급여기준 및 심의사례집- 척추·관절 분야 -2017. 12.
급여기준 및 심의사례집
□ 이 자료에 수록된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침, 수가 항목별 금액
등의 내용은 다음과 같습니다.
- 건강보험 요양급여비용의?금액?은 보건복지부 고시 제2017-167호(2017.10.1. 시행)에
따른 건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여상대가치점수의 항목별 상대가치점수에
보건복지부 고시 제2016-179호(2017.1.1. 시행)의 유형별 점수당 단가(의원: 79.0원, 병원:
72.3원)를 곱하여 산출한 금액입니다.
- “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시”는 고시 제2017-218호(2017.12.1. 시행)
까지 반영하였습니다.
- Chapter1 척추·관절 분야 급여기준에는 관련수가, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부
사항고시, 기결정 고시, 심사지침, 공개된 심의사례, 행정해석을 수록하였습니다.
1. 일반사항
[요양급여 절차]
*요양급여의 절차와 요양급여의 신청에대하여
1. 건강보험증의 경우 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조제1항의 규정에 따라 요양급여 신청일(가입자 등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자 등임이 확인된 날)부터 7일(공휴일 제외)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여 신청일에 건강보험증을 제출한 것으로 간주할 수 있지만, 요양급여의뢰서 등은 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 한 동 규칙 제2조제1항의 규정과 요양급여의 절차의 마련 취지 등을 볼 때 상급종합병원에서 우선 요양급여를 받고 사후에 1단계 요양급여를 받아서 요양급여의뢰서를 발급받아 이를 제출하는 것은 2단계 요양급여로 인정할 수 없음.
2. 또한 동 규칙 제3조제2항에서는 가입자 등이 요양급여 신청 시에 건강보험증을 제출하지 못하는 경우 가입자 등 또는 요양기관이 공단에 자격확인을 요청하는경우 공단은 지체 없이 이를 확인하여 그 결과를 통보해 주도록 규정하고 있으며 이 경우 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 봄.[고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행]
*요양급여의 절차의 업무 처리요령
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조에 의거 상급종합병원에서는 동조 제3항 가호에서 규정한 경우를 제외하고는 제2단계 요양급여를 받도록 규정하고 있는 바 이와 관련한 업무 처리요령을 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 상급종합병원 외래에서 제2단계 요양급여를 받던 자가 동일 상병의 증상이 악화되어 응급실에 내원한 경우 : 이미 제2단계 요양급여를 받고 있는 자로 보아 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자가 아니어도 요양급여대상이 됨.
나. 상급종합병원의 응급실을 방문한 환자가 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 요양급여 의뢰서를 제출한 경우 : 제2단계 요양급여를 받는데 필요한 요건을 갖춘 경우로 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자가 아니어도 요양급여대상이 됨.
다. 요양급여의뢰서의 유효기간 : 요양기관은 해당 상병에 대한 요양급여가 종결되지 않았다면 별도의 요양급여의뢰서 제출을 요구할 필요는 없으며 가입자등의 상태가 호전되어 제1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자를 회송하고자 할 때는 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조제3항의 규정에 따라 요양급여 회송서를 발급하여야 할 것임.[고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행]
[본인일부부담금]
*의사, 약사의 본인진료 및 조제 시 요양급여비용 산정방법
의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인진료 시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함. 또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래가격으로 보상함.[고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행]
*본인일부부담금 산정특례에 관한기준에서 ‘해당상병으로 치료받은 당일’의 의미
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준의 적용대상 중 ‘해당 상병으로 치료받은 당일’이란 암 상병 등에 대한 치료나 검사 등 해당 상병과 관련된 진료를 받은 날을 의미함.
또한, 해당진료가 동반되지 않더라도 치료과정 또는 병의 경과 중 발생한 합병증은 해당 상병으로 인해서 발생한 것이므로 합병증 치료를 받은 당일도 포함됨.[고시 제2004-36호, 2004.7.1. 시행]
*예약진료 시 본인일부부담금산정특례 적용여부
검사 등 진료를 예약하는 경우 환자가 그 비용을 선납하였을지라도 해당 비용의 청구는 검사 등 진료가 실시된 날을 기준으로 함을 원칙으로 하며, 추가 발생되는 진료비용은 일자별로 정산토록 하고 있으므로 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 해당되는 날에 검사(치료)를 실시한 경우에는 동 기준에 의한 입원본인부담률이 적용됨. 그러나 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당되지 아니한 날이라면 입원본인부담률은 적용할 수 없음.
[고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행]
*15세 이하 아동에 대한 입원진료시본인부담률 적용 방법
5세 이하 아동에 대한 입원진료비’는 「국민건강보험법 시행령」별표2] 제3호의 규정에 의하여 요양급여비용의 본인부담률에 따라 산정하며, 입원 중 본인부담률이 변경되는 경우에는 해당 연령이 되는 날을 기산점으로 본인부담률을 산정함 다만, 신생아 입원진료비는 해당 세부사항 고시에 따름.[고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행]
*외래진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료
관련 행위 비용의 본인부담액 경감적용 기준 국민건강보험법시행령[별표2] 제1호나목 비고4.의 규정에 의하여 외래 진료 시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료는 해당 치료재료총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하도록 되어 있으며, 해당 치료재료의 적용범위는 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 대상
(1) 장애인복지법시행령 별표1 제14호에 따른 장루·요루장애인
- 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」에서 L3(OSTOMY류)로 분류된 장루·요루용 주머니(BAG), 피부 보호부착판(FLANGE) 및 OSTOMY용 액세서리
(2) 인공성대삽입술을 시행한 환자
- 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」의 인공성대삽입술용 치료재료(PROVOX VEGA)
나. 인정범위
각 대상별 세부 인정기준에 따름
[고시 제2015-110호, 2015.7.1. 시행]
*외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정방법
외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담률에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.[고시 제2004-36호, 2004.7.1. 시행]
*국민건강보험법 시행령 제19조1항관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이부담할 비용의 부담률 및 부담액”제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주
국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함.
다만, 상급종합병원 4인실을 이용한 경우는 ‘일반입원실에 입원하는 경우’에는 해당하지만, 그 입원료에 대한 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일 이상 30%)가 아닌, 제1호에 따른 본인부담률(30%)을 적용함.[고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행]
[요양급여 인정범위]
*새로 결정된 보험 인정기준 적용시기
새로 결정된 보험 인정기준의 적용시기에 대하여 국민건강보험법령(고시포함)사항에 대한 해석은 당해 사항 시행일로부터 적용되므로 설사 어떤 사안에 대하여 질의가 있어 그에 대한 회신이 시행일 이후에 있더라도 그 법령의 효력이 발생되는 시기는 시행일부터 적용되는 것임. 그러나 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
규칙에 의거 새로운 수가 적용기준을 신설하거나 급여ㆍ비급여 대상을 결정하여 시달할 경우에는 적용시기를 명시하지 아니하였으면 해석을 시달한 날을 기준으로 요양급여비용 산정 및 심사에 적용하여야 할 것임. 다만, 종전의 기준을 변경하거나 필요하다고 판단되는 경우에는 요양급여비용 산정 및 심사상의 문제점 등을 고려
하여 적절한 적용시기를 명기하고 있음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*신의료행위 관련 진료시 요양급여 인정범위
건강보험적용대상자의 진료목적이 건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백하게 비급여 대상으로 신의료행위를 시술할 경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 요양급여대상이 될 수 없으나, 질병자체가 건강보험요양급여대상에 해당하는 경우로 진료담당의사가 진찰, 처치 및 수술 등을 실시할 경우에는 신의료행위
(비급여대상 진료)를 제외한 모든 진료비에 대해서는 보험급여 대상이 됨.[고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행]
[진료의뢰, 복수면허]
*요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의공동이용 시 요양급여비용 청구에관한 사항
1. 의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마목에 의하여 요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는 바, 동 시설ㆍ장비등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는바 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함.
2. 다만, 물리치료, 검체검사 및 FULL PACS 등과 같이 ｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 등에서 별도의 시설ㆍ장비 및 인력에 대한 기준을 규정하고 있는 항목에 대하여는 이를 우선 적용하는 것이 원칙이므로 타 요양기관과 시설ㆍ장비 및 인력의 공동이용은 인정하지 아니함.[고시 제2008-5호, 2008.2.1. 시행]
*진료 중인 환자를 타 요양기관에 의뢰하여 특정 검사 등을 실시토록하는 경우
환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력ㆍ시설 또는 장비가 갖추어져 있지아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 보내야 할 경우 의뢰기관은 환자의 일반사항 및 질병상태, 의뢰항목 등을 의뢰받은 요양기관에 제공하여 해당진료를 실시하게 할 수 있음. 다만, 검체검사는 건강보험
행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 (부록)검체검사 위탁에 관한 기준에 의함.
[고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행]
*의과, 치과, 한의과 진료과목을 개설ㆍ운영하는 요양기관 및 복수면허(의과,치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 같은 날 동일 상병 진료시 요양급여비용 산정방법
의료법 제43조 및 동법시행규칙 제41조에 의거 의과, 치과, 한의과 진료과목 추가 개설ㆍ운영하는 요양기관 및 복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관에서 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래에서 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.
- 다 음 -
가. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우
우선적으로 이루어진 주된 치료는 요양급여비용을 산정하고, 그 이외의 진료비용은 비급여임. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.
나. 의(치)과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 비급여로 적용함.
다. 동 기준 적용대상 요양기관은 의과ㆍ치과ㆍ한의과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.
[고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행]
*복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법
복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인에 대한 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정기준 ｢복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수 의료기관 개설지침」에 근거하여 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여됨.
나. 수가산정방법
(1) 차등수가는 복수면허 (치과, 한의과) 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정함.
(2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.
다. 인력, 시설 공동이용기준
「복수면허 의료인의 복수의료기관 개설지침」에 의하여 당해 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용기준은 아래와 같이 적용함.
- 아 래 -
(1) 의과ㆍ한의과, 치과ㆍ한의과 복수 면허자의 경우 임상병리, 방사선기기(CT 등)를 이용한 진단 등은 의(치)과 요양기관에서만 시행할 수 있으므로 한의과 요양기관은 방사선사, 방사선실, 방사선장비(CT, MRI 포함), 임상병리사, 검사실, 물리치료사, 물리치료실, 물리치료장비 등을 공동이용할 수 없음.
(2) 간호사 인력의 공동이용은 가능하나 의(치과), 한의과 의원 또는 의, 치과에 공동이용된 간호사는 간호관리료 차등제 인력산정에서 제외함.
(3) 기타 접수창구, 진료실, 입원실 등의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하고자 하는 요양기관은 공동이용 기관임을 확인할 수 있는 서류(공동계약서는 생략 가능함)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동이용하여야 함.
(4) 이 외에 세부적인 기준은 요양기관 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항에 의함.
라. 식사가산
복수면허자가 개설한 복수의료기관의 식사가산은 한 개의 요양기관에서 식사가산 산정에 필요한 인력 및 시설기준을 충족하는 경우에 식사가산(영양사, 조리사 가산)은 복수의 요양기관에 모두 산정 가능함.
[고시 제2015-206호, 2015.12.1. 시행]
*동일대표자가 개설한 동일소재지의(한의)과 요양기관에서 같은 날 동일상병으로 진료 시 요양급여비용 산정방법
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법제1호 사목에 의거 개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니 된다고 규정하고 있는 바, 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 의(한의)과 요양기관에서 의과ㆍ한의과 협의
진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.
- 다 음 -
가. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우
우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 국민건강보험법 시행규칙[별표5] 요양급여비용의 본인부담 제1호 아목에 의거 환자가 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄.
나. 세부 적용기준
(1) 의과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담함.
(2) 의과 또는 한의과 요양기관에 입원한 환자 및 한의과에서 CT 등의 검사를 의과 요양기관에 의뢰하는 협의진료는 적용되지 아니함.
다. 동 기준 적용대상 의료기관은 의(한의)과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함.[고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행]
[기타]
*주 2회의 개념
건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 ‘주’에 주 2회 이내만 산정한다고 함은 실시 간격에 관계없이 주 2회까지 산정할 수 있음을 의미함. 다만, 1일 2회 이상 실시한 경우에는 1회만 산정할 수 있음. [고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행]
*환자에게 퇴원 권유 하였으나 불응 시 급여여부
1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 입원은 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하도록 명시되어 있으며 이는 피로회복, 통원불편 등으로 인한 불필요한 입원을 지양하고 적정진료를 유도하기 위한 것임.
2. 입원중인 환자의 상병 및 질병이 그 상태가 양호하여 담당 의사의 소견 상 퇴원하여 통원치료가 가능하다고 객관적으로 판단되어 환자에게 퇴원을 권유하였으나, 이에 불응할 시 보험급여에 관하여 제한 조치를 할 수 있는 자는 국민건강보험법 제48조에 의하여 보험자가 되므로 요양기관이 일방적으로 일반 환자로 전환 조치하는 등의 급여를 제한하는 것은 부당함.
3. 따라서 요양기관은 환자가 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에는 그 지시 내용, 진료 경위, 담당 의사의 소견서 등 보험자가 상기 규정에 의한 급여의 제한 조치 결정에 필요한 사실을 통보하여 그에 관한 보험자의 결정에 따라 조치하여야 함.
4. 또한 요양기관의 퇴원지시에도 불구하고 부득이한 사유로 장기 입원진료를 하게 되는 경우에는 요양급여비용 청구 시 그 사유를 요양급여비용명세서 여백에 기재하거나 증빙자료 등을 첨부함으로써 심사에 참고하도록 할 수 있음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*왕진료 진료수가 산정방법
1. 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란하거나 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 ‘왕진'을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 진찰료: 초진 및 재진진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침]1.진찰료 산정 기준에 의하여 산정함.
나. 진료료: 초진 및 재진진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료 행위별로 소정 수기료를 산정함.
다. 기타비용: 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타비용(교통비 등)은 거리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위 내에서 본인이 부담하도록 함.
라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담 시킬 수 없음.
2. 다만, ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)은 촉탁의나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어 고 있고 시설 내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음.[고시 제2009-122호, 2009.6.1. 시행]
*장비에 따라 진료수가 차등 적용할 수 있는지 여부
상대가치점수는 요양급여에 소요되는 업무의 양과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양,위험도가 포함되어 있으며 시설, 장비 자원의 양은 동일한 행위라도 요양기관에 따라 다를 수 있어 평균적 개념으로 포함되어 있음. 따라서 요양기관이 새로운 장비를 도입하였다 하더라도 실시한 검사, 처치 및 수술 등은 건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수에 의한 소정항목에 따라 산정하여야 함.[고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행]
*예약진료시 본인일부부담금산정특례 적용여부
검사 등 진료를 예약하는 경우 환자가 그 비용을 선납하였을지라도 해당 비용의 청구는 검사 등 진료가 실시된 날을 기준으로 함을 원칙으로 하며, 추가 발생되는 진료비용은 일자별로 정산토록 하고 있으므로 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 해당되는 날에 검사(치료)를 실시한 경우에는 동 기준에 의한 입원본인부담률이 적용됨. 그러나 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 해당되는 날에 검사(치료)를 예약하였다 하더라도 실제 검사(치료)가 실시된 날이 동 기준에 해당 되지 아니한 날이라면 입원본인부담률은 적용할 수 없음.
[고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행]
[외래환자 진찰료]
*초ㆍ재진 진찰료 산정방법
1. 초ㆍ재진 진찰료 산정 시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행 상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후 (해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.
2. 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요 증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.
3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.[고시 제2001-40호, 2001.7.1. 시행]
*연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법
수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회 이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료 시 진찰료 산정방법
제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 가-(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다'는 규정은 감기ㆍ배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어,
완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니 됨.
[고시 제2001-40호, 2001.7.1. 시행]
*타 법령에 의거 진료 후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법
일반 환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료 시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진진찰료를 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*환자 치료 종결 후 추적관찰시 진찰료산정방법
환자에 대한 진료종결의 판단은 환자의 상태 등을 고려하여 진료 담당 의사가 결정하여야 할 것이나, 입원치료 후 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우에는 재진환자로 보아야 하므로 재진 진찰료로 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*각종 검사의 결과만을 알기 위해내원한 경우 진찰료 산정여부
방사선 촬영 및 각종 검사의 결과만을 알기 위하여 익일이후 내원한 경우에도 재진 진찰료를 산정할 수 있음.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*재진 전일에 검사를 위해 혈액검사 의뢰서만 발급한 경우 진찰료 산정여부
의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초ㆍ재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의
진찰료 및 기타 요양급여비용의 본인일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 경우에는 진찰료를 산정할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여
1. 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용ㆍ운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는
문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.
2. 반면, 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.
3. 따라서 외래환자 진찰료 야간 가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.[고시 제2006-9호, 2006.2.1. 시행]
*소아에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일에 대한 진찰료 중복 가산여부
만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니 됨.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법
1. 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방 (약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함.
가. 일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우
: 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재
나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우: 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우: 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재
2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본 진료료[산정지침]에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문 과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.
3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른 날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.[고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행]
*진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부
환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료 신청 시 선납한 가1 외래환자 진찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압,맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부
입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우에는 별도의 진찰 행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*새로운 사례의 환자진료 시 진찰료를 초과하여 별도의 본인부담금을 발생시킬 수 있는지 여부
의사는 환자진료 시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 소정 진찰료를 초과하여 본인에게 별도 부담시킬 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*요양기관 폐업 후 동일 장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료산정방법
1. 요양기관 폐업 후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.
2. 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*입원 중 협의진찰료 급여기준
1. 산정기준
협의진찰료는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 [또는 세부 전문과목(분야)] 의사의 견해나 조언을 얻는 경우 산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의 진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함.
2. 진료과목 또는 세부전문과목(분야)당 산정횟수
가. 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 : 입원기간 중 30일에 5회 이내
다만, 중환자실 입원환자의 경우 환자상태 변화 등으로 인해 협진이 필요한 경우 추가산정 가능(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
나. 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학부속치과병원 : 입원기간 중 30일에 3회 이내
다. 병원･한방병원･치과병원 : 입원기간 중 30일에 2회 이내
라. 요양병원･의원･한의원･치과의원･보건의료원 : 입원기간 중 30일에 1회 이내[고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행]
[입원료]
*타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용일에 대하여
타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 건강보험 적용일로부터 적용함. 다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 진료내용을 연계하여,
입원료 체감제는 최초 입원일로부터 적용함.[고시 제2008-21호, 2008.3.1. 시행]
*진료 중 직장 이전된 경우 진찰료 및 입원료 산정방법
직장보험 가입자 및 피부양자가 진료 받던 중 직장이전으로 소속 사업장이 변경되거나, 지역보험으로 변경되더라도 동일 요양기관에서 계속 진료 받는 경우에는 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서, 진찰료는 재진진찰료를 산정하여야 하며 입원진료의 경우 입원료 체감은 최초 입원일로부터 적용함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*18시∼24시 사이에 퇴원한 경우 입원료 체감제 적용여부
18∼24시 사이에 퇴원한 경우에 별도 산정하는 50%의 입원료는 입원일수에 따른 체감제를 적용하지 않은 소정 입원료의 50%에 해당하는 금액을 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우 입원료 체감제 적용방법
종합병원에 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우에도 입원료 체감제는 전과여부에 관계없이 입원일로부터 퇴원일까지의 일수에 따라 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*입원환자 외박시 병원관리료 산정방법
입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때,병원관리료는 내과질환자ㆍ정신질환자ㆍ만8세 미만의 소아환자에 대한 가산,간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.
[고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행]
*퇴원 후에 당일 재입원할 경우 입원료 산정방법
퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이였던 환자로 간주하여 입원료를 산정하고 입원료 체감제도 최초 입원일로부터 적용함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*일반병원에서 중환자실로 전실되거나 일반병실과 중환자실을 이중으로 사용하는 경우의 입원료 산정방법
기준병실에서 입원진료 중 환자 상태 등에 따라 집중치료가 필요하여 중환자실로 전실된 경우는 가9 중환자실 입원료를 산정하되, 전실하는 당일에 한하여 수진자가 더 오랫동안 체류한 쪽 병실의 입원료를 산정함. 또한 환자가 집중치료를 위하여 중환자실로 전실된 경우에는 종전에 사용하던 입원실을 다른 환자 입원을 위하여
비워 주어야 함이 원칙이나, 환자상태의 호전을 대비한 기준 병실의 확보 또는 보호자 대기사용 등의 목적으로 그 비용을 별도 부담함을 요양기관측에 요청하여 병실을 계속 사용한 경우에는 그 환자 가족이 그 병실을 계속 사용함에 따라 요양기관측은 다른 환자를 입원시키지 못한 손실을 보전할 방법이 없으므로 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함.[고시 제2007-81호, 2007.10.1. 시행]
*국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이부담할 비용의 부담률 및 부담액”제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주
국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함 다만, 상급종합병원 4인실을 이용한 경우는 ‘일반입원실에 입원하는 경우’에는 해당하지만, 그 입원료에 대한 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호(16일
이상 25%, 31일 이상 30%)가 아닌, 제1호에 따른 본인부담률(30%)을 적용함
[고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행]
*국민건강보험법 시행령 제19조1항관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액”제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상16일 이상 장기입원이 불가피한경우’의 범주
1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목1)~3), 라목1)~2), 마목, 아목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)
2. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 아래 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우
질병코드
A04.7 G83.4 L89.2 M86~M87 S38.1,A41.0 G91 L89.3 M95.2 S68,A41.8 G93.1 L89.9 M96.6 S72,B00.4 G95 L97 N49.8 S82.0~S82.3,B37.7 I33 M00 S06.3 S82.8,B44.0 I60~I63 M13.8 S06.5 S92.0,D73.3 I67.2 M17 S06.8 T09.3,E10.7 J15.1 M20.1 S12.0 T20,E11.5 J15.2 M43.1 S12.1 T24.3,E11.7 J18.2 M46.2 S12.7 T25,E14.5 J69.0 M46.3 S14.1 T31,E14.7 J80 M46.5 S22.0 T81.4,F00~F99 J96.0 M46.9 S24.1 T84,G00 K63.1 M47.1 S32 T87
G04~G06 K75.0 M49 S34.1 Z50.1,G30 K76.7 M72.6 S34.3 Z54.0,G81~G82 L51.1 M84.1 S36
3. 위 1.~2. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시“요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우[고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행]
[낮병동 입원료]
*낮병동 입원료 산정방법
낮병동 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치ㆍ수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음. [고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행]
*입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점
1. 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함.
2. 낮병동 입원료의 경우는 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치ㆍ수술 등을 받고 연속하여 6시간이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 함.[고시 제2015-241호, 2016.1.1. 시행]
*입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법
입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실,수술실 등에서 처치ㆍ수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료 받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.
※ 단, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 및 응4의 응급환자 진료구역 관찰료 산정 환자, 응급진료 후 병동 입원환자 등은 입원환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비 산정[고시 제2015-241호, 2016.1.1. 시행]
*낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 산정방법
건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 다-(2)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용 산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성 청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성 청구함.
[고시 제2014-141호, 2014.9.1. 시행]
[의약품관리료]
*의약품관리료 산정기준
1일 내원하여 2개 이상의 진료과목에서 진료를 받고 각각 투약한 경우의 외래환자 의약품관리료는 동일 환자가 2개 이상 전문과목 전문의가 각각 상근하는 의료기관에서 다른 상병으로 전문과목별로 진찰료를 받은 경우에는 이를 별도의 방문과 진찰로 보아 진찰료를 각각 산정하고 있으므로 외래환자 의약품관리료도 각각 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*의약품관리료 산정방법
의약품관리료는 실제 투약이 이루어진 경우에 산정하되 종별가산율이나 소아가산은 적용하지 아니하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 외래환자로 간주하여 외래환자 의약품관리료로 산정하되, 라1 퇴원환자조제료 ‘주1’에 의거 퇴원 익일부터 산정함.[고시 제2011-71호, 2011.7.1. 시행]
*타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 의약품관리료 산정방법
타 법령에 의거 입원진료를 받고 있던 환자(산재, 자동차보험 등) 또는 일반으로 입원진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료는 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품관리료를 산정함. 아울러, 입원진료를 받고 있던 의료급여 수급권자가 건강보험 가입자 또는 피부양자가 될
경우, 의약품관리료는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 연계하여 퇴원일을 기준으로 일괄 청구하여야 하나, 진료비 보상 주체가 다르고, 의료급여 정신건강의학과 정액의 경우 의약품관리료 등 제반비용이 포함되어 있어 이를 연계하여 계산할 경우 중복산정 되는 바, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로
자격이 변경된 경우에도 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품 관리료를 산정함.
[고시 제2012-39호, 2012.3.27. 시행]
*건강보험요양급여비용의 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정방법
입원기간 중 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.[고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행]
*만성질환관리료 산정방법
만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.
[고시 제2005-44호, 2005.7.1. 시행]
*요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대한 경우 비용 산정방법
소정 진료행위에 포함되지 아니하거나 급여가 되지 아니하는 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대하여 갈 때는 실비로 전액을 환자가 부담함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*병실비품(체온계, 수건, 소변기, 대변기,수저, 환의, 시트, 홑이불, 담요, 베개 등)
가2 입원료(입원환자병원관리료)의 소정점수에 포함됨.다만, 환자가 파손하거나 귀가 시 소지하고 간 경우는 실비로 환자가 부담함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[물리치료 일반사항]
*물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준
외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담함.
[고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행]
*물리치료 항목을 여러병변에 실시시 산정방법
제7장에 분류된 이학요법료 중 "외래는 1일1회, 입원은 1일2회 산정한다"라고 규정한 것은 동일환자에 대하여 2가지이상 상병의 병변이 각각 상이하거나 동일상병의 병변이 각각 상이하거나를 불문하고 외래는 1회, 입원은 2회까지만 소정 행위료를 산정할 수 있는 것임.[고시 제2004-36호, 2004.7.1. 시행]
[기능검사료]
*1-2개의 단편적인 신경검사시 나610 신경학적검사 인정여부
나610 신경학적 검사는 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상유무 및 진행과정을 객관적으로 가려내기 위한 검사로서 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각 기능,반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등의 순서로 전 신체 신경부위에 대하여 시행하였을 경우를 뜻하며 1~2개의 단편적인 신경을 검사하는 경우, 즉 Muscle Tonus, Muscle Power, D.T.R, Sensory Joint Coordination 등을 관찰하는 것은 신경학적 검사의 한 부분적인 검사로서 이 경우에는 기본진료료에 포함됨.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[기결정고시]
○ 운동단위활동전위분석 MUAP(motor unit action potential analysis), 파워스펙트럼분석(Power Spectrum EMG)
나611 근전도검사의 '주' 항목에 명시된 "정량적근전도검사"의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행]
* 나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사의 인정기준
나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사는 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사상 병변이 확인된 부위에 실시하여야 하며, 양측검사가 필요한 질환이 많지 않으므로 편측 병변의 비교관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니함. 다만, 동검사를 반드시 양측으로 실시할 필요가 있는 경우에 대하여는 사례별로
인정함.[고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행]
[기결정고시]
○ 마크외음신경궁검사 Mark’s pudendal nerve arc examination
나612-다. 신경전도검사- 체간의 소정점수를 산정함.[고시 제2002-13호, 2002.3.7.시행]
[공개 심의사례]
○ 양측검사가 필요한 나612 신경전도검사에 대하여
▶ 심의배경
나612 신경전도검사 인정기준에서 정하고 있는 “양측검사가 반드시 필요한 경우”에 대하여 심의함.
▶ 참고
◦ 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 검사료
◦ 나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-92호, 2007.
10.26)
◦ 재활의학. 한태륜, 방문석외. 군자출판사. 2008.
◦ Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
▶ 심의내용
◦ 나611 근전도검사 및 나612 신경전도 검사는 신경근병증의 임상증상이 있고 신경학적 검사 상
병변이 확인된 부위에 생리학적인 분석을 위해 실시하며, 현행 인정기준(고시 제2007-92호) 상
편측 병변의 비교 관찰을 위해 실시한 양측검사는 인정하지 아니하되, 반드시 양측으로 실시할 필요가
있는 경우에 대하여는 사례별로 인정토록 하고 있음.
◦ 염증성 다발신경병증(길랑-바레 증후군(Guilian-barre Syndrome)) 등과 같이 양측 대칭성으로
병증이 진행되는 질환은 편측 신경전도검사만으로 예측이 가능하므로 양측 검사가 필요한 경우로
보기 어렵고, 손목굴증후군(Carpal tunnel syndrome)은 주로 편측으로 발생하므로 신체검사 상
양측성을 의심하는 증상을 보이는 경우를 제외하고 양측 신경전도검사가 필요한 경우로 볼 수 없음.
◦ 다만, 외상이나 화상 등과 같은 손상이 양측으로 발생한 경우에는 양측 신경전도검사가 필요한 경우로
보아야 하고, 다발성 홑 신경염(Mononeuritis multiplex)은 비대칭적으로 병변이 급속히 진행되므로
양측 신경전도검사가 필요한 경우로 보는 것이 타당함.[2011.1.3. 진료심사평가위원회]
* 나613마 H 반사 신경전도검사의 급여기준
나613마 H 반사 신경전도검사는 관련 임상증상 및 신경학적 검사상 다음과 같은 상병이 의심되는 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 요천추부 신경근병증 (lumbosacral radiculopathy)
나. 당뇨병성 다발성 신경병증, 길랑-바레증후군(Guillain- Barre syndrome)등을 포함한 모든 대사성, 약물성, 유전성, 염증성, 암성 다발성 신경병증(polyneuropathy)
다. 근위부 신경병증(좌골신경병증, 요천추 신경총손상, C7 경추신경근병증 등)
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
*C-Arm을 이용한 단순 방사선 촬영시 수가산정방법
C-Arm을 이용하여 사지부위 단순방사선촬영을 실시한 경우 수기료는 현행 방사선 촬영시와 동일하게 그 촬영부위에 따라 해당 항목의 소정점수를 산정함[고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행]
*C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여
C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술은 다음과 같으며, 동 신경차단술을 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니함.
- 다 음 -
가. 바22 관련 : 경추간공경막외신경차단술(Transforaminal epidural block)
나. 바23 관련 : 삼차신경절(trigeminal ganglion), 상악신경(Maxillary nerve),하악신경(Mandibular nerve), 익구개신경절(Pterygopalatine ganglion)
다. 바24 관련 : 상박신경총신경차단술(Brachial plexus block) (supraclavicle approach 경우만)
라. 바25 관련 : 척추주위척추관절돌기신경(Facet joint),천장관절(Sacro-iliac joint),방척추신경근 (Paravertebral spinal nerve root), 후근신경절신경차단술(Dorsal root ganglion block), 척추후지내측지신경차단술 (Post. medial branch block) 척추신경근(Spinal root block) (Psoas compartment block: blind block도 가능)
마. 바26나 관련 : 흉요부교감신경절(thoracolumbar sympathetic ganglion),복강신경총(celiac plexus), 하장간막신경총(Inferior mesenteric plexus),상하복신경총(Superior hypogastric plexus )[고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행]
[ 영상진단 및 방사선치료료 ]
* 담도수술중 담관조영 또는 신경차단술시 C-Arm 사용료 별도 산정여부
1. 다101 C-Arm형 영상증폭장치이용료는 '주'에 의거 도수 또는 관혈적정복술시 별도 산정하며, 신경차단술이나 골수내 주사, Stereotaxic OP, 척추수술(도수 또는 관혈적정복술 제외)등에는 소정 점수에 포함되어 있으므로 별도 산정하지 아니함. 또한, 신경차단술시 실시한 진단적 투시촬영(fluoroscopy)도 신경차단술의 소정점수에 포함되어 별도 산정하지 아니함.
2. 다만, 담도수술 중 담관조영술 대신 C-Arm을 이용한 경우는 인정하되 담관 조영술과 C-Arm을 동시 실시한 경우 C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 별도 산정하지 아니함.
[고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행]
[기결정고시]
○ 방사선영상투시수술료(C-Arm투시비용), Cine Radiography
다101 C-Arm형 영상증폭장치이용료(주) 또는 다102 투시촬영의 소정점수를 산정함[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 지속적 차단을 위한 경막외 카테터유치 후 실시한 조영술 인정 여부
지속적 차단을 위한 경막외카테타를 유치한 직후 카테타의 정확한 위치 확인이 필요하여 경막외조영술을 시행한 경우에는 다210나 경막외조영술 소정점수의 50%로 인정하며, 장기간 카테터유치시 카테터의 위치 이동(Migration of Catheter)여부를 확인하기 위해 시행한 경우에는 다210나 경막외조영술 소정점수로 인정함.
[고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행]
[기결정고시]
○ C-arm Discography
다210다 추간판조영촬영의 소정점수를 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
○ 통증유발 추간판조영술
다210-다. 추간판조영촬영의 소정점수를 산정함.[고시 제2002-69호, 2002.10.1. 시행]
[심사지침]
○ 내시경하 추간판제거술시 시행한 다210-다 추간판조영촬영 인정여부
내시경하 추간판제거술(PELD) 시 수술을 효과적으로 수행하기 위해 실시하는 다210-다 추간판조영촬영은 수술과정 중 일련의 행위로 보아 다210-다 추간판조영촬영은 별도 인정하지 아니함[2011.3.1.시행]
[공개 심의사례]
○ 진료내역 참조 다210나 경막외조영 인정여부
▶ 청구내역(여/47세)
◦ 상 병 명 : 긴장형 두통, 만성 난치성 통증, 식도염을 동반한 위식도 역류질환
◦ 내원일수 : 2일(2010.8.17, 8.24)
◦ 주요청구내역
[방사선진단] 다210나 척추- 경막외조영 1*1(8/17)
이오파미로300주사액10밀리리터 1*1
[마취료] 바22가(1) 경막외신경차단술-일회성차단(경추 및 흉추) 1*1(8/24)
▶ 참고
◦ 통증클리닉 신경블록법(둘째판), 군자출판사, 2001년. p50~52, p304~7
◦ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Chapter 39 - Lower Back
Pain and Disorders of Intervertebral Discs
▶ 심의내용
다210나 경막외조영은 척추관내 이상을 진단하기 위한 보조적인 검사방법으로 현재 MRI 등 타 비침습적검사에 비해 진단가치가 상대적으로 낮고 중요성도 이전보다 적어져 일부 특수한 경우에서만 그 유용성이 인정되고 있음.
동 건은 추간판탈출증 등 상병에 다210나 경막외조영을 산정한 사례로 영상자료 등을 참조 인정여부에 대하여 논의한 결과, 진단적 목적에 적합한 조영영상이 확보되지 않았고 다른 검사를 이미 시행하여 검사 시행의 타당한 사유도 확인되지 않는 바 다210나 경막외조영은 인정하지 아니함.[2010.11.1. 진료심사평가위원회]
■ 전산화단층영상진단
*동일 부위의 의미
방사선촬영에 있어 동일 부위라 함은 부위적으로 일치함은 물론, 위와 십이지장,신요관, 흉추상부와 흉추하부의 경우와 같이 통상 동일 필름면에 촬영 할 수 있는 부위를 뜻함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*CT 촬영을 실시한 환자를 다른 요양기관에 이송시 기준
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제6조에 의거 요양기관은 CT 촬영을 실시한 환자를 다른 요양기관으로 이송 또는 회송한 경우에는 CT 필름 및 판독소견서를 교부하여야 하고, 진료를 담당하는 요양기관에서는 환자의 주증상, 치료경력 등의 진찰이나 환자 가족으로부터의 진술을 통하여 타 요양기관에서의 촬영여부를 확인하여 불필요한 진료행위 발생을 방지하여야 함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*C-spine CT 산정기준
C-spine CT 촬영시 C-spine은 해부학적으로 척추에 해당하므로 [척추] 항목으로 산정하며, C-spine 앞부분의 조직을 촬영한 경우는 [경부]로 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*외부병원 필름 판독료 산정 기준
외부병원 필름판독료는 이중촬영을 방지하고 적정 진료를 유도하기 위한 취지에서 신설된 것이므로 환자의 이송 없이 단지 필름에 대한 판독만 의뢰되는 경우에는 산정할 수 없음.[고시 제2003-65호, 2003.12.1. 시행]
*전산화단층영상진단,자기공명영상진단에 대한 외부병원 필름판독료 산정방법
조영제 주입 전·후 촬영 및 특수 전산화단층영상진단, 자기공명영상진단에 대한 외부병원 필름 판독료는 각 항목의 '조영제를 사용하지 않는 경우'의 소정점수를 기준으로 산정함.[고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행]
*전산화단층영상진단(CT)의 산정기준
<상지 및 하지 upper or lower extremity CT>
1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)
2. 관절내 유리골편의 확인
3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰
4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정
5. 수술후 내고정물의 정확한 위치 평가
6. 골수염의 활동성 여부 결정
7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때
8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가
<척추 spine CT>
1. 척수의 염증성, 기생충 질환
2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단
<기 타>
위 항목에 포함되지않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우[고시 제2015-99호, 2015.6.15. 시행]
■ 다246 자기공명영상진단
*자기공명영상진단(MRI)의 급여기준
자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.
가. 적응증
1) 암
가) 원발성 암(부위별)
- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우,
생식기관암
나) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)
- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관
다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우
- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
라) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 함. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함.
2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환
가) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)
나) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈,모야모야병 등)
다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등
3) 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등
가) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)
나) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환
다) 다발성 경화증
라) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)
마) 경증, 중등도 치매
바) 파킨슨병
사) 수두증
아) 신경계의 기타 선천 기형
4) 척수손상 및 척수질환
가) 척수손상
나) 척수종양(척추강내종양)
다) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)
라) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)
마) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)
바) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)
5) 척추질환
가) 염증성 척추병증
나) 척추 골절
다) 강직성 척추염
6) 관절질환
가) 외상으로 인한 급성 혈관절증
나) 골수염
다) 화농성 관절염
라) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)
7) 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우
가) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)
나) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환
8) 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우
가) 소장병변
나) 직장, 항문 병변
9) 신생아
가) 주산기 가사 중 신경학적 이상이 있는 경우
나) 저산소성-허혈성 뇌손상
다) 저산소성-허혈성 뇌증
나. 인정횟수
1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.
- 아 래 -
가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 인정하되, 위 가.의 5), 6)은 제외함. 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.
나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회
다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격
라) 위 가)~다)항 이후의 장기추적검사
(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간
(2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩
마) 수술, 방사선ㆍ항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.
2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.
다. 기타
1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.
2) 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 적응증 및 인정횟수에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 적응증 및 인정횟수에 해당하지 않는 경우에는 비급여대상임.
[고시 제2016-275호, 2016.12.30.시행]
[공개심의사례]
○ 흉추 또는 요추 부위의 Old Compression Fracture 상병에 실시한 자기공명영상(MRI) 인정여부
▶ 청구내역
○ A 사례(여/62세)
- 상병명 : T7 및 T8 부위의 골절(폐쇄성)
- 주요 청구내역
･ 다246가(3)(나)1) 기본자기공명영산진단-척추-흉추-일반[영상의학과전문의판독](HE110006) 1*1*1
･ 다246가(3)(다)1)주 기본자기공명영산진단-척추-요천추-흉추와동시촬영-일반[영상의학과전문의판독]
(HE113006) 1*1*1
○ B 사례(여/72세)
- 상병명(공통) : 달리 분류되지 않은 허탈된 척추(요추부), 상세불명의 고혈압, L1 부위의 골절(폐쇄성)
- 주요 청구내역
･ 다246가(3)(다)1) 기본자기공명영산진단-척추-요천추-일반[영상의학과전문의판독](HE111006) 1*1*1
○ C 사례(남/63세)
- 상병명 : 아래 허리통증(요추부), 상세불명 부위의 척추의 골절(폐쇄성)
- 주요 청구내역
･ 다246가(3)(나)1) 기본자기공명영산진단-척추-흉추-일반[영상의학과전문의판독](HE110006) 1*1*1
▶ 진료내역
○ A 사례(여/62세)
<2013.8.6.>
- 주소 : back pain - 흉요추연접부 양 기립근 통증, 앙와위시 증상 심화, 요부 신전시 증상 심화,야간통(-), cough(-), 2013년 1월 얼음길에서 넘어져서 발생
<2013.8.6.> 방사선과 결과지
- T-Spine MRI
Nonhealed benign osteoporotic collapse compression fracture of T8/ bone marrow edema 2013년 1월경에 빙판길에서 넘어진 이후 통증 지속
상기 수상 이후 처음 검사하는 MRI이면 건강보험 적용됨
아직 Healing 된 상태 아니며 bone marrow edema 소견이 아직 남아 있음
Probable benign lesion such as hemangioma on T11 body
- L-Spine Limited MRI
Disc pathology
L1/2 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac mild compression
L2/3 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac & both neural foramen mild compression
L3/4 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac mild compression
L4/5 : Diffuse symmetric mild bulging disc with thecal sac & both neural foramen mild compression
- C-Spine Limited MRI
Disc pathology
C6/7 : Central broad based mild protrusion disc with thecal sac mild compression
- T-SPINE AP & Lat
wedge shape of the T8 vertebral body, compatible with compression fracture
Degenerative spondylosis
Osteopenia
Right scoliosis of the thoracic vertebrae
Recommend clinical correlation and MRI
○ B 사례(여/72세)
<2013.7.19.> 입원기록지
- Present Illness : 내원 10일전 이사하면서 무거운 짐을 많이 옮긴 후 허리통증 있어 local에서 진료
보면서 진통제 드시다가 호전되지 않아 입원하심
- Assessment & Plan
MRI : 1. R/O compression Fx T12
2. diffuse bulging of the intervertebral disc at L2-3, L3-4, L4-5, and L5-S1
3. Degenerative change of the spine with diffuse osteopenia
Assessment : compression Fx T12, spine, back
HIVD L2-3, L3-4, L4-5
plan : conservative care
○ C 사례(남/63세)
<2013.7.19.>
- 주소 : 등 통증은 조금 덜하다. 우측 엉치 통증이 힘들다. 심하면 우측 다리로 저림이 온다.
우측 팔을 돌리는 것은 괜찮은데 우측 목줄기, 목 뒤까지 통증이 온다. MRI 검사 원함
2011.1.14. EMG, NCS - 신경전도 및 근전도 검사상 좌측 sacral radiculopathy(S1)을 시사하는 전기 생리학적인 이상소견이 관찰됨
- 진단명 : Low back pain, lumbar region
R/O Fracture of spine, level unspecified, close
- 진료계획 : T-L SPINE MRI DEGENERATION(NON-CONTRAST)
<2013.7.21.> 방사선과 판독 소견서
- T-L SPINE MRI DEGENERATION(NON-CONTRAST)
1. Central canal stenosis due to facet OA, right facet synovial cyst and bulging disc,L3-4.
2. Right facet synovial cyst, bulging disc and facet OA, L4-5.
3. Neural foraminal stenosis, right L3-4, right L4-5.
▶ 심의내용
○ MRI 세부산정기준(고시 제2010-75호, 2010.10.1.시행)에 의하면 척추질환의 경우 ‘척추 골절’을 질환별 급여대상으로 정하고 있고, 그 외의 경우에는 비급여토록 되어있음.
○ 상세불명 부위의 척추의 골절(폐쇄성) 상병에 MRI를 촬영하고 급여로 청구한 사례들로 구체적 심사기준
설정에 대하여 논의한 결과, 요양급여 인정여부를 일률적으로 결정하기 보다는 환자의 임상증상, 과거력,
이학적 검사소견 및 영상소견 등을 종합하여 사례별로 결정함이 타당할 것으로 판단됨.
○ 따라서, 해당 사례에 대하여는 진료내역 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
- A사례(여/62세) : 동 건은 T7 및 T8 부위의 골절(폐쇄성) 상병으로 흉추 및 요천추 MRI를 청구한 사례임.
흉추 MRI의 경우 이학적검사에서 골절을 의심할만한 소견은 미비하나, 흉·요추 부위 통증을 호소하고
있고, 우선 촬영한 X-Ray에서 T8 압박골절이 확인되는 등 흉추 골절을 의심할만한 소견을 보이므로 흉추
MRI는 인정하기로 함.
그러나, 요천추 MRI는 요추 골절을 의심할만한 이학적 검사소견 및 영상소견 등이 없으므로 인정하지
아니함(비급여). 한편, 요천추 MRI의 경우 제한적 MRI(HE411)를 실시하고 일반 MRI(HE113)로 청구한
바, 본 내용을 해당 요양기관에 안내하기로 함.
- B사례(여/72세) : 동 건은 달리 분류되지 않은 허탈된 척추(요추부), L1 부위의 골절(폐쇄성) 상병으로
요천추 MRI를 청구한 사례로, 요추 골절을 의심할만한 증상 및 영상소견 등 객관적 소견을 확인할 수
없으므로 다246가(3)(다)1) 기본자기공명영산진단-척추-요천추-일반은 인정하지 아니함(비급여).
- C사례(남/63세) : 동 건은 상세불명 부위의 척추의 골절(폐쇄성) 상병으로 흉추 MRI를 청구한 사례임.
진료기록부 상 ‘등 통증은 덜하고 다리에 저림이 있으며, MRI 검사 원함’으로 기재되어 흉추 골절을
의심할만한 이학적 검사 및 X-Ray 소견 등이 없으므로 흉추 MRI는 인정하지 아니함(비급여).
▶ 참고
○ MRI 세부산정기준(고시 제2010-75호(행위), 2010.10.1. 시행)
○ 석세일, 척추외과학, 2011, 최신의학사
○ 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사
[2013.12.23. 진료심사평가위원회]
○ 비급여로 처리된 후종인대골화증 상병의 자기공명영상진단(MRI) 요양급여 인정여부
▶ 심의배경
진료기록상 척수손상의 임상증상은 없으나 자기공명영상진단(MRI)에서 척수에 신호강도 변화 소견이
보일경우 급여여부 등에 대한 질의가 있어 심의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수제1편 제2부 제3장 제2절 방사선특수영상진단료
○ MRI 세부 산정기준(고시 제2007-139호, ‘08.1.1 시행)
○ MRI 세부산정기준 관련한 질의 검토 내용(보험급여과-1036호, 2005. 3.14)
○ 척수증을 동반한 후종인대골화증(OPLL) 환자에게 척수증 여부를 확인하기 위해 시행한 MRI 촬영시
급여여부(보험급여과-3905호, 2005. 9.12)
○ 척수증을 동반한 후종인대골화증 환자가 척수증 여부를 확인하기 위해 촬영한 MRI촬영의 보험급여
가능여부 질의 회신(보험급여기획팀-3675호, 2006. 8.17)
○ 석세일. 척추외과학. 최신의학사. 2004년
○ 대한척추신경외과학회. 척추학(The Textbook of Spine). 군자출판사. 2008
▶ 심의내용
- 현행 MRI 세부산정기준(고시 제2007-139호, ‘08.1.1시행)에 의거 질환별 급여 대상(척수손상 및
척수질환 등)에 해당되는 경우는 요양급여 대상임. 또한, 보건복지부 행정해석(보험급여기획팀
-3675호, '06. 8.17)에는 척수증을 동반한 후종인대골화증(Ossification of the Posterior
Longitudinal Ligament, OPLL)에 MRI 촬영시 척수 손상 증상(운동 및 감각장애, 건반사 항진,
보행장애, 마비 등)이 확인되는 경우 급여 대상이라고 되어 있음.
- 동 건(남/60세)은 비급여로 MRI 촬영 후 후종인대골화증 상병으로 진단받고 MRI 촬영결과를 근거로
타병원에서 laminoplasty를 시행 받은 사례로,- MRI에서 척수에 신호 강도 변화는 보이나 MRI 촬영 당시 환자의 주소(C.C)가 ‘neck pain with shoulder radiating pain’이고, 진료기록에도 신경학적 증상 즉 운동(motor) 검사, 심부건 반사(DTR) 등이 정상이었음. 따라서 척수손상의 임상증상 없이 MRI에서 척수에 신호 강도 변화만 보이는 경우의 자기공명영상진단(MRI)은 비급여가 타당함.[2010.04.12 진료심사평가위원회]
[핵의학영상진단 및 골밀도검사]
■다334 골밀도검사
*골밀도검사의 인정기준
다334 골밀도검사의 인정기준은 다음과 같이 함.
가. 적응증
(1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
(2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성
(3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성
(4) 비외상성(fragility) 골절
(5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우
(6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
※ 고위험요소
1. 저체중(BMI < 18.5)
2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우
3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경
나. 산정횟수
(1) 진단 시
- 1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함.
(2) 추적검사
(가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
(나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.
(다) 위 (가), (나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 central bone(spine, hip)에서 시행함.
- 아 래 -
● 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회
● T-score ≤ -3 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회
[고시 제2007-92호, 2007.11.1 시행]
*DEXA 기종으로 L- Spine의 AP와Lateral에 골밀도 검사 동시 실시시 수가 산정방법
요추부위에 양방사선(광자) 골밀도검사(DEXA)시 좀더 정확한 골밀도를 측정하기위해 L-Spine AP와 Lateral을 동시에 실시 하더라도 다334가-(1) 양방사선(광자)골밀도검사(1부위) 소정점수만 인정함.
[고시 제2007-92호, 2007.11.1 시행]
[공개심의사례]
○ 대퇴부 골밀도검사 결과에 따라 실시한 척추수술(경피적척추성형술, 경피적척추후궁풍선복원술 등)인정여부
▶ 청구내역(여/60세)
- 상병명 : L3 부위의 골절(폐쇄성)
- 주요 청구내역
･ 다334가(2) 골밀도검사[재료대 포함](HC342) 1*1*1
･ 자47가 경피적척추성형술(방사선료포함) 제1부위(N0471) 1*1*1
･ MANAN onCOLOGY NEEDLE 전규격(F1402040) 1*2*1
･ EXOLENT SPINE 20G (E5100040) 1*1*1
▶ 진료내역(여/60세)
<2013.9.9> 골밀도 검사결과
- Spine : L1의 T-score=-1.6(84%) L1-L4의 T-score=-0.7(93%)
L2의 T-score=-0.9(91%) L2-L4의 T-score=-0.4(96%)L3의 T-score=-0.5(95%)L4의 T-score= 0.1(101%)
- Femur : Neck의 T-score=-2.5(70%)Upper Neck의 T-score=-2.4(65%)Wards의 T-score=-2.1(70%)
Troch의 T-score=-0.2(97%)
<2013.9.23.> 수술기록
- Pre-OP Diagnosis : compression fracture in L3 body
- Name of Operation : Percutaneous Vertebroplasty/1부위
▶ 심의내용
○ 현행 척추수술(경피적 척추성형술, 경피적 척추후굴풍선복원술) 인정기준(고시 제 2007-77호, 2007.
8.30. 및 고시 제2007-139호, 2007.12.28.)에 명시하고 있는 골다공증성 압박골절을 확인하기 위하여
실시하는 다334 골밀도검사 측정방법 및 측정부위에 따른 검사결과 적용여부에 대하여 논의함.
○ 관련 교과서 및 WHO 기준 등을 참고하여, ‘골밀도 검사 측정 부위’는 제1-4요추 중 2부위 이상의 평균
골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 판단하며, ‘골밀도
검사 결과’는 WHO 기준에 따라 이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 central bone[척추,
대퇴]에서 측정한 값이 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score≤-2.5)를 골다공증성
압박골절로 인정하여 외부공개한 기 결정사항(2011.3.4. 진료심사평가위원회)대로 DXA로 측정한
T-score 값만 인정하기로 함.
○ 동 사례(여/60세)는 L3 부위의 골절(폐쇄성) 상병으로 자47가 경피적척추성형술×1을 청구한 건으로,
이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 대퇴경부(Femoral neck) 부위에서 측정한 T-score 값이
-2.5이하이므로 골다공증성 압박골절은 확인되나 2주 이상의 보존적 치료에도 불구하고 심한배통이
지속되었는지 여부가 확인되지 않는바, 해당 요양기관으로부터 자료 보완하여 상근심사위원이 적의
처리키로 함.
※ 상근심사위원 적의 처리결과(2013.12.20.)
2013.9.4. 계단(1m)에서 떨어진 뒤 2주가 경과한 시점에도 서서 식사할 정도의 배통(back pain)으로
진통제를 투여 받는 등 심한 배통이 확인되는바, 2013.9.23. 시행한 자47가 경피적척추성형술은 인정함.
