 및 Creatinine 상승이 확인되지만 고령 환자에 eGFR 수치가 낮게 나오는 것은
평소에도 신장 기능 수치가 낮은 것으로 의심되며, 이번에 급성으로 악화됐다고 보기
에는 무리가 있음. 소변량 감소에 대한 언급이 없고 진료기록상 급성 신부전의 정황적
증거가 확인되지 않아 기타진단 N179 상세불명의 급성 신부전은 불인정함
4) 사례4
- 주진단이 위장관염으로 dehydration 되어 creatinine 수치가 상승되었을 가능성이
있으나, 수액이 너무 적게 투여되고 creatinine 수치가 높음에도 단백아미노산제제가
투여된 점 등은 주치의가 신부전에 대한 인지를 하지 못한 것으로 판단되는 사례임
- 소변량 감소에 대한 언급이 없고 진료기록상 급성 신부전의 정황적 증거가 확인되지
않아 기타진단 N179 상세불명의 급성 신부전은 불인정함
5) 사례5
- Physical examination에서 dehydration tongue 확인되고, oral intake도 poor하며
위장관염을 동반하고 검사결과에서 신기능 악화가 지속되었음. 그러나 신장 검사 수치
저하에 대한 기록이나 hydration이 없음
- 신장 검사 수치의 흐름을 고려할 때 급성 신부전이 아닌 만성 신부전에 가깝다고 판단
되는 사례로, 소변량 감소에 대한 언급이 없고 진료 기록상 급성 신부전의 정황적 증거가
확인되지 않아 기타진단 N179 상세불명의 급성 신부전은 불인정함
마. 참고자료
1) 한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서 (ver.2016)
II-N 비뇨생식계통의 질환
신포괄 진단코딩 사례집
202
II-N-14. 급성 신장손상
급성 신장 손상(acute kidney injury. AKI)은 임상의가 급성 신부전, 즉 Acute renal
failure(ARF)를 표현하고자 할 때 주로 사용 하는 용어이다. 급성 신부전이란 신장 기능이
수 시간에서 수 일에 걸쳐 급격하게 저하되는 것을 말한다. 신장 기능저하의 결과로 신체
내에 질소 노폐물이 축적되어 혈액 내에 고질소혈증이 일어나고, 체액 및 전해질 균형에
이상이 생긴다. 급성 신부전은 병원에 입원하는 환자의 약 5%정도에서 나타나며, 신장의
급격한 기능 저하로 인한 체액, 전해질, 산염기 항상성 부전 등의 임상적인 특징을 보인다.
일반적으로 급성 신부전은 비외상성 질환을 의미하지만 외상(trauma)에 의한 것인지
확인이 필요하다.
임상 경과에 대한 평가 및 혈액검사를 종합하여 진단이 내려지며, 신장 기능은 혈액내
크레아티닌 및 요소질소 수치를 측정하여 평가할 수 있다. 대부분 급성 신부전에서 혈중
크레아티닌은 하루에 1-2mg/dL씩 상승하게 된다.
2) 한국표준질병․사인분류 (통계청, 제7차 개정, 2015)
N17 급성 신부전 Acute renal failure
포함: 급성 신장기능장애 Includes: Acute renal impairment
N17.0 세뇨관괴사를 동반한 급성 신부전 Acute renal failure with tubular necrosis
세뇨관괴사 NOS Tubular necrosis NOS
급성 세뇨관괴사 Acute tubular necrosis
세뇨관괴사 Renal necrosis
N17.1 급성 피질괴사를 동반한 급성 신부전 Acute renal failure with acute cortical necrosis
피질괴사: cortical necrosis:
NOS NOS
급성 Acute
신장성 Renal
N17.2 수질괴사를 동반한 급성 신부전 Acute renal failure with medullary necrosis
수질(유두)괴사: Medullary[papillary] necrosis:
NOS NOS
급성 Acute
신장성 Renal
N17.8 기타 급성 신부전 Other acute renal failure
N17.9 상세불명의 급성 신부전 Acute renal failure, unspecified
N-1. 급성 신부전
203
3) Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition
제273장 급성 신부전
급성신부전(ARF)은 사구체 여과율(GFR)이 수 시간에서 수일에 걸쳐 급격하게 감소하는
것을 특징으로 한다. 흔한 임상 양상으로 질소화합물의 축적, 핍뇨 (일일 소변량
400mL 미만으로 정의되며, 세포외액 과다를 초래한다) 및 전해질과 산-염기 이상이
나타난다. ARF는 흔히 특이한 증상이 없이 나타나며 입원 중인 환자에서 혈청 BUN이나
Cr의 증가가 생화학적 검사 결과 발견됨으로써 진단되게 된다. 진단과 처치를 위한
목적에서 ARF의 원인은 일반적으로 3가지 범주로 구별된다.
(1) 신장 자체는 정상으로 신장의 저관류를 초래하는 질환(신전성 급성신부전)(약 55%)
(2) 신장 실질을 침범하는 질환(내인성 급성신부전)(약 40%)
(3) 요로폐색을 동반하는 질환(신후성 급성신부전)(약 5%)
구분 내용
신전성
신부전
I. 저혈량증
A. 세포외액 손실의 증가: 출혈
B. 소화기를 통한 손실: 구토, 수술적 배액, 설사
C. 신성 수분 손실: 이뇨제, 삼투성 이뇨(예: 당뇨병), 부신기능부전
D. 혈관외 장소로의 체액 저류: 화상, 췌장염, 복막염, 심한 저알부민혈증
E. 섭취부족: 탈수, 의식 이상
II. 신장 혈역학적
이상에 의한
저관류 상태
A. 심근, 판막, 심낭의 질환, 부정맥, 탐포네이드; 폐고혈압, 폐색전증 등에 의한 좌심성
혹은 우심성 심부전이나 양압 인공호흡에 의한 정맥 순환 부족
B. 전신 혈관확장; 패혈증, 항고혈압제, 후부하 감소제, 아나팔락시스
C. 신 혈관수축: 고칼슘혈증, 카테콜아민, 칼시뉴린 저해제, 암포테리신 B
D. 신장 자가조절 기전의 부전: NSAID를 포함한 cyclooxygenase 저해제, ACE 저해제,
ARB
E. 간신증후군
내인성
급성신부전
I. 신혈관 폐색
(양측성 또는 단일
기능 신장에서의
일측성)
A. 신동맥 폐색: 동맥 경화성 플라크, 혈전, 색전, 박리성 동맥류, 큰 혈관에 발생한
펼환염
B. 신정맥 폐색: 혈전, 신정맥 압박
II. 사구체 또는
신미세혈관질환
A. 사구체 신염 및 혈관염
B. 기타: 혈전성 미세혈관질환, 악성고혈압, 피부경화증, 전신성 홍반성 루프스 등을
포함한 결체조직성 혈관질환, 파종성 혈관내 응고, 임신 중독증
III. 급성 신세뇨관
괴사
A. 허혈: 신전성 질소혈증과 같은 원인에 의하지만 더 심하거나 오래 지속되는 경우
B. 패혈증을 동반하거나 동반하지 않은 감염증
C. 독소
1. 외인성: 방사선 조영제, 칼시뉴린저해제, 항생제, 항암치료제, 하진균제, 에틸렌글
라이콜
[표 273-1] 급성 신부전의 주요 원인 및 분류
신포괄 진단코딩 사례집
204
○ 임상양상과 감별진단
신부전이 있는 환자는 GFR이 급성으로 감소했는지 만성으로 감소했는지를 먼저
평가해야 한다. 의무기록상의 검사실 소견에서 최근에 BUN과 Cr의 혈중농도가
상승된 것이 확인되면 급성경과로 생각할 수 있지만 이전 검사 결과가 없는 경우도
많다. 만성신장병을 시사하는 소견으로는 빈혈, 신성 골이양증이 있는 것을 보여주는
방사선학적 또는 혈액학적 소견, 작은 반흔성 신장 등이다. 그러나 빈혈은 급성신부
전에서도 합병될 수 있고, 신장 크기는 만성 신장병에서도 정상이거나 증가할 수 있다
(예: 당뇨병성 신증, 유전분증, 다낭성 신질환, 후천성 면역결핍증과 관련된 신병증).
일단 급성신부전으로 진단되면, ARF의 원인에 대한 확인이 필요하며, 그 원인에 따른
치료가 이루어져야 한다. 원인이 외인성 신독성 물질이라면(보통 약물), 신독성 물질을
대체하거나 사용을 중단해야 하며, 이와 함께 합병증에대한 예방과 치료가 이루어져야
한다.
손실된 용액의 조성과 비슷한 조성의 수액을 사용하여 부족한 수분을 대치해야 한다.
대량 출혈에 의한 심한 저혈량증은 농축적혈구로 교정해야하고, 중증도 이하의 출혈
또는 화장이나 췌장염 같은 혈장 손실의 경우에는 등장성 식염수를 사용하는 것이
적절하다. 소변이나 위장관을 통해 소실되는 수분은 대개는 저장성이므로 0.45% 식염수
같은 저장성 수액을 우선적으로 사용하고, 심한 경우에는 등장성 식염수를 사용한다.
그 이후에는 분비되거나 배액되는 용액의 양과 이온 조성에 따라 치료방침을 결정해야
하며, 혈중 칼륨과 산-염기 균형을 주의깊게 감시하여 적절히 보충해주어야 한다.
구분 내용
2. 내인성: 횡문근 융해, 용혈
IV. 간질성 신염
A. 알레르기성: 항생제, NSAID, 이뇨제
B. 감염성: 급성 신우신염(양측성인 경우)
C. 침윤: 림프종, 백혈병, 유육종증
D. 비혈관성 염증: 쇼그렌 증후군, 포도막염을 동반한 세뇨관 간질성 신염
V. 세뇨관내 폐색
A. 내인성: 골수종 단백질, 요산, 전신성 수산혈증
B. 외인성: 아시클로버, 간싸이클로버, 메토트렉세이트, 인디나버
신후성
급성신부전
(폐색)
I. 요관(양측성 또는 단일기능신장에서 일측성): 결석, 혈병, 탈피된 유두, 종양, 외부압박(예: 복막후섬유증)
II. 방광경부: 신경인성 방광, 전립선 비대, 결석, 혈병, 종양
III. 협착, 선청성 판막
N-1. 급성 신부전
205
원인 임상양상 혈청 검사 요검사 그 외의 검사
신전성 신부전
체액 감소의 증거
유효 순환 용적의 감소
증가된 BUN/Cr비
(≥20)로 의심할 수
있으나 확진은 안됨
유리질 원주
FEna <1%
Una<10mmol/L
SG>1.018
내
인
성
급
성
신
부
전
신동맥
혈전증
옆구리 혹은 복부 통증 LDH의 증가 경한 단백뇨, 혈뇨
신동맥 조영술 또는
자기공명혈관촬영술
로 확진, 피부생검,
신생검
죽상색전증
망막 플라크, 촉지되는
피하결절, 망상피반
호산성구혈증,
저보체혈증
호산성구뇨증
신정맥
혈전증
옆구리 통증 단백뇨, 혈뇨
하대정맥 조영술,
자기공명을 이용한
신정맥 조영술
사구체신염/
혈관염
새로운 심잡음, 피부발진,
피부 궤양, 관절통(루프스),
부비동염, 폐출혈
ANA, ANCA,
anti-GBM 항체,
간염혈청검사,
한냉글로불린,
혈액배양검사
적혈구 및 비정형
적혈구를 포함한 혈뇨
백혈구, 과립원주,
경한 단백뇨(1g/d 이하)
신조직 검사로 확진
혈전성
혈소판감소
성 자반증
고열이나 신경학적 이상
말초혈액 도말
검사상 분혈 적혈구,
LDH의 증가, 빈혈,
혈소판 감소증
혈뇨, 경한 단백뇨,
드물게 적혈구 원주
신생검
악성 고혈압
다른 장기 손상의 증거:
두통, 막망의 유두부종,
심부전 (전형적으로 혈압이
조절되면 회복됨)
적혈구 원주나 단백뇨를
포함한 혈뇨
신세뇨관
괴사
(허혈성)
갈색의 과립성 혹은
세뇨관 상피세포 원주
FEna>1%
Una>20mmol/L
SG<1.015
신세뇨관
괴사
(외부독성물
질)
갈색의 과립성 혹은
세뇨관 상피세포 원주
FEna>1%
Una>20mmol/L
SG<1.015
(간혹 정상 요검사를
보이기도 함)
알레르기성
간질성 신염
열, 발진, 관절통 호산성구증
백혈구 원주,
호산성구뇨증
신생검
급성 양측성
신우신염
열, 옆구리 통증, 압통
혈액 배양 검사상
양성
백혈구, 단백뇨, 요세균
배양검사 양성
신후성
급성신부전
방광, 복부 혹은 옆구리
통증
자주 정상
요석이 있을시 혈뇨
폐색을 평가하기
위한 영상검사:
컴퓨터 또는 초음파
검사
[표 273-2] 급성 신부전의 주요한 원인에 따른 임상양상 및 진단적 검사
신포괄 진단코딩 사례집
206
○ 치료
- 특수한 치료법들
정의상 신전성 ARF는 일시적인 혈역학적 이상을 교정하면 신속히 회복되고, 신후성
ARF는 폐색을 제거하면 회복된다. 하지만 AKI에 특이적인 치료법은 알려져 있지
않다. 이들 질환의 처치는 원인이 되는 혈역학적 이상, 독성물질을 해결하고 추가적인
손상을 방지하며, 합병증을 치료하고 예방하는 것이다. 여러 가지 다른 원인에 의한
내인성 ARF는 그 병인에 따라 치료한다.
- 신전성 ARF
- 내인성 ARF
허혈성 및 신독성 ARF에서 손상을 최소화하고 회복을 촉진하기 위한 다양한 접근들이
시도되어 왔다. 심방 이뇨 호르몬, 저용량 dopamine, endothelin 길항제, 루프 이
뇨제, 칼슘 채널 차단제, 알파 아드레날린성 수용체 차단제, 프로스타글란딘 제제,
항산화제, leukocyte adhesion molecule에 대한 항체 및 IGF-1 등에 의한 치료가
시도되었고 동물실험에서는 어느 정도 효과를 보였으나 사람에서는 효과가 없다고
판명되었거나 지속적인 효과를 보이지 못했다. 급성 사구체 신염이나 혈관염 등 다른
내인성 신질환에 의한 ARF는 병리소견에 따라 면역억제제와 혈장교환술에 반응하므로
적극적으로 병리적 진단을 해야 한다.
- 신후성 ARF
요도 및 방광경부의 협착에 의해 발생한 요로폐색은 경요도 또는 치골 상부에 도뇨관을
위치시켜 일시적으로 완화시킬 수 있으며, 협착 부위를 찾아 완전히 치료할 때까지
일시적인 증상 완화를 유도하게 된다. 요관의 협착이 있는 경우 확장된 신우 또는
요관에 경피적 도뇨관을 유치하여 치료할 수 있으며, 결석이나 유두잔해에 의한
협착 부위를 경피적 접근으로 치료한다. 대부분의 환자들에서 협착이 풀린 후 수일
동안 이뇨가 유지되는데, 5% 환자에서는 일시적으로 심한 이뇨로 염분 소실 증후군이
발생할 수 있으며, 이런 경우에는 생리식염수를 정맥주사하여 혈압을 유지해야 한다.
- 보존적인 치료
저혈량증을 교정한 이후의 염분 및 수분섭취는 손실되는 양에 따라 조절한다. 과혈
량증은 대게 염분과 수분의 섭취제한과 이뇨제로 치료할 수 있다.
초여과 또는 투석은 보존적인 치료가 실패한 경우 심한 과혈량증을 치료할 때 이용
된다. 저나트륨혈증은 대게 수분섭취를 제한하여 교정할 수 있으며, 반대로 고나트륨
N-1. 급성 신부전
207
혈증은 수분 또는 저장성 식염수, 포도당이 함유된 등장성 수액의 투여로 교정할 수
있다.
4) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적정성 기준에 관한 연구 (2015)
제3장 진단 적정성 기준 연구개발 결과
3.4.2. 급성 신부전
1. 진단코드
2. 진단(정의)
○ 급성 신부전의 정의는 수 시간에서 수일에 걸쳐 빠르게 신기능이 저하되는 상태를
말하며, 대개 평소보다 증가된 혈중 크레아티닌치의 상승으로 진단한다. 최근에는
급성 신부전이라는 용어보다 급성 신손상(Acute kidney injury, AKI)이라는 보다
광의적 표현을 사용하길 권장하는 추세여서, 혈중 크레아티닌치의 상승이나 소변량
감소의 정도를 고려한 진단 기준이 여러 가이드라인에 제시되어 사용된다.
<Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 진단 기준>
1) 48시간 이내에 평소의 혈중 크레아티닌치보다 0.3mg/㎗이상 상승한 경우
2) 7일 이내(예상도 포함)에 평소의 혈중 크레아티닌치보다 1.5배 이상 상승한 경우
3) 6시간이상 소변량이 0.5㎖/kg/hour미만으로 감소한 경우
☞급성 신부전의 대표적인 원인은 다음과 같다.
① 신전성 급성 신부전(pre renal ARF)
- 유효혈관 내 용적(effective in travascular volume)이 감소된 경우 발생하며,
탈수(출혈, 구토, 설사, 이뇨제 등의 원인으로), 간경변증, 산증후군, 심부전증, 패혈증,
복막염, 췌장염, 화상, 심근경색, 신경색증, 여러 약제 등 다양한 원인이 있다.
② 신성 급성 신부전(renal or intrinsic ARF)
- 신장 허혈(신전성 혹은 신후성 급성 신부전증이 진행하여도 발생), 감염(신우신염이나
박테리아, 바이러스 등), 악성 종양의 침윤(임파종, 다발성 골수종, 아밀로이드증,
백혈병 등), 대사성 원인(횡문근 융해증 등), 사구체 신염, 전신적 혈관염, 약제(조영제,
항생제, 항결핵제, 항바이러스제, NSAID를 포함한 진통 소염제, 항고혈압제 등)
신포괄 진단코딩 사례집
208
③ 신후성 급성 신부전(post renal ARF)
- 요로 폐색이 원인이며, 전립선비대증, 악성 종양(요로계 원발성 및 전이성), 신경인성
방광, 요도 협착, 신장 유두부 괴사(papillary necrosis: 진통제 장기 복용, 당뇨,
신우신염, 겸상 적혈구병 등이 원인)
3. 임상진단
○ 급성 신부전은 만성 신부전과 달리 대부분 가역적 경과를 취하므로 일단 급성
신부전으로 진단되면 이의 원인을 빨리 진단하여 치료하는 것이 중요하여, 명백한
원인이 없는 경우에는 이의 감별을 위한 추가적인 검사를 시행한다.
⑴ 병력청취
○ 유효 혈장량 감소를 유발할 수 있는 출혈, 구토, 설사, 이뇨제 등의 병력이나 고혈압,
당뇨, 간경변증, 신증후군, 심부전증, 및 결체조직질환(전신성 홍반성 낭창 등) 등의
동반 질환 여부를 확인하는 것은 진단에 필수적이다. 이와 함께 약제(조영제, 항생제,
항결핵제, 항바이러스제, NSAID를 포함한 진통 소염제, 항고혈압제 등) 복용력을
꼼꼼히 확인하며, 특히, 이전 신장기능(혈청 크레아티닌)에 대한 정보가 있는지
확인하는 것은 만성 혹은 급성 신부전증을 감별하는데 매우 유용한 정보를 제공한다.
⑵ 증상 및 진찰 소견
○ 심한 탈수와 같이 급성 신부전의 원인으로 나타나는 증상(예를 들어 핍뇨, 기립성
저혈압 등)이 주로 나타날 수도 있으나, 신기능의 급속한 감소로 인한 체액 증가
(급성 폐부종, 전신 부종 및 이로 인한 호흡곤란 등)나, 전해질 장애(특히 고칼륨혈증
이나 대사성 산증 등)로 인한 심전도 변화 등 증상은 매우 다양하다.
⑶ 혈액 및 요 검사
○ 혈청 크레아티닌 및 사구체 여과율의 측정은 급성 신부전의 진단에 필수적이다.
모든 급성 신부전 환자에서는 요 검사를 시행하여야 하며 급성 신부전의 감별에
결정적인 도움을 주는 경우가 많다. 특징적으로, 요중 나트륨 농도가 심하게 저하된
경우 유효 혈장량 감소를 시사하며, 심한 단백뇨 및 혈뇨가 동반되거나 적혈구 및
신상세포 원주 등이 보일 때에는 급성 사구체신염 등을 의심해야 한다.
