중증응급환자 배정지원금" 심사 사후관리 계획안내20241205

심사 사후관리 업무 안내

"중증응급환자 배정지원금" 심사 사후관리 계획안

○ 관련 근거
 - 보험급여과-2358호(2024.6.7.)“「비상진료 추가 지원방안(건강보험,

    의료급여) 수가 지원」안내 및 협조요청”
○ 위와관련,‘중증응급환자 배정지원금’의 산정기준에 부합하지 아니

    한 청구・지급 건*이 확인되어 심사 사후관리 항목으로 선정,

    관련내용을 '붙임'과 같이 안내드리니 업무에 참고하여 주시기

    바랍니다.
   * 중앙응급의료센터 중증응급(의심)환자 배정 목록 불일치 건
※ 관련문의처
  - 건강보험심사평가원 공공수가개발부 ☏ 033-739-1538

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심사 사후관리 업무 안내

□ 심사 사후관리 개요

○ (정의) 심사 사후관리는 심사단계에서는 확인 및 점검이 불가한

항목을 요양급여비용 지급 후에 관련 법령과 급여기준 등에 따른

적합성 여부를 검토

○ (목적) 검토 결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구 유도

○ (법적 근거) 국민건강보험법, 요양급여비용 심사․지급업무 처리

기준

□ 심사 사후관리 항목

○ (항목) 중증응급환자 배정지원금 착오청구 점검

○ (배경) 중앙응급의료센터 정보 미연계로 인한 일반심사 불가

○ (대상) 중앙응급의료센터를 통해 배정되지 않은 중증응급(의심)

환자를 수용한 요양기관*에서 한시적 배정지원금을 산정한 건

* 중증응급(의심)환자 배정 관련 중앙응급의료센터의 배정지원금

배정목록과 불일치 건

** 보험급여과-2358호(2024.6.7.) “「비상진료 추가 지원방안(건강

보험, 의료급여)」안내 및 협조요청”

[참고] ‘중증응급환자 배정지원금’ 급여기준

• (대상 기관) 「응급의료에 관한 법률」에 의한 권역응급의료센터,

전문응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터 및 「의료법」

제3조의 5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관*

* 심장, 뇌혈관, 신경과, 화상, 수지접합, 소아청소년과, 산부인과,

주산기, 안과, 외과

• (산정기준) 중증응급환자 또는 중증응급의심환자(KTAS 1~3)

대상으로 “병원 간 전원” 또는 “119 구급대 이송”과정에서 중앙

응급의료센터를 통해 중증응급(의심)환자를  수용한 경우에 한함

• (적용기간)

- (건강보험) 2월 20일 ~ 별도 안내 시까지

- (의료급여) 3월 11일 ~ 별도 안내 시까지

※ 119구급대 이송 및 전문병원 지정기관은 6월 11일부터 적용

○ (점검주기) 연 2회(반기별, 한시적 수가 종료 후 3년까지 유지)

○ (1차 점검일정) ’24. 12월 중 요양기관 안내, ’25. 1월 정산 예정

 

[별첨1] (심사 사후관리) 법적 근거

○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제2항, 제3항, 제4항

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4 항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령 으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부 령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급)

제1항, 제4항

① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사 청구 내용이 법 제41조제2항부터 제4항까지에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양 급여비용의 명세에 적합한지를 보건복지부장관이 정하여 고시 한 바에 따라 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있으면 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. ②~③ <중략> ④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부 장관이 정하여 고시한다.

○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조의2(요양급여

비용의 심사방법 및 절차 등) 제3항 제5호

제4조의2(요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) ③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청 을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

 

[별첨2] 중증응급환자 배정지원금’비상진료 지원방안

□ 보험급여과-2358호(2024.6.7.)

➊ 주요내용

ㅇ 집단행동 기간 중 중앙응급의료센터를 통해 배정*된 중증응급

(의심)환자를 실제로수용한 응급의료기관에 한시적 배정지원금

산정

* 중앙응급의료상황실 또는 광역응급의료상황실

➋ 적용대상

ㅇ (대상기관) 응급의료에 관한 법률」에 의한 권역응급의료센터,

전문응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터 및 「의료법

」제3조의 5에 따라전문병원으로 지정받은 의료기관*

* 중증·응급환자 진료가 가능한 “심장”, “뇌혈관”, “신경과”, “화상”,

“수지접합”, “소아청소년과”, “산부인과”, “주산기”, “안과”, “외과”

전문병원

※ 전원 보내는 기관이 전원 받는 기관보다 상·하위 종별인지

관계 없음

ㅇ (대상환자) 중증응급환자 또는 중증응급의심환자(KTAS 1~3)

