의료급여수가의 기준 및 일반기준 고시2012-61호 2012.6.11

보건복지부 고시 제2012-61호

「의료급여법」제7조제2항 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 의한 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2010-119호, 2011. 1. 1)을 다음과 같이 개정․고시한다.

 

2012. 6.11.

보 건 복 지 부 장 관

 

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정안

 

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제2조제1항, 제9조제1항 및 제3항부터 제5항까지, 제10조제1항, 제11조제1항, 제3항, 제4항 및 제6항, 별표 1 및 별표 4 중 “정신과”를 “정신건강의학과”로 한다.

제13조제3항 중 “6,000원을” “6,000원(코드 AX900)을”로 한다.

제17조의2제2항중 “제1호다목(4)”를 “제1호다목(5)”로 하고, 같은 조 제4항을 제5항으로 하며, 같은 조 제4항을 다음과 같이 신설한다.

    ④제3항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.

제17조의2 중 “제4호에”를 “라목에”로 한다.

제18조의2를 다음과 같이 한다.

    제18조의2(의료급여의뢰서 표기방법) 규칙 제3조제3항에 따라 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우, 규칙 별표1 제1호다목에 따라 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 수급권자를 의뢰하는 경우, 규칙 별표 1 제1호다목 및 라목에 따라 수급권자를 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰 및 재의뢰하는 경우, 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제2차․제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 규칙 별지 제3호서식 의료급여의뢰서의 사용 구분란의 해당항목에 표기하여 의뢰하여야 한다.

   제19조의2제3호 및 제5호를 각각 다음과 같이 한다.

          3. 의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호 서식)

           5. 의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호 서식)

   제23조 중 “영 [별표] 제3호의 규정에 따른 경우에는 식대 본인부담금을 면제하고, 영 [별표] 제4호에 따른 중증환자는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 한다. 이 경우 1종 수급권자로서 영 [별표] 제3호 및 제4호에 해당하는 경우에도 이와 같다.”를 “암 환자 등 보건복지부장관이 고시하는 중증질환자의 경우에는 제12조에 따른 식대의 100분의 5에 해당하는 금액으로 하고, 자연분만 및 6세 미만의 아동의 입원진료의 경우에는 식대 본인부담금을 면제한다.”로 한다.

제25조제1항 중 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표, 치료재료급여․비급여목록 및 급여상한금액표, 요양급여비용청구방법, 심사청구서․명세서서식및작성요령, 신의료기술 등의 결정 및 조정기준”을 “「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」, 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」,「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」,「행위․치료재료 등의 결정 및 조정 기준」,「약제의 결정 및 조정 기준」”으로 한다.

별표 1 제1장(2) 중 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”을 “「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」”으로 하고, “의료급여수가의 기준 및 일반기준”을 “「의료급여수가의 기준 및 일반기준」”으로 하며, “제1장 제9조”를 “제9조”로 하고, “EDI 또는 전산매체를”을 “전산매체 또는 정보통신망으로”로 한다.

별표 1 제1장(6)④에 단서를 다음과 같이 신설한다.

    다만, 외래진료시 야간 내원 등으로 인해 익일까지 연속하여 진료(6시간 미만)가 이루어진 경우 방문일자는 공단에서 전송받은 진료확인번호의 진료일자로 한다.

[별표 1] 제3장제2호(3)을 다음과 같이 한다.

3) [종별구분] 1종수급권자는 1, 2종수급권자는 2, 행려환자(일정한 거소가 없는 자로 행정기관이 응급진료를 받게 한 경우 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 시장․군수․구청장이 수급권자로 인정한 자를 말한다)는 4, 노숙인 등은 N(다만, 디스켓의 경우에는 10으로 기재한다), 2종수급권자중 장애인 2차의료급여는 6, 2종수급권자 중 장애인 1차의료급여는 8로 정확히 기재하여야 한다.

[별표 1] 제3장제2호(5)을 다음과 같이 한다.

(5) 〔보장시설 및 노숙인시설 기호 〕보장시설에 입소해 있는 수급권자 또는 노숙인 의료급여 수급권자가 의료급여를 받는 경우에는 보장시설기호란에 보장기관이 부여한 보장시설기호 또는 노숙인시설기호를 기재한다.

[별표 1] 제3장제2호(6)제1항을 다음과 같이 한다.

      □ 보장시설입소자 또는 노숙인시설 중 주민등록번호 불명자인 경우

         ○ 시설기호(4자리) : 보장시설 또는 노숙인시설 4자리

[별표 1] 제3장제2호(7)을 다음과 같이 한다.

(7) ⦗특정기호⦘ 의료급여수가기준 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1∼10까지의 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영 별표 제2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11∼13까지의 특정기호를 기재하며, 중증질환자에 대하여는 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표3 중증질환자 산정특례대상에 따른 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 같은 고시 별표2 가정간호 산정특례 대상에 따른 특정기호를 기재한다.

