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1 |
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시행령․시행규칙 주요 개정내용(2008.4.1 시행) |
가.「의료급여법 시행령」일부 개정(대통령령 제20612호, 2008.2.19 공포)
□ 의료급여 수급권자 외래진료시 본인일부부담금 변경(시행령 별표)
≪예시≫ 의원급 외래진료시 본인부담금
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현행 |
개정 | ||
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처방전 발행 없는 외래진료 |
그 밖의 외래진료 |
직접 조제 |
그 밖의 외래진료 |
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1,500원 |
1,000원 |
1,500원 |
1,000원 |
▶ 1종 본인부담 면제대상자는 외래진료시 현행과 동일하게 본인부담 없음
※ 그 밖의 외래진료란?
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현행 |
개정 |
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� 원외처방전(o) � 직접조제(o)+원외처방전(o)
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� 직접조제(×) + 원외처방전(o) � 직접조제(o) + 원외처방전(o) � 직접조제(×) + 원외처방전(×)인 외래 진료 |
□ 차상위 희귀난치성질환자 건강보험 가입자로 전환(영 제2조제2호 삭제)
나.「의료급여법 시행규칙」일부 개정(보건복지부령 제441호, 2008.2.28 공포)
□ 시행규칙 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) 제2항 신설
- 의료급여와 건강보험에서 지급받은 행위, 약제, 치료재료 등의 지급내역을 통합해서 관리할 수 있는 근거 마련
□ 시행규칙 제8조의2(의료급여일수의 상한) 개정
- 의료급여 수급권자의 각 질환군별 급여상한일수를 365일로 통일하여 운영하기위해 정신 및 행동장애 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환에 상한일수 30일을 추가하는 단서 조항이 삭제되었음
※ 별첨자료 참조(외래 본인일부부담금 및 보건복지부 보도자료)
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2 |
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의료급여수가의 기준 및 일반기준 주요 개정내용 - 보건복지부고시 제2008-30호, 2008.2.28 고시, 2008.4.1 시행 - |
□ 의료급여수가기준 제17조(만성질환자 및 중증환자에 대한 의료급여) 제1항제4호 해당 상병코드 추가
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현행 |
개정 |
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암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료 |
암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료 |
※ 2종 만성질환자 제2차의료급여기관 외래 진료시 본인부담금 완화 범위 확대
- 해당상병코드로 진료시 15%(중증환자 10%) → 1,000원(또는 1,500원) 본인부담
□ 의료급여수가기준 제17조의2(희귀난치성 질환 범위) 관련 조항 변경
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현행 |
개정 |
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영 제2조제2호에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환”은 별표 2와 같다. |
영 제3조제2항제1호라목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환”은 별표 2와 같다. |
※ 차상위 희귀난치성질환자가 2008.4.1일자로 건강보험 가입자로 전환되면서 시행령 제2조제2호가 삭제되었으며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “희귀난치성 질환”범위관련 근거를 시행령 제3조제2항제1호 라목에서 규정하고 있음
□ 의료급여수가기준 제22조(상한일수 30일을 추가하는 질환) 제목 및 관련 조항 변경
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현행 |
개정 |
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제22조(상한일수 30일을 추가하는 질환)
규칙 제8조의2제1항 단서의 규정중 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환”은 다음 각호와 같다.(괄호안은 한국표준질병사인분류에 의한 상병분류기호를 말한다.) 1 ~ 13. (생략) |
제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환) 규칙 제8조의2제1항제2호에 따라 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환”은 다음 각호와 같다.(괄호안은 한국표준질병사인분류에 의한 상병분류기호를 말한다.) 1 ~ 13. (현행과 같음) |
※ 의료급여 수급권자의 각 질환군별 급여상한일수를 365일로 통일하여 운영하기 위해 시행규칙 제8조의2가 개정됨에 따라 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환”에 상한일수 30일을 추가하는 단서 조항 삭제
□ 의료급여비용 청구방법 일부 개정
〈서면〉
○ 제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령 가.(1) 제2항 및 제3항 변경
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현행 |
개정 |
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외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부에 따라 상이하므로 처방전 교부횟수를 반드시 기재하여야 한다.
