내시경을 이용한 치료법
☰ 내시경적 점막하 절제술(ESD) Endoscopic Submucosal Dissection
조기암 또는 선종과 같은 소화관의 점막 또는 점막하 병변을 내시경하에서 특수 제작된 내시경부속기구를 사용하여 병변주위의 정상점막을 수직방향으로 점막하층까지 360도 절개(incision) 후 부속기구로 절개되어진 병변을 중심으로 점막하층을 박리(dissection)하여 회수하는 시술로 크기가 1㎝이상이거나 악성조양의 변환이 의심되는 선종, 방사선학적 영상진단법에서 림프절 전이가 없는 조기 소화관 암, 기타 절제가 필요한 소화관 점막 또는 점막하 병변을 제거 할 때 이용한다.
내시경적 점막하 절제술은 큰 병변의 경우에도 일괄절제가 가능하고, 잔존 및 국소 재발의 염려가 적으며, 병변부에 국소주입을 한 후 견인이나 흡입을 할 필요가 없으며 궤양 반흔이 있는 병변도 절제가 가능하다. 또한 수술에 비해 치료 후 삶의 질의 변화가 없고 회복이 빨라 입원기간과 비용을 단출할 수 있으며 시술로 인한 합병증과 사망률이 수술에 비해 작다. 그러나 내시경 치료만으로는 근본적으로 림프절 절제가 불가능하고, 출혈과 천공의 합병증이 많다.
<내시경적 점막하 절제술 시술장면>
☰ 내시경적 용종절제술 Endoscopic Polypectomy
위 또는 대장 내시경시 발견된 용종(일종의 양성 혹)을 제거하기 위한 것으로 양성의 국소적 융기성 점막병변, 양성이나 육안적으로 악성이 의심되는 용종의 생검, 육안적으로 판별이 되지 않는 점막하 종양, 절단면이 1.5~2㎝이하의 용종 절제를 위해 시술하는 것으로 내시경검사를 시행할 수 없는 환자, 혈액 질환자 및 출혈성 소인이 있는 환자나 고주파전류에 영향을 받을 수 있는 pace-maker 사용자, 점막하층 이하 침윤 가능성을 시사하는 함몰이 있거나 기저부가 2㎝이상인 경우에는 시행하지 않는다.
본원증례) 용종절제술 시술장면 제거된 모습
☰ 내시경적 지혈술 Endoscopic hemostasis
1) 주사요법 Injection
모든 위장관 출혈, 치료 내시경 후 출혈소견이 관찰 될 경우에 가능한 치료법으로 괴사가 일어나지 않으므로 반복해서 용액주입이 가능하며 주사부위의 선택을 엄격히 할 필요가 없으므로 숙련된 기술이 없어도 쉽게 행할 수 있으나, 드물게 출혈을 유발하거나 천공이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.
본원증례) 주사요법 시술장면 완치된 모습
2) 클립지혈술 Hemo clipping
상부 위장관 출혈, 소화관의 궤양 출혈, 게실, 식도열상, 치료내시경 시행 후 출혈시 또는 시행 전이나 수술 전 병변의 표시를 위해 시행하나, 과다한 출혈로 환자의 활력징후의 개선이 없거나 간기능 이상, 혈소판 감소증, 백혈병, 만성신부전 등으로 혈액응고 장애가 동반된 경우에는 시술이 불가능하다.
조직 손상이 거의 없고 시술에 따른 합병증이 적으며, 클립의 개수에 제한 없이 반복하여 사용 가능하고 치료에 실패시나 혈관 조영술에 의한 지혈 시도 시에 방사성 촬영만으로 출혈 위치를 쉽게 파악할 수 있다.
