신종인플루엔자A(H1N1) 관련 규정 및 질의응답 모음

 

신종인플루엔자 A(H1N1) 확진검사, 타미플루캅셀 등 관련 건강보험 급여기준 및 질의응답 등
	1179	|급여기준부   |2009-08-21
신종인플루엔자 A(H1N1) 확산에 신속하게 대처하기 위해 보건복지가족부 등에서 시달된 확진검사, 타미플루캅셀 등 관련 건강보험 급여기준 및 질의응답 등 종합정보 내용을 알려드리니 관련 업무에 참고하시기 바라며, 질병관리본부 운영지침 변경 등으로 인하여 일부 내용이 추가되거나 변경되는 경우에는 별도로 안내드릴 예정입니다. ▶ 신종인플루엔자 A(H1N1) 확진검사 급여기준 및 질의응답 ▶ 타미플루캅셀 인정기준 ▶ 타미플루캅셀 등 직접 조제 허용 규정 ▶ 무상 지원 타미플루캅셀 등 청구방법 및 작성예시 ▶ 신종인플루엔자 진단기관(32개)

 

신종인플루엔자A(H1N1) 관련 규정 및 질의응답 모음

 

 

 

1. 신종플루엔자A(H1N1) 확진검사 급여기준

 

 

구 분	준용 수가	비 고
○ Real-time RT-PCR	나597 역전사 이중 중합효소연쇄반응법-기타(1,462.06점) (수가코드 C6095006)	‘09.5.28부터 급여적용
○ Conventional RT-PCR	나596 역전사 중합효소연쇄반응법-기타(526.11점)(C5968006)	‘09.8.18부터 급여적용 (※기존 급여항목으로 H1N1 virus급여확대)
○ Multiplex RT-PCR	나597 역전사 이중 중합효소연쇄반응법-기타(1,462.06점) (C6096006)	‘09.8.18부터 급여적용 (※비급여→급여전환)

□ 급여대상 검사

 

□ 급여대상 환자

○ 급성 열성호흡기 질환이 있으면서,

- 입원 중인 환자(응급실 환자 포함)

- 신종인플루엔자 고위험군 환자

※고위험군 : 59개월이하 소아, 임산부, 65세이상 노인, 만성질환자,

추정․확진 환자를 진료한 의료인

- 신종인플루엔자 진단기준 의심사례 등 의사가 진단필요성 인정 시

- 상기 급여기준 이외 시행한 경우는 전액환자부담

 

□ 급여 적용기간

○ 신종인플루엔자 경계 및 심각단계에 한시 적용 (현, 경계경보단계)

 

□ 질의응답 (보험급여과-3185호,'09.8.20)

연번	질의	응답
1	다른 검사(나-469 바이러스항원검사) 등으로 신종인플루엔자 A(H1N1) 확진이 가능한지	보험급여과-3139호(‘09.8.17)에 의거 신종인플루엔자 A(H1N1)의 의심환자에 대한 Real time RT-PCR, Conventional RT-PCR, Multiplex RT-PCR 검사를 확진검사로 인정
2	확진검사법의 적용수가 (C6095, C5968, C6096) 산정시 전문의 판독 가산 적용 여부	나596 및 나597은 병리과, 진단검사의학과 전문의 또는 관련분야에 대하여 인증 받은 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치한 경우에 산정 가능한 수가로, 현행 건강보험 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시 제1부제2장 검사료 산정지침 (5)항에 의거 전문의 판독가산 산정 가능함 (산정코드 006 기재)
3	확진검사법 급여기준 중 대상환자 적응증에 모두 해당되어야 건강보험 적용이 가능한지 여부	세가지 적응증 중 한가지에 해당하면 건강보험 적용이 가능함
4	확진검사법 대상환자 적응증 중 “신종인플루엔자 A(H1N1) 진단기준의 의심사례, 추정환자 또는 지역사회 감염이 의심되는 경우 등 의사가 검사 필요성을 인정한 경우”란?	질병관리본부 「신종인플루엔자 환자 진료지침」의 “항바이러스제 투약 및 진단기준”에 따라 검사가 필요한 경우를 의미함.
5	확진검사법 중 multiplex RT-PCR와 Real time RT - PCR 등을 모두 실시한 경우 급여 인정 여부	확진 검사법 중 1종에 대해서만 급여로 인정함
6	“Multiplex RT - PCR 중 신종 인플루엔자A(H1N1) 포함한”의 의미는?	수종의 호흡기 바이러스를 한번에 진단하는 검사방법으로 Multiplex RT-PCR방법은 현재 비급여 항목으로 고시되어 있음.(노598 기타검사-호흡기바이러스[다중역전사중합효소연쇄반응]) 다만, 신종 인플루엔자A(H1N1)을 포함하여 여러 종류의 호흡기바이러스를 multiplex RT-PCR로 검사한 경우에는 바이러스종류 불문하고 나597-자 기타 소정점수를 산정하여 건강보험으로 적용하는 것임.
7	격리실입원료 인정여부	급성전염성질환인 신종인플루엔자A(H1N1)가 의심되어 격리가 필요하다는 의사의 의학적 판단에 따라 격리실 입원이 이루어진 경우에는 건강보험으로 적용
8	신종인플루엔자의 질병코드	J09(확인된 인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자)로 함