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외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회방문당 처방전 발행여부 또는 직접 조제 여부에 따라 상이하므로, 처방전을 발행한 경우 “처방전 교부횟수”를 기재하고, 처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수를 기재하되, 처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 ”직접 조제 횟수“를 기재하지 아니한다. |
○ 외래진료시 본인부담금 변경관련 명세서에「직접 조제 횟수」란 신설
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대상명세서 |
기재방법 |
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� 의과, 치과, 한방, 정신과정액 외래명세서 - 별지 제5호 서식, 별지 제5-1호 서식, 별지 제7호 서식, 별지 제7-1호 서식, 별지 제13호 서식, 별지 제15호 서식, 별지 제15-1호 서식 |
원외처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우「직접 조제 횟수」란에 “직접 조제 횟수” 기재
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※ 2008.4.1일 진료분부터 적용하되, 종전 고시에 의한 서면서식을 2008년 5월 31일까지 사용 가능
- 종전 서식 사용시 명세서 여백에 『고무인』을 찍고 「직접 조제 횟수」란에 직접 조제한 횟수를 기재하여야 함
〈 EDI, 전산매체〉
○ 명세서특정내역「MT020」란 신설
- MT020에 “직접 조제 횟수” 기재 (2008.3월 고시 예정)
《예시》직접 조제시 청구매체별 명세서 기재방법
▶ 2008년 4월에 외래에 3회 내원하여 원외처방전 1회, 직접 조제 2회 실시한 경우
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청구매체 |
기재 방법 |
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EDI, 전산매체 |
처방전 교부번호 기재 특정내역란 MT020에 직접 조제한 횟수 [02] 기재 |
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서면 |
명세서 처방전 횟수란에 [1] 기재하고, 처방전교부번호 기재 명세서 직접 조제 횟수란에 직접 조제한 횟수 [2] 기재 |
※ 직접 조제 횟수는 원외처방전 발행 없이 단독으로 직접 조제한 경우에만 기재하여야 하며, 원외처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우는 직접 조제 횟수를 기재하지 않음
(별첨 1)
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의료급여 수급권자 외래 본인일부부담금(‘08.4.1 시행) |
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종별 |
구분 |
의원 및 보건의료원 |
2차 의료급여기관 |
3차 의료급여기관 | ||
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1종 |
그 밖의 외래진료1) |
1,000원 |
1,500원 |
2,000원 | ||
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직접 조제 |
1,500원 |
2,000원 |
2,500원 | |||
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CT, MRI, PET 등 |
특수장비 총액의 5% |
특수장비 총액의 5% |
특수장비 총액의 5% | |||
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2종 |
기본
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그 밖의 외래진료 |
1,000원 |
의료급여비용 총액의 15% |
의료급여비용 총액의 15% | |
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직접 조제 |
1,500원 | |||||
|
CT, MRI, PET 등 |
특수장비 총액의 15% | |||||
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장애인 |
그 밖의 외래진료 |
250원 |
(종별:8) 750원은 장애인 의료비에서 지급 |
의료급여비용 총액의 15%
(종별 6 - 장애인 의료비에서 부담 ) |
의료급여비용 총액의 15%
(종별 6 - 장애인 의료비에서 부담 ) | |
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직접 조제 |
750원 | |||||
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CT, MRI, PET 등 |
특수장비 총액의 15% | |||||
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중증환자 V193 |
그 밖의 외래진료 |
1,000원 |
1,000원 |
의료급여비용 총액의 10% | ||
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직접 조제 |
1,500원 |
1,500원 | ||||
|
CT, MRI, PET 등 |
특수장비 총액의 10% |
특수장비 총액의 10% | ||||
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만성질환자 (의료급여수가기준 및 일반기준 제17조)2) |
그 밖의 외래진료 |
1,000원 |
1,000원 |
의료급여비용 총액의 15% | ||
|
직접조제 |
1,500원 |
1,500원 | ||||
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CT, MRI, PET 등 |
특수장비 총액의 15% |
특수장비 총액의 15% | ||||
※ 1종 본인부담 면제대상자는 외래진료시 현행과 동일하게 본인부담 없음
(별첨2)
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보도자료 |
배 포 일 |
2월18일 |
매 수 |
총5매 |
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보도일시 |
2월19일(화)조간 | ||||
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기초의료보장팀 |
팀 장 |
전병왕 |
전 화 |
02)2110-6235 지역번호 없이 129 | |
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사 무 관 |
김혜래 |
|
hrkim99@mohw.go.kr | ||
의료급여 수급권자 본인부담 완화 등
- 의료급여법 시행령 개정 공포 -
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<주 요 내 용> |
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□ 보건복지부(장관 변재진)는 2. 19일 의료급여 수급권자 본인부담금 부과기준 합리화, 차상위계층 희귀난치성질환자 건강보험 전환 등을 주요 내용으로 하는 의료급여법 시행령을 공포하고, ‘08년 4월 1일부터 시행한다고 밝혔다.
