차상위본인부담경감대상자 청구방법

 

주요 개정내용 및 명세서 세부작성요령 - 보건복지부 고시 제2008-27호 (2008.2.28) 관련 -

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개정배경(관련근거)

   □ 대통령령 제20613호(2008.2.19) “국민건강보험법 시행령 일부 개정령”

      ○ 2008.4.1일부터 희귀난치성질환을 가진 차상위계층을 의료급여 수급권자에서 건강보험 가입자로 전환함

      ○ 동 대상자의 본인부담액을 별도 규정(본인부담액 경감)함

         ▪외래 : 본인부담액 없음

         ▪입원 : 기본식대비용의 20%

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주요 개정내용

  □ 「공상 등 구분」란 명세서 구분자 “C” 신설

      「C」: 차상위본인부담경감대상자(국민건강보험법 시행령 별표2 제4호다목에 따른 자)

      ※ 시행일자 : 2008.4.1일 진료분

  □ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정에 따른 ‘별표6. 특정기호’ 개정 및 상대가치점수 개정 등에 따른 ‘붙임3. 진료코드’ 개정

      ※ 시행일자 : 고시일(2008.2.28일)

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명세서 세부작성요령

  □ 명세서 구분 및 작성방법

    ○ 명세서만 별도 구분․작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구함

    ○「본인부담경감대상자」 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재함

       - 공상 등 구분자 : ‘C’ (차상위본인부담경감대상자)

    ○ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용 산정(적용)방법은 건강보험 적용방법에 의함

  □ 요양급여비용 산정방법

    

구분		산정방법
요양급여비용총액		01항(진찰료)～S항(특수장비)까지의 급여비용 합계를 기재
본인일부부담금	외래	‘0’
	입원	기본식대비용의 20%
청구액		요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

     [예시] 입원 요양급여비용총액(50만원) 중 식대비용이 9만원(기본식대비용 5만원, 가산식대비용 4만원)인 경우

           

공상 등 구분		요양급여비용총액	본인일부부담금	청구액
C		50만원	1만원주)	49만원

             주) 기본식대비용(5만원)의 20%

  □ 기 타

    ○ 제도 시행일 전․후 계속 입원 중인 경우

       보험자 자격이 변경되므로 제도 시행일(2008.4.1일) 전․후 진료분은 분리 청구하여야 함

        - 2008. 4. 1일 전(前) 진료분 : 의료급여 명세서

        - 2008. 4. 1일부터 이후 진료분 : 건강보험 명세서

    ○ 조산원의 경우 차상위본인부담경감대상자 진료분 구분을 위하여 공상 등 구분코드(“C”)를 명세서 여백에 별도 표기함

※ 의료기관에서는 원외처방전 발급시 약국에서 본인부담산출이 용이하도록

     처방전 '조제시 참고사항'란에 차상위본인부담경감대상자임을 명시하여야 함

     ▶ [차상위본인부담경감대상자] 또는 [C] 등