AV SHUNT

 

CRF 환자의 AV SHUNT

1. 특성...

1) 동맥과 정맥의 문합

2) 장점-가장 안전하고 장기간 사용 가능한 혈관통로,매우 높은 개존율과

         적은 합병증,수술과 연관된 유병율이 낮다

3) 단점-긴 성숙 기간과 외관상 매력적이지 못하다.

2. 동정맥루의 선택부위

1) A wrist (radial-cephlic) primary AV fistuia

2) An elbow (brachial-cephlic) primary AV fistula

위의 두방법이 불가능할 경우

1) An AV Graft of synthetic material (PTFE)

2) A transposed brachial-basilic vein fistula

- AVF란 : 주로 상완에 시술 brachiobasilic등...AVF로 side to side 또는 end to side

          anastomosis 문합으로 조성

- 사용시기 : 3-6개월 정도가 걸리며 충분한 성숙을 거쳐 사용하는 것이 좋다.

- 장점 : AVgraft에 비하여 정맥과 graft 문합부위가 없으므로 협착의 발생 빈도가

        낮다.

- AV graft;AVF 조성이 힘든 경우,polytetrafluoroethylene(PTFE) graft를 사용

- 장점 : AVF에 비하여 일찍 사용

- 단점 : 협착이 잘 생기고 유지가 어려운 점

- AVF나 AV graft를 유지하는데 실패하는 원인 2가지

  (80%혈전 15~20% 감염이나 다른 합병증에 의한 경우)

3. 수술 후 간호

- 수술 후 초기에 팔을 몸보다 높게 유지해 팔의 부종을 줄이고 드레싱은 절대 조이지    않게 한다.

- 환자의 coolness와 numbness. 심한 통증, 시술부위에서 thrill과 bruit는 자주 점검

- 적절하고 규칙적인 손운동은 혈관통로 성숙을 돕는다.

- 너무 이른 천자는 fistula의 영구적 손실

4. 동정맥루 천자시 관리 방법

(1) 천자관리

① AV Graft와 AVF의 구조와 해부를 안다.

② 매 천자시 마다 감염이나 열감의 증상을 확인하고 Thrill또한 반드시 확인한다.

③ 동맥부위와 정맥부위를 결정한다.

④ 좋은 흐름을 위해 문합술 근처에 동백 천자 부위를 정한다. 단 문합술 부위에서 3㎝ 이상 간격을 유지하여야 한다.

⑤ 천자부위는 한곳에 반복적으로 실시하지 않는다.

⑥ 동백혈과 정맥혈의 재순환을 막기위해 동맥천자 부위에서 5㎝간격을 두고 정맥천자를 실시 한다.

⑦ Access 상태가 좋다면 말단부위에서 부터 돌려가며 천자를 실시한다.

(2) 동정맥루 천자방법

① 손을 씻는다.

② 피부 준비전에 천자 할 위치를 확인하고 촉진해 본다.

③ 소독 포를 동정맥루 아래에 편다.

④ 소독 장갑을 낀다.

⑤ 70% Alcohol 과 10% Povidine iodine으로 도포하고 3~5분 마를 때까지 기다린다.

⑥ 자기혈관 AVF인 경우에는 Tourniquet을 사용 하여 안전하게 천자를 실시한다.

⑦ 경우에 따라 국소 마취를 실시한다.

⑧ Fistula바늘을 준비 한다.

⑨ 피부 준비 후 바늘 삽입 반대방향으로 피부를 팽팽히 잡아 당긴다.

⑩ AVF는 25~30。각도로 AVG는 45。로 바늘을 삽입한다.

⑪ 테이프로 확실히 고정한다.

5. 동정맥루 감시 및 유지

(1) AVF협착을 감시하는 방법

① Intra-access flow

- 적절한 동맥정루는 동맥정루의 혈류가 최소 투석기계의 혈류 속도 보다 높아야 한다.

- 동정맥루의 혈류량이 적으면 투석의 적절도가 떨어지며 시간이 경과되면서 동정맥루 

  가 폐쇄되기 쉽다.

- 정기적으로 동정맥루의 혈류량을 측정 폐쇄를 조기에 예방

② Ststic venous pressure  - 혈류 속도가 0인 상태에서 측정하는 정맥압

- 보조장치가 필요하기 때문에 임상에서 널리 사용않함.(

③ Dynamic venous pressure

- 투석 중 정맥압은 투석시에 투석기를 통해 자동적으로 측정되는 정맥압

- 정상범위는 15G~16G needle 사용하여 혈류 속도를 200ml/min으로 유지하고 투석

  시작 5분 이내에 측정시 100mmHg이하이다.

- 투석중 정맥압이 시간이 경과 되면서 점점 증가 되거나 3회 연속 투석시 정상보다

  증가 되어 있으면 정맥 협착증을 의심.

④ 요소농도를 이용한 재순환

- 혈액 투석시에 투석이 이루진 혈액이 다시 동맥 도관을 통해 투석기로 유입되는 율

- 동맥결의 혈류가 적거나 정맥 협착증 등으로 정맥압이 증가된 경우에 높게 나타난다.

