완화의료 건강보험수가 시범사업 지침 안내

완화의료 건강보험수가 시범사업 지침 안내
	1	|완화의료시범사업팀   |2010-03-04
7개 완화의료기관을 대상으로 실시하는 '완화의료수가 시범사업 지침(보험급여과-4373호, 2009.12.08)'자료입니다. 업무에 참고하시기 바랍니다 <시범사업 기간 : 2009.12월 ~ 2011.5월(1년 6개월)>
완화의료 건강보험수가 시범사업 지침

Ⅱ. 완화의료 수가 시범사업 개요

1. 목적

 

○ 완화의료 수가는 말기 암환자의 특성에 맞는 양질의 완화의료 서비스 제공을 위하여 별도 마련된 수가체계임.

○ 시범사업을 통하여 완화의료 수가의 본격적 도입시 예상되는 제도적, 정책적 측면의 문제점을 파악하고 사전 보완함으로써 본사업의 안정적 도입 방안을 마련코자 함

 

2. 수가개요

 

가. 일당 정액수가, 일부 항목은 행위별수가

- (기본수가) 완화의료 시행시 투입되는 자원량을 고려한 요양기관 종별(종합전문, 종합병원, 병원, 의원) 입원일당 정액수가

- (가산수가) 간호사 인력 확보수준 및 사회복지사 전담에 따른 가산

- (제외부분) 100/100 항목, 기존 비급여(병실차액, 선택진료료 등)는 일당정액에서 제외.

                  급여대상 항목 중 식대 등 일부항목은 일당정액에서 제외(행위별수가 적용)

 

 

나. 정액수가 체감 및 본인부담 체증

- 완화의료 평균 재원일수, 급성기 병상 및 외국의 체감제를 참고하여 종합전문ㆍ종합병원의 입원 16일째부터 정액수가 체감 및 본인부담 체증

 

Ⅲ. 완화의료 수가 급여 일반원칙 및 수가산정 기준

본 시범사업의 일반원칙 및 수가산정 기준은 행위별수가의 기준을 근간으로 하고 있음

1. 완화의료 수가 급여 일반원칙

 

가. 암관리법 제11조 제2항의 규정에 따라 말기암환자전문의료기관으로 지정받은 기관 중 보건복지가족부장관이 선정한 시범요양기관의 완화의료병동 또는 시설에 입원한 모든 보험자 종별의 말기 암환자에 대한 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.

 

나. 말기 암환자란 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에서 정한 암 상병으로 치료효과를 기대하기 어렵고 수개월 내에 사망할 것으로 담당주치의가 인정한 환자를 말한다.(암상병은 별첨4 참조)

 

다. 시범기관의 완화의료병동(시설)에는 말기 암환자만 입원하는 것을 원칙으로 하되, 부득이하게 암 상병 이외 말기환자를 입원 진료하는 경우에는 입원환자의 90% 이상은 말기 암환자로 구성되어야 한다. 이 때, 암 상병 이외 말기환자의 적용수가는 행위별수가를 적용한다.

 

라. 시범사업의 요양급여 범위는 국민건강보험법 제39조제1항 각호의 규정에 의한 요양급여 중 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라한다) 제9조의 규정에 의한 비급여 대상을 제외한 일체의 사항으로 한다.

마. 시범요양기관은 완화의료수가 급여대상 가입자 등에 대한 입원진료를 요양급여기준에 관한 규칙 [별표1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.

 

바. 완화의료수가 시범사업에서 환자의 요양급여비용 부담은 국민건강보험법 제41조 및 동법 시행령 제22조1항의 규정을 따른다.

다만, 종합전문요양기관 및 종합병원에 입원한 환자의 입원 16일째부터의 본인일부부담률은 식대를 제외한 요양급여비용 총액에 대하여 위 규정의 2배를 적용한다.

 

사. 위 가~바에서 정한 사항 이외의 사항은 요양급여기준에 관한 규칙에 의한다.

