2024-39호 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/2024.3.1

2024-39호 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/2024.3.1
담당자오혜인 연락처044-202-2464 담당부서보험급여과 

■ 주요내용
○ 캡슐내시경검사(대장) 관련 급여기준 개선 및 신설
○ 각막 레이저 광응고술 관련 급여기준 신설
○ 근치적 전방향 췌비장절제술 관련 치료재료 급여기준 확대

■  시행일 : 2024. 3. 1.

■  문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

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보건복지부 고시 제2024 - 39호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2024-38호, 2024.2.29.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2024년 2월 29일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나765-1 캡슐내시경검사[소장질환 진단목적

에 한함]의 캡슐내시경검사의 급여기준란을 다음과 같이 하고,

나765-1나 캡슐내시경검사-대장의 급여기준란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나765-1 캡슐내시경 검사	나765-1가 캡슐내시경 검사-소장 의급여기준	나765-1가 캡슐내시경검사-소장의 급여기준은 다음과 같이 함.                                  - 다 음 - 가. 적응증 1) 원인불명의 위장관 출혈 상부소화관내시경·결장경검사에서 출혈원인이 발견되지 않았으나, 소장에서의 지속적 또는 반복적 출혈 이 의심되는 임상 소견이 있는 경우 2) 소장 크론병 결장경검사에서 크론병이 확인되지 않았으나, 크론병의 소장 침범이 의심 되는 임상 소견이 있는 경우. 다만, 부득이하게 환자상태에 따라 결장경 검사를 시행할 수 없는 경우에는 소장영상검사를 인정함. 3) 소장 종양 또는 폴립증 소장영상검사에서 소장 종양 또는 폴립증이 의심되는 경우 4) 기타 소장질환 소장질환이 의심되나 타 검사방법으로 진단되지 않아 2차적으로 시행한 경우 나. 위 가. 적응증 중 4)에 해당하는 질환 에 시행한 경우에는 캡슐내시경검사료 와 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」의 중분류명 “캡슐 내시경 검사용” 치료재료비용은 「선별 급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
	나765-1나 캡슐내시경 검사-대장의 급여기준	1. 나765-1나 캡슐내시경검사-대장은 다음에 해당하면서 결장경검사를 시행 하였으나 실패한 경우 검사료와 치료 재료 비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.                         - 다 음 - 가. 상부소화관내시경에서 출혈 원인이 발견되지 않았으나, 하부위장관질환 으로 지속적 또는 반복적 출혈이 의심 되는 임상소견이 있는 경우 나. 대장영상검사(복부전산화단층촬영 또는 대장조영촬영술)에서 종양과 궤양 등의 이상 소견이 발견된 경우 2. 상기 1. 이외의 결장경검사에 실패한 경우 또는 결장경검사의 고위험군인 경우에는 비급여함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자534-2 결막성형술[점막 또는

피부의 식피술료 포함]란 다음에 자537-2 각막 레이저 광응고술란

을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자537-2 각막 레이저 광응고술	자537-2 각막 레이저 광응고술의 급여기준	자537-2 각막 레이저 광응고술은 각막 이식 수술환자에게 시행하는 경우 단안당으로 산정하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 로 적용함.

 

III. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 흡수성체내용지혈용품

급여기준란, CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) Tip

급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
흡수성 체내용 지혈용품 급여기준	지혈에 보조적으로 사용하는 흡수성체내용지혈용품 은 다음과 같은 기준으로 사용 시 요양급여를 인정 하며, 동 급여기준 이외에는 「국민건강보험법 시행 규칙」 [별표6]에 따라 본인부담률을 요양급여비용의 100%로 적용함.                              - 다 음 - 가. 급여대상 1) 간절제술(자722), 간파열봉합술(자724), 췌장수술    (자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759   , 자816), 간, 췌, 십이지장절제술(자723) 2) 개두술, 경막을 여는 수술(자462, 자462-1, 자463,     자464, 자465, 자466, 자468, 자471, 자472, 자473,     자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1,     자480-2, 자34나, 자482나 척추신경근절제술(Spina     l Rhizotomy)) 3) 대동맥 및 폐동맥 등의 심혈관수술(자164, 자168,   자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184),    개심술[인공판막치환술(자179), 복잡심장수술(자180,    자185) 등] 4) 척수수술(자469, 자467-1) 5) 장기이식(간절제술[이식용](생체) 등) 나. 급여개수: 한 수술 당 1개 다. 사용 인정기준 1) 상기 수술에서 한 수술 당 흡수성체내용지혈용품 1종   을 사용할 경우 요양급여를 인정함. 단, Applicator형은    상기 수술을 복강경/흉강경으로 시행한 경우 인정함 2) 상기 가. 급여대상 이외의 수술이나 상기 나. 급여개수     를 초과하여 사용한 경우, 흡수성체내용지혈용품을     2종 이상 중복 사용한 경우 또는 국소지혈제(약제)와     흡수성체내용지혈용품을 동시에 사용한 경우는     소견서 참조하여 사례별로 인정함.
CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) Tip 급여기준	CUSA Tip은 초음파 수술기와 함께 사용하며, 조직의 파쇄, 체액의 흡인, 관주에 사용하는 치료재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                              - 다 음 - 가. 수술범위 1) 간절제술(자722), 췌절제술(자755, 자756),     췌십이지장절제술(자757), 근치적 전방향    췌비장절제술(자816), 간,췌,십이지장절제술    (자723) 2) 간적출술 (자803가(1)주.(우삼구역, 단순     우엽), 자803가(2), 자803-나) 3) 담낭악성종양근치수술(자741) 4) 비부분절제술(자209-나) 5) 뇌종양절제술(자463, 자480-1), 뇌엽절단술    (자476), 뇌엽절제술(자478),    뇌전증수술(자473) 6) 척수종양절제술(자468다, 자469, 자469-1) 7) 신부분절제술(자329) 나. 인정개수: 수술당 1개 인정함.

부 칙

이 고시는 2024년 3월 1일부터 시행한다.