⑤ 팔의 지속적인 부종, AVG 의 clotting, 지속된 지혈 시간 연장, 맥박이나 thrill의

   변화, 증기된 negative arterial pressure

6. 합병증 관리

(1) 혈전(Thrombosis)

- 대부분의 혈전은 협착증과 동반하여 나타난다.

- 초기에 생기는 혈전은 대개 기술적 요인으로 인한 것으로 바로 잡기 위해 수술이

  필요.

- 뒤에 발생되는 것은 대부분 혈류저하가 원인, 탈수,저혈압,과응고 경향이 소인

- 혈전제거는 혈전 제거술,재수술,재수술 등의 수술적 치료와 약물 또는 기계적 시술을

  이용한 혈전 용해술(urokinase)을 시행하는 중재적 방법이 있다.

(2) 협착(stenosis)

- 동정맥루 혹은 graft내 또는 동맥 유입로 정맥유출로의 협착은 혈관 접속장치의 혈류

   량을 감소시키며, 이후의 혈   전 형성의 중요한 원인이 된다.

- stenosis의 대부분은 정맥유출로 (venous outflow)에 생기게 된다.

- stenosis 부위가 확인되면 즉시 PTA(perculaneous transluminal angioplasty)또는

  수술로 교정해야 된다.

- 가급적 빠른 시기에 협착부위를 치료해야만 후의 혈전 형성을 막을수 있고,투석효율

  의 감소로 인한 뇨독증의 악화를 예방할 수 있다.

(3) 감염

- 국소 감염은 미생물 검사를 토대로 적절한 항생제를 투여한다.

- 전신적 감염일시 AVF겅우 에서는 graft의 완전제거도 고려해야 한다.

(4) Aneurysm 및 pseudoaneurysm

- Breica Cimino fistula의 동정맥 문합부나 반복적인 천자의 결과로 혈관벽이 약해진

  곳에세 혈관이 확장되어 발생되어 발생하며 aneurysm을 덮고 있는 피부에 궤양이

  생기나,fistula 파열의 위험이 있을때, aneurysm이 너루 심하여 천자 부위가 제한될

  때는 수술로 교정해야 한다.(Aneurysm)

- 주로 AVgraft를 시행한 경우에 천자부위에서 생길수 있으며 혈전 형성이나 감염의

   위험이 있다.

- pseudoaneurysm부위를 다시 천자해서는 안되며,크기가 너무 빨리 증가 하거나,

  pseudoaneurysm크기가 graft 직경의 2배가 넘는 경우, 피부의 괴사가 우려될 때,

  감염이 있는 경우에는 수술로 교정한다.(pseudoaneurysm)

(5) 손의 허혈증

- 당뇨병력이  있거나 죽상경화증 (atherosclerosis)을 동반한 고령자처럼 이미 순환이

  저하된 사람에게서 일반적으로 나타난다.

- 증상;운동할 때 손에 통증이 있는것,차고 끈끈한 느낌,그리고 심할 경우 쉬고 있어도

  통증이 지속되고 궤양이 치유되지 않고 계속되는 것 등이다.

- 가장 흔한 이유는 “스틸” 현상이다.

- 대개 요골동맥의 옆과 정맥의 옆 또는 끝을 연결하게 되면,frm 문합부를 통과하는

  혈액이 차지하게 된다.

  “스틸”로 인한 허혈은 동맥의 끝을 정맥에 연결하면 해결할 수 있다.

(6) 손의 부종

- 동맥의 옆과 정맥의 옆을 연결했을 경우 동맥압이 손의 정맥으로 전해짐으로써 발생    된다.

- 정맥의 옆면이 아닌 끝을 동맥에 연결하는 방법으로 해결할 수 있다.

(7) 가성동맥류

- 정맥의 가성동맥류는 진성 동맥류보다 훨씬 자주 발생

- 투석바늘 제거후 혈액이 혈관 밖으로 유출되는 것이 원인

- 가성 동맥류는 단지 관찰하는 수 밖에 없으며,동정맥류를 정맥 천자 할 때에는 동맥

  류가 생긴 부위로부터 멀리    떨어져 시행해야 한다.

- 피부가 지나치게 얇아지면 그부위를 수술로 복구

(8) 울혈성 심부전증

- 동정맥루를 통과하는 혈류량은 분당 200~500ml이다

- 동정맥루가 있다고 해도 장기간에 걸쳐 심장기능에 심각한 이상이 나타나지는

  않는다.

- 요골동맥-상부정맥간 (radiocephalic)동정맥루인 경우에도 울혈성 심부전이 드물지만,

  상박(upper arm)또는 서혜부   위에 동정맥루가 있는 경우에는 울혈성 심부전이

  발생할 수 있다.

- 동정맥루를 일시적으로 폐새시켰을 때 심박출량이 심각하게 변화하는지를 알아보는

  심장검사를 반드시 시행한 뒤   에 여과적으로 구멍을 좁히거나 감아주는 (banding)

  처치를 한다.