노숙인 의료급여 시행 지침 (‘12. 6. 8. 시행 )

노숙인 의료급여 시행 지침 (‘12. 6. 8. 시행 )

Ⅰ

근거

○「의료급여법」제3조제1항제9호(수급권자)

○「의료급여법」시행령 제3조제2항제2호(수급권자의 구분) 및 별표 1

○「의료급여법」시행규칙 제3조제2항 및 제3항(의료급여의 절차)

○「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」(2012.6.8시행)

 

Ⅱ

노숙인 의료급여 자격관리

 

가. 적용대상

○ ｢노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률｣(이하 “노숙인법”이라 함) 제2조제1호 및 동법 시행규칙 제2조에 따른 “노숙인 등”에 해당하는 자로서

  - 노숙인자활시설(기존 노숙인쉼터) 또는 노숙인일시보호시설 입소자 중 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료서비스(진찰․검사, 치료 등)가 필요한 자

○ “노숙인 등” 여부 확인 및 소득재산조사는 노숙인사업팀(통합관리팀)에서 주관

* 국민기초, 타법 등 이미 의료급여를 받고 있는 자는 기존 수급유형 유지

○ 국민기초생활보장법 시행령 제38조에 따른 보장시설(노숙인재활시설, 노숙인요양시설 - 기존 부랑인시설) 수급자로 책정된 노숙인은 기존 시설수급자 급여 지침에 따름

 

나. 급여내용

○ (시행일) 2012. 6. 8부터

○ (급여유형) “노숙인 1종”, 개인단위 급여

  ○ (본인부담) 노숙인 의료급여수급자는 본인부담면제자로 관리

    - 100/100본인부담 및 비급여항목은 본인부담

    - 본인부담면제 정보는 자격 부여시 자동 등록되도록 구현 예정(면제코드: M012)

대상	상세 설명	본인부담구분코드	종료일자
노숙인 1종	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인	M012	9999.12.31
응급환자인 노숙인 1종	응급․분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인	M013	해당없음
노숙인진료시설에서 의뢰된 노숙인 1종	노숙인진료시설에서 의뢰되어 3차의료급여기관을 이용하는 노숙인	M014	해당없음

 

<참고> 본인부담면제 적용 기준
	○ 노숙인은 항상 “노숙인 1종(M012)" 면제를 적용하여야 함 * 노숙인이 임신한 경우에도 “임산부 1종(M004)”이 아닌                    “노숙인 1종(M012)”으로 유지    * 희귀난치성질환자로 등록한 경우에도 “희귀난치성질환자(M005)"가아닌 “노숙인 1종(M012)”으로 유지

○ (개시일) 의료급여 수급자로 결정된 날

○ (보장기관) 노숙인이 입소한 시설의 관할 시군구

- 시설간 전원되는 경우에는 시설 입․퇴소일로 중지(전 시설)후 재책정(현 시설)

- 주거 불분명의 특성 고려하여 주민등록 전출입 사항은 자격관리에 반영하지 않음

다. 선정절차

○ (신청) 노숙인 → 노숙인시설

- (자격) 의료급여를 받고자 하는 노숙인은 거소(이용)지 관할 노숙인복지시설(노숙인자활시설, 노숙인일시보호시설) 입소한 자

- 시설은 노숙인으로부터「사회복지서비스 및 급여제공(변경)신청서(정보제공 동의)」를 제출받아 신청서를 시군구 송부

 

○ (조사) 노숙인시설 및 시군구 노숙인사업팀(통합조사팀)

- 노숙인 의료급여 신청 시 노숙인 여부, 소득·재산 등 급여의 결정 및 실시에 필요한 사항을 조사하여 적합한 경우 급여대상자에 포함

* 노숙인의 선정기준에 관한 자세한 사항은 노숙인 사업지침 참고

- 주민등록불명자(신원미상자, 무호적자)는 소득․재산조사 미실시

 

○ (명단통보) 노숙인사업팀 → 의료급여사업팀

- 1차 현장조사 및 2차 소득․재산조사를 통해 노숙인 의료급여 적합 대상자를 선별하여 의료급여담당자에게 선정 의뢰

- 신분증 미소지 등으로 주민등록번호가 확인되지 않는 자는 지문조회 등 신원을 확인 요청한 사항을 첨부하여야 함

- 주민등록이 말소된 경우에도 말소된 주민등록번호 통보(소득‧재산 조사 시행 전까지 한시적 운영)

 

 

○ (급여대상자 결정) 의료급여사업팀

- 의료급여 수급대상자 결정 및 행복e음 입력

- 시설수급자와 유사한 방식으로 노숙인시설정보를 활용하여 자격부여

- 주민등록이 말소된 경우에도 말소된 주민등록번호로 자격부여(소득‧재산 조사 시행 전까지 한시적 운영)

