사례]청구 착오‘팩단위 제재 투약일수’ 불인정
■ 청구사례 (74/여)
○ 입/내원일수: 1일
○ 진료내역
[약 가] 247 안젤릭정_(28정)/A (641100700) 1*1*1▶0.0358*1*1로 조정
■ 심사결과
○ 팩단위 제재 명세서 작성요령 비교 인정횟수 조정
<관련근거>
○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령」2. 요양급여비용(의료급여비용)
명세서 (4) 약국 1)명세서 일반내역
- 요양급여일수(투약일수): 해당 요양급여비용 명세서에 조제투약을 받은 실 일수와 내방일을
포함하여기재하되, 내방일과투약일이중복될때에는1일로계산함.
(예시) 디비나정 1회 1정,1일 1회, 21일분으로 처방한 경우
- 처방내역
「1회 투약량」,「1일 투여횟수」및「총 투약일수」란은 처방전대로 1,1,21로 기재
코드 /1회 투약량/ 일투/ 총투
642000150 /1 /1 /21
- 진료(조제)내역
「1회 투약랑」란에는 0.0476(1/21,소수점 5째자리에서 4사5입),「1일 투여량 또는투여(약)횟수」
란에는 1, 「총 투여 (약)일수」란에는 21로 기재
코드 /단가 /1회 투약량/ 일투/ 총투
642000150/ 6,163/ 0.476 /1 /21
사례]의약품관리료-마약류 포함 불인정
■ 청구사례 (50/남)
○ 내원일수: 1일
○ 진료내역
[약 가] 214 로자신플러스정_(1정)/A (648500610) 1*1*60
231 후릭스정(푸로세미드)_(40mg/1정)/A (641702750) 1*1*60
[조제료 등] 약1 약국관리료(방문당) (Z1000) 1*1*1
약2 조제기본료(방문당) (Z2000) 1*1*1
약3 복약지도료(방문당) (Z3000) 1*1*1
약4가(1)(서) 처방조제-내복약 51일분 이상 60일분 (Z4351) 1*1*1
약5주 의약품관리료(방문당)-마약류 포함하여 조제투약하는 경우 (Z5001) 1*1*1▶Z5000으로 조정
■ 심사결과
○ 마약류를 포함하여 조제 투약 하는 경우에만 인정이 되므로 해당 명세서는 마약류가 확인되지 않아 인정하지 아니 함.
<관련근거>
○ 「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 (고시 제2017-92호, 2017.7.1. 시행)
제 2 부 제 15장 약국약제비
- 약-5 마약류를 포함하여 조제 투약 하는 경우에 7.05점을 산정한다.
※ 마약류- 마약류 관리에 관한 법률(식품의약품안전처) 참조
사례]동일치아 2년이내 재산정 "치면열구전색술" 불인정
■ 청구사례 (12세/여)
○ 내원일수: 2017.9.30 외래
○ 상병명: Z298 기타 명시된 예방적 조치
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 차39 치면열구전색술[1치당] (U2390) 1*4*1 #16,#26,#36,#46 ▶조정
■ 심사결과
○ 2016.10.17일 동일 의료기관에서 동일 치아에 치면열구전색술을 실시 한 내역 확인되어 인정하지 아니함.
<관련근거>
○ 치면열구전색술의 급여기준 (고시 제 2017-173호, 2017.10.1. 시행)
- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3.라에 따른 치면열구전색술(치아홈
메우기)의 요양급여대상은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
18세 이하를 대상으로 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아(‘교합면’이 우식증 등 질환에 이환되지
않은 치아)인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 시행한 치면열구전색술(치아홈메우기)은 요양급여를
인정함. 다만, 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일의료기관에서 동일치아에 재도포를 시행한 경우의
비용은 별도 산정 불가함.
사례]인정기준 외 골이식술 불인정
■ 청구사례 (62/남)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: #11,#12,#13,#21,#22,#23 K099 상세불명의 구강영역의 낭
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 차56라 치근낭적출술(3치관크기이상) [상급종합·치대부속가산] (U4564100) 1*1*1
BONE CHIP(CANCELLOUS/CRUSHED CANCELLOUS) 30CC (TBA04402) 1*1*1
자31-1 골이식술 (N0312) 1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 골이식술 인정기준 외 산정으로 인정하지 아니 함.
