’17년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개 심사실, 심사1부2017-12-29
보도자료 2017.12.29
자료문의심사실-심사1부부 장박 영 자02-705-6305
차 장김 미 정02-705-6278
배포부서고객홍보실-홍보부부 장배 영 덕 033-739-1432
차 장이 성 규02-705-6922
’17년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개
- 내과, 외과, 산·소아청소년과분야 11개 유형, 32사례 공개 -
□ 건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 ‘17년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례*를 12월 29일(금) 홈페이지에 공개한다.
* 심사사례 공개란?
- 심사과정에서 전문적인 의․약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임
- 주요 공개대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례를 동시 공개함
□ 이번 공개대상은 ▲내과분야 9유형(세포표지검사, 직장·결장암에 투여한 2군 항암제 등) 26사례 ▲외과분야 1유형(Hydroxyethyl starch함유제제) 3사례 ▲산ㆍ소아청소년과분야 1유형(이니시아정) 3사례로 총 32사례이다.
◯ 특히, 공개 유형 중 ‘세포표지검사’는 ’17년 선별집중심사* 항목에 선정·관리해오고 있으며, 인정 상병 범위 내에서 초기 진단 및 추적관찰시 각각 18종, 5종 이내로 인정하는 항목으로 요양기관에 안내가 필요하여 선정하였다.
* 선별집중심사 : 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정⋅예고하여 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도
□ 심사사례는 ‘16년도에 22개 유형, 73사례를 공개하였으며, ’17년도에 내·외과 및 산·소아청소년과, 이비인후과, 비뇨기과, 치과 분야 등 총 31개 유형 92사례를 공개했다.
◯ 또한, ‘17년에는 상급종합병원 및 종합병원 특성에 따른 다양한 심사사례 공개로 심사의 투명성을 강화하고자 노력했다.
□ 심사평가원 유명숙 심사실장은 “내년에도 적극적인 심사사례 공개 확대를 통해 요양기관의 균형적인 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 신뢰도, 투명성 제고 및 국민건강 향상에 더욱 노력하겠다”고 밝혔다.
◯ 공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)> 심사정보> 정보방> 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.
[붙임] ‘17년 4/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례 공개 목록
유 형 | 연 번 | 제 목 | 인정여부 | |
내과 | 세포표지검사 (3사례) | 1 | 미결정의 단클론감마글로불린병증에 실시한 세포표지검사 인정여부 | 조정 |
2 | 급성 림프모구성 백혈병으로 조혈모세포이식술 후 실시한 세포표지검사 인정여부 | 인정 | ||
3 | 만성 호산구성 백혈병에 실시한 세포표지검사 인정여부 | 조정 | ||
직장·결장암에 투여한 2군 항암제 (3사례) | 4 | (결장암) stage Ⅱ(T4,N0,M0)에서 adjuvant요법으로 투여한 XELOX 인정여부 | 조정 | |
5 | (결장암) 병변 증가로 교체 투여된 bevacizumab + FOLFOX 인정여부 | 인정 | ||
6 | (직장암) 반응평가 없이 변경 투여한 FOLFIRI 인정여부 | 조정 | ||
협심증 등 상병에 시행한 Cardiac CT (3사례) | 7 | 심근표지자 검사, 심전도 검사 실시 후 시행한 Cardiac CT 인정여부 | 인정 | |
8 | 증상없이 시행한 Cardiac CT 인정여부 | 조정 | ||
9 | 선행검사 없이 시행한 Cardiac CT 인정여부 | 조정 | ||
내시경적점막하 박리절제술 (2사례)
| 10 | 조기 위암 상병에 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술 인정여부 | 인정 | |
11 | 위 선종 상병으로 동일 2부위에 시행한 내시경적 점막하 박리절제술 수가 산정 방법 | 인정 | ||
경구용 만성 B형 간염치료제 (4사례) | 12 | 바라크루드 투여 중 임신으로 비리어드 약제로 교체 , 출산 이후 재투여된 바라크루트 인정여부 | 인정 | |
13 | 제픽스 내성으로 헵세라 투여 중 변경 투여된 바라크루드 인정여부 | 조정 | ||
14 | 바라크루드 투여 중 교체 투여된 비리어드 인정여부 | 조정 | ||
15 | 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염 상병에 투여한 비리어드정 인정여부 | 조정 | ||
MAST법에 의한 면역글로불린 (3사례) | 16 | 선행검사 후 시행한 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 인정여부 | 인정 | |
17 | MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 2종(Food, Inhalant) 시행 인정여부 | 조정 | ||
18 | 두드러기 등 상병에 시행한 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 인정여부 | 조정 | ||
상세불명의 폐렴 등에 청구된 기타 감염증 항체 검사 (3사례) | 19 | 다른날 시행한 폐렴원인균 검사와 기타 감염증 항체-IgM-Mycoplasma검사료 인정여부 | 인정 | |
20 | 동일 시행한 폐렴원인균 검사와 기타 감염증 항체-IgM-Mycoplasma검사료 인정여부 | 조정 | ||
21 | 동일 시행한 폐렴원인균 검사와 다종 감염증 항체 검사료 인정여부 | 조정 | ||
성인에 투여된 Methylpenidate HCI 서방형 경구제 (3사례) | 22 | 성인 활동성 및 주의력 장애 상병에 투여한 Methylphenidate HCI 서방형 경구제 인정여부 | 인정 | |
23 | 재발성 우울장애 주상병에 투여한 Methylphenidate HCI 서방형 경구제 인정여부 | 조정 | ||
24 | 재발성 우울장애 주상병에 투여한 Methylphenidate HCI 서방형 경구제 인정여부 | 조정 | ||
갑상선암 수술 후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 (2사례) | 25 | 갑상선암 수술후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 인정여부 | 조정 | |
26 | 갑상선암 수술후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 인정여부 | 조정 | ||
외과 | Hydroxyethyl starch 함유제제 (3사례) | 27 | 양성골종양의 소파술 또는 절제술시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부 | 조정 |
28 | 반월판연골절제술시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부 | 조정 | ||
29 | 인공관절치환술-부분치환술(고관절) 시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부 | 인정 | ||
산부인과 | 자궁질환에 투여된 이니시아정 (성분명:울리프리스탈아세테이트) (3사례) | 30 | 자궁의 점막하 평활근종 상병에 투여한 이니시아정 인정여부 | 인정 |
31 | 자궁내막증 및 선근증 상병에 투여한 이니시아정 인정여부 | 조정 | ||
32 | 상세불명의 자궁의 평활근종 상병에 4회 초과 투여한 이니시아정 인정여부 | 조정 | ||
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1.미결정의 단클론감마글로불린병증에 실시한 세포표지검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 81세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 미결정의 단클론감마글로불린병증
/ Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)
○ 주요청구내역
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1,
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
▶ 전체 조정(2016.12.23.)
□ 진료내역
○ 세포표지검사 CD19, CD56, CD45, CD138 등 5종 시행
□ 심사결과
○ 세포표지검사는 보건복지부 고시에 의거 급성백혈병 등 인정 가능한 상병이 정해져 있는 검사임.
동 건은 미결정의 단클론감마글로불린병증 상병에 나512 세포표지검사를 5종 시행한 것으로
관련 급여기준에 의거 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 나512 세포표지검사(Cell Marker Study)의 급여기준 (보건복지부고시 제2015-217호(행위), 2015.12.15.)
다음과 같이 실시하는 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내,치료효과 판정을 위한 추적 관찰 검사시 5종 이내로 인정함.
- 다 음 -
가. 급성백혈병
나. 만성골수성백혈병의 모세포기(blastic crisis)
다. 비호지킨림프종(골수검체)
1) 골수 이외의 부위(장기, 조직 등)에 병변이 없으나, 골수 침범이 의심되는 경우
2) 골수 이외의 부위에 병변이 의심되나, 조직검사가 불가능한 경우
2.급성 림프모구성 백혈병으로 조혈모세포이식술 후 실시한 세포표지검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 3세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일
○ 상병명: 주) 기타 및 상세불명의 급성 림프모구성 백혈병/ Other and unspecified acute lymphoblastic leukaemia 부) 기타 이식된 기관 및 조직 상태, 상세불명의 아토피성 피부염
○ 주요청구내역
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
▶ 전체 인정 (2017.2.17.)
□ 진료내역
○ 세포표지검사: 5종 시행
○ 골수천자생검[편측]:T lymphoblastic leukaemia s/p hematopoietic stem cell transplantation in complete
○ 조혈모세포이식일: 2016.8.31.
□ 심사결과
○ 세포표지검사는 보건복지부 고시에 의거 급성백혈병 등 인정 가능한 상병이 정해져 있는 검사임.
동 건은 급성 림프모구성 백혈병에 조혈모세포이식 후 추적관찰 검사로 시행한 나512 세포표지검사는(5종) 인정함
□ 관련근거
○ 나512 세포표지검사(Cell Marker Study)의 급여기준 (보건복지부고시 제2015-217호(행위), 2015.12.15.)
다음과 같이 실시하는 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적 관찰 검사시 5종 이내로 인정함.