 

2. 완화의료 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침

 

가. 요양기관종별 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 입원일당 정액(이하 “정액수가”라 한다)으로 한다. 정액수가는 행위점수에 국민건강보험법 제42조제3항과 같은 법 시행령 제24조제1항에 따른 점수당 단가를 곱한 금액과 약제ㆍ치료재료 금액을 합하여 10원미만은 4사5입한 금액으로 산정한다.

 

나. 정액수가는 다음 각목의 행위‧약제 및 치료재료 등을 포함한다.

(1) 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율의 금액, 제2부 각 장에서 분류된 분류항목의 점수와 각종 가산제도에 의해 가산한 금액

(2) 요양급여기준에 의한 규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제‧치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료

(3) 다음 항목 중 위 가목 및 나목에 해당하는 경우

(가) 요양급여기준 [별표 1]제1호마목 단서규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 띄어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설‧인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위‧약제 및 치료재료

(나) 입‧퇴원 당일에 발생한 행위‧약제 및 치료재료로써 외래 진료 및 퇴원약제 등. 다만, 입원이 결정되지 않은 상태에서 입원당일 외래진료를 받은 경우의 원외처방 약제비는 제외

 

다. 위 “나”호의 규정에도 불구하고 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 각장에 분류된 분류항목의 점수 및 약제‧치료재료 급여목록에 의하여 별도 산정할 수 있다. 이때 분류항목별 산정기준 등은 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편을 따른다.

(1) 식대

(2) 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여‧비급여 목록 및 급여상한금액표의 비급여 목록 중 ‘08년 1월 이후 비급여에서 급여로 변경 고시된 항목(별첨3 참조)

 

라. 정액수가는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.

(1) 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.

(2) 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 정액수가 소정점수의 50%를 별도 산정한다.

(3) 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동 기간의 정액수가는 별도 산정하지 아니한다.

(4) 종합전문요양기관과 종합병원은 입원 16일째부터 정액수가 소정점수의 50%를 감산하여 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 6으로 기재)

(5) 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우에는 외박수가를 1일당으로 산정하되, 위 “(4)”의 기준을 적용하지 않는다.

 

마. 종합전문ㆍ종합병원의 경우 시범사업 수가 적용일 이전부터 완화의료병동에 계속 입원 중인 환자의 정액수가 적용과 입원일수에 따른 체감적용은 시범사업 시작일부터 기산한다.

 

바. 일반병동에서 완화의료병동으로 옮기는 경우(또는 완화의료병동에서 일반병동으로 옮기는 경우) 환자의 입원일수에 따른 체감적용의 기산일은 일반병동은 요양기관 최초 입원일자로, 완화의료병동은 완화의료병동 최초 입원일자로 한다.

입원일수에 따른 체감 적용을 위한 기간 산정은 일반병동은 전체 입원기간(완화의료병동 입원기간 포함)을 합산하여 산정하고, 완화의료병동은 완화의료병동 입원기간만 합산하여 산정한다. 이 때, 시범사업 시작일 이전부터 계속 입원한 환자에 있어 완화의료병동 최초 입원일자는 시범사업 시작일이 되고, 완화의료병동 입원기간은 시범사업 시작일 이후의 동 병동 입원기간을 의미한다.

 

사. 의약품 관리료

시범사업 수가 적용일 이전부터 완화의료병동에 계속 입원 중인 환자에게 입원 중 투약이 이루어진 경우는 시범사업 시작 전 날을 기준으로 투약한 일수에 따라 의약품관리료를 1회 산정한다. 일반병동(행위별수가 적용)에서 완화의료병동으로 옮기는 환자의 경우에도 일반병동 입원 마지막 날을 기준으로 투약한 일수에 따라 의약품관리료를 1회 산정한다.

 

아. 간호사인력 확보수준 및 사회복지사 전담에 따른 수가 가산

 

(1) 간호사인력확보수준에 따른 가산

(가) 완화의료병동(시설)의 직전 분기 평균 환자수 대비 완화의료병동(시설)에 근무하는 직전 분기 평균 간호사수(환자 수 대 간호사 수의 비)에 따라 1일당 정액수가에 가산하여 산정한다.