<관련근거>
○ 골이식술의 급여기준고시 (제2017-118호, 2017.7.1. 시행)
- 골 결손부위에 보존 및 보강 목적으로 실시하는 자31-1 골이식술(Bone graft)은 다음과 같은 경우에 요양
급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 자31 골편절제술 후 자가골 이식의 경우
나. 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)를 사용하여 골이식하는 경우
1) 골성 종양 수술시 골결손이 있는 경우
2) 사지 장관골 골절 수술 후 불유합이나 지연유합이 있는 경우
3) 사지관절(견관절,주관절,완관절/고관절,슬관절,족관절)의 재수술시 불유합이나 지연유합이 있는 경우
사례]보호자내원 "피하또는 근육내주사" 불인정
■ 청구사례 (54세/남)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: E1150 당뇨병성 말초혈관병증을 동반한, 괴저를 동반하지 않는 2형 당뇨병(I79.2*)
E780 순수 고콜레스테롤혈증
I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
○ 진료내역
[기본진료료] 가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과 [보호자내원 약제 또는 처방전만 수령한
경우] (AA254090) 1*1*1
[주사료] 마1 피하또는근육내주사 (KK010) 1*1*1▶조정
396 트레시바플렉스터치주 100단위/밀리리터(인슐린데글루덱)_(300unit/3mL)/B 1*1*2
■ 심사결과
○ 보호자만 내원하여 처방된 피하 또는 근육내주사는 인정하지 아니함.
<관련근거>
○ 「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료
가-1나(1) 재진 진찰료
주: 7. 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령
하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진 진찰료 소정점수의 50%를 산정한다.(산정코드 두 번째
자리에 9로 기재)
사례]처치 비교 "내시경하 지혈용 치료재료대"불인정
■ 청구사례 (56세/남)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: K6359 결장의 상세불명 폴립, D126 상세불명의 결장의 양성 신생물
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 (Q7703) 1*1*1
EZ CLIP 전규격 (J2710101) 1*3*1▶조정
EZ CLIP HANDLE 전규격 (J2711101) 1*3*1▶조정
■ 심사결과
○ 급여기준 인정 외 처치 및 수술에 산정하여 인정하지 아니 함.
<관련근거>
○ 내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE의 급여기준(고시 제2017-15호, 2017.2.1. 시행)
- 내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE는 내부조직을 막거나 접속하는 기구로 내시경 하 지혈
등에 사용되는 치료재료로, 다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법
나. 자768 결장경하 출혈 지혈법
다. 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법
사례]연령 비교 "흡수성 뼈 지혈제"본인부담률 변경
■ 청구사례 (54세/남)
○ 내원일수: 30일
○ 상병명: 상세불명의 급성 심근경색증
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 자178나 판막성형술(승모판) [흉부외과 전문의] (O1782) 1*1*1
NOVOSEAL 1G (M2070004) 1*1*1▶본인부담률 80%로 변경
NOVOSEAL 2G (M2070104) 1*2*1▶본인부담률 80%로 변경
■ 심사결과
○ 만 65세 미만으로 연령 비교 본인부담률 80%로 변경
<관련근거>
○ 흡수성 뼈 지혈제 급여기준 고시 (제2017-152호, 2017.9.1. 시행)
1. 수용성합성물질로 만들어진 뼈 지혈제는 BONE WAX에 비해 뼈 생성 및 골 융합 용이성, 뼈 감염을 방지
하는 점 등을 감안하여 별도 산정하되, 만65세 이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에 한하여 사용량을
5g까지 인정함.
2. 상기1항의 급여대상이외 다음의 경우에 사용하는 치료재료비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기
준 」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
- 다 음 -
가. 상기 1항의 만65세 이상의 흉골절개를 시행하는 심장수술에서 인정용량을 초과하여 사용한 경우
나. 만65세 미만의 흉골 절개를 시행하는 심장수술
다. 출혈이 많은 수술인 골반골절수술
라. 비구골절수술
마. 장관골의 관혈적정복술
바. 척추수술
사. 인공관절 삽입술
사례]상병 및 특정내역 비교 "안면가산" 불인정
■ 청구사례 (36세/여)
○ 입원일수: 1일
○ 상병명: O911 출산과 관련된 유방의 농양
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 자1가(1)(다) 절개술(안면또는경부,제1범위,2cm이상) (S0013)1*1*1▶가산조정
■ 심사결과
○ 상병 비교 안면 가산 인정하지 아니함.