- 다 음 -
가. 급성백혈병
나. 만성골수성백혈병의 모세포기(blastic crisis)
다. 비호지킨림프종(골수검체)
1) 골수 이외의 부위(장기, 조직 등)에 병변이 없으나, 골수 침범이 의심되는 경우
2) 골수 이외의 부위에 병변이 의심되나, 조직검사가 불가능한 경우
3.만성 호산구성 백혈병에 실시한 세포표지검사 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 4세/여
○ 입(내)원일수: 입원 20일
○ 상병명: 주) 만성 호산구성 백혈병[과호산구증후군]/ Chronic eosinophilic leukaemia [hypereosinophilic syndrome] 부) 상세불명의 만성 간염, 상세불명의 위염,구토를 동반한 구역, 상세불명의 철결핍빈혈
상세불명의 흉통,(배제) 상세불명의 전신홍반루푸스,배제) 상세불명의 심부전
○ 주요청구내역
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×2
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×2
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×1
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×2
나512 세포표지검사[단세포군항체별로각각산정] 1×1×2
▶ 전체 조정
□ 진료내역
○ 골수천자생검[편측]: hematologic malignancy 의심 소견 없어 Idiopathic hypereosinophilic syndrome 진단함
□ 심사결과
○ 세포표지검사는 보건복지부 고시에 의거 급성백혈병 등 인정 가능한 상병이 정해져 있는 검사임.
동 건은 만성 호산구성 백혈병 상병(과호산구증후군)에 나512 세포표지검사를 5종(9회) 시행한 것으로
관련 급여기준에 의거 인정하지 아니함
□ 관련근거
○ 나512 세포표지검사(Cell Marker Study)의 급여기준 (보건복지부고시 제2015-217호(행위), 2015.12.15.)
다음과 같이 실시하는 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내,치료효과 판정을 위한 추적 관찰 검사시 5종 이내로 인정함.
- 다 음 -
가. 급성백혈병
나. 만성골수성백혈병의 모세포기(blastic crisis)
다. 비호지킨림프종(골수검체)
1) 골수 이외의 부위(장기, 조직 등)에 병변이 없으나, 골수 침범이 의심되는 경우
2) 골수 이외의 부위에 병변이 의심되나, 조직검사가 불가능한 경우
4.(결장암) stage Ⅱ(T4,N0,M0)에서 adjuvant요법으로 투여한 XELOX 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 60세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상행 결장의 악성 신생물
○ 주요청구내역
XELOX (oxaliplatin+capecitabine) (#1) ▶ 조정 (2016.11.17.)
421 옥살리틴주5mg (옥살리플라틴) 2×1×1
421 젤로다정500mg (카페시타빈) 3×2×14
421 젤로다정150mg (카페시타빈) 2×2×14
□ 진료내역
○ 투여요법: 수술 후 보조요법(Adjuvant)
○ 투여단계: First line
○ 경과 기록
- Ascending colon mucinous carcinoma with periappendiceal abscess
(microperforation)
- 병기 분류: StageⅡ(T4,N0,M0)
- s/p Right hemicolectomy (2016.10.19.)
○ 조직병리검사
- Diagnosis: Colon, right with ileum, sigmoid colon and omentum, laparoscopic right hemicolectomy
with ileo-transverse anastomosis, lymph node dissection and anterior resection
Consistent with appendiceal mucinous carcinoma of ascending colon
□ 심사결과
○ 상행결장의 악성 신생물 stageⅡ(T4,N0,M0)인 환자에게 수술후 보조요법(Adjuvant)으로 투여한
XELOX (oxaliplatin+capecitabine)는 건강보험심사평가원 공고 외 투여로 인정하지 아니함.
□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원 공고 제2016-282호, 2016.11.1.)
Ⅰ. 항암요법 8. 직결장암
- 결장암의 수술후 보조요법
--------------------------------------------------------------------------
항암요법 투여대상
==========================================================================
FOLFOX 가. 수술 후 병기가 stage Ⅱ(T3-T4, NO. MO)인
(oxaliplatin+leucovorin 환자에서 재발의 위험이 높은 경우
+fluorouracil) 나. stage Ⅲ(T1-4, N1-2, MO)일 때
-------------------------------------------------------------------------
가. 수술 후 병기가 stage Ⅱ(T3-T4, NO, MO)인
capecitabine 환자에서 재발의 위험이 높은 경우
나. stage Ⅲ(T1-4, N1-2, MO)일 때
----------------------------------------------------------------------
XELOX stage Ⅲ(T1-4, N1-2, MO)일 때
(oxaliplatin+capecitabine)
---------------------------------------------------------------------------
5.(결장암) 병변 증가로 교체 투여된 bevacizumab + FOLFOX 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 60세/남
○ 입(내)원일수: 입원 1일
○ 상병명: 구불결장의 악성 신생물
○ 주요 청구내역
bevacizumab + FOLFOX (#1) ▶ 인정 (2016.11.9.)
421 아바스틴주(베바시주맙) 1×1×1
421 엘록사틴주5mg×ml(옥살리플라틴) 1×1×1
421 엘록사틴주5mg×ml(20ml)(옥살리플라틴) 1×1×1
421 중외5-에프유주5ml(플루오로우라실) 1×1×1
421 중외5-에프유주5ml(플루오로우라실) 1×1×1
421 중외5-에프유주10ml(플루오로우라실) 1×1×1
421 중외5-에프유주20ml(플루오로우라실) 4×1×1
392 디비엘류코보린주(류코보린칼슘)/B 1×1×1
392 디비엘류코보린주(류코보린칼슘)/B 2×1×1
□ 진료내역
○ 투여요법: 고식적요법 (Palliative)
○ 투여단계: Second line
○ 경과기록
- (2016.3.14.) FOLFIRI #1 ▶ first-line
S-colon ca(adenocarcinoma), liver, lung metastasis, peritoneal seeding.
- (2016.3.30.) cetuximab + FOLFIRI #2
EGFR: positive, KRAS & NRAS: no mutation
(검사 결과 늦게 보고되어 #2부터 Erbitux 추가됨)
- (2016.5.12.) cetuximab + FOLFIRI #5
- (2016.7.19.) cetuximab + FOLFIRI #9
- (2016.9.21.) cetuximab + FOLFIRI #14
- (2016.11.9.) bevacizumab + FOLFOX #1 ▶ second-line (현청구분)
○ 반응평가 결과 (Abdomen & Pelvis CT)
- (2016.2.5.) Compatible with S-colon cancer with extensive regional, distant LN, liver,
lung metastasis with peritoneal seeding.
- (2016.6.28.) Interval decrease in extent of hepatic metastasis and metastatic LNs.
Increase in extent of probable soft tissue metastasis at both anterior abdominal wall.
R/O Recurred tumor, Lt. presacral area.
- (2016.8.24.) Interval decrease in extent of hepatic metastasis and metastatic LNs.
Increase in extent of probable soft tissue metastasis at both anterior abdominal wall.
R/O Recurred tumor, Lt. presacral area.
- (2016.10.25.) Increase in extent of probable recurred tumor, Lt. presacral area and probable soft tissue
metastasis at both anterior abdominal wall.
NC in extent of hepatic metastasis and metastatic LNs.
□ 심사결과
○ S-colon cancer with extensive regional, distant LN, liver, lung metastasis로 진단받은 환자에게
cetuximab + FOLFIRI를 14차까지 투여 하다가, second-line으로 bevacizumab + FOLFOX로 교체 투여하였음
○ '16.10.25. 촬영된 Abdomen-Pelvis CT 결과*, 병의 진행 확인 후 second-line으로 교체 투여한
bevacizumab+FOLFOX 인정함
* Increase in extent of probable recurred tumor, Lt. presacral area and probable soft tissue metastasi
at both anterior abdominal wall
□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원 공고 제2016-282호, 2016.11.1.)
Ⅰ. 항암요법 8. 직결장암
- 고식적요법(palliative) 결장, 직장암
가. 투여단계: 1차(first-line)
---------------------------------------------------------------------------
항암요법 투여대상
===========================================================================
irinotecan + leucovorin +(infusional) fluorouracil
(FOLFIRI) + cetuximab EGFR 양성,
※ ‘cetuximab’ 격주요법은 관련 임상문헌 등을 RAS 정상형(wild type)인
참조하여 환자상태와 진료의사의 의학적 전이성
판단에 따라 투여할 수 있음
---------------------------------------------------------------------------
다. 투여단계: 2차(second-line)
--------------------------------------------------------------------------------
항암요법 투여대상
=================================================================================
oxaliplatin + leucovorin + (infusional) fluorouracil 전이성
(FOLFOX) + bevacizumab
---------------------------------------------------------------------------------
6.(직장암) 반응평가 없이 변경 투여한 FOLFIRI 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 54세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일
○ 상병명: 직장의 악성 신생물
○ 주요청구내역
FOLFIRI (#1) ▶ 조정 (2017.1.2.)
캄토프주(이리노테칸염산염)/B 2×1×1 (#1)
중외5-에프유주20ml(플루오로우라실)/B 1×1×1
페르본주사100mg(폴리네이트칼슘)/B 2×1×1
FOLFIRI (#2) ▶ 조정 (2017.1.16.)