⑷ 영상 검사
○ 급성 신부전 환자의 진단에 가장 유용하고 먼저 시도해야 할 영상 검사는 신장 초음파
이다. 특히 이전 신기능에 대한 정보가 없을 때에는 만성 신부전의 감별에 도움을
주는데, 만성 신부전은 대부분 양측성으로 신장의 크기가 감소되어 있는데 반해
N-1. 급성 신부전
209
급성 신부전에서는 크기가 정상 혹은 약간 부은 듯 커져있다. 또한 요로 폐색에
의한 신후성 급성 신부전에서 관찰되는 양측 수신증의 진단에는 결정적인 도움이
된다.
4. 치료
○ 급성 신부전은 대개 가역적이어서, 급성 신부전의 치료는 진단된 원인 치료를 통한
정상 신기능으로의 회복이 치료의 일차적 목표가 되며, 이와 함께 신기능 저하로
발생한 체액 및 전해질 불균형 등에 대한 보존적 치료가 근간이 된다.
⑴ 보존적 치료
○ 적절한 수액 및 영양공급과 같은 보존적 치료는 대부분의 환자에게 요구된다.
⑵ 투석치료
○ 내과적 치료 실패, 혹은 생명을 위협하는 응급 상황 시(급성폐부종, 전해질 장애,
요독 증상 등)에는 투석 치료를 필요로 한다. 투석은 필요에 따라 고식적인 혈액
혹은 복막투석도, 지속성 신대체요법(continuous renal replacement therapy)이
요구되기도 한다.
⑶ 원인 치료
○ 사구체 신염이나 혈관염의 경우 면역억제제 치료가 필요하며, 신장 침윤성 악성 종양의
경우 항암치료, 요로 폐색이 원인인 경우 수술이나, 경피적 신루 설치술 또는 요로
스텐트 삽입술 등의 원인에 따른 다양한 치료가 요구된다.
5. 생략
6. 의무기록 필수사항
(1) 병력
○ 동반 질환, 약제 복용력, 이전 신장 기능 정보
○ 식욕부진, 전신쇄약, 오심, 구토, 복통, 설사, 부종, 핍뇨, 호흡곤란, 기침, 가래,
혈변 유무, 경련, 통증, 체중 증가 및 감소 등
신포괄 진단코딩 사례집
210
(2) 신체 검사
○ 활력 징후(혈압, 맥박, 체온), 의식 상태, 피부 톤 (탈수 및 부종여부) 및 발진 유무,
호흡음, 심장음, 복부 압통 유무 등
(3) 진단 검사
○ 요 검사 소견, 혈중 요소 및 크레아티닌치, 소변량, 방사선검사 (흉부 및 복부 단순
촬영, 복부 초음파나 컴퓨터 단층촬영, 신장스캔, 신장 조영술), 신장 조직검사 등
(4) 치료
○ 수액 및 영양공급, 투석, 원인 치료를 위한 수술 및 시술 등
의무기록 적정성 평가의 Tip
급성 신부전의 의무기록에는 최소한 혈중 크레아티닌 수치는 기록되어야 하며, 급성 신부전으로 추정되는
원인과 이를 교정하기 위한 치료가 타당한지에 대한 검토가 핵심이다.
7. 참고문헌
⑴ KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl
2012:2:8
⑵ Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): http://ccforum.com
⑶ Acute Kidney Network: http://www.akinet.org
⑷ Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;
365:417.
O 임신, 출산 및
산후기
O-1. 분만
O-1. 분만
213
O-1 분만
가. 검토배경
제왕절개나 기구(집게 및 진공흡착기 등)를 사용하여 분만한 경우 중재술을 하게 된 원인이
되는 병태를 주진단으로 부여해야 함. 그러나 지침과 달리 현재 O80-O84코드를 주진단으로
청구하는 경우가 93%에 이르므로 정확한 진단코딩 및 분류체계 개선 등에 대한 방안
마련이 필요함. O80-O84코드는 기록되어있는 정보가 분만이나 분만방법에 대해서 국한되어
있을 때만 제한적으로 주진단으로 사용할 수 있음
나. 사례
1) 주진단에 따른 질병군
(제왕절개술 후 6일 입원한 경우)
구 분 CASE1 CASE2
주진단 O820(선택적 제왕절개에 의한 분만) O440(출혈이 없다고 명시된 전치태반)
기타진단
O440(출혈이 없다고 명시된 전치태반) O820(선택적 제왕절개에 의한 분만)
Z370(단일 신생아) 좌동
수술 R4518(제왕절개만출술) R4518(제왕절개만출술)
질병군번호 O01601(제왕절개분만,단태아) O01600(제왕절개분만,단태아)
2) 7개질병군 제왕절개술 (청구현황 (2013. 7월진료분)
가) 제왕절개술 중 주진단이 O82(단일분만)와 O84(다태분만)이 93%이며, 골반이상 및
난산등 제왕절개술에 대한 이유를 주진단으로 한 경우는 7%임
나) 본원의 경우 분만코드가 84%, 분만이유는 16%로 종합병원이상에서 코딩원칙을 상대적
으로 준수하고 있음
신포괄 진단코딩 사례집
214
(단위 : 건, %)
본지원 합계
분만 주진단 분만 외 주진단
계 점유율 O82 O84 계 점유율 O34 O66 O65 O33 O32 O68 O30 O63
본원 1,304 1,098 84 998 100 206 16 72 5 10 11 20 17 14 8
서울 1,320 1,259 95 1241 18 61 5 7 32 1 4 5 2 4
수원 1,936 1,869 97 1,829 40 67 3 14 18 8 7 5
대전 744 682 92 673 9 62 8 4 8 3 14 2 6 5 1
광주 488 429 88 420 9 59 12 24 16 1 3 1 5
대구 409 376 92 368 8 33 8 1 18 8 1 2
부산 486 465 96 459 6 21 4 1 11 3 1
창원 732 711 97 703 8 21 3 2 7 2 1 1
총계 7419 6,889 93 6,691 198 530 7 125 88 57 40 39 28 21 18
다. 논의사항
1) 제왕절개 분만환자의 코딩순서
2) 착오청구 주진단에 대한 관리방안
라. 회의결과
1) 기존 지침대로 제왕절개술의 경우 제왕절개를 실시한 이유를 먼저 주진단으로 기재하고
그 다음에 분만(O80-O84)에 대한 진단을 부여
2) 착오청구 주진단에 대해 모니터링 코딩 안내와 함께 심사 조정하여 올바른 코딩원칙이
준수되도록 함
3) 향후 제왕절개술 사유에 따라 분류체계 중증도 점수 검토 필요
현재 질병군번호 O0160(제왕절개분만)의 경우 중증도 0~3 중에서 0~2까지는 기준
수가가 동일하게 측정되어 있음
O-1. 분만
215
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
II-O-15.산과 진단코드 부여순서
제왕절개나 기구(집게 및 진공흡착기 등)를 사용하여 분만한 경우 중재술을 하게 된 원인이
되는 병태를 주진단으로 부여한다. 또한, 집게나 진공흡착기 사용에 실패하여 제왕
절개를 시행한 경우도 집게나 진공흡착기를 사용하게 된 원인을 주진단으로 부여한다.
II-O-19. O80-O84의 분류
이 코드는 기록되어 있는 정보가 분만이나 분만방법에 대해서만 국한되어 있을 때 제한
적으로 주진단 코드로 사용할 수 있다. ‘80-O84’는 분만을 위한 수술, 처치분류를 하지
않는 경우, 분만의 방법과 유형을 나타내주기 위하여 임의적인 추가코드로 부여할 수
있다.
산모가 만삭 정상분만을 위해 입원하여 산전, 분만중, 산후에 아무런 합병증이 없었으며,
기구나 기술을 필요로 하지 않고 정상분만을 한 경우 ‘O80.-단일자연분만(Singlespontaneous
delivery)’ 코드를 주진단으로 분류하고, 분만의 결과를 나타내기 위해
‘Z37.0단일생산아(Single live birth)’ 코드를 기타진단으로 부여한다.
제왕절개술을 받은 경우, 선택적이던 응급이던 상관없이 제왕절개술을 받은 이유를
주진단으로 우선 부여한다. 하지만 제왕절개술을 받은 이유가 불명확할 경우 ‘O82.-제왕
절개에 의한 단일 분만(Single delivery by caesarean section)’ 코드를 주진단으로 부여
할 수 있다.
특별한 합병증 없이 다태분만을 한 경우 주진단은 ‘쌍둥이임신’(O30.0)으로 코드를 부여한다.
‘O84.0 모두 자연적인 다태분만’은 분만의 방법을 나타내주기 위하여 임의적인 추가
코드로 부여할 수 있다.
R 달리 분류되지 않은
증상, 징후와 임상
및 검사의 이상 소견
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
R-2. 상세불명의 열
R-3. 식욕부진
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
219
R-1 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
가. 검토배경
1) 항암제 치료 중 발생하는 대표적 부작용인 호중구 감소성 발열환자의 주진단 및 기타진단
기재에 대하여 명확한 정리가 필요
→ 기타 명시된 열(R50.8), 무과립구증(D70)에 대한 코딩 순서 및 원칙
2) 원인 미상의 열(불명열)의 전통적인 정의는 38.3℃ 이상의 열이 3주 이상 지속되며 입원
해서 1주일 이상 검사를 해도 원인을 알 수 없는 상태이나 임상에서 3주 이상 지속적인
열 증상이나 입원기간 1주일 이상이 안되는 경우가 많아 심사적용 시 진단 기재 원칙
수립에 대해 논의 제기
3) 2013년 상반기 질병분류자문위원회 결과와 KCD-6 질병코딩지침서 내용이 상이하여
재논의 필요
질병분류자문위원회 결과 KCD-6 질병코딩 지침서 내용
호중구 감소증 발열 환자의 경우‘호중구감소증
(D70)'에 대한 주요진료를 한 경우는 ’호중구감
소증(D70)'을 주진단으로 하고 ‘기타 명시된 열(R508)‘을
기타진단으로 기재
VS
호중구 감소성 원인 미상의 열로 진료를 받는
경우에는 ‘R50.8 기타 명시된 열(Other specified
fever))’을 주진단으로 코딩하고 ‘D70 무과립구증
(Agranulocytosis)을 기타진단으로 코딩한다.
나. 사례
1) 암치료 중 호중구 감소증 발열 사례
구분 A사례(여/19세)
상병명
R508 기타 명시된 열
D70▲ 무과립구증
Y433 치료시 유해작용을 나타내는 기타 항암제
C9108▲ 기타 및 상세불명의 급성 림프모구성 백혈병
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
질병군
T62223 기타 발열, 연령 >17, 심각한 합병증
및 동반상병 동반
입원
일수
7일(2014.2.18~2014.2.24)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx : neutropenic fever, B-ALL, down SD, Hypothyroidism, DM ∙C.C: fever ∙PHx & P/I:
신포괄 진단코딩 사례집
220
구분 A사례(여/19세)
구분 2/18 2/19 2/20 2/22 2/23
ANC 30 0 10 450 2810
- 2/21 fever spiking 하여 vancomycin add.
- PLT 7K 여서 PLT 수혈함.
- G-CSF, antibiotics
구분 A사례로 청구할 경우 주진단을 D70으로 청구할 경우
주진단 R508 기타 명시된 열 D70 무과립구증
질병군
T62223 기타 발열, 연령 >17, 심각한 합병증 및
동반상병 동반
Q60002 백혈구 및 조혈기관의 장애, 중증의 합병증
및 동반상병 동반
정상군 3~9일 3~17일
구분 A-1사례(남/75세)
상병명
R509 상세불명의 열
D70▲ 무과립구증
C83388▲ 기타 및 상세불명의 미만성 대B-세포림프
종, 림프절 외 및 실질기관
I109 상세불명의 고혈압
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
질병군 T62101 발열(FUO 검사를 한 경우)
입원
일수
12일(2012.11.30~2012.12.11)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx: fever, neutropenia, DLBCL, HTN, DM ∙C.C: chilling ∙PHx & P/I: DLBCL s/p 1st R-CHOP(12.11.27)시행 후 퇴원. 11/30 neutropenic fever로 입원. IV anti유지하며
cell count회복, fever없는 상태로 퇴원
11/30) V/S: 107/88-109-20-38.5'C, CBC:18160/12.9/151K
12/5) CXR상 pul. edema, CBC:2530/11/78K
chemoport insertion site infection이 fever focus일 가능성 있어 chest ct 촬영.
12/6) CBC: 1630/10/110K
12/8) Chest CT: 1. mild pneumonia in RUL. 2. resolution process of pul. edema, comparing previous CXR
serially, and bilateral pleural effusion are remained.
CBC: 1650/10.6/146K
12/10) CBC: 7910/10.2/344K
- 뉴트로진주, Ⅳ anti
구분 A-1사례로 청구할 경우(CT촬영+) A-1사례로 청구할 경우(CT촬영-) 주진단을 D70으로 청구할 경우
주진단 R509 상세불명의 열 R509 상세불명의 열 D70 무과립구증
질병군 T62101 발열(FUO 검사를 한 경우) T62222 기타 발열, 연령 18세 이상
Q60001 백혈구 및 조혈기관의
장애
정상군 3~30일 3~9일 3~17일
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
221
구분 A-2 사례(남/62세)
상병명
R508 기타 명시된 열
D70▲ 무과립구증
Y433 치료시 유해작용을 나타내는 기타 항암제
C8319▲ 외투세포림프종, 상세불명 부위
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
I109 상세불명의 고혈압
질병군
T62222 기타 발열, 연령 >17, 중증의 합병증
및 동반상병 동반
입원
일수
5일(2014.4.7~2014.4.11)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx: neutropenic fever. mantle cell lymphoma. COPD, HTN. DM ∙C.C: neutropenic fever ∙PHx & P/I: mantle cell lymphoma, IVA, BM(+), abd. LN, neck LN, SCN. s/p 4th R-hyper
CVAD(2014.3.27~3/31) ADM & cytoxan 20%DR. s/p TG d/t GU(40YA(COPD. HTN. DM)
- 아침부터 발생한 열, 인후통, 입이 헐고 몸살감기 증상으로 금일 내원.
- ANC 20
4/7~8) leucosin
4/9~11) grasin
구분 A-2사례로 청구할 경우 주진단을 D70으로 청구할 경우
주진단 R508 기타 명시된 열 D70 무과립구증
질병군번호
T62222 기타 발열, 연령 >17, 중증의 합병증 및
동반상병 동반
Q60001 백혈구 및 조혈기관의 장애, 중등도의 합병
증 및 동반상병 동반
정상군 3~9일 3~17일
2) 암 등 다른 질환이 없는 원인미상의 열 사례
구분 B사례(여/40세)
상병명
R509 상세불명의 열
L509 상세불명의 두드러기
J069 상세불명의 급성 상기도감염
질병군
T62100 발열(FUO 검사를 한 경우), 심각한
혹은 중증의 합병증 및 동반상병 미동반
입원
일수
4일(2014.01.17~2014.01.20)
진료과 : 가정의학과
진료내역
∙Dx: fever, r/o allergic urticaria, r/o influenza ∙C.C: fever, G. edema, nonpitting. sore throat, myalgia, rash ∙PHx & P/I: 10개월 전부터 pruritis, 1일전부터 열감, myalgia, G. edema 심화, elevated BT 있었음. 타병원에서
anti, AAP. ibuprofen복용. 증세 호전되지 않아 내원.
- CBC: 14210/13/38.4/305K, ESR/CRP: 38/12.44
- BCx(-), SCx(-), influenza A&B(-/-)
1/19) ESR/CRP: 46/2.02
- APCT, CCT는 결과 외래 확인하기로 함.
구분 B사례로 청구할 경우(CT촬영+) B사례로 청구할 경우(CT촬영-) 주진단을 J069로 청구할 경우
주진단 R509 상세불명의 열 R509 상세불명의 열 J069 상세불명의 급성 상기도감염
질병군
T62100 발열(FUO 검사를 한 경
우), 심각한 혹은 중증의 합병증 및
동반 상병 미동반
T62220 기타 발열, 연령 >17, 심각하
거나 중증 혹은 중등도의 합병증 및
동반 상병 미동반
D64020 중이염 및 상기도 감염,
연령 >17, 심각하거나 중증 혹은 중
등도의 합병증 및 동반상병 미동반
정상군 3~30일 3~9 3~10
신포괄 진단코딩 사례집
222
구분 B-1사례(여/56세)
상병명
R509 상세불명의 열
I109 상세불명의 고혈압
질병군
T62220 기타 발열, 연령 >17, 심각하거나 중증
혹은 중등도의 합병증 및 동반상병 미동반
입원
일수
4일(2014.02.26~2014.03.01)
진료과 : 가정의학과
진료내역
∙Dx: fever, HTN ∙C.C: fever ∙PHx & P/I: 2일전 밤에 시작된 fever를 주소로 내원.
- chilling, myalgia, cough, sputum, rhinorrhea
∙PEx: 청진 상 특이소견 없었고 Lt. CVAT
- V/S) 116-74*118*20-39.0'C
2/27) CBC:6170/13.1/37.5/240K, ESR/CRP: 22/5.9, influenza A&B(-), UA(nl)
지속적인 fever spiking, fever focus 명확하지 않아 IV anti start
2/28) 8PM 38.2도 이후 fever 전혀 없음. cough, sputum, myalgia등도 호전 양상
구분 B-1사례로 청구할 경우 주진단을 J069로 청구할 경우
주진단 R509 상세불명의 열 J069 상세불명의 급성 상기도감염
질병군번호
T62220 기타 발열, 연령 >17, 심각하거나 중증
혹은 중등도의 합병증 및 동반상병 미동반
D64020 중이염 및 상기도 감염, 연령 >17, 심각하거
나 중증 혹은 중등도의 합병증 및 동반상병 미동반
정상군 3~9일 3~10
구분 B-2사례(남/79세)
상병명
R509 상세불명의 열
K628 기타 명시된 항문 및 직장의 질환
질병군 T62100 발열(FUO 검사를 한 경우)
입원
일수
16일(2015.01.15~2015.01.30)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx: FUO, BPH, prostatitis ∙C.C: fever, chill ∙PHx & P/I: BPH
- 15일 전 fever, 입원중 fever 지속(38도)
1/15) x-ray: Rt LLL pneumonia
1/16) PSA: 1.85 , UTI 가능성
1/19) fever 38도이상,
1/20 ~1/22) Sx지속, r/o UTI
1/26) TRUS: severe BPH. r/o focal prostatitis.
CT.abdomen pelvic enhance: cysts, others, unremarkable
sono: severe BPH, focal prostatitis, focal fibrosis
1/27) FUO, prostatitis에 대해 보호자 설명드림
1/29) fever 38도 이상
1/30) 타병원 이송.
- anti, 진통소염제, BPH med
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
223
구분 B-2사례(남/79세)
진료내역
∙V/S
날짜 시간 V/S SPO2
1/15 18시 100/60-82-20-38.0 95%
1/16 6시 100/60-84-20-37.4 95%
18시 110/70-98-20-38.4 95%
22시 39
1/17 6시 120/60-80-20-36.4 96%
22시 37.8
1/18 6시 100/60-82-20-37.2 99%
18시 140/80-84-20-38.6
1/19 22시 120/80-82--20-38.6 95%
1/21 22시 38.6
1/23 22시 110/60-66-20-39.6
1/24 12시 36.2
18시 38.8
1/25 18시 39.0
1/28 12시 38.4
∙검사결과
날짜/검체 WBC CRP ESR 기타
1/14
(혈액)
15.5▲ 53.6▲ 55▲
1/15
(소변)
WBC(5-8)/Bacteria(not found)
Typhoid.O:1:20(NEG)
Typhoid.H:1:80(POS)
1/19
(소변)
WBC(3-5)
Bacteria(few)
1/26
(혈액,소변)
WBC(2-4)
Bacteria(few)
Hantan virus Ab:(-)
Leptospira Ab:(-)
R.tsutsugamushi:(-)
구분 B-2사례로 청구할 경우 주진단을 N419로 청구할 경우
주진단 R509 상세불명의 열 N419 상세불명의 전립선의 염증성 질환
질병군 T62100 발열(FUO 검사를 한 경우) M62000 남성생식기계 염증
정상군 3~30일 3~8일
이의신청
∙이의신청 사유 : 38도 이상의 고열이 반복되어 입원 치료한 환자로 검사상 특이소견 없고, 소변검사 상 약간의
염증과 혈뇨 소견 외에 특이소견은 없었으며, 2주간의 항생제 치료에도 불구하고 열이 떨어지지 않아 시행한 TRUS
상 전립선 결절, 전립선염 등의 소견 보이지만 이것만으로 불명열의 원인을 말하기에는 부족해 보임. 환자는 2주간
의 항생제 치료에도 호전없는 불명열이 맞으며 진료비 환수는 부당하다고 생각함.
