2018.7.10 공개심사사례

2018.7.10 공개심사사례
1. 양성 발작성 현기증에 시행된 Brain MRI 시행 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 62세/여
○ 입(내)원일수: 입원 3일
○ 상병명: 양성 발작성 현기증, 기타 국한성 뇌위축
○ 주요청구내역
   다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반  1×0.5×1
   다246가(7)(가)1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반  1×1×1
   다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-종합병원   1×1×1
    ▶ 전체 조정(비급여)

□ 진료내역
○ 입원기록지(2018.1.4.)
 - C/C: dizziness (onset: 2018.1.4.)
 - P/I: 금일 아침에 미용실에서 머리 젖힌 상태에서 머리 감고 일어난 이후 whirling type dizziness 및
        nausea 발생하여 본원 외래 진료 후 evaluation 위해 adm.
        2017.11월 non-whirling type dizziness 있었으나 바로 증상 호전되었던 Hx 있다고 함.
       * Type: whirling type(빙빙 돌리는 유형)
       * Nystagmus: (-)
       * Tinnitus: (-)
       * N/V: (+/-)
       * VNG: WNL
 - 과거력: hypertension (-), DM (-)
 - Neurological examination
    * Visual field defect: (-)
    * Hearing loss: (-)
    * Tongue deviation: (-)
    * Dysarthria: (-)
- Plan: Dizziness 심하게 호소하나 VNG에 이상 소견보이지 않고 환자 gait 전혀 하지 못하는 상태로
        stroke 배제하기 힘들어 MRI 진행함.

○ MRI Brain 결과 (2018.1.4.)
   [Impression]
   1. No evidence of acute infarction.
   2. Mild cerebral atrophy with nonspecific periventricular WM change.
   3. Generalized vessel wall irregularity.- dominant Lt. VA
   4. No significant stenosis in both proximal ICA.

□ 심사결과 
○ 2018.1.4. 내원 당일 아침에 어지럼증이 발생하였고 오심이 동반되었으나 신경학적 검사에서
   뇌병변을 의심할 만한 이상소견 확인되지 않으며 BPPV 가능성을 시사하는 상태에서 ENT적 검사 없이
   내원 당일 뇌MRI 및 MRA를 시행한 것으로 행정해석 보헙급여과-3905호(2005.9.12.) 및
   보험급여팀-1656호(2007.5.22.)에 의거 인정하지 아니함(비급여)

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.30. )
  1. 일반원칙
   자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)
  2. 질환별 급여대상(중략)
   나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환
    (1) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)
    (2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)(이하 생략)

○ MRI 세부산정기준 질의회신(행정해석 보험급여과-3905호, 2005.9.12.)
  [질환별 급여대상 관련]
  2. 두통(headache), 현훈(vertigo), 어지러움증(dizziness)의 원인질환 규명을 위하여 촬영한 경우는

     급여대상임.

○ 두통,현훈, 어지러움증에 촬영한 MRI 및 거대세포종에 실시한 MRI의 급여 인정 여부에 대한 질의회신
   (보험급여팀 -1656호, 2007.5.22.)
   1. (중략)
   2. 또한, 두통·현훈·어지러움증의 원인질환을 규명하기 위해 촬영한 MRI는 보험급여 대상임을
      보험급여과-3905호(2005.9.12)로 통보하였는 바, 이는 동 증상을 호소하는 환자에 대한 의사의 진찰

     등 진료과정에서 신경학적 소견상 뇌혈관질환 등이 의심되는 경우를 의미하는 것으로,
      중추신경계의 MRl 급여대상 질환이 의심되는 신경학적 소견이 있는 경우 또는 말초신경계 질환을
      의심하여 적절한(통상 2주) 치료에도 호전되지 않는 경우에 실시한 MRI는
      요양급여로 인정하는 것임을 알려드립니다. (이하 생략)
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2. 벨마비(Bell’s palsy)상병에 시행된 Brain MRI 시행 인정여부
□ 청구내역
 ○ 수진자: 71세/남
 ○ 입(내)원일수: 외래 1일
 ○ 상병명: 벨마비
                출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중
                기타 명시된 뇌혈관질환
 ○ 주요청구내역
    다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반 1×0.5×1
    다246가(7)(가)1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반  1×1×1
    다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-종합병원 1×1×1
    ▶ 전체 조정(비급여)

□ 진료내역
 ○ 외래초진기록지(2018.1.15.)
  - 증상: 3일전부터 Rt. facial palsy
  - 25년전 Lt. paresthesia (stroke)
  - r/o stroke
    r/o Bell's palsy
  - DM(+)/HTN(+)
 ○ MRI+ MRA BRAIN 결과 (2018.1.15.)
   [reading]
  - MR diffusion: No evidence of acute lesion.
  - MR brain: Small vessel disease in periventricular deep white matter.
    Lacunar infarct in both basal ganglia. Lt ma stoditis.
  - MR, brain angiography: MR angiogram was obtained at circle of Willis level.
    There is no evidence of significant stenosis or occlusion at intracranial vessels.
  - MR, neck angiography: Mild focal narrowing in left proximal ICA.