캄토프주(이리노테칸염산염)/B 1×1×1 (#2)
중외5-에프유주20ml(플루오로우라실)/B 3×1×2
페르본주사1%(폴리네이트칼슘)/B 2×1×1
□ 진료내역
○ 투여요법: 고식적요법(Palliative)
○ 투여단계: second-line
○ 경과 기록
- (2016.2.3.) Palliative loop S-colostomy
Rectal Ca/ perforation
s/p Antibiotics(d/t perforation & peritonitis)
- (2016.2.26. ~ 8.6.) s/p Palliative FOLFOX (#12) ▶ first-line
- colostomy repair OP 불가
(d/t residual rectal Ca and fixation)
→ 추가 CCRT , palliative chemotherapy 권유
- (2017.1.2.) FOLFIRI (#1) ▶ second-line (현청구분)
(2017.1.16.) FOLFIRI (#2) ▶ second-line (현청구분)
○ 소견서
- FOLFIRI 12cycle 후에 재판정하여 colostomy repair 여부를 결정할 예정
○ 반응평가(Abdominopelvic CT)
- (2016.6.28.)
1. No change of lower rectal cancer.
2. No change of indeterminate LNs in perirectal, paraaortic, CHA and portocaval areas.
3. Loop S-colostomy in left lower abdomen.
- (2017.1.2.) FOLFIRI START 전 추가 영상 평가 시행하지 않음.
→ PD소견 확인 없이 FOLFIRI 투여 시작
□ 심사결과
○ 2016.2.3. Rectal Ca로 palliative loop S-colostomy OP 시행 후 2016.2.26. ~ 8.6. palliative FOLFOX(#12) 투여함.
○ 이후 colostomy repair OP를 위해 수술 전 검사 및 이학적 소견(rectal examination)을 종합하여
residual rectal cancer/fixation으로 colostomy repair가 불가능하다고 판단하여 ‘17.1.2. FOLFIRI를 투여하였으나, 이는 병의 진행소견 확인 없이 변경 투여한 것으로 인정하지 아니함.
□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원 공고 제2016-343호, 2016.12.29.)
Ⅰ. 항암요법 8. 직결장암
- 고식적요법(palliative)
가. 투여단계: 1차(first-line) (중략)
나. 투여단계: 1차이상
-----------------------------------------------------------------------
항암요법 대상 투여대상
=======================================================================
진행성, 전이성, 재발성
결장, ※ 결장암에 한하여 원발부위 이외에
직장암 간과 (또는) 폐에 국한된 전이가
있을 시 수술후 사용도 인정
irinotecan + leucovorin + (재발된 경우 포함)
(infusional) fluorouracil (FOLFIRI) --------------------------------------
수술전 선행화학요법 경험이
직장암 없는 절제 가능한 전이성 직장암
중 수술 후 병기가 T1-2,N0,M1
일 때(투여기간: 4∼6개월)
---------------------------------------------------------------------
7.양성골종양의 소파술 또는 절제술시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 61세/ 여
○ 입(내)원일수: 입원 15일
○ 상병명: 다리의 국소적 부기, 종괴 및 덩이
○ 주요청구내역
자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술 (골반골, 대퇴골, 하퇴골) 1×1×1
339 볼루라이트주6%_(500mL)/B 1×1×1 ▶ 조정(전액본인부담)
□ 진료내역
○ 수술기록지 (2017.8.22.)
- 수술명: Excision biopsy bone
- 수술 후 진단명: Mass, Lower limb
- 수술소견
Rt. proximal medial tibia mass
Excision biopsy
○ 마취기록
- 종류: 전신마취
- 마취시간: 14:25~ (1시간45분)
- Blood loss 350cc
(수혈 내역 없음)
□ 심사결과
○ Rt. proximal medial tibia mass, Excision biopsy 수술시 투여한 볼루라이트주는 제출된 의무기록지 참조,
순환혈액량(Circulating blood volume)의 유지가 어려운 긴급한 경우 등, 관련 급여기준에서 정한
요양급여 인정대상에 해당하는 사항이 확인되지 않아 인정하지 아니함 (전액본인부담)
□ 관련근거
○ 식품의약품안전처 허가사항
(효능효과)
- 혈액량 감소의 치료 및 예방
- 신속한 동량 혈액희석요법(Acute Normovolemic Hemodilution(ANH))에 사용
○ Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루벤주, 볼루라이트주, 테트라스판주, 헥스텐드주 등)
(보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.수술 중 또는 수술과 관련한 대량출혈(Massive bleeding)으로 순환혈액량(Circulating blood volume)의
유지가 어려운 긴급한 경우
나. 혈액응고장애를 지닌 환자에서 혈액량 부족증의 교정이 필요한 경우
다. 혈장증량과 함께 순환혈액의 삼투압 유지가 특히 필요한 경우
라. 개심술시나 외상(Trauma) 환자 등에서 혈장 증량제가 긴급히 필요한 경우
마. 기타 동 약제를 반드시 투여할 필요가 있는 경우에는 투여소견서가 첨부된 경우
8.반월판연골절제술시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 46세/남
○ 입(내)원일수: 입원 13일
○ 상병명: 무릎의 기타 내부장애, 복합손상(반달연골, 십자인대, 측부인대, 후외측 구조물), 상세불명의 관절염
○ 주요청구내역
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측)1×1×1
339 볼루라이트주6%_(500mL)/B 1×1×1▶ 조정(전액본인부담)
(※ 투여 사유기재: 혈장증량과 순환혈액 삼투압 유지 위함)
□ 진료내역
○ 수술기록지 (2017.9.18.)
- 수술명: A/S Partial menisectomy & cystic decompression
- 수술 후 진단명: Lt. knee. MM horizontal tear & parameniscal cyst
- 수술소견
출혈정도 - 등급 1: 점출혈
수술중 특이사항: 무
수혈: NO
Supine position하에 pneumatic tourinique을 채운 상태에서 leg holder에 leg를 위치시킨 상태에서 (중략)
medial meniscus의 horizontal teal 관찰되었으며 punch와 shaver를 이용하여 torn meniscus를 절제하였으며 절제연을 shaver를 이용하여 debridement를 시행하였음. skin closure후 compressive dressing 시행하였음.
○ 마취기록
- 종류: 척추마취
- 시간: 8:35~ (1시간30분)
- EBL (-)
□ 심사결과
○ A/S Partial menisectomy 및 cystic decompression 수술시 투여한 볼루라이트주는 제출된 의무기록지 참조, 혈장증량과 순환혈액 삼투압 유지를 위하여 투여한 경우로 확인되지 아니하므로, 관련 급여기준에서 정한 요양급여 인정대상에 해당하지 아니함.(전액본인부담)
□ 관련근거
○ 식품의약품안전처 허가사항
(효능효과)
- 혈액량 감소의 치료 및 예방
- 신속한 동량 혈액희석요법(Acute Normovolemic Hemodilution(ANH))에 사용
○ Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루벤주, 볼루라이트주, 테트라스판주, 헥스텐드주 등)
(보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.수술 중 또는 수술과 관련한 대량출혈(Massive bleeding)으로 순환혈액량(Circulating blood volume)의 유지가 어려운 긴급한 경우
나. 혈액응고장애를 지닌 환자에서 혈액량 부족증의 교정이 필요한 경우
다. 혈장증량과 함께 순환혈액의 삼투압 유지가 특히 필요한 경우
라. 개심술시나 외상(Trauma) 환자 등에서 혈장 증량제가 긴급히 필요한 경우
마. 기타 동 약제를 반드시 투여할 필요가 있는 경우에는 투여소견서가 첨부된 경우
9.인공관절치환술-부분치환술(고관절) 시 투여한 Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루라이트주) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 61세/여
○ 입(내)원일수: 입원 21일
○ 상병명: 기타 대퇴골 경부 부분의 골절, 폐쇄성, 방광의 기타 신경근육기능장애
○ 주요청구내역
자71나(1)주인공관절치환술-부분치환술[고관절]-복잡 1×1×1
CONE PROSTHESIS STEM 전규격 1×1×1
BENCOX METAL HEAD 전규격 1×1×1
BENCOX BIPOLAR CUP 전규격 1×1×1
파2가(3) 농축적혈구, 전혈 320ml기준 1×1×1
파2가(3) 농축적혈구, 전혈 320ml기준 1×2×1
파2가(10) 신선동결혈장, 전혈 400ml기준 1×2×1
339 볼루라이트주6%_(500mL)/B 1×1×1▶ 인정
□ 진료내역
○ 수술기록지 (2017.8.3.)
- 수술명: Partial hip replacement, Lt. bipolar hemiarthroplasty
○ 마취기록
- 종류: 전신마취
- 시간: 8:35 ~ (2시간15분)
- EBL: 500cc
□ 심사결과
○ Partial hip replacement, Lt. bipolar hemiarthroplasty 수술시 투여한 볼루라이트주는 제출된 의무기록지 참조, 수술시 실혈량(500cc) 및 수혈 내역 등을 고려하여, 관련 급여기준에서 정한 요양급여 대상에 해당하므로 인정함.