- 무호적자 등 주민등록번호 불명자의 경우 전산관리번호 부여

* 자료구분(5) 활용

- 노숙인 의료급여수급자 결정 결과는 서면 또는 전자문서로 노숙인사업팀 및 노숙인시설로 통보하여야 함

- 의료급여수급자로 책정된 자의 의료급여증은 노숙인시설을 통해 본인에게 전달(노숙인사업팀 협조)

 

라. 자격관리시 유의사항

○ “시설수급자”와 “노숙인 1종”간 급여 유형이 혼용되지 않도록 함

자격유형	자격코드	시설유형	시설기호	비고
시설수급자	12	재활(84)/요양(85)/부랑인(81)	5001~5499	국민기초 시설수급자
노숙인 1종	33	일시(82)/자활(83)/기타(89)	5501~5999	타법수급자

○ 노숙인 1종은 1, 2차 조사를 거쳐 대상자로 통보된 명단에 대하여 의료급여담당이 수급자로 결정한 날로 급여 개시

 

마. 수급자격 변동사항 등 관리

○ 노숙인사업팀은 노숙인 자격 유지여부를 매분기별로 조사하여 의료급여사업팀에 통보

  - 기존 수급중인 전체 노숙인 의료급여 수급자 명단에 대하여 자격변동사항(유지, 퇴소, 전출, 사망 등)을 부기하여 통보토록 할 예정

   - 통보된 중지대상자는 조속한 시일 내 중지 결정하되 상실처리가 소급되지 않도록 반드시 중지일 당일에 처리되도록 할 것

   * 노숙인의 경우 건강보험 미자격자가 많아 자격이 소급하여 상실될 경우 소급기간 중 진료에 대하여 진료비 지급불능으로 인한 민원발생 우려

 

○ 노숙인의 소득․재산기준 확인조사는 상․하반기 통합조사팀의 확인조사 일정에 따라 실시 후 조사결과에 따라 반영

○ 기타 중지사유 발생시 : 중지결정 다음날로 상실 처리

* 중지사유 예시 : 국민기초 등 타 유형으로 책정, 사망, 교정시설 수감 등

 

바. 행복e음 전산개발 기간 중 수급권자 선정 방법

○ 행복e음을 통해 노숙인 입소자 보고 및 노숙인에 대한 소득·재산조사가 가능하도록 시스템 개발 중이며, 시스템이 구축되기 전까지 소득․재산조사는 한시적으로 실시하지 않음

○ 노숙인사업팀으로부터 공문 등 수기방식으로 명단을 통보받아 의료급여담당자가 기존의 타법 수급권자와 동일하게 행복e음에 신청․결정사항을 입력하여 수급자로 선정

○ 수기통보 시 명단통보 서식(예시)

연번	의뢰기관			적용대상자			비고
	시설명	시설유형	사회복지 시설기호	성명	주민등록번호	구분
1	○○○	자활	83	김갑동	700101-1234567	신규
2	△△△	자활	83	이을숙	500101-2345678	수급중
3	▲▲▲	일시	82	박의료	701231-1******	신규	‘2012.6.10 OO경찰서 회신
4	×××	기타	89	최급여	305150-2042349	수급중

            * “기타 노숙인시설(89)”은 노숙인시설신고 유예기간 적용에 따라 법 시행 전 예전 시설유형으로 운영 중인 시설유형임(구, 노숙인쉼터 등)

Ⅲ

노숙인시설

 

가. 정의

○ 노숙인시설이란 노숙인법 제16조에 따른 노숙인복지시설 및 제19조에 따른 노숙인종합지원센터를 말함

 

나. 노숙인시설 중 의료급여 신청을 할 수 있는 시설

○ 노숙인시설 중 노숙인으로부터 의료급여 신청을 접수받아 시군구에 통보할 수 있는 시설은 다음과 같음

   - 노숙인자활시설 / 기타 노숙인시설 / 노숙인일시보호시설

  * 재활 및 요양시설의 경우 국민기초생활 보장법상 보장시설로서 해당 시설에 입소결정 된 경우에는 국민기초 시설수급자로 책정되는 것이므로 “시설수급자” 유형으로 급여