□ 개정된 의료급여법 시행령의 주요 내용은 다음과 같다.
○ 첫째, 의료급여 수급권자의 본인부담금 부과기준을 합리화 하였다.
- 현행 의료급여 제도는 병의원 진료시 처방전을 발급받은 경우보다 처방전을 발급받지 않은 경우에 더 높은 본인부담금을 부과하여, 불합리하다는 지적을 받아왔다. * 의료급여 : 처방전 미발급시 500원 추가부담 건강보험 : 처방전 발급여부와 관계없이 총요양급여비용의 정률 부담 (의원 30%, 병원 35% ～ 40%, 종합병원 45% ～ 50% 등)
- 의약품이 불필요한 증상에 처방전을 교부하지 않은 것을 이유로 본인부담금이 높아지는 것은 타당하지 않다는 것이다.
- 이를 개선하기 위해서 처방전 발급여부에 관계없이 동일한 본인부담금을 부과하도록 본인부담금 부과기준을 일부 완화하였다. * 단, 병의원에서 원내조제를 한 경우에는 종전과 같은 수준의 본인부담 유지
< 본인부담 예시 >
○ 둘째, 차상위계층 희귀난치성질환자를 의료급여 대상에서 제외하여 건강보험 가입자로 전환하였다.
- ‘04년부터 차상위계층 가구원 중 희귀난치성질환을 가진 개인에 대해서만 의료급여를 적용해 왔으나, 이들을 건강보험 가입자인 다른 세대원과 통합하여 관리하도록 의료보장체계를 정비하였다.
- 이번에 건강보험으로 전환되는 대상자는 병의원을 이용할 때 의료급여에서 부담하던 비용만 부담토록 하여 추가적인 경제부담이 발생하지 않도록 건강보험 제도를 함께 개선하였다. * 본인부담 특례를 내용으로 국민건강보험법 시행령 함께 공포․시행 - 전환된 차상위 희귀난치성질환자는 입원․외래 본인부담 면제, 식대는 20% 본인부담(전환대상자들의 본인부담금 지원금은 국고부담) * 전환대상자(차상위 희귀난치성질환자) : ‘08. 1. 31일 현재 18,095명
- 건강보험으로의 전환에 따라 향후 차상위 희귀난치성질환자에 대한 의료지원사업은 시․군․구가 아닌 국민건강보험공단에서 수행하게 되며, * 단, ‘08년 신규 차상위 희귀난치성질환자의 경우 “시․군․구에 신청 → 시군구 소득․재산 조사 → 국민건강보험공단 대상자 선정” - 신규대상자는 국민건강보험공단에서 지속적으로 선정․보호해 나가게 된다.
