심사 사후관리 업무〉안내

심사 사후관리 업무〉안내

담당부서-심사관리부 ,작성일-2017.06.29

〈 심사 사후관리 업무 안내 〉

□ 심사 사후관리의 의의
○ 심사 사후관리는 진료비용 청구․심사시에는 관련법령과 급여기준 등에 적합여부를 확인할 수 없는 진료내역에 대해 사후점검 함으로써, 올바른 청구유도와 심사의 정확성 제고 및 보험재정 지출 건전화 도모에 그 의의가 있습니다.
 
□ 심사 사후관리 근거
○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항 및 제4항
③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.
 
○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항
④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
 
○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3호
③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.
1. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용
2. 약제 및 치료재료의 금액
3. 그밖에 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우
 
□ 심사 사후관리의 필요성
○ 요양급여비용에 대한 심사는 대부분 지급 전에 이루어지나, 심사 당시 관련기준의 적합여부 확인이 곤란한 경우가 있어 요양급여비용의 지급 후에도 심사(사후관리)를 할 수 있습니다.

- 수진자별 누적관리 필요항목 (6항목)
・동일성분의약품 중복처방, 골밀도검사 산정횟수, 비자극검사 산정횟수,

치면열구전색술 산정횟수, 입원진료비용 중복청구, 자보·건보 중복청구

- 요양기관 간 연계확인 필요항목(5항목)

・위탁진료비용 중복청구, 의과·한의과 협진중복청구, 원외처방약제비 미연계건 사후연계,

약국본인부담률 차등적용(V252), 처방·조제 상이내역

- 청구오류 다발생 점검 필요항목 (3항목)

・항목별 재점검, 의과청구착오 재점검, 중환자실 간호관리료 차등제
 
□ 심사 사후관리 소급·적용 기간
○ 국민건강보험법 제96조의2(서류의 보존)에 ‘요양급여비용의 청구에 관한 서류는 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존’하도록 되어 있고,
○ 의료법 시행규칙에도 진료기록부 등은 10년, 방사선 사진 및 소견서 등은 5년간 보존토록 되어 있는 점을 감안하여
○ 요양기관 보존서류와 대조․확인이 가능한 5년 범위내에서 사후관리 항목별로 내용에 따라 소급․적용하게 됩니다.

□ 심사 사후관리 항목
○ 2017년 현재 심사 사후관리 항목은 총 14개이며, 새로운 급여기준의 신설․개정에 따라 추가되거나 제외될 수 있습니다.

□ 현 항목별 심사 사후관리 기준
※ 「붙임」참조
※ 문의사항 (심사관리부 2182-3802, 3808, 3815)

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항목별 심사 사후관리 기준

연번	항 목	기 준
1	동일성분의약품 중복처방	○ 보건복지부 고시 제2013-127호(2013.9.1.) - 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 예외사항을 제외하고 요양급여를 인정하지 아니함.
2	골밀도검사 산정횟수	○ 보건복지부 고시 제2007-92호(2007.10.26.) "골밀도 검사의 인정기준" - 진단시 1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함 - 추적검사의 실시 간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. - 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. - 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나, 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은 경우는 T-score ≤ -3인 경우에 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 인정함.
3	비자극검사 산정횟수	○ 보건복지부 고시 제2016-190호(2016.9.30.) “산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위” - 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함.
4	치면열구전색술 산정횟수	○ 보건복지부 고시 제2013-72호(2013.5.6.) "차39 치면열구전색술의 인정기준" - 18세 이하를 대상으로 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 시행한 치면열구전색술은 요양급여를 인정함. 다만, 탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도 산정 불가함.

