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「건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시」 일부개정 가. 주요 개정사항 : 본인확인 예외 대상으로 종합병원과 상급종합병원 에서 산정특례 기간이 5년인 상병의 중증, 희귀질환자를 본인확인 예외대상으로 추가하여 진료편의 제고 1) 관계법령 : 「국민건강보험법 시행규칙」제7조 및 제7조의2 나. 시행일 : 2025. 7. 1.다. 문의 : 보험정책과(044-202-2718)========================================보건복지부고시 제2025-70호 「건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시」(보건복지부 고시제2024-149호)를 다음과 같이 개정․발령합니다. 2025년 4월 23일보건복지부장관건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시일..

가. 주요 개정사항「국민건강보험법」제109조제10항 개정에 따라 1개월 이상 보험료를 체납한 경우 보험급여를 제한하고, 제11항 및 동법 시행령 제76조의5 신설로 별표 6의2의 체류자격이 있는 지역가입자인 국내체류외국인에 한해 보험료를 3회 이상 체납한 경우 보험급여를 제한하게됨에 따라 보험급여 제한 등에 필요한 사항을 정하기 위함임 1) 「국민건강보험법」제109조제10항에 따라 1개월 이상 보험료 를 체납한 경우 보험급여를 제한함(안 제9조) 2) 「국민건강보험법」시행령 제76조의5의 별표 6의2의 체류자격 이 있는 지역가입자인 국내체류 외국인이 보험료를 3회 이상 체납한 경우 보험급여 제한 등에 필요한 세부사항은 국민건강 보험공단에서 정하도록 함(안 제9..

C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여 1. C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 다음의 신경차단술은 영상자료로 실시여부를 확인할 수 있어야 하며, 동 신경차단술을 C-Arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니함. - 다 음 - 가. 바22 경막외 신경차단술 관련: 경추간공 차단(Transforaminal Block) 나. 바23 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 관련: 삼차신경절(Trigeminal Ganglion), 상악신경(Maxillary Nerve), 하악신경(Mandibular Nerve), 접구개신경절(Sphenopalatine Ganglion) 다. ..

가. 주요내용 ○ 혁신의료기술 비급여 임시등재 - 안저영상을 활용한 인공지능기반 이상 소견 확인 - 가상현실기반 소프트웨어를 이용한 뇌졸중 환자의 시지각 학습 훈련 나. 시행일 : 2025.5.1. 다. 문의 : 건강보험지불혁신추진단 044-202-2792가. 주요내용 ○ 혁신의료기술 비급여 임시등재 - 안저영상을 활용한 인공지능기반 이상 소견 확인 - 가상현실기반 소프트웨어를 이용한 뇌졸중 환자의 시지각 학습 훈련나. 시행일 : 2025.5.1.다. 문의: 디지털의료기술등재부 - 안저영상을 활용한 인공지능기반 이상 소견 확인: 033-739-1837 - 가상현실기반 소프트웨어를 이용한 뇌졸중 환자의 시지각 학습 훈련: 033-739-1838=================..

건강보험* 산정특례 등록자 중 산정특례 종료일이 2025.4.20.~2025.5.19.인 대상자(재등록 완료자 제외)에 대하여 종료일이 2025.5.20.로 일괄연장처리되었습니다.*수진자 자격조회 시 자격여부가 건강보험인 대상자 기존 종료일변경 후 종료일재등록신청 시 시작일2025.4.20.2025.5.20.2025.5.21.2025.4.21....2025.5.19.- 대상질환: 암, 희귀질환(극희귀질환, 상세불명 희귀질환, 기타염색체이상질환 포함), 중증난치질환(재등록 불가 상병인 신생아의 호흡곤란(특정 기호 V142) 제외), 중증치매- 기존 종료일로부터 1개월 씩 연장된 것이 아니며, 이전차수 일괄연장 대상자 중 재등록하지 않은 대상자도 포..

긴급)2025년 비급여 보고제도 항목관련 (전산청구업체 및 자체전산업체)2025.4.15비급여 보고항목 코드 3Z5200803에 대한 명칭이 아래와 같이 변경 되었습니다. 변경전: Tdap(파상풍, 디프테리아, 백일해)-아다셀프리필드시린지 ▼ 변경후: 예방접종료-수막구균-벡세로프리필드시린지긴급한 진행으로 인해 불편 드려 죄송합니다. 감사합니다.===========

본인부담률 변경사유코드분류내용11B요양급여기준 적용착오로 기본본인부담률로 변경30B요양급여기준 적용착오로 본인부담률을 30%로 변경50B요양급여기준 적용착오로 본인부담률을 50% (60%)로 변경80B요양급여기준 적용착오로 본인부담률을 80%로 변경90B요양급여기준 적용착오로 본인부담률을 90%로 변경11S요양급여기준 적용착오로 처방의약품의 기본본인부담률로 변경30S요양급여기준 적용착오로 처방의약품의 본인부담률을 30%로 변경50S요양급여기준 적용착오로 처방의약품의 본인부담률을 50%로 변경80S요양급여기준 적용착오로 처방의약품의 본인부담률을 80%로 변경90S요양급여기준 적용착오로 처방의약품의 본인부담률을 90%로 변경

심사불능-반송사유불능/반송 구분대분류소분류명칭반송 및 심사불능 예시종료여부반송사유01　심사청구서 서식버전, 서식번호, 보험자종별, 진료구분, 진료형태 기재누락 또는 기재착오 등　N반송사유0100심사청구서·명세서 파일 누락 또는 파일 개수 불일치청구서 없이 명세서 파일만 존재 또는 청구서에 기재된 파일 개수와 첨부된 명세서 파일개수가 다른 경우N반송사유0101전자문서 또는 전산매체 명세서의 개정 전 서식 사용　N반송사유0102심사청구서 서식번호 기재착오　N반송사유0103심사청구서 보험자종별구분 기재누락 또는 기재착오보험자 종별: 건강보험(4), 의료급여(5), 보훈(7)N반송사유0104심사청구서 의료급여정액 진료분의 보험자종별구분 기재착오　N반송사유0105심사청구서 진료구분(의과, 치과) 기재착오예시) 보..

심사조정 상세사유코드분류내용F저함량배수처방점검G동일성분중복처방(DUR)P임부금기(DUR)R연령금기(DUR)U병용금기(DUR)

심사조정코드분류내용3차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위초과비용 조정4미신청된 신의료기술등(행위, 치료재료)의 청구비용 조정5장애인 치과 진료 가산비용 요양급여기준 범위초과 조정6토요 진찰료 가산 요양급여기준 범위초과비용 조정8의학적 타당성·필요성 범위초과 조정A금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)B요양급여기준 적용착오 비용 조정C요양급여기준 범위초과비용 조정,처방내역 미확인 조제D계산착오금액 조정E비급여 또는 요양급여비용의 100분의100본인부담항목 조정F구입증빙자료 미제출분 조정G중복청구비용 조정H소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 조정I진찰료 착오(진찰료의 100분의100 본인부담하는 경우)J의료급여정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오,정신과 외래 보호자 내원 수가 적용착오K산정코드 및..