이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청20241114

이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청

  ㅇ 우리원은‘단순․청구오류’건의 심사결정처분에 대해 이의신청

전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는‘재심사조정청구

서비스’를 운영 중에 있으며,

- ’24년 8월부터는 의약단체 및 요양기관의 협조를 통해 업무포털

시스템에서「단순․청구오류」건의 이의신청은 재심사조정청구로

전환 접수하고 있음

 

ㅇ 그 결과 이의신청 및 재심사조정청구 처리기간이 단축되어

요양기관의 편익을 증진하는 효과가 나타나고 있음

* ’23년 4분기 대비 ’24년 3분기 이의신청 처리 53일 단축

* ’24년 3분기 재심사조정청구는 이의신청 처리일 대비 91일

신속처리

 

ㅇ 한편, 요양기관에서 재심사조정청구와 이의신청 대상을 구분ㆍ

접수에 어려움이 있어, 이를 해소하고자 2025년부터 이의신청(재

심사조정청구) 접수시스템을 개선적용할 예정으로 관련 내용을

공유․전파하여 요양기관의 준비기간 확보 및 신속한 권리구제를

실현하고자 함

 

□ 주요 개선 내용

ㅇ 이의신청 접수시스템 개선(별첨2～6 참조)

- (대상) 업무포털, 청구포털 시스템을 이용한 이의신청(재심사조정청구)

※ 자동차보험 제외

- (내용) 요양기관은 이의신청(재심사조정청구)를 통합 신청하고

우리원이 이의신청·재심사조정청구를 명일련 단위로 구분하여

접수결과 안내

 

구분	기 존		개 선
요양 기관	･ (선택신청) 이의신청 또는 재심사조정청구 선택 신청		･ (통합신청) 이의신청, 재심사조정청구 구분 없이 통합 신청
우 리 원	･ (전환접수) 이의신청으로 접수된 단순·청구오류건은 재심사조정청구로 전환 접수		･ (자동분류・접수) 단순・청구오류 → 재심사 접수 그 외 → 이의신청 접수
	･ (단일 접수연번) 신청 접수번호별 접수연번 생성		･ (접수연번 분리) 접수번호 내 이의신청, 재심사조정청구 접수연번 각각 생성
시스템	･ 업무포털		･ 업무포털, 청구포털

 

- (적용일) 업무포털 ’25.1.1., 청구포털*: ’25.3.1. 접수 분부터

*요양기관 자체개발 시스템 반영 고려

 

□ 협조 사항

ㅇ 이의신청(재심사조정청구) 접수 개선사항 관련

의약단체 회원 홍보

ㅇ 개정된 전자문서 작성요령을 반영한 요양기관의

청구포털(자체개발 포함) 시스템 수정・보완

ㅇ 재심사조정청구 대상에 대한 안내

ㅇ 청구착오 등 예방 위해「청구 전 사전점검서비스 등」적극 활용

ㅇ 심사 관련 소명 자료는 요양급여비용 청구 또는 이의신청 시 충분히 제출

□ 향후 계획

 

ㅇ 이의신청 전자문서 작성요령 업무포털 자료실 게시(11월)

ㅇ 접수시스템 개선관련 온라인 설명회 실시(12월)

- (영상송출) 기관공식유튜브(HIRA건강보험심사평가원) > 교육영상

- (자료게시) 심사평가원 요양기관 업무포털 > 공지사항

 

(별첨1)

재심사조정청구 대상

 

ㅇ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류 건)

‣ 금액산정·수가코드 착오 ‣ 증빙자료 미제출 ‣ 시설·인력·장비 현황 미신고 ‣ 약제·검사·처치 관련 상병누락 ‣ 특정내역 기재착오 또는 누락 ‣ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ‣ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등 ‣ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건 ‣ 외래 원외처방약제비 조정 건(단, 중증질환자·희귀 질환자·중증난치질환자 ·산정특례대상 환자 명세서 제외)

(별첨2)

전자문서 작성요령 주요개정 사항

Ⅰ.요양기관이 심평원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구)서

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
이의 신청 서식 버전	’089‘	<현행과 같음>	<현행과 같음>
이의 신청 번호	요양급여비용 이의신청 (재심사조정청구) 시 요양 기관에서 부여되는 번호 로서 – 생략 –	이의 신청 번호 (청구 번호)	<현행과 같음>
구분	이의신청(재심사조정청구) 종류를 구분하여 기재 01: 이의신청 접수번호 단위 02: 이의신청 명세서 일련번호 단위 03: 이의신청 줄번호 단위 51: 재심사조정청구 접수번호 단위 52. 재심사조정청구 명세서 일련번호 단위 53: 재심사조정청구 줄번호 단위	<현행과 같음>	<좌동> 01: 이의신청 (재심사조정청구) 접수번호 단위 02: 이의신청 (재심사조정청구) 명세서 일련번호 단위 03: 이의신청 (재심사조정청구) 줄번호 단위 51~53: 삭제

 

2. 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청(재심사조정청구) 명세서

(1) 명세서 일반내역

(2) 명세서 상병내역

(3) 명세서 진료(조제투약)내역

(4) 명세서 처방내역 *한방명세서 제외

(5) 명세서 특정내역

(6) 명세서 제출자료

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
이의 신청 번호	(요양급여비용 이의신청 (재심사조정청구)서의 항목설명 참조)	이의신청번호 (청구번호)	요양급여비용 이의신청 (재심사조정청구) 시 기재된 이의신청번호 (청구번호) 기재

 