□ 관련근거
○ 식품의약품안전처 허가사항
(효능효과)
- 혈액량 감소의 치료 및 예방
- 신속한 동량 혈액희석요법(Acute Normovolemic Hemodilution(ANH))에 사용
○ Hydroxyethyl starch 함유제제(볼루벤주, 볼루라이트주, 테트라스판주, 헥스텐드주 등)
(보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가.수술 중 또는 수술과 관련한 대량출혈(Massive bleeding)으로 순환혈액량(Circulating blood volume)의 유지가 어려운 긴급한 경우
나. 혈액응고장애를 지닌 환자에서 혈액량 부족증의 교정이 필요한 경우
다. 혈장증량과 함께 순환혈액의 삼투압 유지가 특히 필요한 경우
라. 개심술시나 외상(Trauma) 환자 등에서 혈장 증량제가 긴급히 필요한 경우
마. 기타 동 약제를 반드시 투여할 필요가 있는 경우에는 투여소견서가 첨부된 경우
10.심근표지자 검사, 심전도 검사 실시 후 시행한 Cardiac CT 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(57세/남)(입원 1일)
상세불명의 협심증
기타 흉통
○ 주요청구내역(2017.8.13.)
너277가(1) 트로포닌[현장검사] 1*1
나394나 트로포닌-I 1*1
나264 CK-MB 2*1
나725가 심전도검사[응급] 3*1
다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영 1*1 ▶ 인정
■ 진료내역
<순환기내과 진료기록> 2017.8.13.
○ 주증상: Chest pain, onset: 1day ago
○ 현병력: 내원 전일 아침 8시 기상 이후 갑자기 좌측 가슴이 쥐어짜는 양상으로 10분정도 통증이 있음.
이러한 증상이 처음으로 좌측 목으로 뻗치는 듯한 통증. 로컬 병원에 내원하여 NTG 처방 후
상급병원 권유로 치료 및 평가 위해 응급실 내원 함
○ 혈압: 133/78mmHg, 맥박:65회/min, 호흡: 20회/min, 체온: 37.3도
○ 검사결과
[2017.8.13. 13:38] Troponin-I < 0.0100ng/mL, CK-MB 1.35ng/mL
[2017.8.13. 15:02] Troponin-I < 0.0100ng/mL, CK-MB 1.24ng/mL
심전도: NSR rate 65회/min, no ST-T change
■ 심사결과
○ 급성흉통으로 응급실 내원한 환자로 심근표지자, 심전도 검사 후 coronary CT angiography를 시행한 건임. 심근 표지자 및 심전도검사 결과가 진단적이지 못하여 다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT, CT혈관조영 인정
■ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.12. 시행)
(중략)
10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한 경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위하여 촬영한 경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우
(1) 관상동맥질환의 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없는 환자
(2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자
(3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자 (이하생략)
11.증상 없이 시행한 Cardiac CT 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(67세/여)(입원 6일)
기타 뇌경색증
상세불명의 흉통
○ 주요청구내역(2017.10.16.)
나394나 트로포닌-I 1*1
나264 CK-MB 1*1
나725가 심전도검사[표준12유도] 1*1
다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영 1*1 ▶ 조정
■ 진료내역
<진료기록> 2017.10.16
○ 현병력: 특이병력 없는 분, 금일 책보다 4시간 전부터 오른쪽 하지 위약감, 감각감퇴로 내원
○ 과거력: 고혈압(-), 심장질환(-), 비흡연
○ 진단명: 일과성허혈발작, 뇌졸중
○ 검사결과
[2017.10.16] Troponin-I 0.002ng/mL, CK-MB 1.5ng/mL
심전도: NSR
혈압: 153/83mmHg, 맥박: 79회/min
■ 심사결과
○ 일과성허혈발작 환자로 흉통 등 허혈성 심질환을 의심하여 검사 시행할 만한 임상증상이 확인되지
않아 다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영 인정하지 아니함.
■ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.12. 시행)
(중략)
10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로
인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한
경우에도 인정함.
- 다 음 -
가. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위하여 촬영한
경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우
(1) 관상동맥질환의 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은
적이 없는 환자
(2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자
(3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자
나. 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은
적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한 경우로서 다음요건 중 하나이상을 충족하는
경우
(1) 선행부하검사 결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우
(2) 기저심전도검사 결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우
(3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우
(이하생략)
12.선행검사 없이 시행한 Cardiac CT 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(72세/남)(외래 1일)
경동맥의 폐쇄 및 협착
죽상경화성 심장병
○ 주요청구내역 (2017.3.27.)
나725가 심전도검사[표준12유도] 1*1
다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영 1*1 ▶ 조정
■ 진료내역
<외래기록> 2017.1.3.
○ 주증상: 누우면 헛기침이 나오고 답답
혈압: 120/70mmHg → 124/78mmHg → 149/86mmHg → 106/68mmHg → 114/69mmHg
협심증, 고지혈증, 동맥경화증, 어지러움
작년 폐ㆍ심장 CT검사 시 관상동맥 석회화 결과 나옴
○ 처방
- 약처방90일(순환계용약(뉴타틴정, 카듀엣정), 혈압강하제(로자탄정), 이뇨제(다이크로짇정),
동맥경화용제(티지웰연질캡슐), 혈액및체액용량(써큐스타정))
- 심전도: 처방만, 당일 검사시행 안함
- Angio-coronary 3D CT: 처방만, 당일 검사시행 안함
- 초음파검사-두경부-경동맥혈관(r/o atherosclerosis)
○ 2017.3.27: 검사만 시행함 (처방은 2017.1.3.)
- 심전도: Sinus bradycardia---V-rate < 60, First degree AV block borderline Lt axis deviation
- Angio-coronary 3D CT
Rt coronary artery dominancy
1. Involved vessels
(1) RCA, proximal and distal: about 30% stenosis with focal calcific plague
(2) LAD, proximal: about 30% stenosis with focal calcific plague
(3) LCx, proximal: about 30% stenosis with focal calcific plague
2. Myocardial thickening: preserved
3. calcium score: 164.83
IMP) Mild focal stenosis in proximal & distal RCA, proximal LAD and proximal LCx
■ 심사결과
○ 고시 참조, 선행부하검사 시행할 수 없는 객관적 증거 확인되지 않아 다245라(3)
일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.12. 시행)
(중략)
10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로
인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한
경우에도 인정함.
- 다 음 -
나. 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을
진단받은 적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한 경우로서 다음요건 중
하나이상을 충족하는 경우
(1) 선행부하검사 결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우
(2) 기저심전도검사 결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우
(3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우
(이하생략)
13.조기 위암 상병에 시행한 내시경적 점막하 박리절제술 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(73세/여)
상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명
○ 주요청구내역(2017.8.29.)
자765다 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술 1*1*1 ▶ 인정
■ 진료내역
○ 진단명: 조기위암 표면 융기형 (EGC, Ⅱa)
○ 내시경검사 기록지(2017.8.29.)
- Location: 근위 전정부 전벽(Proximal antrum, ant, wall)
- 병변의 크기(Size of lesion): 약 2cm x 2cm
- Gross type: 표면 융기형 Ⅱa (Gross ulcer: Absent, Ulcer scar: No)
- 일괄 절제(En bloc resecion)
- Size of resected specimen: 57mm x 45mm
○ 병리조직검사 결과(2017.8.30.)
- stomach, proximal antrum, anterior wall, ESD and mapping:
조기위암 표면 평탄형(EARLY GASTRIC CARCINOMA, type Ⅱb)
잘 분화된 선암(Adenocarcinoma, well differentiated)
with 1) tumor size: 2.6cm x 2.2cm
2) extension to muscularis mucosa
3) lymphovascular invasion (-)
■ 심사결과
○ 동건은 조기위암 표면 융기형으로 내시경적점막하 박리절제술 시행 후 병리조직검사 소견 2.6cm x 2.2cm의 분화형 조기암이나, 내시경검사 기록지 육안 소견 2cm x 2cm로 기록됨
○ 고시에 의하면,“종양 및 암의 크기는 내시경 육안 소견을 기준으로 적용함″으로 되어 있어 자765다
내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술 인정
■ 관련근거
○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2012-39호, 2012.3.27. 시행)
내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.
- 다 음 -
1. 본인일부부담하는 경우
가. 대상 : 위(Stomach)
나. 적응증 : 종양및암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이여부는 수술전 검사소견을 기준으로 적용함.
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
(2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
(3) 점막하 종양 (이하생략)
14.위 선종 상병으로 동일 2부위에 시행한 내시경적 점막하 박리절제술 수가 산정 방법
■ 청구내역
○ 상병명(75세/남)(입원 4일)
위의 양성 신생물(Benign neoplasm of stomach)
○ 주요청구내역(2017.7.12.)
자765다 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술 1*1.5*1 ▶ 인정
■ 진료내역
○ 진단명: 이형성증 표면융기형 IIa(Dysplasia)
○ 내시경검사 기록지: 일괄절제(En bloc)로 2부위 각각 ESD 시행
- 위 체부 전벽(LB.AW) 부위 절제된 조직크기: 3.5cm X 3cm(Size: 2cm)
- 전정부 전벽(antrum AW) 부위 절제된 조직크기: 3cm X 2.5cm(Size: 1.5 cm)
■ 심사결과
○ 동건은 이형성증 표면융기형 IIa로 내시경적점막하 박리절제술 시행하여 위 체부 전벽 부위 절제된
조직 크기가 3.5cm X 3cm, 전정부 전벽 부위 절제된 조직 크기가 3cm X 2.5cm로 일괄 절제를 시행한 건임
○ 고시에 의하면,“위 선종, 이형성증의 경우 절제된 조직이 3cm 이상”으로자765다 내시경적
상부소화관종양수술-점막하 박리절제술 인정
■ 관련근거
○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2012-39호, 2012.3.27. 시행)
내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.
