의료급여법 시행령 및 의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정 관련 Q & A

의료급여법 시행령 및 의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정 관련 Q & A

-대통령령 제21957 호(‘09.12.31), 보건복지가족부 고시 제2009-254,255 호(’09.12.31)-

연번	질 의	답 변
1	?중증환자 본인일부부담율 5% 인하?관련 중증환자”의 범위는?	○ 중증환자의 범위는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조제2항에 따라 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] 중증질환자 산정특례대상과 같음 ※ 별첨 참조
2	등록 암환자가 가정간호를 받는 경우 본인일부부담율은?	○ 등록 암환자가 가정간호를 받는 경우(V194)에도 본인일부부담율 5%를 적용함
3	중증환자 본인일부부담율 5% 적용은 중증환자의 식대에도 동일하게 적용되는 것인지?	○ 중증환자의 식대의 경우에도 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조에 따라 5%로 인하됨(1종․2종 모두 해당)
4	2종 중증환자 중 등록암환자의 제2차의료급여기관 외래진료시 본인일부부담금은?	○ 2종 등록암환자(V193)의 제2차의료급여기관 외래 진료 시 본인부담금은「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조제1항에 따른 만성질환자와 같이 1,000원(직접조제시 1,500원)을 부담하고 CT, MRI 또는 PET에 대하여는 별도 5%를 부담함. 이 경우 반드시 특정기호(V193)를 기재하여야 함
5	미등록 암환자의 본인일부부담금은?	○ 미등록 암환자 입원시에는 「의료급여법 시행령」제13조제1항 [별표]에 따른 본인일부부담금(입원 : 1종은 무료, 2종은 10%) 적용하며, 2종 미등록 암환자의 제2차의료급여기관 외래 진료시에는「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조제1항에 따라 1,000원(직접조제시 1,500원)을 부담하고 CT, MRI 또는 PET에 대하여는 별도 15%를 부담함. 이 경우 반드시 특정기호(V027)를 기재하여야 함
6	폐업 등으로 다른 의료급여기관에 입원하는 경우 진료와 관련된 진료기록일체를 인수한 경우란?	○ 정신질환자가 입원 중 병원측의 사정(폐업, 휴업, 병원내 공사 등)으로 동일장소 또는 다른 장소의 다른의료급여기관으로 이동하여 입원진료를 받는 경우(동일법인 내 이동 포함) 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 계속 입원진료로 보아 입원료 체감제를 적용함
7	정신과 입원료 차등제 관련 정신보건전문요원이 해당 업무와 타 업무를 병행할 경우 인력적용기준은?	○ 정신보건전문요원이 「정신보건법 시행령」제2조제1항에 따른 업무 외에 기타의 업무를 병행할 경우에는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」별표4 제5호가목(2)에 따라 인력 산정대상에서 제외함.
8	정신보건전문요원으로 해당업무를 전담하지 않을때의 통보서상 신고방법은?	○ 정신보건전문요원으로 해당업무와 타 업무를 병행할 경우 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 상에 정신보건전문 요원(비전담)으로 신고하여야 하며, 이 경우 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」별표4 제5호가목(2)에 따라 인력 산정대상에서 제외함.
9	중증환자의 명세서 분리작성 방법은?	○ 등록 암환자(V193,V194)는?09.11월(10% 적용),?09.12월(10%적용) 및 ‘10.1월(5% 적용) 진료분을 각각 분리 작성하고, 뇌혈관질환자(V191), 심장질환자(V192)는 ’09.12월분(10% 적용)과 ‘10.1월분(5% 적용)으로 반드시 각각 분리 작성해야 함.
10	본인부담 구분코드 “B005” 사용 대상은?	○ ‘10.3.1일 진료분부터 본인부담 구분코드 “B005”는 선택의료급여기관에서 의뢰된 환자의 경우에만 사용하는 코드이며, 공단 자격관리시스템 등을 통해 전송시에는 반드시 의뢰한 선택의료급여기관기호를 함께 전송하여야 함

 

※ 별첨

< 건강보험의 중증질환자 산정특례 대상 >

□ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상

구분	대 상	특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우	V193
2	〔별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V191
3	〔별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일	V192