건강보험심사평가원 이의신청 업무 변경사항 안내

건강보험심사평가원 이의신청 업무 변경사항 안내

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 이의신청부-5460(2024.11.13.)

2. 건강보험심사평가원은 2025년부터 적용되는 이의신청(재심사

조정청구) 시스템 변경 사항을 다 음과 같이 알려와 안내합니다.

가. 주요내용

- 요양기관은 이의신청 (재심사조정청구 )를통합신청하고심평원

에서 이의신청 ·재심사조정청구를명일 련단위로구분하여접수

결과안내(자동차보험제외)

- (적용일 ) 업무포털 ’25.1.1., 청구포털* ’25.3.1. 접수분부터

* 요양기관자체개발시스템반영고려

붙임

1. 이의신청 업무 개선사항 안내 및 업무 협조 요청

2. 이의신청(재심사조정청구) 접수 개선 관련 질의 응답

3. 전자문서 작성요령 및 신구조문 대비표 각 1부

※ 붙임자료 다운로드 : 본회 홈페이지(www.kha.or.kr)/협회업무/보험국 공지사항. 끝

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이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청

□ 개선 배경

 

ㅇ 우리원은‘단순․청구오류’건의 심사결정처분에 대해 이의신청 전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는‘재심사조정청구 서비스’를 운영 중에 있으며,

- ’24년 8월부터는 의약단체 및 요양기관의 협조를 통해 업무포털시스템에서「단순․청구오류」건의 이의신청은 재심사조정청구로 전환 접수하고 있음

 

ㅇ 그 결과 이의신청 및 재심사조정청구 처리기간이 단축되어 요양기관의 편익을 증진하는 효과가 나타나고 있음

* ’23년 4분기 대비 ’24년 3분기 이의신청 처리 53일 단축

* ’24년 3분기 재심사조정청구는 이의신청 처리일 대비 91일 신속처리

 

ㅇ 한편, 요양기관에서 재심사조정청구와 이의신청 대상을 구분ㆍ접수에 어려움이 있어, 이를 해소하고자 2025년부터 이의신청(재심사조정청구) 접수시스템을 개선적용할 예정으로 관련 내용을 공유․전파하여 요양기관의 준비기간 확보 및 신속한 권리구제를 실현하고자 함

 

 

□ 주요 개선 내용

 

ㅇ 이의신청 접수시스템 개선(별첨2～6 참조)

- (대상) 업무포털, 청구포털 시스템을 이용한 이의신청(재심사조정청구)

※ 자동차보험 제외

- (내용) 요양기관은 이의신청(재심사조정청구)를 통합 신청하고 우리원이 이의신청·재심사조정청구를 명일련 단위로 구분하여 접수결과 안내

 

구분	기 존		개 선
요양 기관	･ (선택신청) 이의신청 또는 재심사조정청구 선택 신청		･ (통합신청) 이의신청, 재심사조정청구 구분 없이 통합 신청
우리원	･ (전환접수) 이의신청으로 접수된 단순·청구오류건은 재심사조정청구로 전환 접수		･ (자동분류・접수) 단순・청구오류 → 재심사 접수 그 외 → 이의신청 접수
	･ (단일 접수연번) 신청 접수번호별 접수연번 생성		･ (접수연번 분리) 접수번호 내 이의신청, 재심사조정청구 접수연번 각각 생성
시스템	･ 업무포털		･ 업무포털, 청구포털

 

- (적용일) 업무포털 ’25.1.1., 청구포털*: ’25.3.1. 접수 분부터

*요양기관 자체개발 시스템 반영 고려

 

□ 협조 사항

 

ㅇ 이의신청(재심사조정청구) 접수 개선사항 관련 의약단체 회원 홍보

ㅇ 개정된 전자문서 작성요령을 반영한 요양기관의 청구포털(자체개발 포함) 시스템 수정・보완

ㅇ 재심사조정청구 대상에 대한 안내

ㅇ 청구착오 등 예방 위해「청구 전 사전점검서비스 등」적극 활용

ㅇ 심사 관련 소명 자료는 요양급여비용 청구 또는 이의신청 시 충분히 제출

□ 향후 계획

 

ㅇ 이의신청 전자문서 작성요령 업무포털 자료실 게시(11월)

ㅇ 접수시스템 개선관련 온라인 설명회 실시(12월)

- (영상송출) 기관공식유튜브(HIRA건강보험심사평가원) > 교육영상

- (자료게시) 심사평가원 요양기관 업무포털 > 공지사항

 

(별첨1)

 

재심사조정청구 대상

 

ㅇ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류 건)

‣ 금액산정·수가코드 착오 ‣ 증빙자료 미제출 ‣ 시설·인력·장비 현황 미신고 ‣ 약제·검사·처치 관련 상병누락 ‣ 특정내역 기재착오 또는 누락 ‣ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ‣ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등 ‣ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건 ‣ 외래 원외처방약제비 조정 건(단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 ·산정특례대상 환자 명세서 제외)

 