- 다 음 -
1. 본인일부부담하는 경우
가. 대상 : 위(Stomach)
나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.
(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
(2) 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
(3) 점막하 종양 (이하생략)
○ 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1.시행)
동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치및수술료 [산정지침](5)에 적용되지 않는 사항으로, 제1 부위는 100%, 제2부위 부터는 50% 산정을 원칙으로 함. 다만, 최대산정범위 및 산정방법에 대해 별도 고시가 있는 경우에는 해당 고시를 적용함
15.바라크루드 투여 중 임신으로 인해 비리어드 약제로 교체, 출산 이후 재투여한 바라크루트 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명 (34/여)(외래 1일)
델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
○ 주요청구내역
391바라크루드정0.5밀리그램(엔테카비르) 1*1*90 ▶ 인정
■ 진료내역
○ 약제투여내역
- 2008.5.9. HBeAg(+), HBV DNA(+), AST: 342U/L, ALT: 417U/L,
- 2008.5.15. 바라크루드0.5mg？투여 인정
- 2016.1.19. HBeAg(-) HBV DNA(-)
- 2016.10.5. HBV DNA 5.16*10(1)IU/mL
- 2016.12.2. 비리어드 교체 → 임신으로 변경투여 인정
- 출산 후 -
- 2017.4.24. 바라크루드0.5mg 투여
- 2017.4.24. HBV DNA PCR < 20IU/ml
■ 심사결과
○ 바라크루드는 임신부 투여안정성 등급 C에 해당하는 약제로 임신으로 투여안전성 등급 B에 해당하는
약제인 비어리드로 교체 투여한 것으로 확인 됨.
○ 출산 후 이전 약제인 바라크루드정 0.5밀리그램(엔테카비르)으로 재변경함을 인정
■ 관련근거
○ [일반원칙]경구용 만성 B형간염 치료제(보건복지부 고시 제2016-66호, 2016.5.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는
약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.
- 아 래 -
(중략)
4. 교체투여는 내성, 치료반응 불충분 및 무반응, 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에는
급여인정하며,복약 순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타당성을 감안하여
사례별로 급여인정함. (이하생략)
16.제픽스 내성으로 헵세라 투여 중 변경 투여한 바라크루드 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명 (37/남)(외래 1일)
델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
○ 주요청구내역
391바라크루드정0.5밀리그램(엔테카비르) 1*1*60 ▶ 조정
■ 진료내역
○ 약제투여내역
- 2008.10.7. HBV DNA 1.60*10(10), Hbe-Ag: (+), GOT: 48U/L,, GPT: 100U/L
- 2009.10.19.부터 레보비르캅셀 투여 인정
- 2015.3.31. HBV DNA 2.44*10(7)IU/mL,
142,008,000 copies/mL로 10배 이상 증가.
HBV drug r.mutation(LMV/ADV) Comment1(LMV)rt204 (YMDD) 에서
내성 돌연변이가 발견됨
rt180 Leu:Met = 1:0 rt204 Met:Ile:Val:Ser = 0:1:0:0
Cla:Val:Thr:Ser=1:0:0:0 rt236 Asn:Thr=1:0
약제내성 돌연변이 발현되어 헵세라 변경투여
- 2015.5.4.부터 헵세라 투여 인정
- 2017.4.11. HBV DNA by PCR: 양성
라미부딘 resistant mutation: 음성
아데포비르 resistant mutation: 음성
엔테카비르 resistant mutation: 음성
- 2017.6.12. HBV DNA by PCR (354,000 IU/ml)
- 2017.7.10.부터 바라크루드 0.5mg 투여
■ 심사결과
○ 바라크루드 0.5mg은 초치료 환자 시 투여하는 약제이므로 인정하지 아니함.
○ 또한, 동건은 내성 발현 시 내성약제에 따른 치료약제 투여방법 고시기준에 적합하지 않아
바라크루드 0.5밀리그램(엔테카비르) 투여는 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ [일반원칙]경구용 만성 B형간염 치료제(보건복지부 고시 제2016-66호, 2016.5.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는
약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.
- 아 래 -
(중략)
2) 투여방법
가) Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir 경구제 중 1종
나) 단, Lamivudine 경구제는 만성 B형간염 치료를 처음으로 시작하는 환자로서 Lamivudine 제제보다
높은 유전적 장벽(genetic barrier)이 있는 다른 항바이러스제를 사용할 수 없거나 적절하지 않은
경우에 한하며, 투여 소견서를 첨부하여야 함.
나. 내성 발현 시
1) 대상환자Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir 경구제 사용 후 다음과 같은
기준을 충족하는 내성 변이종 출현 환자
- 다 음 -
가) 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※의 발현과 B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가
발현된 경우 또는
나) B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우(사례별로 인정)
※ 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough): 항바이러스 치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는
바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저치에서 10배 이상 증가한 경우
2) 투여방법
* 표 복사 안되므로 고시 원문 참고하여 주시기 바랍니다 (이하생략)
17.바라크루드 투여 중 교체 투여한 비리어드 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명 (55/남)(외래 1일)
델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
○ 주요청구내역
629 비리어드정(테노포비르디소프록실푸마르산염) 1*1*30 ▶ 조정
■ 진료내역
○ 약제투여내역
- 2013.10.10. 초기치료 제픽스(라미부딘) 시작
- 2014.7.14. 내과의원 → 바라크루드0.5mg 복용 (기투여로 인정)
AST: 145U/L, ALT: 85U/L, HBeAg(+), HBV-DNA 784.2
- 2016.11.11. HBV DNA real -time PCR: < 20IU/mL
- 2017.2.23. HBV DNA real -time PCR: < 20IU/mL
- 2017.6.28. HBV DNA real -time PCR: < 20IU/mL
- 2017.7.19. 비리어드 교체투여
■ 심사결과
○ 제출된 소견서 참조, 동건은 제픽스(라미부딘) 복용 중 바이러스 돌파현상으로 바라크루드 교체 투여
후 내성발현 가능성을 감안하여 선제적으로 바라크루드(엔테카비르)에서 비어리드(테노포비르)로 교체
투여한 경우임
○ 현재 치료효과가 좋은 바라크루드(엔테카비르)를 비어리드(테노포비르)로 선제적 교체하는것이
필요한상황이라 판단되지 않음으로 비어리드정(테노포비르)은 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ [일반원칙]경구용 만성 B형간염 치료제(보건복지부 고시 제2016-66호, 2016.5.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는
약값 전액을 환자가 부담토록 함.
다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.
- 아 래 -
(중략)
4. 교체투여는 내성, 치료반응 불충분 및 무반응, 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에는
급여인정하며, 복약 순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타당성을 감안하여
사례별로 급여인정함. (이하생략)
18.델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염 상병에 투여한 비리어드정 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(51/여)(외래 1일)
델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
○ 주요청구내역 (2017.6.2.)
629 비리어드정(테노포비르디소프록실푸마르산염) 1*1*30 ▶ 조정
■ 진료내역
○ 약제투여내역
- 2017.6.2. 비리어드 최초 투여
- 2017.5.26. ALT: 15U/L, AST: 118U/L, HBeAg(-)
HBV realtime PCR
: Copies /mL 1.04 *10(4) < 116 Copies /mL
: IU/mL 1.79 *10(3) < 20 IU/mL
- 2017.5.29. SONO-Abdomen : probable chronic parenchymal liver disease r/o LC
○ 경과기록 : 5월 26일 초음파상 간경화 소견 의증, DNA 10(4)상승 AST 정상
상한치 이상 소견 보여 항바이러스제 투여 시작함
■ 심사결과
○ 동건의 검사결과, HBV-DNA 1.790 IU/mL으로 고시기준에 적합하지 않아 비리어드정은 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ [일반원칙]경구용 만성 B형간염 치료제(보건복지부 고시 제2016-66호, 2016.5.1. 시행)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는
약값 전액을 환자가 부담토록 함.
다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함.
- 아 래 -
가. 초치료 시
1) 대상환자
가) HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA≥2,000IU/mL인
만성활동성 B형간염 환자에서 AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transa
minase)가 80단위 이상인 환자
나) 대상성 간경변을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA≥2,000IU/mL인 경우
다) 비대상성 간경변, 간암을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 양성인 경우
(이하생략)
19.선행검사 후 시행한 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(34세/여)(입원 8일)
기타 알레르기 천식, 중등도 지속성, 상세불명의 알레르기성 비염, 급성 아토피 결막염
○ 주요청구내역
나229 총면역글로불린E (2017.9.7.) 1*1*1 ▶ 인정
나232 MAST법에의한면역글로불린E (2017.9.13.) 1*1*1: Inhalant ▶ 인정
■ 진료내역
○ 진단명: 중등도 천식
○ 주호소: 기침, 호흡곤란, 흉·복부 불편감
○ 검사
(2017.9.7.) 총면역글로불린E : 456.2 IU/mL
(2017.9.13.) MAST법에의한면역글로불린E : 2점-수양버들, 편백나무, 블란서국화, 민들레, 미역쥐국화
■ 심사결과
○ 동건은 선행검사(나229 총면역글로불린E) 결과 추가적인 검사 필요하여 며칠 후 시행한 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 검사 인정
■ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]“요양급여의 적용기준 및 방법”
20.MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 2종(Food, Inhalant) 시행 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(33세/남)(외래 1일)
상세불명의 알레르기성 비염
호흡곤란
○ 주요청구내역 (2017.9.15.)