▶ 참고
○ 골다공증을 확인하는 다-334 골밀도검사의 적용기준(심사지침, 2011.1.24.)
○ 경피적 척추성형술(vertebroplasty) 인정기준(고시 제 2007-77호, 2007.8.30.)
○ 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2007-139호, 2007.12.28.)
○ 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사
○ 구병삼외, 임상 부인과 내분비학 제2판, 고려의학 2001
○ 골다공증 진단 및 치료지침 2011. 대한골대사학회
○ ISCD(The International Society For Clinical Densinometry) 2007 ISCD Official Positions
○ NOF(National Osteoporosis Foundation), Clinician's Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis.2010
○ WHO SCIENTIFIC GROUP on THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARY
HEALTH CARE LEVEL(Summary Meeting Report Brussels, Belgium, 5-7 May 2004)
[2013.12.23. 진료심사평가위원회]
○ 골밀도검사 결과 비교, 경피적척추후굴풍선복원술 등 인정여부에 대하여(2사례)
▶ 심의내용
- 척추수술 및 골대체제 인정기준에 명시하고 있는 골다공증 및 골다공증성 압박골절을 확인하는 다334 골밀도 검사 결과는 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 하며, 제1요추-4요추 중 2부위이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 판단하도록 함.
다만, 경피적척추성형술, 경피적척추후굴풍선복원술에서는 이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 측정한 값이 WHO 기준에 따라 정상치 보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score≤-2.5)를 골다공증성 압박골절로 인정하기로 함.
- 따라서 A 사례는 요추 2부위 이상의 평균값 또는 대퇴부의 골밀도가 -2.5 이상이므로 경피적척추후굴풍선복원술 및 재료대를 인정하지 아니하고, B 사례는 요추 2부위 이상의 평균값 또는 대퇴부의 골밀도가 -3.0 이상이므로 골대체제를 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단
및 골밀도검사료
○ 대한척추신경외과학회. 척추학(The Textbook of Spine). 군자출판사. 2008
○ 구병삼외. 임상 부인과 내분비학, 제2판. 고려의학. 2001.
○ 대한골대사학회. 골다공증 진단 및 치료지침. 2008.
○ 대한골대사학회. 골다공증 3판. 2006.
○ The International Society For Clinical Densinometry 2009 ISCD Official Positions
○National Osteoporosis Foundation Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2010
[2011.3.14 진료심사평가위원회]
[ 마취료]
신경차단술
* 신경차단술의 가산 적용기준
신경차단술은 마취, 동통완화 또는 치료목적으로 시행할 경우에 산정할 수 있으며 시술행위에 따라 소정금액을 산정하되, 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 경우에는 마취행위가 아니므로 제6장 마취료 산정지침에 의한 신생아, 소아, 노인 가산을 할 수 없으며 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 공휴일 또는 야간가산을
할 수 없음. 다만, 마취목적으로 시행하는 경우에는 제6장 마취료 산정지침에 의한 가산을 할 수 있음.
[고시 제2016-190호, 2016.10.1 시행]
*신경차단술의 산정기준
통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 신경차단술은 상병에 따라 주 2-3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정금액의 100%
를, 15회를 초과시는 50%를 산정함.
나. 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니하므로 일정기간 신경차단술 후 제통이
되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을 고려하여야 하는 점 등을 감안하여 실시기간은 치료기간당 최대 2
개월까지 인정함. 다만, 대상포진후 통증, 척추수술 실패후 통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추
손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함.
다. 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시
횟수를 합산함.
라. 동일병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정
하되, 주된 신경차단술은 해당 소정금액의 100%를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정금액의 50%를
산정하며, 횟수는 1회로 산정함. 다만, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 주 신경차단과 동시에 실시하
는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정금액만 인정함(예: Saphenous N/B
과 동시에 Articular branch block of Saphenous nerve)[고시 제2009-180호, 2009.10.1 시행]
*선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술(Selective Transforaminal Epidurography/ Block) 또는 경추간공경막외주사/신경차단술(Trans foraminal Epidural Injection/Block)의 인정기준 및 수가산정방법
선택적 경추간공 경막외조영술/신경차단술(Selective Transforaminal Epidurography/Block) 또는 경추간공경막외주사/신경차단술(Transforaminal Epidural Injection/Block)의 인정기준 및 수가산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정기준
부신피질호르몬제 사용시 주1회씩, 3회 정도 시행하고 호전되지 않으면 수술 등 다른 치료방법을 고려해야 함. 이때 확인할 수 있는 영상자료를 첨부토록 함
나. 산정방법
(1) 행위료
(가) 1 level 시행시
ㆍ편측-다210나 경막외조영 소정점수만 산정(Selective Transforaminal Epidural Block/Transforaminal
Epidural Injection 행위료는 조영술료에 포함)
ㆍ양측-다210나 경막외조영 소정점수와 바22가 경막외신경차단술(일회성차단) 소정점수의 50%를 산정
(나) 동시에 2 level 이상 시행시
ㆍ편측-제1 level은 다210-나 경막외조영 소정점수를 산정하고, 제2level부터는 바22가 경막외신경차단술
(일회성차단) 소정점수의 50%를 산정하되, 최대 3 level까지 산정함(바22가 최대 100%산정)
ㆍ양측: 최대 2 level까지 산정하며 제 1 level은 다210나 경막외조영 소정점수와 바22가 경막외신경차단술
(일회성차단) 소정점수의 50%를 산정하고, 제2level은 바22가 경막외신경차단술(일회성차단) 소정점수의
50%를 산정함.(바22가 최대 150%산정)
(2) 약제비 : 조영제, 국소마취제, 스테로이드 등 사용된 약제는 별도 산정함
[고시 제2009-180호, 2009.10.1 시행]
[공개심의사례]
○ 경추통 등 상병에 일률적으로 시행한 신경차단술의 의학적 타당성에 대하여
▶ 심의배경
동 건은 경추통 등 상병에 IMS(intra muscular stimulation)를 시행하며 부신피질호르몬제를 이용한 신경차단술을 4~6일 간격으로 일률적으로 시행한 바 이의 의학적 타당성에 대하여 심의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호)
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침
○ 윤덕미, 차영덕(역). 통증크리닉 신경블록법(둘째판). 군자출판사. 2001
○ 대한통증학회. 통증의학(셋째판). 군자출판사. 2007
▶ 심의내용
동 요양기관은 경추통 등 상병에 IMS(intra muscular stimulation)를 시행하면서 일률적으로 신경차단술을 시행하는 경향으로, 진료기록부 검토 결과, 경추통 등 상병에 환자에 대한 정확한 진단 과정없이 일률적으로 IMS를 시행하면서 신경차단술을 시행함.
한편, 부신피질호르몬제를 이용한 신경차단술은 약제의 부작용 등을 고려할 때 최소 2주 이상의 간격을 두고 시술하는 것이 타당하나, 동 요양기관은 부신피질호르몬제를 이용한 치료목적 신경차단술을 4~6일의 짧은 간격으로 반복적으로 시행하는 경향인 바, 이는 의학적으로 타당한 진료로 볼 수 없으므로 신경차단술을 인정하지 아니함.[2011.4.11. 진료심사평가위원회]
[ 이학요법료]
■기본물리치료
*수·족지 관절에 실시한 간접초음파치료의 인정여부
간접법에 의한 초음파치료는 수중에서 sound head를 치료부위와 일정 간격을두고 움직이면서 실시하는 방법으로 그에 따른 충분한 치료효과가 인정되므로 수·족지 관절에 실시한 간접초음파 치료는 사102 심층열치료로 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1 시행]
*초음파치료 인정기준
초음파치료는 심장부위 · 안면부위에는 금기이며, 성장기아동의 관절부위에 실시 시 골단(epiphysis)의 성장에 지장을 초래하므로 인정하지 아니함. 다만, 15세 이상의 측두하악관절에는 치료효과 등 임상적 유용성을 감안하여 인정함.[고시 제2007-139호, 2008.1.1 시행]
[기결정고시]
○ 심부자극 전자기장 치료요법
사102 심층열치료[1일당]의 소정점수를 산정함[고시 제2005-77호, 2005.11.14. 시행]
* 전자침(Silver Spike Point, SSP)의급여여부
경피적 전기침 자극요법인 전자침(Silver Spike Point, SSP)은 전기자극을 이용한 통증관리요법이므로 사104 경피적 전기신경자극치료로 산정하되, 경피적 전기신경자극치료와 동시 시행시는 한가지 치료만 인정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1 시행]
*EDIT 장비를 이용한 물리치료료의 산정방법
EDIT 장비를 이용하여 실시하는 물리치료는 그 특성상 치료 주파수 선택버튼 및 주파수 설정계기조작을 통해 경피적 전기신경자극치료 뿐 아니라 간섭파전류치료도 가능한 특성이 있고, 간섭파전류치료를 위한 타 장비의 경우에도 경피적 전기신경 자극치료와 병행치료가 가능하므로 동 장비의 치료원리를 고려하여 실제 치료
양상에 따라 사104 경피적 전기신경자극치료(TENS) 또는 간섭파전류치료(ICT)로 산정하되, 동시에 시행하는 경우는 1종만 산정함.[고시 제2004-36호, 2004.7.1 시행]
*사104 경피적 전기신경자극치료,사104주. 간섭파전류치료, 사115재활저출력레이저치료의 인정기준 및기간
경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는 근골격계 통증 및 신경통증의 완화를 위해 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는 3주 이내로 실시함을 원칙으로 하되, 상태호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2~3회로 산정함.
[고시 제2009-55호, 2009.4.1 시행]
*재활저출력레이저치료와 경피적전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료) 병용실시 인정기준
사115 재활저출력레이저치료와 사104 경피적전기신경자극치료(또는 사104주 간섭파전류치료)는 동일목적의 치료이나, 작용기전이 다르고 단독치료보다 복합치료 시 치료효과가 증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실시를 인정하되, 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1종은 전액을 환자가 부담토록 함
[고시 제2009-135호, 2009.8.1 시행]
[기결정고시]
○ 저주파치료
사104 경피적 전기신경자극치료의 소정점수를 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[심사지침]
○ 사-105 맛사지치료의 세부인정범위
사-105 맛사지치료 세부인정범위는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정대상
- 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축 · 구축 상병, 마비상병, 림프부종 및 부종, 연축, 사경
- 얼굴부위의 신경장애, 사지 신경손상 중 신경총(얼기)손상 또는 단신경에서 운동신경의 장애로
근마비에 의한 연부조직의 위축이 나타난 경우
나. 그 외 상지 · 하지 관련 상병, 척추관련 상병, 순수한 감각신경(상지: superfical radial nerve,
medial antebrachial cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve 등, 하지:
sural nerve, saphenous nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애 등에는 인정하지
아니함.
[2011.3월1일 진료분부터 적용]
[공개심의사례]
○ 맛사지치료(MM090)의 인정범위에 대하여
▶ 심의배경
신경장애 상병 등에 대하여 맛사지치료 인정범위를 정하고자 부의함
▶ 참고
○ 건강보험요양급여비용, 제1편 행위 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수, 제2부 행위 급여 목록·
상대가치점수 및 산정지침, 제7장 이학요법 사-105 맛사지치료 “주”항
○ 한태륜·방문석 외 57인, 재활의학 3판, 군자출판사. 2008년 9장 물리치료 2.마사지
*요부질환에 단순운동치료 인정기준
요추간판탈출증, 요부염좌 등의 요부질환으로 통원(외래) 진료시에 실시하는 단순운동치료는 사106 단순운동치료 '주'에 의거 10분이상 실시한 경우에 한하여 산정하되, 동 요법은 통상 교육 및 훈련을 통하여 환자 스스로 시행하는 점을 고려하여 요부질환에는 초진에 한하여 1-2회 인정함.
다만, 요배부 근육 경련을 동반한 경우는 환자 스스로 운동치료를 하기 어려운 점을 감안하여 2주 이내로 인정함[고시 제2002-72호, 2002.11.1 시행]
▶ 심의내용
사105 맛사지치료는 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 2부 제7장 이학요법료 「주」 항에 의거 산정하되,
- 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축·구축 상병, 마비상병, 림프부종 및 부종, 연축, 사경상병에는 인정토록 하고, 그 외 상지·하지 관련 상병, 척추관련 상병 등에는 인정하지 아니함.
- 또한, 신경장애 상병에서
･ 안면신경은 mixed nerve로 대부분 운동신경으로 구성되어 있으므로 얼굴부위의 신경장애 상병에
실시한 경우 인정되며,
･ 사지 신경손상 중 신경총(얼기)손상 또는 단신경의 경우는 운동신경의 장애로 근마비에 의한 연부
조직의 위축이 나타난 경우에만 인정토록 하고, 순수한 감각신경(상지: superfical radial nerve,
medial antebrachial cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve 등, 하지:
sural nerve, saphenous nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애는 인정하지 아니함.
[2009.12.28. 진료심사평가위원회]
* Biofeedback Treatment의 진료수가 산정방법
근육강화, 경직완화, 동통완화를 목적으로 실시하는 Biofeedback Treatment는 다음의 적응증에 사106 단순운동치료 또는 사116 운동치료의 소정금액을 산정함.
- 다 음-
가. 중추 및 말초신경 혹은 근육 손상후에 Neuromuscular Re-education시
나. 긴장성 근육통, 요통, 경부통 등의 만성 통증 환자
다. 자발성 운동장애(강직성 사경, Hemifacial spasm, 파킨슨씨 증후군 등)
[고시 제2000-73호, 2001.1.1 시행]
[기결정고시]
○ 협응력 운동(Coordination Exercise), 유연성 운동(Strength Exercise), 롤러베드, Theraband, 고무밴드 근력운동, ROM Exercise
사106 단순운동치료의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 사112 간헐적 견인치료의 인정기간에 대하여
추간판 탈출증이나 퇴행성 척추질환 등에 통증 감소 등의 치료효과를 위하여 실시하는 간헐적 골반견인치료는 통상 4주이내로 실시함을 원칙으로 하되, 연장실시가 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함
[고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행]
[기결정고시]
○ 비수술적 척추 감압치료
사112 간헐적 견인치료 해당 항목의 소정점수를 산정함[고시 제2007-14호, 2007.4.1. 시행]
* 말초신경변성에 의한 근육마비시 사113 전기자극치료 산정여부
추간판 탈출증이나 퇴행성 척추질환 등에 통증 감소 등의 치료효과를 위하여 실시
하는 간헐적 골반견인치료는 통상 4주이내로 실시함을 원칙으로 하되, 연장실시가
필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함
[고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 진료내역 참조, 사113 전기자극치료 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(남/41세)
- 청구 상병명 : 피부의 지각이상, 관절통-아래다리, 외측오금신경의 병변
- 주요청구내역
사113 전기자극치료 1*1*2
○ B사례(남/62세)
- 청구 상병명 : 척추 협착, 요추부
- 주요청구내역
사113 전기자극치료 1*1*1
▶ 진료내역
○ A사례(남/41세)
- C.C : 우측 하지의 마비 증상
- P.Ex : Rt dorsiflexion 2/5, Sensory loss
○ B사례(남/62세)
- C.C : 오른쪽 발목부터 허벅지까지 저리고 마비 증상
- P.I : 추간판제거술 시행('14.6/21)
▶ 심의내용
○ 전기자극치료는 고시 제2000-73호에 말초신경변성에 의하여 근육마비가 발생되는 경우
마비정도를 회복시키기 위하여는 전기자극치료가 필요하므로 이 경우 사113 전기자극치료로 산정
하도록 되어 있음.
따라서, 근전도(EMG) 및 신경전도검사(NCV) 등에서 말초신경변성에 의한 근육마비가 확인된 경우에만
인정토록 하며 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례
: R/O common peroneal nerve palsy 상병 하 우측 하지의 마비 증상으로 EST 시행한 건이며,
right peroneal neuropathy에 대한 근전도(EMG) 및 신경전도검사(NCV) 등 객관적인 검사 결과
없이 시행한 경우로 인정하지 아니함.
▶ B사례
: 척추 협착-요추부 상병 하 추간판제거술 시행 후에도 신경회복이 덜 되어 하지 저림, 마비 증상 보여
EST 시행한 건이며, 근육 마비 등의 신경 손상 증상이 모호하며 객관적인 검사 결과 없이 시행한
경우로 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ ‘말초신경변성에 의한 근육마비 시 사113 전기자극치료 산정여부’(보건복지부 고시 제2000-73호,
2001.1.1.)
○ 김진호/한태륜, 재활의학 제2판
[2015.3.31. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
*재활저출력레이저치료와 경피적전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료) 병용실시 인정기준
사115 재활저출력레이저치료와 사104 경피적전기신경자극치료(또는 사104주간섭파전류치료)는 동일목적의 치료이나, 작용기전이 다르고 단독치료보다 복합치료 시 치료효과가 증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실시를 인정하되, 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1종은 전액을 환자가 부담토록 함
[고시 제2009-135호, 2009.8.1.시행]
[기결정고시]
○ 통증유발점 직선편광 근적외선 조사, 성상신경절차단 통증유발점 조사 Stellate ganglion block,Trigger point irradiation
사115 재활저출력레이저치료의 소정점수를 산정함. 다만, 제7장 제2절 단순재활치료료 주. 1항에 의거, 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과,흉부외과 또는 마취통증의학과전문의가 상근하고 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시한 경우에 산정 가능함.
[고시 제2011-172호, 2012.1.1. 시행]
○ 레이저 물리치료,Laser Point
사115 재활저출력레이저치료의 소정점수를 산정함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 사경(Torticollis)에 실시한 운동요법의 수기료 산정방법
사경(Torticollis)에 실시한 운동요법은 사116가 복합운동치료로 산정함.
[고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행]
[기결정고시]
○ 포괄적 근력강화 프로그램(Comprehensive Strengthening Protocol cybex장비이용), 싸이백스 운동치료
전산화된 평가 및 치료가 가능한 등속성 운동기구를 사용하여 근력운동을 30분이상 실시한 경우에는
실시횟수를 불문하고 사116나 등속성 운동치료[1일당]의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
○ Medx Dynamic Lumbar Extension, Medx Dynamic Torso Rotation,Isotonic Equipment,
Aerobic Equipment, 지속성 관절운동, 지속적인 수동관절운동, CPM(Continuous Passive Motion),Exercise(기계, 기구이용), 연속수동 운동요법, 소아용 자전거
전산화된 등속성 운동기구를 제외한 기계(기구)를 사용하여 근력강화운동과 기능훈련 등을 30분 이상
실시한 경우에는 실시횟수를 불문하고 사116가 복합운동치료[1일당]의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*근육내신경용해술의 수가 산정방법
근육강직의 완화 목적으로 실시한 근육내 신경용해술은 운동점차단술과 유사한 행위이므로 그 진료수가는 사117 운동점차단술로 산정하고, 1지(肢-extremity)는 소정금액의 100%, 제2지(肢-extremity)부터는 소정금액의 50%를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행]
* 운동요법과 동일에 실시한 압박치료의 진료수가 산정방법
Flowtron series, Medomer, Vasotrain, Extremity Pump 등을 이용한 물리치료는 공기실(Air Chamber)의 반복되는 팽창과 수축으로 혈액순환의 증진 또는 조직사이의 압력을 증가시킴으로써 환자의 팔, 다리의 부종을 감소시키는 장점이 있으므로 사119 압박치료(Pneumatic Compression)의 소정금액으로 산정하며,동 치료는 운동치료와 목적이 서로 다른 별개의 의료행위이므로 운동치료와 같은날 실시한 경우 각각 인정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행]
[심사지침]
○ 사-119 압박치료의 세부인정범위
사-119 압박치료는 기구 내에 삽입된 상지 및 하지를 순차적으로 압박하여 조직사이의 압력을 증가시켜
조직사이에 고여 있는 림프액의 순환을 증진시킴으로써 환자의 팔과 다리의 림프부종을 감소시킬 수 있는 치료방법으로 동 치료의 인정범위는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정대상
- 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종
- 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종
나. 그 외 전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상·하지 상병, 마비 상병 등에는 인정하지 아니함.
[2011년 3월1일 진료분부터 시행]
[기결정고시]
○ 사-119 압박치료의 세부인정범위
간헐적 압박치료, 간헐적 공기압 펌프, 파동형 공기압부종치료, 바소트레인, 공기압마사지, 임파부종
물리치료, Sequential Compression
사119 압박치료[1일당]의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행]
*사127 근막동통주사자극치료의 진료수가 산정방법 및 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우의 인정기준
근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증 : 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome)
나. 사용약제: 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함하여 별도 산정하지 아니함.
다만, 부신피질호르몬제의 약가는 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 의하여 산정함.
다. 실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회정도 산정하며 7회이상 실시하는 경우에는 진료의사의 소견서를 첨부
하여 실시횟수대로 산정하되, 15회를 초과하여 산정할 수 없음.
라. 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우 : 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 근막동통유발점
주사자극치료시 시행되는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없음. 그러나, 동통제거의 상승효과를 위하여
사104 경피적전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료), 사102 심층열치료를 병행하는 경우 입원 진료시에
는 소정금액을 각각 산정하며, 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된 물리
치료는 전액을 환자가 부담토록 함
[고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행]
*사41 수압팽창술의 인정기준
사41 수압팽창술(Hydraulic distension)은 동결견(오십견, Frozen shoulder)상병에 방사선 투시하에서 견관절낭에 조영제를 주입하여 관절낭의 용적 감소여부를 확인한 후, 관절낭을 팽창(국소마취제, 스테로이드제, 생리식염수 등 주입)시키거나 파열시키는 치료적인 관절조영술로 다음과 같이 인정함.
- 다 음 -
가. 적응증
(1) 견관절의 관절 가동역의 제한이 확실히 있는 경우 (관절가동역이 굴곡120° 또는 외전 100° 또는 외회전50° 미만인 경우)
(2) 골다공증이 심해 도수 조작시 골절의 위험이 있는 경우
나. 실시횟수
최초 시행후 실시간격을 두고 1회 추가 시행 가능함. (관절당 최대 2회 인정)
다. 실시 간격
관절강내 주입된 스테로이드제의 부작용 및 후유증을 고려하여 2주∼6주 간격으로 실시
[고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행]
[ 처치 및 수술료]
*척추측만증수술의 수기료 산정방법
척추측만증수술의 수기료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 전방수술시: 자44가 척추변형에 척추관절고정 [기기,기구용 고정포함-전방고정]의 소정점수
1) 추간판제거술(Discectomy) 병행시: 자49가(추간판제거술, 관혈적) 소정점수의 50% 별도 산정
[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의70%를 산정]
2) Auto Bone Graft 병행시: 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정
나. 후방수술시: 자44나 척추변형에 척추관절고정[기기, 기구사용 고정포함-후방고정]의 소정점수
1) 추간판제거술(Discectomy) 또는 척추후궁절제술(Laminectomy) 병행시:자49가 또는 자49-1 척추후궁
절제술 소정점수의 50% 별도 산정[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%를 산정]
2) Auto Bone Graft 병행시: 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정
다. 전·후방 동시 수술시: 전·후방 중 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]
산정
[고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행]
*요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK)수술의 인정기준
요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술은 다음의 가,나 조건을 모두 충족한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 3개 이상 확인된 경우
1) 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping)
2) 무거운 물건 들기의 장애
3) 주관절부의 굳은 살 형성
4) 언덕길 또는 계단 보행 장애
나. 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형
(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형 (sagittal imbalance)의소견이 확인되며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우
[고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행]
[심사지침]
○ 요추퇴행성후만증수술 인정기준 중 기립전신척추 방사선사진의 적용기준
「요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술 인정기준」에 있는 기립전신척추 방사선사진은 서 있는 상태에서 경추부에서 골반부까지 포함된 전척추(Standing whole spine)를 촬영한 방사선사진을 말하며, 부위별로 촬영한 방사선 사진으로 전척추상태를 확인하는 방식은 시상면불균형(sagittal imbalance)을 정확하게 측정할 수 없으므로 기립전신척추 방사선사진으로 보지 아니함.
[2011년 3월 1일 진료분부터 적용]
* 여러 level 시행한 자45척추체제거술의 수기료 산정방법
자45 척추체제거술(Vertebral corpectomy)을 여러 level 시행한 경우 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위 부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정함.
[고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행]
* 추체보강용 SET 급여기준
추체보강용SET(EXPANDABLE TYPE, MESH TYPE)는 자가골 이식이 어려운 다음의 적응증에서 1개 이상의 척추체 전제거술 시 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 흉요추부의 골절, 기형 또는 종양
2) 경추부의 골절, 기형, 종양 또는 척수압박
3) 척추 결핵
나. 상기 가.의 적응증에도 불구하고 화농성 병소의 경우는 인정대상에서 제외함.
[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 자45 척추체제거술 시 인접부위에 시행한 추간판제거술 별도 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(남/61세)
청구 상병명: 척추병증을 동반한 경추간판장애, 달리 분류된 질환에서의 척수병증 기타 명시된 척추병증_경부, 상세불명의 골다공증_상세불명 부분
주요 청구내역: 자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]
-전방고정-경추-기타의 경우(N2463) 1*1*1
자45가 척추체제거술(경추) [제2의수술(종병이상)](N0451004) 1*1*1
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]
-경추 [제2의수술](N1491001) 1*1*1
○ B사례(남/32세)
청구 상병명: 목의 상세불명 부분의 골절_폐쇄성, 경부척수의 기타 및 상세불명의 손상
상세불명의 사지마비, 상세불명의 폐렴
주요 청구내역: 자45가 척추체제거술(경추) [공휴일](N0451050) 1*1*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정
-경추-기타의 경우 [공휴일 제2의수술(종병이상)](N2463054) 1*1*1
▶ 심의결과
○ 상대가치점수 변화를 고려하여 자45 척추체제거술 시 자49 추간판제거술 50%는 별도 수가를 인정
하지 않음.
▶ 심의내용
○ 척추체제거술 시 인접부위에 시행하는 추간판제거술은 ‘09.7.25. 진료심사평가위원회 척추분과위원회
심의결과에 따라 수술 난이도 및 당시 상대가치 점수(자45 척추체제거술_요추 7,424.95점, 자49 추간판
제거술_요추 6,552.63점)를 고려하여 자49 추간판제거술의 50%를 별도 인정하여 왔음.
○ 척추체제거술은 척추체와 해당 척추체 상·하 추간판을 절제하는 수술이므로 추간판제거는 척추체제거술에
반드시 포함되어야 하는 과정이며, ‘17.7.1. 자45 척추체제거술의 상대가치점수는 수술 난이도 등을
반영하여 위의‘09년 심의사례 논의 당시 보다 상향조정 되었음.(건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및
급여 상대가치점수, 고시 제2017-92호)
※ 척추체제거술(경추) ‘08.1.1. 6,824.47점 → ‘17.7.1. 14,532.69점
추간판제거술(경추) ‘08.1.1. 6,745.98점 → ‘17.7.1. 7,264.81점
○ 이 건(2사례)은 “척추병증을 동반한 경추간판장애” 또는 “목의 상세불명 부분의 골절, 폐쇄성” 상병에
척추체제거술 및 척추고정술을 시행하고 요양기관에 따라 자45가 척추체제거술(경추)만 청구하거나 혹은
자45가 척추체제거술(경추) 와 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 50%를 청구한
사례로 상대가치점수 변화를 고려하여 자45 척추체제거술 시 자49 추간판제거술 50%는 별도 수가를
인정하지 않기로 하고 각 사례는 아래와 같이 결정하기로 함.
- 아 래 -
▶ A사례(남/61): 이 사례는 “척추병증을 동반한 경추간판장애” 상병으로 제5경추 척추체제거술 및 고정술을
시행하고 ‘자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우(N2463)',
‘자45가 척추체제거술(경추) [제2의수술](N0451004)' 및 ‘자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁
절제술포함]-경추 [제2의수술](N1491001)'을 청구한 사례임.
척추체제거술 시 추체의 상·하에 실시하는 추간판제거술은 척추체제거술의 일련의 과정으로 볼 수 있는
바, '자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우(N2463)’, ‘자45가
척추체제거술(경추) [제2의수술(종병이상)](N0451004)’는 인정하고, ‘자49가(1) 관혈적 추간판제거술
[척추후궁절제술포함]-경추 [제2의수술](N1491001)'은 인정하지 아니함.
▶ B사례(남/32): 목의 상세불명 부분의 골절_폐쇄성 상병으로 제5경추 척추체제거술 및 고정술을 시행
하고 '자45가 척추체제거술(경추) [공휴일](N0451050)', '자46가(1)(다) 척추고정술 [기기,기구사용
고정포함] -전방고정-경추-기타의 경우 [공휴일 제2의수술(종병이상)](N2463054)'을 청구한 사례로,
청구한대로 인정토록 함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 동시에 2가지 이상의 척추수술 시행 시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행 시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
○ 여러 level 시행한 자45 척추체제거술의 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-77호, '07.8.30. 시행)
○ Keith D, Williams. Campbell's operative orthopaedics. 13th edition. Elsevier. 2017.
○ Rahul Bacho, et al. Textbook of the cervical spine. 1st. Saunders. 2015.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2017.9.22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
○ 척추체제거술시 사용된 골대체제인 동종골간(이종골간, 합성골간) 병용사용 인정여부
▶ 청구내역(남/74세)
- 상병명 : 추간판의(화농성) 감염(흉추부)
- 주요 청구내역
ㆍ자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추(N0468) 1*1*1
ㆍMULTI-FIX SPINE SYSTEM 횡고정 SET 전규격(F0019083) 1*2*1
ㆍEXPEDIUM SCREW SET 전규격(F0018608) 1*11*1
ㆍBONGROS HAGE 100CC(C0409005) 1*3*1
ㆍEXPEDIUM ROD 전규격(F0016608) 1*2*1
ㆍ자46가(2)(다) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-전방고정-흉추-기타의경우(N2466) 1*0.5*1
ㆍ자45다 척추체제거술-요추(N0453) 1*0.5*1
ㆍ자45나 척추체제거술-흉추(N0452) 1*0.5*1
ㆍALLOSPINE(HUMERUS SEGMENT) 3CM 초과 10CM 이하(TBG23009) 1*1*1
ㆍCANCELLOUS BONE CHIP 15CC(TBA03009) 1*2*1
▶ 진료내역(남/74세)
<2013.5.7.>
- 퇴원(주)진단명 : Pyogenic spondylitis, lumbar region
- 수술명 : 2013.5.13. Interbody fusion, T-spine, posterior
2013.5.20. Vertebral corpectomy, Thoracic spine
66
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
- 입원사유 : 1. back pain - '12.8월경부터
2. both buttock(Lt.>Rt.) pain - '12.8월경부터
3. both foot, toes tingling sensation - '12.8월경부터
4. progressed kyphosis -'12.8월경부터
- 검사결과
3D Spine PCT : Post-vertebroplasty state for comperssion fracture of T11,T12, and L1
bodies. Infection spondylitis with bilateral paravertebral psoas abscess formation, T11
to L1, increased size of bilateral paravertebral psoas abscess. Otherwise no change
since '12.10.2.
- 입원결과
5.13. OP후 ceftazidime 2g IVs q 8hrs. 투약(6/24까지)
* T12, L1 body Bx. 결과 : Chronic osteomyelitis
TLSO 착용하고 ambulation함.
<2013.5.13.> 수술기록지
- 수술명 : Interbody fusion, T-spine, posterior(T9,10,11,L2,3,both & T12 Rt. pedicle screw
fixation & posterior fusion)
- 수술전·후 진단명 : Pyogenic spondylitis, lumbar region
<2013.5.20.> 수술기록지
- 수술명 : Vertebral corpectomy, Thoracic spine(transthoracic approach, T12,L1 total
corpectomy using with humerous allo bone & cancerous bone chip
- 수술전·후 진단명 : Pyogenic spondylitis, lumbar region
▶ 심의내용
○ 동 건(남/74세)은 Pyogenic spondylitis, T11-L1 진단 하에 2013.5.13. 후방 접근법을 통해
multiple pedicle screw fixation and bone graft 시행 후, 2013.5.20. 전측방 접근법을 통해
T12, L1 corpectomy를 시행하면서 동종골(ALLOSPINE×1, CANCELLOUS BONE CHIP×2)을
병용 사용한 건으로 인정여부에 대하여 논의한 결과,
현행 골대체제 인정기준[고시 제2011-172호(치료재료), 2012.1.1.시행]에서 골대체제간의 병용사용은
인정하지 않고 있으므로 ALLOSPINE과 병용 사용된 CANCELLOUS BONE CHIP은 인정하지 아니함
(불인정).
▶ 참고
○ 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 인정기준(고시 제2011-172호(치료재료), 2012.1.1.시행)
○ 석세일, 척추외과학, 2011, 최신의학사
○ 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사
○ Edward C. Benzel, Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management,
Third Edition, 2012 by Saunders, An Imprint of Elsevier inc.
○ Rahul Jandial, Paul C. McCormick, and Peter M. Black: Core Techniques in Operative
Neurosurgery, 2011 by Saunders, An Imprint of Elsevier inc.
[2013.12.23. 진료심사평가위원회]
○ 척추체제거술 인접부위에 실시한 추간판제거술 별도 인정여부
▶ 청구내역(남/50세)
○ 상병명 : 척수의 양성 신생물, 간세포 암종, 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염
○ 주요청구내역
자45가 척추체제거술(경추) x 0.5 [제2의 수술]
자46가(1) 척추전방고정술[기기, 기구사용고정 포함]-경추 x 0.5 [제2의수술]
자49가(1) 관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술포함)-경추 x 1.5(2 level)
F0001022 Venture Plate Set 전규격 x 1
F0104002 Pyramesh Round Type 16MM 이하 x 1
▶ 진료내역
[수술기록지]
수술전 진단 : epidural mass. C7. R/O spine metastasis of HCC.
수술명 : 척추체제거술-경추(C7)
추간판제거술-경추(C6-7, C7-D1)
Venture system을 이용한 척추전방고정술 & Mesh cage 삽입
▶ 참고
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치및수술료
[산정지침]
- Canale & Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th edition. Mosby. 2007.
▶ 심의내용
- 현행 「건강보험 행위급여 · 비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편제2부 제9장 처치 및 수술료
등 [산정지침](6)항에 의거 “주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의
소정점수만 산정”토록 명시됨에 따라 그간 요양급여비용 심사시 척추체제거술시 인접부위에 시행하는
추간판제거술은 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 범주로 보아 별도 인정하지 아니하고 있음.
- 그러나, 척추체제거술은 절제부위가 크고 수술 중 출혈이 많아 소요시간이 길어지는 등 수술난이도가
높음에도 불구하고 상대가치점수가 낮아 적절한 비용 보상이 되지 못하고 있으며, 인접부위 상하
(2level)에 시행되는 추간판제거술을 척추체제거술에 포함시켜 별도 비용 산정을 인정하지 않는 것은
타당하지 아니함.
- 따라서, 수술난이도 등을 고려하여 척추체제거술시 인접부위에 시행하는 추간판제거술은 별도 인정
하되, 여러level에 시행하더라도 자49 추간판제거술 소정점수의 50%만 산정토록 함.
[2009.7.27 진료심사평가위원회]
* 동시에 2가지이상의 척추수술 시행시 진료수가 산정방법
1. 자46 척추고정술과 자45 척추체제거술, 또는 전방 척추고정술과 후방 척추고정술, 또는 자49 추간판제거술과 척추고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
2. 다만, 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정함.
[고시 제2016-204호, 2016..11.1. 시행]
* 인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준
인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용산정하며, 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 경추 추간판전치환술
1) 적응증
18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 추간판탈출에 의한 척수증(myelopathy) 또는 신경근증
(radiculopathy)이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능)
2) 금기증
가) 감염성 질환
나) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값
다) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도이하인 경우
라) 연결성 골극(bridging osteophytes)이 있거나, 추간판 높이가 정상의 50%이상 감소된 경우
마) 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우
바) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우
3) 치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여,비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여대상임.
나. 요추 추간판전치환술
1) 적응증
25세 ∼ 60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며, L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판 질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경우
(※ MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1중 단일 분절에만 국한하여 확인되고, 추간판조영술 검사상 동 분절에서 동형 통증이 발생하는 경우)
2) 금기증
가) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값
나) 신경근 압박 소견이 있는 경우
다) 척추분리증, 척추 탈위증 또는 척추관 협착증
라) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태
3) 치료재료 : 요추인공디스크(lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여대상임.
[고시 제2016-69호, 2016..5.15. 시행]
* 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법
자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 다만, 추간판제거술을 여러 Level 시행한 경우 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정하고 자46 척추고정술은 여러 척추를 고정하더라도 Level 불문하고 소정점수의 50%[종합병원 ,상급종합병원 포함)은 70%]만 산정함.
[고시 제2016-69호, 2016..5.15. 시행]
*척추고정술을 동일병소에 대하여 같은 날 전·후방으로 시술시 진료수가 산정방법
1. 척추고정술은 동일 병소에 대하여 같은 날 전·후방으로 절개 부위를 달리하여 시술하였더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 주된 수술100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 다만, 질환의 상태에 따라 부득이하게 동일병소에 전·후방으로 접근한 척추고정술은 다음의 경우에 한하여 각각의 소정금액을 산정함.
- 다 음 -
가. 골절탈구 또는 척추관침습이 50% 이상이거나 상, 하 종판을 포함한 전체 추체의 분쇄로 전방 보강이 필요한 경우
나. 추체의 상당 부분을 침습한 종양 또는 감염성 질환
다. Grade Ⅱ이상의 척추전방전위증
2. 미세침습(경피적 등) 척추경나사못고정술을 시행하는 경우에는 위“1” 본문의 규정에 의하여 산정함.
[고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행]
* 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준
척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 불안정성 척추골절
(1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우
(2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우
(3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우
(4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우
(5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우
나. 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5)
(1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우
(2) 적절한 타치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우
※ 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5인 경우다.
다. 척추 종양
라. 감염성 척추 질환
마. 척추 변형
(1) 특발성 척추측만증
(가) 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우
(나) 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우
(다) 흉추부의 전만곡이 동반된 경우
※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함.
(2) 퇴행성 측만증
적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함.
(가) 방사선 사진 상 25도 이상의 측만
(나) 20도 이하의 요추부 전만
(다) 뚜렷한 회전 아탈구
다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정,전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함.
바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함.
사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정기준은 "척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준"에 따름.
[고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행]
*후관절 나사못(Facet screw)을 이용한 척추고정술 진료수가 산정방법
후관절 나사못(Facet screw)을 이용한 척추고정술은 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%를 산정하되, 동 재료를 이용한 척추편측(일측)고정술은 인정하지 아니함.
[고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행]
*Cage와 인조뼈 병합재료 급여기준
1. 척추 치료재료인 경추 및 요추용 Cage(골대체제 포함형)는 Cage와 인조뼈의 단순 병합 재료로서 다음과 같은 경우에 인정토록 함.
- 다 음 -
가. 흉, 요추 : 척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준 및 골대체제(인조뼈)인정 기준을 동시에 만족하는 경우
나. 경추 : 아래의 1) 골대체제 인정기준(척추수술)과 2) Cage 적응증을 동시에 만족하는 경우에 인정함. 다만, 1 level에 한하여 인정하며, 전방plate 또는 후방 척추고정기기와 병용하여 사용할 수 없음.
- 아 래 -
1) 골대체제 인정기준(척추수술)
가) 70세 이상 고령 환자에서의 유합술 또는 골다공증(T-score≤-2.5: 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiome try; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle
제외)]에서 측정한 값)
나) 장골능에서 자가골 채취술을 시행한 경험이 있는 환자
다) 기타 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나 다발성 골절로 인해 척추 이외 타병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 상황임이 충분히 인정되는 경우
2) Cage 적응증 : 추간판탈출증 또는 척추관협착증
2. 추가로 사용되는 골대체제는 인정하지 않음.
[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
*척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준
1. 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 적응증
(1) 척추전방전위증
(2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증
(3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2이상 절제)이 불가피한 다음의 질환
① 척추관협착증
② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증
(4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중
① MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상병변이 확인된 경우
② 분절간 불안정성이 확인된 경우
나. 금기증
(1) 감염성 질환
(2) 이전의 추체간 유합술 부위
(3) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 (Cage
단독사용 시에만 해당)
※ 상기 '1'항에 의한 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨
2. 고정기기 중 Flexible rod system을 이용한 경우에도 상기 '1'항의 기준을 적용함.
[고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행]
*후방고정기기밴드인 UNIVERSAL CLAMP SET류 급여기준
후방고정기기밴드인 UNIVERSAL CLAMP SET류는 특발성 척추측만증 중 15세미만의 환자에서 40도 이상 만곡이 있는 경우로 척추경 나사못(PEDICLE SCREW SET)을 이용한 척추고정술시 부위를 달리하여 보조적으로 사용시 요양급여를 인정함.
[고시 제2015-69호, 2015.5.1. 시행]
[심사지침]
○ SEXTANT SYSTEM을 이용하여 3level 이상 시행한 척추후방고정술 인정여부(치료재료)
SEXTANT SYSTEM을 이용해 Prebended Rod를 3level 이상 연속적으로 고정하는 시술은 의학적
안전성 및 유효성이 확인되지 아니하므로 인정하지 아니함.
[2011년 3월 1일 진료분부터 적용]
○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준
「척추유합술시 사용하는 고정기기(Cage단독 또는 Cage와 pedicle screw system 병용) 인정기준」의
적응증 중 ‘가.-(4)-② 분절간 불안정성이 확인되는 경우 ’의 방사선적 진단기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
요추부 측면 굴곡-신전 사진에서
가. 시상면 전위(sagittal plane displacement) 4mm 이상인 경우이거나
나. 시상면 굴곡도(sagittal plane angulation)가
- L1-2, L2-3, L3-4 : 15° 이상
- L4-5 : 20° 이상
- L5-S1 : 25° 이상
[2010년 2월 1일 진료분부터 적용]
[기결정고시]
○ 경피적 척추경나사못고정술
자46 척추고정술의 해당항목 소정점수를 산정함
[고시 제2005-38호, 2005.6.1. 시행]
○ 경추추간판전치환술
자46-가(1) 척추고정술 -전방고정-경추의 소정점수를 산정함
[고시 제2005-38호, 2005.6.1. 시행]
○ 전방후복막경유 요추 추간판전치환술 Total Disc Arthroplasty(Retroperitoneal Approach〕
자46-가(3) 척추고정술 -전방고정-요추의 소정점수를 산정함.
[고시 제2005-38호, 2005.6.1. 시행]
[행정해석]
○ 자46가(3)/자46나(3)척추고정술(요추)·자49-1 척추후궁절제술(경·흉·요)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
(1) 해당 전문의(내과는 세부전문분야) 협진으로 아래의 질환이 객관적으로 증명된 경우
(1-1) 투석을 받고 있는 만성 신부전증 환자
(1-2) 장기 이식을 받았거나 대기 중인 환자
(1-3) 심혈관 스텐트를 가지고 있어 혈전제를 복용중인 자
(1-4) 고도의 심근 경색/협심증이 있는 자 - Goldman cardiac risk III 이상
(1-5) 조절되지 않는 당뇨(HbA1C > 7.0) 환자
(1-6) 간경화가 있는 환자
(1-7) 혈액암 환자
(1-8) 혈우병 환자 또는 혈액 응고 이상이 있는 환자
(1-9) 고도의 폐쇄성 폐질환 환자
(1-10) 정맥혈전색전증으로 치료 과거력이 있는 자
(1-11) 뇌경색 등으로 aspirin 보다 상위의 혈전제를 복용 중인 환자
(2) 치료 중인 상태의 류마티스 질환자로 DAS 28이 5.1 초과일 때
(3) 진행성 척수마비 환자
(4) 암질환(원발성골암, 전이성골암)에 의한 척추골절환자
(5) 척추 종양
[보험급여과-2502, 2014년 8월 1일 시행]
[공개심의사례]
○ 흉-요추부에 시행된 자46 척추고정술의 수가산정방법
▶ 청구내역
○ A사례(남/42세)
청구 상병명 : L1 부위의 골절_폐쇄성, 상세불명의 만성 위염, 상세불명의 독성간질환
주요 청구내역 : 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추(N0468) 1*1*1
○ B사례(남/49세)
청구 상병명 : L1 부위의 골절_폐쇄성, 상세불명 늑골의 다발골절_폐쇄성
흉강내로의 열린상처가 없는 외상성 혈기흉_타박상
열린 두개내상처가 없는 상세불명의 두 개내손상
목의 상세불명 부분의 표재성 손상_타박상
주요 청구내역: 자46나(3) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추(N0469) 1*1*1
▶ 심의결과
○ 제7경추-제1흉추 또는 제11흉추-제1요추 사이 병변이 발생하여 경추에서 흉추까지 또는 흉추에서 요추
까지 고정술을 시행한 경우, 수술료는 고정된 분절의 수술료 중 소정금액이 높은 수술을 산정하기로 함.
▶ 심의내용
○ 「2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법」(고시 제2016-204호, ‘16.11.1.)에 따르면 동일 절개 하에서
2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술이란 2가지 이상 수술 중 소정금액이 높은 수술을
기준으로 함.
○ 「추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법」(고시 제2016-204호, ‘16.11.1.)에 의하면
자46 척추고정술은 여러 척추를 고정하더라도 Level 불문하고 소정점수를, 타 수술과 동시 시행하는
경우에는 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]만 산정하도록 되어 있음.
○ 이 건(2사례)은 “L1 부위의 골절, 폐쇄성” 상병에 흉추에서 요추까지 척추고정술을 시행하고(A사례:
T11-L2, B사례: T12-L2) 요양기관에 따라 척추고정술-흉추 혹은 척추고정술-요추를 청구한 건으로,
제7경추-제1흉추 또는 제11흉추-제1요추 사이 병변이 발생하여 경추에서 흉추까지 또는 흉추에서
요추까지 고정술을 시행한 경우, 수술료는 고정된 분절의 수술료 중 소정금액이 높은 수술을 산정하기로
하며, 각 사례는 아래와 같이 결정하기로 함.
- 아 래 -
▶ A사례(남/42): 이 사례는 제1요추 부위의 폐쇄성 골절 상병으로 제11흉추부터 제2요추까지 척추고정술을
시행하고 ‘자46나(2) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-흉추(N0468)’를 청구한 사례임.
병변이 제11흉추부터 제1요추 사이에 발생하였고, 고정 분절에 흉추가 포함되어 있는 바, ‘자46나(2)
척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-흉추(N0468)’는 인정토록 함.
▶ B사례(남/49): 이 사례는 제1요추 부위의 폐쇄성 골절 상병으로 제12흉추부터 제2요추까지 척추고정술을
시행하고 ‘자46나(3) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추(N0469)'를 청구한 사례로, 청구
한대로 인정토록 함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침
○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, '16.11.1. 시행)
○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호,
'16.11.1.시행)
○ Ravichandra A, Madineni et al. Benzel's Spine Surgery. 4th edition. Elsevier. 2014.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
○ Leonard K. Kibuule, et al. Rothman-Simeone The Spine. 6th edition. Elsevier. 2011.
[2017.9.22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
○ 최소침습 척추수술 방법으로 전방유합술[사측방추체간유합술(OLIF)/측방요추체간유합술(DLIF)] 및 후방고정술 시행 시 수가산정방법
▶ 청구내역
○ A사례(남/77세)
- 청구 상병명: 척추협착_요추부, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병
- 주요 청구내역
[2016.12.2.]
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추(N1493) 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술](N1493001) 1*2*1
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추[제2의수술(종병이상)](N0466004) 1*1*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격(F0100672) 3*1*1
[2016.12.7.]
자46나(3) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추(N0469) 1*1*1
CANCELLOUS CHIP 30CC(TBA04168) 2*1*1
APIS TLFS PEDICLE SCREW SYSTEM 전규격(F0018902) 8*1*1
APIS TLFS ROD 전규격(F0016912) 2*1*1
○ B사례(남/77세)
- 청구 상병명: 척추협착_요천부,(울혈성) 심부전을 동반한 고혈압성 심장병, 요통_상세불명의 부위, 기타
및 상세불명 변비, 죽상경화성 심장병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 불안정협심증, 상세불명의
천식, 상세불명의 불안장애
- 주요 청구내역
[2017.1.16.]
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)](N1493004) 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추(N1493) 1*0.5*1
자46가(3)주 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추-복잡(N1466) 1*1*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격(F0100672) 1*2*1
CANCELLOUS COARSE 15CC(TBA03404) 1*1*1
[2017.1.23.]
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)](N1493004) 1*1*1
자46나(3)주3 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-복잡-Cage를이용한추체간유합술
(N1460) 1*1*1
INNESIS PEEK CAGE 전규격(F0101220) 1*2*1
GSS PEDICLE SCREW 전규격(F0018068) 1*8*1
○ C사례(여/57세)
- 청구 상병명: 척추협착_요추부, 상세불명의 빈혈, 수면 개시 및 유지 장애[불면증], 상세불명의 척주
측만증_요추부, 척추전방전위증_요추부
- 주요 청구내역
[2017.1.18.]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추(N0466) 1*1*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격(F0100672) 1*3*1
[2017.1.23.]
자46나(3)척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술(종병이상)](N0469004) 1*1*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018353) 1*8*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 (F0016353) 1*2*1
▶ 심의결과
○ 사측방추체건유합술(OLIF) 또는 측방요추체간유합술(DLIF)은 전방 추간판제거 후 골유합술을 시행하는
것으로, 수술 과정 상 추간판 일부 제거는 전방유합술의 일련의 과정으로 볼 수 있는 바 추체간 유합목적으로 시행한 추간판제거술은 별도의 수가를 인정하지 않음.
▶ 심의내용
○ 이 건(A~C사례)은 요추협착증 및 퇴행성 척추측만증 상병에 최소침습 척추수술 방법으로 ‘사측방추체
간유합술(oblique-lateral lumbar interbody fusion, OLIF)’또는‘측방요추체간유합술(direct lateral lumbar interbody fusion, DLIF)’을 시행하고 날짜를 달리하여 후방고정술을 시행한 사례로, 요양기관마다 청구경향이 상이한 바, 진료내역 및 영상자료 참조하여 자49 추간판제거술 인정여부 등 수가산정에 대하여 심의함.
○ ‘동시에 2가지 이상의 척수수술 시행 시 진료수가산정방법[고시 제2016-204호, 2016-11-01]’에 따르면,
자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시 시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침](5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정토록 하고 있으나, 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정하도록 되어 있음.
○ 사측방추체간유합술(OLIF) 또는 측방요추체간유합술(DLIF)은 전방 추간판제거 후 골유합술을 시행하는
것으로, 수술 과정 상 추간판 일부 제거는 전방유합술의 일련의 과정으로 볼 수 있는 바 추체간 유합목
적으로 시행한 추간판제거술은 기기고정을 위한 추체 일부소파술이나 후궁 일부 절제의 경우로 준용하여
별도의 수가를 인정하지 않음.
○ 따라서, 각 사례는 진료내역 및 영상자료 참조, 아래와 같이 결정하기로 함.
- 아 래 -
▶ A사례(남/77세): 이 사례는 요추부 척추협착 상병으로 L2-3-4-5에 전방유합술[사측방추체간유합술
(OLIF)로 CAGE 3개를 삽입]을 시행하고 ‘자49가(3) 관혈적 추간판제거술 [척추후궁절제술포함]-요추’
200%, ‘자46가(3) 척추고정술-전방고정-요추’70%, 날짜를 달리하여 후방고정을 하고‘자46나(3) 척추
고정술-후방고정-요추’ 100%를 청구한 사례임.
CAGE 삽입을 위하여 시행되는 추간판제거술은 전방유합술의 일련의 과정으로 볼 수 있는 바, 전방
유합술 후 청구한‘자46가(3) 척추고정술-전방고정-요추’100%, 후방고정술 후 청구한‘자46나(3) 척추
고정술-후방고정-요추’100%를 인정함.
▶ B사례(남/77세): 이 사례는 요천부 척추협착 상병으로 L3-4-5에 전방유합술[측방요추체간유합술
(DLIF)로 CAGE 2개를 삽입]을 시행하고 ‘자46가(3)주 척추고정술-전방고정-요추-복잡’100%, ‘자
49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추’70%, 50%, 날짜를 달리하여 L5-S1 추간판
제거술 후 CAGE 2개를 이용한 후방유합술 및 후방고정술을 시행하고 ‘자46나(3)주3 척추고정술-
후방고정-요추-복잡-Cage를 이용한 추체간유합술’100%, ‘자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추’
70%를 청구한 사례임.