(나) 평균 환자수는 완화의료병동(시설)에 입원한 모든 환자수의 평균을 말한다.

(다) 간호사 가산은 간호사 1인당 일평균 환자수가 1.0이하(1등급)인 경우 정액수가 산정코드 4번째 자리를 ‘1’로, 1.0초과~1.5이하(2등급)인 경우 ‘2’로 기재한다.

(2) 사회복지사 전담에 따른 가산

완화의료병동(시설) 입원환자에 대한 사회복지 업무를 전담하는 사회복지사가 직전분기 전 기간 동안 1인 이상 상근 한 경우 1일당 정액수가에 가산하여 산정한다.

 

(3) 인력현황 자료 제출시기 및 양식

(가) 간호사 및 사회복지사 인력확보에 따른 가산 적용을 위해서는 매분기별로 적용할 분기의 전분기 마지막 월 20일까지 자료를 제출한다. (세부지침 및 통보양식은 별첨 5 참조)

(나) 2009년 시범사업 시작일부터 2010년 1/4분기까지의 간호사 및 사회복지사 가산은 2009년 9월 15일부터 2009년 12월 14일까지의 인력을 기준으로 산정한다.(12월 20일까지 제출)

 

(4) 말기 암 이외 환자에 대한 기준

완화의료병동(시설) 입원환자 중 암 이외 상병의 말기환자는 행위별수가 기준을 적용하므로 사회복지사 가산은 적용하지 아니한다. 또한, 간호인력확보수준에 따른 가산은 일반병동의 간호등급을 적용한다. 간호인력산정현황통보서 미제출 등의 사유로 적용할 일반병동 간호등급이 없는 경우는 기본등급을 적용한다.

자. 위 가~아에서 정한 사항 이외의 사항은 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의한다.

코드1)	종별	기본수가		간호사가산2)		사회복지사 가산3)
		행위점수	약제‧치료재료 금액(원)	1등급	2등급
AP100	종합전문	1,686.91	52,340	176.81	84.23	51.10
AP200	종합병원	1,404.10	40,120	172.56	82.18	49.05
AP300	병원	1,010.09	13,750	152.6	72.71	47.16
AP400	의원	882.02	14,800	124.9	59.46	45.11

주 1. 기본수가에 대한 코드임.

2. 1등급은 기본코드 4째 자리에 ‘1’, 2등급은 ‘2’로 기재한다.

3. 기본코드 5째 자리에 1로 기재한다.

 

 

 

 

코드	종별	행위점수	약제‧치료재료금액(원)
AP109	종합전문	212.96	9,590
AP209	종합병원	195.96	9,200
AP309	병원	173.37	5,000
AP409	의원	150.72	4,900

Ⅳ. 요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서 서식 및 작성요령

 

1. 청구원칙

 

가. 시범요양기관은 완화의료병동 환자의 요양급여에 소요된 비용을 '완화의료 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침'과 ‘건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침’,‘약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준’에 의해 청구한다.

 

나. [요양급여비용 청구 및 자료제출 매체] 시범요양기관은 EDI로 요양급여비용을 청구한다.

 

다. [청구처] 요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 심사청구서에 명세서와 기타 필요한 자료를 첨부하여 심사평가원의 관할 본‧지원으로 제출한다.

 

라. [청구시기 등]

(1) 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회 할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.

(2) 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 연계 심사가 가능하도록 다음의 기재방법에 의하여 월단위로 분할 청구할 수 있다.

- 청구구분란에 분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호 및 최초입원개시일을 기재한다.

마. [심사청구서]

(1) 일반병동(행위별수가 적용)과 완화의료병동(정액수가 적용)의 요양급여비용은 청구서를 각각 작성한다.

- 완화의료 수가 시범사업 시작일 이전부터 계속 입원한 환자의 시범사업 전‧후 요양급여비용은 분리하여 작성한다.

- 동일 환자의 일반병동과 완화의료병동 요양급여비용은 분리하여 작성한다.