나232 MAST법에의한면역글로불린E 1*1*1: Food ▶ 조정
나232 MAST법에의한면역글로불린E 1*1*1: Inhalant ▶ 조정
■ 진료내역
○ 진단명: 호흡곤란, 의증 천식
○ 주호소: 가슴 답답함, 호흡곤란
○ 검사: MAST법에의한면역글로불린E 2종 시행((2점: 향기풀, 호밀풀)
■ 심사결과
○ 동건은 초진환자로 약제 투여 이력 확인 되지 않으며, 선행검사 없이 시행한 나232 MAST법에 의한
면역글로불린E 2종 모두 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
21.두드러기 등 상병에 시행한 MAST법에 의한 면역글로불린 E검사 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(75세/남)(입원 9일)
상세불명의 폐렴, 식도염을 동반한 위식도역류병, 알레르기성 두드러기, 상세불명의 위염
○ 주요청구내역(2017.09.18)
나232 MAST법에의한면역글로불린E 1*1*1: Inhalant ▶ 조정
■ 진료내역
○ 진단명: 알레르기성 두드러기
○ 주호소: 엉덩이 발적, 근육통, 발열, 오한, 인후통
○ 진료기록
- 엉덩이 주사(IM)맞고 생긴 엉덩이 발적으로 피부과 문제일 가능성 있음
○ 검사: MAST법에의한면역글로불린E: No allergen
■ 심사결과
○ 동건은 엉덩이 주사(IM) 후 피부발적으로 피부과 문제 가능성 있음
○ 항히스타민제, 기타의 알레르기용약 등 관련 약제 투약 이력이 확인되지 않고 선행검사 없이 시행한 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
22.다른날 시행한 폐렴원인균 검사와 기타 감염증 항체-IgM-Mycoplasma검사료 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(6세/여)(입원 5일)
폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴
상세불명의 열
상세불명의 천식
상세불명의 급성 기관지염
○ 주요청구내역
(2017.10.15.)
나407나(4)주 미생물배양,동정및항균제최소억제농도검사 1*1*1
나381마 혈액가스분석[1회당] 1*1*2
나385 유산 [진단검사 질가산(2%)] 1*1*1
나463가주 ASO검사(역가검사) 1*1*1
나474나(2) 기타 감염증 항체(정밀)-IgM-Mycoplasma 1*1*1 ▶ 인정
다121가 흉부[직접]1매 1*1*2 /흉부[직접]2매 1*1*1
(2017.10.22.)
나595-5다 폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라즈마,
레지오넬라뉴모필라][다중 중합효소연쇄반응법] 1*1.1*1 ▶ 인정
■ 진료내역
○ 입원기록
기침 동반한 오한으로 응급실 내원해 시행한 X-ray에서 LUL Pneumonia, CRP 4mg/dL로 입원함
- 항생제: Klarcid 복용하고 있었음
- Clear sound respiration
- 체온 37.8도, 맥박100회/분, 호흡: 25회/분
○ 진단명: Pneumonia, unspecified
○ 검사결과
- Mycoplasma Ab(IgM): negative(0.1)
- 폐렴원인균선별검사
M.pneumonia:negative/S.pneumonia;negative/H.pneumonia:negative/
L.pneumonia, negative/ C.pneumonia: negative/B.pneumonia:negative
■ 심사결과
○ 2017.10.15. 실시한 나474나(2) 기타 감염증 항체(정밀)-IgM-Mycoplasma와 환자의 상태 관찰 후 호전이 없어 일정기간 간격을 두고 시행된 2017.10.22. 나595-5다 폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라즈마, 레지오넬라뉴모필라][다중 중합효소연쇄반응법] 검사 인정
■ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
23.동일 시행한 폐렴원인균 검사와 기타 감염증 항체-IgM-Mycoplasma검사료 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(5세/ 여)(외래 2일)
상세불명의 대엽성 폐렴, 여러 부위의 기타 급성 상기도감염, 기타 앨러지비염
상세불명의 철결핍빈혈, 상세불명의 빈맥, 상세불명의 중이염, 양쪽
○ 주요 청구내역 (2017.9.18.)
나224나 C-반응성단백(정량) 1*1*1
나474나(2) 기타 감염증 항체(정밀)-IgM-Mycoplasma ▶ 조정
나595-5다 폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라즈마, 레지오넬라뉴모필라]
[다중 중합효소연쇄 반응법] 1*1.1*1 ▶ 인정
다121가 흉부[직접]1매 1*1*1
[원외처방]
141 페니라민정(클로르페니라민말레산염)_(2mg/1정)/A) 0.75*3*3
222 레보라진시럽(레보드로프로피진)_(3g/500mL)/A 5*3*3
222 뮤테란과립200밀리그람(아세틸시스테인)_(20g/100g)/A 0.5*3*3
618 오구멘틴듀오시럽228mg/5ml((50mL)/A 10*3*3
■ 진료내역
○ 내원 사유 및 주호소
4일전 열, 오한 있어 의원에서 항생제 먹는 약 처방받아 복용 중임
2017. 8월 폐렴진단 이력
○ 진단명: Lobar Pneumonia. in LLL, AOM(both)
○ 검사결과
- Mycoplasma Ab (igM): positive
- 폐렴원인균선별검사 결과
Mycoplasma P: positive/ streptococcus P: positive/
Haemophilus. Legionella, Chlamydia P: negative]
■ 심사결과
○ 나595-5다 폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라즈마, 레지오넬라뉴모필라][다중 중합효소연쇄반응법] 검사만 인정, 나474나(2) 기타 감염증 항체(정밀)-IgM-Mycoplasma 검사는 나595-5다폐렴 원인균 PCR검사에 포함되어 중복검사로 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
24.동일 시행한 폐렴원인균 검사와 다종 감염증 항체 검사료 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(67세/여)(외래 1일)
상세불명의 폐렴
상세불명의 급성 기관지염
의심되는 결핵의 관찰
상세불명의 간질환
○ 주요 청구내역 (2017.8.8.)
나405가 미생물배양및동정검사 1*3*1/ 1*2*1
나400가 미생물현미경검사[일반염색]-그람염색 1*1*1
나405나(1) 미생물배양및동정검사(항산균배양및동정검사)-고체배지/액체배지이용 1*1.1*1
너304 항산성형광염색 집균도말검사 1*1.1*1
나474나(1) 기타 감염증 항체(정밀)-IgG-Chlamydia 1*1.1*1 ▶ 조정
나474나(1) 기타 감염증 항체(정밀)-IgG-Mycoplasma 1*1.1*1 ▶ 조정
나474나(2) 기타 감염증 항체(정밀)-IgM-Chlamydia 1*1.1*1 ▶ 조정
나474나(2) 기타 감염증 항체(정밀)-IgM-Mycoplasma 1*1.1*1 ▶ 조정
나531 레지오넬라 소변항원[간이검사]？1*1.1*1 ▶ 조정
나595-5다 폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라즈마, 레지오넬라뉴모필라]
[다중 중합효소연쇄반응법] 1*1.1*1 ▶ 인정
■ 진료내역
○ 내원 사유 및 주호소
3일째 감기증상, 열감, 근육통, 관절통, 기침약간 하며 객담 있음
체온38.8도, 천식으로 흡입기 치료 중임
○ 진단명: 폐렴
○ 검사결과
- CXR: RML consolidation(+atelectasis), mild wheezing(+), LLLF rhonchi
- WBC 9630개/mcgL, CRP 90.9mg/L
- Mycoplasma Ab(IgM): negative(0.1)
- Mycoplasma Ab(IgG): positive(>100)
- Chlamydia Ab(IgM): negative(2.87)
- Chlamydia Ab(IgG): positive(14.92)
-폐렴원인균선별검사 결과
M.pneumonia: negative/ S.pneumonia: positive/H.pneumonia: positive/
L.pneumonia, negative/ C.pneumonia negative/ B.pneumonia:negative]
■ 심사결과
○ 나595-5다 폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라즈마, 레지오넬라뉴모필라]
[다중 중합효소연쇄반응법] 검사만 인정, 그 외 기타 감염증 항체(정밀) 및 레지오넬라 소변항원
검사는 폐렴 원인균 PCR검사에 포함되어 중복검사로 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
25.성인 활동성 및 주의력 장애 상병에 투여한 Methylphenidate HCI (품명: 메타데이트CD서방캡슐 등)서방형 경구제 인정 여부
■ 청구내역
○ 상병명(21세/남)(외래 1일)
기타 명시된 불안장애, 활동성 및 주의력 장애
○ 주요청구내역(2017.6.9.)
115 메타데이트CD서방캡슐20밀리그램 1*1*28 ▶ 인정
117 렉사프로멜츠구강붕해정10밀리그램 1*1*28
■ 진료내역
○ 심리검사결과(2017.4.26.)
FSIQ 85, 억압된 분노, 공격성, 비순응성, 경미한 우울감/피로감/의욕저하
평소 자율성을 방해 받거나 지시 간섭 받는 상황에서 쉽게 분노, 공격성 촉발,
물건을 던지고 폭행, 학령기 동안 주의산만, 끈기 부족
conduct problem, repressed anger
○ 외래기록지(2017.6.9.)