CAGE 삽입을 위하여 시행되는 추간판제거술은 전방유합술의 일련의 과정으로 볼 수 있는 바, 전방
유합술 시 청구된 추간판제거술은 불인정하며, 날짜를 달리하여 후방접근으로 시행한 추간판제거술은
영상자료 참조하여 볼 때 추체간 유합 목적이 아닌, 감압을 목적으로 한 것이 확인되므로 인정하기로 함.
따라서, 전방유합술 후 청구한 ‘자46가(3)주 척추고정술-전방고정-요추-복잡’100%, 후방유합술 후
청구한 ‘자46나(3)주3 척추고정술-후방고정-요추-복잡-Cage를 이용한 추체간유합술’100%,‘자49가
(3) 관혈적 추간판제거술-요추’70%를 인정함.
▶ C사례(여/57세): 이 사례는 요추부 척추협착, 척추측만증, 척추전방전위증 상병으로 L2-3-4-5에 전방
유합술[사측방추체간유합술(OLIF)로 CAGE 3개를 삽입]을 시행하고‘자46가(3) 척추고정술-전방고정-요추’100%, 날짜를 달리하여 후방고정을 하고‘자46나(3) 척추고정술-후방고정-요추’70%를 청구한 사례로, 청구한대로 인정토록 함.
▶ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제9장 처치 및 수술료
○ Winn, H Richard. Youmans and Winn Neurological Surgery. Seventh Edition. 2017.
○ 석세일. 척추외과학. 제3판. 최신의학사. 2011.
○ Jaewan Soh, Jaechul Lee. Minimally Invasive Lateral Lumbar Interbody Fusion: Surgical
Technique and Review. J Korean Soc Spine Surg. 2016;(4):262-269.
[2017.7.5. 진료심사평가조정위원회(중앙심사조정위원회)]
○ 추간판탈출증 수술 후 발생한 추간판염(discitis) 부위에 시행한 자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추 및 자46가(3) 척추고정술-전방고정-요추 인정여부
▶ 청구내역(여/71세)
- 청구 상병명: 상세불명의 염증성 척추병증,요추부, 상세불명의 추간판염,요추부
- 주요 청구내역
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추 1*1*1
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용 고정포함]-전방고정-요추[제2의수술] 1*1*1
척추고정용 재료 GSS ROD 1*1*2
척추고정용 재료 GSS PEDICLE SCREW 1*1*4
척추고정용 재료 WSH CAGE C TYPE 1*1*1
인조골 재료 CANCELLOUS CHIPS 158CC 1*1*1
▶ 진료내역
○ C.C: 허리통증(Low back pain)
on set : 2014.10월 허리수술후/ 지속됨
Aggravation : 누웠다 일어날 때
mode of injury ; none
○ P.I: 상기 증상으로 수술 위해서 입원함.
○ PH : 4년 전 척추수술 시행(2010.5.19: 자47가 경피적척추성형술 *1(L1))
2개월 전 척추수술 시행(2014.10.7: 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추*1(L4,5))
○ 운동기능평가 ankle dorsiflexion V/III
G. toe dorsiflexion IV/O
ankle planta flexion V/V
○ T-L SPINE MRI 판독지
: spondlylodiscitis with paraspinal abscess, L4/5
newly developed infection spondylodiscitis at L4-5 since oct 8,2014
- band like bone marrow enhancement in lower portion of L4 body and upper portion L5 body.
- with enhancing epidural thickening, left side -> suggestion epidural phlegmon
- localized fluid collection in left sided pasos muscle region supraspinous ligament region,
and just posterior to left transverse process L4 with wall enhancement impression)
spondylodiscitis with paraspinal abscess, L4/5
○ 수술기록지(2014.12.24)
- 진단명: spondylitis & discitis, L4-5
P/S microdisectomy & ligamentoplasty L4-5
- 수술명: Anterior lumbar interbody fusion(ALIF) + Percutaneous pedicle screw fixation(PPF)
L4-5 wound revision & device removal(artificial ligament)
○ 주요 Lab 결과
ESR: 31(12/23), 31(12/24), 27(12/25), 57(12/26), 44(12/27)
▶ 심의내용
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2012-39호, '12.5.1.시행)에 의하면,
고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은
적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 경우에 인정하며, 금기증으로는 ‘감염성
질환, 이전의 추체간 유합술 부위, 골다공증(Cage 단독사용 시에만 해당)’이 해당됨.
○ 동 건은 '14.10.7. 척추 수술 후 수술부위에 감염이 발생한 사례로, 운동기능 평가시 weakness 및
마비가 동반된 상태로 수술 적응증에는 해당됨.
그러나, 감염된 추간내에 금속 cage를 이용한 추체간 고정술은 관련 고시 상 “금기증(감염성 질환)”에
해당되므로 수술료, 재료대 및 마취료는 모두 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ ‘척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준’(보건복지부 고시 제2012-39호, '12.5.1.시행)
○ 척추외과학, 최소 침습적 척추 수술
○ 척추질환의 이해, 제7장 수술의 기본원리, 제12장 척추의 감염
[2015.5.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 자49가(1) 관혈적 추간판제거술-경추 및 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추 인정여부
▶ 청구내역(여/49세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판 장애, 척추협착,경추부
- 주요 청구내역
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의 경우 1*1*1
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-경추 1*0.5*1
ZERO-P SYSTEM 전규격 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
▶ 진료내역
○ ‘14.12.29.
C.C> 목, 양 어깨가 아픔, 우측이 더 심함.
목 부위 신경주사 2회 맞음, 일시적 호전 있었음.
MRI> DDD with endplate change C5-6, protruded disc C5-6 Rt.
○ ‘15.1.16.
Onset(Aggravation)> '14.12월 초부터
C.C> 젓가락질이 힘듦, 왼손 및 숟가락으로 같이 먹어야 함. 힘이 빠짐
P.E> VAS: 9점
Shoulder Abduction: 5/5 Elbow Flexion: 4/5 Elbow Extension: 4/5
Hand grasp : 4/5 5th finger Abduction: 5/5
P.I> 12월 초부터 상기 증상 있어 인근 병원에서 도수치료 5회, 주사치료 2회 등 받았으나 증상 호전
없어 수술 위해 입원.
○ ‘15.1.19.
- 진단명: Cervical spondylosis without myelopathy or radiculopathy, multiple sites
- 수술명: ACDF(C5-6)
▶ 심의내용
○ 보건복지부 고시 제2012-39호('12.5.1.시행)에 따르면, 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 경우 인정토록 하고 있음.
○ 동 건은 경추증 상병에 추간판제거술 및 ZERO-P SYSTEM을 이용한 척추고정술을 시행한 사례로, 진료
내역 검토결과 수술 전 적정한 보존적 치료기간이 부족하고, 신경학적 이상 증상 등이 경미하며, 영상자료
검토결과 MRI 상 추간판 탈출증의 정도가 경미하므로 수술료, 재료대 및 마취료는 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ ‘척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준’(보건복지부 고시 제2012-39호, '12.5.1.시행)
○ 대한척추신경외과학회, 척추학
[2015.3.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ C5-6 척수병증 진단 하에 보존적 치료 없이 조기 시행한 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-
경추-기타의 경우 및 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-경추 인정여부
▶ 청구내역(여/61세)
- 청구 상병명: 척수병증을 동반한 기타 척추증, 경추부, 척추 협착, 흉요추부 아래허리통증, 척추의 여러부위, 경추통, 척추의 여러부위 관절통, 골반 부분 및 대퇴 상세불명의 흉막 병태
- 주요 청구내역
자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우 1*1*1
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-경추[제2의수술] 1*1*1
ATLANTIS ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 1*1*1
▶ 진료내역
○ C.C: 왼쪽 엉덩이>오른쪽 사타구니, 양쪽 종아리 뒤 통증, 4년 걷다가 속도가 느려진다.
2011.협착증 시술했다.
Walk : +, NIC -+, Tenderness -
big toe dorsiflextion 5/5
plantarflexion 5/5
ankle dorsiflexion 5/5,
plantarflexion 5/5
Hoffmann reflexion +/+, Brachioradialis reflexion +++/+++
Inverted branchioradialis reflexion +/+
Knee jerk +++/+++
○ 수술 기록지
- 진단명: cervical myelopathy
- 수술명: autoiliac bone graft, ACDF C5-6(‘14.10.29)
▶ 심의내용
○ cervical myelopathy(C5-6) 진단 하에 보존적 치료 없이 ‘14.10/29 autoiliac bone graft,ACDF(Anterior cervical decompression fusion) C5-6 조기 시행 후, 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우 1*1*1, 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-경추[제2의수술] 1*1*1 및 CERVICAL PLATE SET 1*1*1을 청구한 사례임.
○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 병변부위에 cord signal change를 동반한 척수압박으로 myelopathy 소견이 보이고, 왼쪽 4, 5번째 손가락 저림 등 myelopathy와 관련된 증상 및 이에 대한 이학적 검사소견(상완요골근반사(+++/+++), Hoffman reflex(+/+)) 등이 확인되므로 수술료 및 재료대는 모두 인정함.
▶ 참고
○ 척추질환의 이해, 제7장 수술의 기본원리
[2015.9.17. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ ‘기타 명시된 척추병증, 흉추부’ 등 상병에 시행한 자49-1나 척추후궁절제술-흉추 및 자46나(2) 척추
고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-흉추 인정여부
▶ 청구내역(여/47세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 척추병증,흉추부, 척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애
- 주요 청구내역
자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 1*1*1
자49-1나 척추후궁절제술-흉추 1*1*1
CD HORIZON M8(M10) SCREW SET 전규격 1*6*1
CD HORIZON SMOOTH RODS 전규격 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
▶ 진료내역
○ ‘15.4.9.(초진)
C.C> 허리가 아프고 다리에 힘 없음(Rt.>Lt.)양쪽 다리 시리고 감각 둔함, 걷기 힘들고 걸을 때 뒤뚱거리고 휘청거림.
P.I> 타기관에서 CT 촬영 후 OPLL 진단, 수술 권유 받고 내원.수일 전부터 통증 심해 침치료, 물리치료 받았으나 호전 없음.
P.Hx> 타병원 1/22~1/24일 입원 기간 동안 약복용, 신경차단술 1회 시행.
P.E> SLRT:(F/F) NIC(+/-)GTDF(3/3) GTPF(3/5)ADF(3/5) APF(4/5)Knee flexion(3/4) Knee extension(3/4)Hip flexion(2/4) Hip extension(4/4)Limping gait(+)Gait disturbance: heel gait/toe gait/hoop gait :(+/+/+)Dorsalis pedis:(+/+)
DTR: KJ(+++/+++), AJ(++/++)
Sensory: 양다리 감각 둔하고 남의 살 같다.
Bladder & bowel syndrome: 소변 시원하게 못 봄, 잔뇨감.
항문주위 감각 둔함, 항문 힘 빠짐.
MRI> C2-3 to C5-6 OPLL,C4-5, C5-6 disc herniation, spinal stenosis,C6-7 disc herniation
T5-6-7-8 level OPLL/ossified disc, cord compression,T6-7 level cord IMH, compressive myelopathy
T9-10 bulging, OLF
○ ‘15.4.17.
진단명: OPLL, thoracic region.
수술명: Open thoracic laminectomy T5, T6, T7, T8
Posterior fusion T5-6, T6-7, T7-8
▶ 심의내용
○ 동 건은 기타 명시된 척수병증, 흉추부(OPLL) 상병으로 T5-6-7-8 부위에 자49-1나 척추후궁절제술-흉추 및 자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추를 시행한 사례임.
○ 관련 교과서 등에 따르면, 후종인대골화증(Ossification of Posterior Longitudinal Ligament, OPLL)에서 후방접근감압술 시행 시 Facet joint를 50% 이상 제거할 경우 추후 불안정성이 올 수 있어 척추유합술을 함께 시행하도록 권유하고 있으며, 제출된 영상자료 검토 결과 T5-6-7-8 부위 후관절의 광범위한 절제가 필요한 경우로 판단되므로 수술료 및 재료대는 모두 인정함이 타당함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ ‘척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준’(보건복지부 고시 제2012-39호,
'12.4.1.)
○ ‘척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준’(보건복지부 고시 제2012-39호, '12.5.1.)
○ 대한척추신경외과학회, 척추학
[2015.9.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성 상병에 시행한 자46나(2) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-흉추 인정여부
▶ 청구내역(남/56세)
- 청구 상병명: T11 및 T12 부위의 골절,폐쇄성, 척골과 요골 모두의 하단 골절,폐쇄성, L3부위의 골절, 상세불명의 골다공증,기타 부분
- 주요 청구내역
자46나(2) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-흉추 1*1*1
CANCELLOUS COARSE 15CC 1*1*1
ILIAD SPINAL SYSTEM - SCREW SET 전규격 1*8*1
ILIAD SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 1*2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
▶ 진료내역
○ '15.1.26.(초진)
C.C> 흉-요부 통증, 1/20 주저앉음
Lt. buttock ~ lateral thigh ~ calf ~ foot 저림
P.I> pain: 앉아 있다가 일어날 때(-) / 누워 있다가 일어날 때(++),걸을 때(+) / 앞으로 굽힐 때(-)
NIC:(-)
P.Hx> 타 병원 1/22~1/24일 입원 기간 동안 약복용, 신경차단술 1회 시행.
P.E> SLRT:(F/F) FNST:(-/-)
DTR: KJ(++/++) AJ(++/++),bending limitation: forward(-) / backward(-)
VAS: 9점, toe walking, heel walking: 정상
BMD: -3.5(L1,L2/2015.1.26)
MRI> T12 acute compression fracture. Multiple stenosis.
CT> T12 bursting fracture.
Imp> T12 bursting fracture.
○ '15.2.2.
진단명: T-spine fracture T12
수술명: Screw fixation T10-T11-T12-L1
Post fusion with bone chip
▶ 심의내용
○ 보건복지부 고시 제2012-39호('12.4.1.시행)에 따르면 골다공증성 골절(T-score ≤ -3)에서 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술은(1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우,(2)적절한 타 치료방법에도 불구하고 심한 통증이 장기간 지속되며, 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한경우 인정토록 하고 있음.
○ 동 건은 T11 및 T12 부위의 골다공증성 골절 병변에 Screw를 이용한 척추고정술을 T10-T11-T12-L1 부위에 시행('15.2.2.)한 사례로, 제출된 진료기록부 등을 검토한 결과, 적절한 타 치료방법이 선행되었다고 보기 어려우며, 뚜렷한 신경학적 결손이 확인되지 않아 척추고정술을 조기에 실시함은 적절하지 않다고 판단되어 수술료, 재료대 및 마취료는 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ '척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준'
(보건복지부 고시 제2012-39호, '12.4.1.시행)
○ 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008.
[2015.7.23. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 경추의 퇴행성 질환에 시행한 전ㆍ후방 척추수술의 의학적 타당성에 대하여
▶ 심의배경
경추의 퇴행성 질환에 며칠 간격으로 실시하는 전ㆍ후방 척추고정술의 의학적 타당성에 대하여 논의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장
○ 치료재료 급여·비급여 목록(F군)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
○ 석세일. 척추외과학. 최신의학사. 2004.
○ 대한신경외과학회. 신경외과학 최신개정 3판, 중앙문화사. 2010.
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007.(online)
▶ 심의내용
경추의 퇴행성 질환에 기기를 이용한 고정술은 주된 병변이 있는 편측(전방 또는 후방)을 시행하는 것이
보편적 방법이므로, 어느 한쪽 수술만으로 안정된 고정을 얻기 어려울 경우에 한하여 전ㆍ후방 고정술을
병행하는 것이 타당하다 판단됨.
[2012.8.13. 진료심사평가위원회]
○ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 금속판과 골대체제를 채워 넣은 동종골 Cage(비급여 또는 급여) 사용 시 요양급여 인정여부(2사례)
<A 사례(남/73세)>
▶ 청구내역
○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증(경추부), 척추 협착(경추부)
○ 입원일수: 11일(2011.12.21.~ 12.31.)
○ 주요 청구내역
관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술포함)-경추 1*1
척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우 1*1
F0001203 VECTRA 전규격 1*1
F0002103 VECTRA SCREW 전규격 2*1
TBA03101 Cancellous cube 15cc 1*1
▶ 진료내역
2011.12.21. 입원
추정진단: cervical myelopathy
12.26. 수술 시행
[수술기록지]
수술전후 진단명: Foraminal stenosis, cervical region, HNP with myelopathy,cervical region
수술명: Anterior Cervical Discectomy & Fusion, C4-5-6
수술중 발견사항: severe foraminal stenosis C4-5-6
수술과정:
1-3. 생략
4. transverse skin incision about 4cm in length
5. muscle dissection meticulously
6. Longus coli retraction with Magna retractor
7. screw placement
8. discectomy with curettage & pituitary forcep
9. high speed drilling to remove bony spurs for foraminotomy
10. severe foraminal and central stenosis at C4-5 and C5-6
11. PLL was removed
12. ultra C1 Cage(height 5mm) with allograft insertion at C4-5 and C5-6
Vectra system was used for fixation
13. portable X-ray was taken to confirm accurate position(이하 생략)
<B사례(남/45세)>
▶ 청구내역
○ 상병명: 척수병증을 동반한 기타 척추증(경추부)
○ 입원일수: 7일(2012.2.14.~2.20.)
○ 주요 청구내역
관혈적 추간판제거술(척추후궁절제술포함)-경추 1*1
척추고정술-전방고정-경추-기타의경우 1*1
F0001104 WINDOW PLATE SET 전규격 1*1
F0002104 WINDOW SCREW 전규격 1*1
TBJ21201 RADIUS RING 3CM 이하 1*1
▶ 진료내역
2012.2.14. 입원
추정진단: C6/7> C5/6> C4/5> C3/4 spondylosis
2.15. 수술 시행
[수술기록지]
수술전 진단명: Cervical spondylotic myelopathy, HNP cervical region
수술후 진단명: Cervical spondylotic myelopathy, HNP cervical region, Foraminal
stenosis, cervical region
수술명: Anterior Cervical Discectomy & Fusion, C5-6-7
수술중 발견사항: huge epidural rupture disc가 C5-6 central에서 위, 아래로 두꺼운
PLL 밑으로 넓게 migration 된 양상으로 제거됨. 제거 후 dural
pulsation 좋음. C6-7은 주로 좌측 foraminal stenosis와 disc
protrusion이 심한 양상임
수술과정:
The patient was placed in supine position with neck extension. Transverse skin was made at anterior neck along the skin crease. Platisma muscle dissected and tracheal and esophagus was retracted medially.After exposure of vertebra body, the profer level was confirmed by x-ray. Caspar distractor was applied at C5, C6 and C7 body. Discectomy was done at C5/6/7 space under NIM spine monitoring.
Central compression to spinal cord and foraminal disc rupture and stenosis were noted. After discectomy, foraminotomy was done. Bony spurs were removed. Then disc space was widen by Caspar distractor. Allograft and fibular bone graft were inserted at C5-6-7. And anterior plate was placed in front of C5-6-7 body. X-ray confirmation of profer position was done.(이하 생략)
▶ 참고
○ 건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장
○ 치료재료 급여·비급여 목록(F군,T군)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
○ 석세일. 척추외과학. 최신의학사. 2004.
○ 대한신경외과학회. 신경외과학 최신개정 3판. 중앙문화사. 2010.
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007.(online)
▶ 심의내용
동 건은 경추부 척추증 진단하에 금속판과 골대체제를 채워 넣은 동종골 Cage(비급여 또는 급여) 사용
건으로 인정여부에 대하여 논의한 결과,
- A사례(남/73세)는 비급여 Ultra C1 cage안에 급여 동종골인 cancellous cube를 채워 넣어 추체간
유합술 시행 후 금속판으로 고정한 사례임. Ultra C1 cage가 비급여(인체조직) 척추전용형 동종골
(BTB01014)로 분류되어 있으므로 명칭은 cage이나 골대체제로 보는 것이 타당하다고 판단됨.
따라서 현행 골대체제 인정기준에서 골대체제간의 병용사용은 인정하지 않고 있으므로 급여 동종골
cancellous cube는 불인정키로 함.
- B사례(남/45세)는 cage 역할을 하는 급여(인체조직) 동종골 RADIUS RING(TBJ21201)안에 전액
본인부담으로 다른 동종골을 채워 넣어 추체간유합술 시행 후 금속판으로 고정한 사례로, 동 건은 현행
골대체제 인정기준에 부합하지 아니하고, 골대체제간의 병용사용은 인정하지 않고 있으므로 급여
동종골 RADIUS RING은 불인정키로 함.
- 또한 건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 요양급여는
경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하는 바, A사례의 경우와 같이 15cc 규격을 사용하고
남은 동종골을 폐기하는 것은 건강보험 취지에 부합되지 아니하므로, 골대체제의 용량은 실제 사용량에
맞는 적정 용량 포장단위의 동종골 사용 시만 인정키로 함.
[2012.8.13. 진료심사평가위원회]
○ 척추전방전위증 상병에 시행한 후방추체간유합술(PLIF) 수가산정방법에 대하여
▶ 청구내역
○ 상병명: 척추탈위증(허리 부위), 척추 협착, 허리부위 등
○ 입원일수: 15일(‘10.2.22. ~ 3.9.)
○ 주요청구내역
[수술료]
자49가(3) 요추간판제거술 x 1,,자46나(3)주 요추후방고정술-cage 이용 x 0.5,,자31 골편절채술 x 1
경막외 마취 3시간 30분
[재료대]
Sextant pre-bent rod x 2,Sextant multi-axial screw set x 4,capstone(430,570원) x 1
척추 및 척수수술에 사용한 burr,saw 등 절삭기류 x 1
▶ 진료내역
‘09.12.23.
CC: 목수 일 하고 있음. 책상에서 떨어진 후 엉덩이 통증, CT상 디스크가 있다고 함.
- 물리치료만 하고 있었음.
- 우측 엉덩이부터 다리까지 저리고 엉덩이가 가장 많이 아픔.
MRI: lytic listhesis L5-S1
X-ray: lytic listhesis L5-S1 Rt.
Plan: PLIF with sextant L5 S1 Rt.
‘10.1.22.
CC: 다빈치 신장암 수술 받음. 이제는 이상 없다고 함. 1개월은 지나야 한다고 함.
- 다리 통증이 너무 심함.,- 주사 후 별 효과가 없었음.- 수술할 때 까지만 진통 원함.
‘10.2.23.(OP)
진단명: lytic listhesis L5 S1 with both foraminal stenosis
수술명: PLIF
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23.)
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2009-214호, 2009. 11.30.)
○ 석세일. 척추외과학. 개정신판. 최신의학사.2004.
○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.2007.
▶ 심의내용
후방추체간유합술(PLIF)은 추간판제거 후 골유합술을 시행하는 시술로, 수술과정상 추간판을 제거하는 과정이 포함되어 있으므로 척추체간 유합목적으로 추간판제거술을 실시할 경우 별도로 추간판제거술수가를 인정하는 것은 타당하지 않다고 판단됨.
따라서 동 건(남/66세)은 진료기록 및 영상자료 참조할 때 L5-S1에 척추전방전위는 확인되나 신경학적증상이 없어 척추체간 유합을 목적으로 시술하였으므로, cage를 이용한 후방고정술(PLIF), 마취료, 관련 재료대는 인정하고, 요추간판제거술은 PLIF의 일련의 과정으로 인정하지 아니함.
[2011.07.04. 진료심사평가위원회]
○ 척추전방전위증 상병에 시행한 후방추체간유합술(PLIF) 수가산정방법에 대하여
▶ 청구내역
○ 상병명: 척추탈위증(허리 부위), 척추 협착, 허리부위 등
○ 입원일수: 15일(‘10.2.22. ~ 3.9.)
○ 주요청구내역
[수술료]
자49가(3) 요추간판제거술 x 1, 자46나(3)주 요추후방고정술-cage 이용 x 0.5, 자31 골편절채술 x 1
경막외 마취 3시간 30분
[재료대]
Sextant pre-bent rod x 2, Sextant multi-axial screw set x 4, capstone(430,570원) x 1
척추 및 척수수술에 사용한 burr,saw 등 절삭기류 x 1
▶ 진료내역
‘09.12.23.
CC: 목수 일 하고 있음. 책상에서 떨어진 후 엉덩이 통증, CT상 디스크가 있다고 함.
- 물리치료만 하고 있었음. - 우측 엉덩이부터 다리까지 저리고 엉덩이가 가장 많이 아픔.
MRI: lytic listhesis L5-S1
X-ray: lytic listhesis L5-S1 Rt.
Plan: PLIF with sextant L5 S1 Rt.
‘10.1.22.
CC: 다빈치 신장암 수술 받음. 이제는 이상 없다고 함. 1개월은 지나야 한다고 함.
- 다리 통증이 너무 심함.- 주사 후 별 효과가 없었음.- 수술할 때 까지만 진통 원함.
‘10.2.23.(OP)
진단명: lytic listhesis L5 S1 with both foraminal stenosis
수술명: PLIF
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23.)
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2009-214호, 2009.11.30.)
○ 석세일. 척추외과학. 개정신판. 최신의학사.2004.
○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.2007.
▶ 심의내용
후방추체간유합술(PLIF)은 추간판제거 후 골유합술을 시행하는 시술로, 수술과정상 추간판을 제거하는
과정이 포함되어 있으므로 척추체간 유합목적으로 추간판제거술을 실시할 경우 별도로 추간판제거술
수가를 인정하는 것은 타당하지 않다고 판단됨.
따라서 동 건(남/66세)은 진료기록 및 영상자료 참조할 때 L5-S1에 척추전방전위는 확인되나 신경학적
증상이 없어 척추체간 유합을 목적으로 시술하였으므로, cage를 이용한 후방고정술(PLIF), 마취료, 관련
재료대는 인정하고, 요추간판제거술은 PLIF의 일련의 과정으로 인정하지 아니함.
[2011.07.04. 진료심사평가위원회]
○ 「척추경나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준」 중 ‘방출성(불안정성) 척추골절’의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법에 대하여
▶ 심의배경
방출성(불안정성) 척추골절시 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술은 인정기준
(고시 2007-139호, ‘08.1.1.)에 의거 ‘방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%
이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우’에 인정하고 있으나, 측정방법에 대한 구체적인
기준이 없어 이에 대하여 심의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010-123호, 2010.12.24.)
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지가족부 고시 제2010-100호, 2010.11.25.)
○ 석세일, 척추외과학(개정신판). 최신의학사. 2004.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판. 2008.
○ H.Richard Winn. YOUMANS NEUROLOGICAL SURGERY, Fifth Edition. SAUNDERS. 2004.
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007.
▶ 심의내용
‘척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술(고시 2007-139호, ‘08.1.1. 시행)의 인정기준’
에서 방출성(불안정성) 척추골절시 후만각, 압박률, 척추관 침습은 다음과 같은 방법으로 측정키로 함.
- 다 음 -
가. 후만각은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며,‘Cobb’s 방법에 의한 후만각(급성 골절부위 인접 상부 추체 상연의 연장선과 급성 골절부위 인접하부 추체 하연의 연장선이 이루는 각)’으로 함.
나. 압박률은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며,‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전방 추체높이의 평균에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함.
다만, 다발성 급성기 골절인 경우는 ‘측정하고자 하는 골절부위의 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함.
다. 척추관 침습은 전산화단층촬영 축상 영상(axial view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성골절부위 인접 상ㆍ하부 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter) 평균에 대한 손상 받은 추체 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter)의 침습 비’로 함.
[2011.7.4. 진료심사평가위원회]
○ 척추의 결핵, 척추협착 상병에 시행한 척추수술에 대하여
▶ 심의배경
흉추의 결핵성 척추염, 흉추 압박골절 등이 동반된 경우에 시행한 후방 접근 감압술 및 고정술 시행이
타당한지에 대하여 논의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23)
○ 식품의약품안전청 허가사항
○ 치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표
○ 대한척추신경외과학회, 척추학(The textbook of spine), 군자출판사, 2008
○ 석세일, 척추외과학, 최신의학사. 2004년
▶ 심의내용
흉추의 결핵성 척추염, 흉추 압박골절 등이 동반된 경우 시행한 후방접근 감압술 및 고정술에 대하여 논의한 결과, 신경증상이 없는 결핵성 척추염의 경우 결핵 약제를 투여 후 관찰하는 것이 우선되어야 하며, 전방에 농양이 있는 경우 전방 접근하여 abscess 및 척추체 제거 후 전방 고정하는 것이 보편적인 방법으로 동 건의 경우 후방감압 및 고정만으로는 전방에 있는 원병소의 농양제거가 되지 않는 등 적절한 시술로 볼 수 없어 인정하지 아니함.
[2010.07.05 진료심사평가위원회]
*경피적척추성형술(Vertebroplasty)인정기준
경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease
※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우
[고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행]
[기결정고시]
○ 경피적 척추체강화술 Percutaneus Vertebral Augmentation
자47 경피적 척추성형술의 소정점수를 산정함.
[고시 제2005-8호, 2005.8.1. 시행]
○ 고점도 척추강화술 Percutaneous Extrapedicular Vertebral Augmentation
자47 경피적 척추성형술의 소정점수를 산정함.
[고시 제2005-8호, 2005.8.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 자47 경피적 척추성형술 인정여부
▶ 청구내역(여/49세)
- 청구 상병명: T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, L1부위의 골절,폐쇄성, L3부위의 골절, 폐쇄성
외상성 척추병증, 흉추부
- 주요 청구내역
(11/12) 자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
자47나 경피적척추성형술[방사선료포함]-제2부위부터[1부위당] 1*1*1
PEVERTY NEEDLE 전규격 1*3*1
CMW BONE CEMENT 40G 1*1*1
(11/13) 자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 1*1*1
PEVERTY NEEDLE 전규격 1*2*1
CMW BONE CEMENT 40G 1*1*1
▶ 진료내역
○ ‘14.11.11.(초진)
C.C> onset:2013년 3월경, aggravation:2014.10.17 VAS :8점
허리통증, 누웠다 일어날 때 및 자세 변경 시 통증 심함. 앉거나 서기 힘듦
P.I> 2013년 3월 철봉에서 떨어지며 정형외과의원(약물치료), 종합병원(입원 '14.10/20 ~10/27)에서
치료하였으나 증상호전 없어 본원 외래 통해 입원.
P.E> NIC(-)
Motor: gait disturbance(heel gait / toe gait / hoop gait 불가)
lumbar extension/flexion 불가
Tenderness(+)
BMD: L(-4.5) / F /(-3.0)
MRI>(11/12) 1. Compression fracture, recent, L1 body.
2. Compression fracture with vacuum cleft, T12 body; r/o Kummell's disease
Imp> T12 Kummell's disease
Compression fracture, L1
○ ‘14.11.12.
- 진단명: fracture of T11 and T12 level, closed
fracture of L1 level, closed
traumatic spondylopathy, thoracic region(Kummell's disease)
- 수술명: VP(요추1번, 흉추12번)
○ ‘14.11.13.
- 진단명: fracture of L3 level, closed
- 수술명: VP(요추3번)
▶ 심의내용
○ 보건복지부 고시 제2012-153호('12.12.1.시행)에 따르면, 경피적척추성형술(Vertebroplasty)은‘가.골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우(단, 울혈성 심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행 가능), 나. 종양에 의한 골절, 다. Kummell's disease’의 경우 인정토록 하고 있음.
○ 동 건은 T11, T12, L1 및 L3 부위의 골절로 T12, L1, L3 부위에 경피적척추성형술을 시행한 사례로,제출된 MRI 등을 검토한 결과, T12 부위는 Kummell's disease가 확인되므로 수술료(자47가 경피적척추성형술-제1부위 1x1x1) 및 재료대(PEVERTY NEEDLE 전규격 1x2x1, CMW BONE CEMENT40G 1x1x1)를 인정하고, L1, L3 부위는 척추체 압박이 확인되지 않으므로 L1, L3에 시행한 수술료 및 재료대는 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ ‘경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준’(보건복지부 고시 제2012-153호, '12.12.1.시행)
○ 대한척추신경외과학회, 척추학
[2015.3.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 대퇴부 골밀도검사 결과에 따라 실시한 척추수술(경피적척추성형술, 경피적척추후궁풍선복원술 등)인정여부
▶ 청구내역(여/60세)
- 상병명 : L3 부위의 골절(폐쇄성)
- 주요 청구내역
･ 다334가(2) 골밀도검사[재료대 포함](HC342) 1*1*1
･ 자47가 경피적척추성형술(방사선료포함) 제1부위(N0471) 1*1*1
･ MANAN onCOLOGY NEEDLE 전규격(F1402040) 1*2*1,･ EXOLENT SPINE 20G(E5100040) 1*1*1
▶ 진료내역(여/60세)
<2013.9.9> 골밀도 검사결과
- Spine : L1의 T-score=-1.6(84%) L1-L4의 T-score=-0.7(93%),L2의 T-score=-0.9(91%) L2-L4의 T-score=-0.4(96%),L3의 T-score=-0.5(95%),L4의 T-score= 0.1(101%),- Femur : Neck의 T-score=-2.5(70%)
Upper Neck의 T-score=-2.4(65%),Wards의 T-score=-2.1(70%),Troch의 T-score=-0.2(97%)
<2013.9.23.> 수술기록
- Pre-OP Diagnosis : compression fracture in L3 body
- Name of Operation : Percutaneous Vertebroplasty/1부위
▶ 심의내용
○ 현행 척추수술(경피적 척추성형술, 경피적 척추후굴풍선복원술) 인정기준(고시 제 2007-77호, 2007.8.30.
및 고시 제2007-139호, 2007.12.28.)에 명시하고 있는 골다공증성 압박골절을 확인하기 위하여 실시하는 다334 골밀도검사 측정방법 및 측정부위에 따른 검사결과 적용여부에 대하여 논의함.
○ 관련 교과서 및 WHO 기준 등을 참고하여, ‘골밀도 검사 측정 부위’는 제1-4요추 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 판단하며, ‘골밀도검사 결과’ 는 WHO 기준에 따라 이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 central bone[척추,대퇴]에서 측정한 값이 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score≤-2.5)를 골다공증성 압박골절로 인정하여 외부공개한 기 결정사항(2011.3.4. 진료심사평가위원회)대로 DXA로 측정한 T-score 값만 인정하기로 함.
○ 동 사례(여/60세)는 L3 부위의 골절(폐쇄성) 상병으로 자47가 경피적척추성형술×1을 청구한 건으로,이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 대퇴경부(Femoral neck) 부위에서 측정한 T-score 값이 -2.5이하이므로 골다공증성 압박골절은 확인되나 2주 이상의 보존적 치료에도 불구하고 심한배통이 지속되었는지 여부가 확인되지 않는바, 해당 요양기관으로부터 자료 보완하여 상근심사위원이 적의 처리키로 함.
※ 상근심사위원 적의 처리결과(2013.12.20.)
2013.9.4. 계단(1m)에서 떨어진 뒤 2주가 경과한 시점에도 서서 식사할 정도의 배통(back pain)으로 진통제를 투여 받는 등 심한 배통이 확인되는바, 2013.9.23. 시행한 자47가 경피적척추성형술은 인정함.
▶ 참고
○ 골다공증을 확인하는 다-334 골밀도검사의 적용기준(심사지침, 2011.1.24.)
○ 경피적 척추성형술(vertebroplasty) 인정기준(고시 제 2007-77호, 2007.8.30.)
○ 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2007-139호, 2007.12.28.)
○ 대한척추신경외과학회, 척추학, 2008, 군자출판사
○ 구병삼외, 임상 부인과 내분비학 제2판, 고려의학 2001
○ 골다공증 진단 및 치료지침 2011. 대한골대사학회
○ ISCD(The International Society For Clinical Densinometry) 2007 ISCD Official Positions
○ NOF(National Osteoporosis Foundation), Clinician's Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis.2010
○ WHO SCIENTIFIC GROUP on THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT PRIMARY
HEALTH CARE LEVEL(Summary Meeting Report Brussels, Belgium, 5-7 May 2004)
[2013.12.23. 진료심사평가위원회]
* 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준
자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)
나. 종양에 의한 골절
다. Kummell's disease
※ 확인방법
(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우
(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우
(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우
[고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행]
[심사지침]
○ 경피적 척추후굴풍선복원술(kyphoplasty)시 골다공증성 압박골절의 압박변형률 측정방법
척추 골다공증성 압박골절시 압박변형률 측정방법은 다음과 같이하며, 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 한다.
- 다 음 -
가. 인접 상·하부 추체에 진구성 골절이 없는 경우
- 인접 상·하부 전방 추체높이의 평균에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비
- 인접 상부 또는 하부의 전방 추체높이에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비
나. 인접 상·하부 추체에 진구성 골절이 있거나 다발성 골절인 경우
- 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 압박골절 추체의 전방높이 감소 비
[2009년 1월 1일 진료분부터 적용]
[공개심의사례]
○ 골밀도검사 결과 비교, 경피적척추후굴풍선복원술 등 인정여부에 대하여(2사례)
▶ 참고
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료
○ 대한척추신경외과학회. 척추학(The Textbook of Spine). 군자출판사. 2008
○ 구병삼외. 임상 부인과 내분비학, 제2판. 고려의학. 2001.
○ 대한골대사학회. 골다공증 진단 및 치료지침. 2008.
○ 대한골대사학회. 골다공증 3판. 2006.
○ The International Society For Clinical Densinometry 2009 ISCD Official Positions
○ National Osteoporosis Foundation Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.2010
▶ 심의내용
- 척추수술 및 골대체제 인정기준에 명시하고 있는 골다공증 및 골다공증성 압박골절을 확인하는 다334 골밀도 검사 결과는 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 하며, 제1요추-4요추 중 2부위이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 판단하도록 함.
다만, 경피적척추성형술, 경피적척추후굴풍선복원술에서는 이중에너지 방사선 흡수법(DXA)을 이용하여 측정한 값이 WHO 기준에 따라 정상치 보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score≤-2.5)를 골다공증성 압박골절 로 인정하기로 함.
- 따라서 A 사례는 요추 2부위 이상의 평균값 또는 대퇴부의 골밀도가 -2.5 이상이므로 경피적척추후굴풍선복원술 및 재료대를 인정하지 아니하고, B 사례는 요추 2부위 이상의 평균값 또는 대퇴부의 골밀도가 -3.0 이상이므로 골대체제를 인정하지 아니함.
[2011.3.14 진료심사평가위원회]
* 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술,자49다 척추수핵 용해술, 자49라척추수핵흡인술 등)의 급여기준
요추부의 최소침습추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 복강경하 추간판제거술 등의 진료수가 산정방법
복강경하 추간판제거술 등에 대한 수기료 산정방법을 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 복강경하 요추간판절제술(및 골융합술)Laparoscopic Lumbar Diskectomy(and Ant. Interbody Fusion)
(1) 기술료
· 자49나 내시경하추간판제거술의 소정금액으로 산정함
· 골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(3)척추고정술(전방고정-요추)을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은
70%]를 산정함.
(2) 치료재료
· 복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함.
· 골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함.
나. 흉강경하 흉추간판제거술(및 골융합술) Thoracoscopic or Video-Assisted Thoracic Diskectomy (and Fusion)
(1) 기술료
· 자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함.
· 골융합술을 병행한 경우는 자49나 내시경하추간판제거술과 자46가(2) 척추고정술(전방고정-흉추)을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은
70%]를 산정함.
(2) 치료재료
· 복강경 등 내시경하 수술시 사용하는 치료재료비용의 산정방법에 의거 별도 산정함.
· 골융합술을 병행한 경우 골융합용 치료재료 별도 산정함.
다. 미세내시경하 추간판제거술 Micro Endoscopic Diskectomy (MED)
(1) 기술료 : 자49나 내시경하추간판제거술 소정금액으로 산정함.
(2) 치료재료
Laser 시술을 병용한 경우 Laser Kit는 748,380원(코드 N0071001)을 산정한다.
[고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행]
* 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법
자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원포함)은 70%]를 산정함. 다만, 추간판제거술을 여러 Level 시행한 경우 제1부위는100%, 제2부위부터는 50%씩 산정하되, 최대 200%까지 산정하고 자46 척추고정술은 여러 척추를 고정하더라도 Level 불문하고 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]만 산정함.
[고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행]
*동일 피부 절개하에 추간판제거술,후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시실시시 수기료 산정방법
후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에 실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산정하며, 자49 추간판 제거술 소정점수의 100%, 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%]만 산정함.
[고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행]
* 경추부의 최소침습성 추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술,자49다 척추수핵용해술, 자49라척추수핵흡입술 등)의 인정기준
경추부에 최소침습성추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술 등)시 인정기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 경추부의 자49나 내시경하 추간판제거술은 후외측(postero-lateral)으로 전위된 심한 연성 추간판탈출증으로 인한 신경근 압박소견이 명확하고 12주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 상지방사통이 있는 경우에 인정함.
나. 경추부에 실시한 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술은 인정하지 아니함.
[고시 제2007-77호, 2007.9.1. 시행]
* 자49 추간판제거술시 한번의 절개로 양측수술시 수기료 산정방법
추간판제거술은 일반적으로 편측을 시행하나, 환자에 따라 한번의 절개로 양측의 수술을 시행하게 되는 경우가 있는 바, 이와 같은 경우라 할지라도 소정금액 1회를 산정하고 여러 Level을 실시하더라도 최대 200%까지 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* Steroid Intra Discal Therapy(SIDT)시 진료수가 산정방법
Lumbar Disc Herniation, 요부동통, 퇴행성 척추증 등에 실시하는 Steroid Intra Discal Therapy(SIDT)는 척추간 Disc내로 Betamethasone, Triamcinolone 등 Steroid 약물을 주입하여 Disc의 Pressure를 감소시켜 통증을 완화시키는 방법으로 자49다 척추수핵용해술의 50%로 준용 산정하며, 동시에 2부위이상 시술한 경우 제2부위이상의 수기료는 동 소정금액의 50%(자49다 소정금액의 25%)로 산정하되 최대 3부위이내로 산정함. 이 경우 C-arm형 장치를 포함한 영상증폭장치를 이용하여 실시하거나 조영술 (Discogram)을 별도 실시하더라도
소정금액에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만 조영술시 소모된 필름 및 조영제는 실사용량을 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 척추후궁절제술시 Fat graft의 별도 인정여부
추간판탈출증환자에게 척추후궁절제술후 유착으로 인한 합병증을 예방하기 위하여 시행한 Fat Graft는 부수적인 수술로서 주된 수술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[기결정고시]
○ 뉴클레오톰을 이용한 관혈적 척추디스크수술 Automated Open Lumbar Discectomy(AOLD)
자49-가.(3) 관혈적 추간판제거술-요추의 소정점수를 산정함
*소요재료: Nucleotome kit(별도산정불가)
[고시 제2009-45호, 2009.3.15. 시행]
○ 관혈적 미세현미경 홀뮴 야그레이저 디스크 부분절제술 Open lumbar Microdiscectomy with
Holmium YAG Laser(Infratome)
관혈적 레이저 추간판 절제술은 자49가 추간판제거술, 관혈적의 소정점수를 산정함
[고시 제2009-26호, 2009.3.1. 시행]
○ 인공수핵성형술
자49-가 관혈적 추간판제거술의 소정점수에 포함됨
[고시 제2005-38호, 2005.6.1. 시행]
○ 척추극돌기간 고정술
자49-1-다 척추후궁절제술-요추의 소정점수에 포함됨.
[고시 제2005-8호, 2005.2.1. 시행]
○ 미세추간판절제술[METRX-MD System 이용] Microdiscectomy with METRX-MD System
자49 -가. 추간판제거술 -관혈적의 소정점수를 산정함.
[고시 제2003-86호, 2004.1.1. 시행]
○ 디지털 추간판조영술 및 디스크내 약물 주입
자49다 척추수핵용해술 점수의 50%를 산정함. 이 경우 Discogram은 해당 소정점수에 포함됨.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
○ 관절경적 척추 레이저 척추시술료
자49나(내시경하 추간판제거술)의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
○ AMD Laser Discectomy
자49나(내시경하 추간판제거술)의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
○ 신경구멍 내시경 레이저 부분절제술
자49나(내시경하 추간판제거술)의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
○ 경피적 척추사이구멍내시경 디스크기구절제술(Percutaneous Transforaminal Manual Discectomy
with Perscope)
자49나(내시경하 추간판제거술)의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 적절한 보존적 치료 없이 시행한 자49가 관혈적 추간판제거술 등 인정여부
▶ 청구내역(여/58세)
- 청구 상병명: 척추협착, 경추부, 기타 명시된 척추병증,경추부, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애
- 주요 청구내역
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-경추 1*1.5*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추 1*0.5*1
경추전방고정술용 재료 ATLANTIS ANTERIOR CERVICAL PLATE SET 1*1*1
경추전방고정술용 재료 ATLANTIS CANCELLOUS SCREW 1*1*2
척추 및 척추수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류 1*1*1
▶ 진료내역
○ C.C: 경부 통증, 왼쪽 어깨 통증, 목줄기가 심하게 아프다. 통증척도 VAS 9
(on set : 10년전부터)
○ P.I: 10년전부터 상기증상 있어 타병원에서 약물치료, 본원에서 약물치료와 통증클리닉에서 주사치료
하였으나 호전없어 내원함.
○ P.H: 2012년 타병원 허리고주파 수술 시행함.2014년 6월 척추후궁절제술 시행함(Rt. L4-5)
○ C-SPINE CT 판독지(2014.6.11): suggestive OPLL at C4-C7 level
C3/4 - hard disc, central protrusion, mild both neural protrusion
C4/5 - central canal stenosis with susp, cord impingement mild both neural foraminal stenosis.
C5/6 - hard disc, central foraminal stenosis
C6/7 - hard disc, Lt. central protrusion degenerative change at C-spine.straightened curvature.
○ 치료내역
2013.10.23 /10.30 => 타병원 : 경구 투약
2014.3.5 /3.28 => 타병원 : 경구 투약
<수술기록지>(2014.9.11)
- 진단명: cervical degenerative stenosis, OPLL(Ossification of posterior longitudinal ligament)(C4-5-6)
- 수술명: anterior cervical disectomy fusion(ACDF)(C4-5-6)
▶ 심의내용
○ 동 건은 경추의 퇴행성 협착, 후종인대골화증(C4-5-6) 상병 하에 관혈적 추간판제거술 및 척추고정술
(C4-5-6)을 시행한 사례로, 진료내역 및 영상자료 확인결과, 수술전 조기 수술을 요할만한 척수증증세에 대한 기록이 미비하며, 신경병증을 유발할 만한 신경압박 소견이 거의 없고, 수술전 보존적치료가 미비하므로 수술료, 재료대 및 마취료는 모두 인정하지 아니함.
▶ 참고
○척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준( 고시 제2012-39호, '12.5.1.시행)
○추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법( 고시 제2014-126호, '14.8.1.시행)
○ 척추질환의 이해, 제11장 척추관 협착증
○ 척추외과학, 자.마미증후군
[2015.5.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추 인정여부
▶ 청구내역(남/60세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 하지의 단일마비
- 주요 청구내역
자49가(3)관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1*1
▶ 진료내역
○ 외래기록지(2014.11.3.)아래허리통증, 좌골신경통(일주일전)
○ 진단명: HNP(Herniated nucleus pulposus) at L4-5 Lt posterolat type
○ 수술명: open Discectomy L4-5 Lt.？(2014.11.4.)
▶ 심의내용
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, '요양급여는
의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용효과적인 방법으로시행' 하여야 함.
○ 추간판탈출증에서 수술적 요법은 통상 6~12주 동안 보존적 치료를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이
있는 경우 시행하는 것이 원칙이며, 다만 하지마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대ㆍ소변
장애가 초래되는 경우 또는 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어려운 경우 등에는 조기 수술이 가능함.
○ 동 사례(남/60세)는 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 진단 하에 Discectomy, L4-L5
Lt？실시하고 자49가(3)관혈적추간판제거술(요추)를 청구한 건으로, 진료내역 검토결과 적절한 보존적
치료가 이루어지지 않았으며, 영상자료 검토결과 증상의 정도가 미약하므로 수술료 및 마취료는 인정하지
아니함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 대한척추신경외과학회, 척추학
[2015.5.7. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 관혈적 추간판제거술 시행시기에 대하여
▶ 심의배경
최근 관혈적 추가판제거술이 증가하고 있어 관혈적 추간판제거술 시행 시기에 대하여 심의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제 2008-125호)
○ 석세일. 척추외과학. 개정신판. 최신의학사.2004.
○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. 2007.(on line)
○ Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI) Guidelines. Adult low back pain. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI); 2008 Nov.
▶ 심의내용
추간판탈출증에서 수술적 요법은 통상 6~12주 동안 보존적 치료를 하여도 효과가 없는 참기 힘든 동통이
있는 경우 시행하는 것이 원칙이며, 다만 하지마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대ㆍ소변
장애가 초래되는 경우 또는 동통이 자주 재발하여 일상생활이 어려운 경우 등에는 조기 수술이 가능함.
[2009.7.27. 진료심사평가위원회]
○ 척추수술 관련 급여기준 중 「적극적 보존적 치료」의 구체적인 범위에 대하여
▶ 심의배경
척추수술과 관련된 급여기준상 일정 기간의 「적극적인 보존적 치료」에 대해 명시하고 있어, 적극적 보존적치료의 범위 및 구체적 심사 방법 등에 대하여 심의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2007-138호)
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2007-85호)
○ 석세일. 척추외과학. 개정신판. 최신의학사. 2004.
○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006
○ 대한신경외과학회. 신경외과학 3판. 중앙문화사. 2005.
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. 2007.(on line)
▶ 심의내용
척추 시술과 관련된 인정기준에 명시된 일정 기간의 적극적인 보존적 치료에 대한 구체적 적용방법에 대하여 검토한 바, 다음과 같이 적용토록 함.
- 다 음 -
1) 적극적인 보존적 치료의 범위
- 의료기관 내원을 통해 이루어지는 약물치료, 물리치료 또는 국소주사 등의 치료, 한방치료를 의미하며,환자가 집에서 스스로 행하는 안정 및 자가치료 등은 적극적인 보존적 치료의 범주로 보지 아니함.
- 다만, 골절 상병인 경우 골절에 대한 객관적인 진단 없이 시행된 보존적 치료 및 한방치료는 인정하지아니함.
2) 적극적인 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점
- 증상이 시작된 시점과 악화된 시점이 다른 경우, 적극적인 보존적 치료의 시작 시점은 증상이 악화된 시점으로 보는 것이 타당함.
3) 수술 후 재발로 인한 수술시 적극적인 보존적 치료 확인 여부
- 수술 후 수일 내에 발생하는 증상으로 인한 재수술시에는 문제가 해결되지 않은 것으로 보아 적극적인 보존적 치료 없이도 재수술이 가능하나, 증상이 호전 되고 일정 기간 후 새로 발생 된 증상에 대해서는 인정기준에서 명시하고 있는 적극적인 보존적 치료가 필요함.
4) 척추질환의 보존적 치료기간 조회는 제출한 진료기록부를 우선적으로 참조하며, 필요한 경우 심사평가원 종합전산망의 진료정보조회 등을 통해 확인함
[2008.10.6 진료심사평가위원회]
○ 경막내추간판탈출증(요추2~3) 상병에 시행한 관혈적 요추 추간판절제술 및 척수경막내종양 및 병소절제술에 대하여
▶ 청구내역(남/63세)
○ 상병명 : 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애
○ 주요청구내역
자49가(3) 추간판제거술[척추후궁절제술 포함] - 관혈적(요추) 1.5× 1
자469다(1) 척수경막내종양및병소절제술 - 요추(3구간 미만) 0.5× 1
NEURO PATCH 4cm X 5cm 1× 1
▶ 진료내역
3.6 내원 C.C : 양 엉치 통증(Rt.7 > Lt.3), 1개월전부터 다리통증
3.7 수술기록 : After careful removal of ruptured fragments, further decompression was performed. The disc at L2-3 level was found to be the intradural disc. So, careful dural sealing procedure was done to prevent CSF leakage.
