2007.7.1의료급여 제도개선

 1. 개 요

 가. 목 적

 ○ 1종수급권자의 의료 이용시 비용의식 제고를 통해 적정의료이용을 유도함으로써 의료급여제도의 건전성 제고

 ○ 외래진료시 본인부담제 도입에 따라 의료비 충당비용을 사전에 지원하여 의료접근성 보장

 나. 법적 근거

  ○ 의료급여법 제10조(급여비용의 부담)

  ○ 의료급여법 제26조(기금의 관리 및 운용)

  ○ 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담)

  ○ 의료급여법 시행규칙 제19조의4(급여비용의 본인부담면제 등)

  ○ 의료급여법 시행규칙 제28조(기금의 관리․운용)

  ○ 의료급여법 시행규칙 별표1

 다. 기본 방향

  ○ 의료급여기관 외래진료시 최소한의 본인부담 부과

  ○ 본인부담제 도입에 따라 경제적 부담을 지원하되, 인센티브 효과가 나타날 수 있는 수준으로 정함

2. 건강생활유지비 지원

 가. 목적

 ○ 1종수급권자의 외래진료시 본인부담제 도입에 따라 사전에 의료비 충당 등을 위하여 비용(이하 “건강생활유지비”라 한다)을 지원¹⁾

 ○ 건강생활유지비는 인센티브가 나타날 수 있는 수준으로 지원하여 수급권자가 스스로 건강관리를 할 수 있도록 유도

 나. 건강생활유지비 지원대상

 ○ 1종수급권자 전체

   - 본인부담면제자²⁾, 급여제한자의 경우에는 건강생활유지비 지원 제외

   - 현역사병, 전투경찰 등 군복무자는 복무기간 동안 매년 1월분 지원³⁾

 다. 건강생활유지비 지원금액

 ○ 1인당 매월 6천원 지원⁴⁾

   - 수급권 자격취득일이 포함된 월은 6천원 지급

   - 건강생활유지비는 현금으로 지급하지 않고, 공단에서 수급권자별 가상계좌에 매월 1일에 입금

 ○ 건강생활유지비 지급 중지

   - 의료급여 수급권 상실, 1종수급권자에서 2종수급권자로 종별변경, 1종수급권자 중 본인부담 면제자로 된 경우

   - 지급중지일이 포함된 월은 6천원 지급(일할 계산 안함)

 ○ 의료급여 수급권을 소급하여 취득하는 경우

   - (보장기관) 수급권 취득일부터 건강생활유지비를 소급 산정하여 당월분을 제외한 금액을 당해 수급권자의 계좌로 입금

   - (공단) 자격변동에 따른 본인부담금을 정산하고, 당해 수급권자의 가상계좌에 당월분에 해당하는 금액을 입금⁵⁾⁶⁾ 

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1) 의료급여법 시행규칙 제28조제7항제1호

2) 본인부담면제자는 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 시행규칙 제8조의2제3항 또는 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자(시행령 별표 제1호다목, 참조 p.6)

3) 현역사병, 전투경찰 등 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호가목(6)에 따른 의료급여 수급권자인 군 복무자는 복무기간 중 휴가기간을 고려하여 건강생활유지비를 지원하되, 보장기관에서의 관리문제를 고려하여 다음과 같은 방식으로 건강생활유지비를 지원

   - 입대연도 해당월에 1월분 지급, 매년 1월 1일에 1월분을 가상계좌에 입금

   - 향후 제도운영 결과 분석 후 본인부담 면제자로 관리하는 방안 검토

4) 2005년도 기준으로 1종수급권자가 연 35회 외래진료를 받았다는 점에서 건강생활유지비 6천원은 1종수급권자의 80% 정도가 이득을 볼 수 있는 수준임

5) 소급취득 수급권자는 보건복지행정시스템에서 자동추출할 수 있는 기능부여

6) 보건복지행정시스템의 의료급여 자격취득란에 수급권자별 건강생활유지비 금액을 자동입력할 수 있는 란을 신설하고 수정가능한 기능 부여

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