(별첨2)

전자문서 작성요령 주요개정 사항

Ⅰ.요양기관이 심평원에 전송하는 전자문서

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
이의신청 서식버전	’089‘	<현행과 같음>	<현행과 같음>
이의신청번호	요양급여비용 이의신청(재심사조정청구) 시 요양기관에서 부여되는 번호로서 – 생략 –	이의신청번호 (청구번호)	<현행과 같음>
구분	이의신청(재심사조정청구) 종류를 구분하여 기재 01: 이의신청 접수번호 단위 02: 이의신청 명세서 일련번호 단위 03: 이의신청 줄번호 단위 51: 재심사조정청구 접수번호 단위 52. 재심사조정청구 명세서 일련번호 단위 53: 재심사조정청구 줄번호 단위	<현행과 같음>	<좌동> 01: 이의신청(재심사조정청구) 접수번호 단위 02: 이의신청(재심사조정청구) 명세서 일련번호 단위 03: 이의신청(재심사조정청구) 줄번호 단위 51~53: 삭제

1. 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구)서

 

2. 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구) 명세서

(1) 명세서 일반내역

(2) 명세서 상병내역

(3) 명세서 진료(조제투약)내역

(4) 명세서 처방내역 *한방명세서 제외

(5) 명세서 특정내역

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
이의신청번호	(요양급여비용 이의신청(재심사조정청구)서의 항목설명 참조)	이의신청번호 (청구번호)	요양급여비용 이의신청(재심사조정청구) 시 기재된 이의신청번호(청구번호) 기재

(6) 명세서 제출자료

Ⅱ.심평원이 요양기관에 전송하는 전자문서 접수증1

1. 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구)서 접수(반송)증

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
서식구분	’089‘	<현행과 같음>	’090‘
이의신청번호	요양급여비용 이의신청(재심사조정청구) 시 기재된 이의신청번호 기재	이의신청번호 (청구번호)	요양급여비용 이의신청(재심사조정청구) 시 기재된 이의신청번호(청구번호) 기재
구분	이의신청(재심사조정청구) 종류를 구분하여 기재 01: 이의신청 접수번호 단위 02: 이의신청 명세서 일련번호 단위 03: 이의신청 줄번호 단위 51: 재심사조정청구 접수번호 단위 52. 재심사조정청구 명세서 일련번호 단위 53: 재심사조정청구 줄번호 단위	<현행과 같음>	<현행과 같음>
포털접수번호	이의신청(재심사조정청구)서 접수시 심평원에서 부여되는 포털접수번호 기재	<현행과 같음>	심평원에서 이의신청(재심사조정청구)서 수신 후 부여한 포털접수번호 기재

(1) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구)서 접수(반송)증1

 

(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구)서 접수(반송)증2

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
이의신청번호	요양급여비용 이의신청(재심사조정청구) 시 기재된 이의신청번호 기재	이의신청번호 (청구번호)	요양급여비용 이의신청(재심사조정청구) 시 기재된 이의신청번호(청구번호) 기재
명세서일련번호	반송되는 이의신청(재심사조정청구)서 명세서의 일련번호를 기재	<현행과 같음>	이의신청(재심사조정청구)서 명세서의 일련번호를 기재
줄번호	반송되는 이의신청(재심사조정청구)서 명세서의 일련번호를 기재	<현행과 같음>	이의신청(재심사조정청구)서 명세서의 일련번호를 기재
<신설>	<신설>	포털접수번호	심평원에서 이의신청(재심사조정청구)서 수신 후 부여한 포털접수번호 기재

 

*게시: 요양포털 > 업무안내 > 자료방 > 자료실> 진료비청구(전자청구)

(별첨3)

이의신청 접수방법 1

 

ㅇ (경로) 요양기관업무포털> 정산관리/이의신청/환수/정산 선택

순서	접수방법	비고
①	구분에 접수번호 입력 후 버튼 클릭	이의 신청 (재심사조정청구) 대상 구분 없이 통합 신청
②	접수번호의 청구내역(1개 이상) 중 이의신청(재심사조정청구) 할 청구서의 행을 클릭
③	이의신청(재심사조정청구) 할 명세서를 조회할 수 있는 탭을 확인·선택
④	이의신청(재심사조정청구)대상 명일련 중 이의신청(재심사조정청구) 하고자 하는 명일련 선택
⑤-1	(좌측화면) 명세서별 코드별 조정내역 (명세서별 이의신청(재심사조정청구)대상 줄단위 조정내역) 중 이의신청(재심사조정청구)을 진행하고자 하는 줄단위 내역을 선별 체크 후 를 선택
⑤-2	(우측화면) 신청내역은 이의신청(재심사조정청구) 할 명일련, 수진자, 조정금액, 분류코드 등이 보여짐
⑥	이의신청(재심사조정청구) 할 명일련(줄단위)별 이의신청(재심사조정청구) 사유 및 파일 첨부(우측 하단의 ) 후 버튼 클릭
⑦	선택하여 이의신청(재심사조정청구) 내용을 확인	개선
⑧	클릭	기존 동일
⑨-1	“최종제출 하시겠습니까?” 확인 안내문구 생성
⑨-2	확인 선택 시 “단순청구오류건은 재심사조정청구로, 그 외 건은 이의신청으로 접수 됩니다.” 팝업 안내문구 생성	개선
⑨-3	확인 선택 시 이의신청 또는 재심사조정청구로 자동분류하여 접수 진행
⑩	“접수 신청 전체 00건 중 0건은 이의신청으로, 0건은 재심사조정청구로 접수 됩니다.” 팝업 안내문구 생성