3.20 퇴원: buttock Lt. FIMS with TPI 시행
· 퇴원, 보행시 보조기착용(4~6주), 뉴론틴 100mg tid/30day)
※ FIMS(Functional intramuscular stimulation) , TPI(Trigger point injection)
▶ 참고
○ 「건강보험 행위 급여；비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
[산정지침](6)
○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30)
○ 동일 피부 절개하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수기료 산정방법
(보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30)
○ Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. 2007. online. Chap. 23 Neuroimaging
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007. online. Chap.39.
Lower Back Pain and Disorders of intervertebral discs.
▶ 심의내용
○ 동 건은 요추2-3, 요추4-5의 요추간판탈출증 및 요추2-3의 경막내 추간판탈출증 상병으로 각각 추간판절제술를 실시 후 요추2-3에 dural sealing을 실시한 건으로 자49가 관혈적 요추 추간판 절제술150%와 자 469 척수 경막내 종양 및 병소절제술 50%을 청구함.
○ 그러나 진료기록상 3 level(요추2-3, 요추4-5, 요추5-S1)에 병변이 확인됨에도 불구하고 주요 증상유발 부위의 확인을 위한 physical exam 내역이 미비하고, MRI 상 경막내 추간판 탈출을 명확히 확인할 수 없음. 또한 수술기록상으로도 요추2-3에 dural sealing 기록만 있어 이를 자469 척수경막내 종양 및 병소절제술로 보거나 준용할 만한 수술과정이 있었다고 보기 어려우므로, 요추2-3, 요추4-5에 시행한 자49 관혈적 요추 추간판 절제술 150%만 인정토록 함.
[2008.10.6. 진료심사평가위원회]
* Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy의 수술 수기료 산정방법
Hemilaminectomy 또는 Total Laminectomy는 자49-1 척추후궁절제술의 해당부위의 소정금액을 산정하되 제1후궁은 소정점수의 100%, 제2후궁부터는 소정점수의 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정함.
[고시 제2007-138호, 2008.1.1.시행]
* 척추관협착증에 척추후궁절제술시 수기료 산정방법
척추관협착증에 신경감압을 위해 시행하는 척추후궁절제술은 level당 산정하되,여러 level을 실시하더라도 최대 200%까지 산정함.
(예시 : L4-5 spinal stenosis 상병으로 L4, L5 laminectomy 시행시 자49-1 다100% 산정)
[고시 제2007-77호, 2007.8.30.시행]
* 척추후궁절제술시 Fat graft의 별도 인정여부
추간판탈출증환자에게 척추후궁절제술후 유착으로 인한 합병증을 예방하기 위하여 시행한 Fat Graft는 부수적인 수술로서 주된 수술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행]
[기결정고시]
○ 척추극돌기간 고정술
자49-1-다 척추후궁절제술-요추의 소정점수에 포함됨.
[고시 제2005-8호, 2005.2.1.시행]
[공개심의사례]
○ 척수병증을 동반한 기타 척추증, 경추부 상병에 시행한 자49-2 경추후궁성형술 인정여부
▶ 청구내역(남/73세)
- 청구 상병명 : 척수병증을 동반한 기타 척추증, 경추부, 척추 협착, 요추부, 기타 명시된 척추병증, 경추부
- 주요 청구내역
자49-2가 경추후궁성형술-제1부위(N2491) 1*1*1
자49-2나 경추후궁성형술-제2부위부터[1부위당](N2492) 1*3*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
바2가(1)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준][만70세이상](L1211400) 1*1*1
바2나(1)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시간초과15분당][만70세이상](L1221400)1*8*1
▶ 진료내역
‘15.5.27.
C.C : LBP & both radiating pain(a few yrs->2~3 days)
P.I : 선산에서 무리한 후 lower back & Rt buttock pain 더 심해짐
오늘 아침부터는 Rt lower extremity motor weakness로 걷기도 힘들어짐 수년전부터 증상 있어왔으며 gait disturbance 있었음
both hip flexor power fair, both knee extensor good, flexor fair, both ankle extensor good, Rt ankle flexor good, Lt fair
DTR: +++/+++ at patellar tendon
inverted radial reflex, Hoffman sign:-/-
약 1년전 Lt upper extremity pain 있은 후 Lt hand weakness지속됨
thenar atrophy & 1st dorsal web atrophy
thumb extension inability & fingers adduction weakness
Phx : DM, HTN(+), PTCA: 2014-1월 00병원 시행
x-ray> lumbar spondylosis
Imp> deg spinal stenosis, R/O Lt brachial plexus injury
‘15.5.28.
X-ray> C4-5 6-7 severe space narrowing, L spine 전반적으로 deg. change
C spine MRI> C2-T11 cervical OPLL & cord signal change
C6-7 Lt foraminal severe stenosis C7-T1 Rt OYL
L spine MRI> L3-4-5 deg spinal stenosis, mainly central stenosis
imp> Cervical OPLL & myelopathy, deg spinal stenosis L3-4-5
‘15.6.2.
진단명 : Cervical OPLL & myelopathy
수술명 : Midline splitting laminoplasty C3,C4,C5,C6 &
proximal half laminectomy C7
▶ 심의내용
○ 동 건(남/73세)은 경추부의 후종인대골연화증 및 척수병증으로 C3-6부위에 경추후궁성형술과 C7부위에
척추후궁절제술을 시행한 사례로 제출된 진료기록부를 검토한 결과 수년전부터 지속되는 보행장애,
1년 전부터 좌상지의 근력저하 및 최근 양하지의 근력저하가 확인되고 영상자료상 병변부위에 척수내
음영변화(cord signal change)를 동반한 척수압박으로 척수병증(myelopathy) 소견을 보이므로 수술료,
마취료, 재료대 모두 인정함. 다만, 경추후궁성형술은 상대가치점수 자49-2‘주’사항에 의거 최대 3부위
까지만 산정 가능하므로 자49-2나 경추후궁성형술-제2부위*2로 인정하기로 함.
▶ 참고
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙〔별표1〕(요양급여의 적용기준 및 방법)
○ 건강보험행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 9장
○ 대한정형외과학, 제7판 2권
○ 정형외과 척추외과학
○ 대한척추신경외과학회 척추학
[2015.12.10. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
[행정해석]
○ 자29 골수염 또는 골농양수술·자68 급성화농성관절염절개술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 골수염 또는 골농양 수술 또는 급성화농성관절염절개술을 시행하였으나 합병증 등으로 일정기간 경과
후 동일 부위에 해당 수술을 다시 시행하는 경우
- 2개 이상의 해부학적 범위를 포함하는 다발성 골수염
- 골수염, 골농양, 화농성관절염 치료를 위해 항생제 감입 골 시멘트를 삽입하는 경우
[보험급여과-2502, 2014.8.1.시행]
* 골이식술의 급여기준
골 결손부위에 보존 및 보강 목적으로 실시하는 자31-1 골이식술(Bone graft)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 자31 골편절제술 후 자가골 이식의 경우
나. 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)를 사용하여 골이식하는 경우
1) 골성 종양 수술시 골결손이 있는 경우
2) 사지 장관골 골절 수술 후 불유합이나 지연유합이 있는 경우
3) 사지 관절(견관절, 주관절, 완관절/고관절, 슬관절, 족관절)의 재수술시 불유합이나 지연유합이 있는 경우
[고시 제2017-118호, 2017.7.1.시행]
[관절분야 급여기준]
[기결정고시]
○ 수부근력검사 hand strength test
나661가. 도수근력검사(상지 또는 하지)의 소정점수를 산정함
[고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행]
[기결정고시]
○ 전체운동기능측정 GMFM(Gross motor function measurement)
너771 일상생활동작검사의 소정점수를 산정함.
[고시 제2005-100호, 2006.1.1. 시행]
[내시경, 천자 및 생검료]
* 나750 관절경검사를 양측으로 시행시 수기료 산정방법
관절염이 양측에 각각 있어 양측으로 관절경 검사를 시행하였다면 나750 관절경검사의 소정금액을 각각 산정할 수 있음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[기결정고시]
1) 관절경수술(진단용)
악관절경을 이용한 검사의 경우 나750 관절경검사의 소정점수를 산정함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[공개심의사례]
1) 관절경하 수술 1~2일 전 일률적으로 시행한 관절경 검사에 대하여(3사례)
▶ 청구 및 진료내역
A사례(여/46세)
▶ 청구내역
○ 상병명 : 상세불명의 무릎의 내이상-다발부위, 무릎의 다발성 구조의 손상
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 ×1 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)슬관절×1(척추마취 1시간30분)
관절경하수술시사용하는치료재료 비용 ×1
나750 관절경검사 1×1 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)-슬관절 ×1(척추마취 1시간30분)
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1
▶ 진료내역
5.1 주호소 : 요통, 양하지 방사통 , 어제 가시나무 뽑은 후 통증, 좌슬 통증.
5.2 진단적 관절경 검사 시행. 배액량 50cc
5.3 수술명 : 활액막절제술(우측) 시행.
5.16 주호소: 우측 슬관절은 호전, 좌측 수술 원함. 진단적 관절경 검사 시행함.
5.17 수술명 : 활액막절제술(좌측) 시행.
B사례(남/64세)
▶ 청구내역
○ 상병명 : 현재 무릎관절 연골의 열상, 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반달연골이상 - 다발부위
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 1×1, 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자82나 반월판연골절제술(내.외측 동시) ×1, 관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1,
척추마취 1시간30분
▶ 진료내역
5.21 입원
주호소 : 3일전 트랙터 많이 쓴 뒤 우측 슬관절 통증 악화
진단명 : 무릎 연골 손상
5.21 진단적 관절경 검사(우측) 시행
5.22 반월판 연골절제술(내, 외측) 시행함
C사례(남/54세)
▶ 청구내역
○ 상병명 : 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반달연골, 양쪽성 원발성 무릎관절증
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 ×1, 척추신경말초지차단술-대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)-슬관절 ×1 (척추마취 2시간)
관절경하수술시사용하는 치료재료비용 ×1
▶ 진료내역
5.22 입원
주호소 : 좌슬와부 통증악화, 평소 자동차 클러치 많이 밟음.
진단명 : 반달연골손상(좌측)
5.22 진단적관절경검사 시행.
5.23 활액막절제술 시행.
▶ 참고
- Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등) 하에 실시한 수술료 산정방법
(보건복지가족부 고시 제2007-129호, '07.12.28)
- 나750 관절경검사를 양측으로 시행 시 수기료 산정방법
(보건복지가족부 고시 제2000-73호, '00.12.30)
▶ 심의내용
- 동 사례는 대퇴신경차단 하에 진단적 관절경 검사 후 수술 적응증인 경우 1~2일 후 척추마취 하에
관절경하 수술을 시행한 건으로 관절경 검사 시 신경차단술 실시는 가능하나 일률적인 시행은 바람직
하지 아니하며, 진단적 관절경 검사 후 1-2일 만에 동일 피부절개 하에 다시 관절경 하 수술을 시행
하는 것은 감염 등의 문제를 고려할 때 납득하기 곤란함.
- 따라서 요양기관의 인력･시설･장비 사정 등의 사유로 진단적 관절경 검사와 관절경하 수술을 나누어
시행한 동 건은 나750 관절경 검사를 인정하지 아니하며 동시에 일률적으로 시행한 바24 대퇴신경
차단술도 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
2) 진료내역 참조, 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부
▶ 청구내역
○ A 사례(여/44세)
- 상병명 : 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료
- 주요 청구내역
･ 자60-2다(1) 사지체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요골과척골중하나, 경골과비골중하나 1 x 1
･ 나750 관절경검사 1 x 1
○ B 사례(여/21세)
- 상병명 : 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료
- 주요 청구내역
･ 자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술[봉침, 파편 등]-근막절개하 이물제거술 1 x 1
･ 나750 관절경검사 1 x 1
○ C 사례(여/23세)
- 상병명 : 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료
- 주요 청구내역
･ 자60-2주 사지체내고정용금속제거술-골에삽입한금속핀이나금속정등을근막절개하에간단히제거한경우1 x 1
･ 나750 관절경검사 1 x 1
○ D 사례(남/24세)
- 상병명 : 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료
- 주요 청구내역
･ 자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술[봉침, 파편 등]-근막절개하 이물제거술 1 x 1
･ 나750 관절경검사 1 x 1
○ E 사례(남/65세)
- 상병명 : 기타 경골상단의 골절(폐쇄성), 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료
- 주요 청구내역
･ 자60-2다(1) 사지 체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요골과척골중 하나, 경골과비골중 하나 1 x 1
･ 나750 관절경검사 1 x 1
○ F 사례(여/68세)
- 상병명 : 골절판 및 기타 내부 고정장치의 제거에 관한 계속 치료
- 주요 청구내역
･ 자60-2다(2) 사지체내고정용금속제거술[전완골,하퇴골]-요척골 동시, 경비골 동시 1 x 1
･ 나750 관절경검사 1 x 1
▶ 진료내역
○ A 사례(여/44세)
【수술기록지】
- Pre & Post operative diagnosis: HTO state knee Lt.-union
- Name of operation: Arthroscopic Debridement and hardware removal c allogenic bone graft knee Lt.
○ B 사례(여/21세)
【수술기록지】
- 수술전·후 진단명: Rt. knee ACL reconstruction state(Achilles tendon, non remnant technique)
- 수술명: 2nd look arthroscopic diagnosis, Screw & Washer remove
○ C 사례(여/23세)
【수술기록지】
- Pre & Post operative diagnosis: Old rupture ACL knee Lt c arthro ACLR state
- Name of operation : Fixative removal & 2nd look arthro knee Lt
○ D 사례(남/24세)
【수술기록지】
- 수술전 진단명: (Rt. knee) ACL reconstruction state(Achilles allograft)
PCL reconstruction state(Achilles allograft)
MM repair state
- 수술후 진단명: chronic synovitis
- 수술명: (Rt. knee) A/S diagnosis & shaving, A/S synovectomy, Metal remove- screw & washer
○ E 사례(남/65세)
【수술기록지】
- Pre & Post OP Dx: 1. Fracture, right proximal tibia state union Rt. 2. Stiff knee Rt.
- OP Name: 1. Metal removal under C-arm
2. A/S Diagnosis & irrigation
○ F 사례(여/68세)
【수술기록지】
- 수술명: foreign body removal & ankle arthroscope(Rt)
- 수술전·후 진단명: Trimalleolar fracture, ankle, closed
▶ 심의내용
○ 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사의 심사기준 설정에 대하여 논의한 결과,
- 별도의 인정기준 마련보다는 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우, stiffness 등 객관적 소견이 확인되는 경우, 발목 관절에서 잠김 현상(locking), 원위경비인대결합이개(diastasis) 등이 의심되는 경우에 선별적으로 인정하기로 함.
○ 따라서, 해당 사례에 대하여는 진료내역 및 수술기록 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
- A사례(여/44세): 동 건은 2013년1월경 상세불명의 무릎관절증 상병으로 절골술 및 체내금속고정술(Lt. knee)을 실시하였고, 12개월 후 자60-2다(1) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경골과비골중 하나 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 수술기록지상 ‘Arthroscopic Debridement’,‘너덜거리는 연골부위 제거’ 등이 기록되어 있는바, arthroscopy 하면서 cartilage에 대한 시술이 이루어져 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우에 해당하므로 나750 관절경검사는 인정함.
- B사례(여/21세): 동 건은 2012년6월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 실시하였고, 19개월 후 자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술-근막절개하 이물제거술 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 이학적 검사상 ROM 130도 check되고 drawer test,Lachman test 모두 이상이 없으며, 관절경검사에도 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.
- C사례(여/23세): 동 건은 2012년1월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Lt. knee)을 실시하였고, 12개월 후 자60-2주 사지체내고정용금속제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 근막절개 하에 간단히 제거한 경우 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 이학적 검사상 특이 소견없으며, 관절경검사에도 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.
- D사례(남/24세): 동 건은 2012년5월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 실시하였고, 20개월 후 자3가 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술-근막절개하 이물제거술 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 이학적 검사상 drawer test, Lachman test, Macmurry test 모두 이상이 없으며, X-ray 검사상 특이소견 보이지 않고 stress view 상 건측에 비해 약1mm의 side to side difference 관찰되는 정도로는 instability가 의심된다고 보기 곤란하며,관절경검사에도 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.
- E사례(남/65세): 동 건은 2012년10월경 기타 경골상단의 골절(폐쇄성) 상병으로 관혈적 사지골절정복술(Rt. knee)을 실시하였고, 13개월 후 자60-2다(1) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경골과 비골중 하나 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 수술기록지상 ‘Stiff knee’, ‘관절면 침범골절 확인 및 손상된 cartilage shaving 위해 관절경 검사 실시하였고 그 결과 cartilage 손상이 심함’ 등이 기록되어 있는바, arthroscopy 하면서 cartilage에 대한 시술이 이루어져 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우에 해당하므로 나750 관절경검사는 인정함.
- F사례(여/68세): 동 건은 2013년3월경 삼복사 골절, 발목(폐쇄성) 상병으로 관혈적 사지골절정복술(Rt. ankle)을 실시하였고, 9개월 후 자60-2다(2) 사지체내고정용금속제거술-전완골, 하퇴골-경비골 동시 및 나750 관절경검사를 청구한 사례임. 이학적 검사 및 관절경검사 상 특이 소견 관찰 및 시술이 이루어지지 않은 경우로서 수술 후 단순한 follow up을 위해 검사에 해당하므로 나750 관절경검사는 불인정함.
▶ 참고
○ 대한정형외과학회, 정형외과학 제6판, 최신의학사, 2013
○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013
[2014.3.3. 진료심사평가위원회]
*마6 신경간내주사의 정의
신경간내주사란 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 주입하는 행위로서 서로 다른 신경에 각각 주사하는 경우 1일 2회 이상 실시하더라도 부위불문하고 1일2회까지 인정하며, 실시간격은 약제 허가사항 범위내로 함.[고시 제2015-99호, 2015.6.15. 시행]
* 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행 시 인정기준
외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담함.
[고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행]
*국소마취제(lidocaine)만으로 시행한 관절강내주사 인정여부
국소마취제를 부신피질호르몬제 등 타약제와 병용하여 관절강내로 주입하는 것은 타당한 방법이므로 마9 관절강내 주사를 인정하되, 국소마취제만을 관절강내로 주입하는 것은 인정하지 아니함
[고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행]
* 부신피질호르몬제를 이용한 관절강내주사 인정기준
부신피질호르몬제를 이용한 관절강내 주사는 약제에 의한 부작용을 고려하여 동일관절에는 2-4주 간격으로 1년에 3-4회 인정하고, 동일에 여러 관절에 실시한 경우에는 2관절까지 인정하되, 1개월에 최대 3-4관절까지만 인정함.[고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 다종의 약제를 혼합하여 투여한 마6 신경간내주사와 마9 관절강내주사의 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(여/63세)
- 청구 상병명: 상세불명의 척추병증, 요추부
- 주요 청구내역
마6 신경간내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ B사례(여/63세)
- 청구 상병명: 상세불명의 척추병증, 요추부
- 주요 청구내역
마6 신경간내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ C사례(남/61세)
- 청구 상병명: 상세불명의 척추병증, 요추부
- 주요 청구내역
마6 신경간내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ D사례(여/57세)
- 청구 상병명: 척추 협착, 요추부
- 주요 청구내역
마6 신경간내주사(KK061) 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드)/B 1*1*1
○ E사례(남/54세)
- 청구 상병명: 상세불명의 염증성 척추병증, 요추부
- 주요 청구내역
마6 신경간내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ F사례(남/65세)
- 청구 상병명: 기타 일차성 무릎관절증
- 주요 청구내역
마9 관절강내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ G사례(여/65세)
- 청구 상병명: 기타 일차성 무릎관절증
- 주요 청구내역
마9 관절강내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ H사례(여/59세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증
- 주요 청구내역
마9 관절강내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ I사례(남/59세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증
- 주요 청구내역
마9 관절강내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
○ J사례(여/63세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증
- 주요 청구내역
마9 관절강내주사 1*1*1
245 트리암시놀론주사40밀리그람(트리암시놀론아세토니드) 1*1*1
▶ 진료내역
○ A사례(여/63세)
C.C & PHx: 프롤로테라피, 복합요법(우허리 3)
○ B사례(여/63세)
C.C & PHx: 서서하는일, 프롤로테라피, 복합요법 -- 양허리2, 양골반2, 요추부통/ 발바닥 저림
○ C사례(남/61세)
C.C & PHx: 통증클리닉 -- 24번 다니다옴/ 한방도 다님
프롤로테라피, 복합요법 --> 좌,옆 골반 3
고혈압, 당뇨++
○ D사례(여/57세)
C.C & PHx: 식당일을 함. 5번 맞아요.,프롤로테라피, 복합요법 -- 좌>우허리2, 골반2
○ E사례(남/54세)
C.C & PHx: 프롤로테라피, 복합요법 --> 요추 4
○ F사례(남/65세)
C.C & PHx: 5번 맞아요. 프롤로테라피, 복합요법 --> 우무릎속
○ G사례(여/65세)
C.C & PHx: 식당일, 프롤로테라피 복합요법, 좌>우 --> 좌무릎속, 앞
○ H사례(여/59세)
C.C & PHx: 프롤로테라피- 태반+히아루+비타민+트리, 미싱일- 재발원인, 좌/우무릎앞, 속
○ I사례(남/59세)
C.C & PHx: 양무릎-- 수술권유받음
5번 맞아요, 프롤로테라피, 복합요법 ---> 양무릎속
○ J사례(여/63세)
C.C & PHx: 수술권유받음, 3번 맞아요 --> 2015.7.29.
프롤로테라피, 복합요법 --> 좌무릎속, 앞, 일을 함.
▶ 심의결과
○ 245 트리암시놀론아세토니드(품명: 트리암시놀론주사40밀리그람)와 태반, 비타민, 5% 포도당, 히알우론산나트륨, 리도카인 주사약제 등을 혼합하여 신경간내 또는 관절강내로 투여하는 행위는 안전성·유효성이 확인되지 않고, 치료효과에 대한 의학적 타당성도 없으므로 10사례 모두 마6 신경간내주사와마9 관절강내주사 및 245 트리암시놀론주사40밀리그람은 인정하지 아니함.
▶ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)에
의하면 “요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법을 실시하여야 한다.”라고 규정하고 있음.
○ 동 기관은 마6 신경간내주사와 마9 관절강내주사시 245 트리암시놀론아세토니드(품명: 트리암시놀론주사40밀리그람 등)와 태반, 비타민, 5% 포도당, 히알우론산나트륨, 리도카인 주사약제 등을 혼합하여 투여 후 마6 신경간내주사와 마9 관절강내주사 및 245 트리암시놀론주사40mg을 다빈도로 청구하는 기관으로, 상기 행위에 대한 의학적 안전성 · 유효성이 확인되지 아니하고, 치료효과에 대한 의학적 타당성도 없으므로 마6 신경간내주사와 마9 관절강내주사 및 245 트리암시놀론주사40밀리그람은 10사례 모두 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2013.
[2016.3.10. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 양쪽 일차성 무릎관절증 등 상병에 'Dextrose(50%)(품명: 50%포도당주)'를 이용하여 시행한
마9 관절강내주사 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(여/55세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증, 기타 경추간판변성
- 주요 청구내역
323 대한50%포도당주 100mL(dextrose(50%)) 0.5*1*1,마9 관절강내주사 1*1*1
○ B사례(남/70세)
- 청구 상병명: 상세불명의 고혈압, 합병증 미동반 당뇨병, 양쪽 일차성 무릎관절증, 일과성 대뇌허혈발작
- 주요 청구내역
323 대한50%포도당주 100mL(dextrose(50%)) 0.5*1*1,마9 관절강내주사 1*1*1
○ C사례(여/75세)
- 청구 상병명: 척추협착, 양쪽 일차성 무릎관절증, 기타 관절의 일차성 관절증,어깨 부분
- 주요 청구내역
323 대한50%포도당주 100mL(dextrose(50%)) 0.5*1*1,마9 관절강내주사 1*1*1
○ D사례(여/62세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증
- 주요 청구내역
323 대한50%포도당주 100mL(dextrose(50%)) 0.5*1*1,마9 관절강내주사 1*1*1
▶ 심의내용
○ 동 기관은 무릎관절증 상병에 Dextrose(50%)(품명: 50%포도당주)을 이용하여 관절강내주사를 시행하는 경향으로, 이에 대한 인정여부에 대하여 심의함.
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양급여는
정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로
실시하여야 하며, 의약품은 약사 법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함.
○ Dextrose(50%)(품명: 50%포도당주)는 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당 시의 에너지 보급 등을 위해 정맥주사로 투여하도록 허가된 약제로서, 동 약제를 이용하여 관절강내주사를 시행하는 것은 의학적으로 타당한 진료로 보기 어려움.
따라서, A~D사례는 양쪽 일차성 무릎관절증 등 상병에 Dextrose(50%)(품명: 50%포도당주)를 이용하여 관절강내주사를 시행한 경우로 관절강내주사 및 관련 약제는 모두 불인정함이 타당함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제5장
○ 식품의약품 안전처장 허가사항
○ 대한정형외과학회, 정형외과학 제7판
[2015.6.12. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 화농성 관절염 상병에 관절강 내 세척 시 사용한 항생제(파지돈주)에 대하여
▶ 청구내역(여/55세)
○ 상병명 : 기타 활막염 및 건초염-아래다리, 기타 반달연골 이상-전십자인대 또는 내측 반달연골 전각
○ 주요청구내역
- 수술 자70 사지관절절제술(활액절제를 포함) × 2 .... 좌측 슬관절
관절경하수술시사용하는치료재료대비용 ×2
- 처치 자2-1(라) 수술후 튜브삽입에 의한 자연 배액 1×9
파지돈주1g 24×2,12×5,6×1 (총114 바이알),생리식염수(N/S) 3리터(L) 6×2, 24×2, 12×4
1월26일 ~28일 : 파지돈주1g + N/S 3L 1시간마다 세척
1월29일 ~2월2일 : 파지돈주1g + N/S 3L 2시간마다 세척
- 주사료 리보스타마이신 1× 21 세푸딘 2× 1, 3× 4,세프트리악손나트륨 1g 2× 8, 3× 8
▶ 진료내역
1.14 수술위해 내원
진단) 좌측 슬관절 원반형 연골 파열(Lt knee lateral discoid meniscus tear)
좌측 슬관절 활액막염, 전방십자인대부분파열(Lt knee synovitis, ACL degenerative partial tear)
수술명) 진단적관절경 및 활액막절제술 및 부분연골절제술(Diagnostic arthroscopy & synovectomy & subtotal menisectomy lateral meniscus)
1.15 좌측슬관절 통증 호소함. 헤모박 배액량 : 34cc
1.17 헤모박 배액양 : 10cc → 배액관 제거함.
1.19 좌측슬관절 심한 통증 호소함.
진단) 상세불명 좌측 화농성 슬관절염
헤모박 제거부위 화농성 삼출액 보임. 수술부위 피부 및 연조직 괴사소견임.
슬관절강내 흡인 : 65cc 배액됨. 탁하고 붉은 색 삼출액임.
1.24 관절강내 흡인 : 60cc ===>삼출액 분석검사 의뢰
1.26 진단) 좌측 슬관절 화농성 관절염
수술명) 진단적 관절경하 활액막절제술, 혈종 제거, 괴사조직제거술 시행.지속적 세척 시스템 적용함. 6리터 세척 시행.
(Diagnostic arthroscopy & synovectomy, hematoma evacuation & necrotic tissue debridement shaver irrigation system apply ,irrigation(6L))
1.27 파지돈주 12그램 생리식염수에 혼합하여 세척 시행함.
1.30 파지돈주 12그램 생리식염수에 혼합하여 세척 시행함.
2.2 통증 호소
2.4 타원 전원감.
▶ 참고
○ 파지돈주의 식품의약품안전청장 허가사항
○ 대한감염학회, 감염학, 2007 p.144~148
○ Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, 2005 p.1316
○ Canale & Beaty: Campbell‘s Operative Orthopaedics. 11th edition. 2008 Chapter 17 Infectious Arthritis.
▶ 심의내용
- 동 건은 관절경하 반월판아절제술 후 발생한 화농성관절염 치료를 위해 파지돈주와 생리식염수를 혼합하여 지속적관절강내세척시스템(shaver irrigation system)을 통해 1~2시간 간격으로 8일간 지속적 관절강내 세척을 시행한 사례로 파지돈1g 단위 114바이알과 생리식염수 3L 단위 108병을 사용함.
- 그러나 감염학 교과서 및 캠벨 정형외과학(Campbell‘s Operative Orthopaedics) 등에 의하면 급성 화농성관절염에 있어 가장 기본적인 치료원칙은 적절한 배농과 관절의 안정 및 항생제 전신투여이며 항균제 등의 관절강내 투여는 오히려 화학적 윤활막염 등을 유발할 수 있어 권장되지 않는 치료법임.
- 따라서 파지돈주와 생리식염수를 혼합하여 시행한 동 건의 관절강내 국소세척은 의학적으로 타당하지 아니한바 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
[행정해석]
○ 자29 골수염 또는 골농양수술·자68 급성화농성관절염절개술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 골수염 또는 골농양 수술 또는 급성화농성관절염절개술을 시행하였으나 합병증 등으로 일정기간 경과 후
동일 부위에 해당 수술을 다시 시행하는 경우
- 2개 이상의 해부학적 범위를 포함하는 다발성 골수염
- 골수염, 골농양, 화농성관절염 치료를 위해 항생제 감입 골 시멘트를 삽입하는 경우
[보험급여과-2502, 2014.8.1.시행]
[공개심의사례]
○ 진료내역 및 영상자료 참조, 안쪽 복사의 골절 등 상병에 실시한 피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술 및 콘드론 인정여부
▶ 진료내역
○ A 사례(남/32세)
<2012.10.31.>
C/C) Left ankle pain, swelling
P/L) 상기 환자는 10월 29일 접지르면서 C.C 발생하여 수술위해 입원함
Impression) left medial malleolus fx.
OP) A/S microfracturing for osteochondral lesion of talus, ankle, left
O/R and I/F with tension band wiring(art-band) for med. malleoulus, ankle, left
<2012.12.28.>
C/C) Left ankle pain
P/L) 상기 환자는 금년 11월 본원에서 Lt. ankle Fx. op 한 분으로 ACI 수술위해 입원함
Impression) left medial malleolus fx / left cartilage fx
OP) Diagnostic arthroscopy, ankle, left
ACI, lateral dome of talus, ankle, left
* ACI : autologous chondrocyte implantation / 자가연골세포이식
▶ 심의내용
○ 현행 관련규정에 의하면,요양기관은 ‘요양급여대상’ 또는 ‘비급여대상’으로 결정되지 아니한 새로운 행위 등 ‘신의료기술’에 대하여는 보건복지부장관에게 안전성 및 유효성 등에 대한 평가·신청을 하도록 되어있고, 신의료기술평가 결과 장관이 안전성？유효성이 있다고 인정한 ‘신의료기술’에 대하여만 '요양급여대상 여부의 결정 신청’ 및 가입자 등에게 비급여 비용징수((장관이 요양급여대상·비급여대상으로 결정·고시하기 전까지)가 가능함.
○ 피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술(Autologous Chondrocyte Trans- plantation using Fibrin Glue)에 대한 신의료기술의 안전성？유효성 평가결과 고시(제2012-149호)에 의하면, ‘발목관절 연골 결손환자’는 아래 ①~④의 사용대상에 모두 해당되는 경우 안전성·유효성에 대한 근거가 있는 기술로 고시되었음.
※ 발목관절 연골 결손환자 사용대상
① 만 15세이상, 만 50세 이하의 연령층, ② 급성 또는 반복적 손상(trauma)에 의한 거골(talar dome)의 연골손상, ③(편측당 한 개 또는 그 이상 병변을 합하여) 1.5cm2 이상 3cm2 이하 ④국소적이며 전층의 연골손상(Outerbridge Ⅲ-Ⅳ)으로 손상부위 인접 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outerbridge Ⅰ-Ⅱ)로서 무릎관절 간격이 50%이상 유지되어 있는 경우
○ 동 사례는 안쪽복사의골절 등 상병에 2012.10.31.(1차) 수술적복원술(microfracture) 후 2012.12.26.
(2차) 비급여로 시술받은 ‘피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술’에 대하여 요양급여대상여부를
확인 신청한 사례로 동 시술 시행의 타당성여부에 대하여 논의한 결과,
- 관절경사진 상 부분만 촬영이 되어있어 병변의 크기 확인이 어려운 점은 있으나, microfracture awl의 휜부분의 크기 등을 고려할 때 결손부위의 크기가 약 1cm2 정도로, 동 병변의 크기는 1차에 시행된 수술적복원술(microfracture) 만으로도 충분하다는 의견이었음.
○ 따라서, 상기와 같이 신의료기술의 안전성？유효성 평가결과 고시(제2012-149호)에서 정한 사용대상범위를 벗어난 동 사례는 안전성·유효성을 인정받은 시술로 볼 수 없으며 또한, 2013.1.9. 해당기관에서 ‘요양급여 대상여부의 결정·신청’ 당시 신청서에 기재한 사용대상 범위(1.5cm2 이상 3cm2 이하)에도 해당하지 않으므로 시술에 대한 비급여 비용 징수는 타당하지 아니함.
○ 아울러, 피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술은 배양된 자가연골세포(콘드론)와 피브린글루가 혼합된 젤 용액을 관절의 손상부위에 이식하는 시술로서 ‘콘드론’이 동 시술에 필수적으로 연동하여 사용되는 약제임을 비추어볼 때, 안전성·유효성을 인정받은 시술로 볼 수 없는 동 사례에 사용한 ‘콘드론’의 비급여 비용징수도 타당하지 아니함.
▶ 참고
○ 신의료기술의 안전성？유효성 평가결과 고시(‘12.11.16. 고시 제2012-149호) “피브린글루를 이용한 자가유래연골세포이식술(Autologous Chondrocyte transplantation Using Fibringlue)”
○ 족부정형외과학, 군자출판사, 2004.
○ Canale & Beaty : Campbell's Operative Orthopaedics, Twelfth Edition(online)
[2013.7.8. 진료심사평가위원회]
* 슬관절 및 족관절에서의 자69-1 자가골연골이식술 급여기준
1. 슬관절 및 족관절에서의 자가골연골이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 슬관절
1) 대상질병
- 박리성 골연골염
- 국소부위의 외상성 연골 또는 골연골 결손 등
2) 대상부위 : femoral condyle
3) 연골손상의 크기 :1.5-4.0㎠이하
4) 연골손상 상태 : Outerbridge grade Ⅲ이상 (photo, MRI, 관절경사진 등 객관적 자료로 확인되어야 함)
5) 대상연령 : 만15-50세
6) 치료재료 인정개수 : 1세트
나. 족관절
1) 대상질병
- 박리성 골연골염
- 골 연골 결손 등
2) 대상부위 : talar dome
3) 연골손상의 크기 : 1.5-3.0㎠
4) 연골손상 상태
- 족관절면의 연골 손상에 대해 일차적인 관절경적 변연부 절제술(debridement)
즉 소파술(curettage)이나 또는 천공술(drilling)에도 불구하고, 증상의 호전이
없으며 골연골성 병변이 지속적으로 손상소견을 보이는 경우
- 거골의 골연골성 병변이 연골 결손 하에 낭종(cyst)을 동반하는 경우에는
일차적으로 자가 연골 이식술이 가능
5) 대상연령 : 만15-50세
6) 치료재료 인정개수 : 1세트
2. 상기 1.의 급여대상 이외 슬관절 및 족관절에 자가골연골이식술을 시행하는 경
우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기
준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 연골성형술(Chondroplasty) 수가 산정방법
연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 이상인 경우에 시행 : 자-69-1 자가골연골이식술의 소정점수로 준용하여 산정
나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한 경우' : 자-70 사지관절절제술의소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는 별도 산정하지 아니함.
[고시 제2012-153호, 2012.2.1. 시행]
[행정해석]
○ 자69-1 자가골연골이식술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 슬관절의 경우
· 5° 이상의 심한 변형이 동반된 경우
· 연골손상크기가 3㎠ 이상인 경우
- 족관절의 경우
· 관절절개로 도달할 수 없어 절골술을 함께 시행한 경우
· 연골손상크기가 2㎠ 이상인 경우
[보험급여과-2502, 2014.8.1.시행]
* 골육종 상병에 외과적 치료시 수가 산정방법
1. 골육종 상병으로 종양제거 후 인공관절치환술(또는 관절고정술)을 실시한 경우 자71 인공관절치환술(또는 자73 관절고정술)과 자28-1 악성종양의 광범위절제술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그외수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 각각 산정함.
2. 또한, 열처리된 자가골이식술은 저온 열처리부터 재삽입, 고정술 등의 과정이 필요한 바, 자가골이식술료는 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정하고, 체내금속고정술 수기료는 자60 사지골절관혈적정복술 소정점수의 50%로 산정함.
[고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행]
* 연골성형술(Chondroplasty) 수가 산정방법
연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 이상인 경우에 시행 : 자-69-1 자가골연골이식술의 소정점수로 준용하여 산정
나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의 크기가 1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한 경우' : 자-70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한 경우에는 별도 산정하지 아니함.
[고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행]
* 관절경하 유리체제거술 수기료 산정방법
관절경하 유리체제거술은 자70 사지관절절제술의 소정점수(관절경수기료 포함)로 준용하여 산정함.
[고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행]
[행정해석]
○ 자70가·나·다 사지관절절제술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 결핵, 류마티스, 통풍, 색소융모결절성 활액막염(PVNS), 화농성관절염으로 광범위한 활액막절제술을
시행한 경우
- 과거수술 후 호전되지 않아 전원되어 재수술 하는 경우
[보험급여과-2502, 2014.8.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 진료내역 및 영상자료 참조,족관절에 실시한 자70다사지관절절제술및 자31 골편절채술 인정여부
▶ 청구내역(여/56세)
- 청구 상병명: 상세불명의 관절염, 발목 및 발, 달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증, 발목 및 발관절안의 유리체, 발목 및 발
- 주요 청구내역
자70다 사지관절절제술[활막절제를포함]-주관절,완관절,족관절(N0703) 1*1*1
자31 골편절채술(N0310) 1*0.5*1
자93가주 건및인대성형술-간단한것-근에 대한 봉합술,이식술,이행술,교환술을 실시한 경우(N0933) 1*1*1
자60-2주 지체내고정용금속제거술-골에삽입한금속핀이나금속정등을근막절개하에간단히제거한 경우
(N0978) 1*1*1
JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전규격 (D0303006) 1*2*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*0.5*1
▶ 진료내역
Preoperative diagnosis
우측 발목 관절염 내측,우측 발 후경골근 부착병증,우측 무지외반증 수술 후 상태
Operation name
1. Rt ankle arthro synovectomy curettage osteotomy
2. Rt 주상골 골조각 제거 및 후경골근 봉합술
3. 우측 발 핀 제거술
▶ 심의결과
○ 만50세 이상의 거골 골연골증 환자에게 미세골절술(microfracture) 시행 후 청구한 자70다 사지관절절제술[활막절제를포함]-족관절, 부주상골(prehallux) 제거 후 청구한 자31 골편절채술(제2수술) 및 관련 재료대는 인정함.
▶ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」에 의하면, “요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행해져야 한다”라고 규정하고 있음.
○ 무릎 관절증 등의 상병에 실시한 관절경하 수술은「연골성형술(Chondroplasy) 수가 산정방법(고시 제
2012-153호, 2012.11.27.시행)」,「슬관절 및 족관절에서의 자69-1 자가골연골이식술 인정기준(고시 제2009-200호, 2009.11.1.시행)」 등 관련고시 및 심사기준에 따라 의학적으로 타당한 범위내에서 실시하여야 함.
○ 동 건(여자/56세)은 상세불명의 관절염, 달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증, 발목 및 발 등 상병으로
우측 발목 사지관절절제술, 소파술, 절골술(Rt ankle arthro synovectomy, curettage, osteotomy),
우측 주상골 골조각 제거 등을 실시하고 자70다 사지관절절제술[활막절제를포함]-족관절, 자31 골편절채술 및 관련 재료대 등을 청구한 경우로, 만50세 이상의 거골 골연골증 환자에게 미세골절술(microfracture) 시행 후 청구한 자70다 사지관절절제술[활막절제를포함]-족관절 및 부주상골(prehallux) 제거 후 청구한 자31 골편절채술(제2수술) 및 관련 재료대는 인정함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 【별표1】 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 연골성형술(Chondroplasty) 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.11.27.)
○ 슬관절 및 족관절에서의 자69-1 자가골연골이식술 인정기준(보건복지부 고시 제2009-200호, 2009. 10.30.)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2013.
○ 대한슬관절학회. 슬관절학. 비엠엠코리아. 2011.
[2016.5.26. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 관절경하 수술 1~2일 전 일률적으로 시행한 관절경 검사에 대하여(3사례)
▶ 청구 및 진료내역
A사례(여/46세)
◆ 청구내역
○ 상병명 : 상세불명의 무릎의 내이상-다발부위, 무릎의 다발성 구조의 손상
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 ×1 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)슬관절×1(척추마취 1시간30분)
관절경하수술시사용하는치료재료 비용 ×1
나750 관절경검사 1×1 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)-슬관절 ×1(척추마취 1시간30분)
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1
◆ 진료내역
5.1 주호소 : 요통, 양하지 방사통 , 어제 가시나무 뽑은 후 통증, 좌슬 통증.
5.2 진단적 관절경 검사 시행. 배액량 50cc
5.3 수술명 : 활액막절제술(우측) 시행.
5.16 주호소: 우측 슬관절은 호전, 좌측 수술 원함 진단적 관절경 검사 시행함.
5.17 수술명 : 활액막절제술(좌측) 시행.
B사례(남/64세)
◆ 청구내역
○ 상병명 : 현재 무릎관절 연골의 열상, 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반달연골이상 - 다발부위
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 1×1,척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1,자82나 반월판연골절제술(내.외측 동시) ×1
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1,척추마취 1시간30분
◆ 진료내역
5.21 입원
주호소 : 3일전 트랙터 많이 쓴 뒤 우측 슬관절 통증 악화
진단명 : 무릎 연골 손상
5.21 진단적 관절경 검사(우측) 시행
5.22 반월판 연골절제술(내, 외측) 시행함
C사례(남/54세)
◆ 청구내역
○ 상병명 : 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반달연골, 양쪽성 원발성 무릎관절증
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 ×1
척추신경말초지차단술-대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)-슬관절 ×1 (척추마취 2시간)
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1
◆ 진료내역
5.22 입원
주호소 : 좌슬와부 통증악화, 평소 자동차 클러치 많이 밟음.
진단명 : 반달연골손상(좌측)
5.22 진단적관절경검사 시행.
5.23 활액막절제술 시행.
▶ 참고
· Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등) 하에 실시한 수술료 산정방법(보건복지가족부
고시 제2007-129호, '07.12.28)
· 나750 관절경검사를 양측으로 시행 시 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2000-73호, '00.12.30)
▶ 심의내용
- 동 사례는 대퇴신경차단 하에 진단적 관절경 검사 후 수술 적응증인 경우 1~2일 후 척추마취 하에 관절경하 수술을 시행한 건으로 관절경 검사 시 신경차단술 실시는 가능하나 일률적인 시행은 바람직하지 아니하며, 진단적 관절경 검사 후 1-2일 만에 동일 피부절개 하에 다시 관절경 하 수술을 시행하는 것은 감염 등의 문제를 고려할 때 납득하기 곤란함.
- 따라서 요양기관의 인력·시설·장비 사정 등의 사유로 진단적 관절경 검사와 관절경하 수술을 나누어 시행한 동 건은 나750 관절경 검사를 인정하지 아니하며 동시에 일률적으로 시행한 바24 대퇴신경차단술도 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
○ 단순 선상 관절내골절정복술시 동시 산정된 관절경하 시술에 대하여
- 동 건은 좌측 요골 원위부 골절 상병으로 관절경하 활액막절제술, 손상조직정리 & 철사고정술 및 관혈적으로 골절편 정복과 철사고정술, 외고정장치(monofixator) 이용 외고정 시행 후 자60다(1)요골 사지골절 관혈적정복술 100%, 자60-1다 전완골 체외금속고정술 50%, 자70다 완관절 사지관절절제술 50% 및 관절경하 치료재료비용(320,000원)을 청구한 사례로 원위 요골 관절내 분쇄골절 시 발생 가능한 삼각섬유 연골파열(TFCC tear) 등 연부조직 손상의 진단과 치료를 위해 관절경을 이용하였다 함.
- 그러나 CT 판독소견 및 영상자료를 참조할 때 동 사례는 분쇄, 전위, 함몰이 없는 단순 선상골절(linear fracture) 형태의 관절내 골절인바 진단목적으로 관혈적 정복에 앞서 관절경하 debridement를 시행하는 것은 과한 것으로 판단되는바 관련 수술료(자70다) 및 치료재료비용은 인정하지 아니함.
[2008.4.7 진료심사평가위원회]
* 인공관절치환술(견관절)의 급여기준
인공관절치환술(견관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 일반형 치환재료를 사용하는 경우
가) 진행된 외상성 관절염, 퇴행성 관절염, 류마토이드관절염, 혈우병성 관절병증
나) 상완골 골절
(1) 근위부 4분골절
(2) 골다공증이 있는 환자의 3분골절
(3) 골두의 분열골절 또는 상완골두관절면의 40% 이상을 침범한 골두의 감입골절
다) 상완골두의 무혈성 괴사
라) 악성종양 제거 후 재건술시
2) 역형 치환재료를 사용하는 경우
가) 만 65세 이상 고령 환자의 회전근개 파열로 복원이 불가능하거나 복원술의 성공 가능성이 낮은 경우
(1) 회전근개 파열 관절병증
(2) 봉합이 불가능한 회전근개 파열에서 가성마비가 동반된 경우
(3) 심한 류마토이드관절염에서 회전근개 대형 파열이 동반된 경우
나) 악성 종양 제거 후 재건술시
다) 상완골 골절
(1) 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 수술이 불가능한 경우
(2) 만70세 이상의 상완골 근위부 3, 4분 골절 중 일반형 치환재료를 사용하기 어려운 경우
3) 상기 1)~2) 이외에도 진료상 인공관절치환술(견관절)이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함.
나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
- 아 래 -
1) 활동성 감염증이 있는 경우
2) 성장기 아동
3) 수술 후 일상생활, 재활이 어려울 것으로 예상되는 경우
[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
* 인공관절전치환술(슬관절)의 급여기준
인공관절전치환술(슬관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우
- 아 래 -
1) 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염)
가) 연령이 만60세~만64세인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’(Kellgren Lawrence)grade Ⅳ
나) 연령이 만65세 이상인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence)grade Ⅲ 이상
2) 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성
3) 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직
4) 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자
5) 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우
6) 위 1)~5) 이외에도 진료상 인공관절전치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함.
나. 상기 가. 에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함.
- 아 래 -
1) 활동성 감염증이 있는 경우
2) 성장기 아동
3) 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우
[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
* 인공관절부분치환술(슬관절)의 급여기준
인공관절부분치환술(슬관절)에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우
- 아 래 -
1) 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 내측, 외측 중 한 구획에 국한되어 관절 연골의 소실이 확인되는 골관절염(퇴행성관절염)
가) 연령이 만60세 미만인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence)grade Ⅳ
나) 연령이 만60세 이상인 경우 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence)grade Ⅲ 이상
2) 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우
3) 외상으로 인해 외상 후 관절염이 발생한 경우
4) 위 1)~3) 이외에도 진료상 인공관절부분치환술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례별로 인정함
나. 상기 가.에도 불구하고, 아래와 같은 경우에는 인정하지 아니함
- 아 래 -
1) 염증성 관절염(감염성, 류마토이드 관절염 등)이 있는 경우
2) 다른 구획에 ‘켈그렌-로렌스 분류법’ (Kellgren Lawrence) grade II이상의 관절염이 존재하는 경우
3) 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성이 있는 경우
4) 하지 정렬의 역학적 축 변형 15도 이상, 슬관절의 내반 또는 굴곡 구축15도 이상, 슬관절 운동범위가 90도 이하 중 하나 이상에 해당하는 경우
5) 성장기 아동
6) 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우
[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
* 인공관절치환술 후 재수술시 중간부속품만 교체하는 경우 수기료 산정방법
인공관절치환술후 일부 부속품만 교체하는 재수술시 수기료 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 고관절
1) Stem 또는 Cup을 포함하여 교체시
: 자71-1나(1) 인공관절재치환술(부분치환-고관절)의 소정점수와 제거료[자71-1나(1) 주.] 별도 산정
2) Stem과 Cup은 그대로 두면서 poly liner, femoral head 등과 같은 중간부속품만 교환한 경우
: 자71-1 나(1) 인공관절재치환술(부분치환-고관절)의 소정점수만 산정(제거료 산정 불가)
나. 슬관절
1) 슬개골(patella), 대퇴골(femur), 경골(tibia)부품을 교체시
예시) ① 슬개골·대퇴골 또는 경골을 단독 시행
② 슬개골과 대퇴골을 동시 시행
③ 슬개골과 경골을 동시 시행
: 자71-1나(3) 인공관절재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수와 제거료[자71-1나(3) 주.]를 산정
2) 위 ‘1)’를 제외한 나머지 중간 부속품(bearing, poly liner 등)만 교체시
자71-1나(3) 인공관절 재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수를 산정(제거료 산정 불가)
[고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행]
* 로보트보조 인공관절치환술용 절삭기구류 산정방법
로보트보조 인공관절치환술시 사용되는 절삭기는「치료재료 급여·비급여 목록 및급여상한금액표」의 로봇보조 인공관절치환술용절삭기(비급여)로 인정함.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 병변부위 세정 및 흡인시 사용되는 치료재료 급여기준
의료용세정기(장비)와 연결하여 병변부위를 세정하고 세정된 내용물을 흡인하는 용도로 사용되는 치료재료(Pulsavac Series, Power Pulse Disposable Unit With Suction 등)는 관련 행위 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 흡수성 뼈 지혈제 급여기준
1. 수용성합성물질로 만들어진 뼈 지혈제는 BONE WAX에 비해 뼈 생성 및 골융합 용이성, 뼈 감염을 방지하는 점 등을 감안하여 별도 산정하되, 만65세이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에 한하여 사용량을 5g까지 인정함.
2. 상기1항의 급여대상이외 다음의 경우에 사용하는 치료재료비용은 선별급여지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 다 음 -
가. 상기 1항의 만65세 이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에서 인정용량을 초과하여 사용한 경우
나. 만65세 미만의 흉골 절개를 시행하는 심장수술
다. 출혈이 많은 수술인 골반골절수술
라. 비구골절수술
마. 장관골의 관혈적정복술
바. 척추수술
사. 인공관절 삽입술
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 골 시멘트(Bone Cement) 혼합기의 급여기준
골시멘트(Bone Cement) 혼합기는 골시멘트 분말과 액체를 혼합하고 혼합된 시멘트를 수술부위에 넣어 주는 치료재료로서, 골시멘트 혼합 방식(도수, 진공)과 혼합기 형태(Bowl Type, Syringe Type)에 구분없이 인공관절치환술에 사용 시 급여를 인정함.
[고시 제2016-112호, 2016.7.1. 시행]
* SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT세부인정기준
족관절의 인공관절 치환시 거비골 관절(Talofibular Joint)의 윤활작용을 위해 삽입하는 SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT는 족관절 외측의 거골과 비골 사이 관절에 진행된 관절염 소견이 있거나 족관절 외과(Lateral Malleolus)의 관절연골 손상이 있는 경우 인정함.
[고시 제2011-144호, 2011.12.1. 시행]
* 금속 재질의 요골두치환용 치료재료(BipolarRadial Head Prosthesis등)의 인정기준
1. 급성 요골두 골절중 분쇄가 심하여 내고정이 어려운 제3형 골절로서 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 요골두골절을 동반한 주관절탈구(제4형)
나. 내측 측부인대 동반손상
다. 동반되거나 지연된 외측 측부인대 기능부전
라. 주두와 요골두 골절이 동반된 Monteggia 변형(variant)
마. 구상돌기 골절동반
바. 동반원위 요척관절 손상
2. 과거 요골두를 제거한 후 속발한 합병증(주관절의 만성불안정, 특히 외반 불안정,후외반 회전 불안정, 요골의 근위 이동으로 인한 원위 요척관절의 불안정과 통증, 회전 제한 등)으로 인한 재건술
※ 참고사항 : 수기료는 자71나(2) 인공관절부분치환술 (주관절)에 해당
[고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행]
* Bone Cement 주입기의 인정기준
Bone Cement 주입기는 골시멘트 분말과 액체를 혼합하여 시멘트 총(Gun)에 장착하여 사용하는 것으로, 필수품목인 도수혼합법용 주입기(Miller Injector cartridge 등)와 진공혼합법용 주입기(Osteobond Vaccum Mixing System 등)는 인공관절치환술에 사용시 인정함. 다만, 선택품목인 대퇴용가압기(Femoral Pressurizer)와 특수노즐(Special Nozzel)은 별도 산정할수 없음.