 

※ 아래 그림에서 ①,②,③ 각 구분하여 작성

 

(2) (진료분야 구분) 종합전문요양기관과 종합병원의 완화의료병동 진료분은 ‘진료분야구분’란을 기재하지 않는다.

 

바. [명세서] 종합전문요양기관과 종합병원의 완화의료병동에 15일을 초과하여 입원한 경우에는 15일 전․후 요양급여비용은 명세서를 분리 작성한다.

 

사. [진료내역자료] 정액수가 적용 환자에게 제공한 행위별 진료 내역(의료행위‧약제‧치료재료 내역, “진료내역자료”)은 요양급여비용총액에 산입되지 않으나 해당 명세서의 L항 81목~94목에 반드시 기재한다.

 

2. 심사청구서 및 명세서 서식

 

가. [전자문서]

(1) 시범요양기관과 심사평가원이 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류 및 서식번호는 ‘작성요령 제1편제3장제14조(전자문서)’와 동일하다. 완화의료병동 환자의 요양급여비용명세서(MEDSHE)는 서식번호 H020(건강보험 의과 입원)과 H030(의료급여 의과 입원)을 사용한다.

(2) (1)항에서 정한 전자문서의 구조도는 「작성요령」(붙임 1) ‘건강보험 요양급여비용전자문서’와 같다.

 

3. 심사청구서 작성요령

 

항 목 명	항 목 설 명
진료분야구분	종합전문요양기관 및 종합병원의 요양급여비용명세서는 구분하여 기재. 단, 완화의료수가 시범요양기관의 완화의료병동 입원 요양급여비용명세서는 기재하지 않음 ▪진료 분야 구분 1: 내과분야 2: 외과분야 3: 산․소아청소년과분야 4: 안․이비인후과분야 5: 피부․비뇨기과분야 6: 치과
진료형태	B: 완화의료 정액 입원(의과)

 

※ 위 내용 이외의 나머지 기재사항은 행위별 청구와 동일

 

4.

항 목 명	항 목 설 명
서식번호	▪서식번호 H020：건강보험 의과 입원 요양급여비용명세서 H030：의료급여 의과 입원 명세서
정액‧정률구분	- 완화의료수가 시범요양기관 완화의료병동 입원요양급여비용명세서의 경우 정액수가 적용 기준(일반, 체감)을 기재 7 : 정액수가 적용(일반) 8 : 정액수가 적용(체감)
항번호	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 정액 및 포괄수가 S: 특수장비 V: 100분의 100본인부담 W: 비급여 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호                         목번호	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과‧정신과‧만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과) 보통처치외 처치항목 02: (치과) 절개외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 정액 및 포괄수가 01: 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

명세서 작성요령

※ 81목 ~ 94목은 진료내역 자료에 해당함

※ 위 내용 이외의 나머지 기재사항은 행위별 청구와 동일

 

 

 

5. 특정내역 작성요령

 

가. 명일련단위 : 행위별 청구와 동일

나. 줄번호단위 : 행위별 청구와 동일

다. 처방내역 줄번호단위 : 행위별 청구와 동일

라. 처방내역단위 : 행위별 청구와 동일

 

6. 보완청구 및 추가청구

 

가. 시범요양기관에서 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대하여는 해당사유를 보완하여 청구한다.

나. 시범요양기관이 요양급여비용을 지급 받은 명세서중 진료내역의 일부가 당초 청구시 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가로 청구한다.

다. 보완청구 및 추가청구시 기재하는 구분코드 등 청구방법은 행위별 청구와 동일하다.

 

※ 진료코드

기본코드(5자리)						산정코드(3자리)
A	P	3번째자리 (요양기관 종별)	4번째자리 (간호사가산)	5번째자리 (사회복지사가산 및 외박)	-	6번째자리 (입원퇴원시간 및 체감적용)
		1 종합전문 2 종합병원 3 병원 4 의원	0 기본 1 1등급 2 2등급	0 기본 1 사회복지사가산 9 외박		1 0-6시입원 2 18~24시퇴원 6 입원16일째부터