<관련근거>
○「건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
절개술 Incision
주：1. 절개술의 길이는 절개창의 길이에 의한다.
2. 근접하지 아니한 여러 부위에 절개술을 시행하는 경우에는 전신을 두부, 복부, 배부, 좌 · 우 · 상 ·
하지의 7부위별로 구분하여 각 부위별로 소정점수를 각각 산정한다.
3. “주2"의 각 부위내에 절개창이 둘 이상일때 여러 절개창이 4″×4″거즈 범위 내에 포함되는 경우에
는 제1범위 분류항목을 산정하고, 4″×4″거즈 한 장 범위를 초과하는 경우에는 두 장째 범위부터
1범위당 제2범위의 분류항목으로 각각 산정한다.
자-1가(1)(다) 가. 안면 또는 경부 Face or Neck
나. 안면과 경부 이외 Others
사례]인정수가 비존재하는 "nasal splint"불인정
■ 청구사례 (61세/여)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: R040 코피, J340 코의 농양, 종기 및 큰종기
○ 진료내역
[기본진료료] 가1가(3) 초진진찰료-종합병원 (AA156) 1*1*1
[처치 및 수술료] 자99나 비출혈지혈법-전비공팩킹[복잡한 것] (O0992) 1*1*1
NASAL SPLINT TUBE 전규격 (I2111012) 1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 인정수기료 미존재로 인정하지 아니함.
<관련 근거>
○ External Nasal Splint 와 Internal Nasal Splint 치료재료의 인정기준 (고시 제2015-169호, 2015.10.1. 시행)
- External Nasal Splint 와 Internal Nasal Splint는 코 부위 외상 또는 수술 후 부종경감 및 압박고정, 비중
격 지지 및 비내 유착 감소 목적으로 사용 시 다음과 같은 경우에 인정함.
- 다 음 -
1. External Nasal Splint - 비골 또는 비사골 골절 정복술
2. Internal Nasal Splint
가. 적응증
1) 비골 또는 비사골 골절 정복술
2) 비중격교정술 또는 성형술
3) 비내유착분리술
4) 비중격혈종 또는 농양절개술
5) 하비갑개절제술 또는 점막하절제술
나. 인정개수
상기 수술시 1PAIR(쌍) 범위내에서 인정함
사례]인정갯수 초과한 "습윤드레싱류" 본인부담률 변경
■ 청구사례 (65세/여)
○ 입원일수: 7일
○ 상병명: A419 상세불명의 패혈증
L891 욕창궤양 및 압박부위 제2단계
○ 진료내역
[처치 및 수술료]
자2-1가(2) 염증성처치[1일당] (M0121) 1*1*3
PHYSIOTULLE WOUND CONTACT LAYER 10CMX10CM (M3032921)1*30*1▶3개 인정 후 27개 본인부담률80%로 조정
■ 심사결과
○ 상병 및 진료내역 비교 궤양 상병에 인정 할 수 있는 급여 인정개수 초과 산정되어 본인부담률 변경 함.
<관련 근거>
○ 습윤드레싱류의 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행)
1. Hydrocolloid재질 등의 습윤드레싱 (Moist wound healing dressing)은 창상부위의 삼출액 흡수 및
습윤환경을 주어 상처 치유시간을 줄이는 등의 장점을 감안하여 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 삼출액이 많은 심부2도 이상 화상의 경우
- 3개/주, 4주간 인정
- 20%이상의 심한 화상의 경우는 7개/주, 4주간 인정
나. 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우
- 3개/주, 4주간 인정
다. 수포성 표피박리증(Epidermolysis bullosa)의 경우
- 7개/주, 실사용 기간으로 인정
2. 상기 1항의 급여대상 이외 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및
실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
사례]인정처치, 수술 미존재 "봉합사"불인정
■ 청구사례 (77세/남)
○ 입원일수: 14일
○ 상병명: S6630 손목 및 손 부위의 기타 손가락의 신근 및 힘줄의 손상, 열상
S610 손톱의 손상이 없는 손가락의 열린상처
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 자91주 건,인대피하단열수술-간단한 건 봉합을 한 경우 (N0912) 1*1*1
NYLON 4/0 (B0004006) 1*1*1▶조정, VICRYL 3/0 (B0543001) 1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 봉합사 산정 미구축 항목으로 분류된 수술 및 처치로 봉합사 인정하지 아니함.