Ⅱ.심평원이 요양기관에 전송하는 전자문서 접수증1

1. 건강보험 요양급여비용(의료급여비용)

이의신청(재심사조정청구)서 접수(반송)증

(1) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 

이의신청(재심사조정청구)서 접수(반송)증1

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
서식 구분	’089‘	<현행과 같음>	’090‘
이의 신청 번호	요양급여비용 이의신청(재심사 조정청구) 시 기재된 이의신청 번호 기재	이의신청번호 (청구번호)	요양급여비용 이의신청(재심사 조정청구) 시 기재된 이의신청 번호(청구번호) 기재
구분	이의신청(재심사 조정청구) 종류를 구분하여 기재 01: 이의신청 접수번호 단위 02: 이의신청 명세서 일련번호 단위 03: 이의신청 줄번호 단위 51: 재심사조정청구 접수번호 단위 52. 재심사조정청구 명세서 일련번호 단위 53: 재심사조정청구 줄번호 단위	<현행과 같음>	<현행과 같음>
포털 접수 번호	이의신청(재심사조정청구) 서 접수시 심평원에서 부여되는 포털접수번호 기재	<현행과 같음>	심평원에서 이의신청 (재심사조정청구)서 수신 후 부여한 포털 접수번호 기재

 

(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 이의신청

(재심사조정청구)서 접수(반송)증2

현행		개정(시행일: ’25년 3월 접수분부터)
항목명	항목설명	항목명	항목설명
이의 신청 번호	요양급여비용 이의신청(재심사 조정청구) 시 기재 된 이의신청번호 기재	이의신청번호 (청구번호)	요양급여비용 이의신청(재심사 조정청구) 시 기재 된 이의신청번호 (청구번호) 기재
명세서 일련 번호	반송되는 이의신청 (재심사조정청구)서 명세서의 일련번호 를 기재	<현행과 같음>	이의신청(재심사 조정청구)서 명세서 의 일련번호를 기재
줄번호	반송되는 이의신청 (재심사조정청구)서 명세서의 일련번호 를 기재	<현행과 같음>	이의신청(재심사 조정청구)서 명세서 의 일련번호를 기재
<신설>	<신설>	포털접수번호	심평원에서 이의신청 (재심사조정청구)서 수신 후 부여한 포털접수번호 기재

 

*게시: 요양포털 > 업무안내 > 자료방 > 자료실> 진료비청구(전자청구)

 

(별첨3)

이의신청 접수방법 1

ㅇ (경로) 요양기관업무포털> 정산관리/이의신청/환수/정산 선택

순서	접수방법	비고
①	구분에 접수번호 입력 후 [조회]버튼 클릭	이의 신청 (재 심사 조정 청구) 대상 구분 없이 통합 신청
②	접수번호의 청구내역(1개 이상) 중 이의신청(재심사조정청구) 할 청구서의 행을 클릭
③	이의신청(재심사조정청구) 할 명세서를 조회할 수 있는 탭을 확인·선택
④	이의신청(재심사조정청구)대상 명일련 중 이의신청(재심사조정청구) 하고자 하는 명일련 선택
⑤-1	(좌측화면) 명세서별 코드별 조정내역 (명세서별 이의신청(재심사조정청구)대상 줄단위 조정내역) 중 이의신청(재심사조정청구)을 진행하고자 하는 줄단위 내역을 선별 체크 후 > 를 선택
⑤-2	(우측화면) 신청내역은 이의신청(재심사조정청구) 할 명일련, 수진자, 조정금액, 분류코드 등이 보여짐
⑥	이의신청(재심사조정청구) 할 명일련(줄단위)별 이의신청(재심사조정청구) 사유 및 파일 첨부 (우측 하단의 사유 첨부 ) 후 [저장]버튼 클릭
⑦	[제출내역 미리보기]선택하여 이의신청(재심사 조정청구) 내용을 확인	개선
⑧	[최종제출]클릭	기존 동일
⑨-1	“최종제출 하시겠습니까?” 확인 안내문구 생성
⑨-2	확인 선택 시 “단순청구오류건은 재심사조정 청구로, 그 외 건은 이의신청으로 접수 됩니다.” 팝업 안내문구 생성	개선
⑨-3	확인 선택 시 이의신청 또는 재심사조정청구로 자동분류하여 접수 진행
⑩	“접수 신청 전체 00건 중 0건은 이의신청으로, 0건은 재심사조정청구로 접수 됩니다.” 팝업 안내문구 생성

 

(별첨4)

이의신청 접수방법 2

ㅇ (경로) 이의신청(재심사조정청구) 프로그램 선택

순서	접수방법	비고
①	수신 및 자료구축 - 이의신청(재심사조정청구)서를 작성하기 위해 심사결과통보서, 정산심사내역서 자료 수신 후 SAM 파일을 진료비청구프로 그램에 데이터 구축	기존 동일
②	이의신청, 재심사조정청구 대상 구분없이 통합 신청서 작성	개선
③	미리보기 및 신청서 생성 작성된 이의신청(재심사조정청구)서를 미리보기를 통해 확인 후 전송 가능한 파일형태(SAM)로 생성가능	기존 동일
④	점검 및 송신 이의신청(재심사조정청구)서 작성, 신청서 생성, 신청서 점검의 모든 절차가 완료된 이후 청구

이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청.pdf

0.38MB

전자문서 작성요령 신구조문 대비표.hwp

0.05MB

전자문서 작성요령_V1.3.hwp

0.07MB

이의신청(재심사조정청구) 접수 개선 관련 질의응답.hwp

0.06MB

이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청.hwp

0.13MB