신포괄 진단코딩 사례집
224
구분 B-3 사례(여/62세)
상병명
R509 상세불명의 열
K219 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
I2510 원관상동맥의 죽상경화성 심장병
J810▲ 급성 폐부종
N179▲ 상세불명의 급성 신부전
F059▲ 상세불명의 섬망
I109 상세불명의 고혈압
E149 상세불명의 당뇨병, 합병증을 동반하지 않은
Z955 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재
D65 파종성 혈관내 응고[탈피브린증후군]
질병군
T62102 발열(FUO 검사를 한 경우), 심각한
합병증 및 동반상병 동반
입원
일수
18일(2014.4.21~2014.5.8)
진료과 : 내과
진료내역
∙Dx: FUO(fever of unknown origin), DM, CAOD in native coronary artery, NERD
HTN, pulmonary edema, ARF, delirium, r/o DIC, tsutsugamushi disease ∙C.C: fever, chilling ∙PHx: HTN, DM, hepatitis CAOD s/p PCI(성모병원 2007, 2004) 과거력 있음 ∙P/I: 2014.4.18 부터 edema, fever, chilling, abdominal pain 발생하여 타병원 내원하였고 lab 및 APCT상
cholangitis소견 보여 응급실 내원 r/o septic shock 소견으로 IV anti(pip/tazo, 4/22-) 사용하였고 pul
edema, r/o DIC, ARF에 대해 conservative management시행함 ∙ROS: General weakness(+), Fever(+), chilling(+), cough(+), Abd pain(+)
vomitting 3-4회 / diarrhea 4회 / abd pain+ / murphy sign +
4/21) 응급의학과 입원
4/22) 소화기내과
4/23) 감염내과 협진: APCT 상 infection focus는 없고 GB/CBD는 infection focus 가 아님
4/26) 감염내과 전과: r/o rickettisia(Rt. inguinal area에 eschar like lesion있음), r/o viral
infection, DIC가능성 하 감염내과 전과) ∙V/S
날짜 시간 V.S SpO2
4/21 17시 158/78-84-16-39.0
4/22 10시 137/79-109-26-39.3 95%
4/23 10시 128/74-110-26-38.7
4/24 11시 38.2
4/25 15시 155/90-118-21-38.3 92%
4/26 6시 150/84-106-32-38.0
4/27 8시 149/79-99-20-38.2 96%
4/28 14시 139/72-109-18-38.4 100%
4/29 20시 139/78-89-12-37.3
4/30 7시 130/64-94-24-37.2 96%
5/1 0시 132/65-99-18-37.8
5/2 12시 37.5
5/3 18시 37.2
5/4 18시 37.2
5/5 12시 37.0
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
225
구분 B-3 사례(여/62세)
진료내역
∙검사결과
구분 4/21 4/22 4/23 4/24 4/25 4/26 4/27
BUN 13.9 14.0 16.0 27.6▲ 31.3▲ 36.1▲ 45▲
Cr 0.75 0.79 0.89 1.32▲ 1.45▲ 1.39▲ 1.20▲
Hb 14.7 13 12.8 11.5 11.4 11.2 11
Platelet 57▼ 31▼ 27▼ 33▼ 71▼ 77▼ 56▼
PT(sec) 11.4
aPTT(sec) 54.2▲
FDP, qual
positive
(>20)
antithrombin(%) 63
Influenza A,B Ag (-/-)
Malaria Ag,Ab (-/-)
O.tsutsugamushi antibody IgG (-)
- culture 4/21 urine GPC(5000 CFU/ml) blood : pending
- CXR(4/23) pulmonary edema and bilateral pleural effusion , lasix+
- triaxone + metro(4/21-) -> tazo + doxy(4/23-)
- 정신과 협진 peridol 투여
- 혈소판, 전혈 * 30 ,알부민 *4
구분 B-3사례로 청구할 경우 주진단을 D65로 청구할 경우 주진단을 A799로 청구할 경우
주진단 R509 상세불명의 열
D65 파종성 혈관내 응고[탈피브린증
후군]
A799 상세불명의 리케차병
질병군번호
T62102 발열(FUO 검사를 한 경우),
심각한 합병증 및 동반상병 동반
Q62022 지혈 장애, 연령 >17,심각한
합병증이나 동반상병 동반
T64403 기타 감염 및 기생충 질환,
심각한 합병증 및 동반상병 동반
정상군 3~30일 신포괄 비대상 4~15일
다. 논의사항
- 호중구 감소성 발열 및 원인 미상의 열 진단기재 원칙
라. 회의결과 (사례별)
1) A사례와 A-2사례는 neutropenic fever 치료를 했고 발열의 원인이 neutropenia의 경우로
주진단을 D70 무과립구증으로 코딩함이 타당함
2) A-1 사례는 Chest CT check로 FUO 검사를 한 경우로 질병군이 분류되었으나,
neutropenia로 입원하여 그에 대한 management를 하였으므로 주진단을 D70 무과
립구증으로 코드를 부여
신포괄 진단코딩 사례집
226
3) B사례는 주증상이 fever, sore throat 등으로 상세불명의 열이라기보다 viral
infection 으로 주진단을 J069 상세불명의 급성 상기도감염으로 코딩함이 타당함.
아울러 CT를 찍었다하여 ‘FUO 검사를 한 경우’ 로 분류되는 것은 분류체계상의 문제라고
볼 수 있음
4) B-1 사례는 주증상이 fever, chilling, cough, sputum 등으로 감기에 가까우므로
주진단을 J069 상세불명의 급성 상기도감염으로 코딩함이 타당함
5) B-2 사례는 15일 전부터 열이 있었고 입원기간에 지속적으로 열이 있어 어느 정도
FUO에 대한 w/u이 이루어 진 것으로 볼 수 있어 주진단을 R509 상세불명의 열로
인정함. 그러나 UTI 가능성이 있어 ABD-CT를 찍었다고 하여 ‘FUO 검사를 한 경우’로
분류되는 것은 문제가 있음
6) B-3 사례는 주증상이 fever, chilling으로 감염내과에 전과되어 r/o 리케치아 진단하에
리케치아 감염에 주로 사용되는 항생제 독시사이클린을 추가하여 치료하는 등 그에
준한 management가 이루어졌으므로 주진단을 A799 상세불명의 리케차병으로 코딩
함이 타당함
※ 상기 논의 건은 한국표준질병 ․사인분류 6차 개정에 제한적으로 해당되는 논의건으로
(~2015.12.31요양개시일 건 까지 해당) 2016.01.이후 요양개시 진료분부터는 7차
개정사항에 따라 호중구감소성 발열환자의 경우 D70(무과립구증) 코드와 R50.-(기타
및 원인미상의 열) 코드 두 개를 부여하지 않고, D70.0(호중구감소성 발열) 코드를,
발열을 동반하지 않을 경우 D70.8(기타 무과립구증) 코드를 적용하도록 한다.
※ 한국표준질병･사인분류 7차 개정 사항
(진단용어 세분화)
D70 무과립구증 D70.0 호중구감소성 발열
D70.8 기타 무과립구증
요양개시일 ~2015.12.31 2016.01.01~
호중구감소성 환자 D70 D70.8
호중구 감소성 발열환자 D70 +R508 or R509 D70.0
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
227
마. 참고자료
1) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
II-R. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견
II-R-2. 원인 미상의 열
불명열이라고도 한다. 전통적인 정의는 38.3℃ 이상의 열이 3주 이상 지속되며 입원해서
1주일 이상 검사를 해도 원인을 알 수 없는 경우이다. 그러나 최근에 아래와 같이 4가지
경우로 나눠 진단한다.
구분 환자의 상태 검사 기간 흔한 추정 원인
고전적
(classic)
3주 이상의 열 3일 입원
(또는 3회 외래 방문)
감염, 악성종양, 약물 유발성 열, 감염성 질환
병원과 관련된
(nosocomial)
입원 시에는 감염이 없었으나
입원 중에 급성으로 발병
3일 입원
패혈성 혈전정맥염, 부비동염(sinusitis), 거짓막성 결장염
(pseudomembranous colitis), 약물 유발성 열
호중구 감소성
(neutropenic)
호중구 < 500/μL 또는 1~2일
안에 이 수치로 될 것으로
예상
3일 입원
항문주위 염증, 아스페르길루스증 (aspergillosis),
칸디다혈증(candidemia)
HIV-관련 HIV 감염 확진
3일 입원
(외래는 4주)
M. avium/M. intracellulae 감염, 결핵, 비호지킨 림프
종, 약물 유발성 열
분만과 관련된 환자에서 발생한 원인 미상의 열에는 ‘O75.2 달리 분류되지 않은 진통
중 발열(Pyrexia during labour, NEC)’을 코딩하고, 산후기에 발생한 원인미상의 열
에는 ‘O86.4 분만후 원인불명 열(Pyrexia of unknown origin following delivery)’을
코딩한다.
병원과 관련된 원인 미상의 열로 진료를 받는 경우에는 'R50.8 기타 명시된 열(Other
specified fever)’을 주진단으로 코딩하고 외인코드로 ‘Y95 병원과 관련된 상태
(NosocomiaL condition)’를 코딩한다.
호중구 감소성 원인 미상의 열로 진료를 받는 경우에는 ‘R50.8 기타 명시된 열(Other
specified fever)’을 주진단으로 코딩하고 ‘D70 무과립구증(Agranulocytosis)을 기타진단으로
코딩한다.
HIV 관련 원인 미상의 열로 진료를 받는 경우에는 ‘B23.8 기타 명시된 병태를 유발한
HIV병(HIV disease resulting in other specified conditions)’을 주진단으로 분류하고,
신포괄 진단코딩 사례집
228
‘R50.8 기타 명시된 열(Other specified fever)’을 기타진단으로 코딩한다. 단, 진료 후
발열의 원인이 밝혀지면, 해당 원인에 따라 주진단을 설정해야 한다.
2) Australian Coding Standards for ICD-10-AM and ACHI
호중구감소증은 순환하고 있는 혈액 내에서 호중구성 과립 백혈구가 감소된 것이다.
이것은 발열을 동반할 수 있다.
흔한 이유는 다음과 같다.
가) 약물이나 다른 신체적 작용제(예: Bactrim)에 의해 유도된 반응. 이는 호중구감소증의
비열성 형태이다.
나) 호중구감소증은 다음과 같은 다양한 질병과 관련된다.
∙ 급성 백혈병(acute leukaemias)
∙ 기타 혈액학적 암(ther haematological cancers) (예: 호지킨병)
∙ 교원질 유형 질환(collagen type diseases)
∙ 기타 비세균성 감염(other nonbacterial infections) (예: 말라리아, 장티푸스)
∙ 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis) (때때로) 호중구감소증은 일부(예: 류마티스
관절염)에서는 발열을 동반하지 않지만 급성백혈병, 말라리아 및 장티푸스에서는
열을 동반한다.
다) 선천성 호중구감소증(Congenital neutropenia)
라) 기저 질환이나 독성 노출과 관련되지 않은 만성 양성 호중구감소증 (Chronic
benign neutropenia)
3) Canadian Coding Standards for Version 2009 ICD-10-CA and CCI
∙ 환자가 암 치료의 부작용 관리를 위해 입원했다. MRDx/주요 문제로 부작용에 대한 코드를 코딩한다.
≫ 진단 유형 (3)/기타 문제로 악성종양 코드를 코딩한다.
사례: 환자가 호중성백혈구감소증 화학요법 유도 치료를 위해 입원했다. 환자는 외래 환자로
폐의 왼쪽 하엽의 암 치료를 위해 화학요법치료제 병용을 받게 된다.
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
229
Code DAD Code Title
D70.0 (M) 호중구감소증
Y43.3 (9) 치료시 유해작용을 나타내는 기타 항암제
C34.31 (3) 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽
사례: 유방암 환자가 화학요법과 백혈구감소증 여부 확인을 위한 혈액검사를 위해서 병원에 옴. 화학요
법은 취소되었고 환자는 백혈구감소증 치료를 위해 수혈을 받음.
Code NACRS Code Title
D70.0 OP Neutropenia
X53.0 MP Procedure not carried out because of contraindication
C50.99 OP Malignant neoplasm of breast, part unspecified,
unspecified side
1.LZ.19.HH-U1-J Transfusion, circulatory system NEC, of red cell
concentrates using homologous transfusion
근거 : 수혈에 대한 코드만 코딩됨.
4) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적정성 기준에 관한 연구(2015)
<3.6.2. 불명열>
한눈에 보는 불명열 적정성 확인사항
‣ 증상 : 3일간 입원 혹은 3회의 외래 방문에도 원발 부위가 뚜렷하지 않으면서 3주 이상 지속되는 발열
(38.3’C이상)
‣ 검사 : 기본적인 검사와 함께 병력청취 및 진찰소견 등의 기초평가에서 나타난 가능성 있는 진단적 단서에
따른 추가 검사
∙CBC, ESR, routine chemistry, Ferritin, FANA, ANCA, rheumatoid factor, blood culture 3 set, PPD
test, Quantiferon 같은 interferon gamma release test 등을 포함한 혈액검사
∙소변, 뇌척수액, 흉막액, 복수 등의 체액검사
∙단순 X-ray, CT, MRI, 초음파 등.
‣ 치료 : 불명열은 원인에 따라 치료가 달라지므로 경험적 치료를 시작하기 보다는 관찰과 검사를 통해 원인을
찾고 그에 따른 적절한 치료를 하는 것이 좋겠다. 그 외 특이상황은 아래와 같을 수 있다.
∙결핵에 대한 PPD검사가 강양성으로 나왔거나, 혹은 피부반응검사에서 무반응(anergy)상태라면 isoniazid와
rifampin 혹은 3제로 치료를 시도하고 일단 시작하면 6주간 투여.
∙교원성 질환 등이 의심되면 그에 대해 비스테로이드성 항염증제, 스테로이드 등을 경험적으로 투여해 볼 수 있음.
∙6개월 이상의 검사로도 원인규명이 안될 때 그 예후는 양호한 것으로 알려져 있으며 증상완화를 위해 스테로
이드, 항염증제 등을 사용해 볼 수 있음.
신포괄 진단코딩 사례집
230
<불명열(FUO)의 분류와 각각의 진단 기준>
구분 Classic Nosocomial Neutropenic HIV-associated
환자상태
(수회에 걸친 38.3℃
이상의 발열)
3주 이상 지속되는 발열
입원 당시 감염의
증거 없음
ANC < 500/mm3 HIV 감염 확인
질병관찰기간
(최소 2일 이상의 미생물
배양검사 포함)
3일 입원 혹은 3회 외래 3일 입원 3일 입원
3일 입원 혹은
4주 외래
5) 참고문헌
(가) 감염학 개정판(대한감염학회)
(나) Harrison’s principles of internal medicine, 18th edition.
(다) A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin.
Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003 Mar 10;
163(5):545-51.
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
231
6) 분류체계
MDC 18-2 Structure
Infectious and Parasitic Diseases
No
Surgical Partitioning
PDX for
MDC 18-2
T011
Yes
O.R.
Procs for
Infectious &
Parasitic
Diseases
19
No
Yes
Medical Partitioning
PDX : Principal Diagnosis
Procs : Procedures
Principal
Diagnosis
T013
T014
T01
OR Procs for Postoperative & Post
Traumatic Infections
OR Procs for Other Infectious
Diseases
1
O.R. Procs for Sepsis W
Complication
T012 O.R. Procs for Sepsis W/O
Complication
T60 Sepsis
T601
T602
Complication
No
Yes
T61
Postop & Post-Traumatic Infection
Age > 17
T6021
T6022
No
Yes
T62 Fever
W FUO Study
T622
T621
W/O FUO Study
T6221
T6222
No
Yes
Age > 17
신포괄 진단코딩 사례집
232
7) 관련문헌
Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th edition
불명열
1961년 Petersdorf와 Beeson
(1) 수차례에 걸친 체온 상승(38.3C 초과 혹은 101F초과)
(2) 3주 초과하여 지속되는 발열
(3) 1주간 입원하여 검사하였음에도 불구하고 진단을 내릴 수 없는 경우 불명열
(fever of unknown origin, FUO)로 정의
Durack과 Street
(1) 고전적 불명열(classic FUO)
(2) 병원성 불명열(nosocomial FUO)
(3) 호중구 감소성 불명열(neutropenic FUO)
(4) HIV 감염 관련 불명열(FUO associated with HIV infection)로 재분류
고전적 불명열은 기존의 불명열 정의에서 1주일간의 입원검사를 제외하고는 크게 다르지
않다. 새로운 정의에서는 3회 외래 방문, 3일간의 입원, 혹은 1주일 간의 전문적이고
적극적인 통원 검사(ambulatory investigation)에도 불구하고 원인을 찾을 수 없는
경우로 명시하고 있다.
병원성 불명열은 급성 질환 치료를 위해 입원 한 환자가 입원 당시 감염의 발현이나
잠복의 증거가 없었고 입원 후 38.3C 이상 혹은 101F 이상의 발열을 보이는 경우로
적어도 3일간(배양검사를 위해 필요한 2일을 포함)의 검사로 발열의 원인을 규명할 수
없는 경우이다.
호중구 감소성 불명열은 호중구 수가 500/μL 이하로 감소되었거나 1~2일 내에 500/
μL 이하로 감소 할 것으로 예상되는 환자에서 수차례에 걸친 38.3C 이상의 발열이
있으며 3일간(배양검사를 위해 필요한 2일을 포함)의 검사로 발열의 원인을 진단할 수
없는 경우이다.
HIV 감염 관련 불명열은 외래 경과 관찰 중 4주 이상 혹은 입원하여 3일 이상 38.3C
이상의 발열이 있으면서 3일간(배양검사를 위해 필요한 2일을 포함)의 검사로 발열의
원인을 규명할 수 없는 경우이다.
R-1. 호중구 감소성 발열 및 원인미상의 열
233
8) 질병분류 자문위원회 결과 및 KCD-6차 질병코딩지침서
구분 질병분류자문위원회
KCD-6차 질병코딩지침서
II-R-2.원인 의무기록협회
미상의열
I-3-6. 원래 치료계획이
이루어지지 않은 경우
II-C-1. 악성 신생물의
합병증 분류
암치료
여부 ○ ○ X ○ ○ ○ X
주진단
D70
(무과립구증)
R508
(기타명시된 열)
R508
(기타명시된 열)
R508
(기타명시된 열)
D70
(무과립구증)
D70
(무과립구증)
R508
(기타명시된 열)
기타
진단
R508
(기타명시된 열)
D70
(무과립구증)
D70
(무과립구증)
D70
(무과립구증)
R508
(기타명시된 열)
->생략가능
D70
(무과립구증)
비고
무과립구증에
대한 주요진료를
한 경우
발열이 있어 검사나
치료를 받다가
무과립구증이
발견된 경우
호중구 감소성 원인
미상의 열로 진료를
받는 경우
계획된 치료를 받지 못하는
경우, 그 이유에 대한 검사나
치료를 주로 시행하였다면
그 이유가 주진단
신생물 치료의 유해작용
관리를 위해 입원하는 경
우에는 유해작용을 주진단
악성 신생물에 대해서는
직접적인 치료가 없이 특
정의 합병증의 치료를 위
해 입원하는 경우 주된
병태는 특정의 합병증이
되고 악성 신생물은 기타
병태로 분류
암 등의 다른 질환이
없이 단지 ‘호중구
감소성 원인 미상의
열’로 진료를 받은
경우
신포괄 진단코딩 사례집
234
R-2 상세불명의 열
가. 검토배경
1) 원인 미상의 열은 불명열(unknown origin fever)이라고도 함. 전통적인 정의는 38.
