청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령2009-128호(7.1)

보건복지가족부 고시 제2009 - 128호

 

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지가족부 고시 제2009-100호, 2009.6.2)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

 

2009년 7월 2일

보 건 복 지 가 족 부 장 관

 

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

제1편 제23조제1호나의 제8항을 다음과 같이 한다.

⑧ 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 J

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1)의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재하며, 보훈병원 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 1차 명세서 심결공단부담금을 기재

 

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(2)의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

 

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(3)의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

 

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 4에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 다만, 보훈 감면환자의 경우 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈 국비환자인 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(4)의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(5)의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	의료급여법 시행령 별표에 의한 본인일부부담금에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 - 의료급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본 인일부부담금을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	의료급여비용총액에서 의료급여법 시행령 별표에 의한 본인일부부담금 및 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항 중 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	9(10)	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표3에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(5)의 1)명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)의 청구사항 중 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표3(정신과 정액의 경우 의료급여법 시행령 별표)에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	9(10)	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표3(정신과 정액의 경우 의료급여법 시행령 별표)에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격 자인 경우에는 ‘0’으로 기재

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(6)의 1)명세서 일반내역(약국)의 청구사항 중 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	9(10)	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표4에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 다만, 보훈 감면환자의 경우 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, 보훈 국비환자인 경우에는 ‘0’으로 기재

 

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호의 라목 및 마목을 다음과 한다.

라. “본인일부부담금”란은 국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다(단, 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재).

또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고

국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외),

차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,

보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

마. “청구액”란은 “13. 요양급여비용 총액”에서 국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의한 “14. 본인일부부담금”을 공제한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 “13. 요양급여비용 총액”에서 “14. 본인일부부담금”과 “20. 장애인의료비”를 공제한 금액으로 기재한다. 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

별첨3 Ⅱ.요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호의 라목을 다음과 같이 한다.

라. 의료법 제32조의 3(시설 등의 공동이용)에 규정에 의거 개원의 참여에 의해 개방병원에서 이루어진 입원 및 외래 수술 등의 진료인 경우에는 「상해외인」란에 개방병원 진료구분자 “P”를 기재한다. 또한, 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 “J”를 기재한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부담금에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

 

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부담금에서 10 원 미만 절사한 금액으로 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액	9(10)	요양급여비용총액에서 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’ 으로 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다목의 본인일부부담금 및 청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

 

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪(생략) ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재

별표 8의 제1호의 MT001란을 다음과 같이 한다.

 

 

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(특정내역 구분코드의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 6월 1일 진료분부터 적용한다.

제3조(본인일부부담금에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2009년 7월 1일 진료분부터 적용한다.