(별첨4)

이의신청 접수방법 2

 

ㅇ (경로) 이의신청(재심사조정청구) 프로그램 선택

순서	접수방법	비고
①	수신 및 자료구축 - 이의신청(재심사조정청구)서를 작성하기 위해 심사결과통보서, 정산심사내역서 자료 수신 후 SAM 파일을 진료비 청구프로그램에 데이터 구축	기존 동일
②	이의신청, 재심사조정청구 대상 구분없이 통합 신청서 작성	개선
③	미리보기 및 신청서 생성 작성된 이의신청(재심사조정청구)서를 미리보기를 통해 확인 후 전송 가능한 파일형태(SAM)로 생성가능	기존 동일
④	점검 및 송신 이의신청(재심사조정청구)서 작성, 신청서 생성, 신청서 점검의 모든 절차가 완료된 이후 청구

(별첨5)

이의신청 접수증

요양기관명(기호) :

요양기관 문서번호	포털접수번호	재심연번 (정산연번)	접수번호	청구 건수	청구금액	부서명	전화번호	첨부유형

 

1. 귀 원(기관)에서 신청하신 이의신청(재심사조정청구)서를 이의신청으로 접수 하였음을 알려드립니다.

 

2. 우편 첨부물의 경우에는 7일 이내에 본 접수증을 출력해서 우편첨부물 상단에 부착하여 제출하시기 바라며, 우편첨부물로 확인된 WEB접수건에 대해 별도 문서로 자료보완 요청을 하지 않습니다.

 

3. 만약 우편첨부자료 제출건을 자료 미제출한 경우에는 반송되거나 심사시 기각 처리 될 수 있으니 참고 바라며, 간혹 자료첨부를 미첨부 상태로 제출한 경우에는 첨부자료 없이 이의신청 심사가 이루어집니다.

 

4. 이의신청 접수내역은 요양기관업무포털 > 정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 진행과정조회에서 확인 가능합니다.

 

 

2025년 ○월 ○일

 

 

건강보험심사평가원장 (직인)

 

(별첨6)

재심사조정청구 접수증

요양기관명(기호) :

요양기관 문서번호	포털접수번호	재심연번 (정산연번)	접수번호	청구 건수	청구금액	부서명	전화번호	첨부유형

 

1. 귀 원(기관)에서 신청하신 이의신청(재심사조정청구)서는 재심사조정청구로 접수 하였음을 알려드립니다.

 

2. 우편 첨부물의 경우에는 7일 이내에 본 접수증을 출력해서 우편첨부물 상단에 부착하여 제출하시기 바라며 우편첨부물로 확인된 WEB접수건에 대해 별도 문서로 자료보완 요청을 하지 않습니다.

 

3. 만약 우편첨부자료 제출건을 자료 미제출한 경우에는 반송되거나 심사시 기각 처리 될 수 있으니 참고 바라며, 간혹 자료첨부를 미첨부 상태로 제출한 경우에는 첨부자료 없이 재심사조정청구 심사가 이루어집니다.

 

4. 재심사조정청구 접수내역은 요양기관업무포털 > 정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 진행과정조회에서 확인 가능합니다.

 

5. 이의신청으로 접수를 원하는 경우에는 접수일로부터 7일 이내에 상기 기재된 부서의 전화번호로 연락주시기 바랍니다.

 

 

2025년 ○월 ○일

 

 

건강보험심사평가원장 (직인)

 

이의신청 접수시스템 개선 관련

「전자문서 작성요령」(V1.3) 정정 안내

 2025년 이의신청 접수시스템 개선 관련 「전자문서 작성요령」(V1.3)의

접수(반송)증 2 포털접수번호 POSITION을 아래와 같이 정정하오니

업무에 참고하시기 바랍니다.

 

 정정내용: 이의신청(재심사조정청구) 전자문서 작성요령(V1.3) >

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 >

(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구)서 접수(반송)증2

 

구분	POSITION
	변경 전	변경 후
포털접수번호 POSITION	65	374

 

 

 적용일: 2025년 3월 1일 접수분부터

 

이의신청(재심사조정청구) 접수 개선 관련 질의응답20241127.hwp

0.07MB

이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청20241127.hwp

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전자문서 작성요령 V1.3 및 신구조문 대비표.hwp

0.09MB

전자문서 작성요령(V1.3) 정정 안내.hwp

0.08MB