2024-122호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정
담당자오소정 연락처044-202-2736 담당부서보험급여과
○ 주요내용 :
- 3차 상대가치 개편에 따른 내시경 수술 수가 보상 강화 및
소아외과계열 수술 가산 확대 등 '24년 7월 포괄수가 개편안
- 포괄수가 내 선별급여 별도보상 항목*의 필수 급여 전환
* "동맥압에 기초한 심기능 측정용" 관련 치료재료 5품목
선별급여(50%) → 급여 전환됨에 따라 선별급여 별도보상
항목에서 급여 별도보상 항목으로 조정
○ 시행일 : 2024. 7. 1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2736
--
□ 주요내용
○ ’24년 7월 적용 포괄수가 조정안 (적용: 요양개시일 기준)
1. 복강경 치료재료 정액수가 (보건복지부 고시 제2023-187호 참고)
- 복강경을 이용한 질병군 기준점수에서 복강경 치료재료
정액수가(23만 9천원)을 감하여 재산출
* “복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(N0031001)”과 “복강경·
흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우(자992가, Q9921)”는
한시적 별도 보상
| 구분 | 현행 | → | 개선 | |
| 복강경을 이용한 질병군 수술 시 |
<별도보상> - 없음 |
<별도보상> - (N0031001) 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 - (자992가) 복강경·흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우 |
2. 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 연령세분화
| 구분 | 현행 | → | 개선 | |||
| 질병군 분류번호 |
연령 구분 |
질병군 분류번호 |
연령 구분 |
|||
| 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관절제 미동반), 단측 |
G0950 | 없음 | G0951 | 0-7세 | ||
| G0952 | 8-69세 | |||||
| G0953 | >69세 | |||||
| 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관절제 미동반), 양측 |
G0970 | 없음 | G0971 | 0-7세 | ||
| G0972 | 8-69세 | |||||
| G0973 | >69세 | |||||
3. 소아 연령가산 인상금액 포괄수가 반영(보건복지부 고시 제2024-61호 참고)
- 대상 질병군 : 탈장수술(G0951, G0961, G0971, G0981)
※ 각 항목의 기준점수 및 일자별 수가는 (붙임) 압축파일 참고
○ 포괄수가 내 선별급여 별도보상 항목*의 필수 급여 전환
* "동맥압에 기초한 심기능 측정용" 관련 치료재료 5품목 선별급여(50%)
→ 급여 전환됨에 따라 선별급여 별도보상 항목에서 급여 별도보상 항목
으로 조정
□ 시행일 : 2024년 7월 1일부터
□ 문의
○ (수가개정 관련) 포괄수가기준부 ☎033)739-1290, 1295, 1296, 1298
○ (별도보상 관련) 포괄수가기준부 ☎033)739-1288, 1285
○ (청구방법 관련) 포괄수가기준부 ☎033)739-1297, 1283
============
보건복지부 고시 제2024-122호
「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양
급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항,
제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강
보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부
고시 제2024-110호, 2024.6.17.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2024년 6월 26일
보건복지부장관
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를
다음과 같이 개정한다.
제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침 제3장, 제4장
중 질병군별 요양기관종별 점수표를 [별지1]과 같이 변경한다.
제2부제3장 외과 적용지침 3.을 4.로 하고, 같은 장에 3.을 다음과
같이 신설한다.
3. 복강경을 이용한 수술 시, 자992가 복강경·흉강경·관절경하
수술-복강경을 사용한 경우의 해당 소정 점수와 복강경 하 수술시
사용하는 치료재료비용(N0031001)을 추가 산정한다.
4. 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 중도에 개복술로
전환하여 수술을 종결한 경우에는 복강경을 이용하지 아니한
질병군에 해당하는 소정점수를 적용하고, 자992가 복강경·흉강
경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우의 해당 소정 점수와 복강경
하 수술시 사용하는 치료재료비용(N0031001)을 추가 산정한다.
제2부제4장 산부인과 적용지침 5.부터 9.까지를 각각 6.부터 10.까지
로 하고, 같은 장에 5.를 다음과 같이 신설한다.
5. 복강경을 이용한 수술 시, 자992가 복강경·흉강경·관절경하 수술-
복강경을 사용한 경우의 해당 소정 점수와 복강경 하 수술시 사용하는
치료재료비용(N0031001)을 추가 산정한다.
