의료급여 개정내용08.-84호

 

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개정사유

 ○ 의료급여 정신과 정신질환 정액수가 인상 및 의료급여 정신질환자에 대한

서비스 질 개선을 위한 의료인 등 인력확보수준에 따른 수가 차등제 실시

 ○ 장기요양기관에서 촉탁의 또는 협약의료기관 의사의 처방전 발행에 대한

    의료급여비용 청구방법을 정함

○ 기타 가정간호시 본인일부부담금 산정방법에 대한 문구정리 등

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주요 개정내용

 

 

 ❑ 정신질환 정액수가 인상

현 행		개 정
입 원 수 가	입원기간   진료기관 입원후 1~180일 입원후 181·360일 입원후  361일이상 국ㆍ공립병원 8,560원 8,560원 8,560원 지방공사 및 사립정신요양병원 26,820원 25,950원 25,080원 민간위탁공립 정신병원 29,800원 28,770원 27,720원 사립진료기관 30,800원 29,710원 28,610원	입원기간    기관등급 1일당 정액수가 입원후 1-180일 입원후 181-360일 입원후 361일 이상 G1 51,000원 (AR311) 48,450원 (AR321) 45,900원 (AR331) G2 47,000원 (AR312) 44,650원 (AR322) 42,300원 (AR332) G3 37,000원 (AR313) 35,150원 (AR323) 33,300원 (AR333) G4 33,000원 (AR314) 31,350원 (AR324) 29,700원 (AR334) G5 30,800원 (AR315) 29,260원 (AR325) 27,720원 (AR335)
외박수가	의료급여 기관 국ㆍ공립 병원 지방공사 및 사립정신 요양병원 민간위탁 공립정신 병원 사립 진료 기관 1일당 정액수가 1,460원 4,200원 5,000원 5,270원	기관 등급 G1 G2 G3 G4 G5 1일당 정액 수가 9,100원 (AR401) 8,400원 (AR402) 6,600원 (AR403) 5,900원 (AR404) 5,500원 (AR405)
낮병동	의료 급여 기관 국ㆍ공립 병원 지방공사 및 사립정신 요양병원 민간위탁 공립정신 병원 사립 진료기관 1일당  정액 수가 5,570원 13,880원 15,800원 16,450원	기관 등급 G1 G2 G3 G4 G5 1일당 정액 수가 36,000원 (AR201) 33,000원 ((AR202) 26,000원 (AR203) 23,000원 (AR204) 22,000원 (AR205)
외래	내원일당(투약일당) 2,520원	정신질환 외래 정액수가 정신질환 외래정액수가 (보호자내원) 투약1일당 정액수가 투약1일당 정액수가 (보호자내원) 2,770원 (AR100) 2,770원 (AR101) 2,770원 (AR500) 2,770원 (AR501)

❑ 의료인 등 인력확보 수준에 따라 수가 차등제 실시

○ 기관등급을 5등급으로 분류 수가 차등

    - 인력 확보수준에 따라 의료급여 정신과 정액수가 청구기관을 5등급으로 분류

       ▶ G1～G5(입원수가, 외박수가, 낮병동수가 해당)

< 의료인 등 인력확보수준에 따른 기관등급 산정표 >

기관 등급	기관 등급별 점수	인력별  배점	기여 가중치
			0.5	0.35	0.15
			정신과 의사 1인당 입원환자	정신과 간호사  1인당 입원환자	정신보건전문요원 1인당 입원환자
G1	5점	5점	21명 미만	6명 미만	51명 미만
G2	3점 이상 -5점 미만	4점	21명 이상 -41명 미만	6명 이상 -10명 미만	51명 이상 -76명 미만
		3점	41명 이상 -61명 미만	10명 이상 -14명 미만	76명 이상 -101명 미만
G3	2점 이상 -3점 미만	2점	61명 이상 -81명 미만	14명 이상 -18명 미만	101명 이상 -126명 미만
G4	1점 이상 -2점 미만	1점	81명 이상 -101명 미만	18명 이상 -22명 미만	126명 이상 -151명 미만
G5	1점 미만	0점	101명 이상	22명 이상	151명 이상

 