어려서부터 되게 산만했다. 공부하는데도 집중을 못하고 게임한다
▷ 처방: metadate 20mg for concentration
○ 성인 ADHD 진단 및 약물사용 평가(2017.6.9.)
진단명 : 활동성 및 주의력 장애(부주의 우세형)[F90.0]
성인 ADHD 진단일 : 2017.6.9.
가. 증상이 12세 이전에 발생함 : 예
구체적 예 : 1) 학업 2) 일상적인 활동
나. 증상이 2가지 이상의 환경에서 나타남 : 예
구체적 환경에서의 문제 :
ㆍ종종 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 직업 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지름 (예: 세부적인 것을 못 보고 넘어가거나 놓침, 작업이 부정확함)
ㆍ종종 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일 또는 작업장에서의 임무를 완성하지 못함.
(예: 과제를 시작하지만 빨리 주의를 잃고 쉽게 곁길로 샘)
ㆍ과제나 활동에 꼭 필요한 물건들(예: 학습 과제, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류 작업, 안경, 휴대폰)을 자주 잃어버림
ㆍ종종 일상적인 활동을 잊어버림(예: 잡일하기, 심부름하기, 후기 청소년과 성인의 경우에는 전화 화답하기, 청구서 지불하기, 약속 지키기)
다. 사회적 상황, 학업, 직업 기능에서의 문제 발생 : 예
구체적 기능 문제 : 학업적 영역, 직장 내 생활, 여가 내 생활
라. 성인 ADHD 평가 척도 결과 ASRS(WHO Adult ADHD Self-Report Scale)
▷ 6개 항목 모두 ‘약간 혹은 가끔 그렇다’임
마. 증상이 아래 배제질환에 의한 증상으로 설명가능한 경우 처방할 수 없음
1) 조현병 및 기타 정신병 2) 기분장애 3) 불안장애
4) 해리성장애 : 아니오 5) 인격장애 6) 물질중독/금단
▷ 6개 모두 ‘아니오’임
마-1. 임상적 평가에 따른 공존 질환이 존재 시 기입: 없음
■ 심사결과
동건의 진료내역 등 참조, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 상병이 확인되어 메타데이트CD서방캡슐20밀리그램 인정
■ 관련근거
○ Methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타 OROS 서방정 등)
(보건복지부 고시 제2016-173호(약제), 2016.9.1.시행)
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 대상 : 6-65세 이하로서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)상병이 확진된 경우.
단, 18세를 초과하여 확진된 경우에는 최초 처방시 소견서를 제출해야 함
(소견서 기재 항목은 [붙임] 참조)
나. 진단 : 환자병력에 기초하여 진단통계매뉴얼(DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual)
또는 국제질병분류(ICD-10; International Classification of Disease) 가이드라인에
따라 실시해야 함.
다. 기간 : 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야 하며,
상기 투여대상에 해당하는 경우로 약제를 투여하던 환자가 18세 이후에도 치료가 필요한 경우
지속투여를 인정함
○ 염산메칠페니데이트 단일제(경구-서방캡슐제) (식품의약품안전처 허가사항)
6세 이상의 소아 및 청소년의 주의력결핍과잉행동장애(ADHD: attention-deficit
hyperactivity disorder)의 치료 (이하생략)
26.재발성 우울장애 주상병에 투여한 Methylphenidate HCI (품명: 메타데이트CD서방캡슐 등)서방형 경구제 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(45세/여)(외래 1일)
재발성 우울장애- 현존 중등도, 활동성 및 주의력 장애
○ 주요청구내역(2017.3.21)
115 메타데이트CD서방캡슐20밀리그램 1*1*21 ▶ 조정
117 렉사프로정5밀리그람 1*1*21
117 알프람정0.25밀리그램 1*1*21
■ 진료내역
○ 투약이력
1년전부터 동기관 외래에서 재발성우울장애-현존 중증도 상병으로 투약
: 렉사프로정10mg, 렉사프로정 5mg, 알프람정, 아빌리파이정 등
○ 외래기록지(2017.3.21.)
너무 피곤하고 처지고 집중이 되지 않는다. 의사결정 해야 하는 일이 많은데,
몸과 마음이 처지니 쉽지 않다. 사람들의 말소리가 칼날 같다.
내 몸에 스크레치를 낸다.
○ 성인 ADHD 진단 및 약물사용 평가(2017.3.21.)
진단명 : 운동과다장애, 특정 불능(ADHD)[F90.9]
성인 ADHD 진단일 : 2017.3.21.
가. 증상이 12세 이전에 발생함 : 예
구체적 예 : 1) 일상생활, 2) 직장생활
나. 증상이 2가지 이상의 환경에서 나타남 : 예
구체적 환경에서의 문제 :
ㆍ 종종 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일 또는 작업장에서의 임무를 완성하지 못함.
(예: 과제를 시작하지만 빨리 주의를 잃고 쉽게 곁길로 샘)
ㆍ 과제나 활동에 꼭 필요한 물건들(예: 학습 과제, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류작업,
안경, 휴대폰)을 자주 잃어버림
ㆍ 종종 일상적인 활동을 잊어버림(예: 잡일하기, 심부름하기, 후기 청소년과 성인의 경우에는
전화 화답하기, 청구서 지불하기, 약속 지키기)
ㆍ 종종 “끊임없이 활동하거나” 마치 “태엽풀린 자동차처럼” 행동함
(예: 음식점이나 회의실에 장기간 동안 가만히 있을 수 없거나 불편해함.
다른 사람에게 가만히 있지 못하는 것처럼 보이거나 가만히 있기가 어려워 보일 수 있음)
다. 사회적 상황, 학업, 직업 기능에서의 문제 발생 : 예
구체적 기능 문제 : 직장 내 생활, 여가 내 생활
라. 성인 ADHD 평가 척도 결과 ASRS(WHO Adult ADHD Self-Report Scale)
▷ 6개 항목 모두 ‘약간 혹은 가끔 그렇다’ 임
마. 증상이 아래 배제질환에 의한 증상으로 설명 가능한 경우 처방할 수 없음
1) 조현병 및 기타 정신병 2) 기분장애 3) 불안장애
4) 해리성장애 : 아니오 5) 인격장애 6) 물질중독/금단
▷ 6개 모두 ‘아니오’임
마-1. 임상적 평가에 따른 공존 질환이 존재 시 기입 : 없음
■ 심사결과
동건은 우울증이 주 상병으로, 진료내역 참조 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)에 합당한 증상이
명확하지 않아 메타데이트CD서방캡슐20밀리그램은 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ Methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타 OROS 서방정 등)
(보건복지부 고시 제2016-173호(약제), 2016.9.1.시행)
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
- 아 래 -
가. 대상 : 6-65세 이하로서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)상병이 확진된 경우.
단, 18세를 초과하여 확진된 경우에는 최초 처방시 소견서를 제출해야 함
(소견서 기재 항목은 [붙임] 참조)
나. 진단 : 환자병력에 기초하여 진단통계매뉴얼(DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual)
또는 국제질병분류(ICD-10; International Classification of Disease) 가이드라인에
따라 실시해야 함
다. 기간 : 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야 하며,
상기 투여대상에 해당하는 경우로 약제를 투여하던 환자가 18세 이후에도 치료가 필요한 경우
지속투여를 인정함
○ 염산메칠페니데이트 단일제(경구-서방캡슐제) (식품의약품안전처 허가사항)
6세 이상의 소아 및 청소년의 주의력결핍과잉행동장애(ADHD: attention-deficit
hyperactivity disorder)의 치료 (이하생략)
27.재발성 우울장애 주상병에 투여한 Methylphenidate HCI (품명: 메타데이트CD서방캡슐 등)서방형 경구제 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(47세/여)(외래 1일)
재발성 우울장애, 현존 중등도, 활동성 및 주의력 장애
○ 주요청구내역(2017.3.6.)
115 메타데이트CD서방캡슐20밀리그램 1*1*63 ▶ 조정
117 심발타캡슐30밀리그램 2*1*63
■ 진료내역
○ 외래기록지(2017.3.6.)
예전부터 봄이면 감정기복이 있더라, 어제 아무것도 안하고 누워 있었다.
○ 성인 ADHD 진단 및 약물사용 평가(2017.3.6.)
진단명 : 활동성 및 주의력장애(부주의우세형)[90.0]
운동과다장애, 특정 불능(ADHD)[F90.9]
성인 ADHD 진단일 : 2017.3.6.