[ 붙임 ] : 의료급여 본인부담제 설명자료
□ 의료급여 본인부담제
○ 의료급여 수급권자가 병의원을 이용할 경우, 그 진료비용의 일부를 수진자가 부담토록 하는 제도
- 의료급여 종별(1종, 2종), 진료형태(입원․외래), 의료기관 종별에 따라 본인부담 차등 적용
* 1종 수급권자 : 국민기초생활보장법상 수급자 중 근로무능력 세대, 차상위 희귀난치성질환자, 국가유공자․입양아동 등 타법지원자 2종 수급권자 : 국민기초생활보장법상 수급자 중 근로능력 세대, 차상위 만성질환자 및 18세 미만 아동
○ 현행 본인부담 수준
- 1종 수급권자
※ 처방전 미발행에는 병의원 원내조제 포함(원내조제와 처방전 발행이 모두 이루어진 경우 1,000원 부담) 약국 직접조제시 900원, 보건기관 본인부담 없음
- 2종 수급권자
※ 원내조제 및 약국 직접조제 등 1종과 동일
○ 개정 본인부담 수준
- 1종 수급권자
※ 원내조제와 처방전 발행이 모두 이루어진 경우 1,000원 약국 직접조제시 900원, 보건기관 본인부담 없음
- 2종 수급권자
※ 원내조제 및 약국 직접조제 등 1종과 동일
○ 제도개선의 기대효과
- 의약품이 필요하지 않은 진료의 경우 본인부담금이 500원(의원급은 본인부담금의 30% 이상 인하 효과) 인하되므로, 수급권자들의 진료비 부담을 완화할 수 있을 것임
< 참고 > : 원내조제가 가능한 경우
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보도자료 |
배 포 일 |
2월27일 |
매 수 |
총3매 |
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보도일시 |
2월28일(목)조간 | ||||
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기초의료보장팀 |
팀 장 |
전병왕 |
전 화 |
02)2110-6235 지역번호 없이 129 | |
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사 무 관 |
김혜래 |
|
hrkim99@mohw.go.kr | ||
의료급여 수급권자 급여상한일수 조정 등
- 의료급여법 시행규칙 개정 공포 -
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<주 요 내 용> |
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□ 보건복지부(장관 변재진)는 2. 28일 의료급여 수급권자의 급여상한일수 조정 및 건강보험과의 수급내역 연계를 주요 내용으로 하는 의료급여법 시행규칙을 공포하고, ‘08년 4월 1일부터 시행한다고 밝혔다.
□ 개정된 의료급여법 시행규칙의 주요 내용은 다음과 같다.
○ 첫째, 의료급여 수급권자의 각 질환군별 급여상한일수를 365일로 통일하여 운영한다.
- 현재 의료급여 수급권자의 연간 급여일수는 혈우병, 백혈병 등 107개 희귀난치성질환의 경우에는 각각 365일, 당뇨병, 고혈압 등 11개 고시질환(만성질환)의 경우에는 각각 395일, 그 이외의 질환은 모두 합하여 365일이 인정되고 있다.
* 급여상한일수 : 의료급여 수급권자가 1년동안 의료급여로 진료를 받을 수 있는 급여일수(수급권자의 외래방문일수, 투약일수, 입원일수 등 합산)
- 각 질환군별 급여상한일수를 초과해서 진료를 받아야 하는 경우 급여일수 연장승인 가능
- 만성질환에 30일의 추가 급여일수를 인정한 것은 종전에 모든 질환의 급여일수를 합해서 상한일수를 적용하여 만성질환자가 급여상한일수 초과로 인해 의료급여 적용이 제한되는 것을 완화하기 위한 것이었다.
* 만성질환자의 경우 병의원을 자주 방문해야 하고, 적절한 투약 등 꾸준한 관리를 위해서 급여상한일수인 365일을 거의 모두 사용해야 하므로, 다른 질환에 대한 진료가 어려움(연장승인은 가능)
- 그러나, 작년 7월 107개 희귀난치성질환과 11개 고시질환은 질환별로 급여일수를 각각 계산하도록 완화하여 해당 질환들의 급여일수가 연장되는 효과가 있으므로,
- 만성질환의 급여상한일수도 다른 질환군과 동일하게 365일로 조정하였다.
○ 둘째, 의료급여와 건강보험에서 지급받은 약제, 치료재료 등의 지급내역을 통합해서 관리할 수 있는 근거를 마련하였다.
- 의료급여와 건강보험에는 인공와우(인공달팽이관), 일부 항암제 등 1인당 평생 지급범위를 제한하는 약제, 치료재료 등이 있는데
- 종전에는 건강보험 가입자였다가 의료급여 수급권자로 자격이 변동되면 기존의 자격으로 지급받은 내역이 연계되지 않아 1인당 지급범위를 초과하여 급여를 받는 경우가 발생할 수 있었다.
* 건강보험 가입자일 때 인공와우를 1개 지급받고, 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 후 인공와우를 1개 추가로 지급받을 수 있음
- 이로 인해 의료급여 자격만 유지하고 있었던 수급권자와 건강보험에서 전환된 수급권자 간 형평성이 저해될 수 있으므로,
- 이를 개선하여 의료급여와 건강보험 간에 자격변동이 있더라도 각각의 제도에서 지급받은 내역들을 통합하여 급여범위를 관리하게 되었다.
* 건강보험도 의료급여와의 급여내역 연계를 내용으로 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 개정․시행 중(‘08. 1. 1)
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