<관련 근거>
○ 봉합사 산정기준 (고시 제2007-143호, 2008.1.1. 시행)
1. 산정방법: 처치 및 수술시 사용된 봉합사는 다음의 경우를 제외하고는 실사용량으로 산정할 수 있으며,
"치료재료급여목록및상한금액표" 범위내에서 실구입가로 산정함.
- 다 음 -
가. 천자, 생검, 내시경 검사 등에 사용한 경우
나. 중재적(경피적, 내시경적) 시술시 사용한 경우
다. 다른 특수기기(레이져, 감마나이프 등)를 이용하는 경우
라. 안면수술을 제외한 2cm이하의 피부봉합 또는 피부고정
2. 기타: 봉합사 제품명(Catalog No.),굵기(Gauge), 사용량 등을 진료기록부(수술기록지)에 반드시 기재하여야 함.
사례]특정내역 미기재"야간가산"불인정
■ 청구사례 (28세/남)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: S618 손목 및 손의 기타 부분의 열린 상처
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 자2-1가(1) 단순처치[1일당] [야간] (M0111010) 1*1*1▶야간가산 조정
[특정내역] 기재 없음
■ 심사결과
○ 특정내역(JS010) 미기재로 야간가산 인정하지 아니함.
<관련근거>
○「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등
[산정지침]
⑴ 18시～09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를
가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 18시～09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 다만, 22~06시에 분만(자-435,
자-436, 자-438, 자-450, 자-451)을 시행한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 두 번째
자리에 6 으로 기재) 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.
○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서 서식 및 작성요령」
구분코드 | 특정내역 | 특정내역기재형식 | 설명 |
JS010 | 야간가산 응급의료수가 | ccyymmddhhmm | ․ 진찰료 또는 수술․처치,마취료 등 야간 가산시 실시시간기재 등 응급의료행위 가산관련 실시시각 기재 |
사례]사용기준 갯수 초과된 "합성수지캐스트"불인정
■ 청구사례 (5세/남)
○ 입원일수: 1일, 외래
○ 상병명: S42490 상세불명의 상완골 하단 부분의 골절, 폐쇄성
S5310 팔꿈치의 전탈구
○ 진료내역
[처치 및 수술료] 자602 장상지[상완으로부터 수부까지] [만1세이상~만6세미만] (T6020B00) 1*1*1
NEMOA CAST G 3" (K8503213) 1*2*1▶1*1*1조정
■ 심사결과
○ 합성캐스트 사용기준 갯수 초과분 조정
<관련근거>
○ 합성캐스트 재료대 산정방법 (고시 제2000-73호, 2000.12.30 시행)
- 합성캐스트 재료대 산정방법은 실 사용 개수 및 규격에 불문하고 「부위별 합성캐스트 사용기준」에서
정한 개수와 규격에 의하며
- 「부위별 합성캐스트 사용기준」에서 기준규격(3인치 4야드 또는 4인치4야드)이외의 규격제품을 사용한
경우에는 규격별 길이 등을 고려한 사용 개수를 감안하여
실제 구입한 규격의 가격으로 인정하되 기준개수의 범위를 초과할 수 없으며 개수 환산은 아래표를 참조
하여 산정
※ 개수 환산표
기준규격 | 사용규격 | 개수 환산 방법 |
3“ | 2“ | 3”와 동일갯수인정 |
4“ | 3”와 동일갯수인정 | |
6“ | 3” 인정갯수의 1/2인정 | |
4“ | 2“ | 4” 인정갯수의 1과1/2인정 |
3“ | 4”와 동일갯수인정 | |
6“ | 4”와 동일갯수인정 |
○ 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료
제 2절 캐스트료 [산정지침]
(4) 캐스트에 사용되는 석고붕대 또는 합성캐스트는 실사용 개수 및 규격에 불문하고 부위별 및 시술
방법에 따라 정한 「부위별 석고붕대 사용기준」또는 「부위별 합성캐스트 사용기준」에 의한다.