  ○ 외박수가 및 낮병동수가의 기관등급 적용

    - 입원수가와 동일한 기관등급 적용하여 수가 산정

  ○ 입원병실을 운영하지 않고 낮병동만 운영하는 경우 기관등급 산정

    - 1차의료급여기관은 기관등급 G4 산정, 그 외 기관은 G3로 산정 

  ○ 의료급여기관 종별 산정가능 기관등급

  

종별	1차의료급여기관 (의원)	2차의료급여기관 (병원, 종합병원)	3차의료급여기관
기관등급 산정범위	G4～G5	G2～G5	G1～G5

❑ “의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서” 작성 제출

○ 통보서에 의한 기관등급을 적용하여 수가 산정

   - 정신과 의사 등 인력현황을 정보통신망으로 심사평가원에 제출

    - 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서”를 정보통신망으로 심사평가원에 제출

      

인력 및 환자수 산정 대상기간			통보서 제출	기관등급 적용기간
대상분기	정신과 의사, 정신보건전문요원 및 입원환자수	정신과 간호인력
1/4분기	12/15~3/14	1/15, 2/15, 3/15	3.20	4/1~6/30
2/4분기	3/15~6/14	4/15, 5/15, 6/15	6.20	7/1~9/30
3/4분기	6/15~9/14	7/15, 8/15, 9/15	9.20	10/1~12/31
4/4분기	9/15~12/14	10/15,11/15, 12/15	12.20	1/1~3/31

         

  ○ 통보서를 제출하지 않은 경우 기관등급 산정

    - 통보서 미제출 기관은 입원수가, 외박수가, 낮병동수가 모두 기관등급 G5로 산정

❑ 정신요법료 실시기준 강화

    

기관등급	G1, G2	G3	G4, G5
실시횟수	1주일에 4회 이상 (개인정신치료  2회 이상 포함)	1주일에 3회 이상 (개인정신치료 1회 이상 포함)	1주일에 2회 이상 (개인정신치료 1회 이상 포함)

❑ 청구방법 및 청구매체 단계별 변경

   1단계 : ‘08.10.1일 진료분부터 시행   

   ○ 수가적용

     - 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급에 해당되는 수가 적용

   ○ 청구방법

     

구분	내 용
진료일자	‘08.10.1일 ~ ’08.12.31일
명세서 기재내용	인상된 수가적용(수가코드 미기재) ▶ 입․내원일수 및 투약일수에 따른 의료급여비용총액 기재

   ○ 청구매체

     - 서면기관인 경우 ‘08.12.31일 진료분까지 기존 서면서식 사용

     - EDI 및 전산매체 기관인 경우 ‘08.12.31 청구분까지 기존 서식 사용

   2단계 : ‘09.1.1일 진료분부터 시행

   ○ 수가적용

     - 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급에 해당되는 수가 적용 및

수가코드 기재

   ○ 청구방법

      

구분	내 용
진료일자	‘09.1.1일 이후 진료분부터~
명세서 기재내용	인상된 수가적용(수가코드 기재) + 행위별 진료내역 기재 -수가코드, 단가, 일투, 총투, 총금액 등 기재

     ▶ ‘09.1.1일 이후 청구되는 ’09.1.1일 진료분부터 정신과 정액수가에 포함된

진료내역 행위별로 별도 기재

  ⇒ 상대가치점수표 및 건강보험 작성요령에 따라 적용하되, 입원료와

식대는 의료급여수가기준에 따라 적용

▶ 특정내역기재란 발생단위 구분 중 명세서단위에 특정내역 신설

  ⇒ 입원유형, 퇴원유형 및 퇴원 후 거주지 정보 기재

   ○ 청구매체

    - EDI 및 전산매체 기관인 경우 ‘09.1.1일 이후 청구분부터 신서식 사용

(’09.1.1일 이후 서면서식 폐지되므로 서면청구기관은 청구매체를 EDI

또는 전산매체로 청구매체 변경해야 함)

❊ “건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령” 2008.8월 중 고시 예정

(2008.08.01)_보험 제2008-406호 붙임(서식).hwp

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(2008.08.01)_보험 제2008-406호 붙임(고시개정문 2008-265호).hwp

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(2008.08.01)_보험 제2008-406호 붙임(신구조문대비표).hwp

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