 

▶ 급여기준실 수가등재부(705-6265~7), 급여기준부(705-6962, 6484~5)로 문의

 

 

 

 

2. 타미플루캅셀 인정기준

 

□ 오셀타미비르 포스페이트(Oseltamivir phosphate) 경구제 (품명 : 타미플루캅셀) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2009-95호, ‘09.6.1시행)

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정 기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 -   ○ 인플루엔자주의보가 발표된 이후나 검사상 인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 경우에 고위험군 환자(1세이상 9세이하 소아, 65세이상, 면역저하, metabolic disorders, cardiac disease 등)에서 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한지 48시간 이내에 투여된 환자에만 요양급여를 인정함.   ○ 조류 또는 신종인플루엔자의 경우에는 허가사항 범위 내(치료 및 예방) 투여 시 요양급여를 인정함. 단, 예방적 투여 권고 대상은 아래와 같음. - 아 래 - 1. 추정 및 확진환자의 감염기(증상발현 1일 전부터 증상발현 후 7일)에 이와 밀접하게 접촉한 사람 중에 인플루엔자에 의한 합병증이 발생할 확률이 높 은 고 위험군(59개월 이하의 소아, 임신부, 65세 이상 노인, 만성질환이 있 는 사람) 2. 추정, 확진 환자를 진료한 보건의료인

 

▶ 약제관리실 약제기준부(705-9816~25)로 문의

 

 

3. 타미플루캅셀 등 직접 조제 허용 규정

 

□ 의사가 불가피하게 직접 조제하여야 할 필요가 있다고 인정되는 의약품에 관한 규정 (보건복지가족부 고시 제2009-147호, ‘09.8.18시행)

 

○ 목적 : 약사법 제23조제4항제6호 및 같은법 시행규칙 제12조제11호에 따라 의사가 불가피하게 직접 조제하여야 할 필요가 있다고 인정되는 의약품을 규정

○ 적용기간 : 인플루엔자 유행기간 중 보건복지가족부장관이 정한 기간에만 적용

○ 직접 조제가능 의약품 지정

1. 오셀타미비르 포스페이트(Oseltamivir phosphate) 경구제

2. 자나미비르(Zanamivir) 외용제

다만, 전염병예방법시행령 제4조의3에 따라 확보한 의약품을 전염병예방법 제23조제2항에 따른 전염병예방시설에 공급하여 해당 시설의 의사가 직접 조제하는 경우에 한함

 

 

 

4. 무상지원 타미플루캅셀 등 청구방법

 

※ 보건복지가족부는 치료거점 요양기관을 지정하여 국가비축 타미플루 캄셀을 무상공급 예정임 ※ 무상지원 약제 1. 오셀타미비르 포스페이트(Oseltamivir phosphate) 경구제 2. 자나미비르(Zanamivir) 외용제

 

□ 의료기관에서 진료후 타미플루캅셀을 원내조제․투약한 경우

○ 진료내역

- 약제 : 산정안함

- 조제료, 의약품관리료 등 : 투약일수만큼 산정함

○ 특정내역

- 명일련단위 특정내역 'MT998(100/100진료(조제)내역)'란을 활용

(기 고시된 특정내역 중 즉시 적용가능한 특정내역 코드를 적용)

 

□ 의료기관에서 진료후 타미플루캅셀을 원외처방하고 약국에서 처방조제한 경우

○ 처방내역

- 의료기관에서 처방한 내역을 기재

○ 조제내역

- 약제 : 산정안함

- 조제료 : 투약일수만큼 산정함

○ 특정내역

- 명일련단위 특정내역 'MT998(100/100진료(조제)내역)'란을 활용

(기 고시된 특정내역 중 즉시 적용가능한 특정내역 코드를 적용)