사례]면허번호 착오기재"재활사회사업" 불인정
■ 청구사례 (57세/남)
○ 입원일수: 18일
○ 상병명: F102 알콜의 의존증후군l
F321 중등도 우울에피소드
F419 상세불명의 불안장애
○ 진료내역
[이학요법료] 아11가 정신의학적사회사업(개인력조사) (NN111) 1*1*1▶조정
아11나 정신의학적사회사업(사회사업지도) (NN112) 1*1*1▶조정
아11다 정신의학적사회사업(사회조사) (NN113) 1*1*1▶조정
[면허번호] 1-#####
■ 심사결과
○ 사회복지사 면허번호 착오기재로 인정하지 아니함.
<관련 근거>
○「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서 서식 및 작성요령」(고시 제2017-106호, 2017.9.1 시행)
※ 사회복지사 면허 기재 관련 Q&A
연번 | 질의 | 응답 |
1 | 사회복지사 자격번호가 1ㅡ##### 인 경우 자격번호 기재방법은? | ❍ ‘ㅡ’없이 붙여서 기재함 |
2 | 가정전문간호사, 사회복지사 면허종류, | ❍ 미신고 가정전문간호사, 사회복지사가 있다면 |
사례]면허번호 미기재"재활사회사업" 불인정
■ 청구사례 (44세/남)
○ 입원일수: 34일
○ 상병명: I639 상세불명의 뇌경색증
G4090 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증
G219 상세불명의 이차성 파킨슨증
○ 진료내역
[이학요법료] 사128가 재활사회사업-개인력조사 (MM141) 1*1*1▶조정
사128나 재활사회사업-사회사업상담 (MM142) 1*1*1▶조정
[면허번호] 미기재
■ 심사결과
○사회복지사 면허번호 미기재로 인정하지 아니함.
<관련 근거>
○「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서 서식 및 작성요령」(고시 제2017-106호, 2017.9.1 시행)
- 제1편 제28조(면허종류, 면허번호) 제2항(다음 각 호에서 정하는 경우 명세서 진료(내역에 해당 의료인 등
1인의 면허종류, 면허번호를 기재하여야 한다.)에 제9호, 제10호 및 제11호를 다음과 같이 신설한다.
현행 | 개정 |
제28조 | 제28조 |
사례]Troponin-T, Troponin-I, CK-MB검사 동시 실시 시 인정여부
■ 청구사례 (73세/남)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: I951 기립성 저혈압
R074 상세불명의 흉통
Z034 의심되는 심근경색증의 관찰
○ 진료내역
[검사료] 나394나 트로포닌I [진단검사 질가산(2%)] (C3942003) 1*1*1
나394가 트로포닌T [진단검사 질가산(2%)] (C3941003) 1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 심근경색을 진단하기 위한 동일 목적의 검사로 1종만 인정 함,
<관련근거>
○ Troponin-T, Troponin-I, CK-MB검사 동시 실시 시 인정여부 (고시 제2007-46호, 2007.6..1. 시행)
1. 나394가 Troponin-T와 나394나 Troponin-I는 심근경색의 조기진단을 위한 동일 목적의 검사이므로,
Troponin-T와 Troponin-I검사를 동시 실시했을 때는 1종목만 인정함.
2. Troponin-T와 I는 심근경색의 유무판정을 위한 검사이고, CK-MB는 심근의 변화를 보는 검사이므로,
심근경색의 초기 진단시는 Troponin-T 또는 I와 CK-MB검사의 동시 실시를 인정하나, 진단이후의 추적
검사시에는 CK-MB검사 또는 Troponin-I검사 1종만 인정함.