3℃ 이상의 열이 3주 이상 지속되며 입원해서 1주일 이상 검사를 해도 원인을 알 수
없는 상태를 말함
원인이 밝혀지지 않은 고전적 열은 R50.9 상세불명의 열 (Fever, unspecified)로
분류함. (통계청 질병코딩 지침서, ver. 2016)
2) 이에 38.3℃ 이하의 열이거나 발열기간이 3주 이하로써 발열 원인에 대해 규명 없이
해열 후 퇴원하여 진단명이 없는 경우 또는 발열의 원인질환이 확인되어 원인질환 치료
후 호전되어 퇴원한 경우 등에도 빈번하게 상세불명의 열(R50.9, Fever, unspecified)로
코딩하고 있는 바, 청구된 여러 사례에 대해 논의가 필요함
나. 사례
◌ 사례1)
구분 여/88세
상병명 R509 상세불명의 열
질병군
T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우),
연령 >17
입원
일수
33일(2016.7.10.~2016.8.11.)
진료과 : 내과
입원개시일 2016.7.10.
진료
내역
○ 입퇴원기록
- Dx : Fever, unspecified
- C.C: fever, G. weakness
- PHx & P/I: Rt THR (5년전), 치매(3년전) Dx
치매로 요양원에서 지내던 자로 2016.6.28~2016.7.4까지 fever를 주소로 내원하여 입원 치료 받은
병력이 있는 자임. 퇴원 이후 특이 소견 없이 지내던 중 내원당일 아침 의식저하, 전신쇠약 생겨
응급실 통해 입원함
○ BT
날짜 7/10 7/11 7/12 7/13 7/14 7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 7/20
BT(℃) 36.4 36.8 36.7 36.8 36.5 36.5 36.6 36.6 36.5 36.8 36.5
날짜 7/21 7/22 7/23 7/24 7/25 7/26 7/27 7/28 7/29 7/30 7/31
BT(℃) 36.6 36.5 38.4 36.6 36.5 36.8 37.1 36.6 36.8 36.7 36.6
날짜 8/1 8/2 8/3 8/4 8/5 8/6 8/7 8/8 8/9 8/10 8/11
BT(℃) 36.5 36.5 36.7 36.5 36.8 36.6 36.8 36.6 36.9 36.6 36.2
R-2. 상세불명의 열
235
※ 관련 질병군
주진단 J069 상세불명의 급성 상기도 감염
B99 기타 및 상세불명의 감염성
질환
B349 상세불명의 바이러스감염
질병군
D64020 중이염 및 상기도 감염,
연령>17
T64400 기타 감염 및 기생충 질환
T63520 기타 바이러스 질환,
연령>17
구분 여/88세
○ 검사결과
구분 7/10 7/14 7/20 7/25 7/28 8/1 8/8 8/11
WBC(㎕) 7870 7420 12120▲ 10650▲ 7510 5340 5260 5160
CRP(㎎/㎗) 0.11 0.73▲ 0.51▲ 7.78▲ 0.63▲ 0.21 0.13 0.14
K(mEq/L) 3.1▼ 3.9 4.1 3.8 3.68 4.06 2.67▼ 2.68▼
Albumin(g/㎗) 3.7▼ 3.1▼ 3.0▼ - 3.0▼ 3.0▼ 2.7▼ -
Hgb 12.9 11.3 11.2 10.1▼ 10.8▼ 10.8▼ 10.3▼ 10.2▼
T.Protein 7.1 5.9▼ 6.0▼ - 6.3▼ 6.4▼ 5.7▼ -
Troponin-I <0.010
CK-MB <2.0
Urine Cx
7/25 Candida species
WBC. Epithelial cell. Gram(-)rod. Yeast like cell : a few
UA10종
7/10 urobilinogen(+-), ketone(+-)
occult blood (3+), protein(3+)
RBC 10~20
7/25 urobilinogen(+-), RBC 0~2
○ 경과기록
- 7/10) poor oral intake, cough(-), sputum(-) fever(+)
imp)r/o viral infection
보호자(아들, 딸)에게 전신 컨디션 매우 나쁜 상태로 상태 악화 가능성 있으며 사망 가능성 높음을 설명하고
상급병원 응급 후송 필요함을 설명했으나, DNR 및 본원에서 입원 후 보존적인 치료만 하겠다고함. 내과진료
의뢰 후 중환자실 입원함
- 7/20) leucocytosis 지속되어 세프트리악손으로 change 함
- 8/11) [퇴원요약] 치매로 요양원에서 지내던 자로 2016.6.28~2016.7.4까지 fever를 주소로 내원하여 입원치료
받은 병력이 있는 자임. 퇴원 이후 특이 소견 없이 지내던 중 내원당일 아침 의식저하, 전신쇠약 생겨 ER통해
입원함. Hydration iv Abx 사용하면서 경과 관찰함. 증상 호전되어 퇴원함
○ 투약
- 항생제: 시프로플록사신주200ml*11(7/10~7/20), 세프트리악손나트륨2g*4(7/20~7/23)
타조박탐나트륨4.5g*20(7/23~8/11)
- 기타: 도네페질10mg(7/25~8/10), 염화칼륨*4(8/8~8/11)
○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령 >17
신포괄 진단코딩 사례집
236
◌ 사례2)
구분 남/80세
상병명 R509 상세불명의 열
질병군 T62100 발열(FUO 검사를 한 경우)
입원일수
2일 (2016.8.22.~2016.8.23.)
진료과 : 내과
입원개시일 2016.8.22.
진료
내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Fever, unspecified
- C.C: Fever, G. weakness, myalgia
- PHx & P/I: 고혈압, 심장질환(10년전), BPH(5년전) Dx
3일전부터 기력저하 되어 거동 잘 못하고 금일 오한 및 발열 있어 내원
○ 검사결과
구분 8/22 8/23
BT(℃) 39.2→37.8→38.1→37.4→37.1(응급실) 36.2
CRP(㎎/㎗) 11.77▲ -
WBC(㎕) 9,690 10,090▲
BUN/Cr(㎎/㎗) 35.1▲ / 1.93▲ 40.6▲ / 2.43▲
NT-pro BNP 2240▲ -
Troponin-I <0.010 -
CK-MB <2.0 -
HBsAg/Ab, HCV-AB negative -
Blood Cx no growth -
8/22 Chest AP/Abd supine: No remarkable findings
Chest CT 1. GB stone without wall thickening 2. no acute lesion in both lung
3. tiny calcific granuloma in RUL
○ 경과기록
- 8/22) 전날은 식사도 했다고 하며 금일 열이 나서 응급실 내원함. 정확한 증상 및 과거력 청취에 무리가 있는
상황임. 환자분 팔다리가 아프고 전신이 다 아프다고 함. 숨도 찬 것같고 가슴도 아프고 배도 아프다고
함(ER기록)
- 8/23) 고혈압, 뇌경색, 전립선비대증으로 약 복용 중인자로 평소에는 거동했으나 수일 전부터 myalgia 있으면서
식사량 저하, 발열 있어 응급실 통해 입원함. iv Abx. 사용하면서 경과 관찰했으나 전신상태 악화 보이면서
혈액검사상 Cr.수치 상승 보여 상급병원 진료 받기로 하고 퇴원함 (nelatone 650cc)
○ 투약
- 항생제: 세프트리악손주2g*2(8/22~8/23)
- 해열진통소염제: 디클로페낙나트륨*1 ○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
질병군 T62100 발열(FUO 검사를 한 경우)
※ 관련 질병군
주진단 B99 기타 및 상세불명의 감염성 질환 B349 상세불명의 바이러스감염
질병군 T64400 기타 감염 및 기생충 질환 T63520 기타 바이러스 질환, 연령>17
R-2. 상세불명의 열
237
◌ 사례3)
※ 관련 질병군
구분 여/58세
상병명 R509 상세불명의 열
질병군 T62100 발열(FUO 검사를 한 경우)
입원일수
2일 (2016.10.3.~2016.10.4.)
진료과 : 내과
입원개시일 2016.10.3.
진료
내역
○ 입퇴원기록
- Dx: Fever, unspecified
- C.C: fever, myalgia
- PHx & P/I: 기저질환 없는 분으로 2일전부터 열나고 근육통 시작됨. 콧물, 기침, 가래 등 동반증상 없으며
설사, 복통 없음, 증상 점점 심해져 응급실로 내원함. 금일 아침식사 이후 아무것도 먹지 못함
○ BT
구분 10/3 17:21
10/3
19:15
10/3
20:00
10/4
1:30
10/4
6:00
10/4
11:38
10/4
13:28
10/4
15:30
BT(℃) 40.1 38.3 37.8 38.4 37.6 39.2 38.4 38.9
○ 검사결과
구분 PLT(㎕) WBC(㎕)
ESR
(㎜/hr)
CRP
(㎎/㎗)
Triple Test
Blood/
Urine Cx
malaria
smear
10/3 95▼ 2670▼ 17 0.22 negative no growth negative
구분 K(mEq/L) HBsAg HBsAb HCV-AB T3 TSH FREE T4
10/3 3.3▼ negative positive negative 0.729▼ 0.816 0.772▼
10/3 Chest PA/ Abd erect/ K.U.B : No remarkable findings
Abd CT
1. gastric antral wall thickening- r/o gastritis.
2. a few hepatic cysts
○ 경과기록
- 10/3) 추정진단 R/O) FUO
1. 현재 fever focus가 불분명하여 further evaluation이 필요함을 설명
2. 상급병원 전원을 recommend 하였으나 우선 본원에서 입원하길 원함
3. 입원 후에도 불명열일 경우 상급병원으로 전원 될 수 있음을 설명
- 10/4) hepatic cysts제외하고 특이소견 없어 상급병원으로 전원함
○ 투약
- 항생제: 설박탐나트륨주*2(10/3~10/4),
- 해열진통소염제: 케토로락주*2, 아스피리리신주*1
○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
질병군 T62100 발열(FUO 검사를 한 경우)
주진단 M79198 기타 근통, 상세불명 부분
질병군 I71000 근육 및 건 질환
신포괄 진단코딩 사례집
238
◌ 사례4)
※ 관련 질병군
주진단 Z038 기타 의심되는 질환 및 병태의 관찰
질병군 Z64000 기타 건강상태에 영향을 주는 요소
구분 여/85세
상병명 R509 상세불명의 열
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17
입원일수
4일(2016.8.6.~2016.8.9.)
진료과 : 내과
입원개시일 2016.8.6.
진료
내역
○ 입퇴원기록
- Dx : Pyrexia NOS
- C.C: fever, 의식저하
- PHx & P/I: Cholecystectomy(2000년도), 치매(2년전), 양측 고관절 수술
내원당일 오후부터 갑자기 39도 고열있어 내원. 내원 당일까지 기침, 가래 등 다른 증상은 없었다고 함.
○ 검사결과
구분 8/6 8/7 8/8 8/9
BT(℃) 39.0(ER)→37.6 36.7 36.8 36.6
CRP(㎎/㎗) 50.4▲
ESR(㎜/hr) 22▲
WBC(㎕) 8400
Hgb/Hct 10.8/32.1▼
Platelet(㎕) 142000▼
Blood Cx
no growth
(중간보고 8/11, 최종보고 8/16)
Triple test negative
UA10종
Urobilinogen(+-)
Occult Blood(+)
RBC10~15
Urine Cx: no growth
Gram stain: WBC few
○ 경과기록
- 8/6) 1. 상기환자 내원당일 오후부터 갑자기 39℃ 고열있어 내원. 내원 당일까지
기침, 가래 등 다른 증상은 없었다함.→검사 상 특이 소견 없음. BT37.7℃
2. 치매
- 8/8) 가끔 이유 없이 고열이 난다.
○ 투약
- 항생제: 이세파마이신황산염*2(8/7~8/8), 플로목세프나트륨0.5g*3(8/6~8/8)
- 해열진통소염제: 프로파세타몰*1,디클로페낙베타디메칠아미노에탄올*1
○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17
R-2. 상세불명의 열
239
◌ 사례5)
구분 남/74세
상병명
R509 상세불명의 열
N401 요로 폐색을 동반한 전립선증식증
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17
입원
일수
7일(2016.11.1.~2016.11.7.)
진료과 : 내과
입원개시일 2016.11.1.
진료
내역
○ 입퇴원기록
- Dx : Fever, unspecified,
- C.C: 열, 콧물, 재채기, 기침
- PHx & P/I: HTN, BPH Dx(po 복용중)
2일전부터 열나고, 콧물(+), 재채기(+), 기침(+-) 추정진단: r/o tsutsugamushi
○ 검사결과
구분 11/1 11/2 11/3 11/4 11/5 11/6 11/7
BT(℃) 37.8→38.4 36.8→38.3 36.5 37 38.2→36.3 36.8 36.6
CRP(㎎/㎗) 4.3▲ 0.3
WBC(㎕) 8180
OT/PT/ALP 122/96/589▲ 63/75/415▲
r-GTP(IU/L) 95▲ 78 ▲
Triple test negative -
R.Typhi(IFA) negative -
11/1 Chest pa&lat: 정상소견
○ 경과기록
- 11/1) 2일전부터 열나고, 콧물, 재채기, 기침, r/o tsutsugamushi, F/U PSA
- 11/2) WBC:8180(Monocyte:12.6▲), LFT:122/96/589, LDH:745, CPK:361, K:3.8, CRP:4.3
- 11/3) 배뇨증상 호전중 11/1(PSA 14.98▲), 탐수로신 2알씩 복용 중, 3개월 후 PSA f/u
- 11/4) URO consult: 탐수로신 2알씩 복용 중-다복용
- 11/7) OT/PT 63/75, r-GTP 78, Sx improved Discharge & OPD f/u
○ 투약
- 해열진통소염제: 아세트아미노펜*7(11/1~11/7), 트라마돌염산염주*3
- 항바이러스제: 독시사이클린정100mg*7(11/1~11/7)
- 기타(BPH): 피나스테리드*6, 탐수로신염산염*6(11/2~11/7),
신포괄 진단코딩 사례집
240
※ 관련 질병군
주진단 A759 상세불명의 발진티푸스
기타진단
N400 합병증을 동반하지 않은 전립선 증식증
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
질병군 T64400 기타 감염 및 기생충 질환
구분 남/74세
○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
기타진단
N401 요로 폐색을 동반한 전립선증식증
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17
R-2. 상세불명의 열
241
◌ 사례6)
※ 관련 질병군
주진단 A759 상세불명의 발진티푸스 B99 기타 및 상세불명의 감염성 질환 B349 상세불명의 바이러스감염
기타진단 J303 기타 앨러지비염 J303 기타 앨러지비염 J303 기타 앨러지비염
질병군 T64400 기타 감염 및 기생충 질환 T64400 기타 감염 및 기생충 질환
T63520 기타 바이러스 질환,
연령>17
구분 여/71세
상병명
R509 상세불명의 열
J303 기타 앨러지비염
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령 >17
입원일수
8일(2016.10.10.~2016.10.17.)
진료과 : 내과
입원개시일 2016.10.10.
진료
내역
○ 입퇴원 기록
- Dx : Fever, unspecified, Other allergic rhinitis
- C.C: fever, chilling
- PHx & P/I: 3일전부터 상기증상 생겨 입원함
○ 검사결과
구분 10/10 10/11 10/12 10/13 10/14 10/15 10/16 10/17
BT(℃) 38.0 37.9 38.2 38.1 37.5 37.1 37.2 35.9
CRP(㎎/㎗) 92.9▲ 160.3▲
WBC(㎕) 9300 4800▼
ESR(㎜/hr) 45▲ 59▲
Triple Test negative
Blood Cx no growth
○ 경과기록
-10/10) 열, 오한(3일전부터 반복적, focus 없다), CRP 92.9▲㎎/㎗, ESR 45▲㎜/hr
-10/11) 초음파(abdomen + kidney) 1.Severe fatty liver. 2.GB stone 0.7cm
-10/12) tsutsugamushi: negative
-10/14) 열이 떨어지지 않음, CRP 160.3▲㎎/㎗
-10/15) 열이 많이 줄었다
-10/16) 열 감소, 콧물 감소
○ 투약
- 항바이러스제: 독시사이클린하이클레이트100mg*5(10/13~10/17)
- 해열진통소염제: 피록시캄칼륨*4,
- 항생제: 세프트리악손나트륨주1g*4, 이세파마이신황산염*4(10/10~10/13),
레보플록사신*4(10/14~10/17), 타조페란주4.5g*4(10/14~10/17)
○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
기타진단 J303 기타 앨러지비염
질병군 T62220 발열(FUO 검사를 하지 않은 경우), 연령>17
신포괄 진단코딩 사례집
242
◌ 사례7)
구분 남/68세
상병명
R509 상세불명의 열
R651 기관의 부전을 동반한 감염성
기원의 전신 염증반응증후군
N179 상세불명의 급성 신부전
E872 산증
J690 음식 또는 구토물에 의한 폐렴
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
Z9664 무릎관절삽입물의 존재
질병군 T62102 발열(FUO 검사를 한 경우)
입원일수
6일(2016.12.7.~2016.12.12.)
진료과 : 호흡기내과
입원개시일 2016.12.7.
진료
내역
○ 입퇴원기록
- Dx : Fever, unspecified, SIRS, AKI, Acidosis, Pneumonia, HTN, Knee joint implants
- C.C: fever
- PHx & P/I: HTN, epilepsy on med(14년전)
severe OA, knee Rt로 2016.11.14 TKR Rt. 시행 받고 경과관찰 하던 중 11.17 aspiration event 이후
desaturation 지속되어 intubation 시행 후 MICU 입실하였고 당시 PTE 진단되어 pradaxa
(2016.11.27.~)유지하여 경과 호전되어 퇴원하였던 분임. 퇴원 당시부터 지속적으로 미열 있었다고
하며, lower leg edema 심해져 외부병원 내원하였고 chest CT 등 검사 시 행하였으나 특이 원인
밝혀지지 않아 최초 입원력 고려하여 전원하였고 fever focus evaluation 및 conservative care 위
해 입원함. fever 있을 때 diarrhea 있었다고 하였음. both leg edema(+/+)
impression: Edema,pripheral
○ BT
구분 12/7 12/8 12/9 12/10 12/11 12/12
BT(℃) 36.6→36.9 39.1→37.6→38 37.8→37.5 37.9→36.6 37→37.6→36.3 36.4→37.4
○ 검사결과
구분 12/7 12/8 12/9 12/10 12/12
OT/PT 104/77▲ 99/74▲ 84/75▲ 61/68▲ 507/195▲
BUN/Cr 36.2▲/1.29▲ 33.2▲/0.94 25.3▲/0.85 20.8▲/0.94 40.9▲/1.69▲
eGFR
(MDRD법)
58.9▼ 84.8 95.3 94.8 43.1▼
T-CO2 21.3▼ 20.5▼ 20.9▼ 21.2▼ 10.3▼
CK/CK-MB 343▲/- - - - 27▼/11.8▲
Troponin-I 1.250
NT-pro BNP 1028.0
Procalcitonin(PCT) 0.28
R-2. 상세불명의 열
243
구분 남/68세
○ 경과기록
구분 현진단명 경과기록
12/8
Peripheral edema
PTE
onradaxa(11.27~)
HTN
TKR.Rt(11.14)
1. fever, lower leg edema: 하지부종이 심해진 상태로 내원함. 스타킹 신고 있어
몰랐다고함. fever focus evaluation 및 edema로 감염내과, 신장내과, 정형외
과 협진의뢰
2. thrombocytopenia: r/o drug induced.
3. OT/PT elevation: ultracet?
12/9
SIRS
Peripheral edema
DVT
PTE
HTN TKR.Rt(11.14)
1. fever, unfocused: 입원 후 발열 있으나 외부 CT상 폐렴 악화등 소견 보이지
않고 eosinophilia 소견 고려하여 경험적 항생제 투여 유지함. 수술 후 하지
부종이 심해진 상태로 압박 스타킹 지속 착용하여 환자 본인은 잘 몰랐다고
하며 간헐적인 설사 있었다고 하여 감염내과 협진하 r/o PMC 소견 하 PO
vancozin 투여 시작함. fever focus evaluation 및 edema 로 감염내과, 신장내과,
정형외과 협진의뢰하였고 op site problem 배제하기 위해 정형외과 협진 하
pelvic CT, lower extremity usg 시행하였으나 infection focus 될만한 특이
소견 없었음.