「국민기초생활 보장법 시행령 」 제38조(보장시설) 5. 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」제16조제1항제3호에 따른 노숙인재활시설 및 같은 항 제4호에 따른 노숙인요양시설   「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제2조(정의) 2. “노숙인시설”이란 이 법에 따른 노숙인 등을 위한 노숙인복지시설, 노숙인종합지원센터를 말한다. 제16조(노숙인복지시설의 종류) ① 노숙인복지시설의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 노숙인일시보호시설: 노숙인 등에게 일시보호 및 복지서비스 연계 등을 제공하는 시설 2. 노숙인자활시설: 노숙인 등의 자립을 지원하기 위하여 전문적인 직업상담·훈련 등의 복지서비스를 제공하는 시설 3. 노숙인재활시설: 신체 및 정신장애 등으로 자립이 어려운 노숙인 등에게 치료 및 재활서비스를 제공하는 시설 4. 노숙인요양시설: 건강상의 문제 등으로 단기간 내 가정 및 사회복귀가 어려운 노숙인 등에게 요양서비스를 제공하는 시설 5. 노숙인급식시설: 제11조에 따른 급식시설 6. 노숙인진료시설: 제12조에 따른 진료시설 7. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 시설 제19조(노숙인종합지원센터) 노숙인종합지원센터는 다음 각 호의 업무를 수행한다. 1. 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 주거·의료·고용 지원을 위한 상담 및 복지서비스 연계 2. 제14조에 따른 응급조치 3. 복지서비스 이력 관리 4. 심리상담 5. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항

 

라. 노숙인시설 관리

○ (노숙인사업팀) 노숙인시설 개설시 신고번호 부여

* 예시) 경기과천-노숙인-20120608-001

○ (의료급여사업팀) 노숙인시설 등록 결과에 따라 시설기호(숫자4자리) 부여 후 공단 전송

○ 시설종별 유형

종 전	2012. 6. 8 이후
시설종별 시설종별유형 명칭 부호 명칭 부호 부랑인 보호시설 5 부랑인 보호시설 81	시설종별 시설종별유형 명칭 부호 명칭 부호 노숙인 시설 5 부랑인 보호시설 81 노숙인 일시보호시설 82 노숙인 자활시설 83 노숙인 재활시설 84 노숙인 요양시설 85 기타 노숙인시설 89

* 기존 시설종별유형 중 “81”은 “84” 또는 “85”로 변경됨

 * 노숙인시설 신고 유예적용에 따라 노숙인법 시행(2012.6.8) 이후에도 종전의 시설유형으로 운영되는 노숙인시설은 기타 노숙인시설(89)로 관리

 

 

           ○ 시설기호 부여체계

형 식	설 명
5 0 0 1 ↓ ↘↓↙ 시설유형 일 련 번 호	- 첫째자리 : 시설종별을 구분하는 구분값 1 : 아동복지시설 2 : 노인복지시설 3 : 한부모가족복지시설 4 : 장애인복지시설 5 : 노숙인시설 6 : 정신요양시설 7 : 성폭력피해자시설 8 : 가정폭력피해자시설 9 : 기타사회복지시설   - 나머지 3자리 : 등재순서에 따른 일련번호

- 각 유형별 최대 999개소의 시설까지 등록 가능

 

○ 노숙인시설 시설기호 채번방법

- (재활/요양) 이미 부여된 시설기호는 재부여하지 않고 유형만 변경

* “5”(시설종별)+숫자 3자리 : 5001~5499

 

- (일시보호/자활/기타) 보장시설이 아닌 시설유형은 새로이 부여하되, 보장시설과 구분이 될 수 있도록 “5501”부터 부여

* “5”(시설종별)+숫자 3자리 : 5501~5999

 

○ 종전에는 사회복지시설 신규개설시 공단에 의뢰하여 시설기호를 부여받아 행복e음에 등재하는 방식이었으나, ‘12.6.1부터는 시군구에서 직접 시설기호를 부여하는 방식으로 행복e음 개선 운영

* 행복e음 등록 매뉴얼 별도 통보

 

○ 노숙인에 대하여는 반드시 기 등록된 노숙인시설정보를 함께 입력하여 자격 부여함

 

 

Ⅳ

노숙인진료시설

 

가. 정의

○ 노숙인진료시설이란 노숙인법 제12조 및 동법 시행규칙 제5조에 따라 국가와 지방자치단체가 노숙인 등에게 필요한 의료서비스를 제공하기 위하여 노숙인진료기관으로 지정한 의료급여기관을 말함

 

나. 노숙인진료시설 지정

○ (대상) 제1차 또는 제2차의료급여기관 중에서 지정

* 단, 요양병원은 지정에서 제외

○ (지정주체) 시․군․구청장(노숙인사업팀)은 노숙인의 발생 실태, 의료이용 상황 등을 감안하여 관내 국공립병원, 보건소 또는 민간의료기관과 협의를 거쳐 노숙인진료시설로 지정