[고시 제2006-31호, 2006.5.1. 시행]
* 슬관절치환용 슬리브(LCS Complete Revision Femoral /Tibial Sleeve 등)의 산정기준
슬관절치환술시 골결손 보강을 위해 사용하는 Sleeve(LCS Complete Revision Femoral/Tibial Sleeve 등)는 내부 골수강 부분의 골결손(Contained Type Defect)에 사용시 인정함
[고시 제2004-28호, 2004.5.1. 시행]
* 시멘트 주입전 골강내 준비를 위하여 사용되는 "Bone Preparation Canal Brush(Femoral Bone Brush)"의 별도 산정여부
시멘트 주입전 골강내 준비를 위하여 사용되는 "Bone Preparation Canal Brush(Femoral Bone Brush)"는 시멘트 주입시 반드시 사용하는 재료가 아니므로 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2001-40호, 2001.7.1. 시행]
* 고관절 치환술시 Micro veloa 별도 산정여부
골다공증(Osteoporosis)이 심한 환자의 고관절 및 슬관절 치환술시 인공관절과 뼈의 접착을 촉진시키기 위하여 Micro veloa를 사용시 보편적인 방법이 아니므로 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 고관절치환술중 못쓰게 된 치료재료의 별도 보상여부
고관절 전치환술시 사용하는 치료재료(ACETABULAR CUP,CUP LINER )는 1회용 소모성 재료가 아닌 반영구적인 체내장치용 재료인 점과 환자에게 시술과정중 치료재료의 교체가 있었다 하더라도 환자시술중 발생되는 모든 상황에 관한 주의 의무는 시술의사에게 우선하는 것이므로 실제로 환자에게 시술, 삽입한 치료재료가 아닌 못쓰게 된 치료재료는 별도 보상 할 수 없음.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
[기결정고시]
○ 전자기장 입체정위시스템을 이용한 인공슬관절치환술
자71 인공관절치환술 또는 자71-1 인공관절 재치환술 해당 부위의 소정점수를 산정함. 이경우 장비사용과 관련된 비용(소모품 등)은 별도 산정할 수 없음
[고시 제2007-25호, 2007.3.22. 시행]
○ 비영상 항법장치를 이용한 인공슬관절치환술
자71 인공관절치환술 또는 자71-1인공관절재치환술의 해당 부위 소정점수를 산정하며, 비영상 항법장지장비사용과 관련된 비용(소모품 등)은 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2005-77호, 2005.11.14. 시행]
[행정해석]
○ 자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
(1) 해당 전문의(내과는 세부전문분야) 협진으로 아래의 질환이 객관적으로 증명된 경우
(1-1) 만성 신부전증 환자
(1-2) 장기 이식을 받았거나 필요한 환자
(1-3) 심혈관 스텐트를 가지고 있어 혈전제를 복용중인 자
(1-4) 고도의 심근 경색/협심증이 있는 자 - Goldman cardiac risk III 이상
(1-5) 조절되지 않는 당뇨(HbA1C > 7.0) 환자
(1-6) 간경화가 있는 환자
(1-7) 혈액암 환자
(1-8) 혈우병 환자 또는 혈액 응고이상이 있는 환자
(1-9) 고도의 폐쇄성 폐질환 환자
(1-10) 정맥혈전색전증으로 치료 과거력이 있는 자
(1-11) 뇌경색 등으로 aspirin보다 상위의 혈전제를 복용 중인 환자
(2) 치료 중인 상태의 류마티스 질환자로 DAS 28이 5.1 초과일 때
(3) 말초동맥 폐색성 질환을 가진 자
(4) 진행성 척수마비 또는 마미 증후군 환자
(5) 병적 골절이 동반된 환자 : 원발성 골암, 전이성 골암 및 골다공증이 동반된 환자
(6) 감염성 후유증이나 삽입물 주위 감염 후 인공관절치환술
(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술
(8) 15° 이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술
(9) 가성마비, 회전근개파열관절증, 광범위 파열 후 인공관절치환술을 재수술로 시행하는 경우
(10) 관절구축이 20° 이상인 경우
(11) 인공관절재치환술의 재치환술
[보험급여과-2502호, 2014.8.1.시행]
[공개심의사례]
○ 견관절에 시행한 자71 인공관절치환술-복잡 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(여/72세)
청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 어깨부분
기타위염, 의심되는 결핵의 관찰
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076) 1*1*1
○ B사례(여/78세)
청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 어깨부분
상세불명의 협심증,기타 및 상세불명의 원발성 고혈압,기타 고지질혈증
식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716) 1*1*1
○ C사례(남/75세)
청구 상병명: 회전근개증후군
상세불명의 협심증,상세불명의 수면장애,상세불명의 고지질혈증,상세불명의 위염
상세불명의 만성 기관지염
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076) 1*1*1
○ D사례(여/76세)
청구 상병명: 회전근개증후군
기타 및 상세불명의 원발성 고혈압,상세불명의 위염
주요 청구내역: 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076) 1*1*1
▶ 심의결과
○ 진료내역 및 영상자료 참조하여 각 사례별로 심의함.
▶ 심의내용
○ “2014.8.1.부터 시행되는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2014-113호)와 관련하여, 세부 시행에 대한 행위복잡기준 행정해석(보험급여과-2502호,'14.8.1.시행)인“자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준”중에서 이 사례에 적용 가능한 복잡기준은 ‘(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술’, ‘(8) 15°이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술’,‘(10) 관절구축이 20°이상인 경우’등임.
○ 이 건(A~D사례)은 어깨관절의 원발성관절증 또는 회전근개증후군 상병하에 자71가(2)주 인공관절치환술
-전치환[견관절]-복잡(N2076) 또는 자71나(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)을 청구한 건으로 진료내역 및 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 각 사례별로 심의함.
- 아 래 -
▶ A사례(여/72): 기타 관절의 원발성 관절증_어깨부분 상병으로 우측 어깨에 인공관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구한 사례임.
요양기관에서는 15°이상의 골변형을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을
청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 상완골의 골결손을 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중(8) 15°이상의 골변형으로 인정하기에는 부족하므로 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.
▶ B사례(여/78): 기타 관절의 원발성 관절증_어깨부분 상병으로 우측 어깨에 인공관절 부분치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)’을 청구한 사례임.
요양기관에서는 15°이상의 골변형을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-부분치환술[견관절]-복잡(N2716)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 관절와의 심한 관절염을 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중(8) 15°이상의 골변형을 인정하기에는 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.
▶ C사례(남/75): 회전근개증후군 상병으로 우측 어깨에 역형 견관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주
인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)’을 청구한 사례임.
요양기관에서는 20°이상의 관절구축을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 진료기록을 참조한 결과, “Forward Flexion 10°/ Passive Forward Flexion 150°”로 관절운동범위 감소는 확인할 수 있으나 인공관절치환술 복잡기준 중(10) 관절구축20°이상을 인정하기에는 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.
▶ D사례(여/76): 회전근개증후군 상병으로 우측 어깨에 역형 견관절 전치환술을 시행하고 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구한 사례임.
요양기관에서는 장축 1 inch 이상의 골결손을 사유로 ‘자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡(N2076)'을 청구 하였으나, 제출된 영상자료를 참조한 결과, 상완골의 상방전이는 확인할 수 있으나, 인공관절치환술 복잡기준 중(7) 1 inch 이상의 실질적인 골결손이 있음을 인정하기에 부족하므로, 인공관절치환술 복잡수가를 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술(행정해석 보험급여과-2502, '14.8.1.)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 서울: 최신의학사. 2013.
○ Thomas W, Throckmorton. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th edition. Elsevier. 2017.
○ HAMADA, KAZUTOSHI et al. Roengenographic findings in massive rotator cuff tears a long-term observation. Clinical Orthopaedics&related research. 1990.
[2017.8.25. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
○ 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환(슬관절)-복잡 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(여/64세)
- 청구 상병명: 양쪽 원발성 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 고혈압, 구역, 상세불명의 가려움 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*1*2
○ B사례(여/64세)
- 청구 상병명: 기타 관절의 원발성 관절증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 등
- 주요 청t구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*1*2
○ C사례(여/61세)
- 청구 상병명: 기타 일차성 무릎관절증, 달리분류되지 않은 내반변형, 아래다리 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*1*1
○ D사례(여/60세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형, 아래다리 등
- 주요 청구내역
자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡 (N2077) 1*2*1
▶ 심의결과
○ 동 건(4사례)은 행정해석 및 교과서, 전문가 의견에 따라 진료내역을 참조하여 아래와 같이 사례별로
심의하기로 함.
▶ 심의내용
○ 동 건(4사례)은 무릎관절증 상병 등에 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡(N2077)을 청구한 건으로, 진료기록부 및 영상자료 참조하여 인공관절치환술의 복잡 인정여부에 대하여 심의함.
○ 행정해석(보험급여과-2502호, '14.8.1.시행) “자71 인공관절치환술？자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준에 해당하는 수술 시행 시 수가 산정방법”에 의하면, 복잡기준에 해당하는 경우는(1) 해당 전문의 협진으로(1-4) 고도의 심근경색/협심증이 있는 자-Goldman cardiac risk Ⅲ이상 등이 객관적으로 증명된 경우,(7) 장축 1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술,(8) 15도 이상의 골변형이 동반된 인공관절치환술,(10) 관절구축이 20도 이상인 경우 등으로 되어있음.
○ 교과서 및 전문가에 따르면 슬관절에서 역학적 대퇴골 축과 역학적 경골 축 사이의 각도가 내반 15~20도
이상인 경우 중증의 내반변형으로 볼 수 있고, 중증의 내반변형은 굴곡구축이 동반되는 경우가 많아, 이 경우 단순 슬관절 치환술에 비해 고도의 술기를 요하므로 자71가(2)주 인공관절치환술-전치환[슬관절]-복잡(N2077)으로 인정하는 것이 타당하다는 의견임.
○ 이에 동 건(4사례)은 행정해석 및 교과서, 전문가 의견에 따라 진료내역을 참조하여 아래와 같이 사례별로 심의하기로 함.
- 아 래 -
▶ A사례(여/64세)
- 양쪽 원발성 무릎관절증 등 상병으로 양측 슬관절에 인공관절치환술['16.7.7.(우), '16.7.14.(좌)]을 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*2를 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 양측 슬관절 모두 15도 이상의 내반변형과 굴곡구축 20도 이상 확인되어 인정하기로 함.
▶ B사례(여/64세)
- 기타 관절의 원발성 관절증 등 상병으로 양측 슬관절에 인공관절치환술['16.5.18.(우), '16.5.25.(좌)]을 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*2를 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 우측 2.5*1.5cm, 좌측 4.0*2.2cm의 골결손이 확인되어 행정해석 「(7) 장축1 inch 이상의 골결손이 동반된 인공관절치환술」에 해당하므로 양측 모두 인정하기로 함.
(요양기관에서 제출한 복잡수가 산정 사유 중「(1-4)고도의 심근경색/협심증이 있는 자-Goldman cardiac risk Ⅲ이상」은 해당 전문의 협진 기록 등 객관적인 자료가 확인되지 않음.)
▶ C사례(여/61세)
- 기타 일차성 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형 등 상병으로 우측 슬관절에 인공관절치환술['16.10.23.]을 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*1을 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 15도 이상의 내반변형과 굴곡구축이 20도 이상 확인되어 인정하기로 함.
▶ D사례(여/60세)
- 양쪽 일차성 무릎관절증, 달리 분류되지 않은 내반변형 등 상병으로 양측 슬관절에 인공관절치환술['15.10.8.(양측) 시행하고 자71가(2)주 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-복잡*2를 청구한 건임.
- 진료내역 검토 결과, 우측은 15도 이상의 내반변형과 굴곡구축 20도 이상 확인 되었으나, 좌측은15도 미만의 내반변형과 굴곡구축이 20도 미만으로 확인됨. 따라서 우측은 자71가(2)주 인공관절
치환술- 전치환[슬관절]-복잡*1로 인정하고, 좌측은 자71가(2) 인공관절치환술- 전치환[슬관절]-단순*1로 인정함.
▶ 참고
○ 자71 인공관절치환술·자71-1 인공관절재치환술/부분치환술 복잡기준에 해당하는 수술 시행시 수가산정방법(행정해석 보험급여과-2502호, 2014.8.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2013.
○ Scott, Richard D, MD. Total Knee Arthroplasty. 2nd Edition. ElSEVIER. 2015.
[2016.09.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
○ 진료내역 및 영상자료 참조, 자71나(2) 인공관절치환술-부분치환(슬관절), 자71가(2) 인공관절치환술-전치환(슬관절) 및 재료대 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(여/54세)
- 청구 상병명: 기타 일차성 무릎관절증
상세불명의 고지질혈증,상세불명의 수면장애
- 주요 청구내역
자71나(2) 인공관절치환술-부분치환[슬관절] 1*2*1
OXFORD PH4 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격(461,040원) 1*2*1
OXFORD PH3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격(372,050원) 1*2*1
OXFORD PH3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격(205,320원) 1*2*1
REFOBACIN BONE CEMENT R 40G + 항생제(87,950원) 1*2*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*2*1
○ B사례(여/64세)
- 청구 상병명: 양쪽 일차성 무릎관절증
오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 이상,상세불명의 연골 또는 인대, 관절의 구축, 아래다리
- 주요 청구내역
자82나 반월판연골절제술(내외측 동시) 1*1*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(320,000원) 1*1*1
자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] 1*1*1
TRIATHLON FEMORAL COMPONENT 전규격(873,080원) 1*1*1
TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전규격(700,060원) 1*1*1
TRIATHLON TIBIAL INSERT 전규격(357,970원) 1*1*1
SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제(89,950원) 1*1*1
ULTRI-MIXER CEMENT MIXING SYSTEM 전규격(109,660원) 1*1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
○ C사례(남/63세)
- 청구 상병명: 상세불명의 무릎관절증
상세불명의 골다공증, 기타 부분
- 주요 청구내역
자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] 1*1*1
TRIATHLON FEMORAL COMPONENT 전규격(873,080원) 1*1*1
TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전규격(700,060원) 1*1*1
TRIATHLON TIBIAL INSERT 전규격(357,970원) 1*1*1
TRIATHLON PATELLAR COMPONENT 전규격(195,760원) 1*1*1
DOUJET 40G 40G + 항생제 + 진공혼합용시멘트주입기(197,610원) 1*1*1
사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1
▶ 진료내역
○ A사례(여/54세)
- C.C: pain on knee Both
- P.I
onset) 2008년 주방에서 미끄러지면서 인대 다치면서 1년 4개월 치료받음
aggravate) 2014년 11월 무릎에서 팍 소리 나면서 통증 심해짐
- TX : PO(+) PT(+) ESWT(+) 4회, 침(+) 뜸(+) 부황(-), Joint injection(+) 4회, Joint aspiration(+) 2회
- Phx : 고혈압(+) 10년 전 진단 알레르기(+)
오른손목골절수술, 오른 턱밑 봉합술
- N/E : pain on knee Rt Varus + ,Tenderness + Valgus - ,Swelling + Limping gait +
Effusion + Range of Motion O-full
Local heating + Rt toe's D/M/S : Intact
- 진 단 : OA knee Both
수술명 : Lt UKR 2015.4.21.
Rt UKR 2015.5.4.
○ B사례(여/64세)
- C.C: Both knee pain
- P.I
onset) 2014년 1월 베란다에서 넘어진 후 무릎이 붓고 통증 발생
2014년 12월 식탁 옆으로 지나가다 걸려 넘어져 무릎통증
2015년 4월 주저앉으며 양측 무릎이 꺾이는 느낌과 아파서 걸을 수 없는 증상
☞ MRI : MM & LM tear
- 진 단 : MM & LM tear, Rt. DOA Knee, Lt
수술명 : A/S MM & LM meniscectomy. Rt 2015.4.29.
TKRA, Lt 2015.5.4.
○ C사례(남/63세)
- C.C : Rt knee pain
- Hx : 2년 전부터 pain 지속되어 수술위해 입원
- Phx : 2014.8.19 Tear MM knee Rt & cartilage defect & bakers cyst 로
A/S partial meniscectomy & micro fx. & cyst decomp. 수술 시행함
- 수술기록지(2015.6.2)
[Pre op Dx] OA Knee Rt
[Op name] TKRA, Rt
▶ 심의내용
○ A사례(여/54세)
: 기타 일차성 무릎관절증 상병 하에 좌측 및 우측 슬관절부분치환술(Unicompartmental Knee
Replacement, UKR)을 시행 후 자71나(2) 인공관절치환술-부분치환[슬관절]*2 및 재료대(OXFORD
PH4 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격 *2, OXFORD PH3 UNICOMPARTMENTAL
KNEE SYSTEM 전규격*2, OXFORD PH3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격*2,
REFOBACIN BONE CEMENT 40G + 항생제 *2, 사지 및 관절수술에 사용한 BURR,SAW 등
절삭기류*2)를 청구한 사례임.
진료내역 및 영상자료 검토결과 연령이 54세이고, 우측 슬관절은 단순 방사선상 K-L grade Ⅱ에
해당되어 인공관절치환술[슬관절]의 인정기준에 미달되므로 수술료(자71나(2) 인공관절치환술-부분
치환[슬관절]) 및 재료대는 인정하지 아니함.
○ B사례(여/64세)
: 양쪽 일차성 무릎관절증 상병 하에 좌측 슬관절전치환술(Total Knee Replacement Arthroplasty,
TKRA) 시행 후 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] 및 재료대(TRIATHLON FEMORAL
COMPONENT 전규격, TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전규격, TRIATHLON TIBIAL INSERT
전규격, SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제, ULTRI-MIXER CEMENT
MIXING SYSTEM 전규격, 사지 및 관절수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류)를 청구한 사례임.
진료내역 및 영상자료 검토 결과 연령이 64세이고 단순 방사선상 K-L gradeⅡ에 해당되며, 자기
공명영상(Magnetic resonance imaging, MRI)판독 결과 연골 손실이 확인되지 않으므로 인공관절
치환술[슬관절]의 인정기준에 미달하여 수술료(자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절])및 재료대는
인정하지 아니함.
○ C사례(남/63세)
: 상세불명의 무릎관절염 상병으로 우측 슬관절전치환술(Total Knee Replacement Arthroplasty,
TKRA)시행 후 자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절] 및 재료대(TRIATHLON FEMORAL
COMPONENT 전규격, TRIATHLON TIBIAL BASEPLATE 전규격, TRIATHLON TIBIAL
INSERT 전규격, TRIATHLON PATELLAR COMPONENT, DOUJET 40G + 항생제 + 진공혼합용
시멘트주입기, 사지 및 관절수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류)를 청구한 사례임.
자기공명영상(Magnetic resonance imaging, MRI) 및 관절경사진 등이 제출되지 않은 상태로
연령이 63세이고, 양측 방사선사진에서 관절면 상태는 K-L grade Ⅱ에 해당되어 인공관절치환술
[슬관절]의 인정기준에 미달되므로 수술료(자71가(2) 인공관절치환술-전치환[슬관절]) 및 관련 재료
대는 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ '인공관절치환술(슬관절)의 인정기준'(보건복지부 고시 제2010-56호, '10.8.1.시행)
○ 대한정형외과학회, 정형외과학
[2015.11.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 인공관절 전치환술[고관절] 시 이미 유치된 체내고정용 금속제거시 수술료 별도 인정여부
▶ 청구내역(여/69세)
○ 상병명 : 외상성 관절병증-골반 부위 및 허벅지, 넙적다리경부의 폐쇄성 골절
○ 주요 청구내역
[수술료] 인공관절 전치환술(고관절) x 1
체내고정용금속제거술(대퇴골) x 0.5 x 1
[재료대] BIOLOX CERAMIC LINER x 1
BICONTACT CEMENTLESS STEM x 1
PLASMA CUP FIXATION SCREW x 1
PLASMA CUP(SC,S) x 1
BIOLOX HEAD x 1
[마취료] 척추마취 4시간 55분
▶ 진료내역
‘07.10.24 주호소 : ’07.5.23일 발 잘못 디디면서 1m 높이에서 fall down injury
'07.5.25일 타 병원에서 수술함(Rt femur subtrochanteric Fx with proximal
extension(ORIF & angled blade plate and Dall-Miles cables)
수술 후 한동안 괜찮다가 8월말 퇴원하였으며 이후 Rt. hip pain 발생하여 본원
외래 방문 failure of fixation 으로 THRA. Rt. 위해 입원함.
과거병력 : DM/HTN/Hepatitis/Tb(-/-/+/-)
HCV carrier
prev. op scar(+) on lateral side of thigh(32 cm length)
진단 : Rt femur subtrochanteric Fx with proximal extension s/p ORIF & angled blade
plate and Dall - Miles cables(2007.5.25 타병원)
계획 : FBR & THRA, Rt
10.25 수술전 진단명 : hip, degenerative arthritis
수술명 : Total hip replacement arthroplasty(THRA) Rt
수술후진단명 : posttraumatic arthritis
수술소견 :
* op name : hardware(blade plate, screw, wiring) removal
total hip replacement arthroplasty(THRA)
* intraop findings :
1) plate가 protrusion되어 femoral head 로 튀어나옴
2) acetabulum는 plate에 의해 긁혀 arthritic change 및 bony defect 생겨 있음.
3) 기존의 proximal fracture는 골절선이 연장된 채로 골유합 양상의 소견 보여 주지 않았고 subtrochanteric 부위에는 bone defect 있고 adhesion tissue 있음. distal part로 연장된 골절편의 일부분에서 부분적인 유합 소견 보임
* op. procedure :
Rt thigh의 lateral aspect 에 greater trochanter의 center를 지나는 previous op.scar를 따라 skin incision을 넣은 후 기존의 고정 삽입된 hardware(blade plate 등)를 제거하고 주위의 dirty granulation tissue 등에 대해 debridement 시행함. posterolateral approach 로 hip joint로 dissection을 진행한 후 short external rotator을
detach하여 hip joint를 expose 하고 dislocation 시킴.(이하 생략...)
▶ 참고
· 「건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편제2부 제9장 처치 및 수술료 등
· Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.2007 Mosby.
▶ 심의내용
- 동 건(여/69세)은 외상성 관절염으로 ‘07.5.25일 타 병원에서 ORIF & angle blade plate and
Dall-Miles cables 수술을 받았으나 계속적인 고관절 통증으로 ‘07.10.25일 hardware(blade
plate, screw, wiring)removal & Total hip replacement arthroplasty(THRA) 시행 후 자71가
인공관절 전치환술[고관절] x 1, 자60-2 체내고정용금속제거술 x 0.5를 산정한 사례임.
- 골절치료로 삽입한 내고정장치 및 단단한 피질골의 제거를 위해 더 많은 절개부위가 필요하고, 제거시
골절이 발생할 수 있으며 내고정된 금속의 파손으로 인한 제거의 어려움 및 주위조직 유착으로 인한
신경손상 등의 부작용이 발생할 수 있는 점 등을 고려해볼 때 인공관절전치환술 시 시행되는 체내
고정용 금속제거술(50%)은 별도 인정함이 타당함.
[2009.6.15 진료심사평가위원회]
* 인공관절치환술 후 재수술시 중간부속품만 교체하는 경우 수기료 산정방법
인공관절치환술후 일부 부속품만 교체하는 재수술시 수기료 산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 고관절
1) Stem 또는 Cup을 포함하여 교체시
: 자71-1나(1) 인공관절재치환술(부분치환-고관절)의 소정점수와 제거료[자71-1나(1) 주.] 별도 산정
2) Stem과 Cup은 그대로 두면서 poly liner, femoral head 등과 같은 중간부속품만 교환한 경우
: 자71-1 나(1) 인공관절재치환술(부분치환-고관절)의 소정점수만 산정(제거료 산정 불가)
나. 슬관절
1) 슬개골(patella), 대퇴골(femur), 경골(tibia)부품을 교체시
예시) ① 슬개골·대퇴골 또는 경골을 단독 시행
② 슬개골과 대퇴골을 동시 시행
③ 슬개골과 경골을 동시 시행
: 자71-1나(3) 인공관절재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수와 제거료[자71-1나(3) 주.]를 산정
2) 위 ‘1)’를 제외한 나머지 중간 부속품(bearing, poly liner 등)만 교체시
자71-1나(3) 인공관절 재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수를 산정(제거료 산정 불가)
[고시 제2017-118호, 2017.7.1.시행]
[행정해석]
○ (복잡기준 관련) 복잡기준에 해당하는 수술을 시행시 수가 산정방법
예시)‘자74-1가(1) 인공관절재치환술-전치환(고관절)시 인공관절 삽입술의 제거를 동시에 실시한 경우의 사례
☞ 복잡기준에 해당되지 않은 경우
- N1711의 소정점수와 N1721의 소정점수를 산정
☞ 복잡기준에 해당하는 경우
- N3710의 소정점수와 N3720의 소정점수를 산정
[보험급여과-2565호, 2014.8.1.시행]
[공개심의사례]
○ 인공관절전치환술 후 감염 등으로 조기에 재치환하는 경우의 적정수가에 대하여
인공관절치환 후 감염이 발생하는 경우에는 삽입물 제거 후 약 6-12주간의 충분한 항생제 투여 등 적정치료를 통해 감염의 소실(CRP · ESR 정상화)을 확인한 후 재치환을 실시하여야 하며, 감염 관련 각종 검사결과가 정상범주라 하더라도 반드시 수술 중 frozen biopsy를 통해 고배율시야(highpowerfield) 상 다형핵백혈구(PMNL) 개수를 확인한 후 신중히 수술여부를 결정해야 함.
따라서 인공관절초치환술 후 감염 등의 문제로 재치환하는 경우 각 사례별로 상기 내용을 참조 수술료 인정여부를 결정함이 바람직한바 초치환 후 조기에 재치환을 하는 경우라도 환자상태 및 객관적 검사결과 등 참조 재치환술 시행이 의학적으로 타당한 경우에는 자71-1 인공관절재치환술 소정점수를 인정함.
※ PMNL : polymorphonuclear leukocyte
[2008.4.7 진료심사평가위원회]
* Keller Operation의 수기료 산정방법
무지외반증(Hallux Valgus)에 실시하는 Keller Operation은 자72다 절제관절 성형술(지관절) 소정점수로 준용하여 산정함.
[고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행]
* 골육종 상병에 외과적 치료시 수가 산정방법
1. 골육종 상병으로 종양제거 후 인공관절치환술(또는 관절고정술)을 실시한 경우
자71 인공관절치환술(또는 자73 관절고정술)과 자28-1 악성종양의 광범위절제술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%,그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]로 각각 산정함.
2. 또한, 열처리된 자가골이식술은 저온 열처리부터 재삽입, 고정술 등의 과정이 필요한 바, 자가골이식술료는 자31 골편절제술과 자31-1 골이식술로 산정하고, 체내금속고정술 수기료는 자60 사지골절관혈적정복술 소정점수의 50%로 산정함.
[고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행]
[행정해석]
○ 자73다·자73다주 관절고정술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 관절고정술을 시행하였으나 합병증 등으로 일정기간 경과 후 동일 부위에 해당 수술을 다시 시행하는경우
- 해당 관절의 감염(화농성관절염, 골수염)으로 인한 수술
- 골변형 교정이 필요한 경우
- 신경병증성 관절증 환자에서 시행한 경우
- 인공관절치환술 실패 후 시행한 경우
[보험급여과-2502, 2014.8.1.시행]
* Bristow's procedure의 수기료 산정방법
견관절탈구에 시행한 Bristow's procedure는 자93나 건 및 인대 성형술(복잡한 것)과 자75나 견관절탈구 관혈적정복술을 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
[고시 제2016-204호, 2016.11.1.시행]
[행정해석]
○ 자82·자82-1·자82-2 반월상연골술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 방사형 파열 및 후방골 기시부 봉합을 시행한 경우
- 동종 반월상연골 이식술(MAT)에 부가적으로 근위경골 절골술, 원위 대퇴골절골술, 전방십자인대 재건술,
미세 골절술, 골극 제거술, 자가골 연골이식술 등이 같이 필요한 환자
[보험급여과-2502, 2014.8.1.시행]
* 자82-2 반월상연골이식술 급여기준
1. 반월상연골이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 연령 : 만20세~만45세
나. 적응증
내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상연골의 아전절제술 또는 전절제술 시행(MRI, 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함.)후 보존적 치료로 무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우에 인정하되, 수술 전 병변부위가 아래의 조건을 모두 충족하여야 함.
- 아 래 -
(1) 연골의 상태
손상부위 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outerbridge grade I~II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우
(2) 슬관절 주변조직의 여건
하지 정렬(alignment)과 인대(ligament)의 안정성이 정상인 경우. 다만, 정상이 아닌 경우에 시행 시는 인대재건술을 이식술과 동시 또는 순차적으로 시행하여야 함.
(3) 보존적 치료기간
보존적 치료기간은 아전절제술 또는 전절제술 시행 후 내측은 1년, 외측은 6개월을 원칙으로 함.(다만, 조기시행시 그 필요성에 대한 의사소견서 첨부)
(4) 인정횟수 : 관절 당 1회(내측 또는 외측)만 인정함.
2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1.시행]
* Tendon 채취 수기료 산정방법
1. 십자인대성형술시 동시에 시행한 건이식 (Tendon transfer)은 자88 십자인대성형술의 소정점수에 포함되어 있으므로 별도로 인정하지 아니함.
2. 십자인대성형술시 타 부위에서 Tendon을 채취한 경우 자91 건·인대피하단열수술 소정점수를 Tendon별로 각각 산정하되, Tendon을 골편과 같이 채취한 경우에는 자31 골편절제술 소정점수의 100%와 자91 건·인대피하단열수술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
[고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행]
* 일반인대고정용 흡수성 Interference Screw (Biotenodesis Screw 등)의 급여기준
1. 일반인대고정용 흡수성 Interference Screw는 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 슬관절 전후방십자인대 및 측부인대성형술, 슬개건 재건술
나. 족관절의 인대 재건술
Suture Anchor(봉합나사못)와 같이 사용하는 경우에는 Suture Anchor(봉합나사못)개수를 포함하여 최대 2개까지 인정
다. 견관절 상완이두근건 고정술: 1개
2. 상기 1. 나. 족관절의 인대 재건술시 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 80%로 적용함.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1.시행]
[행정해석]
○ 자88 십자인대성형술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 십자인대성형술을 시행하였으나 합병증 등으로 일정기간 경과 후 동일 부위에 해당 수술을 다시 시행하는 경우
- 아래의 복잡한 술식을 시행한 경우
· 인대 잔존 술식
· 기본 삽입구 이외 추가로 별도의 전내측 또는 전외측 삽입구를 이용한 인대 재건술
· 이중 다발을 이용한 인대 재건술
- 2개 이상의 인대를 동시에 재건한 경우
[보험급여과-2502,2014.8.1.시행]
[공개심의사례]
○ 진료내역 및 영상자료 참조 퇴행성 관절염이 심한 상태에서 시행된 자88 십자인대성형술 인정여부
▶ 청구내역(남/78세)
○ 청구 상병명: 전십자인대의 파열, 기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 아래다리,반달연골의 상세불명 찢김
○ 주요 청구내역
자70나 사지관절절제술[활막절제를포함]-견관절, 슬관절 1*0.5*1
자88 십자인대성형술 1*1*1
ROUND INTERFERENCE SCREW 전규격 1*1*1
CANNULATED CANCELLOUS SCREW(JMT SERIES) 전규격 1*1*1
MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전규격 1*1*1
BIORCI SCREW 전규격 1*2*1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1
▶ 진료내역
○ C.C: Lt.knee pain
○ Hx: '16.10.22 넘어진 후부터 상기 C.C 발생되어 OPD 통해 입원
○ 진단명: 전십자인대의 파열[우측]
○ 수술명(‘16.11.17): Arthroscopic ACL reconstruction after excision of LP&MP Plica &
Synovectomy
▶ 심의결과 및 심의내용
○ 동 건은 전방십자인대의 파열 상병으로 관절경하 ACL reconstruction after excision of LP&MP
Plica & Synovectomy시행 후 자88 십자인대성형술 1×1×1, 자70나 사지관절절제술[활막절제를 포함]-견관절, 슬관절 1×0.5×1, 및 재료대(ROUND INTERFERENCE SCREW 전규격×1,
CANNULATED CANCELLOUS SCREW(JMT SERIES) 전규격×1, MULTIPLE LIGAMENT WASHER 전규격×1, BIORCI SCREW 전규격 1×2×1,관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용×1) 청구한 사례임.
○ 제출된 영상자료 및 연령 참조시 Grade3의 퇴행성 병변이 확인되고, 이는 전방십자인대재건술의 적응증에 해당되지 않으므로 자88 십자인대성형술×1 및 관련 재료대 인정하지 아니함.
또한, synovitis소견이 확인되어 자70나 사지관절절제술×0.5와 재료대 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용은 자70나 사지관절절제술×1와 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용으로 인정함.
▶ 참고
○ 연골성형술(Chondroplasty) 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.12.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제6판. 최신의학사. 2006.
○ MICHAEL J. STROBEL. 관절경외과학. 가본의학. 2006.
[2017.3.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 연령 참조 성장기 환아에게 시행된 자88주 십자인대성형술 및 관련 재료대 인정여부
▶ 청구내역(남/14세)
○ 청구 상병명: 전십자인대의 파열, 내측반달연골의 찢김, 외측반달연골의 찢김, 상세불명의 피부염, 만성
난치성 통증
○ 주요 청구내역
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측)(230,490원) 1*0.5*1
자82-1가 반월상연골봉합술(내측 또는 외측)(277,730원) 1*0.5*1
자88주 십자인대성형술-복잡(407,830원) 1*1*1
CANNULATED CANCELLOUS SCREW(JMT SERIES) 전규격(185,310원) 1*1*1
SPIKED WASHER 전규격 (174,330원) 1*1*1,EBCU 전규격 (179,530원) 1*1*1
BIORCI SCREW 전규격 (207,090원) 1*1*1,관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(320,000원) 1*1*1
▶ 진료내역
○ C.C: 좌측 무릎 통증
○ 현병력: 작년 11월부터 C.C 발생하여 정형외과에서 물 1차례 제거 후 괜찮아졌다가 최근 3개월전 축구도중 친구와 부딪히면서 통증이 재발하여정형외과에서 물리치료 후 호전없어 수술하기 위해 입원
- PHx: Rt.foot 부주상골증후군 수술(1/4 본원)
- 진단명: 전십자인대의 파열, 내측 및 외측 반달연골의 찢김
- 수술명(‘16.6.13)(좌측): 1. Arthroscopic partial medial meniscectomy
2. Arthroscopic lateral meniscal repair using three double arm needle
3. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using allo- Achilles tendon(10mm)
▶ 심의결과 및 심의내용
○ 동 건은 전십자인대의 파열상병으로 관절경하 반월판연골봉합술 ACL reconstruction(Anterior Cruciate Ligament), Lt, Arthroscopic menisectomy(Medial and Lateral),Lt 시행 후 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) 1×0.5×1, 자82-1가 반월상연골봉합술(내측 또는 외측)1×0.5×1, 자88주 십자인대성형술-복잡 1×1×1 및 관련재료대 CANNULATED CANCELLOUS SCREW 전규격×1, SPIKED WASHER 전규격×1, EBCU 전규격×1, BIORCI SCREW×1, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용×1 청구한 사례임.
○ 대퇴골 및 경골의 성장판이 열려 있는 상태에서 전방십자인대파열에 대한 수술은 신중히 결정해야 하고, 불가피하게 수술을 시행할 경우에는 성장판에 손상을 주지 않는 방법으로 해야 함.
제출된 영상자료 참조한 결과 대퇴골 및 경골의 넓은 확공과 bone block 이식으로 인해 성장판 조기폐쇄를 유발할 수 있는 경우로 성장기 환아에게 적절하지 않은 것으로 판단되므로 자88주 십자인대성형술-복잡 ×1 및 관련 재료대는 인정하지 아니함
▶ 참고
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제6판. 최신의학사. 2006.
○ MICHAEL J.STROBEL. 관절경외과학. 가본의학. 2006.
[2017.3.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
[행정해석]
○ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우
[보험급여과-2502, 2014.8.1.시행]
[심사지침]
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의
상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함.
- 아 래 -
가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우
1) 상부관절와순 병변 복원술(SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair)
2) 유착박리술(심한 구축 시)
나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우
1) 회전근개파열(RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개(방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 방카트병변 복원술
3) 관절낭 이동술
다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 복원술 2개 이상( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우
라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1-나 (1) 견봉성
형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및
건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함
[2011.3.1.진료분부터 적용]
[공개심의사례]
○ 자93-1 견봉성형술, 견봉성형술 및 회전근개파열 회전근개파열복원술-복잡 인정여부
▶ 청구내역(여/77세)
○ 청구 상병명: 회전근개증후군, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
○ 주요 청구내역
- 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡(N0938) 1*1
- ARTHREX BIOCOMPOSITE SWIVELOCK SUTURE ANCHOR SYSTEM 전규격(D0302695) 2*1
- ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격(D0302795) 2*1
- DISPOSABLE CANNULA 전규격(D1213095) 3*1
- 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(N0031003) 1*1
▶ 진료내역
○ C.C: 3~4개월 전부터 Lt shoulder pain
○ P.Hx: 고혈압진단 받았으며 경구약 복용중임.
○ P.Ex: ROM full
Impingement ++/++
Obrien +
○ 진단명: Rotrator Cuff Tear shoulder Lt
○ 수술명: 회전근개봉합술, 견봉하관절 변연절제술(Arthro RCR, ASD, Rotrator Cuff Repair, Arthroscopic
Subacromial Decompression shoulder, Lt)(’16.7.14.)
▶ 심의결과
○ 관절경 소견상 견갑하건의 부착부 노출이 없고 부분파열의 정도가 50%이하이며, 견갑하건의 장력이 잘 유지되어 봉합은 불필요한 것으로 판단되고 극상건의 파열크기가 2.5cm 미만이므로 자93-1-나(1)견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술, N0936)로 조정하고 관련 재료대는 인정함.
▶ 심의내용
○ 회전근개증후군 상병으로 회전근개봉합술, 견봉하관절 변연절제술(Rotrator Cuff Repair, Arthroscopic
Subacromial Decompression shoulder Lt)시행하고 자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용×1,ARTHREX BIOCOMPOSITE SWIVELOCK SUTURE ANCHOR SYSTEM 전규격×2, ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격×2, DISPOSABLE CANNULA 전규격×3)를 청구한 건임.
관절경 소견상 견갑하건의 부착부 노출이 없고 부분파열의 정도가 50%이하이며, 견갑하건의 장력이 잘 유지되어 봉합은 불필요한 것으로 판단되고 극상건의 파열크기가 2.5cm 미만이므로 자93-1-나(1)견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술, N0936)로 조정하고 관련 재료대는 인정함.
▶ 참고
○ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술(행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1 시행)
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.3.1. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사. 2013.
○ 서울대학교정형외과학교실. 어깨외과학. 군자출판사. 2010.
[2016.10.25. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
○ 상부관절와순 전후 병변(superior labrum anterior to posterior, SLAP) 복원술 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(여/72세)
- 청구 상병명: 근육둘레띠증후군, 기타 관절연골 장애, 어깨 부분, 상세불명의 관절증, 어깨 부분
- 주요 청구내역
자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)(N0937) 1*1*1
BIO-PUSHLOCK 전규격(D0302195) 1*1*1
JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전규격(D0303006) 1*1*1
○ B사례(남/43세)
- 청구 상병명: 어깨의 충격증후군, 이두근의 장두의 근육 및 힘줄의 손상, 열상,
어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 열상
- 주요 청구내역
자93-1가 견봉성형술(N0935) 1*1*1
Y-KNOT ALL-SUTURE ANCHOR 전규격(D0303817) 1*3*1
○ C사례(여/65세)
- 청구 상병명: 근육둘레띠증후군, 기타 어깨병변, 상세불명의 관절증, 다발 부분, 폐경후 골다공증, 기타부분
- 주요 청구내역
자93-1가 견봉성형술(N0935) 1*1*1
ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격(D0302795) 1*2*1
▶ 심의내용
○ 동 건(3사례)은 근육둘레띠증후군, 어깨의 충격증후군 등 상병 하에 자93-1-가 견봉성형술 등을 청구한 사례로, SLAP 병변 봉합술 인정여부(특히 50세 이상에서의 필요성 등)에 대하여 심의함.
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침, 2011.1.24.)에 의하면, 동 시술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 산정
하되, SLAP 병변 봉합술을 단독으로 할 경우에는 자93-1-가로 산정하고, SLAP 병변 봉합술을 회전
근개 파열 복원술과 동시에 시행하는 경우에는 자93-1-나(1) 또는 자93-1-나(2)의 소정점수만 산정
토록 되어 있음.
○ 관련교과서 및 전문가 의견에 의하면 SLAP 병변은 40-50세 이상에서는, 젊은 환자와는 달리 외상 및
과도한 어깨운동(over head activity)으로 인하여 발생하기보다는, 퇴행성 변화로 인해서 회전근개
파열(rotator cuff tear)과 병발하는 경우가 대부분이며, 회전근개 파열과 병발한 SLAP 병변은 봉합술의
대상으로 적합하지 않은 것으로 알려져 있음.
○ 따라서, 50세 이상의 퇴행성 환자에서는 대부분 SLAP 병변 봉합술은 의학적으로 타당하지 않으나,
SLAP 병변으로 봉합술(repair)을 하여야 할 사유가 입증된 경우에 한하여 제한적으로 인정하기로 함.
동 건의 3사례는 진료내역 및 영상자료 등 참조하여 아래와 같이 사례별로 심사 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(여/72세)
: 근육둘레띠증후군(rotator cuff syndrome) 등 상병으로 견봉성형술 & 회전근개 봉합술과 상부관절와순 봉합술을 시행하고 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우, N0937) 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용*1, JUGGERKNOT SOFT ANCHOR 전규격 *1, BIO-PUSHLOCK 전규격 *1)를 청구한 건임.
제출된 수술기록 및 영상자료 참조한 결과, 72세 환자로 관절경 소견상 탐침시, 상부관절순이 확연하게 관절와로부터 떨어지지 않는 소견이 관찰되는바, 이는 SLAP 병변으로 볼 수 없으므로 SLAP 병변 봉합술에 사용된 재료대는 조정함.
또한 수술기록 참조시 극상근(SST, supraspinatus)의 전층파열(full thickness tear)에 봉합술을 시행한 것으로 확인되어 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술, N0936)로 조정함.
▶ B사례(남/43세)
: 어깨의 충격증후군(Impingement syndrome) 등 상병으로 관절경하 상부관절와순 봉합술과 어깨견봉하 감압술을 시행하고 자93-1-가 견봉성형술(N0935) 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 *1, Y-KNOT ALL-SUTURE ANCHOR 전규격 *3)를 청구한 건임.
제출된 수술기록 및 영상자료 참조한 결과, 40대 남자 환자로 보존적 치료에 효과가 없었고 관절경 소견상 탐침 시 상부관절순이 벌어지는 소견 등이 관찰되어 SLAP 병변으로 확인되므로 SLAP 병변 봉합술은 인정함. 다만 1-2시 방향의 전방 관절순 봉합은 과도한 것으로 판단되어 재료대(ANCHOR) 1개는 조정함.
▶ C사례(여/65세)
: 근육둘레띠증후군(rotator cuff syndrome) 등 상병으로 관절경하 상부관절와순 봉합술과 어깨 견봉하감압술, 관절경하 회전근개 변연절제술을 시행하고 자93-1-가 견봉성형술(N0935) 및 관련재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 *1, ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격 *2)를 청구한 건임.
제출된 수술기록 및 영상자료 참조한 결과, 65세 환자로 관절경 소견상 SLAP 병변이 관찰되지만 환자의 연령과 활동성을 고려하면 퇴행성 변화로 SLAP 병변 봉합술은 적절하지 않은 것으로 판단되어, SLAP 병변 봉합술에 사용한 재료대(ANCHOR*2)는 조정함. 다만 근육둘레띠증후군의 변연절제술 시행은 확인되므로 자93-1-가 견봉성형술(N0935)은 인정함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법(심사지침,'11.1.24.)
○ Suture Anchor의 인정기준(고시 제2011-172호(치료재료),'11.12,29,)
○ 대한정형외과학회, 정형외과학 제7판, 최신의학사, 2013.
○ 서울대학교정형외과학교실, 어깨외과학, 군자출판사, 2010
○ Campbell's Operative Orthopaedics, 12th ed, 2013 Mosby, an imprint of Elsevier Inc.
○ High-Yield Orthopaedics, 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
○ Instructions for Sports Medicine Patients 1064-1072, Second Edition, 2012 by Saunders,
an imprint of Elsevier Inc.
○ When Is SLAP Repair Appropriate?(AAOS 2012.6.1.)
[2015.7.2. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
* 의료기관의 비품 등
◦ 주전자, 물병, 물컵, 체온계 및 수저는 의료기관의 비품으로서 주전자, 물병,물컵 사용료는 입원료에, 체온계사용료는 입원료에, 수저사용료는 식대에 포함되어 있으므로 별도로 환자에게 부담시킬 수 없으나 본인이 파손하거나, 귀가시 휴대하여 갈 경우에는 그 실비를 본인에게 부담시킬 수 있음.
◦ 치솔, 치약, 비누, 수건, 슬리퍼, 휴지를 본인이 준비하지 아니하여 의료기관으로부터 유상 공급받았을 경우 실비로 본인에게 부담시킬 수 있음.
◦ 아기포대기는 산전산후 처치 등에 의한 기저귀와 다른 것으로서 주로 세탁하여 계속 사용할 수 있어 입원료에 포함되어 있으므로 별도 부담시킬 수 없으나 본인이 휴대하여 갈 경우 그 실비를 본인에게 부담시킬수 있음
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대한 경우 비용 산정방법
소정 진료행위에 포함되지 아니하거나 급여가 되지 아니하는 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대하여 갈 때는 실비로 전액을 환자가 부담함.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* “T-connector”와 “Mini Volume Line”의 요양급여대상여부
“T-connector”와 “Mini Volume Line”(수액세트연결관)은 필요에 따라 선택적으로 수액세트에 연결하여 사용하는 재료로 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할수 없음.
[고시 제2002-80호, 2003.1.1. 시행]
* “Control Pressure Line”과 “Control Pressure Spiral Line”의 요양급여대상여부
“Control Pressure Line”과 “Control Pressure Spiral Line”은 의약품 주입용 기구로 필요에 따라 선택적으로 수액세트에 연결하여 사용하는 보조재료로 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2002-80호, 2003.1.1. 시행]
* 산소흡입시 사용한 cropett의 별도 산정여부
Cropett은 소아 크로우프 환자의 고농도 습도유지를 위하여 사용하며 비닐텐트의 일종으로 재사용 가능한 비품에 해당하므로 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
*자-4 산소흡입시 사용하는 산소마스크의 별도 산정여부
산소마스크는 산소흡입 시에 부착된 의료장비의 부품으로서 소독하여 계속 사용할 수 있으며, 1회용 마스크를 사용하여야만 소기의 치료효과를 기대할 수 있다고 볼 수 없으므로 동 재료를 사용하여 산소흡입 시에 그 재료대를 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 3 Way 및 Isoflomanifold (3-Stopcock Manifold,5-Stopcock Manifold 등)의 별도 산정여부
3-Way 및 Isoflomanifold (3-Stopcock Manifold, 5-Stopcock Manifold등)는 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2003-83호, 2004.1.1. 시행]
* “3WAY LINE”의 요양급여 대상여부
“3WAY LINE”은 수액조절용으로 일회용 제품이나, ｢건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수｣ 주사료 산정지침 (1)에 의거 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2002-80호, 2003.1.1. 시행]
복대의 요양급여대상여부
복대는 진료상 필요하여 사용한 경우에 별도 산정할 수 있음.[고시 제2003-83호, 2004.1.1. 시행]
일회용흡인용기(Receptal DisposableSuction Bottle)의 별도 산정여부
일회용 흡인용기(Receptal Disposable Suction Bottle)의 흡입 Pack 제품은 일회용으로서 간편하고 감염의 우려가 있는 환자의 분비물을 위생적으로 처리하는데 효과적이라 하겠으나 의료 및 위생용품의 1회용 사용범위를 확대함으로써 불요불급한 재료대 비용지출로 경제성을 고려하여야 할 진료비 상승 억제에 상치될
뿐만 아니라 유리병을 소독하여 재사용할 수 있음을 감안할 때 동 Pack에 대한 재료대를 별도로 산정할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
일회용 Under Pad 별도 산정여부
수술환자 또는 중환자로 인하여 더럽혀진 수술포 및 침대포의 세탁비용을 별도 산정하는 것이 아니고 소정 입원료 및 수술료 등에 포함되어 있으므로 비록 1회용 Under-Pad를 사용하였다 하여도 그 비용을 별도 산정할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
재사용이 가능한 자동열교환에 의한 환자의 체온조절장치의 별도산정여부
입원병실은 환자의 치료에 필요한 냉·난방 및 환기시설을 갖추도록 의료법 제36조에 규정하고 있으므로 외과적 수술을 하는 소아, 장기간수술을 요하는 환자 및 중환자실 등에서 환자의 체온조절을 위해 재사용이 가능한 자동열 교환에 의한 환자의 체온장치등을 사용하더라도 그 비용은 입원료에 포함되므로 별도산정 할 수 없음
[고시 제2017-198호, 2017.11.1. 시행]
화상환자에게 소모된 각종 소모품의 별도 산정여부
화상환자를 진료함에 있어 녹농균이 감염되었거나 감염될 것을 우려하여 환자가 사용한 시트, 베개카바, 환자복과 환자진료에 사용한 고무장갑, 고무유치카테타 등을 소독하여 재사용하지 아니하고 소각할지라도 별도 산정할 수 없으며 비급여 대상으로 하여 환자로부터 징수할 수 없는 것임. 특히, 화상환자에 대한 처치시 사용한 거즈, 붕대의 재료대를 산정할 수 있도록 한 것은 그 사용량이 많은 점을 감안한 것임.
[고시 제2002-80호, 2003.1.1. 시행]
수액필터 급여기준
1. 혼합액상의 약물 등을 주입할 때 오염물질을 걸러내기 위해 사용하는 수액필터(Positive 0.2㎛, 0.2㎛, 1.2㎛ Ⅳ In Line Filter)는 아래와 같은 약제 주입시 급여를 인정하며, 동 인정기준 외에 사용하는 경우에는 전액본인부담토록 함.
