9. 업무정지처분 및 과징금부과의 기준

       9. 업무정지처분 및 과징금부과의 기준

*「의료급여법 시행규칙」 [별표3] (제33조 관련)

1. 업무정지처분기준

           가. 의료급여기관이 속임수 그밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때

(단위:일)

월평균 부당금액		부당비율
의료기관·약국· 보건의료원	보건소·보건지소·보건진료소	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 - 25만원 미만	5만원 이상 - 8만원 미만	-	-	10	20	30
25만원 이상 - 40만원 미만	8만원 이상 - 14만원 미만	-	10	20	30	40
40만원 이상 - 80만원 미만	14만원 이상 - 20만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 - 320만원 미만	20만원 이상 - 40만원 미만	20	30	40	50	60
320만원 이상 - 1,400만원 미만	40만원 이상 - 70만원 미만	30	40	50	60	70
1,400만원 이상 - 5,000만원 미만	70만원 이상 - 100만원 미만	40	50	60	70	80
5,000만원 이상	100만원 이상	50	60	70	80	90

비고

1. 월평균 부당금액은 총부당금액(조사대상기간동안 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 수급권자 및 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(%)은 (총부당금액/급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총급여비용의 합산금액으로 한다.

4. 부당비율이 5%이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점이하는 1%로 본다.

나. 의료급여기관이 법 제32조제2항에 따른 보고 명령 또는 관계 서류(컴퓨터등 전산기록장치에 의하여 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 관계공무원의 질문 또는 검사를 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다.

다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기간으로 한다.

2. 과징금부과기준

가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.

나. 의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 시·도지사는 12월의 범위내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.

3. 처분의 감경ㆍ가중 기준

가. 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 관련 서류를 위조ㆍ변조하여 거짓으로 수급권자 및 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 의료급여비용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다.

나. 법 제28조제1항 및 법 제29조제1항에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 이전 5년 내(위반사실이 확인된 날로부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지를 말한다)에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 제1호의 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며, 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

4. 제3차의료급여기관의 지정취소기준

제3차의료급여기관이 업무정지처분에 해당하는 위반행위가 있은 날 이전 최근 5년간 2회의 업무정지처분을 받은 후 3회째 업무정지처분사유에 해당되거나 최근 5년간의 업무정지기간을 합한 기간이 1년을 초과하는 경우에는 그 지정을 취소한다.