□ 심사결과 
○ 진료기록부 검토한 바, 약 25년전 뇌졸중 발생으로 좌측에 이상감각이 발생하였다는 기왕력이 있었으며
   3일전에 발생한 우측 안면신경마비(벨마비)에 대하여 진료를 위하여 내원 후 뇌MRI 및 MRA를 시행함.
   신경학적 검사에서 우측 안면신경마비(말초성) 외에는 뇌병변을 의심할만한
   신경학적 이상소견 확인되지 않아 행정해석 보험급여과-1036호(2005.3.14.)에 의거
   벨마비는 급여 대상질환에 해당되지 아니하므로 인정하지 아니함(비급여)

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
 ○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.30. )
  1. 일반원칙
   자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)
  2. 질환별 급여대상(중략)
   다.  뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등(이하생략)

○ MRI 세부산정기준 질의회신(행정해석 보험급여과-1036호, 2005.3.14.)
 [질환별 급여대상관련]
 (29.질의) 안면신경마비 상병에 시행한 MRI 급여 여부
 -‘질환별 급여대상’에 해당되지 않으므로 비급여대상임

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3. 달리 분류되지 않은 혈관성 두통 상병에 촬영한 두부 MRI 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 53세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일 
○ 상병명: 달리 분류되지 않은 혈관성 두통
○ 주요청구내역
   다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반  1×0.5×1
   다246가(7)(가)1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1×1×1
   ▶ 전체조정(비급여)

□ 진료내역
○ 외래진료기록지(2018.2.9.)
 - 머리가 너무 심하게 아파서 왔다. 현재는 감기에 10일째 걸린 상태다. 머리가 쑤시게 아픈 건 더하다.
   Systolic 144. 현재 혈압약 먹고 있다. 이번에 새로 처방 받은 약이다. 며칠 전에 systolic 160대.
   현재 사용하는 약 없다. 요즘도 머리가 아프면 울렁거린다.

○ Brain MRI + MRA(2017.2.19.)
  : A few UBOs in both cerebral white matter ventricles are WNL.
   No intracranial hemorrhagic lesion. Mild cerebellar tonsilar ectopia
   (about 3mm below foramen magnum)
   TOF MRA of brain
   - No significant steno-occlusive change

□ 심사결과 
○ 진료기록부 검토한 바, 10일째 감기 걸린 상태로 두통이 더 심해서 내원 후 뇌MRI 및 MRA를 시행함
   신경학적 검사에서 뇌병변을 의심할 만한 신경학적 이상소견이 확인되지 않아
   행정해석 보헙급여과-3905호(2005.9.12.) 및 보험급여팀-1656호(2007.5.22.)에 의거 인정하지 아니함(비급여)

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ MRI 세부산정기준 질의회신(행정해석 보험급여과-3905호, 2005.9.12.)
  [질환별 급여대상 관련]
  2. 두통(headache), 현훈(vertigo), 어지러움증(dizziness)에 MRI촬영시 급여여부
    - 두통(headache), 현훈(vertigo), 어지러움증(dizziness)의 원인질환 규명을 위하여 촬영한 경우는 급여대상임.

○ 두통,현훈, 어지러움증에 촬영한 MRI 및 거대세포종에 실시한
   MRI의 급여 인정 여부에 대한 질의회신(보험급여팀 -1656호, 2007.5.22.)
   1. (중략)
   2. 또한, 두통·현훈·어지러움증의 원인질환을 규명하기 위해 촬영한 MRI는 보험급여 대상임을
      보험급여과-3905호(2005.9.12)로 통보하였는 바, 이는 동 증상을 호소하는 환자에 대한
      의사의 진찰 등 진료과정에서 신경학적 소견상 뇌혈관질환 등이 의심되는 경우를 의미하는 것으로,
      중추신경계의 MRl 급여대상 질환이 의심되는 신경학적 소견이 있는 경우 또는 말초신경계 질환을 의심

      하여 적절한(통상 2주) 치료에도 호전되지 않는 경우에 실시한 MRI는 요양급여로 인정하는 것임을 알려

      드립니다.
      (이하 생략)