연번	항 목	기 준
5	입원진료비용 중복청구	○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항 ○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3조 ※ 동일 요양기관에서 동일 수진자의 입원진료비를 중복으로 청구한 건에 대하여 사후점검
6	자보·건보 중복청구	○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항 ○ 국민건강보험법 제58조(구상권) 제1항, 제2항 ※ 자동차보험으로 청구된 건 중 동일 요양기관에서 건강보험으로도중복 청구한 건에 대하여 사후점검
7	위탁진료비용 중복청구	○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조(요양급여의 의뢰 등) ○ 행정해석 보관65720-668호(1996.6.7.) "입원진료 중 다른 요양기관의 진료 의뢰시 진료수가산정방법" - 요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나, 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 진료수가산정방법은 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 “○○병(의)원으로 진료의뢰”을 명기하여 청구하며, 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.
8	의과·한의과 협진중복청구	○ 보건복지부 고시 제2010-18호(2010.1.28.) "동일대표자가 개설한 동일소재지 의(한의)과 요양기관에서 같은날 동일상병으로 진료시 요양급여비용 산정방법" - 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄 ○ 보건복지부 고시 제2015-206호(2015.11.27.) "복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법" - 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.
9	원외처방약제비 미연계건 사후연계	○ 식품의약품안전처 허가범위 초과 및 약제별 보건복지부 고시 초과건에 대한 1차 심사건의 사후연계 ○ 의료기관(처방기관)과 약국(조제기관)의 청구시점 차이 등으로 1차심사시 원외처방 약제에 대한 심사조정 내역이 미연계된 건에 대하여 사후점검

연번	항 목	기 준
10	약국 본인부담률 차등적용(V252)	○ 보건복지부 고시 제2011-86호(2011.8.3.) “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준” - 건강보험법 시행령 제22조 제1항[별표2] 제1호 다목3)에 따라 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원은 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담 - 적용대상 질병: 52개 차등적용 상병 - 특정기호: V252 ○ 보건복지부 고시 제2011-88호(2011.8.5.) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령” - 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제6조 관련 ․ 특정기호 코드 신설: 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(V252) ․ 의료기관: 처방내역 단위 특정내역 구분코드 “CT002”란에 ‘V252' 기재 ․ 약국: 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT002”란에 ‘V252' 기재 ○ 의료법시행규칙 제12조(처방전의 기재사항 등)제1항 - 제8호: 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따라 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양급여 비용의 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호 - 제9호: 의료급여법 시행령 별표 1 및 의료급여법 시행규칙 별표 1의2에 따라 수급자가 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호
11	처방.조제 상이내역	○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항 ○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3조 ※ 의료기관의 원외처방내역과 약국의 조제내역 상이건 사후점검

연번	항 목	기 준
12	항목별 재점검	○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제1장 산정지침-2-다(2)(나) - 낮병동입원료와 동시 산정된 재진진찰료 : 예정된 외래수술을 위해 내원하는 경우 진찰료를 산정하지 아니한다. ○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제9장제1절 산정지침(1) - 처치 및 수술 야간·공휴가산 : 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. ○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제9장제1절 산정지침(10) - 내시경를 이용한 처치 및 수술 등에 실시한 내시경료 : 처치 및 수술 등에 내시경를 이용한 경우 내시경료는 소정시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. ○ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조제1항제4호 - 혈액응고검사 기준초과 : 나-151 출혈시간, 나-152 응고시간, 나-153 활성화부분트롬보플라스틴시간, 나-154 프로트롬빈시간을 동시 시행된 경우 나-152 응고시간 검사는 인정하지 아니한다. ○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제3장제2절 전산화단층영상진단 - 상·하지CT 일투 초과 : 전산화단층영상진단(CT)은 크게 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분하여 고시되어 있으므로, 양측 촬영이 이루어졌다 하더라도 해당 항목의 소정점수만 산정한다. ○ 고시 제2013-151호(2013.10. 1.) - Sodium hyaluronate 인정기준 초과 : 퇴행성 슬관절의 골관절염과 견관절주위염에 인정한다.
13	의과청구착오 재점검	○ 보건복지부 고시 제2005-61호(2005.9.9.) “세포표지검사(Cell Marker Study) 인정기준” - 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰검사시 5종 이내로 인정한다. ○ 보건복지부 고시 제2016-151호(2016.8.18.) “나231 항원특이적 면역글로불린E 검사 급여기준” - 항원특이적 면역글로불린E 검사는 Allergen종류에 따라 각각 산정하되, Allergy 질환 진단시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인 점을 감안하여 항원특이적 면역글로불린E 검사의 종목수를 6종 이내로 인정한다. - 다만, Skin test를 시행하기 곤란한 아래와 같은 경우에서 진료상 반드시 필요한 경우에는 최대 12종 이내로 인정한다