본원증례) 클립지혈술
3) 식도정맥류결찰술(EVL) Endoscopic variceal ligation
간경변증 등에서 팽창되어 압이 높아진 식도 정맥류의 갑자기 파열하여 다량의 출혈을 일으키는 경우, 정맥류를 결찰시켜 허혈성 괴사를 일으켜 이 부위가 치유되는 과정에서 결과적으로 정맥류를 폐색시킴으로써 지혈과 재출혈 방지, 정맥류 소실을 유도하는 시술이다.
식도, 위 분문부 정맥류 출혈과 출혈예방을 위해 시행하나,
쇼크나 간성혼수 등으로 비협조적 환자, 하대정맥폐쇄, 추후 정맥류 수술을 고려하는 경우, 문맥혈전의 가능성이 있는 경우는 시행하지 않는다.
☰ 내시경적 점막하 절제술(ESD) Endoscopic Submucosal Dissection
조기암 또는 선종과 같은 소화관의 점막 또는 점막하 병변을 내시경하에서 특수 제작된 내시경부속기구를 사용하여 병변주위의 정상점막을 수직방향으로 점막하층까지 360도 절개(incision) 후 부속기구로 절개되어진 병변을 중심으로 점막하층을 박리(dissection)하여 회수하는 시술로 크기가 1㎝이상이거나 악성조양의 변환이 의심되는 선종, 방사선학적 영상진단법에서 림프절 전이가 없는 조기 소화관 암, 기타 절제가 필요한 소화관 점막 또는 점막하 병변을 제거 할 때 이용한다.
내시경적 점막하 절제술은 큰 병변의 경우에도 일괄절제가 가능하고, 잔존 및 국소 재발의 염려가 적으며, 병변부에 국소주입을 한 후 견인이나 흡입을 할 필요가 없으며 궤양 반흔이 있는 병변도 절제가 가능하다. 또한 수술에 비해 치료 후 삶의 질의 변화가 없고 회복이 빨라 입원기간과 비용을 단출할 수 있으며 시술로 인한 합병증과 사망률이 수술에 비해 작다. 그러나 내시경 치료만으로는 근본적으로 림프절 절제가 불가능하고, 출혈과 천공의 합병증이 많다.
<내시경적 점막하 절제술 시술장면>
☰ 내시경적 용종절제술 Endoscopic Polypectomy
위 또는 대장 내시경시 발견된 용종(일종의 양성 혹)을 제거하기 위한 것으로 양성의 국소적 융기성 점막병변, 양성이나 육안적으로 악성이 의심되는 용종의 생검, 육안적으로 판별이 되지 않는 점막하 종양, 절단면이 1.5~2㎝이하의 용종 절제를 위해 시술하는 것으로 내시경검사를 시행할 수 없는 환자, 혈액 질환자 및 출혈성 소인이 있는 환자나 고주파전류에 영향을 받을 수 있는 pace-maker 사용자, 점막하층 이하 침윤 가능성을 시사하는 함몰이 있거나 기저부가 2㎝이상인 경우에는 시행하지 않는다.
본원증례) 용종절제술 시술장면 제거된 모습
☰ 내시경적 지혈술 Endoscopic hemostasis
1) 주사요법 Injection
모든 위장관 출혈, 치료 내시경 후 출혈소견이 관찰 될 경우에 가능한 치료법으로 괴사가 일어나지 않으므로 반복해서 용액주입이 가능하며 주사부위의 선택을 엄격히 할 필요가 없으므로 숙련된 기술이 없어도 쉽게 행할 수 있으나, 드물게 출혈을 유발하거나 천공이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.
본원증례) 주사요법 시술장면 완치된 모습
2) 클립지혈술 Hemo clipping
상부 위장관 출혈, 소화관의 궤양 출혈, 게실, 식도열상, 치료내시경 시행 후 출혈시 또는 시행 전이나 수술 전 병변의 표시를 위해 시행하나, 과다한 출혈로 환자의 활력징후의 개선이 없거나 간기능 이상, 혈소판 감소증, 백혈병, 만성신부전 등으로 혈액응고 장애가 동반된 경우에는 시술이 불가능하다.