- 아 래 -
가. TPN(Total Parenteral Nutrition) 제제
나. 식약처 허가사항에 필터 사용이 명시되어 있는 약제
[고시 제2016-112호, 2016.7.1. 시행]
수술전 피부준비용필름형태의 Drape 류(Ioban 등) 급여기준
필름형태의 수술 Drape류는 수술 시 절개부위 무균영역을 제공하여 감염예방을 위해 보조적으로 사용하는 재료(Ioban, OpSite Incise Drape, sterile drape 등)로, 관련 행위 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
투명한 반투과성 막의 멸균드레싱류(Tegaderm 등)급여기준
1. 투명한 반투과성 막의 멸균드레싱 재료(Tegaderm 등)는 염증반응이 없는 상처부위(clean wound)에 접착시켜 사용하는 재료로 1회 사용으로 장기간(3∼4일간)의 드레싱 유지가 가능하여 처치횟수 감소의 장점이 있으므로 다음의 경우에 사용 시 실사용량으로 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site
나. Skin Graft Donor site
2. 상기 1항의 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
[기결정고시]
* 병실비품(체온계, 수건, 소변기, 대변기, 수저, 환의, 시트, 홑이불, 담요, 베개 등)
가2 입원료(입원환자병원관리료)의 소정점수에 포함됨. 다만, 환자가 파손하거나 귀가시 소지하고 간 경우는
실비로 환자가 부담함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 표면저체온요법 Surface cooling
사용목적, 대상, 방법이 동일한 『자동열교환에 의한 체온조절장치』와 동일하게 가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨.* 사용장비 : HEMOTHERM(Hyper/Hypothemia system)
[고시 제2008-169호, 2009.1.1 시행]
* 심전도침상감시시 사용하는 Electrode의 인정개수
나725다(1) 심전도침상감시(Bedside ECG Monitoring)시 사용되는 Electrode는 2일에 4개 산정을 원칙으로 함.[고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행]
* 나803-1 골수압력측정 검사의 적응증 및 재료대 별도 산정여부
골수압력 측정검사는 무혈성괴사, 골성관절염, 골절 등 골의 혈행장애나 골수압력이 증가된 경우에 실시하며, 동 검사에 사용되는 주사기, 포리그라프용지, 골수천자침,3 Way Stopcock 등의 재료대는 소정 검사료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법
관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용은 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
가. 관절경ㆍ복강경ㆍ흉강경하 수술시
(1) 관절경: 320,000원 (코드 N0031003)
관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은 관절경 시술부위에 따라 아래와 같이 인정하되, 이물제거술 및 추벽제거술, 부분활액막제거술 등 간단한 시술을 단독으로 시행한 경우에는 별도 인정하지 아니함
- 아 래 -
· 고관절, 슬관절, 견관절은 관절경 320,000원(코드 N0031003)산정
· 족관절, 주관절,완관절은 관절경 치료재료비용의 1/2만 인정
· 지관절 및 관절이외 부위는 인정하지 않음
(2) 복강경(내시경하 갑상선수술 포함): 239,000원(코드 N0031001)
(3) 흉강경: 177,000원 (코드 N0031002)
다만, 특수봉합재료, 결찰재료(Endoloop, Endosuture, Endoclip등),조직배출기구(Pouch), 투관침(Trocar), 단일절개 복강경 수술용 치료재료,의료용개창기구(Hand Assisted Laparoscopic Surgery용), 초음파
절삭기 (또는 전파절삭기), 관절경수술용 Cannular는 「치료재료 급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내에서 산정하되, 별도의 적용기준이 있는 치료재료는 해당 기준을 적용함.
나. 진단적 경검사시
진단적 경검사시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경수술용 Cannular는 필수적으로 사용되는 치료재료인 점을 감안하여 2개까지 인정함.
다. 기타
(1) 뇌실 복강간 션트 수술시 복막유착 등의 합병증이 있는 경우 복막경하 peritoneal catheter 삽입을 위한 trocar는 2개까지 인정함.
(2) 흉강경하 흉벽함몰기형교정(Nuss Op)시 치료재료는 투관침(Trocar) 1개에 한하여 인정함. 다만 심한 유착 및 복합기형 등으로 흉강경하 수술 치료재료를 사용하는 경우에는 상기 가.에 의하여 산정함.
[고시 제2010-86호, 2010.11.1. 시행]
* Endotracheal tube의 인정기준
1. 전신마취시 사용한 Endotracheal tube는 1개 인정하되, 후두 및 기관지 수술중 개방되는 술식(후두 협착, 후두 종양수술 등)에 추가 사용할 경우 인정하고,이 중 Reinforced Type(꺽임방지형)과 Preformed nasal Type은 다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. Reinforced Type(꺽임방지형)
(1) 복와위에서 시행하는 수술
(2) 경부를 심하게 구부린 상태로 시행하는 수술
(3) 기관절개를 받은 환자에서 기관절개 부위로 기관 삽관을 하여 시행하는 수술
(4) 경부 수술시 C-arm 가이드하에 기관내 튜브의 위치를 확인하여야 하는 수술
(5) 굴곡성 기관지경을 이용한 기관내삽관술[마취를 위해 삽관한 경우]
나. Preformed nasal Type
(1) 구강내 수술
(2) 위턱, 아래턱 수술
(3) 안면부위 수술
2. 인공호흡기 사용 환자 또는 기도유지를 목적으로 기관내 튜브를 삽관하는 환자가 사용한 Endotracheal tube는 요양급여함.[고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행]
* 이중관 기관내튜브(Double Lumen Endotracheal Tube) 또는 Endobronchial blocker의 별도 산정여부
일측폐환기법 마취시 사용하는 이중관 기관내튜브(Double Lumen Endotracheal Tube) 또는 Endobronchial blocker는 「치료재료 급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내의 요양기관 실구입가로 산정함.[고시 제2007-103호, 2007.12.1. 시행]
* Epidural set(또는Catheter) 별도 산정 기준
Epidural set(또는 Epidural Catheter)는 경막외마취[바2가(4)] 및 지속적 경막외 신경차단술[바22나(1)(가), (3)(가)]시 별도 산정함.[고시 제2010-86호, 2010.11.1 시행]
* 침습적혈압측정용 Pressure Monitoring Kit의 세부인정기준
혈압의 지속적인 감시를 위해 사용하는 침습적혈압측정용 Pressure Monitoring Kit는 다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 중환자실에서 중심정맥압 측정[[1일당](나720)에 사용시
나. 침습적동맥압혈압측정[1일당](너874)에 사용시
다. 마취중 중심정맥압감시(바3나)에 사용시
라. 마취중 침습적동맥압감시(바3다)에 사용 시
[고시 제2014-79호, 2014.6.1. 시행]
* 마취중 말초산소포화도감시시 사용하는 1회용 말초산소포화도 측정용 센서 급여기준
바3가 마취중 말초산소포화도 감시 시 사용하는 1회용 말초산소포화도 측정용센서는 폐쇄순환식 전신마취 시 별도 인정하되, 건강보험 행위급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제6장 마취료〔산정지침〕(2), (3)항에 의해 가산되는 경우에 한하여 1개 인정함.[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
* 대뇌피질산소포화도감시용 Sensor 급여기준
1. 전신마취시 사용하는 대뇌피질 산소포화도 감시용 Sensor는 뇌 허혈 손상 가능성이 높은 다음의 수술에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 심폐우회로를 이용한 심장수술
나. 심폐우회로를 이용한 대동맥수술
다. 복잡심기형수술 및 관상동맥우회수술
라. 경동맥수술(중재적 시술 포함)
2. 상기 1항의 급여 대상 이외 의학적 필요성이 인정되는 아래의 적응증에 한하여 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 아 래-
가. 상기 1항에서 정하고 있는 급여범위 이외의 심장수술
나. 뇌수술 또는 뇌혈관의 중재적 시술
다. 간이식 수술
라. 만 70세 이상의 노인환자에서 3시간 이상의 개복술을 시행하는 경우
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준
1. 자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 다음의 경우에 요양급여를 인정하되, 골대체제간의 병용사용은 인정하지 아니함.
- 다 음 -
가. 장골능의 성장판이 열려 있는 소아
나. 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우
다. 70세 이상 고령 환자 또는 골다공증(T-score≤-2.5 : 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptio metry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한값)
라. 안면-두개골 수술시
1) 모발선(hair line) 이하의 안면부 골결손이 있는 경우
2) 1차 두개골 성형술에 실패했을 경우
3) 뇌기저부 수술[경비적접형동접근법(TSA)포함]시 뇌척수액 누출이 예상되는 경우
4) 성장하는 소아에서 두개골 결손이 있는 질환. 단, 4세 미만에서 경막이 손상되지 않고 온전한(intact) 경우는 제외
마. 척추 수술시 척추체제거술, 요추 3분절 이상, 경·흉추 5분절 이상의 장분절 유합의 경우
바. 사지 및 골반골 수술시 골결손이 심해 자가골 이식만으로 부족한 경우
사. 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나, 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 경우
아. 악골에 골결손이 심해 자가골 이식이 어려운 경우
2. 상기 1항의 급여대상 이외 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 흡수성 뼈 지혈제 급여기준
1. 수용성합성물질로 만들어진 뼈 지혈제는 BONE WAX에 비해 뼈 생성 및 골융합 용이성, 뼈 감염을 방지하는 점 등을 감안하여 별도 산정하되, 만65세이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에 한하여 사용량을 5g까지 인정함.
2. 상기1항의 급여대상이외 다음의 경우에 사용하는 치료재료비용은 「선별급여지정 및 실시 등에 관한 기준 」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 다 음 -
가. 상기 1항의 만65세 이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에서 인정용량을 초과하여 사용한 경우
나. 만65세 미만의 흉골 절개를 시행하는 심장수술
다. 출혈이 많은 수술인 골반골절수술
라. 비구골절수술
마. 장관골의 관혈적정복술
바. 척추수술
사. 인공관절 삽입술
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 봉합사 산정기준
1. 산정방법 : 처치 및 수술시 사용된 봉합사는 다음의 경우를 제외하고는 실사용량으로 산정할 수 있으며, "치료재료급여목록및상한금액표" 범위내에서 실구입가로 산정함.
- 다 음 -
가. 천자, 생검, 내시경 검사 등에 사용한 경우
나. 중재적(경피적, 내시경적) 시술시 사용한 경우
다. 다른 특수기기(레이져, 감마나이프 등)를 이용하는 경우
라. 안면수술을 제외한 2cm이하의 피부봉합 또는 피부고정
2. 기 타 : 봉합사 제품명(Catalog No.),굵기(Gauge), 사용량 등을 진료기록부(수술기록지)에 반드시 기재하여야 함.[고시 제2007-143호, 2008.1.1. 시행]
* 자-4 산소흡입시 사용하는 산소마스크의 별도 산정여부
산소마스크는 산소흡입시에 부착된 의료장비의 부품으로서 소독하여 계속 사용할 수 있으며, 1회용 마스크를 사용하여야만 소기의 치료효과를 기대할 수 있다고 볼 수 없으므로 동 재료를 사용하여 산소흡입시에 그 재료대를 별도 산정할수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 골시멘트(Bone Cement) 혼합기의 급여기준
골시멘트(Bone Cement) 혼합기는 골시멘트 분말과 액체를 혼합하고 혼합된 시멘트를 수술부위에 넣어 주는 치료재료로서, 골시멘트 혼합 방식(도수, 진공)과 혼합기 형태(Bowl Type, Syringe Type)에 구분없이 인공관절치환술에 사용 시 급여를 인정함.[고시 제2016-112호, 2016.7.1. 시행]
* 전기 수술기의 핸드피스에 연결하여 사용하는 교체용 팁(Plasmawand)의 별도 산정여부
수술시 전기수술기의 핸드피스에 연결하여 사용하는 교체용 팁(Plasmawand 등)은 소정 행위점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음.[고시 제2009-200호, 2009.11.1. 시행]
* Neurosurgical Sponge, Bone Wax, Surgical Patties, Bemsheet 등의 요양급여 대상여부
"Neurosurgical Sponge", "Bone Wax", "Surgical Patties", "Bemsheet" 등은 외과수술시 조직의 보호 및 지혈 보조목적으로 사용하는 재료로 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2002-80호, 2003.1.1. 시행]
* 추체보강용 SET 급여기준
추체보강용SET(EXPANDABLE TYPE, MESH TYPE)는 자가골 이식이 어려운 다음의 적응증에서 1개 이상의 척추체 전제거술 시 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 흉요추부의 골절, 기형 또는 종양
2) 경추부의 골절, 기형, 종양 또는 척수압박
3) 척추 결핵
나. 상기 가.의 적응증에도 불구하고 화농성 병소의 경우는 인정대상에서 제외함.
[고시 제2017-173호, 2017.10.1 시행]
* 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준
1. 고정기기(Cage 단독사용 또는 Cage와 pedicle screw system 병용사용)를 이용한 척추유합술은 적절한 보존적 요법에도 불구하고 임상증상의 호전이 없는 다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 적응증
(1) 척추전방전위증
(2) 임상증상이 동반된 중등도(MRI상 신경공의 perineural fat의 소실이 확인된 경우) 이상의 추간공협착증
(3) 광범위한 후방감압술(편측 후관절의 전절제 및 양측 후관절의 각 1/2이상 절제)이 불가피한 다음의 질환
① 척추관협착증
② 관혈적 수술후 재발한 추간판탈출증
(4) 3개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환 중
① MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간간격 협소가 동반되고 추간판조영술(discography)상 병변이 확인된 경우
② 분절간 불안정성이 확인된 경우
나. 금기증
(1) 감염성 질환
(2) 이전의 추체간 유합술 부위
(3) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 (Cage단독사용 시에만 해당)
※ 상기 '1'항에 의한 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨
2. 고정기기 중 Flexible rod system을 이용한 경우에도 상기 '1'항의 기준을 적용함.
[고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행]
* Cage와 인조뼈 병합재료 급여기준
1. 척추 치료재료인 경추 및 요추용 Cage(골대체제 포함형)는 Cage와 인조뼈의 단순 병합 재료로서 다음과 같은 경우에 인정토록 함.
- 다 음 -
가. 흉, 요추 : 척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준 및 골대체제(인조뼈)인정 기준을 동시에 만족하는 경우
나. 경추 : 아래의 1) 골대체제 인정기준(척추수술)과 2) Cage 적응증을 동시에 만족하는 경우에 인정함. 다만, 1 level에 한하여 인정하며, 전방plate 또는 후방 척추고정기기와 병용하여 사용할 수 없음.
- 아 래 -
1) 골대체제 인정기준(척추수술)
가) 70세 이상 고령 환자에서의 유합술 또는 골다공증(T-score≤-2.5:이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiome try;DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값)
나) 장골능에서 자가골 채취술을 시행한 경험이 있는 환자
다) 기타 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 상황임이 충분히 인정되는 경우
2) Cage 적응증 : 추간판탈출증 또는 척추관협착증
2. 추가로 사용되는 골대체제는 인정하지 않음.[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
* 뉴크레오톰 kit의 급여여부
경피적 추간판 수핵 제거술시 사용되는 뉴크레오톰 Kit은 「치료재료급여목록및 상한금액표」범위내에서 실구입가로 산정함.[고시 제2008-80호, 2008.8.1. 시행]
* 후방고정기기밴드인 UNIVERSAL CLAMP SET류 급여기준
후방고정기기밴드인 UNIVERSAL CLAMP SET류는 특발성 척추측만증 중 15세미만의 환자에서 40도 이상 만곡이 있는 경우로 척추경 나사못(PEDICLE SCREW SET)을 이용한 척추고정술시 부위를 달리하여 보조적으로 사용시 요양급여를 인정함.[고시 제2015-69호, 2015.5.1. 시행]
* Drill Bit의 급여여부
Drill Bit는 체내 고정용 나사를 삽입하기 위하여 구멍을 뚫는데 사용하며 소독하여 수회 사용할 수 있는 내구성 제제이므로 소정수술료에 포함되어 별도 산정할 수없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 골절환자 견인술(Traction) 시행시 사용하는 소모성 재료대의 별도 산정여부
골절환자 견인술(Traction) 시행시 사용하는 K wire, Steinman pin은 별도 산정할 수 있으나 holder(K wire holder, Steinman pin)는 병원준비물이므로 별도 산정할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* Halovest 골견인술시 사용되는 Halovest의 요양급여대상여부
Halovest 기구는 Halovest 골견인술시 필수적으로 사용되는 치료재료로서, 3개월이상 장기 착용하는 경우가 많고 환자의 체격에 적합해야 최적의 고정 효과를 기대할 수 있는 등 반복적인 재사용이 어려운 특성이 있으며, 치료재료의 비용이 고가이므로 별도 산정토록 함.[고시 제2003-83호, 2004.1.1. 시행]
* 피부견인술시 사용하는 치료재료의 별도 산정여부
피부견인술 시 사용하는 Skin Traction Strip은 관련 행위 소정점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 고관절치환술중 못쓰게 된 치료재료의 별도 보상여부
고관절 전치환술시 사용하는 치료재료(ACETABULAR CUP,CUP LINER )는 1회용 소모성 재료가 아닌 반영구적인 체내장치용 재료인 점과 환자에게 시술과정중 치료재료의 교체가 있었다 하더라도 환자시술중 발생되는 모든 상황에 관한 주의 의무는 시술의사에게 우선하는 것이므로 실제로 환자에게 시술, 삽입한 치료재료가 아닌 못쓰게 된 치료재료는 별도 보상 할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 고관절 치환술시 Micro veloa 별도 산정여부
골다공증(Osteoporosis)이 심한 환자의 고관절 및 슬관절 치환술시 인공관절과 뼈의 접착을 촉진시키기 위하여 Micro veloa를 사용시 보편적인 방법이 아니므로 별도 산정할 수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 슬관절치환용 슬리브(LCS Complete Revision Femoral /Tibial Sleeve등)의 산정기준
슬관절치환술시 골결손 보강을 위해 사용하는 Sleeve(LCS Complete Revision Femoral/Tibial Sleeve 등)는 내부 골수강 부분의 골결손(Contained Type Defect)에 사용 시 인정함[고시 제2004-28호, 2004.5.1. 시행]
* 시멘트 주입전 골강내 준비를 위하여 사용되는 Bone Preparation Canal Brush(Femoral Bone Brush)의 별도 산정여부
시멘트 주입전 골강내 준비를 위하여 사용되는 "Bone Preparation Canal Brush(Femoral Bone Brush)"는 시멘트 주입시 반드시 사용하는 재료가 아니므로 별도 산정할 수 없음.[고시 제2001-40호, 2001.7.1. 시행]
* SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT 세부인정기준
족관절의 인공관절 치환시 거비골 관절(Talofibular Joint)의 윤활작용을 위해 삽입하는 SALTO MOBILE VERSION MALLEOLAR COMPONENT는 족관절외측의 거골과 비골 사이 관절에 진행된 관절염 소견이 있거나 족관절 외과(Lateral Malleolus)의 관절연골 손상이 있는 경우 인정함.[고시 제2011-144호, 2011.12.1. 시행]
* 일반인대고정용 흡수성 Interference Screw (Biotenodesis Screw 등)의 급여기준
1. 일반인대고정용 흡수성 Interference Screw는 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 치료재료로, 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 슬관절 전후방십자인대 및 측부인대성형술, 슬개건 재건술
나. 족관절의 인대 재건술
Suture Anchor(봉합나사못)와 같이 사용하는 경우에는 Suture Anchor(봉합나사못)개수를 포함하여 최대 2개까지 인정
다. 견관절 상완이두근건 고정술: 1개
2. 상기 1. 나. 족관절의 인대 재건술시 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 80%로 적용함.[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* Suture Anchor의 급여기준
1. 관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 Suture Anchor(봉합 나사못)는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 견관절(shoulder)
1) 단독병변일 경우 : 6개 이내
2) 복합병변일 경우 : 8개 이내
나. 주관절(elbow), 슬관절(knee), 완관절(wrist), 족관절(ankle), 고관절(hip): 2개
단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)를 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는 Biotenodesis Screw개수를 포함하여 최대 2개까지 인정함.
다. 지관절(finger, toe) : 1개
2. 상기 1항 급여대상의 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 슬관절 전후방 십자인대 및 측부인대 성형술 등에 사용하는 Bio Absorbable Interference Screw 및 Staple의 인정기준
슬관절 전후방 십자인대 및 측부인대 성형술 등에 사용하는 Bio Absorbable Interference Screw 및 Staple은 금속제 Interference Screw 및 Ligament Staple에 비해 가격이 고가이긴 하나 인체내 삽입시 일정기간 경과후 완전 흡수됨으로써 내고정물 제거를 위한 재수술이 필요없고, Reaction이 적다는 장점 등을 고려하여 급여대상으로 하되, 슬관절 전후방십자인대 및 측부인대 성형술, 슬개건재건술에 한하여 별도 산정할 수 있음.
[고시 제2005-83호, 2005.12.15. 시행]
* 인조인대 및 인대 지지재료 별도산정여부
건 및 인대 성형술시 환자 자신의 인대나 근을 이식 또는 재건할 수 없는 경우에 사용한 인조인대 및 인대 지지재료는 별도 산정할 수 있음.[고시 제2010-56호, 2010.8.1. 시행]
* 동종건의 급여기준
1. 인대 손상 시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 슬관절
1) 전방십자인대(ACL) 재건 시 자가건 사용이 어려운 아래와 같은 경우
- 아 래 -
가) 여러개의 이식건이 필요한 경우
나) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우
다) 재수술로 인해 적절한 자가건이 없을 경우
2) 후방십자인대(PCL) 재건 시
3) 외측측부인대(LCL)와 불안정성후외측 회전 인대(PLRI) 동시 재건 시
나. 족관절
1) 족관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우
2) 내측, 외측, 원위경비인대 중 부위가 다른 2개 이상 인대의 만성 불안정성이 지속되어 해당 인대를 동시에 재건하는 경우
2. 상기 1.의 급여대상 적응증 이외 슬관절, 족관절에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.[고시 제2017-218호, 2017.12.1. 시행]
* RIC(Rapid InfusionCatheter) Exchange Set의 급여기준
RIC(Rapid Infusion Catheter) Exchange Set는 말초혈관을 통한 급속주입(High Flow Rate)이 가능하도록 혈관 내 카테터 삽입을 위해 사용하는 치료재료로 외상이나 수술 등으로 인한 응급 저혈량성 쇽(Hypovolemic Shock)에 사용 시 요양급여를 인정함.[고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행]
* 다기능카테터 요양급여 여부
다기능카테타는 기존의 카테타에 비해 형태가 개선 (3가지 기능 통합:Introducer, Triple CVC, RIC)된 재료이므로 요양급여함.[고시 제2005-101호, 2006.1.1. 시행]
* 중심정맥영양법시 사용하는 치료재료 인정기준
자202 중심정맥영양법시 사용하는 Catheter, Guide wire, 천자침, Sheath,Tunnel device, Reservoir, dilator는 별도 인정함.[고시 제2005-61호, 2005.9.15. 시행]
* 쇄골하정맥을 통한 고농도 영양수액요법의 수기료 산정방법 및 T.P.N Bag 인정여부
쇄골하 정맥을 통한 고농도 영양수액요법은 중심정맥영양법을 준용산정하며, 쇄골하정맥을 통해 아미노산제제 등의 약제를 혼합조제하여 T.P.N 요법을 시행하는 경우에 사용한 T.P.N Bag 은 별도 인정함
[고시 제2005-61호, 2005.9.15. 시행]
* 자동봉합기 급여기준
1. 자동봉합기는 식약처 허가사항 범위내에서 사용한 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 분리형-직선형
1) 적응증 및 인정개수
가) 몸체
특수침 적응증과 동일: 1개(관혈적&비관혈적)
나) 특수침
(1) 후두
- 후두전적출술: 2개(관혈적&비관혈적)
(2) 폐
- 폐기포절제술: 2개(관혈적&비관혈적)
- 폐쐐기절제술: 2개(쐐기당)(관혈적&비관혈적)
- 폐엽절제술, 폐구역절제술 : 3개(관혈적), 6개(비관혈적)
- 폐전적출술: 4개(관혈적), 5개(비관혈적)
(3) 식도
- 식도수술 : 2개(관혈적&비관혈적)
(4) 위
- 위수술: 6개(관혈적&비관혈적)
* 비관혈적 복강내 문합시 추가 2개
(5) 간/담췌
- 담낭수술: 1개(관혈적&비관혈적)
- 담도수술: 4개(관혈적&비관혈적)
- 간수술: 2개(관혈적&비관혈적)
* 3구역절제술시 추가 2개
- 췌장수술: 4개(관혈적&비관혈적)
* 미부절제시 2개
(6) 비장
- 비장수술: 2개(관혈적&비관혈적)
(7) 장
- 소장수술: 2개(관혈적&비관혈적)
- 결장수술: 2개(관혈적&비관혈적)
* 비관혈적 복강내 문합시 추가 2개
- 직장수술 : 2개(관혈적&비관혈적)
* 결장낭조성술시 추가 2개, 회장낭항문문합술시 추가 2개
(8) 비뇨기
- 신적출술, 전립선정낭전적출술: 3개(관혈적&비관혈적)
- 신요관적출술: 4개(관혈적&비관혈적)
- 방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우), 요관장피부문합술: 4개(관혈적&비관혈적)
(9) 자궁/자궁부속기
- 자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술: 2개(관혈적&비관혈적)
* 광범위자궁적출술시 추가 2개
나. 일체형(몸체+특수침)
1) 적응증 및 인정개수
가) 직선형
- 식도절제 후 문합술, 결장반절제술, 직장수술: 1개(관혈적)
- 직장절제술후 문합술- 전방절제, 저위전방절제 : 1개(비관혈적)
나) 굴곡형
- 식도절제 후 문합술, 위절제술 후 문합술(식도-위, 식도-공장, 위-십이지장, 위-공장, 공장-공장), 결장반절제술, 직장절제술 후 문합술(전방·저위전방절제, 회장낭항문문합술, 결장전절제술, 하트만씨수술 복원술) : 1개(관혈적 & 비관혈적)
다. 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우, 각각의 적응증 및 인정개수를 한하여 요양급여를 인정함. 다만, 결장반절제술에 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우에는 일체형 1개, 분리형 1개를 인정함.
2. 상기 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 분리형-직선형 몸체: 사례별 인정
나. 분리형-직선형 특수침:「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용
다. 일체형(몸체+특수침): 사례별 인정
[고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행]
* 석고붕대 사용개수
캐스트료 산정지침에 석고붕대의 사용개수는 6인치 기준으로 정하여져 있는 바, 요양기관은 환자의 상태나 골절부위에 따라 3인치, 4인치,6인치를 사용하였을 경우에는 3인치,4인치 석고붕대의 개수 비율을 1:1.5의 기준으로 인정하되, 기준개수의 범위를 초과하여 인정할 수 없음.(예: 6인치 석고붕대의 기준개수가 10개인 경우
3인치 또는 4인치를 사용하였을 경우 15개를 초과할수 없다는 것임.
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 셀라민(수지강화석고붕대)의 급여인정여부
캐스트에 사용되는 수지강화 석고붕대의 일종인 셀라민은 석고붕대와의 가격격차가 타 합성캐스트에 비해 크지 않은 반면 내수성이 좋고 가벼우며, 석고붕대에 비해 강도가 우수할 뿐만 아니라 X-Ray 반투과성등 특장점이 있으므로 급여대상으로 함.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 캐스트에 사용하는 파일패드의 별도 산정여부
ㅇ 캐스트에 사용되는 재료중 "Stockinet, Cotton Bandage" 의 재료대는 그 소요비용이 소액인 점을 감안하여 소정캐스트료(캐스트기술료와 재료대)에 포함하여 포괄적으로 산정하도록 규정하고 있음.
ㅇ "파일패드"는 면과 스판덱스를 결합하여 제직(製織)한 제품으로 캐스트시행시 Stockinet 과 Cotton Bandage의 대용으로 사용되는 제품이므로 Stockinet, Cotton Bandage와 동일하게 소정 캐스트료에 포함되므로 별도 산정할수 없음.[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* Splint Roll의 부위별 사용 기준
외고정용 소모성치료재료중 Splint Roll (합성수지, 석고)의 부위별 사용기준을 규격은 실사용규격으로 하고, 길이는 다음과 같이함
- 다 음 -
<Splint Roll 부위별 사용기준>(단위 : cm)
분류 성인 / 소아
자-615가 장상지[상완으로부터 수부까지](Long Arm Splint) 70 45
자-615나 단상지[전완으로부터 수부까지](Short Arm Splint) 40 30
자-615다 장하지[대퇴부에서 족부까지](Long Leg Splint) 120 70
자-615라 단하지[하퇴로부터 족부까지](Short Leg Splint) 80 50
[고시 제2008-80호, 2008.8.1. 시행]
* 합성캐스트 재료대 산정방법
ㅇ 합성캐스트 재료대 산정방법은 실 사용 개수 및 규격에 불문하고 「부위별 합성 캐스트 사용기준」에서
정한 개수와 규격에 의하며
ㅇ 부위별 합성캐스트 사용기준」에서 기준규격(3인치 4야드 또는 4인치 4야드)이외의 규격 제품을 사용한
경우에는 규격별 길이등을 고려한 사용 개수를 감안하여 실제 구입한 규격의 가격으로 인정하되 기준개수
의 범위를 초과하여 인정할 수 없으며 개수 환산은 아래표를 참조하여 산정함.
기준규격 | 사용규격 | 개수환산방법 |
3“ | 2“ | 3“와 동일 개수 인정 |
4“ | 3“와 동일 개수 인정 | |
5“ | 3“인정 개수의 1/2 인정 | |
4“ | 2“ | 4“인정 개수의 1과 1/2인정 |
3“ | 4“와 동일 개수 인정 | |
5“ | 4“와 동일 개수 인정 |
[고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행]
* 합성수지스프린트의 인정기준
1. 합성수지스프린트 중에서 재사용이 가능한 열가소성수지 재질(Poly vinyl acrylate 또는 Vinyl acetate copolymer 등)은 치료기간 중 1개 인정함.
2. 재사용이 불가능한 습기경화형 폴리우레탄수지 재질(Poly Roll 등)은 골정복 및 인대 고정의 유지가 곤란한 다음의 경우에 실사용량으로 인정함.
- 다 음 -
가. 환부의 부종감소로 인하여 골정복 및 인대고정의 유지가 곤란한 경우
나. 골정복 및 인대고정 중 수술을 시행하는 경우
다. 부목 고정 후 압박으로 인한 통증이나 신경증상이 발생한 경우
[고시 제2013-208호, 2014.1.1. 시행]
* 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준
동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하나, 아래에 해당하는 경우에는 예외로 인정함.
- 아 래 -
가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방 할 수 없는 경우
다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실ㆍ변질된 경우
※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제8조제2항 에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함.
(예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일성분 의약품에 해당됨.
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 성분
1. 식품의약품안전처장이 고시한 병용금기 성분 및 특정연령대 금기 성분과 임부금기 성분에 대하여는 요양급여를 인정하지 아니함
가. 이 경우 임부금기 성분은 고시 성분을 함유한 단일제와 복합제를 모두 포함함
2. 다만, 병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 1등급 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단하여 사용하는 경우에는 예외로 할 수 있음. 이 경우 다음의 가, 나 모두에처방·조제 사유를 의학적 근거와 함께 명시하여야 하며, 건강보험심사평가원장이 그 사용이 적절하다고 인정하는 경우에 한함.
가. 보건복지부장관이 고시한「요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준」에 따라 설치한 “의약품 처방·조제 지원 소프트웨어”에 의해 컴퓨터 화면에 제공(Pop-up)된 사유기재란 나. 보건복지부장관이 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」에 따른 요양급여비용명세서
3. 2호에도 불구하고 특정연령대 금기 성분인 “acetaminophen (encapsulated 포함)(서방형 제제에 한함)”등 서방형 제제, 장용성제제 등은 그 제제의 특성상 분할하거나 분말 형태로 처방·조제하여서는 안 됨
4. 임부금기 2등급에 해당하는 성분을 처방·조제할 때는 부득이하게 사용할 필요가 있다고 의학적 타당성을 판단한 경우에 한하여야 하며, 투약 이전에 반드시 환자에게 적절한 안내조치를 하여야 함
5. 급여기준 적용일 : 식품의약품안전처장이 고시한 다음날부터 적용한다.
[고시 제2017-109호, 2017.7.1. 시행]
* 비용효과적인 함량의약품 사용
동일한 제조업자(수입자)가 제조(수입)한 동일성분·동일제형이지만 함량이 다른 의약품이 여러 가지 있는 경우, 1회 투약량에 대하여 가장 비용효과적인 함량의 약제를 사용하여 처방·조제하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 예외로 할 수 있으며, 이 경우 해당 사유를 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및
작성요령(보건복지부 고시)」에서 정한 바에 따라 요양급여비용명세서에 명시하여 제출하여야 한다.
(예) 25mg, 50mg 함량의 약제가 각각 등재된 경우
- 1회 투약량이 50mg인 경우 → 50mg 1정 처방
- 1회 투약량이 75mg 필요한 경우 → 50mg 1정과 25mg 1정 처방
[고시 제2017-109호, 2017.7.1. 시행]
* 주사제의 자가주사 및 장기처방
주사제의 자가주사 처방 및 장기 처방의 경우에는 환자와 주사제의 제반 특성을 고려하여 최적의 진료가 될 수 있도록 하고, 심사 시에는 자가주사 등 진료의 특성을 고려하여 사례별로 인정함.
[고시 제2013-127호,2013.9.1. 시행]
* 흡입마취에 사용되는 약제[일반원칙]
흡입마취에 사용되는 약제 중 일부 약제의 요양급여비용은 아래와 같이 산정하며, 동 사용량을 초과하여 투여하는 경우에는 투여소견서를 첨부하여야 함.
- 아 래 -
대상 : 사용량
Oxygen gas(품명:산소) 15분당 45ℓ(전신마취에 한함)
Enflurane(품명:게로란액 등) 15분당 7.5㎖
Isoflurane(품명:에어레인액 등) 최회량: 15분까지 12.9㎖ + 유지량: 15분당 5.5㎖
Sevoflurane(품명: 세보레인흡입액 등) 초회량: 15분까지 9.5㎖ + 유지량: 15분당 5㎖
Desflurane(품명:슈프레인) 초회량: 15분까지 15ml + 유지량: 15분당 10.7㎖
Thiopental sodium(품명:펜토탈소디움) 실제 사용량
Suxamethonium chloride(품명: 석시콜린) 실제 사용량
Nitrous oxide(품명: 아산화질소) 15분당 45ℓ(전신마취에 한함)
[고시 제2014-75호,2014.6.1. 시행]
○ 류마티스질환에서 TNF-α inhibitor 제제(품명 : 엔브렐주사 등)를 휴약 후 재 투여 시 적용기준
류마티스질환(류마티스관절염, 건선성관절염, 강직성척추염)에서 TNF-α inhibitor(품명: 엔브렐주사 등) 제제를 투여 중 의학적 사유 등으로 휴약 후 재 투여한 경우 다음과 같이 심사함.
- 다 음 -
가. 최초평가 실시 이전에 휴약한 환자의 재 투여는 최초 투여 인정기준에 해당시 인정함.
나. 최초평가 후 지속 투여 중인 환자가 휴약한 경우
1) 휴약기간이 3개월 미만이면 연속 투여로 인정함
2) 휴약기간이 3개월 이상이면,
① 마지막 평가 결과와 비교하여 20%이상 악화된 경우 인정함.
② 마지막 평가 자료가 없으면 최초 투여 인정기준에 해당시 인정함.
다. 평가 시점에 의학적 사유(감염 등)로 평가하지 못한 경우는 4주 이내에 평가 하여야 함.
[2011. 3. 1. 진료분부터]
○ 경구용 서방형제제(정제, 캡슐제, 과립제) 분할 처방·투여 인정여부
1. 모든 경구용 서방형 제제는 원칙적으로 분쇄(crush) 해서는 아니됨.
2. 경구용 서방형 제제 중 정제 및 캡슐제의 분할(split) 투여는 다음의 경우에만 인정함.
- 다 음 -
○ 허가사항에 분할투여가 명시되어 있는 경우
[2015. 10. 1. 진료분부터]
* Propofol 주사제(품명: 포폴주 등)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 전신마취의 유도 및 유지
1) 30분 초과 2시간 이내의 마취를 요하는 수술
2) 뇌질환, 심장질환, 신장질환, 장기이식 시술환자, 간기능 이상환자, 간질환의 기왕력이 있는 환자에게 마취유도 및 유지목적으로 사용한 경우로서
가) 마취유지시 최초 10분간은 10mg/kg/hr
나) 추가 10분간은 8mg/kg/hr
다) 그 이후는 6mg/kg/hr 용량의 범위 내에서 투여 시
3) 마취유도 목적으로 150mg/ 15ml/Amp 1개 투여 시
4) 개심술의 마취시 Fentanyl citrate을 주마취제로, Propofol을 보조마취제로 병용 투여하는 경우에는 Propofol 을 4mg/kg/hr 이내로 인정
나. 수술 및 진단시 의식하 진정(1%만 해당)
○ 내시경 검사 및 시술시 진정
- 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함.
[고시 제2017-17호, 2017.2.1. 시행]
* 자오가ㆍ우슬ㆍ방풍ㆍ두충ㆍ구척ㆍ흑두 건조엑스(20→1) 300mg(품명:신바로캡슐 등)
허가사항 범위 내에서 골관절증에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값전액을 환자가 부담토록 함.[고시 제2014-140호, 2014.9.1. 시행]
* Celecoxib 경구제(품명:쎄레브렉스캡슐 200밀리그람 등)
1. 허가사항 범위 내에서 골관절염, 류마티스성 관절염 및 강직성 척추염에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 상부 위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력에 확인되는 경우
나. Steroid제제를 투여중인 경우
다. 항응고제 투여가 필요한 경우
라. 기존의 비스테로이드항염증제(NSAID)에 반응하지 않는 불응성인 경우
마. 대량의 NSAID를 필요로 하는 경우
바. 60세 이상의 고령자
2. 동 약제 투여 시 소화기관용 약제를 위염 등의 증상 예방 목적으로 병용 투여하여서는 안 됨.
※ 동 약제는 관상동맥 우회로술(CABG) 전후에 발생하는 통증의 치료에는 투여하지 않는 등 허가사항 중
주의사항(금기사항 등)과 용법용량 등을 반드시 참고하여 처방(조제)하여야 함.
[고시 제2016-110호, 2016.7.1. 시행]
* Etoricoxib 경구제(품명: 알콕시아정30밀리그램)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
○ 골관절염
가. 상부 위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력에 확인되는 경우
나. Steroid 제제를 투여중인 경우
다. 항응고제 투여가 필요한 경우
라. 기존의 비스테로이드항염증제(NSAID)에 반응하지 않는 불응성인 경우
마. 대량의 NSAID를 필요로 하는 경우
바. 60세 이상의 고령자
2. 동 약제 투여 시 소화기관용 약제를 위염 등의 증상 예방 목적으로 병용 투여하여서는 안됨.
※ 동 약제는 관상동맥 우회로술(CABG) 전후에 발생하는 통증의 치료에는 투여하지 않는 등 허가사항 중 주의사항(금기사항 등)과 용법용량 등을 반드시 참고하여 처방(조제)하여야 함.
[고시 제2015-81호, 2015.6.1. 시행]
* Polmacoxib경구제(품명: 아셀렉스캡슐 2밀리그램 등)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
○ 골관절염
가. 상부 위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력에 확인되는 경우
나. Steroid 제제를 투여중인 경우
다. 항응고제 투여가 필요한 경우
라. 기존의 비스테로이드항염증제(NSAID)에 반응하지 않는 불응성인 경우
마. 대량의 NSAID를 필요로 하는 경우
바. 60세 이상의 고령자
2. 동 약제 투여 시 소화기관용 약제를 위염 등의 증상 예방 목적으로 병용 투여하여서는 안됨.
※ 동 약제는 관상동맥 우회로술(CABG) 전후에 발생하는 통증의 치료에는 투여하지 않는 등 허가사항 중 주의사항(금기사항 등)과 용법용량 등을 반드시 참고하여 처방(조제)하여야 함.
* 시행일: 2015.7.1
* 신설사유: 신규 등재 예정인 약제로 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침,임상논문 등을 참조하여 허가 범위 인 골관절염에 사용되는 쎄레브렉스캡슐 등과 동일 급여기준을 적용함.
[고시 제2015-118호, 2015.7.1. 시행]
* Lidocaine HCl 주사제(품명:휴온스 리도카인 염산염 수화물주사 등)
1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
2. 허가사항 범위(효능ㆍ효과 등)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시에도 요양 급여를 인정함.
- 아 래 -
가. 관절의 통증을 제거할 목적으로 부신피질호르몬제 등 타약제와 병용하여 관절강 내 주입
나. 신경차단술
다. 신경병성통증(Neuropathic pain)에 지속적 주입(Continuous infusion therapy)
3. 방광경검사시 마취목적으로 사용한 리도카인주의 약값은 별도산정할 수 있으나 겔등은 별도산정할 수없음.
[고시 제2017-193호, 2017.11.1. 시행]
* 진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용제
진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 목적으로 사용하는 외용약제는 각 약제의 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 경구투여가 불가능한 경우(부작용 등으로 인하여 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 경구투여가 불가능한 환자임을 입증하는 경우를 포함)
나. 로숀제, 겔제, 크림제를 물리치료 등 원내처치 시 사용한 경우
※ 외용약제 Diclofenac Diethylammonium, Diclofenac Epolamine,Felbinac, Flurbiprofen, Indomethacin, Ketoprofen(f.), Piroxicam,Capsaicin 등을 함유하는 의약품 분류번호 264 진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염제 중 제형이 카타플라스마제, 경고제, 패취제, 로숀제, 겔제, 크림제를 말함.
※ Capsaicin 외용제는 “세부사항" 참조
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* Buprenorphine 패취제 (품명:노스판패취 5㎍, 10㎍, 20㎍)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
○ 비암성통증(골관절염, 만성하부요통)
가) 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 환자별 최대용량에도 반응하지 않아 마약성 진통제를 필요로 하는 심한 통증에 7일당 20㎍/h까지 인정함
나) 1회 처방당 최대 30일까지 인정함.
[고시 제2017-193호, 2017.11.1. 시행]
* Capsaicin 외용제(품명: 다이악센크림등)
1. 허가사항 중 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 기준이외의 허가사항에는 ‘진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용제'의 요양급여기준에 따라 인정함.
- 아 래 -
가. 당뇨병성 신경증
나. 대상포진에 의한 신경통
다. 류마치스성 관절염
2. 의료급여는 의료급여법 시행규칙 별표 1의2 제1호바목에 따른‘진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염제인 외용제제'에 따라 인정함.
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* 자가유래연골세포(품명: 콘드론)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 경우로서 관절경하 시술(Chondroplasty,Debridement 등) 또는 수술적 복원술(Subchondral bone stimulationabrasion, Multiple drilling, Microfracture 등)에 적절히 반응하지 않았을 때 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 대상 질병： 급성 또는 반복적 손상(Trauma)에 의한 대퇴과(Femur condyle)의 연골손상
나. 연골손상의 크기：2㎠ 이상 10㎠ 이하(편측당 한개 또는 그 이상 병변을 합하여)
다. 연골손상의 상태：국소적이며 전층의 연골 손상(Outerbridge Ⅲ~Ⅳ)으로 손상부위 인접 연골상태가 비교적 건강한 상태(OuterbridgeⅠ~Ⅱ)로서 슬관절 간격이 50%이상 유지되어 있는 경우
라. 연령： 만 15세 ~ 만 50세
마. 인정 횟수： 약제는 1회만 인정하며, 양측에 동시에 병변이 있는 경우 행위료(연골채취 및 이식시술료)는 양측으로 인정함.
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* Abatacept 주사제(품명: 오렌시아주 250밀리그램,오렌시아서브큐프리필드시린지125밀리그램)
1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.(허가사항에 따라 ‘소아 특발성 관절염’은 오렌시아주 250밀리그램만 해당)
- 아 래 -
가. 투여대상다음 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 경우
- 다 음 -
1) 류마티스관절염 환자 중
가) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한 가지에 해당하는 경우
- 다 음 -
(1) DAS28이 5.1 초과
(2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
· DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) +0.014×VAS + 0.70×ln(ESR)
· DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) +0.014×VAS + 0.36×ln(CRP+1) + 0.96
TJC: 압통 관절수
SJC: 부종 관절수
VAS: 환자의 전반적인 상태보고
나) 소아(6-17세): 다발적으로 진행되는 중증의 만성적 활동성 류마티스 관절염 환자로서 아래의 (1), (2) 조건을 동시에 만족하는 경우
(1) 5개 이상의 부종 관절
(2) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
2) 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
나. 평가방법
1) 성인
가) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
2) 소아(6-17세)
가) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절 수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Tocilizumab주사제, Tofacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수
없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함
2. ‘오렌시아주 250밀리그램’은 허가사항 범위를 초과하여 17세 이전에 활동성 다발성 소아 특발성 관절염(Active polyarticular juvenile idiopathic arthritis)으로 진단된 후 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 6세 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.
3. ‘오렌시아서브큐프리필드시린지 125밀리그램’이 자가 주사제제인 점을 고려하여,동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지’를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
4. 오렌시아서브큐프리필드시린지 125밀리그램’은 장기 처방 시 1회 처방기간은
퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분 까지 인정함.[고시 제2017-109호, 2017.7.1. 시행]
* Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
1) 투여대상 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 류마티스관절염 환자 중
(1) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한 가지에 해당하는 경우
- 다 음 -
(가) DAS28이 5.1 초과
(나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
· DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS +0.70×ln(ESR)
· DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS +0.36×ln(CRP+1) + 0.96
TJC: 압통 관절수
SJC: 부종 관절수
VAS: 환자의 전반적인 상태보고
(2) 소아(2-17세): 다관절형 소아 특발성 관절염 환자로서 아래의 (가),
(나) 조건을 동시에 만족하는 경우
(가) 5개 이상의 부종 관절
(나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
나) 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate) 포함)의 DMARDs(Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상)치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
2) 평가방법
가) 성인
(1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가 시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
(2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나) 소아(2-17세)
(1) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
(2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 급여를 인정함.
나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
1) 투여대상
가) 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합
하는 경우
- 다 음 -
○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
나) 피부광화학요법(PUVA) 축적용량(Cumulative dosage) 1000주울(Joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우에는 주의해야 함.
2) 평가방법
가) 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
나) 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가 3개월의 사용을 인정함.
다) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
다. 중증의 강직성척추염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자
※ 중증의 활동성 강직성 척추염
: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI:Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)
나) 임상적 기준(Clinical criteria )
(1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)
(2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)
(3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)
2) 평가방법
가) 투여 3개월째 평가를 통하여 Bath 강직성척추염 활성도(BASDA)가 50% 또는 2(scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함
나) 이후에는 6개월마다 평가를 하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 추가투여를 인정함.
라. 크론병
1) 투여대상
보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상. 단, 소아 환자의
경우 소아크론병활성도 (PCDAI) 30이상)
※ 크론병 활성도(CDAI)
: 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2
(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3,극도로 나쁨=4) × 7
(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
(가) 관절염/관절통
(나) 홍채염/포도막염
(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
(라) 항문열상, 누공 혹은 농양
(마) 기타 누공
(바) 지난주간 37.8℃이상 발열
(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)
※ 소아 크론병 활성도(PCDAI: Pediatric Crohn's Disease Activity Index)
: Hyams JS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 May:12(4) :439-47. 참조
2) 평가방법
가) 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
나) 소아 환자의 경우에는 PCDAI가 12.5점 이상 감소 또는 총 PCDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
마. 건선
1) 투여대상
6개월 이상 지속되는 만 4세 이상의 만성 중증 판상건선 환자로 가), 나),다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및중파장적외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법에 모두 금기인 환자는 가), 나),
다) 조건을 충족하는 경우)
- 다 음 -
가) 판상건선이 전체 피부면적(body surface area)의 10% 이상
나) PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상
다) MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
라) 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장적외선(UVB: Ultraviolet B) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
2) 평가방법
가) 동 약제를 16주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
바. 궤양성 대장염
1) 투여대상
Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)
※ 궤양성대장염 활동평가를 위한 메이요 점수시스템
(Mayo Scoring System for Assessment of Ulcerative Colitis Activity)
배변빈도(Stool frequency)
0 = Normal no. of stools for this patient
1 = 1 to 2 stools more than normal
2 = 3 to 4 stools more than normal
3 = 5 or more stools more than normal
Subscore, 0 to 3
직장출혈(Rectal bleeding)
0 = No blood seen
1 = Streaks of blood with stool less than half the time
2 = Obvious blood with stool most of the time
3 = Blood alone passes
Subscore, 0 to 3
내시경 결과(Findings on endoscopy)
0 = Normal or inactive disease
1 = Mild disease (erythema, decreased vascular pattern, mild friability)
2 = Moderate disease (marked erythema, lack of vascular pattern, friability,
erosions)
3 = Severe disease (spontaneous bleeding, ulceration)
Subscore, 0 to 3
의사의 종합평가(Physician’s global assessment)
0 = Normal
1 = Mild disease
2 = Moderate disease
3 = Severe disease
Subscore, 0 to 3
※ 베체트 장염 활성도(DAIBD: Disease Activity Index for Intestinal Behcet‘s
Disease)
Item Score
General well-being for 1 week
Well 0
Fair 10
Poor 20
Very poor 30
Terrible 40
2) 평가방법
동 약제를 용법ㆍ용량대로 8주 투약 후 다음 각 호의 조건을 모두 충족하는 경우 지속적인 투여를 인정함.
- 다 음 -
가) Mayo score가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소하고 3점 이상 감소한 경우
나) Rectal bleeding subscore 1점 이상 감소 또는 Rectal bleeding subscore 0점 또는 1점인 경우
사. 베체트 장염
1) 투여대상
다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 베체트병으로 진단된 환자 중 내시경 등으로 장 궤양이 확인된 경우
나) 보편적인 치료(2가지 이상의 약제 :코르티코스테로이드제, 5-ASA/sulfasalazine, 면역억제제 등)에 반응이 없거나 상기 약제들의 부작용등으로 치료를 중단한 환자
2) 평가방법
○ 첫 투약 후 12주 이내에 베체트 장염 활성도(DAIBD)가 20점 이상 감소된 경우에 한하여 지속적인 투여를 인정함.
Fever
< 38℃ 0
≥ 38℃ 10
Extraintestinal manifestations* 5 per item
Abdominal pain in 1 week
None 0
Mild 20
Moderate 40
Severe 80
Abdominal mass
None 0
Palpable mass 10
Abdominal tenderness
None 0
Mildly tender 10
Moderately or severely tender 20
Intestinal complications† 10 per item
No. of liquid stools in 1 week
0 0
1-7 10
8-21 20
22-35 30
≥ 36 40
* 구강 궤양(oral ulcer), 음부 궤양(genital ulcer), 안구 병변(eye lesion), 피부 병변(skin lesion), 관절통(arthralgia)은 각 5점. 혈관 침범(vascular involvement), 중추신경계 침범(central nervous system involvement)은 각 15점.
†누공(fistula), 천공(perforation), 농양(abscess), 장 폐색(intestinal obstruction)
아. 화농성 한선염
1) 투여대상
다음 가), 나), 다) 조건을 동시에 충족하는 경우
- 다 음 -
가) 화농성 한선염 최초 진단 후 1년 이상 경과한 18세 이상 성인으로,
나) 2개 이상의 각기 다른 부위에 병변이 있고, 농양과 염증성 결절 수의 합이 3개 이상이며,
다) 항생제로 3개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증(Hurley stage III) 환자
※ Hurley Stage III: 전체적인 부위에 걸쳐 흩어지거나 거의 흩어진, 또는 다수의 서로 연결된 공동 및 농양 (Diffuse or near-diffuse involvement or multiple interconnected tracts and abscesses across the entire area)
2) 평가방법
동 약제를 12주간 사용 후 농양(abscess) 또는 배출 누관(drainingfistula)개수의 증가가 없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합(total abscess and inflammatory- nodule count)이 50% 이상 감소한 경우 추가 24주간의 사용을 인정함.
자. 비감염성 포도막염
1) 투여대상 : 코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않거나 부작용 등으로 치료를 중단한 성인의 난치성 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염, 전체포도막염
2) 평가방법
○ 동 약제를 6주 간 투여 후 평가 시 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 추가투여를 인정함.
○ 이후에는 8주마다 평가하여 새로운 활동성 혹은 염증성 병변이 나타난 경우를 제외하고 지속투여를인정함.
2. 허가사항을 초과하여, 17세 이전에 다관절형 소아 특발성 관절염(polyarticular juvenile idiopathic arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 2세 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.
3. 금기환자
가. 활동성 결핵 또는 패혈증, 기회감염과 같은 다른 중증 감염이 있는 환자
나. 중등도에서 중증의 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자
4. 다른 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Certolizumab pegol, Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab, Ustekinumab, Secukinumab, Vedolizumab 주사제, Tofacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
5. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
6. 장기처방시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지 인정함.
7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
[고시 제2017-193호, 2017.11.1. 시행]
Anakinra(품명: 키너렛주)
식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.