2. thrombocytopenia: 퇴원 후 지속복용한 진통제 등으로 인한 drug induced
가능성 고려하여 이전 복용하던 AED 제외 다른 po med 모두 중단하였으며
SIRS에 의한 가능성 있어 항생제 유지하며 CBC f/u 중임
구분 12/7 12/8 12/9 12/10 12/12
CRP(㎎/㎗) 9.9▲ 5.94▲ 2.6▲
r-GTP(IU/L) 59▲
Fe(iron) 208▲
Ferritin 881.7▲ 688.3
▲
TIBC/Vit B12/Folate 240▲/739/6.9
ACTH basal 2.0
Costisol(CLIA)basal 9.6
Albumin(g/㎗) 2.2▼ 2.2▼ 2.4▼
HBs Ag/Anti HBs negative
T3/FreeT4/TSH 64/0.76▼/2.68
R.Typhi(IFA) negative
Triple Test negative
UA10종
Creatinine(U): 193.51
T.protein(U): 35.2▲
Na(U): <10
Albumin(U): <0.2
신포괄 진단코딩 사례집
244
구분 남/68세
○ 투약
- 해열진통소염제: 프로파세타몰염산염*3,
- 항생제: 메로페넴1g,메트로니다졸*1(12/12),반코마이신250mg,타조페란주4.5g*6(12/7~12/12)
- 항전간제: 디발프로엑스나트륨250mg,라모트리진100mg*6(12/7~12/12)
- 항응고제: 에녹사파린나트륨60mg*6(12/7~12/12),프라닥사150mg*2(12/7~12/8)
- 기타: 메칠프레드니소론나트륨125mg*3(12/10~12/12)
3. OT/PT elevation: 마찬가지로 drug induced 혹은 SIRS에 의한 secondary
change로 보고 있으며 liver pill 투여함.
12/10
SIRS
Peripheral edema
DVT
PTE
HTN
TKR.Rt(11.14)
1. fever, lower leg edema: 지난 퇴원 이후 간헐적인 diarrhea 있었다고 하며
leg edema는 post-op complication 없는 것으로 보임. 현재 fever focus로
PMC 고려 중으로 IV anti 및 vancozin유지중.
2. thrombocytopenia: r/o drug induced?
3. OT/PT elevation: ultracet?
12/12
SIRS
Metabolic
acidosis
AKI
r/o SEPSIS
Peripheral dema
DVT
PTE
HTN
TKR.Rt(11.14)
1. SIRS: r/o PMC, SIRS로 fever focus명확히 없어 감염내과 협진 하 경험적 항생
제 유지하던 중 12/12오전 lab f/u 상 AKI 및 metabolic acidosis 급격히 진행소
견 보임. 금일 갑자기 acidosis, leukocytosis 진행하여 hidden infection있는
것으로 보고 r/o sepsis 소견 하 bivon fluid투여하며 anti는 meropen으로
escalation함. 임상양상 급격한 악화로 감염내과, 신장내과 등과 상의하여 ICU
입실 하 close monitoring 하며 CCRT필요 할 수 있음을 보호자(아내, 사위)에게
설명 하였으나 이전 신경과 f/u 등 고려하여 상급병원 진료 원하여 신촌세브란스
감염내과, 응급실 유선 연락 후 환자상태에 대한 인계 후 응급실 경유 전원함.
2. lower leg edema: OS 협진 하 image w/u진행 하였고 현재 post op
complication은 없는 상태로 cellulitis 가능성은 떨어진다는 정형외과 유선연
락 받았으며 해당과 협진하 EB compression dressing유지하고 있으며 부종
은 호전 소견 보임
3. Adrenal insufficiency: 지속되는 general weakness로 시행한 low dose ACTH
검사 상 r/o adrenal insufficiency 소견보여 12/10일부터 methylprednisolone
62.5mg투여 시작하였음.
4. r/o SCMP, r/o NSTEMI: 금일 14시 lab f/u 상CK/CK-MB/nI(27/11.8/1.250)으
로 EKG: interval change없으나 cardiac enzyme elevation 소견 보여 r/o
NSTEMI, r/o SCMP d/t r/o sepsis소견 하 emergency schedule echo 배정하
였으나 보호자 추가 검사 시행 원하지 않고 상급병원 진료 원하여 진료 의뢰서
발부하여 전원 합니다. High AG metabolic acidosis, AG:25.3/ Corrected
AG:29.3, AG/HCO3-: 1.3
R-2. 상세불명의 열
245
다. 논의사항
청구내역과 진료내역 참조, 진단코딩 적정성 여부 및 올바른 질병군 심사적용안
라. 회의결과
1) 사례1
- 진료기록의 데이터가 상세불명의 바이러스 감염을 증명하기 어렵고 입원중의 상태의
일부를 설명하고 있다고 볼 수 있는 B99(기타 및 상세불명의 감염성 질환)이 주진단
으로 타당함
- 고식적인 "FUO"가 될 수 없고, 환자 전반적인 상태에서 나오는 연령, 영양부족, 수분
섭취 등으로 인한 ‘Dehydration, Malnutrition’이 주진단으로 사료됨
- 항생제 투여와 Foley cath.유지 중인 환자임을 고려하여 요로감염을 의심해 봐야함
2) 사례2
- 환자상태에 대한 상세한 결론이 나지 않은 경우로 항생제를 투여했고, 혈액검사 결과
세균성 질환에 합당한 소견으로 사료되어 R509(상세불명의 열)은 불인정하고 B99(기타
및 상세불명의 감염성 질환)이 주진단에 합당함
3) 사례3
- 호흡기증상이 명확하지 않고 열, 근육통이 있고 인플루엔자 검사등을 시행하지 않아
B349(상세불명의 바이러스감염)가 주진단이 타당함
구분 남/68세
○ 질병군등 청구내역
주진단 R509 상세불명의 열
기타진단
R651 기관의 부전을 동반한 감염성 기원의 전신염증반응증후군
N179 상세불명의 급성 신부전
E872 산증
J690 음식 또는 구토물에 의한 폐렴
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
Z9664 무릎관절삽입물의 존재
질병군 T62102 발열(FUO 검사를 한 경우)
신포괄 진단코딩 사례집
246
- 계절적 특성과, 환자의 증상, PLT의 감소등을 참조하여 쯔쯔가무시 확률이 높아 보임.
CRP수치가 정상이지만 질환 초기엔 정상 수치일 수 있음
4) 사례4
- Z03(기타 의심되는 질환 및 병태의 관찰)은 증상도 추정 할 수 있는 진단도 없는 임상적
정보가 하나도 없을 경우에 쓰이는 코드이므로 이 사례에 합당하지 않음
- 환자의 증상, CRP 상승으로 보아 bacteria infection으로 의심되어 B99(기타 및
상세불명의 감염성 질환)이 주진단으로 합당함
5) 사례5
- 인플루엔자 가능성이 높아 보이긴 하지만 치료의 과정이 쯔쯔가무시에 준해서 치료를
했고, 의무기록 또한 쯔쯔가무시로 의심해서 기록되어있음을 감안하여 A759(상세
불명의 발진티푸스)가 주진단에 합당함
6) 사례6
- fever 4~5일 지속되었고 CRP 상승소견으로 보아 쯔쯔가무시로 의심됨
- 임상적으로 CRP가 높으면 대부분 박테리아 질병이라고 판단하며, 독시사이클린을 투여
했지만 열이 떨어지는 시기나 여러 가지 상황으로 보아 UTI 가능성이 높아 보이지만,
B99(기타 및 상세불명의 감염성 질환)으로 판단됨
7) 사례7
- 발열이 지속되지 않지만 입원전 부터 열이 나던 환자로 간헐적으로 지속되고 있고,
CRP의 상승으로 보아 감염을 배제 할 수 없음. 환자의 검사 내역과 자원소모등을
감안하여 R509(상세불명의 열)로 진단하는 것에 무리는 없음. 구체적으로 보면 Leg
edema증상으로 보아 수술부위 감염 가능성이 제일 높아 보임
- 경과기록상 metabolic acidosis를 기록하였고 organ failure도 있기 때문에 Unknown
origin sepsis로 판단됨
- 환자의 혈액 검사 결과(CRP와 Ferritin의 감소, pro-calcitonin, ACTH, cortisol
정상)등을 참조하여 Adrenal insufficiency를 기저질환으로 볼 수 있음
R-2. 상세불명의 열
247
※ FUO(Fever unknown origin)의 학문적 정의를 진료에 적용하기엔 어렵고 모호한
면이 있으며, 같은 질환이라도 의료진의 요소에 따라 다른 진단명으로도 해결될 수
있으므로 단일 잣대로 구분하기 어려움. 하지만 증상코드가 주진단이 아닌, 가능성이
가장 많은 임상적 진단이 주진단이 되어야함
마. 참고자료
1) 신포괄지불제도 시범사업 지침(2017.1) 제∥장 제1절 가.(3)
(마) 질병군번호를 결정하기 위해 주진단과 기타진단 등의 진단명을 부여하고 이를 한국
표준질병‧사인분류(2015, 통계청) 진단명 코드로 기재할 때 아래와 같은 작성지침을
따라야 한다.
1) 주진단(Principal Diagnosis)이란 검사 후 밝혀진 최종 진단으로 병원치료(또는 의료
시설 방문)를 필요로 하게 만든 가장 중요한 병태를 말한다. 단, 진료개시 후 의료
시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고 이로 인한 자원
소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 한다. 주진단은 다음 요령으로 선정
한다.
가) 한 번 입원한 건에 대하여는 하나의 주진단을 선정한다.
나) 퇴원 전의 주진단은 그 당시의 임시 주진단이다. 따라서 입원 기간 중의 모든
검사결과를 확인한 후 최종적으로 밝혀진 진단을 주진단으로 선정한다.
다) 입원 시 진단 또는 임시 진단은 입원기간 중에 생성된 진단 정보가 전혀 없을 때만
사용한다.
2) 기타진단(Secondary Diagnosis)이란 입원기간 중에 발생했거나, 입원 당시부터
주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 치료나 입원기간에 영향을 준 병태를 말하며
다음 요령으로 선정한다.
가) 주진단 외에 입원기간 중 치료나 입원기간에 영향을 준 모든 진단을 기타진단으로
선정한다.
나) 입원기간 중에 발생한 합병증으로 치료나 입원기간에 영향을 준 진단을 기타진단
으로 선정한다.
다) 과거의 입원과는 관련이 있지만, 이번 입원과는 관계없는 병태는 제외한다.
신포괄 진단코딩 사례집
248
2) 한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서 (ver.2016)
1. I-3-5. 증상, 징후 및 애매한 진단에 대한 코드
‘18장 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견(symptoms, signs
and abnormal clinical and laboratory findings, NEC)'에 나온 코드는 관련된
확진이 내려진 경우 주진단으로 사용하지 않는다. 증상 또는 징후가 주진단으로 기록되어
있고 증상, 징후, 문제임이 확실하여 치료가 이루어진 경우, 진단받은 병태를 주진단으로
재선정한다.(지침 I-1-5 참조)
2. 증상이나 징후가 코딩되는 경우는 아래와 같다.
a) 사례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수
없는 경우
b) 일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후
c) 더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단
d) 진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우
e) 기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우
f) 특정 질병의 증상으로 의심되나 의사가 정확한 진단을 기재하지 않고 증상만 기록한
경우
g) 증상이나 징후가 두 가지의 전혀 다른 원인 질환으로 의심되는 경우에는 증상이나
징후를 주진단으로 선정하고, 원인으로 의심되는 질환들에 대해 부가 코드를 부여
할 수 있다.
h) 의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보는
특별히 중요하다. 따라서, 일부 ‘증상들’은 그 중요성 때문에 기저 질환과 같이 분류
번호를 부여하는 것이 요구된다. 어떤 증상이 있고 그 증상의 원인이 명시되었을
때는 증상과 원인을 모두 분류하며, 이 때 원인의 분류가 주진단이 된다.
그러나 어떤 증상들은 부가로 분류하고 어떤 증상들은 분류하지 않는가 하는 것은
통계나 의학연구 등 그 용도에 따라 결정해야 하나, 징후나 증상이 그 질병의 과정에
일반적으로 관련되어진 것이라면 부가로 분류하지 않고 일반적이 아닌 것이라면
분류되어야 한다.
R-2. 상세불명의 열
249
3. I-1-5 기저질환을 주진단으로 부여
특정 문제(증상)로 환자가 입원하였지만 치료기간 동안 기저질환이 밝혀지고 이에 대한
치료가 주로 이루어졌다면, 기저질환이 주진단으로 분류되어야 한다.
입원을 유발한 문제(증상)가 기저질환에 항상 동반되는 것이라면 별도로 분류할 필요는
없지만, 그렇지 않고 기타진단의 정의에 부합한다면 기타진단으로 분류할 수 있다.
하지만 기저질환이 입원당시 알려져 있다고 하더라도 환자가 보이는 문제(증상)에 대해
서만 치료가 이루어졌다면, 그 문제(증상)가 주진단으로 분류되어야 한다. 기저질환은
기타진단으로 코딩된다.
4. II-R. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견
II-R-2. 원인 미상의 열
불명열 이라고도 한다. 전통적인 정의는 38.3℃ 이상의 열이 3주 이상 지속되며 입원
해서 1주일 이상 검사를 해도 원인을 알 수 없는 경우이다. 그러나 최근에 아래와 같이
4가지 경우로 나눠 진단한다.
구분 환자의 상태 검사기간 흔한 추정 원인
고전적
(classic)
3주 이상의 열
3일 입원
(외래는 3회 방문)
감염, 악성종양, 약물 유발성 열, 감염성 질환
병원과 관련된
(nosocomial)
입원 시에는 감염이 없었으나
입원 중에 급성으로 발병
3일 입원
패혈성 혈전정맥염, 부비동염,
거짓막성 결장염, 약물 유발성 열
호중구 감소성
(neutropenic)
호중구 < 500㎕ 또는 1~2일
안에 이 수치로 될 것으로 예상
3일 입원
항문주위 염증, 아스페르길루스증,
칸디다혈증, 약물 유발성 열
HIV-관련 HIV 감염 확진
3일 입원
(외래는 4주)
M. avium/M. intracellulae 감염, 결핵,
비호지킨림프종, 약물 유발성 열
원인이 밝혀지지 않은 고전적 열은 ‘R50.9 상세불명의 열(Fever, unspecified)’로
분류하나, 약물 유발성 열인 경우 ‘R50.2 약물유발열(Drug-induced fever)’과 유발
약물에 대한 외인코드를 추가로 분류한다.
신포괄 진단코딩 사례집
250
R-3 식욕부진
가. 검토배경
식사못하고 기운 없는 증상 등 전체적인 컨디션 저조로 입원하여 보존적 치료를 시행한
경우 주진단을 식욕부진(R630)으로 부여함에 있어 적정성 논의가 필요
나. 사례
1) 이의신청 사례
주진단을 식욕부진(R630)으로 기재한 경우
구 분 CASE1 CASE2 CASE3
주진단 R630(식욕부진) R630(식욕부진) R630(식욕부진)
기타진단
E871 저오스몰랄농도 및
저나트륨혈증
E1171 궤양과 괴저를 동반한
(하지)(혈관병성)(신경병성)
다발성 합병증을 동반한
인슐린-비의존 당뇨병
R232 홍조
N390 부위가 명시되지 않은
요로 감염
F03 상세불명의 치매 Z907 생식기관의 후천성 결여
질병군번호
청구→변경
K62022(기타 대사장애, 연령>17)
→ L63222(하부요로감염)
K62022(기타 대사장애, 연령>17)
→ K60000(당뇨병)
K62020(기타 대사장애,연령>17)
→ N62000(월경장애 및 기타
여성생식기계 장애)
R-3. 식욕부진
251
순번
청구(조정)내역
이의신청 사유 및 소견서 진료기록(입퇴원기록)
질병군 진단
CASE1
67/여
K62022
(기타 대사장애,
연령>17)
-> L63222
(하부요로감염)
2012.7.25~8.3(10일)
* 청구진단
R630 식욕부진
E871 저오스몰랄농도 및
저나트륨혈증
N390 부위가 명시되지
않은 요로 감염
E149 상세불명의 당뇨병,
합병증을 동반하지 않은
R238 기타 및 상세불명의
피부변화
* 확인결과
주진단 R630->N390으로
변경
기타진단 R238 불인정
진료과 : 가정의학과
* 이의신청 사유
UTI의 경우 기존에 치료했던 Hx 있
으며 이번 입원기간은 식욕부진을
주된 C/C로 입원한 환자임
* 소견서
열, 오한, 식사를 제대로 못하여
2012.7.25 UTI 및 por oral intake
소견으로 입원하여 대증적 치료
시행
- 내원시 식욕부진으로 인한
저나트륨혈증이 매우 심한 상태
였으며(Na 116), 항생제 IV하며
UTI 치료후 열 내리고 감염증상
호전에도 불구하고 전신허약과
식욕부진이 호전되지 않아 입원
기간중 주사용 영양제 공급
(TPN) 유지하였음
- 소변에 pyuria (WBC>100/HPF)
및 staphylococcus aureus(+)
로 UTI도 주된 진단이나 노인성
우울증에 기인한다고 판단되는
poor oral intake/g.weakness
에 대한 supportive care가 이번
입원치료의 주된 내용임
cc: 식사못하고 기운없다, 열, 오한
Dx: Poor oral intake, Hyponatremia,
UTI, r/o geriatric depression, DM
PHx) DM, HTN, CVA, 치매
*ER-fever(37.8℃), mental near alert
->drowsy
ROS: GW, poor oral intake, anorexia
*7/25 Na 116->7/26 123.9↓->8/25 134
*7/25 UA-WBC(10000이상)->8/1 W
BC(5000-9900)
*7/25 Urine Cx: staphylococcus aureus
*7/27 CRP: 2.67↑
*경과기록
7/26 S: 식사못하고 기운없다, 오심/구
토(+), HA(+), fever/chill(+),
O:Na 116, UA-WBC(100이상
P: anti iv, NACL replacement, lab f/u
8/1 S:oral intake:식사 소량, O:거의 침
상에서 누워만 지내고 무기력한 모
습,A:anorexia 심함, P:TPN 공급
8/3 요양병원 전원 원하여 transfer.
사이톱신주(7/25)/
크라비트(7/26~7/31) iv,
독시사이클린캅셀(8/1~8/3),
콤비플렉스*2
일반식 1*1
치료식 3*7, 2*1, 1*1
★추가자료: 2012.5.29~7.6 입퇴원
기록지 보냄(기타진단 UTI+)
신포괄 진단코딩 사례집
252
순번
청구(조정)내역
이의신청 사유 및 소견서 진료기록(입퇴원기록)
질병군 진단
CASE2
74/남
K62022
(기타 대사장애,
연령>17
-> K60000
(당뇨병)
2012.7.30~8.17(19일)
* 청구진단
R630 식욕부진
E1171 궤양과 괴저를
동반한(하지)(혈관병성)
(신경병성) 다발성 합병증
을 동반한 인슐린-비의존
당뇨병
F03 상세불명의 치매
J42 상세불명의 만성
기관지염
N179 상세불명의 급성
신부전
* 확인결과
주진단 R630->E1171로
변경
기타진단 F03 불인정
진료과 : 가정의학과
* 소견서
당뇨, 만성뇌경색, 치매로 거동이
어렵고, 3개월전부터 식사 못하면
서 의식상태 나빠져 2012.7.30 응
급실 내원, poor oral intake로 인
한 azotemia(BUN/Cr 42.5/2.17)
및 저혈압 상태로 입원하여 hydrati
on하면서 대증적 치료함
- 30년 이상 장기간의 당뇨 이환
과 bed ridden state에 따른 합
병증으로 생긴 foot necrosis는
일반외과 협진 결과 amputation을
고려할 정도로 병변이 진행되어
(보호자가 원치 않아 수술하지
않음) 매일 소독 치료를 요하는
주요한 병변이었지만, 환자는
입원기간 내내 식사를 거의 못하
여 central iv line을 통한 주사용
영양공급(TPN)을 지속적으로
유지(L-tube feeding 거부)
하면서 v/s 유지, conservative
care가 이번 입원기간의 가장
주된 치료임
cc: 가래 늘고 의식저하, 식사 못하고
기운 없다.
