처치 및 수술료 야간, 공휴가산 산정지침

처치 및 수술료 야간, 토요일, 공휴가산 산정지침
처치 및 수술을 야간 또는 공휴일에 시행시 '건강보험요양급여비용 

제1편 상대가치점수 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침]

(1)(20)에 따라 청구하여야 합니다. 하지만, 야간, 공휴일, 토요일 

가산의 경우,  삭감되는 사례가 빈번합니다.

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<관련근거>
제1편 건강보험요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여

 상대가치점수」 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료

[산정지침]
⑴ 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을

 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.(산정코드 두 번째 자리

에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 다만, 22~06시에 분만

(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)을 시행한 경우에는 

소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 6으로 기재)

 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준하여 산정한다.

⒇ 18시~09시, 토요일 및 공휴일에 의원(보건의료원 포함)ㆍ치과의원

(보건의료원 포함) 외래에서 (별표8)에 열거한 항목을 행한 경우에는

 소정점수의 30%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 8로 기재) 

이 경우 해당 항목을 시작한 시각을 기준하여 산정하며, 산정지침

 ⑴과 중복 가산하지 아니한다
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*산정지침(1):  18~09시 또는 공휴일에 시행 시 가산
 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 모든 병원에
 응급진료가 불가피한 경우에만 50% 가산 
- 평일, 토요일 : 야간(18시~09시)에 50% 가산
- 공휴일 : 시간 상관 없이 50%가산 

# 여기서 '응급진료가 불가피한 경우'라 함은 단순히 야간시간이나 

공휴일에 처치나 수술을 시행한 경우 산정하는 것이 아닌 의학적 

사유에 의해 즉각적인 처치 및 수술이 이루어져야 하는 것을 의미

하는 것임. 

따라서 환자 및 병원 사정으로 야간 및 공휴일에 처치를 받거나 

수술이 예정된 경우 및 지연되여 실시한 경우에는 불인정 함.

*산정지침(20): 18~09시, 토요일, 공휴일에 시행 시 가산
 의원급 외래에만 적용, 응급진료 여부와 상관 없고.
 (별표8)에 열거한 항목을 시행시에만 적용 
- 평일 : 야간(18~09시)에만 30% 가산
- 토요일, 공휴일 : 시간상관 없이 30% 가산
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야간 가산 산정한 인ㆍ후두 소작술
○ 남/76세(내원: 1일)
○ 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성 편도염
[진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원, [야간](AA254010) 1*1*1
[처치 및 수술료] 자226 인후두소작술 [야간](Q2260010) 1*1*1

                        -> 야간가산 조정
심사결과
○ 자226  인, 후두소작술 [야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록

   표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
 - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및

 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자226 인, 

후두소작술 소정점수만 인정함
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야간 가산 산정한 부비강세척[주입 포함]
○ 남/28세(내원:: 1일)
○ 상병명: 재발성으로 명시되어 있지 않은 급성 상악동염, 비강의 폴립
[처치 및 수술료] 자108 부비강세척[주입 포함](O1081010) 1*1*1

                          -> 야간가산 조정
심사결과
○ 자108 부비강세척[주입 포함][야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 

목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
  - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및 

수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자108 부비강세척

[주입 포함] 소정점수만 인정함
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야간 가산 산정한 중이내튜브 유치술
  ○ 남/10세(내원: 1일)
  ○ 상병명: 상세불명의 중이염, 한쪽 또는 상세불명
[진찰료] 가1나(1) 재진진찰료-의원 [야간](AA254010) 1*1*1
[처치 및 수술료] 자562 중이내튜브유치술 [야간](S5620010) 1*1*1

                          -> 야간가산 조정
심사결과
○ 자562 중이내튜브유치술[야간]은 「건강보험 행위 급여·비급여 

목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
 - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 

및 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자562 

중이내튜브유치술 소정점수만 인정함
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야간 가산 산정한 갑개소작술, 비인강소작술
○ 여/7세(내원: 1일)
○ 상병명: 만성 비염
[처치 및 수술료] 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술(O1026010) 1*1*1

 -> 야간가산 조정
심사결과
○ 자102-1 갑개소작술, 비인강소작술[야간]은 「건강보험 행위 급여·

비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」[산정지침] 등을 참조하여,
  - 동 사례는 응급진료가 불가피한 의학적 사유에 시행되는 처치 및

 수술로 볼 수 없어 야간가산은 인정하지 아니하고, 자102-1 갑개

소작술, 비인강소작술 소정점수만 인정함
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<병원 삭감사례>
야간 가산 산정한 제대육아종소작술
○ 남/1세미만(내원: 1일)
○ 상병명: 피부 및 피하조직의 기타 육아종성 장애
[수술·처치명] M0075010 제대육아종소작술 야간 1*1*1
[특정내역] JS010   202111242035
심사결과
M0075010->M0075 야간가산 조정
- 제대육아종소작술 [야간](M0075010)는 응급을 요하는 진료로 보기 

어려우므로 야간.공휴가산료가 심사조정.▶ 18시~09시 또는 공휴일

에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우 소정점수의 50%

를 가산합니다.▶ 관련근거: 제9장처치및수술료 산정지침(1)
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공휴 가산 산정한 하기도증기흡입치료
○ 남/5세(내원: 1일) ,진료개시일:2021.5.5
○ 상병명 : 급성 세기관지염
[수술·처치명] M0045050 하기도증기흡입치료[1일당][공휴일]  1*1*1
심사결과
M0045050->M0045 야간가산 조정
하기도증기흡입치료[1일당] [공휴일](M0045050)는 입내원일자 비교

하여 공휴가산료가 심사 조정되었습니다.
▶ 18시∼09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술

을 행한 경우 소정점수의 50%를 가산합니다.
▶ 관련근거: 제9장 처치 및 수술료 산정지침(1)
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심평원에 단순처치 야간ㆍ공휴가산에 대한 민원을 제기했는데

 ‘의학적 사유에 의해 불가피하게 즉각적인 처치가 이루어져야 

하는 증상에 한해 가능하다.’는  답변.

단순처치를 위해 재진으로 내원한 환자의 처치는 응급진료가

불가피한 경우라고 볼 수 없으므로 야간가산료는 청구할 수

없습니다.