※ 식품의약품안전처장이 인정한 범위: 다음에 해당하는 류마티스(자가염증질환)증상의 경감
○ 만성 유아 신경 피부 및 관절 증후군(CINCA; Chronic Infantile Neurologic Cutaneous and Articular Syndrome)으로 확정된 환자[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* Certolizumab pegol 주사제(품명: 퍼스티맙프리필드주)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 투여대상
ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(Methotrexate)포함)의 DMARDs(Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)로 6개월이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자(다만 MTX 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs
사용)
- 다 음 -
1) DAS28이 5.1 초과
2) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사 상 관절 손상의 진행이 있는 경우
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
· DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS +0.70×ln(ESR)
· DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS +0.36×ln(CRP+1) + 0.96
TJC: 압통 관절수
SJC: 부종 관절수
VAS: 환자의 전반적인 상태보고
나. 평가방법
1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
2. 금기환자
가. 활동성 결핵 또는 패혈증, 농양 및 기회감염과 같은 기타 중증의 감염증 환자
나. 중등도에서 중증 심부전(NYHA class Ⅲ/Ⅳ) 환자
3. 다른 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Etanercept,Golimumab, Infliximab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab 주사제,Tofacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지'를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
5. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주분까지로 하며, 원내처방 함을 원칙으로 함. 다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분까지 인정함.
6. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
[고시 제2017-109호, 2017.7.1. 시행]
* Etanercept 주사제(품명:엔브렐주사 등)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염
1) 투여대상
다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우
가) 류마티스관절염 환자 중
(1) 성인: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염환자로서 다음 한가지에 해당하는 경우
- 다 음 -
(가) DAS28이 5.1 초과
(나) DAS28이 3.2 ∼ 5.1이고 영상 검사상 관절 손상의 진행이 있는 경우
※ DAS28(Disease Activity Score in 28 joints)
· DAS28(ESR) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS+ 0.70×ln(ESR)
· DAS28(CRP) = 0.56×√(TJC-28) + 0.28×√(SJC-28) + 0.014×VAS+ 0.36×ln(CRP+1) + 0.96
TJC: 압통 관절수
SJC: 부종 관절수
VAS: 환자의 전반적인 상태보고
(2) 소아(2-17세): 다관절형 소아 특발성 관절염 환자로서 아래의 (가),
(나) 조건을 동시에 만족하는 경우
(가) 5개 이상의 부종 관절
(나) 3개 이상의, 압통 또는 운동제한 관절
나) 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)로 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 환자
(다만 MTX(Methotrexate) 사용이 불가능한, 간질환 혹은 신부전 등의 경우에는 MTX를 제외한 두 가지 종류 이상의 DMARDs 사용)
2) 평가방법
가) 성인
(1) 동 약제를 6개월간 사용 후 평가시 DAS28이 1.2 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
(2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 6개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나) 소아(2-17세)
(1) 동 약제를 3개월간 사용 후 평가 시 활성 관절수(부종관절 등)가 최초 투여시점 보다 50% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함.
(2) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 급여를 인정함.
나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염
1) 투여대상
가) 두 가지 종류 이상의 DMARDs로, 총 6개월 이상(각 3개월 이상)치료하였으나 치료 효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는
경우
○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함.
나) 다음의 경우에는 동 약제 투여에 주의해야 함
(1) 피부광화학요법(PUVA) 축적용량(Cumulative dosage) 1000주울(Joules)을 초과하여 투여 받은 적이 있는 경우
(2) 울혈성심부전(Congestive Cardiac Failure: CCF)/심장혈관질환(Cardiovascular disease)가 있는 경우(New York Heart Association(NYHA) grade 3/4CCF)
2) 평가방법
가) 동 약제를 3개월간 사용 후 활성 관절수가 최초 투여시점 보다 30% 이상 감소된 경우 추가 3개월간의 사용을 인정함.
나) 최초 투약 후 6개월째 평가를 통하여 호전 상태(최초 투여시점 보다 30%이상 감소된 경우)가 유지되는 경우에는 추가 3개월의 사용을 인정함.
다) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가 결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
다. 중증의 강직성척추염
1) 투여대상
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs) 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료를 하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염 환자
※ 중증의 활동성 강직성 척추염
: Modified New York criteria 1984(아래 참조)를 근거로 하여, 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 2개 이상((1)항은 반드시 포함)의 임상적 기준(Clinical criteria)을 동시에 만족하며, Bath 강직성 척추염의 질병 활동 지수(BASDAI: Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)가 적어도 4 이상인 경우
가) 방사선학적 기준(Radiologic criteria) 천장골염: 양측성 Grade 2이상, 편측성Grade 3 혹은 4(Sacroilitis: Grade ≥2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.)
나) 임상적 기준(Clinical criteria )
(1) 운동 시 호전되나, 휴식으로는 호전되지 않는 3개월 이상의 요통과 강직(Low back pain and stiffness for more than 3 months, which improves with exercise but is not relieved by rest.)
(2) 시상면과 전두면 모두에서 요추골 운동의 제한(Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes.)
(3) 흉부팽창의 제한(Limitation of chest expansion.)
2) 평가방법
가) 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(Scale 0-10)이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
나) 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
라. 건선
1) 투여대상
6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(6∼17세 소아 및 성인)로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장적외선(UVB) 치료법에 모두 금기인 환자는 가), 나), 다) 조건을 충족하는 경우)
- 다 음 -
가) 판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상
나) PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상
다) MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
라) 피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장적외선(UVB) 치료법으로 3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우
2) 평가방법
가) 성인
(1) 동 약제를 12주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정함.
(2) 이후에는 6개월마다 평가하여 최초 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정함.
나) 소아
(1) 동 약제를 12주간 사용 후 평가하여 PASI가 75%이상 감소한 경우 추가 3개월의 투여를 인정함.
(2) 재투여가 필요한 경우, 투여기간에 대한 위 지침을 따라야 함.
2. 허가사항을 초과하여, 17세 이전에 다관절형 소아 특발성 관절염(polyarticular juvenile idiopathic arthritis)으로 진단된 후, 17세 이후 동 약제 급여기준에 적합하여 동 약제를 사용한 경우에도 요양급여를 인정함. 다만, 2세 이전에 동 약제를 투여하는 경우에는 사례별 심사함.
3. 다른 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Adalimumab, Certolizumab pegol, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Tocilizumab,Ustekinumab, Secukinumab, Vedolizumab 주사제, Tofacitinib 경구제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는 최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며, 이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.
4. 동 약제가 자가 주사제제인 점을 고려하여, 동 약제의 투여기간 등의 확인을 위한 ‘환자용 투약일지’를 환자가 작성하고 이를 요양기관이 관리하여야 함.
5. 장기 처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우에는 최대 2주분, 외래의 경우에는 최대 4주 분까지로 하며, 원내처방함을 원칙으로 함.다만, 최초 투약일로부터 24주 이후에 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 8∼12주분 까지 인정함.
6. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
[고시 제2017-109호 2017.7.1 시행]
721 X선 조영제
* Ferucarbotran 주사제(품명 : 레조비스트주사)
자기공명영상진단(MRI) 검사가 요양급여인 경우에 1회 투여 당 148,361원까지
인정하며, 초과금액은 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* Iotrolan 제제(품명: 이소비스트)
이소비스트 240 및 300은 허가사항 범위 내에서 척수조영과 간접임파조영(10㎖까지)하는 경우 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.사용이 확인된 경우에 요양급여를 인정함.
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
* [일반원칙] 마약성진통제
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
가. 암성통증
「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 "Ⅲ.암성통증 치료제" 범위 내에서 인정
나. 비암성통증
1) 투여대상
가) 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 환자별 최대용량에도 반응하지 않는 심한 통증에 허가사항 범위 내에서 투여함. 단, 일부약제는 허가사항 범위 내에서 다음 투여대상에 한하여 급여인정함.
- 다 음 -
대상 약제 투여 대상
Oxycodone단일 및 복합 경구제 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염
Hydromorphone서방형 경구제 골관절염, 하부요통
Tapentadol 골관절염, 하부요통, 신경병성통증
Fentanyl 패취제 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염
나) 수술 후 통증에 급여인정하되, 서방형제제(Oxycodone 단일 및 복합제,
Hydromorphone, Tapentadol, Fentanyl 패취제)는 인정하지 아니함.
2) 투여용량
다음 투여 용량을 초과하는 경우 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
대상 약제 투여 대상
Oxycodone 단일 및 복합 경구제 Oxycodone으로 1일당 60mg
Hydromorphone 1일당 24mg
Tapentadol 1일당 300mg
Fentanyl 패취제 3일당 37.5ug/h
Morphine경구제 1일당 90mg
3) 투여기간
1회 처방당 최대 30일까지 인정하며, 속효성제제는 단기간 투여를 원칙으로 함.
※ 대상약제
· Oxycodone 단일 및 복합 경구제, Hydromorphone 경구제,Tapentadol 경구제, Fentanyl 패취제,
Morphine 경구제
[고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행]
[공개심의사례]
○ 강직성 척추염에 투여한 TNF-α inhibitor 제제 인정여부
▶ 청구내역
○ A사례(남/40세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 142 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab) 1*1*1
○ B사례(여/24세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 439 엔브렐50mg프리필드주(성분명:Etanercept) 1*2*1
○ C사례(남/35세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 142 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab) 1*1*1
○ D사례(남/59세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-척추의 다발 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 142 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab) 1*1*1
○ E사례(남/33세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 439 엔브렐50mg프리필드주(성분명:Etanercept) 1*1*4
○ F사례(여/26세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 439 휴미라주40mg(성분명:Adalimumab) 1*1*1
○ G사례(여/58세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 439 레미케이드주사100mg(성분명:Infliximab) 3*1*1
○ H사례(남/45세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-요천추부
- 주요 청구내역
[주사료] 439 휴미라주40mg(성분명:Adalimumab) 1*1*2
○ I사례(여/21세)
- 상 병 명: 강직성 척추염-상세불명의 부위
- 주요 청구내역
[주사료] 439 램시마주 100mg(성분명:Infliximab) 2*1*1
▶ 심의내용
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, '요양급여는
의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용효과적인 방법으로
시행' 하여야 함.
보건복지부 고시 제2014-102호('14.7.1 시행) ？ 제2014-166호('14.10.1 시행)에 의하면, TNF-α
inhibitor 제제(Infliximab 제제, Etanercept 주사제, Golimumab 주사제, Adalimumab주사제)는
두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 혹은
DMARDs로 3개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를
중단한, 중증의 활동성 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis) 환자에게 투여시 요양급여를 인정
하며, 동 인정기준 이외에는 환자가 약값 전액을 부담하도록 하고 있음.
관련 교과서 등에 의하면, 강직성 척추염의 경우 한 가지 NSAID 투여로 증상이 호전되지 않으면 다른
NSAID로 변경하여 투여하는 등 적어도 두 가지 종류 이상의 다른 비스테로이드항염제(NSAIDs)를 최
대용량(full dose)으로 연속적으로 투여하는 것이 기본적인 치료로, 새로운 NSAID의 치료효과 판단까지
2주 혹은 4주의 기간이 필요하며, 말초관절염(peripheral arthritis)이 있는 환자는 NSAIDs를 포함하여
DMARD 제제인 Sulfasalazine을 투여할 수 있다고 되어있고, TNF-α inhibitor 제제는 최소 3개월
이상 두 가지 종류 이상의 다른 NSAIDs를 최대용량(full dose)으로 연속적으로 투여(말초관절염이 있는
환자는 NSAIDs를 포함하여 Sulfasalazine을 투여)해도 치료효과가 미흡한 강직성 척추염 환자에게
투여하도록 되어있음.
○ 동 건들(9사례)은 강직성 척추염에 TNF-α inhibitor 제제를 투여한 사례들로, 상기 관련 요양급여기준
및 의학적 근거에 합당하게 투여한 경우에 한하여 인정하기로 하며, 각 사례에 대해서는 아래와 같이
결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(남/40세)
강직성 척추염 상병에 '14.7.7 "심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab) 1x1x1" 을 투여
하고 청구한 사례임.
진료내역 검토결과, '01년 강직성 척추염 진단받은 환자로, '07.2/8~'08.6/19 acetonal(성분명 :
acemetacin), '08.9.18~'14.7.6 류멜캡슐(meloxicam) 투여 후 치료효과 미흡하여 '14.7.7 심퍼니프
리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)을 투여했다고 하나, 진료기록 상 '08.9.18 류멜캡슐로
변경한 후 '13.12.5 "CRP 5.7, ESR 79, anti-TNF:strongly", '14.5.22 "NSAID 바꿔도 효과 떨어짐
→anti-TNF" 상태에서 다른 약제로의 변경 없이 동일 NSAID인 류멜캡슐 한 가지 약제만을
'08.9.18~'14.7.6까지 5년 10개월 동안 지속적으로 투여한 것은 적절한 진료라고 보기 어렵다는 전문가
의견임.
따라서, 치료효과가 미흡한 한 가지의 NSAID(meloxicam)로 5년 10개월간 지속적으로 치료 후
'14.7.7 투여한 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)은 인정하지 아니함.
▶ B사례(여/24세)
강직성 척추염 상병에 '14.10.14 "엔브렐50mg프리필드주(성분명:Etanercept) 1x2x1" 를 투여하고
청구한 사례임.
진료내역 검토결과, '13.4월 강직성 척추염 진단받고, '13.4월~11월까지 쎄레브렉스캡슐(성분명 :
celecoxib)투여 후 치료효과 미흡하여 '13.12월부터 비모보정(성분명:naproxen)으로 변경 투여 및
'13.12/4 천장관절강내 주사요법을 시행함.
이 후 5개월 정도 별다른 NSAID 약제 투여없이 지내다가, 타 기관에서 '14.7.9~8.7 낙소졸정(성분명
: naproxen), '14.8.4~9.2 류멜캡슐(성분명:meloxicam)을 투여하였고, 동 기관에서 '14.8.6~10.13
비모보정(성분명:naproxen)을 투여하였으나 증상이 더욱 악화되어 '14.10.14 엔브렐50mg프리필드주
(성분명:Etanercept)를 투여한 것으로 확인됨.
따라서, naproxen, meloxicam 등 두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs)로 3개월 이상
치료하였으나 치료효과가 미흡하여 '14.10.14 투여한 엔브렐50mg프리필드주(성분명:Etanercept)는
인정함.
▶ C사례(남/35세)
강직성 척추염 상병에 '14.8.5 "심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab) 1x1x1"을 투여하고
청구한 사례임.
진료내역 검토결과, 동 기관에 '08.9월 초진으로 내원하여 '08.9월~'09.8월까지 류멜캡슐(meloxicam),
'10.12월~'13.3월까지 모니플루정(성분명:morniflumate)을 투여하였고, '13.5.31 "어쩌다 한 번씩 통증,
점점 좋은 느낌" 상태에서 에어탈정(성분명:aceclofenac)으로 변경하여 '13.5.31~8.21, '13.11.11~
'14.5.11 투여하는 등 NSAIDs를 연속적으로 투여하지 않음.
이후 '14.7.8부터 크리돌정(성분명:sulindac)으로 변경하여 4주간 투여 후 '14.8.5 "Annoying neck,
pain↓" 상태에서 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)을 투여한 것으로 확인됨.
Golimumab 주사제는 적어도 두 가지 종류 이상의 다른 비스테로이드항염제(NSAIDs)를 최대용량
(full dose)으로 연속적으로 투여하였으나 치료효과가 미흡한 중증의 활동성 강직성 척추염 환자에게
투여시 요양급여를 인정하는 바, '14.8.5 Golimumab 주사제 투여 전 '14.5.12~'14.7.7까지 별다른
NSAID 약제 투여없이 지내다가 4주간 크리돌정(성분명:sulindac) 치료 후 '14.8.5 투여한 심퍼니프리
필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)은 인정하지 아니함.
▶ D사례(남/59세)
강직성 척추염 상병에 '14.11.6 "심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab) 1x1x1"을 투여
하고 청구한 사례임.
진료내역 검토결과, '07년 강직성 척추염 진단받은 환자로, 타 기관에서 '10.4.13~6.11 록소닌정
(loxoprofen), '10.6.12~7.11 록소드펜정(loxoprofen), '10.7.12~11.4 록소닌정(loxoprofen)을 투여
하였고, 동 기관에 '10.11월 초진으로 내원하여 '10.12월~'14.11월 에어탈정(성분명:aceclofenac) 투여 후
치료효과 미흡하여 '14.11.6 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)을 투여했다고 하나,
'11.3.16, '13.12.17, '14.4.8 진료기록 상 "Sx standing, Pain standing, anti-TNF not feasible
d/t economic problem" 인 상태에서 다른 약제로의 변경 없이 동일 NSAID인 에어탈정 한 가지
약제만 '10.12.14~'14.11.5까지 3년 11개월 동안 지속적으로 투여한 것은 적절한 진료라고 보기 어렵
다는 전문가 의견임.
따라서, 한 가지의 NSAID(aceclofenac)로 3년 11개월간 지속적으로 치료 후 '14.11.6 투여한 심퍼
니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)은 인정하지 아니함.
▶ E사례(남/33세)
강직성 척추염 상병에 '14.8.11 "엔브렐50mg프리필드주(성분명:Etanercept) 1x1x4" 를 투여하고
청구한 사례임.
진료내역 검토결과, '03년 'buttock pain, left knee pain ？ swelling' 주소로 초진 내원하여 강직성
척추염 진단받은 환자로, '13.3.20~5.14 낙센에프정(성분명:naproxen) 투여, '13.7.2부터 "naproxen
효과↓" 상태에서 에어탈정(성분명: aceclofenac)으로 변경 투여, '13.7.25. "NSAID 교체효과↓"
상태에서 크리돌정(성분명: sulindac)으로 변경 투여하다가, '13.9.12 "먼저 약이 좋다" 라고 하며 다시
낙센에프정(성분명:naproxen)으로 변경하여 투여함.
이후 타기관에서 '13.12월부터 낙센에프정(성분명:naproxen) & 사라조피린EN정(성분명:sulfasalazine),
'14.1.16~1.29 아크로펜정(성분명:aceclofenac), '14.1.29~3.27 낙센에프정(성분명:naproxen)을
투여하다가, '14.3.17 동 기관에 내원하여 "Not good, NSAIDs effect↓, 반드시 biologic 해야 함,
BASDAI:7점(다른 관절들의 통증이나 부기)" 등 말초관절 증상도 동반되어 있는 것으로 보이는 상태에서
다른 NSAID로 변경하거나 DMARD 추가 없이 타 기관에서 투여해온 동일 NSAID인 낙센에프정(성분명
: naproxen)를 '14.3.17~8.10까지 5개월 동안 지속적으로 투여한 것은 적절한 진료라고 보기 어렵다는
전문가 의견임.
따라서, 치료효과가 미흡한 한 가지의 NSAID(naproxen)로 5개월간 지속적으로 치료 후 '14.8.11
투여한 엔브렐50mg프리필드주(성분명:Etanercept)는 인정하지 아니함.
▶ F사례(여/26세)
강직성 척추염 상병에 '14.10.30 "휴미라주40mg(성분명:Adalimumab) 1x1x1" 을 투여하고 청구한
사례임.
진료내역 검토결과, '13년 강직성 척추염 진단받은 환자로, 아크로펜정(성분병:aceclofenac) & 사라조
피린EN정(성분명:sulfasalazine) 투여 중 '13.11.11 CRP 3.01, ESR 75로 상승하고 간헐적인 발열
증상 있어 사라조피린EN정(성분명:sulfasalazine)을 중단하고, '13.11.11부터 쎄레브렉스캡슐(성분명:
celecoxib) & 메토트렉세이트정(성분명:methotrexate)을 투여함.
이 후 '14.1월 편도염 재발하여 메토트렉세이트정(성분명:methotrexate)도 중단하고 '14.5.29 편도전
적출술(tonsillectomy)을 시행했으며, '13.12.10~'14.6.27, '14.7.12~8.10, '14.9.13~10.24 쎄레브
렉스캡슐(성분명:celecoxib)을 투여하다가 증상 악화되어 '14.10.30 휴미라주40mg(성분명:Adalimumab)을
투여한 것으로 확인됨.
Adalimumab 주사제는 적어도 두 가지 종류 이상의 다른 비스테로이드항염제(NSAIDs)를 최대용량
(full dose)으로 연속적으로 투여하였으나 치료효과가 미흡한 중증의 활동성 강직성 척추염 환자에게
투여시 요양급여를 인정하는 바, 동 사례는 청구내역 상 '14.8.11~9.12까지 별다른 NSAID 약제 투여
없이 지내다가 '14.9.13~10.24까지 42일간 쎄레브렉스캡슐(성분명:celecoxib) 치료 후 휴미라주
40mg(성분명:Adalimumab)을 투여하였으므로 인정하기 곤란하다고 논의됨.
다만, '14.8.11~9.12까지 실제 NSAID 약제의 투여여부를 확인해 볼 필요가 있다는 의견이 있어, 해당
기관에 동 내역 확인 후 상근심사위원이 적의 처리키로 함.
[적의 처리결과]
진료소견서 등 추가 제출자료 검토결과, '14.5.10 쎄레브렉스캡슐(성분명:celecoxib) 49일분을 처방
하였으나, '14.5.29 편도적적출술로 인해 이후 마이폴 캡슐(성분명:codeine phosphate, ibuprofen,
paracetamol)로 대체되고, '14.6.10 이비인후과 내원시 항생제(cephalosporin계) 부작용으로 쎄레브
렉스캡슐(성분명:celecoxib)을 포함한 모든 경구약제 복용을 중단한 결과, 약 30일분의 쎄레브렉스
캡슐(성분명:celecoxib)이 남았고, 동 약제를 '14.8.11~9.12까지 투여한 것으로 확인됨.
따라서, aceclofenac & sulfasalazine, celecoxib & methotrexate 등 두 가지 종류 이상의
NSAIDs 혹은 DMARDs로 3개월 이상 치료에도 불구하고 약제(sulfasalazine, methotrexate) 부작용
으로 치료 중단 후, celecoxib를 지속적으로 투여하다가 치료효과 미흡하여 '14.10.30 투여한 휴미라주
40mg(성분명:Adalimumab)은 인정함.
▶ G사례(여/58세)
강직성 척추염 상병에 '14.8.19 "레미케이드주사100mg(성분명:Infliximab) 3x1x1" 을 투여하고 청구한
사례임.
진료기록 상 '11년 궤양성 대장염(ulcerative colitis) 진단 후 f/u 중인 환자로, '12.7월 관절통을 주호
소로 류마티스내과 초진으로 내원하여 사라조피린EN정(성분명:sulfasalazine) 투여하면서 간간히
NSAIDs(쎄레브렉스캡슐(성분명: celecoxib), 펠루비정(성분명:pelubiprofen), 케롤에프정(성분명:
ibuprofen arginine,비급여))을 동시에 투여했고, '14.7.1 "허리 아프다, 척추분리증, 디스크", '14.8.12
"CCP:positive, SI joint normal, HLA-B27:negative, good response to PL/ RA(CCP+), r/o
AS", '14.8.19 "knee pain both 심하다/ AS" 상태에서 '14.8.19 레미케이드주사100mg(성분
명:Infliximab)을 투여한 것으로 확인되는 등 전반적인 진료내역을 검토한 결과, 동 환자는 강직성 척
추염 환자에 해당한다고 보기 어렵다는 전문가 의견임.
따라서, 동 사례의 경우 강직성 척추염 환자에 해당한다고 볼 수 있는 객관적 근거가 부족하므로,
'14.8.19 투여한 레미케이드주사100mg(성분명:Infliximab)은 인정하지 아니함.
▶ H사례(남/45세)
강직성 척추염 상병에 '14.11.18 "휴미라주40mg(성분명:Adalimumab) 1x1x2" 을 투여하고 청구한
사례임.
진료내역 검토결과, '12년 포도막염 동반 강직성 척추염으로 진단받은 환자로, '12.4.30~6.28,
'12.7.19~'13.4.15, '13.7.11~'14.11.17 모빅캡슐(성분명:meloxicam) 7.5mg을 1일 1회 투여했고,
'14.11.10~11.17까지 8일간 에어탈정(성분명:aceclofenac) 투여하다가 '14.11.18 휴미라주40mg(성
분명:Adalimumab) 투여한 것으로 확인됨.
식약처 허가사항에 의하면, 모빅캡슐은 15mg을 1일 1회 경구투여토록 되어 있고, 관련 교과서 등에
의하면, 강직성 척추염의 경우 적어도 두 가지 종류 이상의 다른 비스테로이드항염제(NSAIDs)를 최대
용량(full dose)으로 연속적으로 투여하는 것이 기본적인 치료이며, 새로운 NSAID의 치료효과 판단까
지 2주 혹은 4주의 기간이 필요하다고 명시되어 있음.
따라서, 한 가지의 모빅캡슐(성분명:meloxicam)을 최대용량(15mg)이 아닌 저용량(7.5mg)으로 지속
적으로 투여하면서 동시에 '14.11.10~11.17까지 8일동안 에어탈정(성분명:aceclofenac) 치료 후
'14.11.18 투여한 휴미라주40mg(성분명:Adalimumab)은 인정하지 아니함.
▶ I사례(여/21세)
강직성 척추염 상병에 '15.1.30 "램시마주 100mg(성분명:Infliximab) 2x1x1" 을 투여하고 청구한 사례임.
진료내역 검토결과, '14년 초진으로 내원하여 포도막염 동반 강직성 척추염 상병에 '14.7.4~10.14 낙
센에프정(성분명:naproxen)을 투여, '14.10.13 "최근 2~3일 전부터 요통 악화 및 포도막염 재발" 하
여 '14.10.13부터 이무테라정(성분명:azathioprine)을 투여하면서 동시에 '14.10.13~11.11 모빅캡슐
(성분명:meloxicam), '14.10.31~11.13, '14.11.26~'15.1.29 솔레톤정(성분명:zaltoprofen)을 투여함.
그러나, BASDAI 10점 등 강직성 척추염 증상 악화로 '15.1.30 램시마주 100mg(성분명:Infliximab)을
투여한 것으로 확인됨.
따라서, naproxen, meloxicam, zaltoprofen 등 두 가지 종류 이상의 비스테로이드항염제(NSAIDs)로
3개월 이상 치료하였으나 치료효과가 미흡하여 '15.1.30 투여한 램시마주 100mg(성분명:Infliximab)은
인정함.
▶ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]
○ 식품의약품안전처 허가사항
○ 보건복지부 고시 제2014-102호, 2014-166호
○ Harrison's 내과학, 제18판, Chapter 325. 척추관절병증
○ 임상류마티스학, 제1판
○ Musculoskeletal Imaging, 2nd ed.
○ Ferri's Clinical Advisor
○ Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.
○ Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain and
Rehabilitation, 3rd ed.
○ Rheumatology, 6th ed.
○ ASAS/EULAR Recommendations for the Management of Ankylosing Spondylitis
[2015.5.22. 진료심사평가위원회]
○ 경피적 척추수술시 투여한 항생제 인정여부 및 적정투여기간
▶ 청구내역
○ A 사례(여/84세)
- 상병명 : L2 부위의 골절(폐쇄성), 폐경후 골다공증, 상세불명 부분, 상세불명의 고혈압
- 주요 청구내역
ㆍ자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 (N0473) 1*1*1
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*5
ㆍ618 타이록신캅셀(세프록사딘)/A 1*3*6
ㆍ618 에포세린주1그람(세프티족심나트륨)/B 2*2*3
○ B 사례(여/72세)
- 상병명 : L1 부위의 골절(폐쇄성), 저배통(요추골 부분)
- 주요 청구내역
ㆍ자47-1가 경피적척추후굴풍선복원술[방사선료포함]-제1부위 (N0473) 1*1*1
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*2
ㆍ618 메섹신캅셀500밀리그람(메틸올세팔렉신리시네이트)/A 1*3*7
ㆍ618 한올토미포란주500밀리그람(세프부페라존나트륨)/B 2*2*3, 2*1*1
○ C 사례(여/91세)
- 상병명 : L1 부위의 골절(폐쇄성), 기타 골다공증-기타부위
- 주요 청구내역
ㆍ자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 (N0471) 1*1*1
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*7
ㆍ618 보령메이액트정100밀리그람(세프디토렌피복실)/A 1*2*7
ㆍ618 보령세프트리악손주1그람(세프트리악손나트륨)(LiasophinforInj.1g)/B 1*1*1, 1*2*7
○ D 사례(여/76세)
- 상병명 : 요추 및 골반의 다발성 골절(폐쇄성), L1 부위의 골절(폐쇄성), 흉추의 다발성 골절(폐쇄성)
- 주요 청구내역
ㆍ자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위 (N0471) 1*1*1
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*7
ㆍ618 타이록신캅셀(세프록사딘)/A 1*3*9
ㆍ618 유한세파졸린주사1000mg/B 1*1*1, 1*2*1, 1*3*1
ㆍ612 신풍아미카신황산염주사액500밀리그램(수출명:AMIKAYEInjection)/B 1*1*1, 1*2*2
○ E 사례(남/39세)
- 상병명 : 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 상세불명의 염증성 간질환
- 주요 청구내역
ㆍ자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함] (N1494) 1*1*1
ㆍ자2나(1)(가)1) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,제1범위,길이2.5cm미만)(SB021) 1*1*1
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*12
ㆍ618 한미주사용세프라딘1그람/B 2*1*1
ㆍ618 제이틴주(세폭시틴나트륨)/B 1*1*1, 1*3*7
○ F 사례(남/44세)
- 상병명 : 기타 명시된 추간판전위, 상세불명의 다발신경병증
- 주요 청구내역
ㆍ자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함] (N1494) 1*1*1
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*4, 1*1*1
ㆍ618 세파메진주1그램(세파졸린나트륨)/B 1*1*1, 1*3*1, 1*2*6
○ G 사례(여/61세)
- 상병명 : 척추협착-요추골부분, 기타 명시된 추간판 장애, 요추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역
ㆍ자2-1가(1) 단순처치[1일당] (M0111) 1*1*12
* 참고 : 비수술적 추간판 감압술, 경피적 경막외강 신경성형술 L4-5(비급여)
ㆍ618 시크렌캡슐(세파클러)/A 1*3*10
ㆍ618 파지돈주1그람(세파제돈나트륨)/B 1*2*2
▶ 심의내용
○ 경피적 척추수술시 투여한 항생제는 다음과 같이 인정하며, 감염소견 등이 확인되는 경우에는 환자의
상태에 따라 사례별로 인정키로 함.
- 다 음 -
가. 항생제 선택
: 항생제는 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용토록 하고 있는 항생제 일반
원칙(고시 제2013-127호, 2013.09.01.시행)에 따라 1, 2세대 Cephalosporin 계열 단독투여를 원칙으로 함.
나. 투여기간
- 경피적척추성형술, 경피적척추후굴풍선복원술 및 내시경하추간판제거술시
: 비경구(최대 3일 이내), 경구 포함하여 7일 이내에서 인정함.
- 경피적경막외강신경성형술시
: 비경구 투여 1회와 경구투약 포함 3일 이내에서 인정함.
○ 따라서, 해당 사례들에 대하여는 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
A사례(여/84세): 8일간(‘14.4.12.-4.19.) 입원하여 L2 부위의 골다공성 골절 상병으로 경피적척추후굴풍선복원술 시행(4.14.) 후 에포세린주1g 2*2*3(4.14.-4.16.), 타이록신캅셀250mg 1*3*6(4.17.-4.22. 퇴원약 3일 포함) 청구한 건으로, 에포세린주는 3세대 cephalosporin으로 인정하지 아니하며, 타이록신캅셀 6일은 인정함.
B사례(여/72세): 5일간(‘14.3.24.-3.28.) 입원하여 L1 부위의 골다공성 골절 상병으로 경피적척추후굴풍선복원술 시행(3.25.) 후 토미포란주500mg 2*2*3/2*1*1(3.25.-3.28.),메섹신캅셀500mg 1*3*7(3.28.-4.3. 퇴원약) 청구한 건으로, 3.25.부터 3.27.까지 투여한 토미포란주 2*2*3과 3.28.부터 3.31.까지 투여한 메섹신캅셀 1*3*4는 인정함.
C사례(여/91세): 9일간(‘14.3.17.-3.25.) 입원하여 L1 부위의 골다공성 골절 상병으로 경피적척추성형술 시행(3.18.) 후 세프트리악손주1g 1*1*1/1*2*7(3.18.-3.24.),메이액트정100mg 1*2*7(3.25.-3.31. 퇴원약) 청구한 건으로, 세프트리악손주 및 메이액트정 모두 3세대 cephalosporin으로 인정하지 아니함.
D사례(여/76세): 23일간(‘14.3.17.-4.8.) 입원하여 L1 부위의 골다공성 골절 상병으로 경피적척추성형술 시행(4.1.) 후 세파졸린주사1000mg 1*1*1/1*2*1/1*3*1(4.1.-4.3.),아미카신황산염주사액500mg 1*1*1/1*2*2(4.1.-4.3.), 타이록신캅셀250mg1*3*9(4.3.-4.11. 퇴원약 3일 포함) 청구한 건으로, 4.1.부터 4.3.까지 투여한 세파졸린주사 1*1*1/1*2*2, 4.3.부터 4.6.까지 투여한 타이록신캅셀1*3*4 인정함. 다만, 식약처 허가범위 외에 수술부위 irrigation 목적으로 사용한 세파졸린주사 1g과 clean surgery 후 예방 목적으로 aminoglycosid계 약물을 병용투여할 문헌적 근거가 없이 세파졸린주사와 병용투여된 아미카신황산염주사액은 인정하지 아니함.
E사례(남/39세): 15일간(‘14.3.3.-3.17.) 입원하여 L5-S1 추간판 탈출증 상병으로 내시경하추간판제거술 시행(3.4.) 후 주사용세프라딘1g 2*1*1(3.4.), 제이틴주1g1*1*1/1*3*7(3.4.-3.10.) 청구한 건임. 수술부위로 삼출물이 다량 나와 3.6.수술 봉합부위 다시 봉합하였고 이후에도 수술부위 oozing이 계속 되었으며,3.7. 시행한 검사결과(WBC 15,500, CRP 1.3)를 참조할 때, 염증소견이 의심되므로 제이틴주는 7일 사용량 모두 인정하며, 수술부위 irrigation 목적으로 사용한 주사용세프라딘은 인정하지 아니함.
F사례(남/44세): 10일간(‘14.4.2.-4.11.) 입원하여 L4-5 부위의 추간판전위 상병으로 내시경하추간판제거술 시행(4.3.) 후 세파메진주1g 1*1*1/1*3*1/1*2*6(4.2.-4.9.) 청구한 건으로, 4.3.부터 4.5.까지 투여한 세파메진주 1*2*3 인정하며, 수술부위irrigation 목적으로 사용한 세파메진주 3g은 인정하지 아니함.
G사례(여/61세): 25일간(‘14.2.24.-3.20.) 입원하여 L4-5 부위의 척추협착 상병으로 경피적경막외강 신경성혈술(비급여) 시행(2.26.) 후 파지돈주1g 1*2*2(2.26-2.27.),시크렌캡슐250mg 1*3*10(2.28.-3.9.) 청구한 건임. 경피적경막외강신경성형술은 국소마취 하에 경피적으로 시행되는 시술로 외래에서 시행하는 것이 타당하며, 입원여부는 환자 상태에 따라 사례별로 판단하여야 함. 따라서 동 사례는 장기간 입원진료의 타당성이 확인되지 않으므로 입원료는 수술 당일1일만 인정하며, 2.26. 투여한 파지돈주 1*1*1, 2.28.부터 3.2.까지 투여한
시크렌캡슐 1*3*3 인정함.
○ 아울러, 해당 사례들에서 청구된 단순처치는 모두 경피적 수술이고, 염증소견도 확인할 수 없으므로,
입원기간동안 이틀에 한 번, 최대 4회 범위 내에서 인정하기로 함. 단 E사례의 경우는 수술부위 염증소견을 감안하여 인정토록 함.
▶ 참고
○ Jonathan Cohen et al : Infectious Diseases , Third Edition, 2010
○ Courtney M. Townsend MD et al : Sabiston Textbook of Surgery, Nineteenth Edition, 2012
○ Shaffer WO, Baisden J, Fernand R, Matz P. Antibiotic prophylaxis in spine surgery. Burr
Ridge(IL): North American Spine Society(NASS)
○ Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. ASHP(Am J Health
System Pharmacist) 2013 Feb 1
○ W. Bratzler Dale et al, Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from
the National Surgical Infection Prevention Project, Clin Infect Dis 2004
[2014.6.9. 진료심사평가위원회]
○ 비급여 수술인 경피적 경막외강 신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)에 요양 급여로 청구한 항생제 등에 대하여
▶ 심의배경
비급여 수술인 경피적경막외강신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)에 요양급여로 청구된 항생제 등의 인정 여부에 대하여 심의함.
▶ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23.)
○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2009-214호, 2009.11.30.)
○ 석세일. 척추외과학(개정신판). 최신의학사. 2004.
○ 대한 통증학회. 통증의학(셋째판). 군자출판사. 2007.
○ 대한정위기능신경외과학회. 통증의 중재적 및 수술적 치료. 영창의학서적. 2005.
▶ 심의내용
경피적경막외강신경성형술에 요양급여로 청구된 항생제는 수술전 예방적 항생제 투여가 감염을 줄이는데
효과적이라는 점을 고려하여, 비경구 투여 1회 포함 경구 투약 항생제는 3일 이내에서 인정키로 함.
또한 경피적경막외강신경성형술을 위한 입원여부는 환자의 상태에 따라 사례별로 판단해야 하나, 동 시술이
국소마취하에 경피적으로 실시하는 시술임을 감안할 때, 외래에서 시술하는 것이 타당하다고 판단됨.
[2011.7.4. 진료심사평가위원회]
○ 흉추의 골절, 경추골 척추협착 등 상병에 투여된 오팔몬정 인정여부
▶ 청구내역
○ A 사례(여/53세)
- 상병명 : 척추협착
- 주요 청구내역
ㆍ219 동아오팔몬정(리마프로스트알파-시클로덱스트린포접화합물)/A(642500950)(limaprost alpha-cyclodextrin(as limaprost)) 1*3*90
○ B 사례(여/61세)
- 상병명 : 폐경기후 골다공증(다발 부위), 상세불명 부위의 흉추의 골절(폐쇄성),척추 협착(척추의 다발 부위)
- 주요 청구내역
ㆍ219 동아오팔몬정(리마프로스트알파-시클로덱스트린포접화합물)/A(642500950)(limaprost alpha-cyclodextrin(as limaprost)) 1*2*30
○ C 사례(여/80세)
- 상병명 : 상세불명 부위의 흉추의 골절(폐쇄성), 달리 분류되지 않은 허탈된 척추(흉추부)상세불명 부위의 척추 협착
- 주요 청구내역
ㆍ219 동아오팔몬정(리마프로스트알파-시클로덱스트린포접화합물)/A(642500950)(limaprost alpha-cyclodextrin(as limaprost)) 1*3*1
▶ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고 된
사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하도록 원칙을 정하고 있음.
○ 오팔몬정은 ‘후천성 요부척추관협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상(하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선’에 투여하도록 허가받은 약제로 요추부 척추협착 상병에 간헐파행이 확인된 경우에 인정함.
○ 따라서, 경추협착 상병에 투여한 A사례, 간헐적 파행 소견을 보이지 않는 척추협착(척추의 다발부위)
상병에 투여한 B사례, 흉추의 골절 상병에 투여한 C사례 모두 식품의약품안전처 허가사항 범위 외에 투여하였으므로 인정하지 아니함.
▶ 참고
○ Harry N. Herkowitz MD et al : Rothman-Simeone The Spine, Sixth Edition, 2011
○ 척추학, 대한척추신경외과학회, 군자출판사, 2008년
[2014.6.9. 진료심사평가위원회]
○ 화농성 관절염 상병에 관절강 내 세척 시 사용한 항생제(파지돈주)에 대하여
▶ 청구내역(여/55세)
○ 상병명 : 기타 활막염 및 건초염-아래다리, 기타 반달연골 이상-전십자인대 또는 내측 반달연골 전각
○ 주요청구내역
- 수술 자70 사지관절절제술(활액절제를 포함) × 2 .... 좌측 슬관절
관절경하수술시사용하는치료재료대비용 ×2
- 처치 자2-1(라) 수술후 튜브삽입에 의한 자연 배액 1×9
파지돈주1g 24×2,12×5,6×1 (총114 바이알)
생리식염수(N/S) 3리터(L) 6×2, 24×2, 12×4
1월26일 ~28일 : 파지돈주1g + N/S 3L 1시간마다 세척
1월29일 ~2월2일 : 파지돈주1g + N/S 3L 2시간마다 세척
- 주사료 리보스타마이신 1× 21 세푸딘 2× 1, 3× 4
세프트리악손나트륨 1g 2× 8, 3× 8
▶ 진료내역
1.14 수술위해 내원
진단) 좌측 슬관절 원반형 연골 파열(Lt knee lateral discoid meniscus tear)
좌측 슬관절 활액막염, 전방십자인대부분파열(Lt knee synovitis, ACL degenerative partial tear)
수술명) 진단적관절경 및 활액막절제술 및 부분연골절제술
(Diagnostic arthroscopy & synovectomy & subtotal menisectomy lateral meniscus)
1.15 좌측슬관절 통증 호소함. 헤모박 배액량 : 34cc
1.17 헤모박 배액양 : 10cc → 배액관 제거함.
1.19 좌측슬관절 심한 통증 호소함.
진단) 상세불명 좌측 화농성 슬관절염
헤모박 제거부위 화농성 삼출액 보임. 수술부위 피부 및 연조직 괴사소견임.
슬관절강내 흡인 : 65cc 배액됨. 탁하고 붉은 색 삼출액임.
1.24 관절강내 흡인 : 60cc ===>삼출액 분석검사 의뢰
1.26 진단) 좌측 슬관절 화농성 관절염
수술명) 진단적 관절경하 활액막절제술, 혈종 제거, 괴사조직제거술 시행.지속적 세척 시스템 적용함. 6리터 세척 시행.(Diagnostic arthroscopy & synovectomy, hematoma evacuation & necrotic tissue debridement shaver irrigation system apply ,irrigation(6L))
1.27 파지돈주 12그램 생리식염수에 혼합하여 세척 시행함.
1.30 파지돈주 12그램 생리식염수에 혼합하여 세척 시행함.
2.2 통증 호소
2.4 타원 전원감.
▶ 참고
○ 파지돈주의 식품의약품안전청장 허가사항
○ 대한감염학회, 감염학, 2007 p.144~148
○ Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, 2005 p.1316
○ Canale & Beaty: Campbell‘s Operative Orthopaedics. 11th edition. 2008 Chapter 17 Infectious Arthritis.
▶ 심의내용
- 동 건은 관절경하 반월판아절제술 후 발생한 화농성관절염 치료를 위해 파지돈주와 생리식염수를 혼합
하여 지속적관절강내세척시스템(shaver irrigation system)을 통해 1~2시간 간격으로 8일간 지속적 관절강
내 세척을 시행한 사례로 파지돈1g 단위 114바이알과 생리식염수 3L 단위 108병을 사용함.
- 그러나 감염학 교과서 및 캠벨 정형외과학(Campbell‘s Operative Orthopaedics) 등에 의하면 급성화농성관
절염에 있어 가장 기본적인 치료원칙은 적절한 배농과 관절의 안정 및 항생제 전신투여이며 항균제 등의 관
절강내 투여는 오히려 화학적 윤활막염 등을 유발할 수 있어 권장되지 않는 치료법임.
- 따라서 파지돈주와 생리식염수를 혼합하여 시행한 동 건의 관절강내 국소세척은 의학적으로 타당하지 아니
한바 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
○ 류마티스 관절염 상병으로 엔브렐주(성분명: etanercept) 투여 후 lymphoma 진단되어 투여한 맙테라주(성분명: rituximab)에 대하여
▶ 청구내역(여/63세)
○ 상병명 : 기타 혈청검사 양성인 류마티스 관절염
○ 주요청구내역
[주사료] 421 맙테라주 2×1
▶ 진료내역
○ 경과기록
'04.12.30 S) known RA for 13yrs
O) both wrist joint ┍ Rt. wrist: ganglion(?), tenderness
┕ both MCP joint swelling & tenderness
both knee joint swelling, both ankle joint swelling, both foot - hallux valgus
'06.6.15 Enbrel 투여 후 증상 호전
Rec) Lymphoma - B cell type으로 Enbrel 중단
'09.8.13 [Rheumatology Joint Exam Date-Etanercept(Enbrel)]
I-1. ESR 50mm/hr, CRP 2.91 mg/㎗
I-2. Morning stiffness 180minutes
I-3. Physical Exam:
Total Tender Joint:13 Total Swollen Joint: 9
Total Swollen/Tenderness Joint Count : 9, Large Joint Count: 4
▶ 참고
○ 엔브렐주(성분명: etanercept), 맙테라주(성분명: rituximab) 식품의약품안전청 허가사항
○ Rituximab(품명: 맙테라주) 주사제의 인정기준(보건복지부 고시 제2009-95호, 2009.6.1)
▶ 심의내용
- 맙테라주(성분명: rituximab)는 류마티스 관절염에 투여시 1종 이상의 TNF-α 길항제에 반응이
불충분하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 성인 활동성 류마티스 관절염 환자로서 인정기준에
해당하는 경우를 요양급여 대상으로 하며, 인정기준 이외 투여 시는 약값 전액을 환자가 부담토록
정하고 있음(고시 제2009-95호, ‘09.6.1).
- 또한, 엔브렐주(성분명: etanercept)는 식약청이나 FDA 등에서 TNF-α제제로 치료받는 환자에서
림프종이나 다른 악성 종양의 발생 위험성을 경고하고 있는 약제임.
- 따라서, 류마티스 관절염 상병으로 엔브렐주 투여 중 림프종(Lymphoma-B cell type) 발생으로
엔브렐주 치료를 중단하고 임상증상(ESR, CRP, 관절증상 등)이 악화되어 투여된 동 건의 맙테라주는
인정기준에 합당하므로 인정함.
[2010.04.12 진료심사평가위원회]
1 부당청구유형
유형1. 요양급여비용 거짓청구
[사례1] 신경차단술 거짓청구
현지조사 확인내역
○ A의원은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511)'등의 상병으로 내원한 수진자 김◯◯
에게 실제로 시행하지 않은 신경차단술을 진료기록부에 허위 기재하고 요양급여비용으로 부당 청구함
관련근거
○ 요양급여비용을 청구할 때는 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조
(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 사실대로기록하고 그에 따라
정확히 청구하여야 함.
[사례2] 실제 시행하지 않은 이학요법료 거짓청구
현지조사 확인내역
○ A의원은 ‘상세불명의 근막염, 어깨부분(M72910)' 등의 상병으로 내원한 수진자 ◯◯◯에게 실제 시행하지 않은 표층열치료(MM010)와 등 단순운동치료[1일당](MM101) 등을 시행한 것으로 요양급여 비용을 청구함
○ B의원은 ‘수근(관절)의 염좌 및 긴장(S6350)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 표층열치료(MM010)만
실시하였으나, 실시하지 않은 심층열치료[1일당](MM020)와 경피적 전기신경자극치료(MM070)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함
○ C의원은 2013년 5월 18일 내원한 수진자 ○○○에게 이학요법 처방은 하였으나 물리치료 실시 기록대장을 확인한 결과 심층열치료[1일당](MM020)를 실시하지 않고 요양급여비용을 청구함
관련근거
○ 요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조
(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및
산정지침 제7장 이학요법료[제1절 기본 물리치료 주:1]에 의거 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함
유형2. 산정기준 위반청구
[사례1] 경막외 신경차단술 산정기준 위반청구
현지조사 확인내역
○ C의원은 ‘아래허리통증, 요추부(M5456)’ 상병으로 내원한 수진자 이○○에게 ‘척수신경총, 신경근 및
신경절차단술(LA358)’을 3분절 초과하여 시술 후 초과 시술에 대해 실제 시술한 행위와 다른 ‘경막외
신경차단술(LA322)’로 요양급여비용을 부당청구함.
관련근거
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및
산정지침 제6장 마취료[제3절 신경차단술료 바-22]에 의거 경막외 신경차단술-일회성 차단은 천자 또는
카테터를 삽입하여 일회 약제 주입한 후 카테터를 제거한 경우 산정함.
○ 「보건복지부 고시 제2008-40호(2008.05.28)」에 의거, 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술은 편측
실시 시 제1분절(level)은 소정점수의 100%, 제2분절부터는 50%를 산정하되 최대 3분절까지 산정하고
(최대 200%), 양측 실시 시 제1분절은 소정점수의 150%(100%+50%), 제2분절부터는 좌, 우 각
50%를 산정하되 3분절을 초과하여 시술하더라도 3분절 이내 최대 300%까지 산정함.
[사례2] 근막동통유발점 주사자극치료 산정기준 위반청구
현지조사 확인내역
○ D의원은 ‘상세불명의 척추증, 요추부(M4796)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 정○○에게 국소마취제와
생리식염수를 혼합하여 주사 후 스트레치운동을 실시하지 아니하고 근막동통유발점 주사자극치료를
요양급여비용으로 부당청구함.
관련근거
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및
산정지침 제7장 이학요법료[제3절 전문재활치료료]에 의거 근막동통유발점 주사자극치료는 근막내
동통유발점에 생리식염수나 국소마취제 등을 주사 후 스트레치운동을 실시한 경우 산정함.
241
CHAPTER 5 척추·관절 분야 부당청구사례
유형3. 본인부담금 과다징수
[사례1] 통증자가조절법(PCA) 본인부담금 과다징수
현지조사 확인내역
○ E병원은 통증자가조절법(PCA)을 요양급여 인정대상 이외의 수진자에게 시술한 경우, 약제 및 치료
재료의 구입금액에 대한 산정기준에 따른 약제비 및 치료재료, 수기료 등에 대하여 정확한 금액을 산출
하여 요양급여비용의 전액을 환자로부터 징수하여야 함에도, 일괄적으로 1회 시술 당 12만원씩 비급여로
본인부담금을 과다하게 징수함.
관련근거
○ 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 및 제44조
(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할
비용의 부담률 및 부담액’에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을
청구해서는 아니 됨.
○ 「보건복지부 고시 제2005-101호(2005.12.30)」에 의거, 통증자가조절장치를 사용하여 환자 스스로
약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법은 암, 장기이식 수술 등 인정대상의 경우 급여 청구가
가능하고, 인정기준 이외의 환자에게 시행 시 통증자가조절법과 다른 방법의 통증관리방법을 충분히
설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담하도록 해야 함.
[사례2] 근막동통유발점 주사자극치료 본인부담금 과다징수
현지조사 확인내역
○ F병원은 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 아닌 대표의사 본인이 근막동통
유발점 주사자극치료를 실시한 후 수진자로부터 10,000원씩 비급여로 본인부담금을 부당하게 징수함.
관련근거
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및
산정지침 제7장 이학요법료[제3절 전문재활치료료 주:4]에 의거 근막동통유발점 주사자극치료는 재활
의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우 산정함.
242
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
유형4. 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시 후 진찰료 부당청구
[사례1] 물리치료 등을 일시에 처방 후 의사의 진찰행위없이 물리치료를 시행하고 진찰료 100% 청구
현지조사 확인내역
○ M의원은 ‘회전근개증후군(M751)' 등의 상병으로 2012년 1월 30일, 2월 1일, 2월 3일까지 총 3회
내원한 수진자 ○○○에 대해 2012년 2월 1일과 2월3일에는 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 실시
하였음에도 재진진찰료(AA254)를 산정하여 요양급여비용을 청구함
○ N의원은 ‘경추통, 경부(M5422)'등의 상병으로 3일간 내원한 수진자 ○○○에게 물리치료 등을 일시에
처방하여 의사의 진찰 행위 없이 반복 내원하여 물리치료를 실시하였으나 재진진찰료( AA254)로 요양
급여비용을 청구함
관련근거
<건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및
산정지침 제1장 기본진료료 가-1-나(재진 진찰료) 주:6>
물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사
등을 시술 받은 경우 또는 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 의사의 진찰 없이 주사를 실시한 경우
에는 AA222(49.09점)를 산정하여야 함
유형5. 무자격 및 비상근인력에 따른 이학요법료 부당청구
[사례1] 무자격자가 시행한 물리치료의 요양급여비용 청구
현지조사 확인내역
○ G의원은 상근하는 물리치료사가 없는 기간 2012년 5월 1일부터 9월 23일까지 무자격자인 ○○○으로
하여금 물리치료 등을 실시하도록 하고 요양급여비용을 청구함
○ H의원은 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자의 물리치료가 인정
가능함에도 실제로는 비상근(1일 5시간, 주 30시간)으로 근무하는 물리치료사 ○○○을 상근으로 신고
하여 수진자들에게 물리치료를 실시하고 이에 따른 물리치료료를 청구함
243
CHAPTER 5 척추·관절 분야 부당청구사례
관련근거
○ 의료기사 등에 관한 법률 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(업무범위 등) 및「건강
보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 행위 급여목록·상대가치점수 및 산정
지침 제7장 이학요법료[제1절 기본물리치료료 주:1]에 의거 물리치료는 해당항목의 물리치료를 실시할
수 있는 일정한 면적의 해당치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의
처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함.