Dx: poor oral intake, NIDDM/DM
foot c necrosis, chr bronchitis,
azotemia(ARF), dementia
PHx) DM(인슐린), Cbr infarct,
Dementia
ER-BP: 100/68, DNR state
*경과기록
7/30 O: WBC: 17600, BUN/Cr: 42.5/
2.17, A: dehydration (r/o ARF),
r/o pneumonia, P: hydration &
TPN 공급, DNR+, anti 보류
7/31 GS(오른쪽 발뒤꿈치 및 엄지
발가락에 necrosis진행)▶imp)
ASO, Rt. Leg, 하지동맥초음파상
dorsalis pedis artery에 pulse
관찰되나, Rt쪽 pulse약함,
amputation 필요
8/1 오른쪽 발꿈치 necrosis로 U/S,
GS con->보호자 amputation
원치 않음, BUN/Cr: 39.2/1.49
->azotemia 약간 호전
8/3 식사 전혀 못함, 가래(+), 끓는 소리
심함->TPN 공급, hydration
8/6 dementia mentality, oral intake
못함,가래->o2 apply, DM-foot
Dx, TPN
8/9 식사전혀못함, 음료수/죽 시도:
사리 걸려서 oral intake 불가
->c-line insertion
8/16 식사 거의 못하는데 L-tube
feeding 원치않음, C-line
유지하고 퇴원, 가정간호
콤비플렉스 *9, fl+삐콤헥사 mix,
염증성처치*5, 인슐린 투여
일반식 1*2, 2*1
R-3. 식욕부진
253
순번
청구(조정)내역
이의신청 사유 및 소견서 진료기록(입퇴원기록)
질병군 진단
CASE3
54/여
K62020
(기타 대사장애,
연령>17)
-> N62000
(월경장애 및 기
타 여성생식기
계 장애)
2012.07.26~08.07(13일)
* 청구진단
R630 식욕부진
R232 홍조
Z907 생식기관의 후천성
결여
* 확인결과
주진단 R630->N951
(폐경기 및 여성의 갱년기
상태)로 변경
기타진단 R232 불인정
진료과 : 가정의학과
* 이의신청 사유
주진단 변경 R630->N951
식욕부진을 주소로 내원하여 단백
아미노산 및 기타 수액제로 치료
중 홍조증상 발생하여 과거 TAH H
x를 바탕으로 7/31 산부인과 혐진
당시 홍조증상 지켜보자 하였으며
이후 입원기간 내 홍조양상 나타나지
않았으며 호르몬검사도 없는 상태
에서 갱년기장애로 진단 확진은
불합리하다 사료됨.
* 소견서
식사 못하고 기운 없어 내원한 환자
로 입원기간내 수액 및 영양제 투여
하여 호전되어 퇴원하였으며 홍조
증상 있어 환자가 산부인과 협진
원하여 진료실시함. 환자 호르몬
검사도 없으며 산부인과 협진 후 상
기 증상도 없는 점 등을 감안하여 식
욕부진 원인이 갱년기 장애라 판단
할 수 없음.
CC: 식사 못하고 기운 없다.
Dx: Poor oral intake, s/p TAH, 폐경증상.
PHx) TAH(+)
7/26 (ER)-한 달 전부터 cc 있어 local
에서 영양제 맞았다고 함.
->환자 입원 강력히 원함. 입원 후
필요시 CT 등 검사 시행키로함
->갑상선 호르몬결과 이상없다고 들음
7/27 general weakness with POI
- Lab: non specified -> supportive
care
7/29 기운없다, 영양제주사 원함.
- P.Ex: non specified.->영양제 iv
7/31 산부인과 진료원함->OBGY
협진(hot flush, routine check) ▶ vag.sono-s/p TAH state, 추후 증
상 심해지면 ERT rec.
모리헤파민 IV *2(7/27. 29)
fluid+vit.B1 mix *12
일반식 3*6, 2*5, 1*1
2) 모니터링 사례
증상 또는 증상의 원인이 되는 진단 등을 기재한 경우
순번
청구(조정)내역
CC & Dx progress
질병군 진단
1
D61000
평형
장애
R42어지러움
CC: vertigo c vomiting
DX: r/o vestibular neuronitis,
DM(R/O),Ocular
discomfort, R/O gastritis
7/31 adm
금일부터 CC시작.
7/31 B-CT-no abnormality
8/6 ocular discomfort->OT consult.
Med(보나링/기넥신/디아제팜/맥페란)투여.
2
D61000
평형
장애
R42 어지러움
R601 전신부종
CC: 몸이 붓고 어지러워요
Dx: dizziness and giddiness,
generalized edema
7/23 adm
약 3일전부터 전신(주로 얼굴, 손 등)이 붓는 느낌나면서
체중이 1주일동안 5kg 증가하였고, 이와 함께 어지럼증 발생.
자율신경계검사_dizziness : nonwhirling, fainting,
erect position시 aggravation, 앞이 뿌옇고 물체가 흔
들리는 것처럼 보임->imp)r/o orthestatic
hypotension, r/o nonspecific dizziness or headache
보나링에이정, 기넥신에프정, 디아제팜정
신포괄 진단코딩 사례집
254
순번
청구(조정)내역
CC & Dx progress
질병군 진단
3
D61000
평형
장애
R42 어지러움
I109 상세불명의
고혈압
cc: vertigo, dizziness,
N/V(+/+)
Dx: vertigo.peripheral origin,
HTN
PHx: vertigo(2년전), HTN(po medi중)
09/25 adm
- Romberg test & gait disturbance: 우측으로 넘어짐
- nystagmus Rt.
- Brain MRI: 특이소견 (-)
-> peripheral vertigo 진단하 9/26 D/C함
medi tx(보나링에이정, 기넥신에프정, astrix, 플라비톨
정, 로라반정)
4
D61001
평형
장애
R42 어지러움
S06090 상세불명
의 뇌진탕, 두개내
열린 상처가 없는
E785 상세불명의
고지질혈증
* 주진단 변경
R42 → S06090
cc: 어지러워서 왔어요
Dx: Dizziness and giddiness,
Concussion,unpecified,
without open intracranial
wound, Hyperlipidemia,
unspecified
8/7 adm
4일전 화장실 가던 중 넘어지면서 TV모서리에 머리를
부딪히고 난 후 증상발생
Lt parietal painful swelling
Br-CT: no focal lesion, no evidence of intracranial
hemorrhage,normal limit of CSF space
NS: dizziness로 대증적 치료시행
Conservative Tx, IV hydration Tx, medi(뉴본정)
(리피딜슈프라정-동맥경화용제 과거내역에 없고 8/8
부터 추가되어 들어갔지만 검사결과지 및 소견(-)
5
D61000
평형
장애
R42 어지러움
K6359 상세불명
의 결장의 폴립
* 주진단 변경
R42 → K6359
CC: Dizziness
Dx: Dizziness,혈변
P/Hx all denial
9/17 adm 자주 대변볼때 hemorrhage(+)
Sx지속, 정신적 육체적stress(+)
9/20 colonic polyps(Bx removedX2)
Bx: Tubular adenoma with Low grade dysplasia and
melanosis coli
Lab: hypercholesterolemia
Sx↑ OPD F/U
6
D61000
평형
장애
R42 어지러움
K293 만성 표재성
위염
CC: dizziness
Dx: dizziness and giddiness
7/3 adm
7/4 Br.CT: no acute process
7/4 EGD: chronic superficial gastritis
7/5 TCD-P: normal TCD findings
보나링에이정, 디아제팜, 스티렌정, 멕쿨주
7
F51000
심도자술을
시행한 급성
심근경색
이외의
순환기질환
R074 상세불명의
흉통
K210 식도염을
동반한 위-식도
역류병
cc: Chest pain
Dx: Chest pain,unsepecified,
Gastro-oesophageal
reflux disease with
oesophagitis,
8/2 adm
8/2 EGD_RE, LA-A, Erosive - PPI gastritis,
Duodenitis
8/2 CAG_Normal
R-3. 식욕부진
255
순번
청구(조정)내역
CC & Dx progress
질병군 진단
8
F51000
심도자술을
시행한 급성
심근경색이
외의 순환기
질환
R074 상세불명의
흉통
R002 두근거림
E149 상세불명의
당뇨병, 합병증을
동반하지 않은
CC: Chest pain
Dx: Chest pain, unspecified,
palpitations, Unspecified
diabetes mellitus, without
complications
PHx: DM(09년Dx.)
7/5 adm
P/I: 3년전부터 1년에 1-2번씩 chest pain, 5월부터 횟수
잦아짐. 외래 TMT상 (+)->CAG위해.
CAG: normal CAG, diffuse hypoplastic coronary
a.-> medication(이소트릴지속정,바스티난MR,크레스
토,아스피린)
DM->노보래피트주
9
F51000
심도자술을
시행한 급성
심근경색이
외의 순환기
질환
R074 상세불명의
흉통
E149 상세불명의
당뇨병, 합병증을
동반하지 않은
F329 상세불명의
우울병 에피소드
K296 기타 위염
CC: Chest pain
Dx: Chest pain, unspecified,
Unspecified diabetes
mellitus, without
complications
PHx: DM(5년전Dx.), Old pul Tbc
7/13 adm
P/I: 2주전부터 주로 운동시 나타나는 chest
discomfort->CAG위해.
CAG: normal CAG, Echo: normal
Po med)
->플라비톨,아스피린,시그마트/에트라빌(우울증)/
스티렌
10
T62210
기타
발열
R509 상세불명의 열
J00 급성 비인두
염감기
* 주진단 변경
R509 → J00
cc: fever
Dx: 고열증(r/o FUO), 감기,
8/16 adm_ intermittent하게 fever지속 (8/2,4,6,8,10일)
PE-fever(38.3℃), RHB s murmur
8/17 fever(+), malaria test(-),
WBC: 24700, CRP: 26.86, ESR: 62
8/19 fever subside, CRP:25.79, WBC:18000
8/21 fever(-), Urine Cx: no growth, WBC: 4200, CRP:
1.76 항생제 투여.
11
T62100
발열(FUO
검사를 한
경우)
R509 상세불명의
열
CC: Fever
Dx: Fever, unspecified
7/12 adm
P/I: LBP 및 both Knee pain으로 Local OS medication
간간히. 내원 하루전부터 발생한 fever.
Lab_OT/PT 89/52, LDH 583↑(~250), hsCRP 7.50 ↑, protein(3+), urobilinogen(2+), bilirubin(+),
OB(3+), Ferritin 457↑(~85)
Brain CT: normal
Abd CT: 1.Adrenal gland cystic tumor or cyst/
Pancreatic cystic tumor 2.Chronic cholecystitis c
CBD dilatation d/t senile change or stricture
3.Multiple hepatic cyst 4.r/o paraovarian cyst,Rt.
r/o myoma, Uterus
경과기록지상_w/u 시행 및 경과 관찰했으나 특이소견
관찰되지 않아 외래 f/u 예정.
->po med(아세트아미노펜)
신포괄 진단코딩 사례집
256
다. 논의사항
식욕부진(R630) 진단에 대한 주진단 코딩의 적정성 여부
라. 회의결과
입원의 적정성과 관련, 증상코드인 식욕부진을 주진단으로 선정하는 것은 엄격히 제한
되어야 할 것이며, 증상으로 인하여 발생하는 문제를 코딩하는 것이 타당함
마. 참고자료
1) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 제3호 및 제6호
가. 처방･조제
영양공급․안정․운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는
의약품을 처방․투여하여서는 아니되며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복․통원불편 등을 이유로 입원지시를
하여서는 아니된다.
2) 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2014
I-1-3 주진단 정의에 동등하게 부합되는 두 개 이상의 진단
주진단 기준에 동등하게 부합하는 두 개 이상의 진단이 있지만, 입원 시 상황, 진단
검사나 제공된 치료, 색인, 내용예시표(제1권 분류표) 또는 지침에 의해 순서를 정할
수 없는 경우, 임상의사에게 주진단 정의에 가장 잘 부합하는 진단이 무엇인지 명시하도록
요구해야 한다. 만약 더 이상의 정보를 얻을 수 없는 경우, 첫 번째 기재된 진단을
주진단으로 분류한다.
I-3-5 증상 징후 및 애매한 진단에 대한 코드
‘18장 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견(symptoms, signs
and abnormal clinical and laboratory findings)’에 나온 코드는 관련된 확진이
내려진 경우 주진단으로 사용하지 않는다. 증상 또는 징후가 주진단으로 기록되어
R-3. 식욕부진
257
있고, 그것이 다른 곳에 기록된 진단받은 병태의 증상, 징후, 문제점임이 확실하며 진료가
후자에 제공되었다면 진단받은 병태를 주진단으로 재선정한다(I-1-5 참조).보다 확실한
진단이 있는 경우 일반적으로 증상은 코딩되지 않지만, 증상이 분류되어야 하는 경우도
있다. 증상이나 징후가 코딩되는 경우는 아래와 같다.
a) 사례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수
없는 경우
b) 일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후
c) 더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정진단
d) 진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우
e) 기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우
f ) 특정질병의 증상으로 의심되나 의사가 정확한 진단을 기재하지 않고 증상만 기록한
경우
g) 증상이나 징후가 두 가지의 전혀 다른 원인 질환으로 의심되는 경우에는 증상이나
징후를 주진단으로 선정하고, 원인으로 의심되는 질환들에 대해 부가 코드를 부여할
수 있다.
h) 의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보에는
특별히 중요하다. 왜냐하면 일부 ‘증상들’은 그 중요성 때문에 기저 질환과 같이 코딩
하는 것이 요구되기 때문이다. 어떤 증상이 있고 그 증상의 원인이 명시되었을 때는
증상과 원인을 모두 분류하며, 이 때 원인의 분류가 주진단이 된다. 그러나 어떤 증상
들은 부가로 분류하고 어떤 증상들은 분류하지 않는가 하는 것은 통계나 의학연구 등
그 용도에 따라 결정해야 하나, 징후나 증상이 그 질병의 과정에 일반적으로 관련되
어진 것이라면 부가로 분류하지 않고 일반적이 아닌 것이라면 분류되어야 한다.
기 타
기타-1. 장기요양 치료
기타-2. 급성기 질환 치료 후 전원
기타-3. 인공호흡기 의존 하 전원
기타-4. DNR상태 또는 hopeless 상태로 전원
기타-5. 만성질환
기타-1. 장기요양 치료
261
기타-1 장기요양 치료
가. 검토배경
1) 상병에 대한 적극적 치료기간이 끝난 후 장기입원/요양 목적으로 전원된 환자에게 전원
전 병원의 진단명을 지속적으로 사용할 경우 신포괄 진료비가 높게 책정되어 환자들에게
진료비 부담을 줌
2) 장기입원 환자가 많을 경우 평균진료비가 낮아져 운영상 어려움이 제기됨
3) 질병이나 두부외상 등으로 의식에 장애가 와서 장기간 입원이 계속되는 환자로 비강 영양,
산소흡입, 흡입배액 등 생명연장을 위한 의료행위를 주로 시행한 경우 주진단 선정에
대한 논의 필요
나. 사례
- 타병원에서 진단받고 장기요양치료를 한 경우(순번 1~4)
- 뇌졸중 진단 후 장기요양 치료를 한 경우(순번 5~7)
순
번
연
령
환자
분류
입원
일수
청구내역
CC & Dx progress 비고
질병군 진단
1 90 정액 31
B66232
(비출혈성
뇌졸중)
I639 상세불명의
뇌경색증
G309+상세불명의알
츠하이머병
F009* 상세불명의
알츠하이머병에서의
치매
cc: Mental change
Dx: Cerebral
infarction, dementia
->타병원에서 뇌경색 진단 받고
conservative care 위해 입원
->O2 inhalation, E-tube keep, 염증성처치
타병원 전원
장기요양치료
2 80 정액 31
B66320
(거미막하
출혈)
I609상세불명의
지주막하출혈
I619상세불명의
뇌내출혈
cc: Mental change
Dx: SAH, ICH
12.26 adm
->제주대병원에서 Brian CT: Massive SAH, ICH in
both frontal lobes, IVH and hydrocephalus 진단
받고 전원 ->O2 inhalation, E-tube keep
타병원 전원
장기요양치료
3 86 정액 21
E61333
(세균성
폐렴)
J189 상세불명의폐렴
I6318 기타 뇌전동맥의
색전증에 의한
뇌경색증
I480 심방세동
I509 상세불명의
심부전
CC : 요양
Dx : sepsis,
aspiration
pneumonia,
Rt. MCA territory
infarction,
s/p asphyxia,
Rt. MCA rerritory
infarction,
CHF(EF 50%),
AF, s/p
Hx : 2010.11.11에 발생한 cerebral infarction으로 치료
후 요양치료 위해 내원
1/5 CXR : cardiomegaly. Negative lung.
1/5 abd. x-ray : degenerative change of spine and
posterior instrumentation. negative abdomen.
1/6 CXR : newly appeared multifocal infiltration at
RUL, RLL and Lt lingular segment.
UA_WBC(0-1) : 5-10
타병원 전원
장기요양치료
신포괄 진단코딩 사례집
262
다. 논의사항
장애 또는 심각한 기능의 손상을 가진 환자에게 더 이상의 급성기 치료가 필요하지 않고
기능 저하를 예방하기 위하여 장기/요양 형태의 의료서비스를 제공한 경우 주진단은
Z750(가정에서 이용할 수 없는 의료서비스)로 기재할 수 있는지 논의 (재활치료, 완화의료,
노인정신질환 치료는 제외)
순
번
연
령
환자
분류
입원
일수
청구내역
CC & Dx progress 비고
질병군 진단
4 88 정액 19
F63003
(심부전 및
쇽)
I509 상세불명의
심부전
J189 상세불명의 폐렴
I480 심방세동
I69319 뇌경색증의
후유증, 상세불명의
후유증
K590 변비
B353 발 백선
L899 상세불명의
욕창궤양 및 압박부위
CC : HF, pneumonia
Dx : heart failure,
pneumonia
1/3 adm
Hx : 타병원에서 pneumonia, heart failure
management 하던 중 보호자 전원 원하여 입원.
P/E : whole body edema
1/3 CXR : cardiomegaly with congestion.
1/3 CXR : LLL consolidation with pl effusion.
1/4 CXR : hazy Lt lung and Rt lower lung infiltration.
I/O control, IV anti, O2 apply, hydration
2/22 사망
타병원에서
pneumonia,
heart failure
진단받고
management
위해 입원 후
사망
5 80 정액 6
B66230
(비출혈성
뇌졸중)
I6332 후대뇌동맥의
혈전증에 의한
뇌경색증
CC:anorexia, general
weakness
Dx : 후대뇌동맥의
혈전증에 의한
뇌경색증
PHx : infarction, dementia-> MN f/u
1/6 adm
12/19 brain MRI :
r/o cerebral infarction.
r/o old lacunar infarctions at both thalami.
12/19 Brain MRA : r/o fetal origin of the Rt.PCA,
with diffuse luminal irregularity. r/o diffuse
atherosclerotic luminal irregularity.
1/6 brain CT : resolving mild hemorrhagic
transformation of the known patchy cerebral
infarction at the Rt.P-O, basal T areas &
hippocampal tail.
