요양병원형 건강보험수가」의 세부 산정기준

 

1. 관련근거 : 가. 보건복지부 보험급여팀-4048(2007.12.31)

             나. 보건복지부 고시 2007-138호, 139호(2007.12.28)

2. 상기 대호와 관련, 보건복지부는 2008년 1월 1일부터 시행되는 「요양병원형 건강보험수가」의 세부 산정기준에 대하여 붙임과 같이 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

붙  임 : 요양병원형 건강보험수가 세부산정기준 1부.   끝.

 

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복지부, ‘요양병원형 건보수가 세부산정기준’ 공개
입원 부적절 환자, 입원료 차등제 적용 기준 등등

요양병원형 건강보험수가의 세부산정기준과 관련된 질의는 다음과 같다. ①입원이 부적절한 환자 ②의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 기준 ③의과와 한방과가 모두 있는 요양병원의 경우 의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료차등제 적용방법 ④퇴원약 별도 산정여부 ⑤입원중인 환자에게 원외처방전 발행시 수가산정방법 ⑥의약품관리료 산정방법 ⑦외과적 수술이 가능한지 여부 ⑧물리치료사 1인당 1일 실시인원(30명)에 일당 정액수가 적용받는 환자(장기환자)도 포함되는지 여부 ⑨다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 ⑩`07 12.31 이전 입원해 `08.17 이전 퇴원한 경우 장기환자로의 적용 여부 ⑪장기입원에 따른 입원료체감제 적용시 기산점 ⑫`08.1.1 이전부터 계속 입원중인 환자에게 `081.1 이전 발생한 폐렴 또는 해당 요양병원에서 실시한 외과적수술의 특정기간으로 적용 여부 이 같은 질문들에 보건 복지부가 내놓은 답변을 보면 먼저, 요양병원 입원이 부적절한 환자의 경우 의료법시행규칙 제28조의4에 의거 정신질환자(노인성치매 환자 제외) 및 전염성질환자는 입원대상이 아니므로 입원 진료비용은 인정하지 아니한다고 밝혔다. 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 기준과 관련해서는 의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 의료서비스의 질 제고를 위해 시행하는 것으로, 직전분기 평균 병상수 대비 의사수 또는 간호인력수에 따라 등급별로 산정한다. 다만, 2008년 1/4분기는 요양병원형 건강보험수가제도가 처음 시행되는 점 등을 감안해, 병상수 및 간호인력수는 ‘07년 12월 15일 기준으로 하고, 의사수는 ’07년 11월 15~12월 14일의 재직일수 평균을 적용해 등급을 산정한다고 답했다. 퇴원약 별도 산정여부에 대한 질의와 관련해 복지부는 요양병원의 장기환자에게 적용하는 일당 정액수가에는 퇴원약이 포함(평균 10일 정도)되어 있으므로, 퇴원약 비용은 별도 산정할 수 없다는 답을 내놓았다. 복지부는 “그러나 퇴원약이 필요한 환자에게 퇴원시 약을 처방하지 않고 수 일내 외래로 내원케해 약을 처방하는 것은 정액수가에 포함돼 있는 퇴원약에 대한 비용을 이중으로 청구하게 되므로 요양병원에서는 이와 같은 행위를 지양하기 바란다”고 주문했다. 복지부는 ‘07.12.31 이전 입원하여 ’08.1.7 이전에 퇴원한 경우 장기환자로의 적용 여부에 대해 ‘07.12.31 이전 입원해 ’08.1.7 이전 퇴원한 환자 중 입원일수가 6일을 초과하는 경우는 엄밀한 의미에서 장기환자에 해당한다고 말했다. 그러나, 일당 정액수가가 ‘08.1.1 시행된 점 및 ’08.1.7 이전에 퇴원한 환자는 관찰기간이 짧은 점 등을 감안해 요양병원에서 환자평가가 이루어진 경우는 장기환자로 적용하고, 환자평가가 이루어지지 않은 경우는 행위별 수가로 적용 가능하다는 해석도 내놓았다. ‘08.1.1이전부터 계속 입원중인 환자에게 08.1.1 이전 발생한 폐렴 또는 해당 요양병원에서 실시한 외과적수술의 특정기간으로 적용 여부는 요양병원 입원 중 ‘08.1.1이전에 폐렴이 발생해 ’08.1.1이후에도 폐렴 치료가 지속되고 있는 환자는(폐렴 발생시점에) 폐렴점검표가 작성된 경우에 한해 ‘08.1.1부터 특정기간으로 인정한다는 원칙이다. 또한, 복지부는 요양병원 입원 중 동 요양병원에서 ‘08.1.1이전에 외과적수술을 받고 ’08.1.1이후에도 외과적 수술과 관련된 치료가 지속되고 있는 경우는 참조란에 수가코드, 명칭, 수술일자 기재시 특정기간으로 인정한다고 덧붙였다.

20071231 요양병원형 건강보험수가의 세부산정기준[1].hwp

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