진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용제급여기준(08.2.1)

진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 외용제(케토톱,트라스트,바이겔:COOL3,KETO,VI-O,KE-O)
진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염 목적으로 사용하는 외용약제주)는 각 약제의 허가사항 범위내에서
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준
이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
-   아     래   -
○ 경구투여가 불가능한 경우
(부작용 등으로 인하여 NSAIDs의 경구투여가 불가능한 환자임을 입증하는 경우를 포함한다)
○ 로숀제, 겔제, 크림제를 물리치료 등 원내처치 시 사용한 경우
(주 : diclofenac diethylammonium, diclofenac epolamine, felbinac, flurbiprofen,
indomethacin, ketoprofen(f.), piroxicam 등을 함유하는 의약품 분류번호 264 진통.진양.수렴.소염제 중
제형이 카타플라스마제, 경고제, 패취제, 로숀제, 겔제, 크림제를 말한다 )
(보건복지부고시2007-132)2008.2.1부터

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복지부 "패취제 급여, 단순 소견서로 안된다"

NSAIDs 불가능 입증해야…“한달 유예는 홍보기간 불과”

소염 패취제 비급여화의 예외규정인 위장관 장애에 대한 논란이 있을 것으로 보여 주목된다.

* 관련기사 *

 • 복지부 "파스 비급여 규정 예외는 없다" 

 • 학회, 패취제 비급여화 문제제기 나선다 

4일 복지부는 “소염 패취제의 급여기준을 NSAIDs(비스테로이드성 소염제) 부작용에 따른 불가능한 환자로 규정한 것은 의사의 소견서가 아닌 경구투여가 불가능한 경우에 국한하는 내용”이라고 밝혔다.

앞서 복지부는 ‘진통·진양·수렴·소염 외용제’ 세부인정기준 및 방법 고시를 통해 비급여 예외규정을 ‘부작용 등으로 인하여 NSAIDs의 경구투여가 불가능한 환자임을 입증하는 경우‘와 ’로숀제, 겔제, 크림제를 물리치료 등 원내처치시 사용한 경우‘로 규정하고 1개월 유보된 2월 1일부터 시행을 공표한 바 있다.

이같은 고시는 기존 '경구투여 불가' 방침에서 완화된 내용이나 ‘NSAIDs 부작용을 입증해야 한다’는 전제조건을 달고 있어 의사의 처방을 무조건 수용할지는 미지수이다.

실제로 복지부 보험약제팀은 “NSAIDs 부작용으로 경구투여가 불가능하다는 것은 의사의 소견서만 첨부하면 가능하다는 것이 아니라 기왕력 등의 의학적 근거가 덧붙여줘야 한다는 의미”라면서 “심사청구란에 쓰기만 하면 급여화 될 것으로 여긴다면 잘못된 판단으로 심평원에서도 이를 면밀히 심사해 나갈 것”이라며 경구투여 불가 원칙을 재확인했다.

이 관계자는 이어 “소염패취제의 비급여화는 의료기관에서 남발되는 일부 환자의 쇼핑을 근절하고 불필요한 약제비 증가를 절감하는 취지에서 출발했다는 점을 인식해 달라”고 말하고 “다만, 1개월 시행유보는 국민적 저항도 감안하지 않은 것은 아니나 관행적 처방에 익숙한 의료기관과 환자들의 홍보기간으로 보면 무리가 없을 것”이라고 덧붙였다.

하지만 소염 패취제 처방시 위장관 장애에 어려움을 겪고 있는 노인층이 주 대상이라는 점에서 의사들의 소견서가 증가될 수밖에 없어 이를 둘러싼 복지부와 심평원, 의료기관간 혼란이 가중될 것이란 분석이다.

한편, 패취제 관련 제약사는 지난해 4월 의료급여 비급여화시 경구투여 불가에 대한 심사기준이 심사위원과 심사실무진간 상반된 시각차를 보였다는 점에 주목하면서 심평원의 명확한 해석을 기다리고 있는 것으로 전해졌다.

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 '의사소견+의학근거' 갖춰야 파스류 급여 인정 

전부 금지보다 수량 한도 지정이 바람직 

오는 2월부터 파스류의 보험 적용이 제외되는 가운데  의사의 소견만으로는 비급여 예외에 해당되지 않음.

복지부 보험약제팀 관계자는 8일 “파스류를 처방할 때 의학적 근거 없이 의사의 소견서만으로는 비급여에 해당된다”고 밝혔다.

복지부는 파스류에 대해 '부작용 등으로 인해 NSAIDs의 경구투여가 불가능한 환자임을 입증하는 경우'와 '로숀제, 겔제, 크림제를 물리치료 등 원내처치시 사용한 경우'에 대해서만 급여를 인정한다고 개정한 바 있다.

따라서 파스류를 처방하는 의사는 내시경 등으로 위궤양을 확인했을 경우와 같이 정확한 근거 없이는 파스류를 처방할 수 없게 됐다.특히 문제가 되는 것은 파스류를 처방받는 환자들은 노인들이 대부분이라는 점이다.

위궤양 등 심각한 위장 장애가 아니라 소화불량 등으로 고민하는 노인들은 오는 2월부터 파스류 처방을 받지 못하기 때문이다.복지부에 따르면 과도한 ‘의료쇼핑’을 막는다는 취지로 파스류 비급여를 단행했다.

하지만 전문가들은 매월 몇 장 이상 처방이 되면 보험 급여를 인정하지 않는 등의 합리적 방법이 있다고 지적하고 있다.

때문에 복지부가 건강보험 재정 축소라는 명분에 매몰돼 환자들의 실질적인 피해는 외면하고 있다는 비판도 제기되고 있다.