 

□ 작성예시

[예시1] 의료기관에서 타미플루캅셀75mg(E01840561)을 1일 1정씩 7일분을 무상지원으로

원내조제투약한 경우

- ‘특정내역(기재)’란에 기재하며, 의약품관리료 등의 관련 수가는 요양급여비용으로 산정

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 진료내역 및 특정내역 기재란 -

항	목	코드 구분		코 드			단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01 01 03 03	02 03 01 01	1 1 3 1		AA257 AL507 A43800491 J5070		재진진찰료 외래환자의약품관리료(7일분) 타이레놀정 외래환자조제복약지도료(7일분)	12,570 180 33 2,490	1 1 1 1	1 1 3 1	1 1 3 1	12,570 180 297 2,490
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분		특정내역
1					MT998		3/E01840561/0000100/007/

▶ 서면으로 청구하는 경우

코드	분류(예외구분코드)	단가	1회투약량	일투	총투	금액
AA257 AL507 A43800491 J5070	재진진찰료 외래환자의약품관리료(7일분) 타이레놀정 외래환자조제복약지도료(7일분)	12,570 180 33 2,490	1 1 1 1	1 1 3 1	1 1 7 1	12,570 180 693 2,490
특정내역	F, E01840561 타미플루캅셀, 1, 7

- 진료내역 및 특정내역 기재란 -

 

 

[예시2] 약국에서 타미플루캅셀75mg(E01840561)을 1일 1정씩 7일분을 무상지원으로 처방조제한 경우

- ‘처방내역(사항)’란: 처방내역을 모두 기재(타미플루 포함)

- ‘특정내역(기재)’란: 무상지원 타미플루 조제내역 기재

- 조제료 등의 관련 수가: 요양급여비용으로 산정

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- 처방내역 -

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E01840561	타이레놀정 타미플루캅셀75mg	1 1	3 1	3 7

 

- 조제내역 및 특정내역 기재란 -

항	목	조제구분	코드구분	코 드			단가	1회 투약량	일투	총투	금액
01 02 02 02 02 02	01 01 01 01 01 01		3 1 1 1 1 1	A43800491 Z1000 Z2000 Z3000 Z4107 Z5070	타이레놀정 약국관리료 조제기본료 복약지도료 내복약조제료(7일분) 의약품관리료(7일분)		33 600 540 650 2,780 880	1 1 1 1 1 1	3 1 1 1 1 1	3 1 1 1 1 1	297 600 540 650 2,780 880
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
1						MT998		3/E01840561/0000100/007/

 

 

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

- 처방내역 -

코드	약품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
A43800491 E01840561	타이레놀정 타미플루캅셀75mg	1 1	3 1	3 7

- 조제내역 및 특정내역 기재란 -

코드	(예외구분코드)분류	단가	1회투약량	일투	총투	금액
A43800491 Z1000 Z2000 Z3000 Z4107 Z5226	타이레놀정 약국관리료 조제기본료 복약지도료 내복약조제료(7일분) 의약품관리료(7일분)	33 600 540 650 2,780 880	1 1 1 1 1 1	3 1 1 1 1 1	3 1 1 1 1 1	297 600 540 650 2,780 880
특정내역	F, E01840561 타미플루캅셀, 1, 7

※ 처방기관 청구방법은 변동없음

 

▶ 심사기획실 심사전산개발부(705-6489~92)로 문의

 

 

 

5. 신종인플루엔자 진단기관 및 거점치료병원

 

□ 신종인를루엔자 진단기관(총 31개소) 명단

 

공공기관 명 (17개소)	민간 의료기관명 (14개소)
서울시보건환경연구원	고려대학교 의과대학 구로병원
경기도보건환경연구원	서울대학교 병원
제주환경자원연구원	고려대학교 의과대학 안암병원
인천시보건환경연구원	성균관대학교 의과대학 강북삼성병원
대전시보건환경연구원	순천향대학교병원(서울)
대구시보건환경연구원	순천향대학교 부천병원
울산시보건환경연구원	양산부산대학교병원
광주시보건환경연구원	녹십자의료재단
부산시보건환경연구원	네오딘의학연구소
강원보건환경연구원	삼광의료재단
충북보건환경연구원	울산 동강병원
충남보건환경연구원	세브란스병원
경북보건환경연구원	가톨릭의과대학교 서울성모병원
경남보건환경연구원	서울의과학연구소
전북보건환경연구원
전남보건환경연구원
경기북부보건환경연구원