->conservative care(플라빅스정, 메바로친정, 투여 등)
->한방병원 전원
뇌경색진단&
conservative
care 하다가
한방병원 전원
6 70 정액 10
B66230
(비출
혈성
뇌졸중)
I639 상세불명의
뇌경색증
I109 상세불명의
고혈압
cc : 기억력감퇴
Dx : 상세불명의
뇌경색증,
상세불명의 고혈압
Onset: Acute onset memory disturbance(최근
기억력 감퇴)
12/26 Brain MRI: Acute infarction lesion in left
thalamus
과거 HTN Hx 없었으나 이번 입원에서 진단되어
투약시작
BP: 150/100
supportive care, fluid tx, BP control, Aspirin투여
뇌경색 진단&
supportive
care
7 80 정액 2
B66320
(거미막하
출혈)
I609 상세불명의
지주막하출혈
I619 상세불명의
뇌내출혈
cc:Mental change
Dx: SAH, ICH
1.26 adm
BP 180/100
1.26 BrianCT: Massive SAH, ICH in both frontal
lobes, IVH and hydrocephalus
->O2 inhalation,E-tube keep
->1.27 apnea(+), B/P 70/40, 사망
뇌출혈 진단&
supportive
care
기타-1. 장기요양 치료
263
라. 회의결과
1) 외국에서 사용하는 질병코드Z750(가정에서 이용할 수 없는 의료서비스)는 요양원이나 이와
유사한 시설에서 의료서비스를 받은 경우 적용하며 급성, 만성, 요양입원환자가 혼재되어
있는 우리나라 실정에는 맞지 않음
2) 따라서 입원목적이나 입원시 주증상 등을 참고하여 사례별로 심사 하도록 함
마. 참고자료
1) 코딩지침현황
구분 KCD 6차 개정 호주 지침
장기/요양
형태
Z750
(가정에서 이용할 수 없는
의료서비스 )
∙호주 지침에서는 급성기 치료없이 집(또는 다른 곳)에서 바로 입원하는 경우나 더 이상
의 급성기 치료가 필요하지 않은 장기입원 또는 요양형태 입원서비스를 받는 경우
Z750을 주진단으로 기재하고 입원 에피소드 동안 발생하는 병태는 부가코드로 기재
<호주 입원환자 유형> ▷ Acute care
급성치료의 임상적 또는 치료적 목적은
∙임신과 출산관련되는 관리
∙질병치료 또는 손상치료
∙질병이나 손상의 증상완화- (palliative care제외)
∙악화방지 및 질병의 합병증 및 생명이나 정상적인 기능을 위협할 수 있는 부상
∙진단적 행위나 치료 절차수행
▷ Maintenance care
∙유지 치료는 임상적 목적이나 치료목적이 장애 또는 심각한 기능의 손상을 가진 환자에
게 기능 저하를 예방하는 것이고 무기한의 치료를 요구하는 경우 해당
(이러한 치료는 일반적으로 단기간 치료가 가능하지 않으며 친척 혹은 돌보미에 의해
다른 환경에서 즉 집 혹은 노인거주 치료서비스 등에서 치료를 제공받는 경우를 포함)
신포괄 진단코딩 사례집
264
2) 호주의 치료 유형(Care type)
기타-1. 장기요양 치료
265
Code 1.0 급성기 치료(입원치료)
급성기 치료의 임상적 또는 치료적 목적은 : ∙(산과적) 분만관리 ∙질병 치료 또는 상해에 대한 확실한 처치 ∙수술 ∙질병이나 상해로 인한 통증 감소(완화치료 제외) ∙질병이나 상해의 중증도 감소 ∙생명이나 정상적인 신체기능을 위협하는 질병의 악화/합병증으로부터 보호 ∙진단이나 치료
code 2.0 재활치료(입원치료)
재활치료의 임상적 또는 치료적인 목적은 기능손실이나 장애를 가진 환자의 기능 상태를 향상시키는 것이다. 재활치료는 일반적으로
합의된 기능 평가 척도를 이용해서 지정된 치료기한을 두고 합의된 치료목적이 있는 근거가 있는 다학제적인 재활치료계획이다. ∙code 2.1 정해진 재활 병동 안에서 ∙code 2.2 주 보건 당국에서 승인한 공공환자 대상 재활 프로그램 또는 보험자단체(기구)에서 승인한 공공병원 또는 민간병원
의 환자 대상 정신 재활 프로그램 ∙code 2.3 주요 치료목적이 재활일 때, 재활치료 전문의의 임상적 관리 하 또는 치료 의사의 의견에 따라
Code 2.1 (optional) 지정 병동에서 시행되는 재활치료(선택사항)
지정된 재활치료병동은 재활치료와/또는 재활치료 제공자에게 제공되는 자금으로 운영된다.
Code 2.2 (optional) 정해진 프로그램에 따른 재활 치료
정해진 재활 치료 프로그램 안에서 치료는 전문스텝에 의해서 제공 된다. 프로그램은 재활치료 기금을 통해 자금지원을 받을
수 있음. 지정된 재활치료 프로그램이나 재활병동에서 치료가 이루어진 경우 코드 2.1은 2.2.대신에 이용할 수 있다.
ode 2.3 (optional) 치료의 주된 목적이 재활 환자가 주로 재활치료 전문가에 의해 관리를 받은 경우 주된 치료목적은 재활이
된다.
코드3.0 완화 의료
완화의료는 임상적 또는 치료적 목적이 환자의 삶의 질을 위한 것으로 진행되는 질병에 대한 치료를 최소화거나 더 이상
하지 않는 경우이다. 신체적, 심리적, 정신적 영적 및 슬픔과 사별 각 영역에 접근으로 다음을 포함한다. ∙code 3.1 완화병동 내에서 ∙code 3.2 정해진 완화 의료 프로그램 ∙code 3.3 주요 치료목적이 완화일 때, 완화전문의의 임상적 관리 하 또는 치료 의사의 의견에 따라
CODE 3.1 (optional) : 완화병동에서 제공되는 완화치료(선택사항)
지정된 완화병동은 완화치료와/또는 완화치료 제공자에게 제공되는 자금으로 운영된다.
신포괄 진단코딩 사례집
266
CODE 3.2 (optional) 정해진 프로그램에 따른 완화 의료
정해진 완화 의료 프로그램 안에서 완화 의료는 전문가 팀에 의해 제공되고 그 프로그램은 정해진 펀드를 통해 지원될 수도
있고 안 될 수도 있다. 정해진 완화의료 프로그램과 완료병동에서 완화의료가 제공된 경우 코드 3.1은 코드 3.2 대신에 사용될
수도 있다.
CODE 3.3 (optional) 주된 목적이 완화치료
완화전문의나 치료의사에 의해 완화의료를 주로 시행한 경우. 치료의사가 완화전문의가 아니라 하더라도 주로 시행한 치료가
완화의료인 경우도 해당. 이에 대한 예외사항으로 의사가 지정된 완화병동이나 완화프로그램 내에서 치료를 행하는 경우에는
코드 3.1과 3.2를 각각 적용해야 한다. 예를 들어 완화의료 전문가가 없는 노인병동에서 사망한 암환자에게는 코드 3.3을
적용해야 한다.
코드 4.0 노인에 대한 평가 및 관리
노인 건강의 평가 및 관리는 임상적인 의도 및 치료의 목표인 건강의 상태를 최상의 상태를 유지하고 일반적으로 노인 환자에서
발생할 수 있는 정신적인 문제 혹은 장애와 연관이 되는 의학적으로 고차원적인 상태에 있는 환자를 위해 생활의 조건을
최적화하려는 것이다.
이러한 치료는 또한 젊은 성인에서 발생한 노화와 연관된 의학적 상태를 포함한다. 이러한 치료는 일정 기한 내에 합의된
목표를 향한 계획에 대한 다학제적 관리와 정기적 평가로 확인된다.
노인 건강의 평과와 관리는 다음에 해당된다.
∙노인 평과 및 관리 병동에서 이루어지는 경우 ∙지정된 노인 평가 및 관리 프로그램을 통해 이루어지는 경우 ∙노인 평가 및 관리 관련 전문의에 의한 주된 관리 ∙치료하는 의사의 견해에 따라 주된 치료 목적이 노인 평가 및 치료인 경우
코드 5.0 노인정신병 치료
노인정신병의 치료는 임상적 의도 및 치료의 목표가 ‘노화에 연관된 기질적 뇌 질환으로 말미암아 심각한 행동 및 정신적
장애를 동반하거나 육체적 상태와 동반하여 심각한 정신적 혹은 행동 장애를 동반하는 환자를 대상으로 건강을 증진시키거나,
삶의 질을 향상시키고, 증상의 호전 및 육체적 기능의 증진시키기 위한 것이다.
이러한 치료는 일정 기한 내에 합의된 목표를 향한 계획에 대한 다학제적 관리와 정기적 평가로 확인된다.
치료는 다음과 같은 경우에 제공되어지는 것을 포함한다.
∙노인 정신 병동에서 이루어지는 경우 ∙지정된 노인정신 치료 프로그램을 통해 이루어지는 경우 ∙노인정신 분야의 의사에 의해 주된 관리가 이루어진 경우 ∙치료하는 의사의 견해에 따라 주된 치료 목적이 노인정신 치료인 경우
코드 6.0 유지 치료
유지치료는 임상적 목적이나 치료목적이 장애 또는 심각한 기능 손상환자의 기능악화를 예방하는 것이다. 향후 치료를 위한
추가적 평가나 치료가 필요하지 않으며, 치료기한은 무기한이다.
이러한 치료는 단기간은 불가능하며 친척 혹은 돌보미에 의해 다른 환경, 즉 집이나 노인거주 서비스시설 등에서 치료를
제공받는 경우에 해당된다.
기타-2. 급성기 질환 치료 후 전원
267
기타-2 급성기 질환 치료 후 전원
가. 검토배경
1) 타 요양기관에서 내과적 급성기 질환 진단을 받고 입원치료 후 연고지 등의 사유로 전원
되어 계속진료를 하는 경우 주진단 선정방법 검토 필요
예) 타 기관 의사 소견 및 처방내역에 따른 진료(동일약제 repeat, self med 등)만 진행
되는 경우
2) 진료비 청구나 의료자원 소모 측면에서 볼 때 전원 온 환자에게도 동일한 급성기 주진
단을 코딩할지 아니면 회복(Z54_convalescence)에 대한 코드 코딩이 가능한지 검토
필요
나. 사례
순번
청구내역 입원
일수
CC & Dx Progress 확인결과
질병군 진단
1
L63120
(신장 및
상부요로
감염)
N10 급성 신우신염
I10 본태성(일차성)
고혈압
8
CC: General weakness
Dx: Cholangitis, HTN,
APN
P.I: 8.16부터 fever, chilling 있어
APN으로 백병원 입원치료 후 증상
호전되어 전원
*소견서 : 급성기 치료는 종료되었고
추가적인 supportive care 위해
전원(cefa IV anti 7days 투여함)
8.24 adm.
8.24 fever(-), leukocytosis(-),
U/A WBC:0, nitrate(-)
-> PO anti 투여, Supportive care
-> 요양원으로 전원
급성기 치료
완료 후
단순
supportive
care
(경구 항생제
투여)
위해 입원한
경우
2
F71202
(기타
부정맥 및
전도장애)
I480 심방세동
I509 상세불명의 심부전
G309+ 상세불명의 알츠
하이머병
F009* 상세불명의 알츠
하이머병에서의 치매
M8199 상세불명의 골다
공증, 상세불명 부분
11
CC:
Dx: A.fib, Alzheimer s
disease, Osteoporosis
1.1 adm.
-> A.fib, HF로 전북대병원에서
적극적인 치료(항부정맥주사,
Heparin주, cardioversion
등..)후 증상 완화되어 경구
투약 변경하여 요양위해 입원함
1.3 EKG: A.fib, INR: 2.0
-> 추후 EKG 및 INR 확인하면서 용
량 조절함.
급성기 치료
완료 후
차후 지속관리
위해 입원한
경우
3
I66211
(결체조직
M0590 상세불명의 혈청
검사 양성인 류마티스
15
CC: Both finger/knee
pain
PHx: CAOD(1VD)
7.30 adm.
타병원에서
진단 및 치료
신포괄 진단코딩 사례집
268
다. 논의사항
급성기 질환 입원치료 후 전원되어 계속 진료를 한 경우 주진단으로 Z54회복 코드를
코딩해야하는지, 급성기 질환 코드를 코딩해야하는지 논의
라. 회의결과
급성기 질환 입원치료 후 전원 되어 계속 진료를 한 경우 다른 병원에서 전원 온 환자로
수술 또는 질병이나 손상의 치료 후 회복기 치료를 받기 위해 입원한 경우는 Z54(회복)의
범주에서 코드를 부여함
※ 회복기는 질병, 외과적 수술 또는 손상 후 회복하는 단계이다. 회복기 치료는 항상성유지,
상처관리, 일상적인 수술 후 모니터링, 물리치료 및 합병증 예방과 조기 발견을 포함한다.
마. 참고자료
코딩지침현황
구분 KCD 6차 개정 호주 지침 캐나다 지침
∙회복기/후치료를 위한 입원
- 수술후 회복치료라는 진단으로 환자
가 다른 병원에서 전원되었고 환자
에게 여전히 활발한 치료가 이루어진
경우, Z48.8기타 명시된 외과적 추적
치료를 주진단 코드로 코딩한다, 수
술이 필요했던 질환은 기타진단으로
분류한다. 그러나 전원된 후 시행된
치료가 ‘일반적인 간호’뿐인 경우
Z54.회복 범주에 있는 코드를 주진
단으로 코딩한다.
∙회복기/후치료를 위한 입원
(좌동)
∙Admission for convalescence
(회복을 위한 입원. Z54.0)
- 회복기는 질병, 외과적 수술 또는 손상
의 발생후 회복되는 단계로 치료후 환
자가 집/거주지로 퇴원이 준비될 때
까지 중간의 회복 단계를 설명하는 것
이 분류 목적임
- 항상성유지, 상처관리, 일상적인 수
술 후 모니터링, 물리치료 및 합병증
의 예방과 조기발견을 포함
→ Z48-(기타 외과적 추적치료), Z54-(회복)코드가 주진단인 경우 질병군은 신포괄 비
대상임
순번
청구내역 입원
일수
CC & Dx Progress 확인결과
질병군 진단
질환)
관절염, 다발부위
D696 상세불명의 혈소
판감소증
I2510 원관상동맥의
죽상경화성 심장병
Dx: RA, Thrombocytopenia,
CAOD
->부산대병원에서 RA로 F/U하신
분으로 상기 증상으로 내원함.
->사물약(아라바, 듀록, 모빅, 시그
마트, 이솝틴 등) 복용하면서
supportive care 시행
시행하였고
supportive
care 위해
입원한 경우
기타-3. 인공호흡기 의존 하 전원
269
기타-3 인공호흡기 의존 하 전원
가. 검토배경
심한 뇌손상 및 척추손상 등으로 타병원에서 기관절개술/intubation 의존상태로 입원한
경우 주진단 선정에 대한 논의 필요
(현재는 대부분 전원 전 타기관에서의 진단이 전원후에도 그대로 주진단으로 청구되고
있음)
나. 사례
순
번
연
령
환자
분류
입원
일수
청구내역
CC & Dx progress 비고
질병군 진단
1 78 정액 12
B66420
(뇌내
출혈)
I615 뇌실내
뇌내출혈
cc : mental change
(onset: 2011.10.20)
Dx : cerebral
hemorrhage
(ICH with IVH)
PHx : Rt.BG ICH, both IVH
(11.10.22.전북대병원)
-> Trephination therapy 원치않았고,
DNR 동의 후 남원의료원 내원
->10/25 보호자 extubation 원함
->ICU care, against discharge
타병원 전원
intubation
(DNR＋)
2 61 하단 4
B66410
(뇌내
출혈)
I615 뇌실내
뇌내출혈
CC : comatus m.s.
Dx : S-ICH, IVH,
multiple myeloma
->Refractory MM환자로 9/26 삼성
서울에서 전원
->ICH, IVH로 현재 intubation하고
있는분으로 DNR status임.
->Conservative tx 중 9/29 cardiac
arrest로 사망
타병원 전원
Conservati
ve tx.
(DNR＋)
3 82 정액 4
B66232
(비출혈성
뇌졸중)
I6302 경동맥의
혈전증에 의한
뇌경색증
J690 음식 또는
구토 물에 의한
폐렴
G931 달리
분류되지 않은
무산소성 뇌손상
cc: Mental change
Dx: Cerebral
infarction,Rt ICA,
Aspiration
pneumonia,
Hypoxic brain
damage
->hypoxic brain injury 진단 후 arrest
발생하여 intubation state로 전북대
병원에서 hopeless 전원하여 사망
타병원 전원
intubation
(＋)
신포괄 진단코딩 사례집
270
다. 논의사항
인공호흡기 의존(기관절개술)하여 전원 온 환자의 진단 기재 원칙
라. 회의결과
1) 인공호흡기 사용환자
가) Ventilator 사용 중인 환자는 Z99.1(호흡기에 의존) 코드를 기타진단으로 기재
나) Z99.0 (흡인기에 의존), Z99.1 (호흡기에 의존)코드는 환자상태를 설명하는 코드로
기타진단으로 기재 가능
2) 기관절개한 환자가 전원온 경우 기관절개에 대한 계속적 간호 또는 치료를 받고 있을
경우 Z43.0(기관절개에 대한 처치)를 주진단/기타진단으로 기재 가능
3) 현재는 주진단이 호흡기 질환이면서 Ventilator사용한 경우만 질병군 E501, E502로
분류된다. 청구 모니터링 상 뇌손상 등 환자가 73% 차지함으로 Ventilator 사용 환자
에 대한 향후 분류체계 개선 검토 필요함
4) Ventilator 사용 환자의 경우 적절한 보상을 위해 수가 신설되어 청구하고 있음
(2015.09.01.진료분부터 인공호흡시간 세부적용 신설됨)
마. 참고자료
1) KDRG분류는 기관절개술 & 인공호흡기에 대해 아래와 같은 조건을 만족할 경우 pre
MDC(신포괄비대상)로 결정된다.
A05 기관절개술
A052 기관 절개술(안면,구강,경부 질환의 경우), 인공호흡기 미사용
주진단명 table2 and 시술명 table3
A054 기관절개술(안면,구강,경부 질환 제외), 인공호흡기 미사용
시술명 table3
A055 기관절개술(안면,구강,경부 질환의 경우), 인공호흡기 장기 사용
(주진단명 table2 and 시술명 table3)and 시술명 table4 and 인공호흡 ≥96hours
기타-3. 인공호흡기 의존 하 전원
271
A056 기관절개술(안면,구강,경부 질환 제외 ), 인공호흡기 단기 사용
(주진단명 table2 and 시술명 table3)and 시술명 table4 and not(인공호흡 ≥96hours)
A057 기관절개술(안면,구강,경부 질환 제외), 인공호흡기 장기 사용
시술명 table3 and 시술명 table4 and 인공호흡 ≥96hours
A058 기관절개술(안면,구강,경부 질환 제외), 인공호흡기 단기 사용
시술명 table3 and 시술명 table4 and not (인공호흡 ≥96hours)
2) 주진단이 호흡기진단 범주 이면서 ventilator 사용하는 경우는 질병군 E501(인공 호흡기를
장기간 사용한 호흡기질환), E502(인공호흡기를 단기간 사용한 호흡기질환)으로 결정
된다.
3) 현재 모니터링 사례의 경우 호흡기 진단범주가 아닌 주진단에 ventilator을 시행한
사례가 더 많다. (전체건의 63.4%임)
가) Ventilator 청구현황
발생건수
호흡기질환&
인공호흡기사용
(E500)
기관절개&인공호흡기
(preMDC)
호흡기질환 외
인공호흡기 사용
1,219(100) 352(28.9 ) 94(7.7) 773(63.4)
주: Ventilator (M5850, M5857, M5858)
나) 호흡기진단 외 청구 주진단 현황
주진단 진단명칭 명세서건수 건수 비율(%)
A419 상세불명의 패혈증 57 7.4
G931 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상 28 3.6
I639 상세불명의 뇌경색증 18 2.3
I610 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈 17 2.2
N185 만성 신장질환(5기) 16 2.1
I619 상세불명의 뇌내출혈 16 2.1
I219 상세불명의 급성 심근경색증 16 2.1
P220 신생아의 호흡곤란증후군 14 1.8
I609 상세불명의 지주막하출혈 13 1.7
4) 타기관에서 기관절개술하고 이송된 환자는 해당 수술코드가 없어 preMDC 질병군으로
분류 안되고 있다.
신포괄 진단코딩 사례집
272
기타-4 DNR상태 또는 hopeless 상태로 전원
가. 검토배경
1) 심한 뇌손상 및 패혈증 등으로 타병원에서 DNR 또는 hopeless 상태로 전원 온 환자에
대한 주진단 논의 필요
2) 현재는 대부분 원래 진단(뇌경색, 뇌출혈 등)으로 주진단을 기재하여 청구하고 있으나
적극적인 치료없이 conservative tx 만 한 경우와 적극적 치료 시행 후 주진단 선정한
경우의 동일 질병군 선정에 대한 형평성 문제가 제기됨
나. 사례
순
번
연
령
환자
분류
입원
일수
청구내역
CC & Dx progress 비고
질병군 진단
1 82 정액 9
B66230
(비출혈성
뇌졸중)
I639 상세불명
의 뇌경색증
CC: decreased
mentality,
Lt.hemiparesis,
dyspnea
Dx: 상세불명의
뇌경색증
PHx : 2011. 11/15 B-MRI, TTE상에
서 Rt cerebral infarct, PTE, R/O
Cardiac tumor진단받고 11월21일
까지 요양병원 입원해 있다가 연고
지 관계로 전원
->좌측편마비, cardiac mass는 검
사안하여 정확하지 않음
->BP 80/50으로 dopamin, tobrex
투여 semicoma mental, DNR
state상태로 11/29 사망
요양병원
에서
전원
(DNR＋)
2 96 정액 25
B66232
(비출혈성
뇌졸중)
I639 상세불명
의 뇌경색증
I109 상세불명의
고혈압
J189 상세불명
의 폐렴
CC : altered
mentality c
weakness
Dx : Acute cerebral
infarction,
Hypertension,
Pneumonia
->2011.8월 cerebral infarction
발생, 타병원에서 치료받고 DNR
status 로 conservative tx위해
입원
->8/23 diarrhea : NPO
->8/30 conjunctival injection(+)
->9/11 fever 38.2℃, chest 상
hazziness 증가
->9/13 사망.