일련번호	대상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	신이식술 후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료	V005
4	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
5	혈우병치료목적으로 항응고인자⦁동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
6	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
7	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
8	간이식술 후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받은 당일 외래진료	V013
9	췌장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V014
10	심장이식술 후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료	V015
11	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
12	자연분만	F001
13	6세 미만 아동의 입원진료	F004

[별표 1] 제3장제2호(8)을 다음과 같이 한다.

(8)[본인부담구분〕별표 제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～14까지, 19~20 또는 22~23까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 15～20 또는 22~23까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 21의 본인부담구분 코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ｢조제시 참고사항｣란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011

구분	대 상	본인부담 구분 코드
12	노숙인 1종	M012
13	응급환자인 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰된 노숙인 1종	M014
15	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
16	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
17	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
18	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
19	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
20	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
21	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
22	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
23	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

 

[별표 1] 제3장제2호(13)을 다음과 같이 한다.

(13) 〔등록번호〕의료급여수가기준 제17조의2제3항에 따른 등록 중증환자에게 해당 상병(합병증 포함)에 대하여 진료한 경우, 등록 희귀난치성질환자에게 진료한 경우 및 75세 이상 노인에게 완전틀니를 시술한 경우에는 등록번호를 기재한다.

 

[별표 1] 제3장제3호가목을 다음과 같이 한다.

가. 서식

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
별지 제4호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제4-1호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제5호	〃 (의과외래일자별)	GI03	의과용
별지 제6호	〃 (치과입원)	GI04	치과용
별지 제7호	〃 (치과외래 일자별)	GI05	치과용
별지 제14호	〃 (한방입원)	GI012	한방용
별지 제15호	〃 (한방외래 일자별)	GI013	한방용
별지 제16호	〃 (약국직접조제)	GI20	약국용
별지 제17호	〃 (약국처방조제)	GI21	약국용

별표1 제3장제3호나목(1) 중 “[회송료(AE100)]"를 “[회송료]”로 하고, “응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재한다.”를 “응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재하고, 산정코드는 AE100으로 한다.”로 한다.

별표1 제3장제3호나목(2)③ 중 “[별표]제3호의”를 “별표제2호다목의”로 하고, “[별표] 제4호에”를 “별표 제2호라목에”로 하며, “[별표] 제3호 및 제4호에”를 “별표 제2호다목 및 같은 호 라목에”로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(10) 중 “수급권자급여비용”을 “의료급여비용”으로 하고, (16)을 다음과 같이 한다.

(16) 〔의료급여비용총액〕기본진료료, 약제 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의 100 본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재한다.

별표 1 제3장제3호나목(18)① 중 “수급권자급여비용총액의”를 “의료급여비용총액의”로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(21)을 다음과 같이 한다.

(21) [진료비총액] 의료급여비용총액과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. 다만, 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

별표 1 제3장제3호나목(22) 중 “청구액을”을 “청구액 및 의료급여 100분의100 본인부담금총액을”로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(24)를 다음과 같이 신설한다.

(24) [의료급여 100분의100본인부담총액] 의료급여 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

별표 1 제4장가목(1)④ 중 “제3호의”를 “제2호다목의”로 한다.

별표 1 제4장나목(2)⑤ 중 “PET총액(약제상한차액 제외)”을 “PET총액”으로 하고, (3), (4) 및 (5)를 각각 (4), (5) 및 (7)로 한다.

별표 1 제4장나목(3)을 다음과 같이 신설한다.

  (3) [1종수급권자 노인틀니] 75세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 20%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

별표 1 제4장나목(4)① 및 (5)③④⑤⑥의 “수급권자급여비용총액” 및 “수급권자급여비용”을 각각 “의료급여비용총액” 및 “의료급여비용”으로 하고, (5)⑤의 중 “PET총액(약제상한차액 제외)”을 “PET총액”으로 한다.

별표 1 제4장나목(6)를 다음과 같이 신설한다.

(6) [2종수급권자 노인틀니] 75세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 30%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

별지 제2호서식부터 제10-1호서식까지, 제14호서식, 제15-1호서식부터 제20호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.

 

부칙

 제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 의료급여 100분의 100 본인부담항목 관련 개정규정은 2012년 4월 1일 청구분부터 적용한다.

 제2조(의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예 관련 적용례) ① 별표 1의 제3장제3호나목의 (11), (14), (15), (16), 제3장제4호마목의 (1)②, 제4장나목(2)⑤ 및 (4)⑤의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 적용한다.

 ② 다음 각 호의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 2013년 1월 31일 진료분까지 그 효력을 정지한다.

 1. 별지 제2호, 제2-1호, 제4호, 제4-1호, 제5호, 제5-1호, 제6호, 제7호, 제7-1호, 제16호, 제17호서식 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수급권자급여비용총액’란

 2. 별표 1의 제3장제3호나목의 (11), (14), (15) 및 제3장제4호마목의 (1)② 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수급권자요양급여비용총액’