가. 증상이 12세 이전에 발생함 : 예
구체적 예 : 1) 과잉활동, 2) 주의산만
나. 증상이 2가지 이상의 환경에서 나타남 : 예
구체적 환경에서의 문제 :
ㆍ 종종 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 직업 또는 다른 활동에서
부주의한 실수를 저지름(예: 세부적인 것을 못 보고 넘어가거나 놓침, 작업이 부정확함)
ㆍ 과제나 활동에 꼭 필요한 물건들(예: 학습 과제, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류작업,
안경, 휴대폰)을 자주 잃어버림
ㆍ 종종 일상적인 활동을 잊어버림(예: 잡일하기, 심부름하기, 후기 청소년과 성인의 경우에는
전화 화답하기, 청구서 지불하기, 약속 지키기)
ㆍ 종종 질문이 끝나기 전에 성급하게 대답함
(예: 다른 사람의 말을 가로챔, 대화 시 자신의 차례를 기다리지 못함)
ㆍ 종종 다른 사람의 활동을 방해하거나 침해함
(예: 대화나 게임, 활동에 참견함. 다른 사람에게 묻거나 허락을 받지 않고 다른 사람의
물건을 사용하기도 함. 청소년이나 성인의 경우 다른 사람이 하는 일을 침해하거나 꿰찰 수 있음)
다. 사회적 상황, 학업, 직업 기능에서의 문제 발생 : 예
구체적 기능 문제 : 학업적 영역, 직장 내 생활
라. 성인 ADHD 평가 척도 결과 ASRS(WHO Adult ADHD Self-Report Scale)
▷ 6개 항목 모두 ‘약간 혹은 가끔 그렇다’ 임
마. 증상이 아래 배제질환에 의한 증상으로 설명 가능한 경우 처방할 수 없음
1) 조현병 및 기타 정신병 2) 기분장애 3) 불안장애
4) 해리성장애 : 아니오 5) 인격장애 6) 물질중독/금단
▷ 6개 모두 ‘아니오’임
마-1. 임상적 평가에 따른 공존 질환이 존재 시 기입 : 없음
■ 심사결과
동건은 우울증이 주 상병으로, 진료내역 참조 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)에 합당한
증상이 명확하지 않아 메타데이트CD서방캡슐20밀리그램은 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ Methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타 OROS 서방정 등)
(보건복지부 고시 제2016-173호(약제), 2016.9.1.시행)
각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 대상 : 6-65세 이하로서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)상병이 확진된 경우. 단, 18세를 초과하여
확진된 경우에는 최초 처방시 소견서를 제출해야 함(소견서 기재 항목은 [붙임] 참조)
나. 진단 : 환자병력에 기초하여 진단통계매뉴얼(DSM-5; Diagnostic and Statistical Manual) 또는
국제질병분류(ICD-10; International Classification of Disease) 가이드라인에 따라
실시해야 함.
다. 기간 : 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야 하며, 상기 투여대상에
해당하는 경우로 약제를 투여하던 환자가 18세 이후에도 치료가 필요한 경우
지속투여를 인정함
○ 염산메칠페니데이트 단일제(경구-서방캡슐제) (식품의약품안전처 허가사항)
6세 이상의 소아 및 청소년의 주의력결핍과잉행동장애(ADHD: attention-deficit
hyperactivity disorder)의 치료 (이하생략)
28.자궁의 점막하 평활근종 상병에 투여한 이니시아정 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(44/여)(외래 1일)
자궁의 점막하 평활근종
골반 및 회음부 통증
○ 주요청구내역(2017.4.15.)
[원외]249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*3 ▶ 인정
■ 진료내역
○ 경과기록
2016.11월부터 훼로바유 복용 (Hb 8.1g/㎗, ○○의원)
통증 심하여 못 견딜 정도, 점막하 근종 10cm, 골반통증 심함
월경과다(생리대 13장 이상/일)
9/22일 근종절제술 수술 예정
○ 2017.4.15. 초음파: 점막하 근종 10cm, 출혈 생리과다
■ 심사결과
○ 동건은 식품의약품안전처 허가사항 효능ㆍ효과에 따르면,
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술 전 치료에 투여함이 확인되어
이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 인정
■ 관련근거
○ 이니시아정(식약의약품안전처 허가사항)
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 간헐적인 치료
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술 전 치료
29.자궁내막증 및 선근증 상병에 투여한 이니시아정 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(34/여)(입원 2일)
자궁의 자궁내막증
의심되는 악성 신생물에 대한 관찰
○ 주요청구내역(2017.9.4.)
[원외]249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*3 ▶ 조정
■ 진료내역
○ 경과기록
주진단: 자궁선근증
부진단: r/o 자궁내막증
생리통 심함, 초음파(선근증, 자궁내막증 및 유착)
과거력: 2006, 2011. 자궁내막증 수술 2회
○ 검사기록
2017.9.4. Hb 9.6g/㎗
2017.9.4. MRI(Pelvis contrast)
1) 3.5cm cyst in Lt. ovary => 자궁내막종
2) 7.3cm ill defined low signal intensity lesion
=> focal adenomyosis(자궁선근종) rather than intramural myoma(근층내근종)
■ 심사결과
○ 동건은 자궁내막증, 자궁선근증 상병에 이니시아정을 투여한 건으로 식약의약품안전처 허가사항을
초과하여 사용한 이니시아정(울리프리스탈아세테이트)은 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 이니시아정(식약의약품안전처 허가사항)
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 간헐적인 치료
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술 전 치료
30.상세불명의 자궁의 평활근종 상병에 4회 초과 투여한 이니시아정 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(52/여)(외래 2일)
상세불명의 자궁의 평활근종
(만성) 실혈에 따른 이차성 철결핍빈혈
○ 주요청구내역
[원외]249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*1(2017.6.1.) ▶ 조정
[원외]249 이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 1*1*1(2017.6.27.) ▶ 조정
■ 진료내역
○ 경과기록
진단명: Ut. myoma
C/C: Ut. myoma check
○ 검사기록
2016.9.30. Hb 14.5g/㎗,
2017.6.1. 초음파: Ut & myoma 7.5*8.5cm
○ 이니시아정 처방정보
1차: 20160215, 20160316, 20160412
2차: 20160613, 20160711, 20160808
3차: 20161004, 20161026, 20161128
4차: 20170201, 20170225, 20170327
■ 심사결과
○ 동건은 이니시아정 식약의약품안전처 허가사항 용법ㆍ용량에 따르면, 반복치료는 4회의 간헐적인
투여기까지 연구되어 5회차 투여에 대한 안전성·유효성 등이 확립되지 않아
이니시아정(울리프리스탈아세테이트) 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 이니시아정(식약의약품안전처 허가사항)
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 간헐적인 치료
가임기 성인 여성에서 중등도-중증 증상을 가진 자궁근종 환자의 수술 전 치료
○ 이니시아정(식약의약품안전처 허가사항-용법용량)
1일 1회 1정(5mg)을 매 투여기마다 3개월까지 연속하여 경구투여 한다. 투여는 반드시 월경이 있을 때 시작되어야 한다
ㆍ 첫 번째 투여기는 월경 첫 주에 시작되어야 한다.
ㆍ 재 투여기는 이전의 투여기가 완료된 후 첫 번째 월경을 온전히 지내고 두 번째 월경의 첫 주 중에 되도록 빨리 시작되어야 한다.
간헐적인 치료라 함은 약을 복용하지 않는 휴약기가 반드시 필요함을 뜻하므로 이에 주의하여 투여한다.
반복치료는 4회의 간헐적인 투여기까지 연구되었다. (이하생략)
31.갑상선암 수술후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(48세/남)(외래 1일)
주상병: 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물
부상병: 갑상선의 악성신생물
○ 주요청구내역(2017.7.3.)
다305 침샘스캔 1*1*1 ▶ 조정
■ 진료내역
○ 입원치료 및 경과기록
- Papillary thyroid cancer로 Total thyroidectomy with CCND 시행(2017.5.8.)
- 병리조직검사: papillary carcinomas
○ 외래 경과기록 “특별히 불편한 것은 없다. 속 쓰리거나 침샘 붓거나 하는 증상도 없다.”
○ 전신스캔 I-131 scan결과: Remnant thyroid activity
○ Radioiodine treatment(#1)(‘17.7.5.)
- 100mCi (pT3N1), TSH>100uU/mL
■ 심사결과
○ 갑상선암 환자에서 방사선요오드 치료 전 타액선 기능 평가를 위해 일률적으로 시행된
다305 침샘스캔은 의학적 근거 부족으로 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 참고자료
조보연 저. 임상갑상선학. 제4판. 고려의학. 2014.
대한내분비학회 저. 내분비대사학. 제2판. 군자출판사. 2011.
정준기 외 저. 고창순 핵의학. 제3판. 고려의학. 2008.
2016 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안.
32.갑상선암 수술 후 방사선 치료 전 시행된 침샘스캔 인정여부
■ 청구내역
○ 상병명(49세/여)(외래 1일)
주상병: 갑상선의 악성신생물
부상병: 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물
○ 주요청구내역(2017.8.28)
다305 침샘스캔 1*1*1 ▶ 조정
■ 진료내역
○ 입원치료 및 경과기록
- Papillary thyroid cancer로 Completion total thyroidectomy with CCND시행(2017.6.19.)
- 병리조직검사: papillary carcinomas
○ 외래 경과기록 “특별히 불편한 것은 없다.”
○ 전신스캔 I-131 scan결과: Remnant thyroid uptake
○ Radioiodine treatment(#1)(‘17.8.30)
- 100mCi (pT3N1a), TSH>100uU/mL
■ 심사결과
○ 갑상선암 환자에서 방사선요오드 치료 전 타액선 기능 평가를 위해 일률적으로 시행된
다305 침샘스캔은 의학적 근거 부족으로 인정하지 아니함
■ 관련근거
○ 참고자료
조보연 저. 임상갑상선학. 제4판. 고려의학. 2014.
대한내분비학회 저. 내분비대사학. 제2판. 군자출판사. 2011.
정준기 외 저. 고창순 핵의학. 제3판. 고려의학. 2008.
2016 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안
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