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4. 좌측 안면떨림 지속 및 seizure attack에 촬영한 두부 MRI 인정여부
□ 청구내역
 ○ 수진자: 49세/ 남
 ○ 입(내)원일수: 외래 1일 
 ○ 상병명: 간대성 반쪽얼굴연축
                 배제)난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증
 ○ 주요청구내역
    다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반 1×0.5×1
    다246가(7)(가)1) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 1×1×1
    ▶  전체 인정

□ 진료내역
 ○ 진료기록지(2018.2.19.)
 - 상환 6개월 전부터 좌측 안면떨림 지속 및 seizure attack 보여 뇌혈관질환 의심하에 원인 파악위해 촬영함
○ Non Enhance IAC MRI & MRA + Carotid MRA (2018.2.19.)       
 : Multiple UBOs in both cerebral white matter.
   Suspiciously, a tiny vascular structure is located near the exit root zone of left facial nerve
   - 인접한 AICA loops과 connection이 뚜렷하지 않아 clinical significance가 questionable함.
     TOF MRA of brain and neck
   - Focal stenosis at right V4

□ 심사결과
 ○ 좌측 안면떨림 및 seizure attack 발생되어 촬영한 뇌MRI 및 MRA는 보건복지부 고시 제2016-275호 및
      행정해석 보헙급여과-1036호(2005.3.14.)에 의거 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
 ○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.30. )
  1. 일반원칙
     자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)
  2. 질환별 급여대상(중략)
   다.  뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등
    (1) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)(이하생략)

○ MRI 세부산정기준 질의회신(행정해석 보험급여과-1036호, 2005.3.14.)
  [질환별 급여대상 관련]
 - 18.질의: 삼차신경통(Trigeminal neuralgia), 반(편측)안면 경련(Hemi-facial spasm) 상병에 시행한  MRI

               급여 여부
 - 회신: 안면신경감압술(MVD) 시행여부를 결정하기 위해서는 MRI가 필요하므로
           ‘질환별 급여대상중 기타 뇌혈관질환’에 해당되어 급여 대상임

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5. 폐경후 골다공증 상병에 투여한 프롤리아프리필드시린지 인정여부
□ 청구내역
 ○ 수진자: 53세/여
 ○ 입(내)원일수: 외래 1일
 ○ 상병명
    불용성 골다공증, 여러부위 (2017.12.5. 외래 청구상병 '폐경후골다공증'임)          
 ○ 주요청구내역
    399 프롤리아프리필드시린지(데노수맙) 1×1×1 ▶ 인정(2018.3.13.)

□ 진료내역
 ○ 약제 투여정보
  - (2016.9.29.) 본비바주(이반드론산나트륨) 투여
  - (2017.1.24.~12.5.) 이바넬주(이반드론산나트륨일수화물) 투여
 ○ 골밀도검사
  - (2016.9.30.) T-score: -2.7
  - (2018.3.13.) T-score: -2.9

□ 심사결과 
○ 1년 이상 bisphosphonate제제(이바넬주)를 투여하였으나, 골밀도 검사상 T-score가 이전보다 감소되어
   인정기준(보건복지부 고시 제2017-180호) 중 가.1)에 해당되어 프롤리아프리필드시린지는 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
 ○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)
   (보건복지부 고시 제2017-180호, 2017.10.1.시행)
   허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는
   약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                             - 아    래 -

   가. 투여대상
      중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측
      (Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정 시
       T-score가 -2.5 이하인 경우로서, 다음의 경우에 해당하는 환자

                             - 다    음 -

      1) Bisphosphonate 제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 새로운 골다공증성 골절이 발생하거나,
         1년 이상 투여 후 골밀도 검사 상 T-score가 이전보다 감소한 경우
      2) 신부전, 과민반응 등 Bisphosphonate 제제에 금기인 경우(이하생략)
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6. 크레아티닌 청소율 수치 참조 프롤리아프리필드시린지 인정여부
□ 청구내역
 ○ 수진자: 74세/여
 ○ 입(내)원일수: 외래 1일
 ○ 상병명: 기타 골다공증, 기타 부분
 ○ 주요청구내역
    399 프롤리아프리필드시린지(데노수맙) 1×1×1 (2018.1.5.)▶ 조정(전액본인부담)