사례]연령비교 "초음파(만1세)검사"불인정
■ 청구사례 (1년2개월/여)
○ 내원일수: 32일
○ 상병명: Q203 심실대혈관연결불일치
Z9888 기타 명시된 수술후 상태
Q638 신장의 기타 명시된 선천기형
Q2119 상세불명의 심방중격결손
Q250 동맥관개존
○ 진료내역
[검사료] 나950가(1) 신경-중추신경계 초음파-경천문 뇌 [도플러] (EB501010) 1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 만1세 이하 산정 가능한 수가로 수진자연령 비교하여 인정하지 아니함.
<관련 근거>
○ 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료
- 나-950 신경
가. 중추신경계 초음파 Central Nervous System Ultrasonography
주: 만 1세미만 소아를 대상으로 검사한 경우에 산정하되, 제5절 ‘주1’에도 불구하고 해당 가산은 소정
점수에 포함되어 있으므로 산정하지 아니한다.
＊ EB501 (1) 경천문 뇌 Brain(Transfontanelle)
＊ EB502 (2) 척수 Spinal Cord
사례]신경인지기능검사 특정내역 미기재로 인한 청구착오
■ 청구사례 (81세/여)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: F009 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(G30.9†)
F059 상세불명의 섬망
F319 상세불명의 양극성 정동장애
○ 진료내역
[검사료] 나621나 인성검사-간이정신진단검사 (F6216) 1*1*1
나622나 치매척도검사[CDR] (F6222) 1*1*1
나628가(2) 신경인지기능검사-종합검사-한국판 CERAD 평가집(CERAD-K) (FB002)1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 특정내역 JT007 미기재로 조정
<관련근거>
○ 신경인지기능검사의 급여기준 (고시 제2017-170호, 2017.10.1. 시행)
- 나-628 신경인지기능검사는 다음의 경우에 요양급여대상으로 함. 다만, 아래 적응증에 해당되나 연령
기준 또는 산정횟수를 초과한 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률을 100분의 80
으로 적용하며, 적응증에 해당하지 않는 경우에는 비급여 대상임.
- 다 음 -
가. 급여대상
1) 적응증: 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매
가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10점 이상
나) 치매척도검사
(1) CDR(Clinical Dementia Rating) 0.5~2점 또는
(2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 2~6점
2) 연령: 만60세 이상
나. 산정횟수
1) 진단 시 1회
2) 추적검사 : 진단일 이후 년 1회
3) 상기 1), 2) 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행의 필요성이 있는 경우 사례별로 인정함.
다. 산정방법
1) 진단 시에는 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 하며, 종합검사에 포함되지 않은 검사를 추가로 시행
하거나 진단 후 추적검사시 종합검사가 아닌 항목별검사를 시행하는 경우에는 개별검사를 산정할수있음.
2) 개별검사의 유형Ⅰ과 유형Ⅱ는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서？명세서서식 및 작성요령」에
따라 특정내역에 유형별 세부검사항목의 코드를 기재함.
※ 명세서 특정내역 작성방법
구분코드 | 특정내역 | 특정내역기재형식 | 설명 |
JT007 | 치매 검사결과 | 9(2)/ccyymmdd/9(1). | 치매치료제 중 Acetylcholinesterase 약제 (예: MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS검사결과/검사실시일을 순서대로 기재 |
사례]해당 기관의 신고현황비교 "병리검사 분야 검체검사 질가산 등급"변경
■ 청구사례 (34세/남)
○ 내원일수: 2일
○ 상병명: E041 비독성 단순갑상선 결절
K291 기타 급성 위염
M5456 요통,요추부
○ 진료내역
[검사료] 나859가 갑상선생검-침생검 (C8591) 1*1*1
나594-1 흡인세포병리검사 [병리검사 질가산(4%)] (C5941008) 1*1.1*1▶(C5941) 1*1.1*1 로 조정
■ 심사결과
○ 병리검사분야 검체검사 질가산 신고현황 비교하여 해당코드로 조정
<관련근거>
○「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제 2부 제2장 검사료
[산정지침]
(1)~(5) (생략)
(6) 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목에 대하여 다음에 해당되는 검체검사 질가산 평가
및 인증결과에 따라 해당 기관에서 직접 또는 수탁받아 실시하는 검사에 대해 검체검사 질가산을 산
정한다. 다만, 임상병리검사 종합검증료(나-0)에 대하여는 그러하지 아니한다.