ㅇ (산정기준) “병원 간 전원” 또는 “119 구급대 이송”과정에서

중앙응급의료센터를통해 중증응급(의심)환자를 수용한 경우에

한함

- (전원 요청 기준) ①응급실(응급의료시설 포함)에 재실 중인

환자로, ②해당의료기관의 진료역량이 부족하여 전원이 필요

한 환자로서, ③환자를 진료하고 있는 의료진이 전원지원 요청

하는 경우에 한함

- (구급대 이송 기준) ①119구급대가 병원 전 중증도 분류기준

(Pre-KTAS)에따라 1등급으로 분류한 환자로, ②구급상황관리

센터의 공동대응 요청에 따라 광역응급의료상황실이 수용

병원을 선정한 경우에 한함

➌ 적용기간

ㅇ (건강보험) 2월 20일 ~ 별도 안내 시까지

ㅇ (의료급여) 3월 11일 ~ 별도 안내 시까지

※ 119구급대 이송 및 전문병원 지정기관은 6월 11일부터 적용

 

[참고1]집단휴진 기간 중증응급환자 배정지원금 수가

□ 한시적 중증응급환자 배정지원금 수가

ㅇ 2024년 6월 10일까지

(2024년 기준, 점수 당 단가 81.2원 적용)

임시코드 /분류 /점수 /금액

IE003/ (비상)중증응급환자 배정지원금/ 871.43 /70,760

 

ㅇ 2024년 6월 11일까지

(2024년 기준, 점수 당 단가 81.2원 적용)

임시코드 /분류 /점수 /금액

IE003/ (비상)중증응급환자 배정지원금/ 2,460.41/199,790

 

[참고2] 한시적 중증응급환자 배정지원금 관련 질의‧답변

1-1한시적 중증응급환자 배정지원금 수가 산정 가능한 기관은?
권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터에서 중앙응급의료센터를 통해 환자를 배정받아
수용 후 진찰*한 경우 산정함
* 응급환자 분류 및 진찰, 진단 등 기본적 응급진료 행위가 이루어진 경우로, 단순 분류 후 재전원 등의 경우 산정하지 아니함
이때 진찰 여부 기준은 진찰료(응-2 응급진료 전문의 진찰료(응-2-1 포함), 가-1 외래환자 진찰료) 청구 여부로 판단
1-2한시적 중증응급환자 배정지원금 수가 산정 방법은?
중앙응급의료센터를 통해 배정되어 수용한 중증응급(의심) 환자 당 1회 산정함
1-3한시적 중증응급환자 배정지원금 수가는 공휴일 또는 야간, 소아 가산 및 종별 가산 등 가산을 적용하는지?
소아, 공휴야간, 종별 등 각종 가산은 적용하지 아니함
1-4구급차 등 이송 시 중앙응급의료센터를 이용하여 배정된 환자의 경우, 한시적 중증응급환자 배정지원금 수가 산정이 가능한가요?
타 응급실 재실 중인 환자를 중앙응급센터를 통해 배정 받은 경우에만 산정함
1-5한시적 중증응급환자 배정지원금 수가 산정이 가능한 환자 자격은?
건강보험 환자(차상위 본인부담 경감대상자 포함)만 산정 가능하며, 의료급여 및 자동차보험, 보훈환자는 한시적 수가 적용 불가함
1-6(신)포괄수가에도 동일하게 적용하는지?
행위별수가제의 적용대상, 한시적 수가코드, 산정방법 및 적용기간 등 동일적용

2-1청구는 언제부터 가능한지?
2024.2.20. 진료분부터 수가 산정 가능하나, 청구는 2024.3.11.부터 가능함
2-2
본인부담금 발생여부는?
한시적인 수가로 본인부담금은 발생하지 않으며 전액 공단부담금으로 청구함
2-3
건강보험 이중자격이 있는 보훈환자의 경우 한시적 수가 산정 시, 어떻게 청구해야 하나요?
건강보험 이중자격이 있는 보훈 환자의 경우, 명세서를 별도로 분리하지 않고 명세서 일반내역 ‘공상 등 구분’란에
‘4’ 또는 ‘B’를 기재하여 합산 청구
2-4
2024년 2월 20일 이전에 중앙응급의료센터를 통해 응급실에 내원한 환자가 한시적 수가 적용일 이후까지 체류하고 진료한 경우
수가 적용방법은?
한시적 수가 적용은 2024년 2월 20일 이후 배정 완료 및 응급실에 도착한 환자부터 적용함
위 경우, 명세서 분리작성청구는 불필요하나, 특정내역 MT046 응급환자 중증도 분류기준에 KTAS 중증도 등급을 반드시
기재하여 청구

- 기재방법: 왼쪽 첫 번째자리에 붙여서 숫자만 기재
- 예시)특정내역(MT046)기재

3-1최초 배정받은 기관에서 중앙응급의료센터를 통해 다른 응급의료센터로 환자를 재전원하게 될 경우 한시적 중증응급환자
배정지원금 수가 산정이 가능한가요?
응급환자 분류 및 진찰, 진단 등 기본적 응급진료 행위가 이루어진 이후 전원되었다면, 최초 배정기관 및 최종치료 수행 기관
모두 각 1회씩 산정함.
다만, 최초 배정기관에서 위와 같은 기본적 응급진료 행위가 이루어지지 않았다면 산정하지 아니함

심사사후관리안내.pdf

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