□ 진료내역
 ○ 약제 투여정보
 - (2015.5.~2017.9.) 이바테론정150mg(이반드론산나트륨일수화물)
 ○ 진료기록
 - eGFR(MDRD): 49 ml/min (2017.12.15.)로 신기능 손상 위험 높아 비스포스포네이트계 약제
   더 이상 투여 불가한 경우로 프롤리아프리필드시린지 변경
 ○ 골밀도검사
 -(2017.2.16.) :  T-score -3.66
 -(2017.12.22.):  T-score -3.4

□ 심사결과
 ○ 동 건은 Bisphosphonate 제제(이바테론정) 투여 중 eGFR(크레아티닌 청소율) 49 ml/min으로 확인되어
    신기능 손상 위험 높아 프롤리아프리필드시린지 변경 투여하였으나 보건복지부 고시 제2017-180호에 따른
    신부전*에 해당되지 않으며, 골밀도 검사 상 T- score 또한 이전보다 감소하지 않아 프롤리아프리필드

   시린지는 인정하지 아니함(전액본인부담)

    * 식품의약품안전처 허가사항(사용상주의사항) 참조
    - 중증 신부전 환자(크레아티닌 청소율 30ml/min미만)

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
 ○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) (보건복지부 고시 제2017-180호, 2017.10.1.시행)
   허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
   동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                             - 아    래 -
   가. 투여대상
      중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측
      (Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우로서, 다음의 경우에 해당하는 환자

                             - 다    음 -

      1) Bisphosphonate 제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 새로운 골다공증성 골절이 발생하거나,
         1년 이상 투여 후 골밀도 검사 상 T-score가 이전보다 감소한 경우
      2) 신부전, 과민반응 등 Bisphosphonate 제제에 금기인 경우(이하생략)

  ○ 이바테론 식품의약품안전처 허가사항(사용상 주의사항)
   1. 다음 환자에는 투여하지 말 것
      1) 이 약 또는 이 약의 다른 성분에 과민반응이 있는 환자
      2) 치료되지 않은 저칼슘혈증 환자
      3) 적어도 60분 동안 똑바로 앉거나 서 있을 수 없는 환자
      4) 협착 또는 이완불능증과 같이 식도 배출을 지연시키는 식도기능이상 환자
      5) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance),
         Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는
         포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의
         유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안된다.
   2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
      중증 신부전 환자(크레아티닌 클리어런스 30mL/min 미만)

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7. 폐경기후 골다공증 상병에 투여한 프롤리아프리필드시린지 인정여부
□ 청구내역
 ○ 수진자: 82세/여
 ○ 입(내)원일수: 외래 1일
 ○ 상병명: 폐경 후 골다공증, 여러부위
 ○ 주요청구내역
    399 프롤리아프리필드시린지(데노수맙) 1×1×1 (2017.12.29.) ▶ 조정(전액본인부담) 

□ 진료내역
 ○ 약제 투여정보
 - (2015.5.~2017.12.) 포사맥스플러스정 투여
 ○ 진료기록
 - 골밀도검사: T-score -2.9 (2016.12.8. L4부위)
                     T-score -2.8 (2017.12.29. L4부위)

□ 심사결과 
 ○ 동 건은 bisphosphonate 제제(포사맥스플러스정)투여 중 프롤리아프리필드시린지로 변경 투여함
    진료기록상 신부전 및 bisphosphonate제제 식약처 허가사항 중 금기에 해당되는 소견 확인되지 아니하며,
    T-score 또한 이전보다 감소하지 않아 보건복지부 고시 제2017-180호에 의거
    프롤리아프리필드시린지는 인정하지 아니함(전액본인부담)

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
 ○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) (보건복지부 고시 제2017-180호, 2017.10.1.시행)
    허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
    동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                             - 아    래 -
   가. 투여대상
      중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수계측
      (Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우로서,    다음의 경우에 해당하는 환자

                             - 다    음 -
      1) Bisphosphonate 제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 새로운 골다공증성 골절이 발생하거나,
         1년 이상 투여 후 골밀도 검사 상 T-score가 이전보다 감소한 경우
      2) 신부전, 과민반응 등 Bisphosphonate 제제에 금기인 경우(이하생략)

 ○ 포사맥스플러스정 식품의약품안전처 허가사항(사용상 주의사항)
  1. 경고 (중략)
  2. 다음 환자에는 투여하지 말 것
   1) 식도협착 또는 무이완증과 같이 식도 배출을 지연시키는 식도이상 환자
   2) 적어도 30분 동안 똑바로 앉거나 서 있을 수 없는 환자
   3) 이 약의 성분에 과민증인 환자
   4) 저칼슘혈증 환자(4. 일반적 주의 참조)
   5) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance),
      Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애
      (glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게 투여하면 안 된다. (이하 생략)