(생략)
(다) 제2절 병리 검사료 및 제1절 검체 검사료 중 나-111 골수검사(B1113, B1114, B1117), 나-511 B세포
표면면역글로불린, 나-512 세포표지검사 분류항목은 대한병리학회에서 실시하는 인증을 받은 기관
중 병리과 전문의가 상근하는 경우 소정 점수의 4%를 가산한다.
(산정코드 세번째 자리 8로 기재) 다만, 산정지침(5)와 중복 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자
리에 F로 기재한다.
사례]해당 기관의 등급비교 "진단검사 분야 검체검사 질가산 등급"변경
■ 청구사례 (23세/남)
○ 입원일수: 6일
○ 상병명: S6638 손목 및 부위의 기타 손가락의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
S3108 기타 및 상세불명의 아래등 및 골반의 열린 상처
S0000 두피의 표재성 손상, 박리, 찰과상
○ 진료내역
[기본진료료] 가2가(3) 병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료-
의료취약지역,서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우 (AB317) 1*1*5
[검사료] 나4 요침사현미경검사 [진단검사 질가산(1%)] (B0041004) 1*1*1
▶등급 비교 해당등급(B0041003) 으로 조정
나102 헤마토크리트 [진단검사 질가산(1%)] (B1020004) 1*1*2
▶등급 비교 해당등급 (B1020003) 으로 조정
■ 심사결과
○ 해당기관 진단검사 분야 검체검사 질가산 등급 비교하여 해당 등급으로 조정
<관련근거>
○ 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제 2부 제2장 검사료
[산정지침]
(1)~(5) (생략)
(6) 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목에 대하여 다음에 해당되는 검체검사 질가산 평가
및 인증결과에 따라 해당 기관에서 직접 또는 수탁받아 실시하는검사에 대해 검체검사 질가산을 산정
한다. 다만, 임상병리검사 종합검증료(나-0)에 대하여는 그러하지 아니한다.
(가) 제1절 검체 검사료(핵의학적 방법으로 검사한 경우 제외) 및 제2절 병리 검사료 중 나-557 면역조직
(세포)화학검사, 나-558 편광현미경검사, 너 551가 세포주기 및 핵산 분석검사-유세포측정법(CY551)
및 분자병리검사 분류항목은 진단검사분야 질가산 평가결과에 따라 소정점수의 1등급은 4%1), 2등급
은 3%2), 3등급은 2%3), 4등급은 1%4)를 가산한다. (산정코드 세 번째 자리 각각 1, 2, 3, 4로 기재)
다만, 산정지침(5)와 중복 적용되는 경우에는 산정코드 세 번째 자리에 각각 A1), B2), C3), D4)로
기재한다.
(이하 생략)
사례](시범사업)자문형 호스피스시범기관에 해당되지 않는 기관에서 청구한 "자문형 돌봄상담료"불인정
■ 청구사례 (80/여)
○ 내원일수: 1일
○ 상병명: B203 기타 바이러스감염을 유발한 인체면역결핍바이러스병
○ 진료내역
[기본진료료] 자문형 돌봄상담료(외래)-초회, 종합병원 1*1*1▶조정
■ 심사결과
○ 자문형 호스피스 완화 시범사업 의료기관에 해당되지 않는 기관으로 인정하지 아니함.
<관련근거>
○ “자문형 호스피스 완화의료 건강보험수가 시범사업” 지침통보 (보험급여과-5440)
3. 시범사업 대상
(요양기관) 자문형 호스피스 건강보험수가 시범사업 참여를 신청한 기관 중 자문형 호스피스 시범기관
「선정위원회」의 심사 등을 거쳐 선정된 기관(이하 “시범기관”이라 한다)
(환자) 법령이 정한 호스피스 신청절차에 따라 호스피스 이용을 신청하고 시범기관으로부터 호스피스
서비스를 제공받는 환자
4. 시범사업 기간: 2017.8.4 ~ 2018.7월(사업추진 상황에 따라 시범기간 변동 가능)
○ 시범사업 지침, 설명회 및 교육자료 등
: 심사평가원 홈페이지 / 요양기관 업무포털서비스 / 심사정보 / 알림방 / 공지사항 / 호스피스
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