조직 손상이 거의 없고 시술에 따른 합병증이 적으며, 클립의 개수에 제한 없이 반복하여 사용 가능하고 치료에 실패시나 혈관 조영술에 의한 지혈 시도 시에 방사성 촬영만으로 출혈 위치를 쉽게 파악할 수 있다.
본원증례) 클립지혈술3) 식도정맥류결찰술(EVL) Endoscopic variceal ligation
간경변증 등에서 팽창되어 압이 높아진 식도 정맥류의 갑자기 파열하여 다량의 출혈을 일으키는 경우, 정맥류를 결찰시켜 허혈성 괴사를 일으켜 이 부위가 치유되는 과정에서 결과적으로 정맥류를 폐색시킴으로써 지혈과 재출혈 방지, 정맥류 소실을 유도하는 시술이다.
식도, 위 분문부 정맥류 출혈과 출혈예방을 위해 시행하나,
쇼크나 간성혼수 등으로 비협조적 환자, 하대정맥폐쇄, 추후 정맥류 수술을 고려하는 경우, 문맥혈전의 가능성이 있는 경우는 시행하지 않는다.
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적응증 |
| 1) 조기위암 & 조기대장암 2) 조직학적으로 분화가 좋은 선암, High grade dysplasia/adenoma(+low grade) 점막 혹은 표재성의 점막하층에 국한된 암 (2) 2 cm 이하의 융기성 병변 (3) 1 cm 이하의 (궤양이 없는) 함몰성 병변이다. 3) 조기식도암 4) 조직학적으로 조직학적으로 squamous cell carcinoma, High grade dysplasia (+low grade) 절대적응증의 깊이는 m1, m2이고 m3, sm1 도 상대적 적응이 되며 크기가 3 cm 이하이거나 식도 둘레의 3/4이하의 크기인경우이다. |
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시술내용 |
| 1) Strip-off biopsy를 이용한 double-channel 법 2) 투명캡을 이용하는 내시경적 점막절제술 (EMR-cap ) 3) 전기외과적 절개칼을 이용한 내시경적 점막 절제술(EMR using IT knife) 혹은 EMR-P |
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시술개요 |
| 다양한 방법의 내시경적 점막절제술을 이용하여 증례에 맞도록 선택하는 것이 중요하며 최근에 본 교실에서는 일본국립암센터의 오노 선생 등이 이용하는 전기외과적칼을 이용한 내시경적 점막절제술(EMR using IT knife)로 비교적 큰병변의 시술에도 이용을 하고 있다. 시술전 색소내시경으로 병변의 변연을 확인하고(그림 1-1, 2-1) 변연에서 떨어진 곳에 고주파응고파를 이용하여 표시를 하고(그림 1-2) 생리식염수, 에피네프린과 인디고 카아민 혼합액을 원위부에 주사한다. 주사 후 병변이 충분히 부푼 것을 확인 후 전기외과적 절개칼 (그림 1-3)로 변연을 절개하여 올가미를 이용하여 병변을 절개하거나 혹은 EMR-cap (그림 2-3)을 이용하여 부풀어진 병변을 흡인 후에 Cap 내의 올가미를 이용하여 병변을 제거한 후에 병변의 절제유무를 확인한다(그림 1-4, 2-4). EMR 시술 2-3일 후면 궤양은 fibrin coat로 덮히게 된다. 식도 시술 후에는 점막보호제를 투여하고 치료 후에는 다음날부터는 특별한 일이 없는한 물 섭취가 가능하고 다음날은 유동식, 그 다음날은 일상 식이가 가능하다. 합병증으로는 출혈, 장천공 등이 있으며 시술 시에 조직이 부풀어 오르지 않는 경우 혹은 조직검사 결과에서 악성 세포가 점막하층이상의 침범이 있어 병변의 잔존이 의심되면 개복수술을 추가로 할 수도 있습니다. |
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