6. 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 중도에 개복술로 전환
하여 수술을 종결한 경우에는 복강경을 이용하지 아니한 질병군에
해당하는 소정점수를 적용하고, 자992가 복강경·흉강경·관절경하
수술-복강경을 사용한 경우의 해당 소정 점수와 복강경 하 수술시
사용하는 치료재료비용(N0031001)을 추가 산정한다.
7. 자궁근종, 자궁선근증에 고주파 자궁근종용해술(조-564), 자기공명
영상유도하 고강도초음파집속술(조-565), 초음파 유도하 고강도
초음파집속술(조-566), 전동식세절기를 이용한 자궁경하 자궁근종
절제술(자412-1가주, 자412-1나주)을 실시한 경우 질병군 점수를
적용하지 아니하며 제1편(행위별 수가)을 적용한다.
8.22시~06시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 질병군 야간․공휴
소정점수를 2회 산정한다. 이 경우 수술 또는 마취를 시작한 시각을
기준으로 산정한다.
9. 분만취약지에서 제왕절개분만을 행한 경우에는 질병군 야간․공휴
소정점수를 4회 산정하고, 분만취약지는 제1편(행위별 수가)에서
정하고 있는 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 적용
한다.
10. 제왕절개분만을 행한 경우 제6편 제1부 분만 중 공공-1 분만 정책
수가를 추가 산정하고 산정지침을 적용한다. 단, 공공-1라 고위험분만
마취 정책수가의 경우 질병군 분류번호 끝자리 1∼3인 경우에 적용한다.
제2부 (별표 1) 질병군별 점수 산정요령 3.을 [별지2]와 같이 변경한다.
제2부 (별표 2) 질병군별 행위 및 약제‧치료재료 구성비율을 [별지3]과
같이 변경한다.
제2부 (별표 2의4) 질병군 급여 항목 치료재료란 중 골반장기탈출증
이식용 메쉬 (SHEET TYPE) 다음에 동맥압에 기초한 심기능 측정용
을 다음과 같이 신설한다.
| 구분 | 분류번호(코드) 및 치료재료 항목 | 보상률 | 비고 |
| 치료재료 | 동맥압에 기초한 심 기능 측정용 |
0.8 |
제2부 (별표2의5) 질병군 선별급여 항목 치료재료란 중 ’동맥압에
기초한 심기능 측정용‘을 삭제한다.
제3부 질병군 분류번호 결정요령 2.가.(2)를 다음과 같이 변경한다.
(2) 연령구분은 ‘연령’에 따라 다음 질병군 범주에 한하여 아래와 같이
결정되며, (가)~(마) 이외의 질병군 범주는 연령에 관계없이 분류번호
“0”으로 결정된다.
(가) 질병군범주 분류번호 D111 ｢편도 및 아데노이드 절제술｣
1) 18세 미만은 분류번호 “1”
2) 18세 이상은 분류번호 “2”
(나) 질병군범주 분류번호 G095 ｢복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부
탈장 수술(장관절제 미동반), 단측｣
1) 8세 미만은 분류번호 “1”
2) 8세 이상 70세 미만은 분류번호 “2”
3) 70세 이상은 분류번호 “3”
(다)질병군범주 분류번호 G096 ｢서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제
미동반), 단측｣
1) 8세 미만은 분류번호 “1”
2) 8세 이상 70세 미만은 분류번호 “2”
3) 70세 이상은 분류번호 “3”
(라) 질병군범주 분류번호 G097 ｢복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장
수술(장관절제 미동반), 양측｣
1) 8세 미만은 분류번호 “1”
2) 8세 이상 70세 미만은 분류번호 “2”
3) 70세 이상은 분류번호 “3”
(마)질병군범주 분류번호 G098 ｢서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제
미동반), 양측｣
1) 8세 미만은 분류번호 “1”
2) 8세 이상 70세 미만은 분류번호 “2”
3) 70세 이상은 분류번호 “3”
제3부 (별표6) 기타진단의 중증도 및 합병증 분류 결정 단계 [표1] 질병군
범주별 합병증 및 동반상병 분류표를 [별지4]와 같이 변경한다.
부 칙
이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.
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