○ 노숙인진료시설로 지정신청을 받았거나, 시․군․구청장이 지정하고자 할 때에는 사전에 보건복지부(기초의료보장과)와 협의하여야 함

○ 노숙인진료시설로 지정된 의료기관에는 노숙인진료시설 지정서 교부

* 노숙인진료시설의 지정기준에 관한 자세한 사항은 노숙인 사업지침 참고

 

다. 노숙인진료시설 등록

○ 보건복지부는 시도로부터 노숙인진료시설 지정 현황를 통보받아 건강보험심사평가원에 등록 요청

○ 건강보험심사평가원은 지정된 의료급여기관 정보를 심평원 심사시스템에 등록 후 등록정보를 공단에 전송

○ 공단 및 심평원은 노숙인진료시설 등록정보를 홈페이지 등에 게시

노숙인진료시설 지정	⇒	지정현황 접수 및 심평원 송부	⇒	지정현황 심평원 시스템* 등록   *의료자원심사시스템	⇒	심평원 등록결과 공단연계	⇒	노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에서 노숙인 진료
(시․군‧구)		(복지부)		(심평원)		(공단)		(의료기관)

 

라. 노숙인진료시설 관리

○ 심사평가원은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 대해 수시로 청구내역을 확인하여 적정 의료급여를 유지하도록 하고, 필요시 교육 실시(청구방법, 적정 의료급여 방안 등)

 

Ⅴ

노숙인 의료급여 절차

 

가. 노숙인 의료급여 이용 절차

○ 노숙인 등은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 먼저 의료급여를 신청하여야 함(시행규칙 제3조제2항)

   - 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관은 의료급여의뢰서없이 이용 가능(1차, 2차 공통)

○ 노숙인진료시설로 지정된 제2차의료급여기관에서 진료 중 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우 진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서를 발급받아 제3차의료급여기관 이용

․ 제1차 노숙인진료시설 ⇒ 제2차 노숙인진료시설

․ 제2차 노숙인진료시설 ⇒ 다른 제2차 노숙인진료시설 또는3차의료급여기관(의료급여의뢰서 필수)

* 제2차 노숙인진료시설은 의료급여의뢰서 없이 이용가능하므로 제1차 노숙인진료시설에서의 의뢰서 있는 경우와 없는 경우에 모두 이용 가능

* 제1차 노숙인진료시설에서 노숙인진료시설로 지정되지 않은 다른 의료급여기관 및 3차의료급여기관으로 의뢰 불가

* 보건소 등 보건기관도 제1차 의료급여기관에 속하므로 노숙인진료시설로 지정되지 않은 보건소 등은 이용 불가

* 의료기관내 진료의 범위 및 내용은 일반 수급자와 동일하게 적용

* 시설수급자인 노숙인은 위 노숙인 의료급여절차를 적용하지 않음

 

나. 절차 예외

-「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 해당하는 응급환자

- 분만의 경우

 

Ⅵ

기타

 

가. 급여일수 관리 등 제도전반에 대한 노숙인 적용 기준

○ 노숙인도 의료급여법에 의한 수급자로서 관련 적용대상에 합당할 경우 일반 수급자와 동일하게 적용함을 원칙으로 함

- 의료급여절차 이외의 별도의 예외(제외)규정을 두지 않음

 

나. 사업별 적용 검토

○ 연장승인 및 선택병의원제 적용 여부

- 노숙인도 급여일수 상한제 및 연장승인제도를 적용하나, 질환군별 연장승인 및 연장불승인만 적용

* 이미 노숙인진료시설로 지정된 기관만을 이용하도록 제한을 두고 있으므로, 조건부승인(선택병의원제)는 적용하지 않음

- 급여일수 통보는 노숙인이 소속된 시설로 송부하여 본인에게 전달

- 연장승인 신청은 시설장이 대리로 신청 가능

 

○ 현금급여

- 요양비, 임신출산진료비, 장애인보장구 등 개별 지급대상에 적합한 경우 지원함이 원칙

○ 중증질환 및 희귀난치성질환 산정특례

- 등록대상에 해당할 경우 신청에 의해 등록함이 원칙

○ 동일성분의약품 중복투약 제한 등은 타 수급자와 동일하게 적용

 

다. 사후관리

○ 상해외인, 동일성분의약품 중복투약 등 사후관리는 노숙인 시설 종사자의 협조를 얻어 조사 실시

 

라. 보장시설(재활, 요양 등 기존 부랑인시설) 입소자 관리

○ 노숙인재활시설, 노숙인요양시설에 입소(책정)된 노숙인 등에 대하여는 국민기초 보장시설 수급자 결정결과에 따라 시설수급자로 의료급여 책정