타병원
전원
conserv
ative tx
(DNR＋)
3 77 정액 6
T60221
(합병증을
미동반한
패혈증)
A419 상세불명의
패혈증
K810 급성
담낭염
CC : Mental change
Dx : Septic shock,
Acute
cholecystitis,
PHx : HTN, DM, Cushing dz, pul.
thromboembolism
->low back pain, RUQ pain으로
타병원
전원
Conserv
기타-4. DNR상태 또는 hopeless 상태로 전원
273
다. 논의사항
DNR 또는 hopeless 상태로 전원 온 경우 적극적인 치료가 시행되지 않았을 때 주진단
선정 방법
라. 회의결과
1) DNR 또는 hopeless 상태로 전원 온 경우
말기 환자에게 급성기의 생명유지 치료를 시행하지 않고 완화의료만을 시행한 경우는
Z515(고식적요법) 코드 부여함
※ 고식적 요법은 암환자 뿐만 아니라 뇌손상 등으로 말기 Hospice care 받는 환자를 의미
한다.
순
번
연
령
환자
분류
입원
일수
청구내역
CC & Dx progress 비고
질병군 진단
J189 상세불명
의 폐렴
Pneumonia
동산병원 내원하여 septic shock
with acute cholecystitis, pleural
effusion, r/o pneumonia로 치료
했으나 증상 지속되어 더 이상
침습적 치료 거절하고 supportive
care 원하여 전원옴 (DNR+)
C-x ray:hazziness(+/+), IV anti
->사망
ative tx.
(DNR＋)
4 91 정액 7
B66410
(뇌내 출혈)
I612 상세불명
대뇌반구의
뇌내출혈
CC : Comatous
mentality
Dx : SDH c uncal
herniation
P/I: 2012.4월 한마음병원에서
Brain CT상 subdural hematoma 확
인되어 OP시행하려 하였으나 OP 거
부하여 집으로 갔다가 2일전 의식
떨어져 본원 내원함.
M/S: coma, pupil (2/4)
Brain CT: SDH c uncal herniation
보호자 hospice care 원함, Fluid,
OP refuse O2만 유지
7.10 사망
conserv
ative tx
(DNR＋)
신포괄 진단코딩 사례집
274
마. 참고자료
1. 한국표준질병･사인분류 질병코딩지침서ver2014
II-Z-19 고식적 의료 (완화 의료)
1) 정의 : 고식적 의료(Palliative care)란 생명을 위협하는 질병과 관련된 문제에 직면한
환자와 가족들의 삶의 질을 향상시키는 접근방법으로, 고통이나 기타 신체적, 정신사회적,
영적 문제들의 조기 발견과 평가를 통해서 괴로움을 예방하거나 경감시킨다.(WHO
Definition of Palliative care)
∙ 긍정적으로 삶을 받아들이고 죽음을 정상적인 과정으로 간주한다.
∙ 죽음을 앞당기거나 연기하지 않는다.
∙ 환자치료에 심리적, 영적 측면을 결합시킨다.
∙ 죽음에 이를 때까지 환자가 가능한 적극적으로 생활을 할 수 있도록 돕는 지원 시스템을
제공한다.
∙ 환자가 질병을 앓고 있는 기간이나 사별 시 가족들이 잘 대처할 수 있도록 돕는 지원
시스템을 제공한다.
∙ 사별상담을 포함하여 환자와 그 가족의 요구를 해결하기 위해 팀 접근 방식을 사용한다.
∙ 삶의 질을 향상시키고 질병의 진행 과정에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.
∙ 화학요법이나 방사선요법과 같은 수명을 연장하기 위한 기타 치료와 함께 질병 과정의
초기부터 적용할 수 있고, 고통스러운 임상적 합병증을 더 잘 이해하고 관리하는 데
필요한 검사를 포함한다.
2) 분류
∙ 고식적 의료를 주목적으로 입원한 경우는 ‘51.5 고식적 의료(Palliative care)’를 주진단
으로 분류하고 기타진단으로 암 같은 기저질환을 분류한다.
- 고식적 의료의 정의에 부합하는 포괄적 진료를 한 경우에만 ‘51.5 고식적 의료
(Palliative care)’를 코딩한다.
- 말기암 환자 등 임종을 앞 둔 환자라고 하더라도 특정 증상의 경감을 목적으로 입원한
경우 해당 증상을 주진단으로 해야 한다. 예를 들어 말기암 환자가 장폐색으로 입원하여
우회로 수술을 받은 경우 장폐색을 주진단으로 선정해야 한다.
기타-4. DNR상태 또는 hopeless 상태로 전원
275
∙ 입원 시에는 고식적 의료를 목적으로 입원하지 않았지만 추후 고식적 의료를 시행한
경우는 입원일수 등 자원소모량을 고려해서 주진단을 선정한다.
∙ 고식적 의료 환자가 가역적인 지속상태의 치료(폐렴, 혈액응고, 패혈증, 전해질 불균형
탈수 등)를 목적으로 입원하여 치료한 경우 자원소모가 큰 해당 질병을 주진단으로 선정
한다.
신포괄 진단코딩 사례집
276
기타-5 만성질환
가. 검토배경
1) 질병코딩 지침서에서 만성질환을 기타진단으로 코딩 시 기타진단 선정원칙에 따라 기재
하되 임상의사의 해석이 이루어지지 않은 단순한 검사결과만으로는 만성질환에 대한
코드를 코딩할 수 없으므로 환자관리에 미친 영향이 불명확할 경우 경과기록이나, 퇴원
요약지 등에 해당 질병에 대한 기록이 있을 경우에 한해 기타진단으로 분류 한다고 되어
있으며 그 범주는 고혈압, 당뇨, 결핵 등으로 운영하고 있음
2) 따라서, 만성질환의 경우도 타 질환과 동일하게 기타진단 기재원칙을 적용하여야 하는
지와 달리 운영한다면 만성질환의 범위에 대하여 논의하고자 함
나. 논의사항
1) 만성질환도 기타진단 원칙을 적용하여 인정 여부를 판단해야 하는지, 기존이력상 만성
질환이 확인되는 것 만으로 기재할 수 있는지 논의
2) 만성질환이 이력만으로도 인정이 될 경우 만성질환의 범위에 대한 제시 요청
(현재 질병군코딩지침서에서 만성질환은 당뇨, 고혈압, 결핵 등임)
다. 회의결과
1) 만성질환의 수준이 되려면 외래에서 관리하던 질환이 현재 입원 에피소드와 관계가
있어야 할 것이며, 외래에서 이루어지는 정도로 입원기간에 의료적인 서비스가 이루어
졌다면 기타진단으로 코딩을 부여하면 안됨
2) 당뇨나 고혈압은 모든 질환에 관여를 하나 만성질환이라 하더라도 주된 질환과 무관한
경우에는 기타진단으로 코딩할 수 없으며, 주된 질환에 영향을 줄 수 있는 질환, 즉 치매
같은 경우는 모든 질환에 영향을 줄 수 있기 때문에, 의사가 기록을 하였다면 코딩을
부여함
3) 만성질환에 대해서는 차후 더 자세한 논의가 더 필요
기타-5. 만성질환
277
라. 참고자료
1) 만성질환 정의
가) WHO(2005)
질병으로 발현되기까지 수년에서 수십 년이 걸리며, 예방이 가능하지만, 발현된 후
치료하기 위해서는 장기간에 걸쳐 지속적인 관리가 요구되는 건강문제
나) 미국
- 국민건강조사 (National Health Survey, 2002)
: 질병의 종류와 관계없이 발병 후 3개월이 넘어도 낫지 않는 병 또는 실제 이환기간에
관계없이 질병의 자연사적 특성에 따라 처음부터 만성병으로 분류해 놓은 34가지질환
- 국립보건통계센터(U.S. National Center for Health Statistics)
: 3개월 혹은 그 이상 지속되는 질병
- 미국 공중 보건 위원회의의 만성질환 역학과 관리
(Chronic Disease Epidemiology and Control)
: 장기간 지속되면서 완벽한 치료가 어려운 질병을 의미하며, 일반적으로 불확실한 병인,
다수의 위험요인, 긴 잠복기간, 장기지속, 기능손상 및 장애 유발 등의 특징을 가짐
- 만성질환 위원회(The National Commission on Chronic Illness, 1949)
: 정상이 아닌 모든 손상(impairment)과 이상(deviation)을 포함하며, 질병자체가 영구
적인 질병, 후유증으로 불능을 동반한 질병, 회복 불가능한 병리적 병변을 가지는
질병, 재활에 특수한 훈련을 필요로 하는 질병, 장기간에 걸친 보호, 감시 및 치료를
요하는 질병 혹은 장애를 언급하였고, 이중 하나 또는 그 이상을 포함하는 질환
<국내>
가) 국민건강영양조사(한국보건사회연구원, 2002)
발생 후 현재까지 3개월 이상 경과된 질병(단, 임신과 관련한 합병증은 제외)이며,
발생 시기에 관계없이 질병의 자연사적 특성에 근거하여 분류된 만성질병
신포괄 진단코딩 사례집
278
나) 심평원(의원급 요양기관의 만성질환 관리방안 연구(2009))
질병의 종류에 관계없이 질병발현까지 수년에서 수십년이 걸리며, 복합적인 요인에
기인하며, 예방이 가능하나 완치가 어려우며 장기간에 걸친 지속적인 관리가 필요한
질환
2) 국내외 만성질환 범주
만성
질환
국내
WHO
(2002,
2005)
미국 일본
(만성질환
관리료)
보건복지
가족부
(2009)
질병관리
본부
(2006)
국민건강
영양조사
(2007)
CDC WDHS DAHC
생활
습관병
관리료
생활습관
예방협회
고혈압 √ √ √ √ √ √ √ √
당뇨병 √ √ √ √ √ √ √
√
(장기손상이
있는
당뇨병)
√ √
만성
호흡기
질환
√
(천식알레
르기비염,
만성폐쇄성
폐질환)
√
(만성하
기도질환,
천식,만성
폐쇄성
폐질환)
√
(폐쇄성
폐질환,천식,
부비동염,
알레르기
비염)
√
(만성폐쇄성
폐질환,천식)
√ √ √ √
심장질환
√
(심장
질환)
√
√
(심장
질환)
√
(심혈관계
질환)
√
(심장
질환)
√
(울혈성심
부전,관상
동맥 질환)
√
(울혈성
심부전,
관상동맥
질환)
√
(심근경색
,협심증)
뇌혈관
질환 √ √ √
(뇌졸중) √
(뇌졸중)
√
(뇌졸중)
√
(말초 혈관
질환)
√
(뇌출혈
,뇌경색)
신경계
질환 √
√
(뇌성마비
및
운동마비)
악성
신생물 √ √ √ √ √ √ √
갑상선
장애 √
만성
간질환 √ √
(간경변) √
√
(B형
간염)
√
(간질환
간경변)
√
(만성
간질환)
√
(알콜성
간염)
이상
지질혈증 √
√
(고지
혈증)
√ √
(고지
혈증)
√
(고지
혈증)
기타-5. 만성질환
279
3) 건강보험 요양급여 일수 산정에 관한 예외적용 질환(고시 2002-40호, 2002.06.10)
다음 각 호에 해당하는 질환으로 요양급여를 받는 경우에 연간 요양급여일수는 국민건강
보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의3 제1항 제3호 및 제4호에 따라 산정한다.
- 고혈압성질환(I10-I15), 당뇨병(E10-E14)
- 정신 및 행동장애(F00-F99, G40-G41)
- 호흡기결핵(A15-A16, A19)
- 심장질환(I05-I09, I20-I27, I30-I52)
- 대뇌혈관질환(I60-I69), 신경계질환(G00-G37, G43-G83)
- 악성신생물(C00-C97, D00-D09), 갑상선의 장애(E00-E07)
- 간의질환(B18-B19, K70-K77), 만성신부전증(N18)
만성
질환
국내
WHO
(2002,
2005)
미국 일본
(만성질환
관리료)
보건복지
가족부
(2009)
질병관리
본부
(2006)
국민건강
영양조사
(2007)
CDC WDHS DAHC
생활
습관병
관리료
생활습관
예방협회
비만 √ √ √
관절염 √ √ √ √ √ √
골다공증 √ √
구강
보건 √ √ √
√
(치주
질환)
만성
신장 질환
√
(만성 신장
기능 상실)
√ √ √
√
(만성
신부전)
AIDS/
HIV √ √
정신 보건
√
(정신 및
행동장애)
√
(치매)
√
(정신질환,
스트레스)
√
(우울증,
정신분열,
치매)
√
(치매 등
6개 질환)
√
(치매)
신포괄 진단코딩 사례집
280
4) 행위급여･비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료, 만성질환관리료
분류번호 코드 분류 점수
가-14 AH200
만성질환관리료 Management of Chronic Disease
주 :１. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진 환자에 대하
여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고，합병증을 예방할 수 있도록
관리체계를 수립한 경우에 산정한다.
2. 대상환자는 의원급 요양기관(보건의료원포함)의 외래에서 진료하는 환자로서 “한국표
준질병･사인분류표”에 의한 질병코드(고혈압:Ｉ10～Ｉ13,Ｉ15, 당뇨병: Ｅ10～ Ｅ14)를
상병명으로 하는 자 및 다음의 질병코드(정신 및 행동장애 : F00～F99, G40～G41,
호흡기결핵
: A15～A16, A19, 심장질환 : I05～I09, I20～I27, I30～I52, 대뇌혈관질환 : I60～I69,
신경계질환 : G00～G37, G43～G83, 악성신생물 : C00～C97, D00～D09, 갑상선의
장애: E00～E07, 간의질환 : B18,B19, K70～K77, 만성신부전증 : N18)를 주상병명으로
하는자에 한한다.
3. 기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월2회 이내)로 산정한다.
4. 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록․보
관하여야 한다.
5. 권고사항
요양기관은 환자가 원하거나 의사가 필요하다고 판단할 경우 환자 관리용 수첩을 배부하
고 방문시 질병경과를 기록하여 줌으로써 만성질환에 대한 환자 자신의 질환관리 의식
고취에 도움을 줄 수 있다.
24.24
5) 한국표준질병･사인분류 질병코딩 지침서(Ver. 2014)
I. 질병분류를 위한 일반 기준
I-2. 기타진단 (기타 병태) [additional diagnoses (Other conditions)]
I-2-1. 기타진단의 정의
‘기타진단’이라 함은 진료기간 중에 주진단과 함께 있었거나 새롭게 발생된 병태로서
환자진료에 영향을 주었던 병태를 말한다. 이번 진료에 영향을 주지 않는 과거에 진료
받았던 병태는 기록하지 않는다.
기타-5. 만성질환
281
사례
∙ 환자는 말기 신장병과 식도정맥류로 치료를 받았으며 입원 세달 전 검사결과 위궤양으로 진료 받았다.
이번 진료기간 중 위궤양에 대한 진료는 이루어지지 않았다.
- 주 진 단 : N18.5 만성 신장질환(5기)(Chronic kidney disease, stage 5)
- 기타진단 : I85.90 출혈이 없는 식도정맥류, 특발성
(Oesophageal varices without bleeding, idiopathic)
- 코딩적용사유 : 위궤양은 진료내역이 없는 과거에 진료 받았던 병태이므로 기타진단으로 기록하지 않는다.
I-2-2. 기타진단 선정원칙
코딩 목적을 위해 기타진단은 다음 중 하나 이상의 측면에서 환자관리에 유의하게 영향을
미친 병태로 해석되어야 한다.
∙ 치료
∙ 진단
∙ 간호처치 및 모니터링의 증가
위 요인들은 일반적으로 병원 재원일수를 증가시키게 될 것이다.
병태가 환자관리에 영향을 미쳤는지가 불명확할 경우, 의사가 기타진단을 경과기록이나
퇴원요약지 등에 명시하였는지를 확인한다.
명시된 기록이 없는 경우 환자관리에 영향을 주지 않은 것으로 간주한다.
I-2-3. 투약 시 기타진단 코딩
어떤 질환의 치료를 위해 지속적으로 약물을 복용한다는 이유만으로 해당 질병에 대해
기계적으로 코딩해서는 안 된다. 그러나 만약 해당 질병이 주진단의 진료에 영향을 주었거나,
투약내용이 치료기간 중 조정된 경우, 그 질병은 기타진단으로 코딩해야 한다.
신포괄 진단코딩 사례집
282
사례
∙ 환자는 허리부위의 척추협착과 추간판 전위를 주진단으로 입원하여 척추궁절제술과 추간판 절제술을 시행
받았다. 이 환자는 우울증으로 지속적 투약을 받고 있던 환자로 수술에 대한 과도한 불안을 보여 정신과
협의진료를 받고 투약내용이 조정되었다.
- 주 진 단 : M48.06 척추협착, 요추부(Spinal stenosis, lumbar region)
- 기타진단 : M51.2 기타 명시된 추간판전위(Other specified intervertebral disc displacement)
F32.9 상세불명의 우울병 에피소드(Depressive episode, unspecified)
- 코딩적용사유 : 이 경우 우울증으로 인해 약물복용을 계속했었고 수술전 과도한 불안함을 보여 주진단의
진료에 영향을 주었으므로 기타진단으로 코딩한다.
I-2-4. 만성질환 기타진단 코딩
당뇨병, 고혈압, 결핵 등 만성질환은 환자관리에 영향을 미쳐서 재원기간을 연장시킬 수
있다. 이런 경우 기타진단의 기준에 부합한다. 하지만 임상의사의 해석이 이루어지지 않은
단순한 검사결과만으로는 만성질환에 대한 코드를 코딩할 수 없다. 환자관리에 미친 영향
이 불명확 할 경우 경과기록이나, 퇴원요약지 등에 해당질병에 대한 기록이 있을 경우에
한 해 기타진단으로 분류한다.
사례
∙ 환자는 케토산증 및 신경학적 합병증을 동반한 제1형 당뇨병으로 입원하였다. 흉부방사선 촬영결과 폐결핵
이 확인 되었으며 경과기록지에 폐결핵이 기재되었다.
- 주 진 단 : E10.10 케토산증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병
(Insulin-dependent diabetes mellitus with ketoacidosis)
- 기타진단 : E10.48 기타 및 상세불명의 신경학적 합병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병
(Insulin-dependent diabetes mellitus with other and unspecified neurological
complication)
A16.21 세균학적 및 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵
(Tuberculosis of lung, without mention of bacteriological or histological
confirmation without cavitation or unspecified)
- 코딩적용사유 : 경과기록지에 기록된 만성질환인 폐결핵은 기타진단으로 분류한다.
기타-5. 만성질환
283
6) 진단코드[진단명 및 코딩 매칭]적정성 기준에 관한 연구(2015)
제4장 주진단, 기타진단 적용기준(안) 연구개발 결과
4.1. KCD지침에 준한 주진단, 기타진단 적용기준(안)
4.1.2. 기타진단 세부 기재원칙
‣ 항상 기재하여야 할 진단
∙만성질환(갑상선기능항진증, 천식 등)의 기재 여부
… 약제의 변경 없이 동일하게 투여
… 자가 약 복용
… 수술을 위한 협진의 경우
- 만성질환이 기타진단의 정의에 부합하는 경우 기재할 수 있다. 즉, 만성질환이 주진단
진료에 영향을 미쳤거나 만성질환의 평가를 위한 검사를 하는 등 기타진단에 부합되는
사항이 있다면 기재하는 것이 타당하다.
- 위 기준에도 불구하고 예외적으로 기재할 수 있는 진단으로 당뇨병, 고혈압 등이 있다.
7) ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2015
(Page 103~115)
Section IV. Diagnostic Coding and Reporting Guidelines for Outpatient
Services
I. Chronic diseases
Chronic diseases treated on an ongoing basis may be coded and reported
as many times as the patient receives treatment and care for the
condition(s)
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