○ <물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원(보건복지부 고시 제2010-31호, 2010.6.1.)> 물리치료를
실시하고 요양급여비용을 청구할 경우에는 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제,
격일제 근무자(주3일이상 이면서 주20시간 이상 근무하는자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균)
1일 15명까지 인정함
척추･관절 분야
적정성 평가의 이해
CHAPTER 6
247
CHAPTER 6 척추·관절 분야 적정성 평가의 이해
1 2015년(7차) 수술의 예방적 항생제 사용 평가
평가개요
평가배경 및 목적
○ ‘수술의 예방적 항생제 사용 평가’는 기준에 부합되는 예방적 항생제를 선택하여 정확한 용법과 용량을
적절한 기간 동안 투여함으로써 수술부위 감염을 예방하고 항생제 오·남용을 개선하기 위해 실시하고
있음
○ 또한, 평가 하위기관의 질 개선을 위한 정책으로 평가결과가 우수한(또는 미흡한) 요양기관에 경제적
인센티브(또는 디스인센티브)를 주는 가감지급 사업을 실시함으로써 의료서비스의 질 향상과 국민의
안전한 의료이용을 도모하고자 함
평가대상
○ 대상기간: 2015.9.1. ~ 11.30. 입원 진료분(녹내장 수술은 외래 포함)
○ 대상수술: 15종류 수술
* 위수술, 대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술,
녹내장수술, 전립선절제술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술
○ 대상기관: 수술별 10건 이상 청구한 병원급 이상 요양기관
평가기준
○ 총6개 지표
구 분 지 표 명 지표 설명
최초투여시기 피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 높을수록 좋음
항생제 선택
Aminoglycoside 계열 투여율 낮을수록 좋음
3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 낮을수록 좋음
예방적 항생제 병용 투여율 낮을수록 좋음
항생제
투여 기간
퇴원 시 항생제 처방률 낮을수록 좋음
예방적 항생제 총 평균 투여 일수 낮을수록 좋음
주. 지표 세부내용은 [붙임]참조
248
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
○ 평가 제외기준
- 18세 미만 환자, 전원 온 환자, 수술 전 24시간 이내 38℃ 이상 발열이 있었던 환자, 수술 전 감염
관련 진단 받은 환자, ASA Score가 Class 4 이상인 환자 등
- 이외 수술별, 지표별 제외기준이 있어 평가 시 적용
평가자료 및 방법
○ 평가자료
- 대상수술이 청구된 요양급여비용 명세서 + 요양기관 제출 조사표
○ 평가방법
- 전수조사, 절대평가
- 본 지표 6개의 지표별 결과 산출 및 산출된 결과의 종합화
- 요양기관별·수술별 지표의 종합화 및 등급화
종합결과 산출기준 및 등급 구간
○ 종합결과 산출기준
- (산출방법) 지표의 방향 및 단위를 동일하게 전환하고, 지표의 결과 값이‘률’또는‘투여일수’로 산출되는
경우 모두 ‘률’로 전환
- (대상기관) 각 수술별 지표별 분모건수가 5건 이상이면서, 영역별 평가가 모두 이루어진 기관
※ 산출식 =
Σ{(지표별 분자합/지표별 분모합) × 지표별 가중치*}
× 100
가중치의 총합
* 지표별 가중치(총4): ‘피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율’과 ‘3세대 이상 Cephalosporin
계열 투여율’ 지표는 1, 나머지 지표는 각각 0.5로 가중치 부여
○ 등급 구간
- 1등급은 종합결과 90% 이상, 2등급 이하는 20%p 간격으로 5등급 구분
(종합결과 산출대상이 아닌 경우 등급제외)
249
CHAPTER 6 척추·관절 분야 적정성 평가의 이해
평가결과
평가대상 전체기관 수 및 건수
전체
(단위: 기관, 건, %)
구분 전체 상급종합 종합병원 병원
기관 수 768 (100.0) 43 (5.6) 242 (31.5) 483 (62.9)
평가대상 건수 94,551 (100.0) 27,891 (29.5) 22,768 (24.1) 43,892 (46.4)
○ 정형외과 수술별 기관수 및 건수
(단위: 기관, 건, %)
구분 전체 고관절 슬관절 척추 견부
기관수 768 109 219 489 369
전체건수 94,551 (100.0) 2,111 (100.0) 9,248 (100.0) 23,453 (100.0) 12,302 (100.0)
상급종합 27,891 (29.5) 994 (47.1) 1,531 (16.6) 2,858 (12.2) 1,316 (10.7)
종합병원 22,768 (24.1) 788 (37.3) 2,334 (25.2) 5,372 (22.9) 2,398 (19.5)
병원 43,892 (46.4) 329 (15.6) 5,383 (58.2) 15,223 (64.9) 8,588 (69.8)
지표별 결과
전체
(단위: %, 일)
구 분 지 표 명 전체 상급종합 종합병원 병원
최초
투여시기
피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 88.2 99.3 93.2 78.5
항생제
선택
Aminoglycoside 계열 투여율 3.3 0.1 3.3 5.3
3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 3.0 0.4 4.7 3.6
예방적 항생제 병용 투여율 14.8 0.9 11.1 25.5
투여
기간
퇴원 시 항생제 처방률 16.7 0.6 10.9 29.7
예방적 항생제 총 평균 투여 일수 4.1 0.9 3.9 6.2
250
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
○ 고관절 치환술
(단위: %, 일)
구 분 지 표 명 전체 상급종합 종합병원 병원
최초
투여시기
피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 94.5 98.6 90.5 91.8
항생제
선택
Aminoglycoside 계열 투여율 1.2 0.0 3.3 0.4
3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 3.4 0.6 6.9 4.6
예방적 항생제 병용 투여율 8.7 1.8 15.1 16.0
투여
기간
퇴원 시 항생제 처방률 2.9 0.4 5.9 3.8
예방적 항생제 총 평균 투여 일수 5.1 2.7 7.9 6.3
○ 슬관절 치환술
(단위: %, 일)
구 분 지 표 명 전체 상급종합 종합병원 병원
최초
투여시기
피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 89.7 99.5 95.8 83.9
항생제
선택
Aminoglycoside 계열 투여율 3.6 0.0 5.9 3.7
3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 4.4 0.3 6.7 4.6
예방적 항생제 병용 투여율 17.3 1.0 14.0 24.1
투여
기간
퇴원 시 항생제 처방률 6.4 0.3 8.2 7.6
예방적 항생제 총 평균 투여 일수 8.2 2.7 9.1 9.5
○ 척추수술
(단위: %, 일)
구 분 지 표 명 전체 상급종합 종합병원 병원
최초
투여시기
피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 77.4 99.4 85.1 68.3
항생제
선택
Aminoglycoside 계열 투여율 3.1 0.0 3.1 3.7
3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 5.9 0.2 5.9 6.9
예방적 항생제 병용 투여율 21.6 0.8 16.1 27.1
투여
기간
퇴원 시 항생제 처방률 28.1 0.8 14.0 37.7
예방적 항생제 총 평균 투여 일수 6.5 2.3 5.1 7.8
○ 견부수술
(단위: %, 일)
구 분 지 표 명 전체 상급종합 종합병원 병원
최초
투여시기
피부 절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 82.9 99.4 93.0 75.1
항생제
선택
Aminoglycoside 계열 투여율 2.3 0.0 2.8 2.5
3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 1.5 0.0 1.9 1.6
예방적 항생제 병용 투여율 14.5 0.0 9.5 18.1
투여
기간
퇴원 시 항생제 처방률 25.1 1.5 16.6 31.0
예방적 항생제 총 평균 투여 일수 5.4 1.6 5.7 6.0
251
CHAPTER 6 척추·관절 분야 적정성 평가의 이해
종합결과 및 등급
○ 종별 종합결과
(단위: %, %p)
구 분 6차(2014년) 7차(2015년) 6차 대비 증감률
전 체 73.3 78.3 5.0↑
상급종합 97.5 98.4 0.9↑
종합병원 78.4 82.4 4.0↑
병 원 68.7 74.5 5.8↑
○ 등급 현황
(단위: 기관, %)
구 분 전체 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 등급제외
전 체 768(100) 242(31.5) 293(38.2) 179(23.3) 37(4.8) 8(1.0) 9(1.2)
상급종합 43(100) 43(100) - - - - -
종합병원 242(100) 95(39.3) 92(38.0) 39(16.1) 6(2.5) 2(0.8) 8(3.3)
병 원 483(100) 104(21.5) 201(41.6) 140(29.0) 31(6.4) 6(1.2) 1(0.2)
252
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
가감지급
가감지급 기준
○ 가산지급 기준
- (우수기관) 요양기관별 평가 종합결과 97%이상 기관
- (질향상기관) 평가 종합결과가 전 차수 비교 30%p이상 향상된 기관 또는 2회 연속 15%p이상 향상된
기관
･ 평가 종합결과가 50%미만인 기관은 제외
○ 감산지급 기준
- (감산기관) 요양기관별 평가 종합결과가 50%미만 기관
○ 가감지급 대상 금액 산출식
Σ 수술별 [{(평균 항생제 금액 + 평균 수술료) × 평균 공단부담률 × 가감률(5%)} × 평가대상건수]
※ 가감지급 제외기준
(관련 근거) 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급기준 제13조(가감지급대상의 특례)
○ 휴업, 폐업, 요양기관 종별 변경, 법 제98조에 따른 업무정지 그 밖의 사유로 전년도의 진료기간이 6월
미만인 경우
○ 처음 개설한 요양기관으로서 전년도의 진료기간이 12월 미만인 경우
○ 그 밖에 가감지급 대상에서 제외할 만한 충분한 사유가 있다고 인정되는 경우
･ 수술별 ‘수술 후 감염 관련 제외율’ 지표값이 40% 이상인 기관의 경우 가산지급 제외
가감지급 현황
○ 가산지급 대상 기관수는 152기관, 가산금액은 약 12억원
○ 감산지급 대상 기관수는 44기관, 감산금액은 약 3천만원
(단위: 기관, 천원)
가산지급
감산지급
계 우수기관 질향상기관
기관수 금액 기관수 금액 기관수 금액 기관수 금액
152 1,203,310 109 1,169,515 43 33,795 44 30,119
253
CHAPTER 6 척추·관절 분야 적정성 평가의 이해
향후 추진계획
8차 적정성 평가 추진계획
○ 추진일정
구 분
2017년 2018년 2019년
10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
대상 진료월
대상자 선정
조사표 수집
자료 점검 및 신뢰도 점검
자료 분석 및 결과 산출
의평조심의 및 감산 사전공지
결과 공개
※ 추진 일정은 여건에 따라 변경될 수 있음
평가대상 수술 확대
○ 1단계 4종류, 2단계 6종류 수술을 추가하여 2020년까지 최종 25종류 수술 평가확대 예정
구분 1단계(2017년, 8차) 2단계(2019년,9차)
확대수술
후두수술, 허니아수술,
백내장수술, 폐절제술
(4종류)
충수절제술, 치핵수술, 항문수술, 혈관수술,
인공심박동기삽입술, 골절수술
(6종류)
254
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
[붙임] 수술의 예방적 항생제 평가지표
※ 담낭, 갑상선, 유방, 녹내장 수술의 ‘예방적 항생제 미투여건’은 최초투여시기(녹내장 제외), 항생제 선택,
투여기간 지표 산출시 분모, 분자에 포함함(8차 평가 신규적용 : 백내장수술, 허니아수술)
지표1 피부절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율
정의
예방적 항생제를 투여 받은 환자 중 수술 부위의 피부절개 전 1시간 이내에 비경구로 예방적 항생제를 처음 투여
받은 환자의 비율
산출식
피부 절개 전 1시간 이내에 비경구로 예방적 항생제를 최초 투여 받은 환자의 수
×100
예방적 항생제를 투여 받은 전체 환자 수
※ 제왕절개술은 피부 절개 전 1시간 이내 투여환자 + 제대결찰 후 투여환자 합산하여 산출
※ 슬관절치환술은 피부 절개 전 1시간 이내 투여이면서 Proximal tourniquet inflation 이전에 투여한 환자로 산출
이론적
근거
⦁수술의 예방적 항생제의 최초 투여 시기는 피부 절개 전 30분 또는 1시간 이내에 비경구로 항생제를 투여하여
수술 시점에 혈청 및 조직 부위의 항생제 농도를 충분히 유지하도록 하는 것이 가장 효과적인 것으로 보고 되고
있음. 따라서 마취 시작 시 투여할 것을 권고하기도 함 ⦁예외적으로 반코마이신 또는 퀴놀론제 등은 투여시간이 오래 걸리므로 수술부위 절개 전 2시간 이내부터 주입할
것을 권유하고 있음
지표2 Aminoglycoside 계열 투여율
정의 예방적 항생제를 투여 받은 환자 중 Aminoglycoside계열 항생제를 투여 받은 환자 비율
산출식
Aminoglycoside 계열 항생제를 투여 받은 환자 수
×100
예방적 항생제를 투여받은 전체 환자 수
이론적
근거
Aminoglycoside는 β-lactam allergy가 있는 경우 또는 valvular heart disease가 있는 경우를 제외하고는 신
독성, 내이독성과 같은 독성 등으로 예방적 항생제로 권고되지 아니함
지표3 3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율
정의 예방적 항생제를 투여 받은 환자 중 3세대 이상 Cephalosporin 계열 항생제를 투여 받은 환자비율
산출식
3세대 이상 Cephalosporine 계열 항생제를 투여받은 환자 수
×100
예방적 항생제를 투여받은 전체 환자 수
이론적
근거
3세대 이상 Cephalosporin은 Staphylococcus aureus에 대한 항균력이 1세대 Cephalosporin(cefazolin 등)에
비해 낮고, 이들 항생제가 높은 항균력을 가지는 균들은 수술 후 감염을 일으키지 않으며 내성균을 증가시킬 뿐만
아니라 가격이 비싸기 때문에 예방적 항생제로 권장되지 않음
지표4 예방적 항생제 병용 투여율
정의 예방적 항생제를 투여 받은 환자 중 2개 계열 이상의 항생제를 투여 받은 환자의 비율
산출식
2개 계열 이상의 항생제를 투여 받은 환자 수
×100
예방적 항생제를 투여 받은 전체 환자 수
이론적
근거
예방적 항생제의 병용투여는 약물의 독성, 알레르기, 부작용 그리고 내성을 가진 균주의 발현 가능성 등이 있으므
로 원인미상의 중증감염을 치료할 때 항생제 치료효과의 범위를 넓히기 위해 사용하거나, 혼합감염으로 단독 요법
항생제로는 항균범위를 cover하지 못할 경우 등 특별한 경우를 제외하고는 예방적 항생제로 병용투여는 권고되지
아니함
255
CHAPTER 6 척추·관절 분야 적정성 평가의 이해
지표5 퇴원 시 항생제 처방율
정의 평가대상 수술을 받은 환자 중 퇴원 시 항생제를 처방받은 환자의 비율
산출식
퇴원 시 항생제를 처방받은 환자 수
×100
평가대상 수술을 받은 전체 환자 수
이론적
근거
예방적 항생제 투여는 항생제의 첫 투여시기가 적절하면 대개의 경우 1회의 투여로 충분하므로 수술 후 24시간까
지 투여하도록 권고되고 있어 수술 후 감염성 합병증 등이 발생하지 않은 경우, 퇴원처방은 적절하지 않은 것으로
보고 있음
지표6 예방적 항생제 총 평균 투여일수(병원 내 투여 + 퇴원 처방)
정의
예방적 항생제를 투여 받은 환자의 수술 후 병원 내에서 투여된 경구･비경구 항생제와 퇴원처방을 포함한 예방적
항생제의 총 평균 투여일
산출식
예방적 항생제를 투여 받은 환자의 병원내투여+퇴원처방 총 항생제 투여일수
예방적 항생제를 투여 받은 전체 환자 수
이론적
근거
예방적 항생제 투여는 항생제의 첫 투여시기가 적절하면 대개의 경우 1회의 투여로 충분하므로 수술 후 24시간까
지 투여하도록 권고되고 있음
지표7 항생제 알러지 기왕력 기록률(7차평가까지 적용)
정의 예방적 항생제를 투여한 환자 중 입원 전 항생제 알러지 여부를 확인한 기록이 있는 환자 비율
산출식
항생제 알러지 기왕력을 확인한 기록이 있는 환자 수
×100
예방적 항생제를 투여 받은 전체 환자 수
이론적
근거
β-lactam계 항생제에 allergy가 있는 경우에는 cephalosporin 이외에 vancomycin 또는 clindamycin과 같은
다른 항생제를 투여하도록 권고함.
따라서 환자의 과거력 조사에서 항생제에 대한 알러지 기왕력을 조사하고 기록하여야 함
지표8 ASA class 기록률(7차평가까지 적용)
정의 평가대상 수술을 받은 환자 중 ASA class가 기록된 환자의 비율
산출식
ASA class 기록된 환자 수
×100
평가대상 수술을 받은 전체 환자 수
지표9 수술 후 혈당조절 환자 비율(7차평가까지 적용)
정의 심장 수술을 받은 환자 중 수술종료 후 1일째 또는 2일째 아침 공복 최고 혈당이 200mg/dL 이하인 환자의 비율
산출식
수술종료 후 1일째 또는 2일째 아침 공복 최고혈당이 200mg/dL 이하인 환자 수
× 100
심장 수술을 받은 전체 환자 수
이론적
근거
고혈당은 여러 수술 상태에서 입원환자의 이환율과 사망률 증가와 관련성 있으며, 수술 직후 혈당을 200mg/dl
이하로 조절하는 것은 심장수술을 하는 당뇨환자에서 창상감염 발생을 감소시킴. 수술 직후의 고혈당은 당뇨와 비
당뇨 환자 모두에서 감염 위험을 높이고 혈당치가 높을수록 감염 가능성이 높아짐
256
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
지표10 적절한 제모 환자 비율(7차평가까지 적용)
정의 평가대상 수술을 받은 환자 중 제모를 시행하지 않았거나, 시행한 경우 면도기를 사용하지 않은 환자의 비율
산출식
제모 시행안한 환자 수 + 제모시 면도기를 사용하지 않은 환자 수
× 100
평가대상 수술을 받은 전체 환자 수
이론적
근거
면도는 피부를 자극하여 감염의 원인이 됨. 수술 전 제모 금기에 대한 강력한 증거는 없으나, 면도기를 이용한 제
모가 좋지 않은 강력한 증거는 있으므로 제모가 필요한 경우 수술 직전에 electronic clippers 또는 depilatory
사용을 권고함
지표11 수술 중･후 정상체온 유지 환자 비율
정의
평가대상 수술을 받은 환자 중 적극적인 보온을 받았거나, 마취종료 30분전 ~ 마취종료후 15분 이내 체온이 3
6℃ 이상 유지된 환자의 비율
산출식
적극적인 보온을 받은 환자 수 +
마취종료 30분 전 ~ 마취종료후 15분 이내 체온이 36℃ 이상 유지된 환자 수 × 100
평가대상 수술을 받은 전체 환자 수
이론적
근거
저체온증 환자의 수술부위 감염 발생률이 정상체온 유지환자에 비해 3배 이상 높으므로 체온을 36℃ 이상 유지하
도록 권고함
지표12 수술 후 감염 관련 제외율
정의
평가대상 건 중 수술부위 감염, 수술 후 기타 감염(요로감염, 폐렴, 정맥내카테터감염, 안내염, 수막염, 패혈증 등),
관절치환술 후 CRP지속적 상승 등 수술 후 감염 또는 감염 증상 발생으로 인해 수술 후 지표(항생제 선택 및 투
여기간)산출에서 제외되는 건의 비율
산출식
수술 후 감염 관련 항목 해당 환자수
× 100
평가대상 수술을 받은 전체 환자 수
본인일부부담금 산정특례에
관한 기준
CHAPTER 7
259
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
개정 2017. 9. 26. 보건복지부 고시 제2017-171호
제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 제19조 제1항 [별표2] 제1호
가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을
조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을
부담하는 대상은 별표1과 같다.
제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양
급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에
해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다. 다만, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는
각 조에서 정한 금액을 부담한다.
제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도
외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음
각호와 같다. 다만, 제4조, 제5조 및 제5조의2에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.
1. 전산화단층영상진단(CT)
2. 자기공명영상진단(MRI)
3. 양전자단층촬영(PET)
제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전
으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는
입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은
별표3과 같다.
제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양
급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도
포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2
제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와
같다.
제5조의2(결핵질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여
(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도
포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 본인부담의 제외 대상은 별표5와 같다.국민건강
보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호 가목3)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는
260
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군
입원진료 포함)시 본인부담의 제외 대상은 별표5와 같다.
제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호
다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료
시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표6과 같다.
제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는
요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야
한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.
② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한
요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자는 질병관리본부
희귀질환 관련 위원회로부터 상세불명 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.
③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에
신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명 희귀질환자의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 관련
위원회에서 상세불명 희귀 질환임을 판정한 날로부터 적용한다.
④ 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로 등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종
(전이암 제외)에 대하여 산정특례를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일 부터 적용한다.
⑤ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.
⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는 자 및 요양
기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.
⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에
검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.
⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.
⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는
경우 요양기관마다 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.
⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우
공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조
제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다.
1. 완치 또는 완료
2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원
3. 사망
4. 진단변경
제7조의2(극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등) ① 공단 이사장은
제7조제2항의 등록 신청을 할 수 있는 요양기관의 승인 및 승인 취소 등의 관리를 실시한다. 이 경우
요양기관은 이에 필요한 서류를 공단에 제출하여야 한다.
261
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
② 제1항에 따른 요양기관은 제7조제2항 단서에 따른 상세불명 희귀질환자의 상세불명 질환 판정에
필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리본부에 제출하여야 한다.
제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용
종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청 할 수 있다.
1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이
확인되는 경우로서 암조직의 제거･소멸을 목적으로 수술, 방사선･호르몬 등의 항암치료 중인 경우
이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우
2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이
확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우
3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련
위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우
② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.
제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 영 제19조 제1항 〔별표 2〕 제3호 라목의 “보건
복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람”이란 다음 각 호에 해당하는
사람〔등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에는 해당 등록을 한 사람을 말한다〕으로서 해당 산정
특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다.
1. 별표 3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자
2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제8호
및 제9호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.
3. 제5조의 2에 해당하는 자
제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표
4의 구분 제9호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에
제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다.
② 공단은 제1항에 의거 요양기관에서 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는
경우 즉시 승인하여야 한다.
③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의
구분 제9호에 따라 발급된 처방전인지여부를 확인하여야 한다.
제11조(산정특례위원회) ① 산정특례 질환의 등록 및 적용기준 관리, 산정특례 확대 요구질환 검토 등 산정
특례 제도 운영에 필요한 사항을 심의‧의결하기 위하여 공단에 산정특례위원회를 둔다.
② 산정특례위원회 위원장은 제12조제6호에 따른 위원 중에서 호선한다.
제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 산정특례위원회는 다음 각 호의 위원으로 구성하고 제5호 및 제6호의
위원은 공단이사장이 위촉한다.
262
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
1. 보건복지부 장관이 지명하는 자 2명
2. 질병관리본부장이 지명하는 자 1명
3. 공단 이사장이 지정하는 직위에 해당하는 직원 2명
4. 건강보험심사평가원장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 제 3호의 직위에 상당하는 직원 2명
5. 환자단체가 추천하는 사람 2명
6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명
가. 희귀난치성질환, 암, 뇌혈관･심장질환 또는 중증화상에 대한 진료경험이 풍부한 전문의
나. 건강보험 또는 산정특례제도 관련 전문가
② 산정특례위원회 위원(제1항 제1호부터 제4호까지의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다. 다
만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.
③ 산정특례위원회 운영 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정한다.
제13조(재검토기한) 「훈령･예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령
후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은
2018년 12월 31일까지로 한다.
부 칙 <제2017-171호, 2017.9.26.>
이 고시는 2017년 10월 1일부터 시행한다.
263
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
[별표 1] 외래 진료시 산정특례 대상
- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담
구분 대 상 특정기호
1 미등록 암환자가 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~ D48)으로 진료를 받은 당일 V027
[별표 2] 가정간호 산정특례 대상
- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담. 단, 제4조, 제5조, 제5조의2에 따라 등록한 환자는 각 조
에서 정한 금액을 부담한다.
구분 대 상 특정기호
1
등록 암환자･희귀난치성질환자･중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우
(등록 암환자･희귀난치성질환자･중증화상환자· 결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)
V008
2
등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로
가정간호를 받은 경우
V194
3
등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우,
단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년
V231
4 등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우 V251
5 별표5에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호를 받는 경우 V274
6
별표 4의 구분 제8호에 의거 등록한 치매질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은
경우
V801
별표 4의 구분 제9호에 의거 등록한 치매질환자가 제10조제1항에 의거 해당상병으로 가정간호를 받은
경우
V811
264
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
[별표3] 중증질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인
일부부담
구분 대 상 특정기호
1
[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33,
D37~D48)으로 진료를 받은 경우
V193
2
[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은
경우 최대 30일
V191
[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대
30일
* [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우
V268
[별첨 1〕에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원
진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
* [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우
V275
3
[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는
약제투여를 받은 경우 최대 30일
* 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장
이식술을 받은 경우 최대 60일
V192
4
[별지] 서식에 따라
등록한 중증화상환
자가 등록일로부터
1 년간 [ 별첨 3 ] 에
해당하는 상병의 진
료를 받는 경우
* 단, 등록기간 종
료 후 진료담당의
사의 의학적 판단
하에 등록기간을
6개월 연장할 수
있음
2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적
20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우
V247
3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적
10%이상인 경우
(T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,
T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99)
V248
기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상
은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~
T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우
V249
흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우 V250
5
손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른
권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
V273
265
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
구분 대 상 특정기호
1 만성신부전증환자의 경우
가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료 V001
나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료 V003
2
혈우병 환자가 항응고인자･동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당
치료 관련 입원진료
V009
3 장기이식 환자의 경우
가. 간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V013
나. 췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V014
다. 심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V015
라. 신 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V005
마. 폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V277
바. 소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 V278
4 정신질환자가 해당상병(F20~F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료 V161
5 아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
가. 결핵
- 항결핵제 내성(U84.3) V206
- 결핵(A15~A19) V246
나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염(A81) V102
다. 인체면역결핍바이러스병(B20∼B24) V103
라. 거대세포바이러스병(B25) V104
마. 크립토콕쿠스증(B45) V105
바. 뇌하수체의 양성 신생물(D35.2) V162
사. 효소장애에 의한 빈혈 -
- 포도당-6-인산탈수소효소결핍에 의한 빈혈(D55.0) V163
- 해당효소의 장애에 의한 빈혈(D55.2) V164
아. 지중해빈혈(D56) V232
자. 용혈-요독증후군(D59.3) V219
차. 발작성 야간헤모글로빈뇨(D59.5) V187
카. 후천성 순수적혈구무형성[적모구감소](D60), 기타 무형성빈혈(D61) V023
[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부
부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20∼B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터
5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은
경우로 하며, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
266
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
구분 대 상 특정기호
타. 선천성 적혈구조혈이상빈혈(D64.4) V220
파. 항인지질증후군(D68.6) V253
하. 혈소판 관련 질환
- 정성적 혈소판결손(D69.1) V106
- 에반스증후군(D69.30) V188
- 상세불명의 혈소판감소증(D69.6) V107
거. 무과립구증(D70) V108
너. 다형핵호중구의 기능장애(D71) V109
더. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환
(D76.1, D76.2, D76.3)
V110
러. 면역결핍증 및 사르코이드증(D80~D84, D86) V111
머. 내분비샘의 장애
- 말단비대증 및 뇌하수체거인증(E22.0) V112
- 고프로락틴혈증(E22.1) V113
- 콜만증후군, 쉬한증후군(E23.0) V165
- 쿠싱증후군(E24) V114
- 부신생식기장애(E25) V115
- 바터증후군(E26.8) V254
- 부신의 기타 장애(E27.1, E27.2, E27.4) V116
- 기타 명시된 내분비장애(E34.8) V166
버. 활동성 구루병(E55.0) V207
서. 대사장애
- 대사장애(E70~E77) V117
- 레쉬-니한증후군(E79.1) V221
- 기타 포르피린증(E80.2) V118
- 구리대사장애(윌슨병 등 : E83.0) V119
- 혈색소증(E83.1) V255
- 인대사 및 인산분해효소 장애(E83.3) V189
- 낭성 섬유증(E84) V120
- 아밀로이드증(E85) V121
어. 뇌전증에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너](F80.3) V256
저. 레트증후군(F84.2) V122
처. 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G10～G13) V123
커. 파킨슨병(G20) V124
터. 할러포르덴-스파츠병(G23.0) V257
267
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
구분 대 상 특정기호
퍼. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키](G23.1) V190
허. 아급성 괴사성 뇌병증[리이](G31.81) V208
고. 다발경화증(G35) V022
노. 시신경 척수염(데빅병)(G36.0) V276
도. 중증 약물난치성 뇌전증
- 난치성 뇌전증을 동반한 국소발병의 발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 특발성 뇌전증 및
뇌전증증후군(G40.01)
- 난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전
증증후군(G40.21)
- 난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군(G40.31)
V279
로. 레녹스-가스토증후군, 웨스트증후군(G40.4) V233
모. 뇌전증지속상태(G41) V125
보. 발작수면 및 허탈발작(G47.4) V234
소. 멜커슨증후군(멜케르손-로젠탈증후군 : G51.2) V167
오. 팔의 복합부위통증증후군 Ⅱ형(G56.4), 다리의 복합부위통증증후군 Ⅱ형(G57.80) V168
조. 다발신경병증
- 유전성 운동 및 감각 신경병증(샤르코-마리-치아질환 등 : G60.0) V169
- 염증성 다발신경병증(G61) V126
- 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증(G63.0) V170
초. 중증근무력증 및 기타 근신경장애 (G70), 근육의 원발성 장애 (G71) V012
코. 주기마비(가족성) 저칼륨혈성(G72.3) V258
토. 람베르트-이튼증후군(G73.1) V259
포. 자율신경계통의 기타 장애(G90.8) V171
호. 척수공동증 및 연수공동증(G95.0) V172
구. 기타 망막장애
- 코츠(H35.01) V260
- 노년성 황반변성(삼출성)(H35.31) V201
- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병(H35.58)
V209
레베르 선천성 흑암시(H35.59)
누. 컨스-세이어증후군(H49.8) V261
두. 원발성 폐동맥고혈압(I27.0) V202
루. 심근병증(I42.0~I42.5) V127
무. 모야모야병(I67.5). V128
부. 폐색혈전혈관염[버거병](I73.1) V129
수. 랑뒤-오슬러-웨버병(I78.0) V235
우. 버드-키아리증후군(I82.0) V173
268
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
구분 대 상 특정기호
주. 폐포단백질증(J84.0) V222
추. 특발성 폐섬유증(J84.18) V236
쿠. 크론병[국소성 장염](K50) V130
투. 궤양성 대장염(K51) V131
푸. 원발성 담즙성 경변증 (K74.3) V174
후. 자가면역성 간염(K75.4) V175
그. 원발성･경화성 담관염(K83.0) V262
느. 수포성 장애 -
- 보통천포창(L10.0) V132
- 낙엽천포창(L10.2) V210
- 수포성 유사천포창(L12.0) V211
- 흉터유사천포창(L12.1) V212
드. 후천성 수포성 표피박리증(L12.3) V176
르. 중증보통건선(L40.00) V280
므. 혈청검사양성 류마티스관절염(M05) V223
브. 건선성 및 장병성 관절병증(M07.1~M07.3) V237
스. 연소성 관절염(M08.0~M08.3) V133
으. 전신결합조직장애
- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태(M30.0~M30.2) V134
- 기타 괴사성 혈관병증(M31.0~M31.4) V135
- 현미경적 다발동맥염(M31.7) V238
- 전신홍반루프스(M32) V136
- 피부다발근염(M33) V137
- 전신경화증(M34) V138
- 결합조직의 기타 전신침습(M35.0～M35.7) V139
즈. 강직척추염(M45) V140
츠. 진행성 골화섬유형성이상(M61.1) V224
크. 가족샘종(선종)폴립증(M8220/0, D12.6) V281
트. 뼈의 파젯병[변형성 골염](M88) V213
프. 복합부위통증증후군 1형(M89.0) V177
흐. 재발성 다발연골염(M94.1) V178
기. 선천성 신증후군(N04) V263
니. 신장성 요붕증(N25.1) V141
디. 신생아의 호흡곤란(P22) V142
리. 신경계통의 선천기형
269
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
구분 대 상 특정기호
- 댄디-워커증후군(Q03.1) V239
- 무뇌이랑증, 큰뇌이랑증(경뇌회증)(Q04.3) V214
- 분열뇌증(Q04.6) V240
- 이분척추(Q05) V179
- 척수이개증(Q06.2) V180
- 아놀드-키아리증후군(Q07.0) V143
미. 순환계통의 선천기형
- 심장 방실 및 연결의 선천기형(Q20.0～Q20.3, Q20.5) V144
- 단일심실(Q20.4) V225
- 방실중격결손(Q21.2), 팔로네징후(Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손(Q21.4) V269
- 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군(I27.8), 아이젠멘거결손(Q21.8) V226
- 폐동맥판폐쇄(Q22.0) V145
- 삼첨판폐쇄(Q22.4), 에브스타인이상(Q22.5), 형성저하성 우심증후군(Q22.6) V146
- 대동맥판 및 승모판의 선천기형(Q23) V147
- 선천성 대동맥협착(Q24.4) V270
- 관상동맥혈관의 기형(Q24.5) V148
- 선천성 심장차단(Q24.6) V271
- 대동맥의 축착(Q25.1), 대동맥의 폐쇄(Q25.2), 대동맥의 협착(Q25.3) V272
- 폐동맥의 폐쇄(Q25.5) V149
- 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0～Q26.6) V150
비. 무설증(Q38.3) V241
시. 담관의 폐쇄(Q44.2) V181
이. 다낭성 신장, 보통염색체열성(Q61.1) V264
지. 방광외반(Q64.1) V227
치. 근골격계통의 선천기형 및 변형 -
- 두개골유합(Q75.0) V265
- 두개안면골이골증(크루존병 : Q75.1) V151
- 하악안면골이골증(Q75.4) V182
- 관상골 및 척추의 성장결손을 동반한 골연골형성이상(Q77) V228
- 불완전골형성(Q78.0) V183
- 다골성 섬유성 형성이상(Q78.1) V154
- 골화석증(Q78.2) V229
- 카무라티-엥겔만증후군(Q78.3) V266
- 내연골종증(Q78.4) V230
- 필레증후군(Q78.5) V215
270
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
구분 대 상 특정기호
- 다발선천외골증(Q78.6) V242
- 달리 분류되지 않은 근골격계통의 선천기형(Q79) V155
키. 치사성 수포성 표피박리증(Q81.1), 디스트로피성 수포성 표피박리증(Q81.2) V184
티. 선천기형 -
- 신경섬유종증(비악성 : 폰렉클링하우젠병)(Q85.0) V156
- 결절성 경화증(부르느뷰병 등 : Q85.1) V204
- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군(Q85.8) V216
-(이상형태성) 태아알콜증후군(Q86.0) V157
- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군(골덴하 증후군 등)(Q87.0) V185
- 주로 단신과 관련된 선천기형증후군(프라더-윌리 증후군 등 : Q87.1) V158
- 루빈스타인-테이비 증후군, 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈
증후군, 바테르 증후군(Q87.2)
V243
- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3) V244
- 마르팡증후군(Q87.4) V186
- 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르데)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군(Q87.8) V267
피. 염색체이상
- 다운증후군(Q90) V159
- 에드워즈증후군 및 파타우증후군(Q91) V160
- 5번 염색체 단완의 결손(Q93.4) V205
- 캐취22증후군, 엔젤만 증후군, 스미스 마제니스 증후군, 윌리엄스 증후군(Q93.5) V217
- 터너증후군(Q96) V021
- 클라인펠터증후군(Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) V218
- 취약X증후군(Q99.2) V245
6
제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 등록된 극희귀질환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료
또는 입원진료
V900
7
구분 5에 해당되지 않는 희귀질환으로 제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 제7조제3항에 따라 등록된
상세불명 희귀질환자가 해당 임상 소견으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
V999
8
아래 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료
V800
가. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0)
나. 알츠하이머병 2형(F00.0)
다. 초로성 치매, 알츠하이머형(F00.0)
라. 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(F00.0)
마. 피크병에서의 치매(F02.0)
바. 조기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.0)
사. 피크병(G31.00)
아. 전두측두치매(G31.00)
자. 의미변이원발진행실어증(G31.01)
차. 비유창원발진행실어증(G31.02)
카. 로고페닉원발진행실어증(G31.03)
271
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
구분 대 상 특정기호
타. 달리 분류되지 않은 원발진행실어증(G31.04)
파. 진행성 고립성 실어증(G31.04)
하. 루이소체치매(G31.82)
9
아래 상병으로 등록하여 다음 중 한 가지 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료
를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일. 단, 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급
이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정
① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ②
문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로
의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우
V810
가. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1)
나. 알츠하이머병 1형(F00.1)
다. 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(F00.1)
라. 알츠하이머형의 노년성 치매(F00.1)
마. 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2)
바. 비정형치매, 알츠하이머형(F00.2)
사. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0)
아. 다발-경색치매(F01.1)
자. 주로 피질성 치매(F01.1)
차. 피질하 혈관성 치매(F01.2)
카. 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3)
타. 만기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.1)
272
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
구분 대 상 특정기호
1 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9) V252
2
손백선(B35.2)
V252
발백선(B35.3)
체부백선(B35.4)
와상백선(B35.5)
사타구니백선증(B35.6)
기타 피부백선증(B35.8)
상세불명의 백선증(B35.9)
3
합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E11.9)
V252
합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병(E12.9)
합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병(E13.9)
합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병(E14.9)
4 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9) V252
5 맥립종 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1) V252
6 눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9) V252
[별표5] 시행령 별표2 제3호가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위
- 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자는 별표4 구분 5의 가에 해당
되는 상병 중에 적용 대상 및 등록 기간은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료
또는 입원진료에 대해 적용
대상 및 적용기간 특정기호
가. 대상 : 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자
나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른
산정특례 종료일까지
- 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과 구분항목이
“완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 “중단
및 다른 의료기관으로 전원”은 “해당 요양기관의 최종 진료일”로 한다.
V000
[별표6] 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
- 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의
50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100
분의 40을 본인일부부담
- 다만, E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과
경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상
에서 제외
273
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
구분 대 상 특정기호
7 결막염(H10.0∼H10.9) V252
8 노년백내장(H25.0∼H25.9) V252
9 굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7) V252
10
외이의 연조직염(H60.1)
V252
기타 감염성 외이도염(H60.3)
급성 비감염성 외이도염(H60.5)
기타 외이도염(H60.8)
상세불명의 외이도염(H60.9)
11
양성 고혈압(I10.0)
V252
기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I10.9)
12 급성 비인두염[감기](J00) V252
13 급성 부비동염(J01.0∼J01.9) V252
14 급성 인두염(J02.0∼J02.9) V252
15 급성 편도염(J03.0∼J03.9) V252
16 급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2) V252
17 다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염(J06.0∼J06.9) V252
18 상세불명의 급성 기관지염(J20.9) V252
19 혈관운동성 및 앨러지성 비염(J30.0∼J30.4) V252
20
만성 비인두염(J31.1)
V252
만성 인두염(J31.2)
21 만성 부비동염(J32.0∼J32.9) V252
22
기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성(J45.01)
V252
상세불명의 주로 앨러지성 천식(J45.09)
기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성(J45.11)
상세불명의 비앨러지천식(J45.19)
기타 혼합형 천식(J45.88)
23 위-식도역류병(K21.0∼K21.9) V252
24
출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3)
출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7) V252
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)
25
출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3)
출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7) V252
출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)
26 위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9) V252
27 기능성 소화불량(K30) V252
274
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
구분 대 상 특정기호
28
앨러지성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2)
V252
불확정 결장염(K52.3)
기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8)
상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)
29 과민대장증후군(K58.0∼K58.9) V252
30
변비(K59.0)
V252
기능성 설사(K59.1)
달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)
항문연축(K59.4)
기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)
상세불명의 기능성 장장애(K59.9)
31
달리 분류되지 않은 지방(변화성)간(K76.0)
V252
상세불명의 간질환(K76.9)
32
기타 아토피성 피부염(L20.8)
V252
상세불명의 아토피성 피부염(L20.9)
33
기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.8)
V252
상세불명 원인에 의한 앨러지성 접촉피부염(L23.9)
34 두드러기(L50.0∼L50.9) V252
35 기타 관절염(M13.0∼M13.9) V252
36
기타 척추증(M47.8)
V252
상세불명의 척추증(M47.9)
37 상세불명의 경추간판장애(M50.9) V252
38
기타 명시된 추간판변성(M51.3)
V252
쉬몰결절(M51.4)
기타 명시된 추간판장애(M51.8)
상세불명의 추간판장애(M51.9)
39
기타 등통증(M54.8)
V252
상세불명의 등통증(M54.9)
40
석회성 힘줄염(M65.2)
V252
방아쇠손가락(M65.3)
기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8)
상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9)
41
어깨의 유착성 관절낭염(M75.0)
이두근 힘줄염(M75.2) V252
상세불명의 어깨병변(M75.9)
275
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
구분 대 상 특정기호
42
달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8)
V252
상세불명의 골부착부병증(M77.9)
43
근통(M79.1)
V252
(무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4)
사지의 통증(M79.6)
기타 명시된 연조직장애(M79.8)
상세불명의 연조직장(M79.9)
44 병적 골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9) V252
45
급성 방광염(N30.0)
V252
상세불명의 방광염(N30.9)
46 만성 전립선염(N41.1) V252
47
급성 질염(N76.0)
V252
급성 외음염(N76.2)
48
폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1)
폐경후 위축성 질염(N95.2) V252
상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9)
49
요추의 염좌 및 긴장(S33.5)
천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6) V252
요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7)
50
손가락의 염좌 및 긴장(S63.6)
V252
손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)
51 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6) V252
52
발가락의 염좌 및 긴장(S93.5)
V252
발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)
276
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
[별첨 3] 중증화상 본인부담금 산정특례 상병코드 및 상병명
구분 중증도 체표면적
1 T20.2 머리 및 목 2도 화상
T21.2 몸통의 2도 화상
T22.2 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 2도 화상
T23.2 손목 및 손의 2도 화상
T24.2 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상
T25.2 발목 및 발의 2도 화상
T30.2 상세불명 신체부위의 2도 화상
T31.2 신체표면의 20-29%를 침범한 화상
T31.3 신체표면의 30-39%를 침범한 화상
T31.4 신체표면의 40-49%를 침범한 화상
T31.5 신체표면의 50-59%를 침범한 화상
T31.6 신체표면의 60-69%를 침범한 화상
T31.7 신체표면의 70-79%를 침범한 화상
T31.8 신체표면의 80-89%를 침범한 화상
T31.9 신체표면의 90%이상을 침범한 화상
2 T20.3 머리 및 목 3도 화상
T21.3 몸통의 3도 화상
T22.3 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상
T23.3 손목 및 손의 3도 화상
T24.3 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상
T25.3 발목 및 발의 3도 화상
T30.3 상세불명의 3도 화상
T31.11 신체표면의 10-19%를 침범한 화상 중 3도화상이
신체표면의 10-19%인 경우
T31.21~2 신체표면의 20-29%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.31~3 신체표면의 30-39%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.41~4 신체표면의 40-49%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.51~5 신체표면의 50-59%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.61~6 신체표면의 60-69%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.71~7 신체표면의 70-79%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.81~8 신체표면의 80-89%를 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상인 경우
T31.91~9 신체표면의 90%이상을 침범한 화상 중 3도화
상이 신체표면의 10%이상을 경우
3 T20.2~T20.3 머리 및 목 2･3도 화상
T21.2~T21.3 몸통의 2･3도 화상
(몸통 중 성기 및 회음부만 해당)
T23.2~T23.3 손목 및 손의 2･3도 화상
T25.2~T25.3 발목 및 발의 2･3도 화상
T26.0~T26.4 눈 및 부속기 화상
4 T27.0~T27.3 : 호흡기도의 화상
T28.0~T28.3 : 기타 내부기관의 화상
277
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
[별지]
[앞쪽]
건강보험 산정특례 등록 신청서
( □ 암 □ 희귀난치 □ 중증화상 □ 결핵 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호
※ 공단기재사항
접수일자
※ 공단기재사항
건강보험증번호 가입자(세대주)
수 진 자
(주민등록번호) ( - )
등록결과
통보방법
□ 문자서비스(SMS) □ E-mail
※ 해당란에 ☑표기
E-mail 휴대전화
주 소 자택전화
【요양기관 확인란】
진료과목 구분 입원/외래 진단확진일 . .
진 단 명
상병기호 특정기호
〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
□ 암(□ 신규 □ 재등록 □ 중복암) □ 희귀난치 □ 중증화상 □ 결핵
□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI
□기타( )
□ ② 조직검사 없는 진단적 수술
□ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사
□ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사
□ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사
□ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검
□ ⑦ 기타( )
□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI
□ 기타( )
□ ② 특수생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등
□ ③ 유전학적 검사
□ ④ 조직학적 검사
□ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
□ ⑥ 기타 ( 검사 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확약함
년 월 일
요양기관명（기호）： （ ）
담당의사（면허번호）： （ ）( 서명 또는 인)
상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다.
신청일 년 월 일
신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( )
수진자와의 관계 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
※ 개인정보동의 및 작성요령은 뒷면 참조
278
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
[뒤쪽]
암ㆍ희귀난치성ㆍ중증화상ㆍ결핵 개인정보 제공동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 국민건강보험공단, 산정특례등록자 본인일부부담금 경감
2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공시 활용
3. 개인정보 수집항목
- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 상병코드, 상병명, 특정기호, 확진일,
건강보험증번호, 세대주성명
4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구
5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 요양기관(본인일부부담금경감적용), 보건복지부(국가암 사업 및
의료급여자 산정특례연계), 지방자치단체(의료급여1종취득), 환경관리공단(석면피해자지원)에 제공할 수 있음
6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지
7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 국민건강보험 산정특례등록 대상자에서 제외
됩니다.
○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법제15조제1항 제3호
규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제23조 제1호
규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제24조 제1항
제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항 제2호
규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
위의 사항을 확인합니다.
년 월 일
동의인 본인 (서명 또는 인)
<건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령>
① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상 선택하여 기재하여 주시고, 통보방법에 따라 문자 또는 E-mail로 등록
결과가 통보됩니다.
② 개인정보 제공동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.
③ 암ㆍ희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년간 적용합니다. 단, 상세불명 희귀질환의 경우 1년간 적용됩니다.
④ 본인부담 제외 대상 결핵의 경우 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일
까지 적용됩니다.
⑤ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록
기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.
* 개인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )
279
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명, 수술명
상병명(상병코드)
가. 뇌혈관 질환(I60~I67)
나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0)
다. 후천성 동정맥루(I77.0)
라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3)
마. 두개내손상(S06)
수술명(수술코드)
가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622)
나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642)
다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658)
라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662)
마. 단락술 또는 측로조성술(S4711~S4713)
바. 뇌엽절제술(S4780)
사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803)
아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756)
자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597)
차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599)
카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605)
타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632,M6635, M6636, M6637, M6639)
파. 혈관색전술(M1661~M1667, M6644)
하. 천두술(N0322~N0324)
거. 개두술 또는 두개절제술(N0333)
너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066)
더. 경동맥결찰술(S4670)
러. 뇌내시경수술(S4744)
머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)
280
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
상병명(상병코드)
가. 심장의 양성 신생물(D15.1)
나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01)
다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09)
라. 허혈심장질환(I20~I25)
마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28)
바. 기타 형태의 심장병(I30～I51)
사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0)
아. 대동맥동맥류 및 박리(I71)
자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1)
차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4)
카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25)
타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9)
파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)
수술명(수술코드) 약제성분명
가. 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641,
O1643~O1649)
나. 심장 창상봉합술(O1660)
다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672)
라. 대동맥축착증수술(O1680)
마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690)
바. 심혈관단락술(O1701, O1702)
사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704)
아. 심방중격결손조성술(O1705)
자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723)
차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760)
카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770)
타. 판막성형술(O1781~O1783)
파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797)
하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798)
거. 비봉합 대동맥판막치환술(O1799)
너. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800)
더. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810)
러. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822)
머. 좌심실류절제술(O1823)
버. 좌심실용적축소성형술(O1824)
서. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826)
어. 관상동맥 내막절제술(O1830)
저. 발살바동 동맥류파열수술(O1840)
처. 동정맥기형교정술(O1841)
커. 기타 복잡기형에 대한 심장수술(O1851,O1852)
터. 좌우폐동맥 성형술(O1861)
퍼. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874)
허. 라스텔리씨수술(O1875)
고. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878)
가. Alteplase 주사제
나. Tenecteplase 주사제
다. Urokinase 주사제
약제성분명
[별첨 2] 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명
281
CHAPTER 7 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준
노. 대혈관전위증 수술(O1879)
도. 인공심폐순환(O1890)
로. 개흉심장마사지(O1895)
모. 부분체외순환(O1901~O1904)
보. 국소관류(O1910)
소. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922)
오. 심낭루조성술(O1931)
조. 심낭창형성술(O1932, O1935)
초. 심막절제술(O1940)
코. 폐동맥혈전제거술(O1950)
토. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960)
포. 심내이물제거술(O1970)
호. 심장종양제거술(O1981, O1982)
구. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O0203~O0210)
누. 부정맥수술(O2006, O2007)
두. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212)
루. 동맥류 절제술(O2031~O2033)
무. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510)
부. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751)
수. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522)
우. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533)
주. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548)
추. 경피적 관상동맥확장술(M6551,M6552,M6553,M6554)
쿠. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564,M6565~M6567)
투. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572)
푸. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582)
후. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597)
그. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605)
느. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613)
드. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620)
르. 경피적 혈전제거술(M6632,M6634,M6638,M6639)
므. 혈관색전술(M6644)
브. 심장이식술(Q8080)
스. 심장 및 폐이식술(Q8103)
심평원 홈페이지 內
요양기관 필요정보 이용방법
CHAPTER 8
285
CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
■ 건강보험심사평가원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용 방법
<예시>
286
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
<예시>
▼
287
CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
<예시>
288
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
<예시>
289
CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
<예시>
290
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
<예시>
<예시>
291
CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
<예시>
292
급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
<예시>
293
CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
<예시>
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급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
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CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
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급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
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CHAPTER 8 심평원 홈페이지 內 요양기관 필요정보 이용방법
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급여기준 및 심의사례집 척추･관절 분야
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발간번호
G000CW1-2017-111
급여기준 및 심사사례집 - 척추 ․ 관절 분야 -
인쇄일 2017년 12월
발행일 2017년 12월
발행처 건강보험심사평가원
발행인 김승택
편집인 건강보험심사평가원 급여기준실 급여기준운영부
주소 26465 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원
홈페이지 www.hira.or.kr
편집 ․ 디자인 ․ 인쇄처
전우용사촌(주) 02-426-4415
ⓒ 건강보험심사평가원, 2017
건강보험심사평가원의 본 ｢급여기준 및 심사사례집(척추 ․ 관절 분야)｣는 저작권법에 의한 보호를 받습니다.
급여기준 및 심의사례집
- 척추·관절 분야 -
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